20 / Cómo organizar y ejecutar una investigación de fallos

RECONOCIMIENTO
Partes de la sección “El proceso de análisis de fallos” en este capítulo
se han adaptado de Debbie Aliya, El Proceso de Análisis de Fallas: una
visión general, análisis de fallos y Prevención, Volumen 11, ASM
Handbook, ASM International, 2002, p 315-323

Referencias
1. DA Levy, herramientas del pensamiento crítico: Metathoughts de
Psicología, Allyn y Bacon, 1997
2. CR Nelms, a prueba de fallos de red, Inc., Montebello, Virginia
3. sitio Web de Vuelos Espaciales de la NASA Humano, Administración
Nacional de Aeronáutica y del Espacio,
spaceflight.nasa.gov/station/isstodate.html (sitio web visitadas febrero
de 2005)
4. El distribuidor llano, Cleveland, Ohio 4 Dic, de 2003
5. Junta de Investigación del Accidente del Columbia, www.caib.us
(sitio Web ac-cessed febrero de 2005)

Historia de un caso: BOAC Comet se bloquea, islas

mediterráneas de Elba y Stromboli (1954)
Robert J. Serling
Dos nuevos aviones de pasajeros explotaron en el aire; la causa fue finalmente
remontar a grietas por fatiga de metal alrededor de una pequeña ventana en la parte
superior del fuselaje que se desarrollaron durante ciclos pressuri-zación y
despresurización.

Fondo
A las 10:50 de la mañana del 10 de enero de 1954, un británico de
ultramar Aire maneras Corporation (BOAC) de Havilland Comet en el
camino de Roma a Londres por radio a Roma que estaba rompiendo a
través del nublado en 8.230 m (27.000 pies) y escalada a una altitud de
crucero asignado de 10.973 m (36.000 pies). Menos de dos minutos
después, pescadores de las islas de Elba en el Mediterráneo vieron
llamas restos caen de las nubes y en el mar.
La última palabra del avión malogrado era un mensaje de rutina para un
vuelo BOAC-otra, al informar sobre la altura de la capa de nubes.
Cualquiera que sea destruida G-AlyP (cartas de registro de la aeronave,
traducido a “George Peter Yugo”, como sus cartas de control de tráfico
aéreo) interrumpido el informe
 Capítulo 1: ¿Qué es un fracaso? / 21

en mitad de la frase y pasó con rapidez devastadora. Había 29 pasajeros

y seis miembros de la tripulación a bordo.
La era del jet había nacido dos años antes, con el despegue de la misma
aeronave en un vuelo a Sudáfrica, un vuelo que también había inaugurado el
servicio de jet de BOAC programado. El cometa original, fue sólo un avión
de 36 passen-ger (40 en la versión de mayor alcance con tanques adicionales
de combustible), pero su velocidad y capacidad de volar por encima de
prácticamente todo tipo de clima revolucionó el transporte aéreo. Gran
Bretaña estaba comprensiblemente orgulloso de este triunfo tecnológico, ya
que en 1952 Rusia era dos años de distancia de lanzamiento de su TU-104
(ac-tualmente un bombardero convertido), y en América, el Boeing 707 y el
Doug-las DC-8 todavía estaban en la mesa de dibujo. En el momento de la
misteriosa tragedia de Elba, de Havilland tenía órdenes firmes líneas aéreas
durante 50 cometas, y las negociaciones para otros 100 estaban en marcha.
Durante los dos primeros años del servicio de línea aérea Comet
enormemente popular, ha habido dos accidentes, uno de despegue no
fatal, pero el otro lo que resulta en la muerte de todas las personas a
bordo. Cada uno se atribuyó a un intento del piloto para girar (elevación)
de la nariz antes se había alcanzado la velocidad deseada. En un tercer
accidente, un cometa BOAC voló en una violenta tormenta y
aparentemente se desintegró como consecuencia de un rayo y la
turbulencia relacionada con la tormenta. Pero ni fatal accidente había
causado ningún sonar las alarmas; un error del piloto y el fracaso
estructural tormenta causada eran nada nuevo para la aviación. Defectos
en el diseño de la cometa no se consideraron factores en estos accidentes.
De hecho, consciente de que el nuevo avión de pasajeros sería operar en
un ENVI-ronment de velocidades sin precedentes y altitudes, jefe de diseño
de Ronald Bishop y su personal de ingeniería eran muy conscientes de las
tensiones de presurización en una estructura de la aeronave. Cabina de
presurización-un medio de com-presión delgada aire atmósfera superior en
el aire más pesado, más respirable medida que entra en la cabina-data de la
Boeing Stratoliner de 1938. Sin embargo, hubo una gran diferencia entre de
un avión de motor de émbolo de presurización / despresurización ciclos y
las de un chorro, que no sólo escalaron y volaron dos veces más rápido, pero
de forma rutinaria navegaban 3.048 m (10.000 pies) de alto.
En aviones de transporte como la constelación y la DC-6, fuselages-
los compartimientos centrales de los aviones que albergan la tripulación,
los pasajeros, y de cargos y fueron diseñados para sostener con seguridad
la presión máxima de alrededor de 0,028 MPa (4 psi), suficiente para
llevar de un avión altitud real de 7.620 m (25.000 pies) a un nivel de
presión de aire en la cabina equivalente a la de una altitud de menos de
1.524 m (5.000 pies). El cometa requiere 0,055 MPa (8 psi) para lograr
el mismo aire respirable, pero las autoridades de aviación civil británica
insiste en que la estructura de la cabina del nuevo avión de hacer frente a
más de 0,110 MPa (16 psi). Bishop y su jefe de ingenieros estructurales,
Robert Harper, fueron más allá incluso que el margen de seguridad; el
fuselaje Comet fue diseñado para contener 0,138 MPa (20 psi).
Para evitar el exceso de peso, los ingenieros eligieron un calibre
relativamente delgado para la piel de aluminio. Fue sólo 0,711 mm
(0,028 pulg.) De espesor, no mucho
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más gruesa que una tarjeta postal. Otra decisión importante y

controvertido en las ventanas-CORRE PELIGRO: los marcos eran
cuadrados, la durabilidad de los cuales puso en duda la Aeronáutica Civil
de Estados Unidos Administración (CAA). Esta agencia predeces-sor de
la Administración Federal de Aviación (FAA), que tiene la
responsabilidad de aprobar la aeronavegabilidad de los cometas que
funciona estadounidenses, sugirió que los marcos de forma ovalada
distribuirían pressuriza-ción destaca de forma más equitativa. Los
ingenieros de BOAC respondieron que las ventanas del cometa se habían
probado en hasta 0,70 MPa (100 psi) de presión sin ningún signo de
fatiga.
Tras el desastre de Elba, BOAC a tierra voluntariamente toda su flota
Comet siete aviones para la inspección como medida de precaución
mientras los investigadores ponderaron todas las posibilidades. Los
candidatos causales incluyen el sabotaje; una explosión causada por un
álabe de turbina ruptura de penetrar en un depósito de combustible; fallo
estructural de turbulencia de aire claro; un fuego de motor en vuelo que
sea encendida de combustible o se debilitan la estructura hasta el punto
de fallo; explosión de hidrógeno de un líquido de la batería; o una
explosión de vapor de combustible en un tanque vacío.
Un experto técnico BOAC se preguntó si la fatiga del metal podría
haber causado una descompresión explosiva. Esto parecía imposible de
otros funcionarios BOAC. La aeronave había registrado menos de 4.000
horas de vuelo, el equivalente en el kilometraje de un automóvil sólo
unos meses fuera de la sala de exhibición, y los diseñadores de Havilland
había asegurado BOAC que los cometas estructuras podían soportar el
estrés de 10.000 vuelos vale la pena de repetida presurización y
despresurización.
Lo que lo hace difícil determinar la causa del accidente fue la falta de
pistas sólidas. los equipos de rescate de la Royal Navy fueron buscando a
tientas restos enterrado 152 m (500 pies) de profundidad y más de 259 km
repartidos2(100 millas cuadradas). Del fondo del mar Mediterráneo.
Mientras tanto, un comité especial de investigación recomienda unos 50
modificaciones a la cometa, todos los MEA-Sures preventivas en base a
posibles pero no probadas teorías explosión aire. Se reforzaron las líneas de
combustible. escudos metalizados Amor se instala entre el en-Gines y
tanques de combustible. detectores de humo y de fuego mejorada
reemplazados equipo original. A finales de marzo, la flota Comet de BOAC
estaba de vuelta en el aire incluso cuando los equipos de rescate continuaron
su búsqueda.
Estas medidas se tomaron en vano, sin embargo, por la noche del 8 de
abril de 1954, se produjo una segunda explosión aviones Comet, resultando
en 21 muertes. El avión G-alyy ( “George Yoke Yoke”), volando desde
Roma a El Cairo, estaba subiendo a su altitud asignada de 10.820 m (35.500
pies) cuando el contacto por radio terminó repentinamente. A la mañana
siguiente, cinco cuerpos y dos asientos del avión fueron recuperados del mar
cerca de la isla de Stromboli, y por segunda vez en menos de cuatro meses
fueron puestos a tierra todas las cometas. El primer ministro Winston
Churchill ordenó organización de la ciencia aeronáutica más prestigioso de
Gran Bretaña, el Royal Aircraft Estab-estableci (RAE), a cargo de la
investigación de ambos accidentes. La investigación RAE, encabezada por
Sir Arnold Hall, fue el responsable de la atribución
 Capítulo 1: ¿Qué es un fracaso? / 23

la causa de la destrucción del primer avión del mundo y, de hecho,

posiblemente determinar el destino de todos los futuros viajes en avión.

Detalles del desastre

Los científicos RAE fueron ayudados enormemente por el milagro de
salvamento per formado por la Royal Navy. Había poca esperanza de
recuperar los restos del Yugo Yugo, que había caído al agua 1.067 m
(3.500 pies) de profundidad. Pero menos de un mes después de la
desaparición del Yugo Yugo, la marina había Ered-RECOV
aproximadamente dos tercios de los restos del yugo Pedro. Los restos
comenzaron a llegar en Farnborough, principal instalación de
investigación de la RAE, por barco, a un ritmo demasiado lento para
Arnold Hall. Sin esperar el permiso oficial, se apoderó de un gran avión
de carga de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos para acelerar la
entrega de los restos y la inspección de todos los desechos recuperados.
Casi desde el principio, Hall sospecha la fatiga del metal y también lo
hizo el Dr. Peter Walker, jefe del Departamento estructural de la RAE. La
investigación se desvió temporalmente fuera un callejón sin salida después
de que el descubrimiento de que una de las palas de la turbina del motor del
yugo Peter faltaba, un hallazgo que dio crédito a la teoría de que una hoja
cortada había perforado un tanque de combustible. Pero esta pos-bilidad se
descartó después de la carcasa de la turbina se encontró intacto y se
determinó que la hoja había sido arrancada por las fuerzas de choque de
impacto.
Los resultados finales de las autopsias realizadas en Italia en los 15
cuerpos recuperados del yugo Pedro y los cinco que se encuentran cerca del
lugar del accidente Yugo Yugo sugirieron a la RAE que todos habían sido
víctimas de “movimiento violento y descompresión explosiva.” El patólogo
italiano concluyeron además que las rupturas traumáticas de los corazones y
pulmones se habían producido antes del impacto en el mar. Este informe
apoya las sospechas de los investigadores RAE de que la presión de la
cabina había fallado antes de la explosión.
Salón ordenó la construcción de un tanque lo suficientemente grande
como para contener un fuselaje Comet. Uno de los aviones a tierra se
colocó en el interior con sus alas que sobresalen de un agujero en cada
lado del tanque. Salón creía que las pruebas de presurización originales
en el prototipo no habían sido suficientes. Aunque habían participado
ciclos de presurización y despresurización repetidas para determinar el
efecto sobre la vida estructural de la aeronave, las pruebas no habían sido
acompañados por el uso de gatos hidráulicos para simular el movimiento
de una aeronave en vuelo.
La RAE instalado dichos jacks para flexionar las alas de la Comet
sumergido en conjunción con las pruebas hidrostáticas. El fuselaje se llenó
con agua (en lugar de aire porque el agua sería amortiguar un explosivo
decom-pression), y la presión se elevó a poco más de 0,055 MPa (8 psi) -
presurización normal de la cometa a 1067 m (3500 ft). El nivel de 0,055
MPa (8 psi) de presión se mantuvo durante tres minutos en unísono con los
movimientos hacia arriba y hacia abajo de las alas, después se redujo a 0
MPa (0 psi), y luego aumentó de nuevo hasta 0,055 MPa (8 psi) durante
otros tres minutos.
24 / Cómo organizar y ejecutar una investigación de fallos

Cada ciclo, correspondiente a las variaciones de presión de un vuelo de

tres horas, se repitió alrededor del reloj hasta que la estructura del avión
había acumulado el equivalente de 9000 horas de vuelo o 3000 vuelos.
La prueba hidrostática sched-ULE había envejecido el fuselaje 40 veces
más rápido de lo que hubiera sido posible en el servicio de línea aérea
normal.
A finales de junio, tal y como se llegó a la marca de 9000 horas, el
fuselaje ya no podía mantener la presión y una grieta desarrollado.
Después se drenó el agua del tanque, una grieta 2,4 m (8 pies) de largo
podría ser visto a lo largo de la parte superior del fuselaje, que se
extiende desde una fractura en una esquina de una pequeña ventana
escotilla de escape y bisección con un marco de ventana de cabina.
inspección metalúrgica de la ventana de nacimiento reveló la
decoloración y crystalli-zación asociado a la fatiga del metal.
Esta evidencia fue corroborado cuando a mediados de agosto una
sección del techo del fuselaje del yugo Peter fue recuperado y trasladado
a Farnborough. Una mirada proporcionó la confirmación de las pruebas
hidrostáticas. En la esquina de una ventana de navegación de gación en
lo alto del fuselaje era una grieta revelador de que se había convertido en
una gran división. Con la aparición de esta pista final, los investigadores
RAE eventualmente llegaron a la conclusión de que los accidentes
fueron principalmente “causados por un fallo estructural de la cabina de
la presión, provocada por la fatiga.”
La solución al misterio Comet, al igual que los resultados de la
mayoría de las investigaciones-di saster aire, produjo más de un culpable
y hay una sola causa. El primer factor que conduce a los accidentes
Comet era un programa de prueba simplemente inadecuados que no
alcanza a comprender los efectos a largo plazo de la continuación de la
presurización y despresurización en la integridad del fuselaje. Para
agravar este error fue el uso de marcos de ventana de forma cuadrada
(Fig. 13) y la falta de incorporación de mecanismos para evitar que una
grieta de fatiga de propagación-ción en el diseño de la aeronave. El
tercer factor fatal fue el fuselaje piel tan delgada que un presidente
aerolínea de Estados Unidos, en un viaje dem-demos- Comet temprano,
juró que podía ver a los lados de las paredes de la cabina “que entran y
salen como un acordeón.”

Impacto
Tres versiones de la cometa se construyeron-modelos 1, 2 y 3, pero
sólo el MK-1 habían participado en los dos choques del Mediterráneo.
MK-2 cometas, un avión más grande y más potente transportar hasta 44
Passen-Gers, se modificaron ampliamente después de la investigación de
RAE y utilizadas por una serie de líneas aéreas europeas, así como la
Real Fuerza Aérea Canadiense. Pero de Havilland Comet construido sólo
un 3; el estigma persistente de los desastres de 1954, además de la
llegada de nuevos aviones construidos americanos, más grandes, fueron
fatales para la viabilidad de la cometa.
 Muchos historiadores de la aviación han asumido que los diseñadores
del Boeing 707 y el Douglas DC-8 aprendieron valiosas lecciones de los
errores del cometa, lo que llevó a diseñar salvaguardas contra el metal
 Capítulo 1: ¿Qué es un fracaso? / 25

La Fig. grietas fatiga de metal alrededor de una pequeña ventana en la parte

13 superior del fuselaje alcanzado en los ciclos de presurización y
despresurización. Estas
grietas resultaron en un fallo estructural desastroso de la cabina a presión.

fatiga y descompresión explosiva. En verdad, fue aprendido más de par

de accidentes de despegue de la isla de Elba y Stromboli del cometa. La
lección aprendida de los varios accidentes Comet era la absoluta
necesidad de volar transportes de chorro “por el libro”, en vez de la
necesidad de probar cuidadosamente el diseño de un nuevo avión.
Incluso antes de que esas tragedias, tanto Boeing y Douglas ya estaban
diseñando fuselajes de chorro con la piel más gruesa; triple de la
fortaleza, redondeado ventanas para distribuir los esfuerzos de
presurización igualmente alrededor de los marcos; y el metal de refuerzo
para proporcionar resistencia adicional STRUC-tural (similar a reforzar
un barril de madera con palos de hierro). El seguro más importante
contra la descompresión catastrófica, la forma de la historia, fueron las
pequeñas lengüetas de metal o “tapones” colocados estratégicamente a lo
largo del fuselaje de modo que si una grieta por fatiga se debe
desarrollar, su trayectoria de propagación sería bloqueado antes de que
podría ocurrir una descompresión explosiva. Todos los 2s Comet
reconstruidas y la única MK-3 tenían tales refuerzos estruc-tural
también.
Boeing demostró dramáticamente la eficiencia de este sistema
preventivo antes de que el 707 nunca voló. Ingenieros debilitan
deliberadamente un fuselaje 707 de prueba con cortes de sierra hasta 56
cm (22 pulg.) De largo, entonces presuriza la cabina y se dejó caer cinco
enormes cuchillas, de acero inoxidable que recortaron en la parte
superior del fuselaje. Pequeñas bocanadas de aire excaped de las heridas,
pero no hubo ninguna explosión catastrófica.
 Como contraste a esta demostración exitosa, funcionarios de la
aerolínea sin embargo, Boeing había mostrado por primera vez una
cabina presurizada de cometa sin stop-
26 / Cómo organizar y ejecutar una investigación de fallos

pers y cayeron dos de las hojas de acero en el fuselaje. Una película de

cámara lenta de la manifestación mostró el revestimiento del fuselaje de
metal comenzará-ción a curvarse hacia el exterior en los puntos de
penetración, a continuación, se encrespa más rápido hasta que toda la
fracción de cabina abierta y escupir sus contenidos-asientos, dummy
DBO-s, e incluso el piso de la cabina. Era una recreación de las Explo-
nes Comet.

BIBLIOGRAFÍA
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• D. Anderton, “¿Cómo el misterio se resolvió Comet-Parte II: Gigante
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• S. Hull, “La fatiga atribuye la responsabilidad del Comet se
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• N. McKitterick, “Comet Crash” Aviation Week, 11 de mayo de 1953, p 17
• N. McKitterick, “Comet futuro?” Aviation Week 19 Ene, 1954, p
16- 17
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p 27-28
• “¿Por qué se rompió la piel de los Jets,” Business Week 6 Nov,
1954, p 121- 124

Caso clínico Discusión

La historia del caso incluido en este capítulo se revisa un fracaso que
oc-curred en 1954, cuando el viaje comercial aviones a reacción estaba
en su infancia. En ese momento, muchas personas temían que la idea del
viaje en avión comercial. De hecho, una película de 1951 llamada
ninguna carretera en el cielo, basada en la novela Sin autopista por Nevil
Shute, juega en esos temores.
En la película, tres aviones comerciales británicos bajan por razones
desconocidas. El personaje principal, interpretado por James Stewart,
predice que las secciones de cola caen después de un cierto número de
horas y lleva a cabo los ensayos de fatiga para determinar el momento
del fallo. Al final, por supuesto, está en lo cierto. Es una de las pocas
películas en las que las pruebas de fatiga juega un papel protagonista!
 Capítulo 1: ¿Qué es un fracaso? / 27

Curiosamente, varios años más tarde la historia se han hecho

realidad. El British Overseas Airways Corporation (BOAC)-la
Comet primera avión comercial trans-Atlántico aviones de dos
veces se desintegró en el aire. La causa física de la falla fue
grietas en las esquinas de las ventanas cuadradas. Los defectos
iniciales eran lo suficientemente pequeño para permanecer
ocultos debajo de las cabezas de los sujetadores, y, durante el
funcionamiento, las grietas crecieron. El resultado fue que el
avión des-integrado.
¿Cuál fue la causa de la falla? ¿Era el mal diseño de las
ventanas cuadradas, lo que creó una concentración de
esfuerzos? Fue la decisión manu-fabri- que puso orificios de
sujeción en la zona de alta tensión con-centración? O se basa
en esta decisión horario? Un programa de History Channel
sobre el cometa informado de que el diseño original no tenía
FAS-teners en las esquinas. Sin embargo, la presión
cronograma obligó al ingeniero de diseño jefe de abandonar el
concepto de diseño original, que era muy difícil de fabricar.
Las ramificaciones de los fracasos finalmente fueron
catastróficos a BOAC. Un competidor, el Boeing Company, fue
llevando a cabo el 707. En el momento de la BOAC obtuvo su
flota de volar de nuevo, el 707 se habían apoderado de los cielos.
Curiosamente, una de las mejoras que Boeing hizo durante la
prueba de la 707 era aumentar el espesor fuselaje. Durante las
pruebas a gran escala de los fuselajes de presión, los ingenieros de
Boeing tomó un fuselaje como el de la cometa y dejaron caer un
carnero en ella. El fuselaje básicamente explotó debido a la
presión. Cuando Boeing realizó el mismo ensayo en su fuselaje
más grueso, se rompió, pero no explotó. Que, básicamente,
hundido el cometa, que ha demostrado ser un avión diseñado para
estallar.