Função Motora e Função Oral em Crianças com Paralisia Cerebral: Uma Revisão

Sistemática

Motor Function and Oral Function in Children with Cerebral Palsy: A Systematic

Review

Marina Roma de Moura1, Marina Tedeschi Roque2, Grazielle Aurelina Fraga de Sousa3

1. Fisioterapeuta, Aluna do Curso de Reabilitação Aplicada à Neurologia Infantil,

Campinas – SP, Brasil.

2. Fonoaudióloga, Aluna do Curso de Reabilitação Aplicada à Neurologia Infantil,

Campinas – SP, Brasil.

3. Fisioterapeuta, Professora Convidada do Curso de Especialização em Reabilitação

aplicada à Neurologia Infantil de Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),

Campinas – SP, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),

Campinas – SP, Brasil.

Autor correspondente:

Grazielle Aurelina Fraga de Sousa

Email: grazielle_fraga@hotmail.com
 Resumo

Objetivos: Realizar uma revisão sistemática sobre a relação entre função motora

global e função oral em crianças com Paralisia Cerebral. Métodos: Foram pesquisados

artigos científicos publicados no período de 2006 a 2016, nas bases de dados PEDro,

Pubmed, LILACS, Medline e Google Acadêmico. Resultados: Foram selecionados

quatro artigos que correlacionavam função motora e função oral em crianças com

Paralisia Cerebral com idade de 18 meses a 13 anos. O período de publicação dos

estudos encontrados foi de 2013 a 2014. Foram utilizados instrumentos de avaliação

como: GMFCS, MACS, Escala Ashworth, Protocolo SOMA e eletromiografia dos

músculos temporal e masseter. Os artigos observaram presença de disfagia na maioria

das crianças analisadas e que houve uma tendência crescente para prevalência desse

fator de acordo com o aumento do nível GMFCS. Conclusões: As evidencias

encontradas, indicam uma relação importante entre função motora e função oral. No

entanto, o reduzido número de artigos, bem como a heterogeneidade dos métodos

utilizados, sugere a necessidade de estudos que explorem melhor a relação entre estes

fatores, a fim de fortalecer a abordagem multidisciplinar no tratamento para este público

alvo.

Unitermos: Paralisia Cerebral, Controle Postural, Função Motora, Transtornos

de Deglutição, Função Oral.

Abstract

Objectives: To perform a systematic review on the relation between global

motor function and oral function in children with Cerebral Palsy. Methods: Scientific

articles published in the period 2006 to 2016 were searched database in PEDro,

Pubmed, LILACS, Medline and Google Academic. Results: We selected four articles
that correlated motor function and oral function in children with Cerebral Palsy aged 18

months to 13 years. The period of publication of the studies was from 2013 to 2014.

Evaluation instruments such as GMFCS, MACS, Ashworth Scale, SOMA protocol and

electromyography of temporal and masseter muscles were used. The articles observed

the presence of dysphagia in the majority of the children analyzed and that there was an

increasing tendency to prevalence of this factor according to the increase of the GMFCS

level. Conclusions: The evidences found indicate an important relation between motor

function and oral function. However, the reduced number of articles, as well as the

heterogeneity of the methods used, suggests the need for studies that better explore the

relationship of these factors, in order to strengthen the multidisciplinary approach in the

treatment of this target population.

Keywords: Cerebral Palsy, Postural Control, Motor Function, Deglutition

Disorders, Oral Function.

Introdução

Encefalopatia crônica não progressiva da infância, também chamada de

Paralisia Cerebral (PC), pode ser considerada um transtorno persistente do movimento e

da postura, causado por uma lesão não evolutiva do sistema nervoso central (SNC)

durante o período precoce do desenvolvimento cerebral.1

‘’ A Paralisia Cerebral foi descrita pela primeira vez, em 1843, quando Willian

John Little, um ortopedista inglês, descreveu uma enfermidade caracterizada por rigidez

muscular, predominantemente nos membros inferiores. O termo Paralisia Cerebral, foi

introduzido por Sigmund Freud, em 1897. Atualmente, o termo Paralisia Cerebral, vem

sendo usado como o significado do resultado de um dano cerebral que leva a

inabilidade, dificuldade ou ao descontrole de músculos e de certos movimentos do

corpo.’’ 2

Quanto à etiologia, incluem-se os fatores pré-natais, como infecções congênitas

e falta de oxigenação; fatores perinatais, como anóxia neonatal e eclampsia; e também

fatores pós-natais, como infecções e traumas até dois anos de idade.³

As alterações motoras dos indivíduos com PC são resultantes de alterações do

sistema nervoso central, que interferem diretamente no desenvolvimento do controle

postural e no desenvolvimento motor normal, prejudicando a prática de suas atividades

de vida diárias.4-5

A Paralisia Cerebral pode ser classificada de acordo o com comprometimento

motor, sendo do tipo espástica, discinética e atáxica.6 A espástica é acarretada por uma

lesão no sistema piramidal e tem como principal característica a presença de hipertonia.7

A discinética é ocasionada por uma lesão do sistema extrapiramidal, caracterizada por

movimentos atípicos, englobando a distonia e a coreatetose. A atáxica é causada por

uma disfunção cerebelar, sendo caracterizada pela incoordenação dos movimentos. 8

O tônus, a postura e os movimentos dos órgãos fonoarticulatórios podem estar

prejudicados na criança com paralisia cerebral, apresentando um risco maior para

desenvolver desordens de fala, sucção, deglutição, mastigação, respiração, sialorréia,

espasmos persistentes na língua, mordida cruzada, protrusão lingual, má oclusão do tipo

classe II e constrição dos arcos mandibular e maxilar.9-10 A função motora oral é

compreendida por aspectos motores e sensoriais das estruturas da cavidade oral e

faringe até a entrada do esôfago.11 Podem explicar os transtornos da fase oral e faríngea

da deglutição, lesões decorrentes das áreas corticais e subcorticais.12

A função motora é estabelecida pelos nervos do corpo, os quais enviam

informações do Sistema Nervoso Central para os músculos e glândulas, fazendo-os

funcionarem ou movimentarem-se de acordo com as informações do cérebro. As

alterações motoras dos indivíduos com PC são resultantes de alterações do sistema

nervoso central, que interferem diretamente no desenvolvimento do controle postural e

no desenvolvimento motor normal, prejudicando a prática de suas atividades de vida

diárias. 13

A postura corporal global interfere na posição da cabeça, que é responsável

diretamente pela postura da mandíbula e da língua na cavidade oral. A postura

inadequada da cabeça modifica as relações biomecânicas craniofaciais e

craniomandibulares interferindo no crescimento e na postura corporal do indivíduo,

inclusive comprometendo a musculatura do pescoço.14

A eficiência da alimentação depende da correção da postura da cabeça, pescoço

e tronco.15 O posicionamento inadequado pode contribuir para transtornos de

alimentação. A criança pode apresentar extensão ou flexão excessiva de cabeça e

pescoço, o que é extremamente prejudicial para uma alimentação eficaz.16 Durante a

alimentação das crianças com paralisia cerebral, deve se dar a importancia a inibiçãos

dos padrões dos reflexos patológicos, tornando possíveis os movimentos isolados dos

braços, cabeça, mandíbula, língua e lábios.17

Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão

sistemática da literatura sobre a relação entre função motora global e função oral em

crianças com paralisia cerebral.

Método

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura relacionada à função motora e

motricidade orofacial. Foram pesquisados artigos científicos publicados no período de

2006 a 2016, nas bases de dados: PEDro, Pubmed, LILACS, Medline e Google
Acadêmico. Foram utilizados os seguintes descritores: Paralisia Cerebral, Controle

Postural, Função Motora, Transtornos de Deglutição e Função Oral e os

correspondentes em inglês.

Foram incluídas pesquisas científicas cujo objeto de estudo seja a função

motora e função oral em crianças com paralisia cerebral, publicados nos idiomas

português, inglês e espanhol. Foram excluídas revisões sistemáticas, revisões

bibliográficas e trabalhos que não puderem ser obtidos na íntegra.

Resultados

Inicialmente, foram encontrados 2.076 artigos. Desses, 1.709 foram excluídos

por serem revisões sistemáticas, 264 excluídos por leitura de título, 45 por estarem fora

do ano de publicação, 48 por não estarem disponíveis na íntegra, restando 10 para

leitura de resumos. Dos 10 artigos selecionados para leitura dos resumos, seis foram

excluídos por não preencherem os requisitos determinados, restando apenas quatro

artigos para participar deste estudo (Figura 1).

 Figura 1. Fluxograma dos estágios de seleção dos artigos que compuseram o

estudo.

O Quadro 1 apresenta as principais características analisadas nos 04 estudos

experimentais selecionados, sendo 03 publicados no ano de 2013 e 01 publicado no ano

de 2014.
 Quadro 1. Características dos estudos incluídos nesta revisão.

Autores Objetivos Métodos Resultados Conclusão

Benfer KA, Weir KA, Bell Determinar a prevalência de Crianças com paralisia A disfagia orofaríngea foi A disfagia estava presente

KL, et al. 2013, Austrália. 18 disfagia orofaríngea e sua cerebral com idade de 18 a prevalente em 85% das em todos os níveis de

relação com habilidades 36 meses. As crianças foram crianças com paralisia severidade motora grossa,

motoras grossas em pré- avaliadas usando: o cerebral e houve uma relação usando avaliações diretas, de

escolares com paralisia programa de avaliação de gradual entre o nível de acordo com o GMFCS.

cerebral controle motor oral e disfagia e o GMFCS. Houve,

levantamento de disfagia; a também, um aumento

classificação GMFCS; a significativo das crianças

classificação manual de classificadas na GMFCS

habilidade (MACS) e o tipo nível V, terem disfagia

de distribuição motora. orofaríngea em comparação

com as demais.
Autores Objetivos Métodos Resultados Conclusão

Lustre NS, Freire TRB, Verificar o tempo de trânsito Crianças, com paralisia Quanto maior o nível do Quanto maior a deficiência

Silvério CC. 2013, Brasil. 19 oral em crianças com cerebral (n=50), com idade grupo motor de crianças, motora apresentada maior o

paralisia cerebral e relacioná- média de 3 anos e 7 meses. maior tempo para engolir tempo de trânsito oral.

lo ao grau de gravidade da Foram selecionadas dez consistência líquida. Foi

disfagia e nível motor, de crianças de cada nível motor. encontrada uma diferença

acordo com a GMFCS. A avaliação clínica consistiu significante entre os grupos

em fornecer alimentos em para ambas as consistências,

consistência líquida e com um aumento progressivo

pastosa. Foi mensurado o do tempo de acordo com o

tempo de preparo e de aumento da deficiência na

condução oral. De acordo deglutição.

com a avaliação, a disfagia

foi classificada em: leve,

moderada ou grave.
Autores Objetivos Métodos Resultados Conclusão

Ries LGK, Schmidt KC, Verificar a existência de Foi avaliada a atividade Durante o ciclo mastigatório A maior espasticidade foi

Briesemeister M, et al. 2013, associação entre o grau de muscular durante a tarefa de observou-se associação entre associada ao menor tempo de

Brasil. 20 espasticidade, nível de mastigação em 15 crianças o nível de função motora, relaxamento dos músculos

função motora ampla e a (7-13 anos). Os instrumentos grau de espasticidade e a masseter e temporal e ao

classificação topográfica de clínicos utilizados foram: a simetria do masseter e maior tempo de contração

crianças com paralisia Escala Modificada de temporal. durante o ciclo mastigatório.

cerebral, com parâmetros de Ashworth e a escala

amplitude e tempo da GMFCS. Foram analisados

ativação eletromiográfica dos os parâmetros de simetria

músculos temporal e muscular e tempo do período

masseter. ativo e inativo do ciclo

mastigatório.
Autores Objetivos Métodos Resultados Conclusão

Schmidt KL, Briesemeister Analisar a atividade elétrica A amostra foi de 32 A paralisia cerebral não foi As crianças com Paralisia

M, Ries LGK. 2014, dos músculos temporal e voluntários com paralisia associada à presença de Cerebral podem apresentar

Brasil.21 masseter e o padrão de cerebral espástica e com disfunção durante o ciclo mastigatório

postura e movimento de desenvolvimento típico, de 7 temporomandibular ou com maior assimetria na

cabeça e mandíbula de a 13 anos, caracterizados a alteração da oclusão atividade muscular, extensão

crianças com paralisia com base na classificação de dentária. Nas crianças com e projeção anterior da

cerebral. Angle (maloclusão). Foram Paralisia Cerebral foi cabeça.

avaliadas a postura e observada maior assimetria

movimentação da cabeça e do músculo temporal e

mandíbula e a atividade extensão da cabeça na

elétrica dos músculos máxima abertura da boca,

temporal e masseter por maior amplitude de extensão

meio da cinemática e da cabeça e de projeção

eletromiografia. anterior da cabeça.

 Discussão

Embora a relação função motora e função oral seja muito presente na prática,

não foram encontrados muitos artigos que analisem cientificamente essa relação.

As amostras abrangem crianças com Paralisia Cerebral, com idade variando de

18 meses a 13 anos. Apenas dois estudos20-21 relataram o tipo de paralisia cerebral

presentes nas amostras, que foi o tipo espástica. A paralisia cerebral espástica é a mais

comum, ocorrendo por lesão do córtex motor cerebral, área primaria dos movimentos. A

tensão muscular pode alterar o crescimento dos ossos, podendo evoluir para as

deformidades.22 A grande parte dessa população possui incoordenação do mecanismo

de sucção, hiperatividade do reflexo de mordida, mordida tônica e instabilidade de

tronco resultando em uma pobre postura sentada.23

O controle fisiológico e motricidade orofacial estão diretamente associados

com a qualidade do tônus muscular e a postura da criança.24 O alinhamento da cabeça,

pescoço e tronco são essências para o processo de alimentação, mostrando que o

posicionamento corporal inadequado, pode contribuir para as disfunções alimentares. O

posicionamento em extensão excessiva, pode resultar numa aspiração laríngea, tornando

inviável a alimentação.25 A adequação da postura corporal auxilia o sistema

estomatognático (sucção, respiração, mastigação e deglutição).26 As alterações na

alimentação são chamadas de disfagia e pode estar relacionada ao processo de

mastigação, ao posicionamento e o direcionamento do bolo na cavidade oral.27

A maioria dos estudos18-20 selecionados utilizou como instrumento de

classificação da função motora, a escala GMFCS, que é baseada no movimento iniciado

voluntariamente, com enfoque no sentar, transferências e mobilidade. Esta classificação

é dividida em cinco níveis, sendo que o nível I apresenta menor comprometimento e o

nível V maior comprometimento.28 Dentre os estudos selecionados, o nível de GMFCS

mais identificado foram do I ao IV. Apenas um artigo avaliou20 o grau de espasticidade,

utilizando a escala modificada de Ashworth. O artigo mostra a maior dificuldade de

relaxamento dos músculos voluntários mais espásticos devido menor tempo de período

inativo e o maior tempo de período ativo. Esse fator pode ocasionar uma sobrecarga nos

músculos temporal e masseter contribuindo para alterações da função motora oral.

O protocolo SOMA29, desenvolvido com o objetivo de classificar as habilidades

motoras orais de crianças pré-verbais através de texturas alimentares, foi um dos

instrumentos utilizados para avaliar a função motora oral18. Foi observado neste estudo

que 85% das crianças tiveram disfagia orofaríngea, identificado em uma ou mais

medidas clínicas diretas do protocolo, excluindo controle da saliva prejudicada, que foi

considerado apropriado para o desenvolvimento. Houve uma tendência crescente para

prevalência de disfagia com o aumento do nível GMFCS.

Outro instrumento utilizado foi a classificação de Angle21 que descreve as

relações antero-posterior dos primeiros molares e caninos permanentes, incluindo

também informações sobre largura do arco, retrusão e protrusão da mandíbula,

alterações da má oclusão sobre a face, anormalidades na função labial e a relação entre a

obstrução nasal e a respiração oral.30

Todos os estudos observaram que existe uma relação entre o nível motor e o

nível de disfunção oral. Foi observado, que quanto maior o nível de comprometimento

motor, maior é a probabilidade de alteração de deglutição e aumento de tempo de

trânsito oral.18-19 A função oral tem grande impacto no desenvolvimento da alimentação

em crianças com paralisia cerebral, devido ao fato de apresentarem sucção fraca,

vedamento labial ineficiente e persistência de movimentos de língua devido a alteração

de controle motor oral.31

 Entre as alterações comumente encontradas estão às assimetrias durante a

tarefa de mastigação. Metade dos estudos selecionados20-21 avaliaram a disfunção

temporomandibular através da atividade eletromiográfica dos músculos temporal e

masseter, que estuda os fenômenos bioelétricos que ocorrem nas fibras musculares

esqueléticas durante o estado de repouso, esforço e contração máxima.32 Apenas um

estudo21 observou maior assimetria na atividade dos músculos masseter e temporal

durante a função mastigatória, tanto durante a contração isométrica quanto na contração

isotônica.

O tratamento terapêutico para crianças com Paralisia Cerebral, deve

contemplar função motora e função oral, melhorando assim, o nível de funcionalidade e

de interação com o ambiente. Tornando-o mais independente possível para participarem

33
de suas próprias atividades de vida diária, de acordo com a CIF. Pesquisas também

apontam a importância do tratamento multidisciplinar para a melhora do desempenho

funcional, orientando e melhorando a qualidade de vida dos cuidadores.34

Conclusão

As evidencias encontradas, indicam uma relação importante entre função

motora e função oral, destacando diferentes fatores associados, como: a postura, o

tônus, o tempo de trânsito oral e a ativação muscular específica.

No entanto, o reduzido número de artigos, bem como a heterogeneidade dos

métodos utilizados, sugere a necessidade de estudos que explorem melhor a relação

destes fatores, a fim de fortalecer a abordagem multidisciplinar no tratamento para este

público alvo.
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