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Caroline Duarte Piantá ATM 2021

FUNDAMENTOS EM PEDIATRIA

02/08 - História e Campo de Atuação da Pediatria

Sinais e sintomas de uma mesma doença que acomete tanto a criança como o adulto são diferentes na forma e no conteúdo. Mortalidade infantil = n o de mortes < 1 ano_ 1.000 nascidos vivos

Pneumococo é a primeira causa de pneumonia em crianças e primeira causa de sepse, segunda causa de meningite e primeira causa de morte por doença infecciosa. Com a vacina, diminuiu a incidência.

Ocorreu a diminuição da morte por doenças infecciosas e o aumento da morte por doenças cardiovasculares, neoplasias e causas externas.

Ocorreu o aumento de doenças crônicas, como asma, obesidade e diabetes.

Educação em Saúde Síndrome da morte súbita do lactente: associada com a posição que se coloca o bebê pequeno para dormir (virado de barriga para baixo). Esse cuidado em fazer com que o bebê durma virado de barriga para cima é mais importante durante os primeiros 6 meses de vida até os 9 meses.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

02/08 - Testes de Triagem Neonatal

Triagem = rastreamento diagnóstico

A triagem deve ser realizada antes dos 28 dias de vida, para que possam ser tomadas as medidas necessárias

de acordo com doenças que possam ameaçar a vida da criança ou causar consequências a longo prazo.

Critérios e condições para que uma doença seja objeto de triagem universal

Não apresente manifestações precoces mas haja um estágio inicial subclínico que seja detectável; Traga graves repercussões se não detectada precocemente;

A sua detecção precoce traga benefícios diretos para o paciente;

Não seja excessivamente rara; Disponha de um teste confiável (alta sensibilidade e especificidade preferencialmente);

Haja um programa logístico para acompanhamento dos casos até o diagnóstico final e tratamento;

O programa seja economicamente viável.

Programas de Triagem - OMS Condição a ser triada: importante problema de saúde; História natural bem conhecida; Deve existir um estágio precoce identificável;

Tratamento em estágio precoce: benefícios > estágios posteriores; Teste para o estágio precoce; Aceitável pela população; Intervalos determinados para repetição do teste;

Custo-efetivo;

Protocolo que defina quem deve ser tratado como paciente; Provisão dos serviços de saúde adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; Os riscos (físicos e psicológicos) < benefícios.

A. TRIAGEM METABÓLICA - Teste do Pezinho Faz parte do Programa Nacional de Triagem Neonatal. Em 1990 entrou na lei, pelo estatuto da criança e do adolescente, a necessidade de realização desses testes de triagem metabólica.

Cada fase inclui:

Detecção dos casos suspeitos (laboratórios de referência para triagem neonatal); Confirmação diagnóstica; Acompanhamento e tratamento dos casos identificados. Os estados e o Distrito Federal deverão garantir a execução de todas as etapas do processo.

Coleta para o "Teste do Pezinho" Idade *PROVA: 3 o - 5 o dia de vida (até o 15 o de vida chega o resultado e deve-se iniciar o tratamento de algumas patologias, p.ex., hipotireoidismo); Não importa a hora da alimentação ou se está alimentando; Pode ser sangue venoso (20-40 µ L, feito por punção capilar); Deve ser feito nas laterais do pé e não no meio pelo risco de causar osteomielite do calcâneo (introdução de bactérias principalmente S. aureus).

Cartão do Teste do Pezinho

de causar osteomielite do calcâneo (introdução de bactérias principalmente S. aureus). Cartão do Teste do Pezinho
Caroline Duarte Piantá ATM 2021 1. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO Incidência: 1:2.000 a 4.000 RN vivos; Mulheres

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 1. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO Incidência: 1:2.000 a 4.000 RN vivos; Mulheres 2x

1. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO Incidência: 1:2.000 a 4.000 RN vivos; Mulheres 2x mais que homens; Retardo mental, passível de prevenção; Maioria assintomáticos (até 3 meses); Suspeita: icterícia prolongada, hipotermia transitória, dificuldade respiratória ou de sucção às mamadas, fontanela posterior aumentada, obstipação intestinal, hérnia umbilical e letargia; TSH 9-20 consulta e < 20 testes de função tireoidiana; Indicada segunda amostra sempre que gêmeos monozigóticos, idade materna > 39 anos, RN < 37 semanas (prematuros)/ RN < 1500g (muito baixo peso), cardiopatia congênita/síndrome de Down e RN em UTI neonatal (em pacientes que usam dopamina, pois inibe TSH); Evitar coleta < 48h (falsos positivos); Bebês não tratados precocemente apresentam: retardo mental grave, falência do crescimento, incoordenação motora, estrabismo, perda auditiva neurossensorial (> exuberância = > gravidade); "cretinismo".

a) Hipotireoidismo congênito primário Disgenesia (85%): meninas, esporádico, sem etiologia precisa; Dismorfogênese (15%): autossômico recessivo - deficiência do sistema hormonal; TSH aumentado; T4 livre e total diminuído.

b) Hipotireoidismo congênito transitório 40%; uso de antitireoidianos pela mãe; Deficiência de iodo (RNPT; dieta materna inadequada); Transferência de anticorpos maternos (TRAB); Exposição ao iodo: amiodarona, contraste (pode levar à deficiência permanente); Hemangioma hepático gigante.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Tratamento Levotiroxina sódica (Levoid) Diluído em água, preferencialmente pela manhã em jejum (30min sem alimentação); Manter TSH: 0,5 - 2,0.

2. FENILCETONÚRIA (PKU)

Incidência: 1:10.000 RN vivos; Deficiência ou ausência da enzima fenilaninahidroxilase; 3 formas: clássica, leve e transitória; Clássica: mais grave - não existe atividade enzimática; Acúmulo de fenilalanina (PHE) - dano cerebral - retardo mental, microcefalia, crise convulsiva, etc.; Diagnóstico: PHE > 4mg/dL; Tratamento: dieta especial sem fenilalanina (iniciar < 28 dias de vida) - pode permitir o desenvolvimento normal do cérebro.

3. ANEMIA FALCIFORME + HEMOGLOBINOPATIAS

5% população mundial portadora de genes para Hb anormais. POA = 1,5%; Hb SS: anemia falciforme - raro; sinais clínicos ao nascimento; Clínica: anemia hemolítica grave, hematúria, convulsões, infecções recorrentes, paralisia facial, icterícia, crises falcêmicas (infartos dolorosos em diferentes órgãos e tecidos).

Heterozigotos (traço falciforme) - HbAs Geralmente assintomáticos - parcela significativa da população; Identificação permite a busca ativa de casais com risco de

4. FIBROSE CÍSTICA

Autossômica recessiva limitadora de vida mais comum (cromossomo 7q); Sul do Brasil 1:10.000; Imunotripsina reativa (IRT) < 70; Repetir no máximo em 30 dias de vida se < 70; Diagnóstico de confirmação: teste do suor - valor de cloro alto > 60 e pesquisa de F508del; Potencialmente letal - multissistêmica; Intensidade variável - depende da mutação; Progressiva (diagnóstico e tratamento precoce = melhor desfecho); Tratar mesmo se falso (+).

Íleo meconial às vezes é o único sinal, com teste do pezinho normal (mesmo se IRT baixa); Prematuridade aumenta o risco (3x); Tríade clássica: baixo ganho ponderal, infecções pulmonares recorrentes e suor salgado; Colestase, esteatorreia, hiponatremia, hipoalbuminemia, anasarca; DPOC, infecções recorrentes, progressiva, insuficiência cardíaca secundária, desnutrição e retardo do crescimento; Tratamento: controlar infecções pulmonares de repetição, dieta (reposição da perda do sal), diminuição da desnutrição e fisioterapia; Sobrevida média: 37 anos.

5. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

Autossômica recessiva; 90% deficiência de 21-hidroxilase - acumula 17-OH-progesterona *PROVA; Alteram a biossíntese do cortisol (21-hidroxilase bloqueia a síntese do cortisol) e aldosterona; Acúmulo de 17-OH-progesterona.

Vantagens da triagem neonatal Diagnóstico precoce; Evita óbitos - forma perdedora de sal; Adequação do sexo;

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Aconselhamento familiar; Falso (+): RNPT, estresse (< IG = >17-OH-progesterona); Falso (-): corticoide no final da gestação:

Segunda coleta (15 dias após primeira): valor alterado ou corticoide materno.

a) Clássica perdedora de sal

Virilização pré-natal: comum em meninas; Virilização pós-natal em ambos sexos; 75% deficiência mineralocorticoide (Na); 100% deficiência de cortisol; Primeiros dias de vida: desidratação, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia; Tratamento: glicocorticoides + mineralocorticoide.

b) Clássica não perdedora de sal

Meninas genitália externa virilizada; Tratamento: glicocorticoides.

c) Não clássica de aparecimento tardio

Sem virilização; Assintomáticos ou alterações na infância ou adolescência; Meninos quadro > frusto (pubarca precoce); Meninas: aumento de clitóris, hirsutismo, ciclos menstruais irregulares e pubarca precoce; Rara deficiência de cortisol.

6. DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE Biotinidase: proporciona a utilização da vitamina biotina; Deficiência: profunda (< 10% da atividade) ou parcial (10-30% da atividade); > 7 a semana: distúrbios neurológicos e cutâneos - crises epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso do DNPM, alopécia e dermatite eczematoide; Diagnóstico tardio: distúrbios visuais, auditivos, atraso motor e de linguagem; Tratamento: vitamina biotina VO permanente; se iniciado com sintomas da doença já instalados, pode não ocorrer melhora do quadro.

GRUPOS DE RISCO RN < 1500g / < 32 semanas; RN em UTI; Anomalias congênitas; Uso de medicações: dopamina, morfina, cafeína, aminofilina; Gestações múltiplas (principalmente quando sexo iguais ou univitelinos); Transfusão prévia; Coleta < 24h.

PROBLEMAS Falsos Positivos Carga social/afetiva/familiar; Iatrogenia: tratamento de quem não precisa; Custo laboratorial (reteste).

Falsos Negativos Problemas (uso de corticoide antenatal); Perda - custo do tratamento posterior e lesões permanentes (criança e família); Custo social.

SITUAÇÕES ESPECIAIS Prematuros / Baixo Peso T4 pode ser transitoriamente baixo - normaliza-se em algumas semanas; TSH pode ser normal ou aumentado;

Prematuros podem ter aumento da 17-OH-progesterona.

Transfusão de Sangue e Diálise Redução de fenilalanina; Alterar T4 e TSH; Alterar a pesquisa das hemoglobinas; Nova amostra 3 meses após a transfusão.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Nutrição Parenteral ou NPO Pode e deve ser submetido à triagem neonatal, mas pode dar teste negativo para fenilcetonúria.

GRUPOS DE TESTES Básico: PKU e outras aminoacidopatias, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias;

Ampliado: + fibrose cística e hiperplasia adrenal congênita;

Plus: + deficiência de biotinidase, galactosemia e toxoplasmose;

Master: + CMV, sífilis, rubéola, doença de Chagas e deficiência de G-6-PD.

B. TESTE DA ORELHINHA - TANU (Triagem Auditiva Nacional Universal) Deficiência Auditiva 3:1.000 RN vivos com deficiência sem indicadores de risco; 4:100 dos RN internados em UTI neonatal; Surdez: comprometimento na aquisição e desenvolvimento da fala, da aprendizagem e da qualidade de vida; Fundamental: diagnóstico precoce (< 3 meses); Falso-positivo: 2 a 4%; Falso-negativo: limitações dos métodos e a inexperiência do examinador; Atendimento: multidisciplinar pediatra, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, geneticista, assistente social, psicólogo e pedagogo.

Fatores de Risco Antecedente familiar de surdez permanente e/ou consanguinidade; Preocupação dos pais com audição, fala ou linguagem; UTIN > 5 dias + ventilação assistida e extracorpórea; Drogas ototóxicas (aminoglicosídeos, vancomicina, furosemida); Asfixia grave; Hiperbilirrubinemia / peso ao nascer <1500g; Infecções congênitas (STORCH, HIV); Infecções bacterianas ou virais pós-natais; Anomalias craniofaciais; Síndromes genéticas (Alport); Traumatismo craniano; Quimioterapia.

50% dos indivíduos que apresentam perdas auditivas congênitas não apresentam nenhum indicador de risco ao nascimento.

EOAE - Emissões Otoacústicas Evocadas Avalia a energia sonora gerada na cóclea, em resposta a um estímulo sonoro; 24 - 48h de vida; RN sem indicadores de risco devem fazer também.

PEATE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Avalia a condução eletrofisiológica do estímulo sonoro desde as vias auditivas até o tronco encefálico;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 Indicação: falha EOAE e RN com indicador de risco (prematuros extremos) - repetir cada 2 anos ou pais com deficiência auditiva.

C. TRIAGEM OFTALMOLÓGICA NEONATAL - Pesquisa do Reflexo Vermelho Cegueira infantil: 2 a causa mais importante de cegueira no mundo; Preocupação mundial: OMS, AAP, SBP, etc.;

Muito importante: índice anos/cegueira (n o cegos x expectativa de vida); 60%: prevenida e tratada; Papel no desenvolvimento motor, afetivo, psicológico;

A

criança não nasce sabendo enxergar;

O

desenvolvimento da visão depende do estímulo visual. A criança precisa ver para desenvolver sua visão.

Quando realizar? Faz parte do exame físico: como fazer manobra de Ortolani, aferir PA, auscultar, etc; Maternidade: antes da alta; 1 a consulta de puericultura; 2 o , 6 o , 9 o e 12 o mês de vida; Após o primeiro ano - 2x/ano; Não perder oportunidades.

Reflexo Alterado = Teste Positivo Reflexo ausente; Reflexo duvidoso;

Assimétrico;

Esbranquiçado (leucocoria);

Amarelado;

Olho de gato; Avaliação oftalmológica Glaucoma e catarata: tratamento < 3 meses = resultados muito melhores; Retinoblastoma.

Catarata Malformações congênitas; Infecções intrauterinas (rubéola, CMV); Síndromes genéticas (Down); Doenças metabólicas (galactosemia); Hereditariedade.

Retinoblastoma Tumor maligno intraocular mais frequente na infância; Leucocoria (60-80%); Diagnóstico precoce: menor morbimortalidade; Tratamento fase inicial: > taxa de cura com preservação do globo ocular e da visão; História familiar de retinoblastoma: realizar exame de fundo de olho desde o nascimento.

D. TESTE DA OXIMETRIA DE PULSO - Teste do Coraçãozinho Circulação Fetal Sangue da placenta penetra maior parte no AE pelo forame oval - ventrículo esquerdo - cérebro e órgãos - AD - ventrículo direito - placenta (uma pequena parcela vai para os pulmões, que estão fechados).

Cardiopatias Congênitas 8:1.000 nascidos vivos; 1/4 são cardiopatias congênitas cianóticas críticas - risco iminente de morte.

Teste Oximetria de Pulso *PROVA Quem? RN > 34 semanas - estáveis clinicamente;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Quando? Entre 24 - 48h de vida; Onde? MSD e MI (extremidades aquecidas), preferencialmente simultâneos ou um imediatamente após o outro.

SpO2 < 95% ou uma diferença 3% entre as medidas - realizar outra oximetria em 1h - SpO2 < 95% ou uma diferença 3% entre as medidas realizar ecocardiograma e não dar alta até esclarecimento diagnóstico e se SpO2 95% e diferença < 3% entre as medidas teste normal e seguimento neonatal de rotina; SpO2 95% e uma diferença < 3% entre as medidas - seguimento neonatal de rotina.

Falso (-): obstrução do lado esquerdo = coarctação da aorta, estenose aórtica ou erro de aferição.

Cardiopatias Congênitas Críticas *PROVA Transposição de grandes artérias: lado esquerdo sai para pulmonar e lado direito sai para sistêmico; Tetralogia de Fallot: estenose pulmonar, CIV, hipertrofia do VD e cavalgamento da aorta - quadro de cianose e dificuldades respiratórias; Atresia pulmonar (com septo íntegro): não tem CIV, com estenose pulmonar - desvia para forame oval; Atresia tricúspide: sangue não chega no VD; S. do coração esquerdo hipoplásico (hipoplasia do VE): não há formação do VE; Truncus arteriosus: aorta e pulmonar saem juntas; Retorno venoso pulmonar anômalo total: veias pulmonares invés de drenarem para o AE drenam para a cava superior, AD e cava inferior.

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03/08 - Avaliação do Desenvolvimento da Criança

Desenvolvimento Conceito: aquisição de habilidades pela criança. Crescimento x Desenvolvimento (desenvolvimento engloba crescimento também). Importante medir a cabeça da criança devido às doenças relacionadas à macro/microcefalia. 17% crianças têm problemas no desenvolvimento e/ou comportamento (EUA) (OMS 10%). 30% são diagnosticadas abaixo da idade escolar (EUA). Pobreza é um fator muito importante para o atraso do desenvolvimento. Fatores intrínsecos: genéticos; Fatores extrínsecos: alimentação, estímulo, carinho, ambiente intra-útero. Talvez a epigenética seja mais importante que a genética.

Fatores de risco Problemas gestação, parto ou nascimento; Pré-natal incompleto ou ausente; PMT < 37 sem; Baixo peso < 2500g; Internação no período neonatal; Doenças graves ou crônicas; Problemas psicológicos familiares (abuso, violência familiar, maus tratos); Baixa renda familiar; Baixa escolaridade dos pais; Consanguinidade; Doença mental materna (Depressão); A falta de afeto, de amor nos primeiros anos de vida deixará marcas definitivas no desenvolvimento da criança.

Atrasos do desenvolvimento Linguagem (17%) 30-36m (não fala adequadamente nas faixas etárias); Psicológicos (9,5%-14%); Déficit de atenção (7,8%); Déficit de aprendizado (6,5%); Déficit intelectual (1,2%); Autismo (0,6%-1%); Paralisia cerebral (0,23%); Problemas auditivos (0,12%); Problemas visuais (0,8%).

Vigilância do desenvolvimento Carteirinha da criança tem todos os marcos do desenvolvimento de acordo com a idade, e a idade limite para

as crianças atingirem esses marcos.

Ausência de um ou mais marcos para a faixa etária anterior OU perímetro cefálico <p10 ou >p90 OU presença de 3 ou mais alterações fenotípicas - provável atraso no desenvolvimento; Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária - possível atraso no desenvolvimento; Todos os marcos para sua faixa etária estão presentes mas existem um ou mais fatores de risco - desenvolvimento normal com fatores de risco; Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes - desenvolvimento normal.

Avaliação do Desenvolvimento

9, 19, 24 e 30 meses, após anualmente.

A vigilância é feita em todas as consultas, e a avaliação com uma escala direta (Denver, Bayley) é feita

nessas idades da criança.

Denver II Acompanhamento do desenvolvimento 0-6 anos.

Recém-nascido Postura. Hipertonia; cabeça lateralizada.

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2 meses

Atenção ao ambiente. Olhar fixo; busca de objeto (filhote segue o objeto com os olhos); reação ao som; elevação da cabeça (em decúbito ventral).

4 meses

Responde ao examinador (sorriso social); segura objetos (mãos abertas); emite sons; sustenta a cabeça.

6 meses

Movimentação. Localização de sons; movimentos (criança rola); busca e apreensão de objetos; mimetização de sons humanos.

9 meses

Brincadeiras ("esconde-achou": relacionadas à ligação do filhote com a mãe); transferência de objetos de uma mão para outra ou apreensão de dois objetos simultaneamente (conexão inter-hemisférica); duplicação de sílabas (p. ex., mama, papa, dada); criança senta sem apoio.

1 ano

Posição ortostática com apoio (sozinha); jargão (tentativa de diálogo: alguns gêmeos desenvolvem uma "linguagem própria", podendo permanecer com o jargão por um período prolongado - deve-se tentar separar os irmãos na escola); pinça digital; imitação.

2 anos

Tira a roupa (autonomia); constrói torre de 3 cubos (mesmo quando não solicitado); aponta 2 figuras ou partes do corpo quando solicitado (indica capacidade do bebê compreender palavras); chuta a bola; vocabulário de 200 palavras ou mais; pico do comportamento agressivo.

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09/08 - Aleitamento Materno

TERMOS E DEFINIÇÕES DE ALEITAMENTO MATERNO *PROVA Aleitamento Materno (AM): recebe leite materno; Aleitamento Materno Exclusivo (AME): recebe somente leite materno, sem água, chás ou sucos; Aleitamento Materno Predominante (AMP): recebe leite materno de forma predominante, e também água, chás ou sucos; Alimentação Complementar Oportuna (a partir dos 6 meses completos): crianças que recebem leite materno e alimentos sólidos (bebê vai gradualmente reduzindo a amamentação).

Recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial de Saúde Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e continuado até os 2 anos de idade ou mais. Introdução alimentar complementar: a partir dos 6m; não recomendados outros leites industrializados, de vaca, soja, cabra, etc (pode desencadear intolerâncias no futuro devido à precoce ativação do sistema imunológico).

POR QUE A AMAMENTAÇÃO É IMPORTANTE? Proteção contra infecções Mãe se infecta - as células brancas da mãe produzem anticorpos para protegê-la - alguns leucócitos vão ao seio e ali produzem anticorpos - os anticorpos da mãe são transferidos para o bebê pela amamentação.

OMS estima que um milhão e meio de mortes/ano poderiam ser evitadas por meio da prática do aleitamento materno. Crianças em AME sofrem pelo menos 2 vezes e meia menos episódios de doenças do que as que tomam leite artificial. Crianças que são amamentadas de forma exclusiva durante 4 meses ou mais têm, em média, metade de episódios de otite média aguda do que as que não são amamentadas.

Vantagens para o bebê Diminui a mortalidade < 5 anos (13%); Menos meningite, alergias, HAS, DM I e II, hipercolesterolemia/obesidade; Promoção do desenvolvimento: cognitivo/bucal; Maior vínculo afetivo; Menos probabilidade de maus tratos. Vantagens para a mãe

Promoção vínculo afetivo mãe-filho; Favorece a involução uterina, a perda de peso e diminui a hemorragia pós-parto; Proteção contra câncer de mama/ovário/endométrio;

Economia;

Qualidade de vida.

PREPARO PARA A AMAMENTAÇÃO Deve ser iniciado no período pré-natal:

Evitar sabonetes nos mamilos para evitar rachaduras e retirada da oleosidade natural da pele; Expor a mama ao sol pode diminuir a sensibilidade do mamilo; Mamilos planos ou invertidos: orifício no sutiã, durante 3 o trimestre, facilita a protrusão e odrenha ou pressão negativa estão contraindicados.

FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO

A

produção de leite materno decorre de complexa interação neuro-psico-endócrina.

O

que promove produção láctea é a sucção (leite maduro ou de transição).

Mãe com pouco leite no 1 o /2 o dia (1mL); Bebê com líquido sobrando, sem fome; No 2 o dia, quando fome aumenta - aumenta a produção de leite; Após perda do líquido em excesso bebê perde em torno de 7% do peso de nascimento (até o 4 o /5 o dia); Desidratação pode ocorrer se ocorrer demora na descida do leite; Prolactina

Controla a produção de leite;

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Secretada após a mamada para produzir a próxima mamada;; Bebê suga, estimula a mãe, libera e produz mais leite; Secretada mais à noite; Inibe a ovulação (risco de outra gestação antes de 4 meses próximo ao zero em amamentação exclusiva). Ocitocina Controla a ejeção de leite; Atua antes ou durante a mamada para fazer o leite descer; Bebê suga, impulsos sensoriais do mamilo fazem com que libere a ocitocina; Reflexo da ocitocina inibido por preocupação, estresse, dúvidas e dor. Anatomia da Mama Células mioepiteliais e células alveolares que produzem e ejetam o leite; Ducto lactífero vai até o seio lactífero (15-25) que vai até o mamilo; Glândulas de Montgomery.

SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL *PROVA Tabagismo materno e paterno como fatores de risco. Aleitamento materno protege.

LACTOGÊNESE Fase I Gestação - preparação: durante a gestação a mama aumenta pela ação do estrogênio e progesterona. Fase II Ao nascimento, início de secreção de leite; Prolactina (hipófise anterior) e ocitocina; Apojadura (descida do leite) - "descida do leite" (3 o -5 o dia) - colostro. Fase III Galactopoiese: leite maduro que vai se modificando (5 o /6 o dia até o fim da amamentação); Depende da sucção e do esvaziamento provocado pela amamentação.

CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO Espécie-específico; Não é uniforme na sua constituição; Individual - cada mãe produz um leite "especial" para seu filho.

(100ml)

 

LM maduro

Leite de vaca

 

Fórmula infantil

Energia (kcal)

71

69

67

Propriedades

Presentes

Ausentes

 

Ausentes

anti-infecciosas

 

Fatores

de

Presentes

Ausentes

 

Ausentes

crescimento

 

Proteína (g)

1,2

3,3

1,2

Adequada / fácil digestão

Excesso / difícil digestão

Parcialmente modificada

Lipídios (g)

3,0 - 3,8 Suficiente AGE Fácil digestão

3,7

3,6

Deficiente AGE

 

Deficiente AGE

Difícil digestão

Difícil digestão

Lactose (g)

7,0

4,8

7,5

Minerais

 

Quantidade correta

Em excesso

 

Parcialmente correto

Na (mEq)

0,7

2,5

0,7

K

(mEq)

1,4

3,5

1,8

Ca (mg)

 

34

120

42

P

(mg)

13-15

96

20

Ferro (mg)

0,06

0,05

1,0

Bem absorvido

Pouca

quantidade

/

mal

Adicionado / mal absorvido

absorvido

 

Água

 

Suficiente

Necessário extra

 

Pode precisar mais

Vitaminas

Suficiente

Deficiente A e C

 

Vitaminas adicionadas

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Propriedades Anti-Infecciosas IgA secretória; Fator Bifidus: carboidrato nitrogenado, substrato para o crescimento do Lactobacillus bifidus; Lisozima: lise da parede celular de bactérias Gram (-) e (+); Lactoferrina: proteína carreadora de ferro; quelação (diminuição da biodisponibilidade do ferro para patógenos staphylococcus sp., e. coli e candida sp.); aumento da biodisponibilidade para o lactente; ferro oral pode inibir esse processo.

Proteína Teor ideal para o crescimento e desenvolvimento cerebral; Não provoca sobrecarga renal; Relação caseína/proteínas soro *PROVA: LM 35/65 x LV 80/20; LV: coalho mais duro; dificulta digestão e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico; Proteína do soro - alfa-lactoalbumina: potencial alergênico praticamente nulo; quantidade não é afetada pela dieta da mãe (LV: beta-lactoalbumina).

Lipídios Principal fonte de energia (quantidade pode ser afetada pela dieta da mãe); AG essenciais: crescimento cerebral e retina; AGL: aracdônico e docosaxaenóico; Picos: fim da manhã e tarde; Nível: < no início da mamada (leite anterior) e > no final da mamada (leite posterior); Não limitar a duração das mamadas.

Lactose 40% necessidade de energia; Facilita absorção de cálcio e ferro e promove colonização intestinal (Lactobacillus bifidus).

Minerais Relação cálcio/fósforo 2:1 *PROVA (LV 1,2:1 e FI 2:1).

Ferro Ferro 50% bem absorvido (leite de vaca 10% por isso precisa de suplementação).

FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA Colostro (< 5 dias) Vit A = coloração amarelada; Facilita eliminação do mecônio; Maior conteúdo de eletrólitos, proteínas e imunoglobulinas; Menos gordura e lactose; Exsudato plasmático; Permite proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal; Facilita eliminação de mecônio.

Leite de Transição 6 o dia de vida - segunda semana pós-parto; Intermediário entre colostro e leite maduro.

Leite Maduro 2 a semana pós-parto; Maior teor lipídico e de lactose; Menor quantidade proporcional de proteínas; Modifica-se conforme o período do dia, modifica-se durante a mamada, modifica-se conforme as necessidades do bebê e modifica-se conforme as doenças que a mãe já teve contato; Leite Anterior: acinzentado; ralo e doce; predomínio de proteína do soro e lactose; estimula peristaltismo; Leite Intermediário: meio da mamada; > quantidade de caseína (suspensão/"coalho"); Leite Posterior: branco; grande concentração de gordura; saciar o lactente.

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AVALIAÇÃO DA MAMADA Posicionamento adequado do bebê Rosto de frente para a mama, nariz na altura do mamilo; corpo próximo ao da mãe; cabeça e tronco alinhados; bem apoiado.

Pega adequada Mais aréola visível acima da boca que abaixo; boca bem aberta; lábio inferior voltado para baixo; queixo tocando a mama.

DIFICULDADES MATERNAS NO ALEITAMENTO Mamilos Invertidos Se os mamilos se retraem quando a aréola é apertada eles são invertidos; Nem sempre é um problema, bebês mamam peito e não bico; Algumas vezes além de invertidos não são protráteis (não espicham, não alongam); Ensinar a espichar o mamilo, auxiliar o RN a pega e ordenha para facilitar a pega.

Trauma / Fissura Mamilar Algumas causas: mau posicionamento e pega incorreta; colocação do dedo indicador da mãe na aréola (para

o bebê respirar); uso de bombas, chucas e mamadeiras; uso de óleos, cremes, sabonetes; freio lingual curto; monilíase ou candidíase (se aproveitam da fissura para estabelecer a infecção); Prevenção e tratamento: oriente a boa pega (4 pontos chaves - avalie a mamada); oriente higiene do peito

só com o próprio leite; antes de colocar o bebê, esvaziar a aréola; manter os mamilos secos e arejados; iniciar

a mamada pelo peito menos dolorido; banho de sol ou de luz; colocar peneira de chá (concha; esparadrapo) - proteger o mamilo; tratar monilíase (nistatina ou violeta de genciana).

Mamas Cheias ou Ingurgitadas Mamas Cheias: quente, pesada, endurecida, leite fluindo, não há febre; Mamas Ingurgitadas: dolorosa, edemaciada, tensa, avermelhada, leite não flui, pode haver febre.

Ingurgitamento Materno Causas: abundância de leite, início tardio da amamentação, pega ineficaz, remoção do leite pouco frequente

e restrição da frequência e duração das mamadas;

Prevenção: iniciar a amamentação logo após o parto, assegurar pega correta e encorajar a amamentação por

livre demanda; Tratamento Se o bebê suga: amamentar com frequência e ajudar a colocar o bebê; Se o bebê não consegue sugar: ordenhar com frequência - manual ou com bomba; Antes da mamada para estimular o reflexo de ocitocina: compressa morna ou chuveiro, massagem no pescoço e costas, massagem leve nas mamas, estimular a pele do mamilo e ajude a mãe a relaxar e

descansar;

Após a mamada: compressas frias, reduz edema e produção láctea.

Bloqueio dos Ductos Lactíferos Causas: pressão em uma área da mama, mamadas pouco frequentes e retirada inadequada de leite de uma área da mama; Tratamento: verifique a pega da aréola, mudanças de posição do bebê (queixo encostado na parte da mama afetada), verifique se não há uma vestimenta apertando a mama.

Presença de Sangue no Leite Rompimento de capilares interalveolares; Geralmente transitório (< 48h); Esvaziamento através de ordenha.

Mastite Causas: pega ineficaz, mamilos com fissura, ducto lactífero bloqueado não tratado ou estase de leite, baixa resistência a infecções devido a fadiga, pressão de roupas apertadas e drenagem ineficaz em mamas grandes; Tratamento: antibiótico, alívio da dor/repouso e massagem suave nas mamas.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Baixa Produção de Leite Estresse, desnutrição; Avaliar ganho de peso, micções e evacuações.

SITUAÇÕES ESPECIAIS Gemelares - Posição de futebol americano. Cirurgias - Implantes de silicone ou cirurgias redutoras. Conta-indicações da amamentação:

HIV, HTLV, galactosemia; Drogas: antineoplásicas e imunossupressoras; radiofármacos; derivados da ergotamina; lítio; Mães com limitações temporárias.

DOENÇAS INFECCIOSAS

Situação materna

 

Contraindicação ao AM?

Conduta especial com RN?

Coqueluche no

Sim, por 5 dias após iniciar o tratamento. Pode usar LM pasteurizado.

Tratar o RN.

período neonatal

H1N1

Não.

Higienização adequada da mãe.

HIV

Sim.

AZT: NVP Banho para retirar todo sangue e secreção maternos logo que nasce.

Hepatite A

Sim na fase aguda, até fazer a imunoglobulina standard.

IG: 0,02 ml/kg.

Hepatite B

Não (liberado após vacinar).

HBIG: 0,5 ml - IM + vacina contra VHB até 12h + banho do RN.

Hepatite C

Sim. SE houver lesões com sangramento, ordenhando e desprezando o LM. Comunicar a mãe dos riscos teóricos.

 

HTLV (1 e 2)

Sim.

 
 

1 - Tto materno > 2 semanas: liberado.

 

2 - sintomática - Dx final gestação ou

pós-parto: usar máscara, leite ordenhado;

1 - RN = BCG;

Tuberculose

2.1

- resistente multidroga - separar a

2 - Isoniazida: 10mg/kg/dia - 3 meses;

criança, manter AM ordenhado;

Teste tuberculínico (+) = investigar

 

2.2

- mastite ou abscesso por TBC (raro):

(-) = suspender IZN - aplicar BCG.

descontinuar LM, mas manter ordenha 15 dias.

Sífilis

Somente se lesões cutâneas primária ou secundária na mama ou aréola (com tratamento, em 24h não se observa Treponema).

Investigar conforme protocolo MS.

Citomegalovirose

< 30s ou < 1000g.

Pasteurizar o LM / congelamento a -20 o por 3-7 dias.

Herpes Simples

Não amamentar na mama afetada se houver lesão.

 

Toxoplasmose

Não.

 

Chagas

Não na fase aguda ou se sangramento ou fissura na doença crônica.

 

Malária

Sim.

Evitar sulfonamidas no primeiro mês de lactação.

Vacina febre

Suspender aleitamento por 10 dias. Esgotar e desprezar o LM.

Armazenar leite ordenhado no período pré-vacinal.

amarela

Varicela-Zoster

I) Início do quadro até 5 dias antes do parto ou > 48h: liberado o SM; II) Início do quadro 5 dias antes a 2 dias após o parto: deve ser usado leite ordenhado, mas é contraindicado se houver lesões na mama.

I) Não necessita o isolamento da mãe; I) VZIG - 125 U - IM; isolar (?) RN da mãe até fase de crostas; IMPORTANTE: orientar a mãe a lavar cuidadosamente as mãos, usar máscara e ocluir as lesões.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

10/08 - Avaliação do Crescimento

CRESCIMENTO Processo de aumento físico do corpo, no seu todo ou em parte dele, que caracteriza os seres humanos desde a concepção até o final da adolescência.

Características

É de caráter mensurável;

É constante, mas com velocidade variável;

Deve ser medido periodicamente, a longo prazo; O peso é um indicador sensível a curto prazo, e o comprimento, a longo prazo.

Fatores que Influenciam o Processo de Crescimento Fatores genéticos; Sexo; Saúde; Fatores hormonais; Meio ambiente.

Aspectos Epidemiológicos da Criança Brasileira Baixa estatura em crianças menores de cinco anos: 7%; Déficit de peso/altura: 1,5%.

Peso para Idade Entre escore Z -2 e +2, peso adequado para a idade; Acima do +2, peso aumentado para a idade; Abaixo do -2, peso abaixo para a idade.

CLASSIFICAÇÃO POR PESO E IDADE GESTACIONAL DO RN Terminologia Neonatal Idade gestacional: é a duração completa da gestação - 40 semanas.

Classificação do RN por Idade Gestacional Pré-termo: < 37 semanas; Termo: 37 a 41 semanas; Pós-termo: 42 semanas.

Classificação do RN pelo Peso ao Nascer Baiso peso (BPN): < 2500g; Muito baixo peso (MBPN): < 1500g; Extremo baixo peso (EBPN): < 1000g.

Peso normal: 2500g e < 4000g Macrossômico: 4000g (sempre vai ser GIG)

Classificação do RN pelo Peso e Idade Gestacional Indica o grau de risco que o bebê tem ao nascimento. Pequeno para a idade gestacional (PIG): quando seu peso de nascimento encontra-se abaixo do percentil 10. Não tem reserva energética, não consegue fazer gliconeogênese e entra em hipoglicemia; Adequado para a idade gestacional (AIG): quando seu peso ao nascimento encontra-se entre o percentil 10 e 90; Grande para a idade gestacional (GIG): quando seu peso ao nascimento encontra-se acima do percentil 90. Preocupar-se com hipoglicemia (ou são filhos de mãe diabética ou aconteceu algo similar ao hormônio da insulina).

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

17/08 - Infecções Respiratórias Agudas

EPIDEMIOLOGIA Maior parte das crianças tem de 4 a 6 IRAs por ano; 2-3% das IRAs evoluem com pneumonia; pneumonia causa 2.000 - 100.000 internações por ano; Pneumonia aguda é a segunda causa de óbito no Brasil em crianças com < 5 anos; Principais IRAs: pneumonia, gripe e bronquiolite.

PNEUMONIA Agentes Etiológicos Principal - pneumococo Vírus: vírus sincicial respiratório, influenza A ou B; Micoplasma: mais comum em adolescentes (pneumonia atípica); Chlamydia: mais comum em lactentes com até 3 meses; Bactérias: streptococcus pneumoniae, mycobacterium tuberculosis, staphylococcus aureus, haemophilus influenzae. Gram - (E. coli) são mais comuns em RNs, devido à contaminação no parto.

Diagnóstico Clínico: febre persistente (> 38,5 o C), dificuldade respiratória (taquipneia e tiragem); disfunção respiratória só pode ser atribuída à pneumonia após uso de antipiréticos; pode-se auscultar crepitantes no local da consolidação (som mais comum, mas não único); em alguns casos, pode-se auscultar sibilos em pneumonias. Raio-X: não deve ser utilizado de rotina; solicitado somente em pneumonias complicadas (p.ex., derrame pleural com abolição do murmúrio vesicular e ausculta de crepitantes) ou quando o tratamento falha (sem resposta depois de 48h do início do tratamento). Exames laboratoriais: não devem ser solicitados de rotina, somente em casos de pneumonia grave e quando a criança é internada (hemograma, VSG). Exames para diagnóstico diferencial: somente em casos de pneumonia grave e internada. Hemocultura, PCR ou Elisa para vírus, sorologia (mycoplasma e chlamydia).

Tratamento Domiciliar: antibiótico VO (amoxicilina 50mg/kg 12/12h 5-7 dias), hidratação, manejo da febre (paracetamol ou dipirona, ibuprofeno em último caso). Hospitalar: antibiótico VO (internação só é indicada em pacientes com saturação baixa < 92%), antibiótico EV se criança não tolerar VO ou PAC complicada/sepse.

BRONQUIOLITE Definição Síndrome respiratória aguda em lactentes (< 2 anos) precedida por infecção de vias aéreas superiores; Primeiro episódio de sibilância em crianças com menos de 2 anos de idade; Principal causa de internação em crianças com < 1 ano de idade; Sazonal - mais frequente no outono e no inverno; Caracterizada por tosse (contínua, prejudicando sono e alimentação), rinorreia, sibilância e/ou crepitação difusa/bilateral (diferente da pneumonia), febre, taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações intercostais, subcostais e de fúrcula; Doença que começa com resfriado comum: nariz fica "molhado", respira mal, dorme mal, 3 dias depois começa com tosse e sibilância. Quando atendemos crianças < 2 anos com gripe, já orientamos para os sinais de bronquiolite.

Fatores de Risco Prematuridade, malformações congênitas ou anatômicas da via aérea, doença pulmonar crônica, cardiopatia, imunodeficiência e doença neurológica.

Agentes Etiológicos Vírus sincicial respiratório, adenovírus (mais grave), rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus.

Diagnóstico Predominantemente clínico;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 Raio-x: se houver complicação ou para diagnóstico diferencial com, p.ex., pneumonia bacteriana, pneumonia aspirativa, doença pulmonar crônica, aspiração de corpo estranho (unilateral), cardiopatia, anel vascular. Identifica hiperinsuflação pulmonar (inspiração é ativa, na hora da expiração há dificuldade pelo fechamento do brônquio, o que leva à hiperinsuflação - aprisionamento de ar), espessamento peribrônquico, infiltrados alveolares e, eventualmente, consolidações segmentares.

Tratamento Sintomático - hidratação, manejo de temperatura, e tratamento de hipoxemia se saturação < 90%; Broncodilatadores, adrenalina e nebulização com solução salina hipertônica não são indicados.

Prevenção Aleitamento materno, exitar exposição à cigarro, evitar ambientes conglomerados, evitar contato com pessoas com quadro viral, vacinação (Palivizumabe - extremamente cara, fornecida somente para prematuros extremos), lavar mãos antes e após contato com pacientes.

GRIPE (INFLUENZA VÍRUS) Doenca viral febril, aguda e geralmente benigna e autolimitada. Mortalidade continua elevada, principalmente devido à falta de vacinação da população. Início abrupto, de febre alta, calafrios, tremores, dor de cabeça, mialgia, anorexia, sintomas respiratórios (p.ex., dor de garganta, tosse seca e coriza). Infecção geralmente dura 1 semana.

Agente Etiológico Vírus influenza tipo A (H1N1, H3N2), tipo B e tipo C. A e B são responsáveis por epidemias sazonais; Parainfluenza: sintomas semelhantes aos provocados pelo influenza, porém menos grave; Transmissão: pessoa para pessoa por gotículas expelidas (tosse, fala, espirro) e por contato entre mãos (indireto). Incubação: 1 a 4 dias; Grupos de risco: idosos, crianças, gestantes e pessoas com alguma comorbidade.

Prevenção Evitar contato com gotículas expelidas por indivíduos infectados.

Fatores de Risco para Complicação 60 anos de idade ou mais, gestante, puérpera até 42d pós-parto, crianças < 5 anos, doenças crônicas, diabetes, obesidade, imunodeficiência e profissionais de saúde.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

17/08 - Alergias - Respiratória, Alimentar e Atopias de Pele

URTICÁRIA Pápula eritematosa pelo corpo inteiro. Prurido, aparece e desaparece ao longo do dia. Quando aperto, digitopressão, a lesão clareia; Ocorre em 20% das crianças pelo menos uma vez na vida; Pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas). Aguda não precisa de exame, e crônica sempre; Mediada por IgE (80% idiopática); Geralmente autolimitada, melhora em 2 semanas; Precoce: inicia rapidamente após contato com alergeno e é, geralmente, mais grave; Tardia: ocorre entre 6-36 horas após contato com alergeno e costuma ter resoluções espontâneas.

Etiologia Alimentos: 2%; Medicamentos (5,4%): todos (incluindo homeopáticos), principalmente penicilina, sulfa e anti-inflamatórios; Insetos: abelhas, vespas, formigas, pulgas, mosquito, carrapato; Fungos, ácaros; Infecções (48%): bacterianas, virais, parasitas; Física: relacionado ao contato com alguns objetos (dermatografismo: formação de relevo na pele após contato com alergeno); Colinérgica: desencadeada por exercício físico; Solar: desencadeada por exposição a luz solar; Por água: desencadeada por contato com água quente.

Tratamento Anti-histamínicos: principalmente, hidroxizine e loratadina; Adrenalina: utilizada quando há edema ou laringoespasmo; Corticosteroides.

DERMATITE ATÓPICA Ocorre em cerca de 10-30% das crianças e caracteriza-se por prurido intenso e eritema; Costuma estar associada à asma e à rinite; Pode provocar liquenificação da pele - espessamento da epiderme acompanhado de hiperpigmentação em resposta ao trauma crônico relacionado ao prurido.

Tratamento Hidratação da pele, evasão de fatores desencadeantes (p.ex., sabonetes perfumados, comidas e aeroalergenos), anti-inflamatório tópico e tratamento de infecções de pele (geralmente virais ou bacterianas) associadas à lesão da pele por prurido.

ASMA Doença inflamatória das vias aéreas inferiores, provocando obstrução do fuxo de ar com crises repetitivas após o 1 o ano de vida; Acomete 10-25% das crianças - mais frequente em países desenvolvidos; Envolve fatores ambientais (p.ex., poluição, tabaco, alergenos) e genéticos.

Fatores Indicativos de Asma em Crianças com Menos de 5 Anos Tosse: tosse seca persistente ou recorrente com piora à noite; Chiado: chiado recorrente, inclusive durante o sono, ou desencadeado por atividade; Respiração difícil ou falta de ar: ocorre com exercício, riso ou choro; Atividade reduzida: criança não corre, não brinca e nem ri com a mesma intensidade das outras crianças; Antecedentes pessoais ou familiares: outra doença alérgica ou asma em parentes de primeiro grau.

Classificação Controlada: nenhum sintoma nas últimas 4 semanas; Parcialmente controlado: 1-2 sintomas recorrentes nas últimas 4 semanas; Não controlado: 3-4 sintomas recorentes nas últimas 4 semanas.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Tratamento Educação do paciente: identificação da crise, possibilidade de controle da doença, necessidade de tratamento adequado; Controle do ambiente; Tratamento de manutenção - tratamento diário contínuo:

Corticoides inalatórios em dose baixa (p.ex., beclometasona): utilizar espaçadores com máscara - máscara

é necessária até os 5-6 anos; se não houver resolução com dose baixa, dobrar a dose; Beta-2-agonista de curta duração inalatório.

RINITE ALÉRGICA Doença inflamatória da mucosa nasal caracterizada por congestão nasal, rinorreia, prurido, espirros e irritação conjuntival.

Classificação

Rinite leve: não interfere no sono nem em atividades diárias; Rinite moderada ou grave: comprometimento do sono e das atividades diárias; comprometimento do sono

é indicação para início de tratamento medicamentoso.

Diagnóstico Predominantemente clínico.

Tratamento Medidas não-farmacológicas - controle ambiental Alergenos importantes: ácaros, fungos, baratas, pólen, gramíneas, trigo, poeira de madeira, detergentes, tabaco, poluentes em geral; Animais de estimação são potenciais fontes de alergenos, mas não devem, necessariamente, ser evitados. Medidas farmacológicas - anti-histamínicos (p.ex., desloratadina, loratadina), corticoides Tratamentos padrão-ouro: corticoides inalatórios - só podem, teoricamente, ser utilizados a partir dos 2 anos de idade - na prática, utilizam-se estes fármacos quando há possibilidade de acompanhamento contínuo da criança.

ALERGIA ALIMENTAR Reação alimentar à proteína dos alimentos; Principal alergia alimentar é a alergia ao leite (i.e., à caseína); Outras causas: soja, clara de ovo, trigo, amendoim; 10-35% dos alérgicos ao leite de vaca tem, também, alergia ao leite de soja.

Diagnóstico Clínico (dieta e teste de desencadeamento - padrão ouro); Sintomas: digestivos (desconforto, dispepsia), pele (lesões cutâneas) e trato respiratório (sibilos, dispneia).

Tratamento Exclusão do alimento na dieta; RN em aleitamento materno: restrição do alimento para a mãe ou, em casos graves, interrupção do aleitamento materno; Fórmula alimentares extensamente hidrolisadas com e sem lactose; Fórmulas alimentares de aminoácidos - mais eficaz, porém muito caro; Fórmulas poliméricas a base de soja; Tende a regredir em cerca de 1 ano.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

23/08 - Bioética em Pediatria

Moral - regras assumidas pelo indivíduo como forma de garantir seu bem-viver; Direito - busca estabelecer o regramento de uma sociedade delimitada pelas fronteiras do Estado; Ética - estudo geral do que é "bom ou mau", certo ou errado (reflexão sobre o que é proposto pela moral e pelo direito).

Todos os atos humanos podem ser analisados sob o ponto de vista da lei, sob o ponto de vista moral e sob o ponto de vista de uma reflexão ética.

Bioética Clínica

É o estudo sistemático da conduta humana, na área das ciências da vida e dos cuidados de saúde, quando esta

conduta é examinada à luz dos princípios morais.

A bioética clínica surgiu pelo notável progresso das ciências biológicas e biomédicas, pela socialização do

atendimento médico, pela medicalização da vida, pela emancipação do paciente, pela criação dos Comitês de

Bioética Clínica (CBC), Comitês de Ética para o Uso de Animais (CEUA), Comitês de Ética para o Desenvolvimento da Ciência e da Tecnologia e Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) e pela necessidade de um padrão moral que possa ser compartilhado por pessoas de moralidades diferentes.

A bioética tende a estabelecer só regras que possam ser aceitas nesse pluralismo existente hoje em dia.

Princípio da Beneficência Utilização dos conhecimentos e habilidades a serviço do paciente; Atendimento dos interesses importantes e legítimos dos indivíduos; Ponderação entre riscos e benefícios - minimização de riscos e maximização de benefícios.

Princípio da Não-Maleficência Garantia de que danos serão evitados, em seu mais amplo sentido (atuais, potenciais, individuais ou coletivos).

Princípio do Respeito da Autonomia (ou do respeito pela pessoa) Na pesquisa e no atendimento à saúde, se concretiza pelo consentimento livre e esclarecido da pessoa.

Princípio da Justiça Equidade na distribuição de bens, riscos e benefícios;

Igual consideração dos interesses envolvidos na relação médico-paciente;

A cada um segundo seu próprio direito.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

23/08 - Orientações para a Introdução da Alimentação Complementar e Princípios da Alimentação Saudável na Infância

PRIMEIROS 1000 DIAS Gestação + primeiros 2 anos de vida. Tem um papel fundamental para o desenvolvimento futuro adequado da criança. "Janela de oportunidade desde o período pré-nascimento até cerca de 24 meses de idade e o período crítico em que a base da vida a longo prazo é definida." Nessa fase começamos a estruturar a maneira de responder aos estímulos metabólicos - período determinante do ponto de vista da epigenética - influencia o crescimento físico e a programação metabólica. Nos primeiros 1000 dias o peso é duplicado até 5 meses, com 1 ano o peso é triplicado e com 1 ano a estatura é 50-75% maior. Microbiota: desenvolvimento da microbiota é fundamental para a colonização do TGI; Cérebro: desenvolvimento de funções cerebrais fundamentais; Sistema imune: desenvolvimento de série de respostas imunológicas.

RECÉM-NASCIDO ATÉ 30 DIAS Aleitamento materno: somente leite materno; Alimentação artificial: leite em pó de primeiro semestre (Nan 1, Nestogeno 1; proteína do leite de vaca com seleção de nutrientes para ficar o mais parecido possível com o leite materno).

Leite humano tem baixa quantidade de proteína porque a criança que nasce não precisa de músculo, precisa desenvolver o cérebro (tem mais gordura e menos proteína que o leite de vaca). Formas infantis tentam ter a mesma qualificação de nutrientes para que a nutrição seja a mais próxima do leite humano. Leite materno diminui a morbidade e mortalidade por doenças infecciosas, diminui o risco de infecções gastrointestinais, diminui o risco de infecções do trato respiratório superior, diminui o risco de doenças alérgicas, diminui o risco de DM 2, tem efeito positivo no desenvolvimento cognitivo, diminui o risco de superalimentação nos lactentes e diminui o risco de sobrepeso e obesidade na criança e no futuro.

31 A 60 DIAS DE VIDA

Aleitamento materno exclusivo (livre demanda); Banho de sol diário; Suplementação de vitamina D em crianças que não podem ser expostas ao sol; Alimento artificial: leite em pó de primeiro semestre (100-120ml 3/3h).

61 A 90 DIAS DE VIDA

Aleitamento materno: livre demanda.

91 A 120 DIAS DE VIDA

Aleitamento materno: livre demanda; Alimentação artificial: leite em pó de primeiro semestre (150ml 3/3h).

121 A 150 DIAS DE VIDA

Leite materno: livre demanda.

INÍCIO DO DESMAME Início do desmame quando qualquer outro alimento ou líquido é adicionado ao leite materno, deixando de ser exclusivo; AAP recomenda LM exclusivo até o sexto mês, quando os sólidos devem ser iniciados, sendo que o LM deve ser mantido pelo menos até 1 ano (OMS recomenda até 2 anos). AAP recomenda sobre uso de sucos: não utilizar sucos antes dos 6 meses, ou antes de introduzir sólidos; preferir uso de frutas ao invés de sucos; quando usar, cuidar que não substitua ingestão de alimentos mais completos como o leite; não ingerir mais de 120-180ml/dia em pré-escolares e 240-480ml/dia em adolescentes.

151 A 180 DIAS DE VIDA (SEXTO MÊS)

Aleitamento materno: leite materno à vontade;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Aleitamento artificial: leite em pó de 1 semestre; 180/240ml 4/4h; Introdução de frutas: maçã, pêra, banana, mamão; Introdução de alimentos complementares: progressiva, tanto em quantidade quanto em variedade; Papa principal 1: 1 batata, 1 cenoura ou 1 fatia de moranga, 1/2 chuchu, 50g de carne magra, frango ou fígado, 30g de arroz ou aveia.

Leite de Vaca Integral Não é recomendado para lactentes: formulação inadequada ao lactente (desproporção dos nutrientes: tem mais proteína e mais sal), nutricionalmente incompleto, potencial aumentado de alergenicidade.

Alergia À Proteína do Leite de Vaca Mais comum das reações alérgicas alimentares da infância; Não há nenhum teste diagnóstico; Não confundir com intolerância à lactose: alergia ocorre à proteína - mecanismo imunológico; na intolerância à lactose, há deficiência enzimática, não sendo possível realizar a degradação da lactose. Podem ser utilizadas fórmulas hipoalergênicas (parcialmente hidrolisada - polipeptídeos, extensamente hidrolisada - dipeptídeos ou fórmula de aminoácidos - aminoácidos).

Leite de Soja Proteína isolada de soja não está indicada para suplementação ao leite materno no lugar da proteína do leite de vaca, com exceção de portadores de galactosemia. As fórmulas de soja não são adequadas para recém-nascidos prematuros. Não indicada como dieta de exclusão para lactentes com alergia à proteína do leite de vaca antes de 6 meses de idade. Não recomendado abaixo dos 6 meses (fitoestrógenos e alumínio).

Fatores de Risco para Deficiência de Vitamina D Deficiência materna durante a gestação, viver em altas latitudes, não exposição ao sol, viver em áreas urbanas com prédios e/ou poluição, etc. Exposição solar indicada A partir da segunda semana de vida; criança usando somente fraldas 30min semana (4min /dia). Suplementação Gestante ou lactante mãe tem que ingerir vitamina D; Nas crianças e adolescentes 400UI por dia < 1 ano; e 600UI por dia > 1 ano.

Anemia Ferropriva Aumento da prevalência desde 1970; Até 24 meses de vida - qualidade da dieta; Após os 24 meses - renda e nível social. Suplementação RN a termo, de peso adequado para IG, em aleitamento materno: 1mg Fe/kg/dia a partir do 6 mês até 2 anos; RN a termo, de peso adequado para IG, em uso de 500ml de fórmula infantil: não recomendado; RN pré-termo e RN de baixo peso até 1.500g, a partir do 30 dia de vida: 2 mg/kg/dia, durante um ano; após, 1mg/kd/dia mais um ano; RN pré-termo com peso entre 1.000 e 1.500g: 3 mg/kg/dia durante um ano e depois 1 mg/kg/dia mais um ano; RN pré-termo com peso < 1.000g: 4 mg/kg/dia durante um ano e depois 1 mg/kd/dia mais um ano.

181 A 210 DIAS DE VIDA (SÉTIMO MÊS)

Aleitamento materno: leite materno à vontade; Alimentação artificial: leite em pó de segundo semetre; Variar as frutas, usar frutas da época; Acrescentar à papa principal: folhas, outros cereais, massa, a seguir óleo vegetal (cru no prato servido) e ovo.

211 A 240 DIAS DE VIDA (OITAVO MÊS)

Aleitamento materno: leite materno; Alimentação artificial: fórmula de segundo semestre (seguimento);

Passar a papa principal para 2x/dia; Esmagar a papa com garfo; Meio ovo bem cozido dias alternados.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

241 A 270 DIAS DE VIDA Iniciar alimentos mais pastosos como: arroz com feijão, lentilha, purê, guisado.

9 A 12 MESES

Estímulo para alimentar-se sozinho, tomar líquidos de um copo, usando ambas as mãos, e comer alimentos com adultos (cortar em porções pequenas, comer com a colher ou com os dedos);

A transição para alimentos mais sólidos deve ocorrer até os 10 meses.

PRÉ-ESCOLAR As refeições e os lanches em horários fixos - estimula fome na próxima refeição; Porções de acordo com o grau de aceitação da criança. Ela não deve ser obrigada a comer tudo que está no prato; Sobremesa como mais uma preparação da refeição, não recompensa ao consumo dos demais alimentos; Controlar líquidos nos horários das refeições; Refrigerantes fazem mal; Envolver a criança nas tarefas que incluam as compras e a preparação das refeições; Evitar monotonia alimentar (limitar a ingestão de alimentos com excesso de gordura e sal); Oferecer alimentos ricos em ferro, cálcio, vit A e D e zinco, pois são essenciais nessa fase da vida; Crianças em fase de formação do hábito alimentar não aceitam novos alimentos prontamente (neofobia). Necessário que a criança prove o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que seja em quantidade mínima; Estimular que até os 3 anos o leite seja uma fórmula enriquecida com vitaminas e minerais.

ESCOLAR / ADOLESCENTE Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana; Controle da ingestão de sal (< 6g/dia); Controler o ganho excessivo de peso; Evitar a substituição de refeições por lanches; Estimular a prática de atividade física; Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias.

NUTRIÇÃO SAUDÁVEL

É papel do pediatra orientar alimentação saudável: instruir as introduções alimentares durante o primeiro ano

de vida, identificar precocemente erros alimentares, etc.

OBESIDADE Obesidade é um problema crescente em todo mundo, também no Brasil. Causas: sedentarismo, aumento da ingestão de alimentos muito calóricos, mais gordura, alimentos gordos; Prevenção: começa no primeiro ano de vida - a quantidade de proteína tem relação com programação metabólica.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

24/08 - Doença Diarreica Aguda e Tratamento de Reidratação Oral

DIARREIA AGUDA Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS). Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças. Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos. No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbitos em menores de 1 ano.

Queixa muito comum em pediatria. Causa comum de atendimentos de emergência (16% dos casos). 9% das internações em menores de 5 anos. Mais comum nos meses quentes, mas presente durante todo o ano. Responsável por 30% das mortes em menores de 1 ano no Nordeste.

É uma enfermidade de distribuição universal, de evolução potencialmente autolimitada, com duração inferior

ou igual a 14 dias e que caracteriza pela ocorrência de má absorção intestinal de água e eletrólitos.

Epidemiologia

A OMS estima que nos países em desenvolvimento: crianças menores que 5 anos apresentam, em média, 2-3

episódios de diarreia/ano e nos dois primeiros anos de vida ocorrem 20 óbitos/1.000 casos de diarreia.

A maioria dos agentes infecciosos é transmitida pela via oro-fecal e falta de saneamento básico e às más

condições de manipulação e estoque de alimentos. No RS, houve uma diminuição na mortalidade infantil por diarreia aguda.

A DA é uma das principais causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente em

crianças menores de 6 meses.

A diarreia mata por desidratação e causa morbidade por desnutrição.

Diarreia relacionada a antibióticos Ocorre em 10 a 14 dias após o início do antibiótico ou em até 3 semanas após o seu término. Diarreia aquosa intensa.

Classificação pela duração Aguda: diarreia com duração menor que 14 dias; Persistente: diarreia com duração superior a 14 dias; Crônica: diarreia com duração superior a 14 dias, com caráter insidioso.

Etiologia Pode ser desencadeada por diversos patógenos, sejam virais, bacterianos, geralmente gram - ou protozoários.

A frequência de cada patógeno varia com as diferentes regiões geográficas, os grupos etários, as condições

socioeconômicas e as condições imunológicas. Países desenvolvidos: rotavírus; Países em desenvolvimento: bactérias e rotavírus.

Vírus Rotavírus - mais frequente aos 6 meses a 2 anos de idade, principalmente entre maio e setembro (inverno); Adenovírus - quando tem sintomas respiratórios (tosse, febre); Norovírus - principal causa de surtos de GEA associado à contaminação alimentar, em pessoas de todas as

idades;

Sapovírus - ocorre exclusivamente em menores de 5 anos, associados a quadros de menos gravidade; Astrovírus - diarreia secretora e osmótica.

Agentes bacterianos E. coli; Shigella - diarreia exsudativa por ileocolite; Salmonella - diarreia exsudativa por ileocolite, sepse em lactentes desnutridos; Campylobacter jejuni - diarreia secretora exsudativa;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Vibrião colérico - diarreia secretora grave; Clostridium difficile - diarreia pós-antibioticoterapia (colite pseudomembranosa).

Protozoários Entamoeba histolytica; Giardia lamblia - dor abdominal, diarreia prolongada, melhora e depois piora.

Evolução Em sua grande maioria, os casos de diarreia aguda são autolimitados e a reposição de água e eletrólitos é, na quase totalidade dos episódios, o tratamento fundamentel independente do agente envolvido.

Complicações Desidratação: complicação mais grave e frequente; Desnutrição; Distúrbio hidroeletrolítico; Acidose metabólica; Choque; Insuficiência renal aguda.

Anamnese Início da diarreia; Tempo de evolução; Caracterização das fezes: frequência, consistência, presença de sangue, muco, pus ou restos alimentares; Uso de medicações (atual ou prévio); Características da dieta atual e alterações; Presença de febre, prostração, vômitos ou comorbidades (relacionado à maior gravidade do caso); Pesquisar: história de contato com quadro clínico semelhante e condições sociais e de habitação. Dados da história que podem sugerir causas da diarreia e estimar o prognóstico:

Maior fator de risco para infecção de etiologia viral: contato prévio com pessoas sintomásitcas nas últimas 2 semanas; Maior fator de risco para infecções bacterianas: baixo nível socioeconômico e viagem a lugares onde há alto risco de infecções bacterianas; Aleitamento materno diminui a frequência de diarreia, está associado à doença de evolução menos grave e menor necessidade de hospitalização; Pacientes imunodeprimidos têm maior chance de desenvolver episódios de diarreia crônica; Não há 1 sinal ou sintoma que seja indicativo de etiologia bacteriana; Sintomas respiratórios sugerem etiologia viral.

Diagnóstico Baseado na anamnese e exame físico; Pesar o paciente sem roupa e descalço;

A maioria das crianças não necessita de exames laboratoriais. Exames necessários em evolução grave,

lactentes muito jovens, desnutridos graves, comprometimento do estado geral e imunodeprimidos.

Exames a solicitar se necessários

Se desidratação moderada: hemograma, eletrólitos, gasometria venosa;

Pesquisa de rotavírus, protozoários e coprocultura; pH fecal, substâncias redutoras nas fezes e leucócitos fecais tem baixa acurácia (não mudam a conduta).

Tratamento Objetivo: prevenir a desidratação, pela reposição das perdas fecais de água e eletrólitos, restabelecendo o equilíbrio hidroeletrolítico. TRO Hidratação EV em pacientes em casos especiais; Estabelecer realimentação precoce.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 A disseminação do uso da TRO, maior frequência e duração do AM, melhor nutrição, melhor estado sanitário e de higiene e aumento da cobertura vacinal para sarampo, diminuíram o perfil da morbimortalidade nas últimas décadas, principalmente nos países em desenvolvimento.

Situações de risco Menores de 5 anos, desnutrição, áreas sem saneamento básico, moradores da periferia de centros urbanos.

Fatores agravantes para mortalidade Baixo peso ao nascer, desidratação grave, desnutrição grave, lactente, febre elevada (> 39 o C), pneumonia associada e pais com baixo grau de instrução.

Classificação da desidratação

 

Primeiro grau/sem

Segundo grau

Terceiro grau

Estado geral

Irritada,

com

sede,

Muito agitada, não dorme, muito sedenta

Deprimida, comatosa, aceita pouco ou nada de líquidos

consolável

Mucosa oral

Seca,

lábios

vermelhos,

Muito seca

Cianose

língua saburrosa

Olhos

Normais

Fundos

Muito encovados

Lágrimas

Presentes

Reduzidas

Ausentes

Fontanela

Normal

Pouco deprimida

Muito deprimida

Pele

Elasticidade normal, pele quente e seca

Extr. frias e elasticidade diminuiída (< 2seg)

Fria, marmórea, turgor pastoso (> 2seg)

Pulsos periféricos

Normais

Finos e taquicárdico

Muito finos, ausentes

T. enchimento capilar

Normal

Até 2seg

> 3seg

Débito urinário

Normal

Diminuído

Anúrico

Déficit estimado

Lactentes: 25-50ml/kg Maiores: 30ml/kg

Lactentes: 50-100ml/kg Maiores: 60ml/kg

Lactentes: > 100ml/kg Maiores: 9%

Perda de peso

Lactentes: 2,5 a 5% Maiores: 3%

 

Lactentes: 5-10%

Lactentes: > 10% Maiores: 9%

Maiores: 6%

Avaliação do estado de hidratação e conduta

Observar

     

Condição

Bem alerta

Intranquila, irritada

 

Comatosa, hipotônica

 

Olhos

Normais

Encovados

 

Muito encovados

 

Lágrimas

Presentes

Ausentes

 

Ausentes

Boca e língua

Úmidas

Secas

Muito secas

Sede

Bebe normalmente

Sedenta, bebe rápido

 

Bebe mal ou não consegue beber

Explorar - Sinal da prega

Desaparece rápido

Desaparece lentamente

Desaparece

muito

lentamente

(2s)

Decidir

Não tem desidratação

2

ou

mais

sinais:

2 ou mais sinais incluindo pelo menos 1 sinal de desidratação grave ou choque

desidratada

 

Tratar

Usar plano A

Usar plano B (pesar)

 

Usar plano C (pesar)

 

Plano A: prevenir a desidratação no domicílio O paciente tem diarreia, mas não tem sinais de desidratação; Objetivo: manter o estado de hidratação e prevenir a desidratação; Oferecer maior quantidade de líquidos e SRO livremente em pequenos volumes, em curto intervalo; Estimular LM e alimentação habitual; Sinais de perigo: recusa de alimentos, febre, sangue nas fezes, vômitos repetidos, muita sede, piora da diarreia.

Importante - ensinar a família a identificar sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, muita sede, pouca urina). Caso a diarreia piore iniciar TRO e retorno ao atendimento.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Plano B: prevenir desidratação por via oral Reidratação oral; Restabelecimento rápido da volemia; Volume 50 a 100ml/kg; SRO, além dele somente leite materno; Na presença de vômitos: diminuir o volume e aumentar a frequência; Reavaliar: se ganhou peso e está hidratada passar para o plano A.

Reavaliar paciente Se ganou peso e sem sinais de desidratação passar para plano A; Na presença de vômito, aumentar a frequência e diminuir o volume; Se perda grande de volume hídrico, após correta TRO administrar por SNG ou hidratação venosa; Volume por sonda 30ml/kg/h infusão lenta e contínua. Conforme tolerância aumentar gradativamente até

60ml/kg/h;

Se persistirem sinais de desidratação, perda ou ausência de ganho de peso no período, distensão abdominal, vômitos incontroláveis ou crise convulsiva, ou sinais de desidratação grave passar para o plano C.

Plano C - prevenir a desidratação grave

Quando usar Deve ser estabelecido imediatamente se a criança chega gravemente desidratada, com sinais de toxemia, comatose, hipotônica ou com outros sinais de hipovolemia ou hipoperfusão; Pacientes com incapacidade de ingestão oral, íleo adinâmico, sinais sugestivos de septicemia ou concomitância de infecções graves devem também receber hidratação endovenosa. Consiste em 3 fases

1. Reparação ou expansão: restabelecer o estado normal de hidratação em curto tempo;

2. Manutenção: necessidades diárias de líquidos e eletrólitos e reposição das perdas anormais;

3. Reposição: partes iguais de SF 0,9% com SG 5%.

Alimentação LM deve ser mantido e estimulado mesmo durante o período de hidratação;

A dieta deve ser a habitual, exceto se houverem erros alimentares;

Importante manter aporte calórico e hídrico durante o período diarreico; Não usar refrigerantes, para hidratar, além de ineficazes podem piorar a diarreia.

Medicações

A maioria dos medicamentos deve ser evitada;

Antiespasmódicos e drogas que interfiram na motilidade intestinal são contraindicados em crianças;

Antieméticos podem causar manifestações extrapiramidais, depressão do SNC e distensão abdominal;

Antibióticos não tem ação benéfica na diarreia aguda e podem provocar um desequilíbrio na flora normal do intestino. Podem ser indicados em casos específicos;

A febre causada pela desidratação geralmente cede a medida que a criança se reidrata. O uso de antitérmicos

nesta fase deve ser evitado; Antidiarreicos não devem ser utilizados; Inibidores do peristaltismo intestinal (loperamida e difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito antisecretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo paralítico e intoxicação do SNC; Adsorventes (pectina, carbonato de cálcio, carvão ativado): adsorvem a água já eliminada e tem apenas efeito cosmético sobre as fezes; Modificadores da flora intestinal (probióticos) não tem ação comprovada; Alguns estudos com probióticos (lactobacillus e saccharomyces) têm demonstrado redução no tempo de duração da diarreia, especialmente naquelas causadas por rotavírus; Anti-secretórios (racecadotril): reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como não interferem com a motilidade intestinal, não alteram o tempo de trânsito e não produzem supercrescimento bacteriano; Antiméticos: são desnecessários. As náuseas e os vômitos regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 Antitérmicos: geralmente são desnecessários, pois a febre pode desaparecer após a reidratação. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferência a medicamentos que não causem sedação; Analgésicos: são úteis no desconforto abdominal; Antiespasmódicos: são contraindicados.

Zinco Diminuição da gravidade e duração da diarreia em menores de 5 anos, em países em desenvolvimento; Dose: 10 mg/dia por 10 a 14 dias em lactentes menores de 6 meses e 20 mg/dia para > 6 meses.

Controle da diarreia aguda Manutenção do aleitamento materno, higiene pessoal e doméstica, saneamento básico e detecção precoce e controle de epidemias.

Prevenção: vacina contra rotavírus Monovalente: eficácia de 85-100%, via oral em 2 doses; Pentavalente: eficácia de 98-100%, via oral em 3 doses.

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL - TRO

TRO é o tratamento de escolha das desidratações e geralmente determinam a resolução do problema em curto espaço de tempo.

A partir de 1982 o Ministério da Saúde adotou a TRO como medida de controle das doenças diarreicas.

A OMS (2002) preconiza atualmente a utilização de sais de reidratação oral (SRO), solução hipotônica com

osmolaridade 245 mOsm/L, com sódio 75 mEq/L, cloro 65 mEq/L, potássio 20 mEq/L, citrato 10 mEq/L e

glicose 75 mMol/L.

Crianças sem desidratação é indicada a TRO para prevenção, deve-se oferecer após as perdas (vômito, diarreia): crianças menores de 24 meses (50 a 100ml), crianças maiores de 24 meses (100 a 200ml) e adolescentes (maiores de 10 anos: a vontade).

Suspender hidratação oral se: perda de peso após 2 horas de TRO, vômitos persistentes, distensão abdominal persistente ou dificuldade de ingestão TRO.

Manejo adequado das crianças com DA 1. Componentes mais importantes: prevenção da desidratação, tratamento da desidratação, manutenção da alimentação da criança durante e após o episódio diarreico e uso racional de medicamentos; 2. Manejo geral: a diarreia aguda, de qualquer etiologia, em qualquer idade, é na maioria das vezes, um processo autolimitad; as complicações e causas de mortes mais importantes são a desidratação e a desnutrição; os casos graves necessitam tratamento de emergência; usar TRO.

A manutenção da alimentação na diarreia aguda é benéfica, pois impede a deterioração do estado nutricional.

Indicação de internação Desidratação grave ou sinais de choque; Crianças com desidratação moderada que não toleram a TRO; Desnutrição grave; Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave associada; Crianças de famílias muito pobres sem condições sociais de garantir o tratamento ambulatorial.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

24/08 - Imunizações

IMUNIZAÇÃO Processo de induzir ao organismo estado de resistência, ou seja, de imunidade, contra doenças específicas. Tem por finalidade principal a redução da morbidade e da mortalidade infantil por doenças imunopreviníveis.

Imunização Passiva Administração de anticorpos pré-formados;

Tipos de imunização passiva Imunoglobulinas, imunoglobulinas específicas ou hiperimune, anticorpos de origem animal (diftérica, botulínica), anticorpos monoclonais e via transplacentária.

Imunização Ativa Vacina ou toxoide: parte ou todo de microrganismos para a prevenção de doenças específicas que induz a imunidade com produção de memória através da estimulação da resposta celular e/ou humoral. A maioria das vacinas é mediada pelo linfócito B, que produz anticorpos. A maioria dos linfócitos B requerem assistência dos T CD4;

Tipos de imunização ativa Microrganismo morto - inativado; Microrganismo vivo - atenuado; Cápsulas polissacarídeas de microrganismo, partes de microrganismo, cápsulas polissacarídeas conjugadas a proteínas carreadoras e toxina bacteriana modificada; Vacinas linfócitos T dependentes (H+C)L boa resposta imune, maior tempo de duração, mesmo em lactentes jovens (polissacarídeos conjugadas); Vacinas linfócitos T independentes (H): os antígenos polissacarídeos induzem resposta com linfócitos B - sem precisar T - fraca resposra em menores de 2 anos, menos tempo de duração.

Sucesso da vacinação depende de: status imune, idade, tipo de vacina e aplicação.

Objetivo principal das imunizações - erradicação da doença; Objetivo imediato das imunizações - prevenção da doença em indivíduos ou grupos.

VACINA BCG Bacilo de Calmette - Guérin; Tipo de vacina: suspensão de bacilos; (Micobacterium bovis); Prevenção: tuberculose miliar e meníngea; Administração: intradérmica (período neonatal); Contra-indicações: de caráter geral; em crianças com menos de 2kg; Eventos pós vacinais normais: lesão local; Eventos adversos: abscessos, úlceras muito grandes, gânglios flutuantes e fistulizados.

VACINA DE HEPATITE B - HBV Tipo de vacina: recombinação de DNA, partículas do vírus; Prevenção: hepatite B (0-1-2-6); Via de administração: IM; Contra-indicações: anafilaxia à dose anterior; Eventos pós vacinais: febre, cefaleia, reações locais leves, mal estar e raramente anafilaxia.

VACINA DE HEPATITE A - HAV Tipo de vacina: vírus inteiro inativado; Prevenção: hepatite A; Via de administração: IM (12 - 18m); Contra-indicações: anafilaxia à dose anterior; Eventos pós vacinais: febre, reações locais leves, mal-estar e raramente anafilaxia.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

VACINA DA POLIOMIELITE Prevenção: paralisia infantil; OPV (SABIN) Tipo de vacina: vírus vivo atenuado dos três tipos; Administração: oral (2 - 4 - 6 - 15m - 4 a 6 anos); Contra-indicação: apenas de caráter geral; Eventos pós vacinais: desenvolvimento da poliomielite em cerca de 1 caso para cada 5.000.000 doses aplicadas, sendo 10x mais frequentes em imunodeprimidos; Contactante de imunossupresso não pode receber vacina SABIN oral.

IPV (SALK) Tipo de vacina: vírus inteiro inativado; Administração: IM (2 - 4 - 6 e 18 meses e após os 4 anos); Prevenção: paralisia infantil.

VACINA DTP DTP: toxoide diftérico + toxicoide tetânico + componentes purificados de Bordetella pertussis; Proteção: difteria + tétano e coqueluche; Apresentações:

Tríplice = DTaP; DTP; Td; dTap; Tetra = DTaP + Hib; Penta = DTaP + Hib + HBV; Hexa = DTaP + Hib + HBV + IPV; Administração: IM (2 - 4 - 6 - 15m - 5a - 15a); Contra-indicações absolutas: anafilaxia, criança com doença neurológica em atividade e encefalopatia; Contra-indicações relativas: episódio hipotônico-hiporresponsivo e choro incoercível; Eventos pós vacinais: dor, vermelhidão e enduração local, febre, mal estar e irritabilidade.

VACINA CONTRA HAEMOPHYLUS INFLUENZAE B Hib: polissacarídeo conjugado de Haemophylus influenzae tipo B; Administração: IM; Proteção: doenças invasivas por Hib (sepse, epiglotite, meningite, pneumonia); Eventos pós vacinais: dor local, febre, mal estar e irritabilidade; Apresentações:

Hib sozinha; Tetra = DTaP + Hib; Penta = DTaP + Hib + HBV; Hexa = DTaP + Hib + HBV + IPV.

VACINA DA FEBRE AMARELA Tipo de vacina: vírus vivo atenuado; Proteção: febre amarela; Via de administração: subcutânea, deltoide; Apresentações: isoladas; Contra-indicações: gestantes, lactação e evento adverso grave anterior; Eventos leves: febre, cefaleia, mialgias (+- 5-7 dias após) - choque anafilático, manifestações SNC (encefalites).

VACINA TETRAVIRAL (MMRV OU SRCV) OU TRÍPLICE VIRAL (MMR OU SRC) Tipo de vacina: liofilizados de vírus vivo atenuado; Administração: subcutânea (12m - 15m); Prevenção: sarampo, rubéola, caxumba e varicela; Apresentações: isoladas, tríplice viral e tetraviral; Contra-indicações: gestantes, evento adverso grave anterior; Eventos leves: febre, linfadenopatia, cefaleia, ardência, eritema, hiperestesia, enduração, irritabilidade, conjuntivite, manifestações catarrais, exantema, parotidite, artrites, urticária, choque anafilático, etc.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

VACINA PARA ROTAVÍRUS Tipos: monovalente de vírus vivo atenuado (2 e 4 meses) ou pentavalente (2 - 4 - 6 meses); Administração: oral; Eventos adversos: alterações nas fezes, dor abdominal.

VACINA INFLUENZA Os vírus da influenza apresentam variação significante em suas proteínas de superfície;

Determinado pela OMS - baseado na maior circulação viral no hemisfério norte do ano anterior;

A infecção ou a vacinação com um subtipo do vírus proporciona pequena ou nenhuma proteção contra

subtipo diferente, não sendo posseivel ser obtida imunidade prolongada; Tipo: vírus fragmentado inativado; trivalente (A H1N1 + A H3N2 e B) ou tetravalente (A H1N1 + A H3N2 e 2 B); Seis a oito semanas antes do início da estação sazonal da influenza;

Administração: IM; Intervalo anual.

VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA 7 / 10 / 13 valente; 23 valente;

A eficácia da vacina pneumocócica é de cerca de 90% em prevenir bacteremia pneumocócica, meningite

pneumocócica e pneumonia pneumocócica em adultos jovens.

VACINA DO PAPILOMAVIRUS Tipo: partículas semelhantes ao HPV, sem material genético; Bivalente: sorotipos 16 e 18; Quadrivalente: sorotipos 6, 11, 16, 18; Administração: IM, 3 doses (0; 30; 180 dias); Eventos adversos: dor local; Meninos e meninas aos 9 anos.

VACINA MENINGOCÓCICA Tipos: C conjugada, ACWY Conjugada e B Conjugada.

CONTRAINDICAÇÕES GERAIS DE VACINAS História de anafilaxia com alguns componentes da vacina;

Doença neurológica evolutiva de aparecimento pós-vacinal;

Imunodeficiências;

Doença febril não determinada; Câncer em atividade, quimio ou radioterapia.

FALSAS CONTRAINDICAÇÕES

Doenças benignas comuns;

Desnutrição;

Doença neurológica estável ou pregressa, com sequela presente; Prematuridade ou baixo peso (exceto BCG que espera chegar em 2kg); Antecedente familiar de convulsão; Tratamento sistêmico com corticoide com baixas doses; Alergias, exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves;

Internação hospitalar.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

30/08 - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância

Meta do Milênio Atingir redução de 2/3 da taxa de mortalidade em menores de 5 anos de 1990 a 2015.

ESTRATÉGIA AIDPI Instrumento de mudança do paradigma no atendimento à criança.

Objetivos Reduzir a mortalidade por doenças mais comuns em crianças menores de cinco anos de idade; Diminuir a morbidade e gravidade de casos; Mehorar a qualidade da assistência prestada pelso serviços básicos de saúde; Fortalecer e reorganizar a atenção basica, capacitando as equipes de saúde para uma atenção de qualidade à criança menor de cinco anos; Reduzir as oportunidades perdidas.

Tem base em 3 componentes:

1. Qualificar as habilidades do pessoal da saúde na prevenção e controle das doenças infantis;

2. Instrumentalizar os sistemas de saúde para que ofereçam atendimento de boa qualidade;

3. Qualificar e fortalecer as práticas familiares e comunitárias visando a saúde das crianças.

Bases Técnicas Normas e protocolos internacionais padronizados baseados em evidências científicas que causaram grande impacto na redução da morbimortalidade infantil - programa de controle das infecções respiratórias agudas, programa de controle da doença diarreica aguda, programa de incentivo ao aleitamento materno, etc.

Como funciona a estratégia AIDPI?

O objetivo não é estabelecer um diagnóstico específico de uma determinada doença, mas identificar sinais

clínicos que permitam a avaliação e classificação adequada em relação a gravidade do quadro clínico e fazer uma triagem rápida quanto a natureza da atenção/conduta requerida pela criança: encaminhamento urgente a um hospital (atenção imediata, mais grave), tratamento ambulatorial ou orientação para cuidados e vigilância no domicílio (orientações, controle e imunizações). Avaliar - classificar - determinar referência ou não - dar tratamento - orientar a mãe e o acompanhante - indicar quando retornar.

O investimento em formação dos profissionais constitui a maneira mais importante de se implantar a

AIDPI.

A AIDPI teve início na década de 90, implementada na maior parte dos países desde 96 - 1 semana a 2 meses

e 2 meses a 5 anos. Após, surgiu a AIDPI neonatal (2000), dando atenção aos riscos antes da gestação, na gestação e no parto - nascimento a 2 meses.

16 intervenções simples e custo-efetivas com potencial para evitar 72% dos óbitos neonatais:

Pré-concepcionais: ácido fólico; Pré-natais: toxoide tetânico; sífilis; prevenção da pré-eclâmpsia/eclâmpsia; malária; bacteriúria

assintomática;

Intraparto: antibiótico na RPM (ruptura prematura de membrana) em pré-termos; corticosteroide; manejo

da apresentação pélvica; partograma; práticas higiênicas durante o parto;

Pós-natais: reanimação ao nascimento; aleitamento materno; manejo da hipotermia; método mãe-canguru;

tratamento de pneumonia na comunidade.

ATENÇÃO À CRIANÇA DE 2 MESES COMPLETOS A 5 ANOS INCOMPLETOS DE IDADE Sinais de Perigo

1. Não consegue beber nem mamar;

2. Vomita tudo o que ingere;

3. Apresentou convulsões (pode ser febril ou sinal de infecção do SNC);

4. Se está letárgica ou inconsciente.

As crianças com um sinal de perigo necessitam ser referidas urgentemente ao hospital.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

PNEUMONIAS Na criança com tosse e suspeita de pneumonia deve-se aferir a frequência respiratória em um minuto, verificar se apresenta tiragem sub costal ou estridor em repouso e se há sinais gerais de perigo presentes.

 

Sinais

Classifique

Trate

Qualque sinal de perigo ou Tiragem sub costal ou Estridor em repouso

Pneumonia grave ou Doença muito grave

Dê a primeira dose do antibiótico recomendado; Refira urgentemente ao hospital.

Respiração rápida

 

Prescreva um antibiótico recomendado; Informe sobre quando voltar / sinais de perigo; Trate a sibilância (SN); Marque consulta de retorno em 2 dias.

7

a 60 dias: > 60 mrpm

Pneumonia

2

a 11 meses: > 50 mrpm

1

a 5 anos: > 40 mrpm

Nenhum sinal de pneumonia ou doença muito grave

Não é pneumonia

Referir ao hospital se estiver tossindo a mais de 30 dias; Alivie a tosse com medidas caseiras; Tratar a sibilância se presente; Retorno em 5 dias se não melhorar.

DESIDRATAÇÃO Na criança com doença diarreica deve verificar o estado geral da criança, a aceitação da via oral, a presença de olhos fundos e a elasticidade da pele.

Sinais

Classifique

Tratamento

2 ou mais dos sinais que seguem:

Letárgica ou inconsciente; Olhos fundos; Não consegue beber ou bebe mal; Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.

Desidratação

grave

Terapia endovenosa (plano C); Referir urgentemente ao hospital com a mãe administrando-lhe sais de reidratação oral; Recomendar a mãe a continuar a amamentação LM; Se a criança tiver 2 ou mais anos de idade e se houver cólera iniciar atb.

2 dos sinais que seguem:

Inquieta, irritada; Olhos fundos; Bebe avidamente, com sede; Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior.

Desidratação

SRO na unidade de saúde (plano B); Se a criança também se enquadra em uma classificação grave devido a outro problema: referir urgentemente ao hospital com a mãe administrando- lhe sais de reposição oral; Recomendar a continuar LM; Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente; Revisão em 2 dias e seguimento em 5 dias se não melhorar.

Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave

Sem

desidratação

Dar alimentos e líquidos para tratar a diarreia em casa (plano A); Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente; Revisão em 2 dias e seguimento em 5 dias se não melhorar.

DOENÇA FEBRIL

Sinais

Classifique

Trate

Qualquer sinal geral de perigo ou Rigidez de nuca ou Petéquias ou Abaulamento de fontanela

Doença febril

muito grave

Dar a primeira dose de um atb recomendado; Tratar a criança para evitar hipoglicemia; Febre alta 38,5 o C ou mais, dar antitérmico; Referir urgentemente ao hospital.

Nenhum sinal de doença febril muito grave

Doença febril

Febre alta 38,5 o C ou mais, dar antitérmico; Informar à mãe sobre quanto retornar imediatamente; Seguimento em 2 dias se a febre persistir; Se tem tido febre todos os dias por mais de 7 dias, referir para investigação.

INFECÇÃO DE OUVIDO

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Sinais

Classifique

Trate

Tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha

Mastoidite

Dar a primeira dose de atb recomendado; Dar uma dose de analgésico; Referir urgentemente ao hospital.

Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias, ou membrana timpânica hiperemiada, abaulada ou perfurada

Infecção aguda do ouvido

Atb recomendado por 10 dias; Dar uma dose de analgésico; Secar o ouvido com uma mecha se secreção; Marcar o retorno em 5 dias.

Dor no ouvido

Possível infecção aguda do ouvido

Dar analgésico para dor; Marcar retorno em 2 dias.

Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais

Infecção crônica do ouvido

Secar o ouvido com uma mecha; Marcar o retorno em 5 dias.

Não tem dor de ouvido e não foi notada nenhuma secreção purulenta no ouvido

Não há infecção do ouvido

Nenhum tratamento adicional

Nota: na presença de dor de ouvido ou suspeita clínica de otite média aguda realizar otoscopia para confirmação diagnóstica e terapêutica adequada.

ESTADO NUTRICIONAL E ESTATURA Classificar conforme as curvas, entre o escore Z -2 e +2.

Anemias

Sinais

Classifique

Trate

Palidez palmar grave

Anemia grave

Referir com urgência ao hospital

Palidez palmar leve

Anemia

Dar ferro; Afastar malária; Dar mebendazol; Avaliar a alimentação; Retorno em 14 dias.

IMUNIZAÇÕES Verificar em todas as consultas o cartão de vacinação da criança.

CONSULTAS DE RETORNO Quando retornar imediatamente - recomende à mãe para retornar imediatamente se a criança apresentar qualquer um dos sinais abaixo:

Qualquer criança doente; Se tiver tosse ou dificuldade para respirar; Se estiver com diarreia; Não consegue beber nem mamar no peito; Piora do estado geral; Aparecimento ou piora da febre; Respiração rápida; Dificuldade para respirar; Sangue nas fezes; Dfiiculdade para beber.

Se a criança tiver - pneumonia, diarreia, malária, menor de 6m com problemas de amamentação, febre se persistir ou infecção aguda do ouvido - regressar em 2 dias; Se a criança tiver - peso muito baixo para a idade, problemas de alimentação ou diarreia que não melhora - regressar em 5 dias; Se a criança tiver - anemia ou peso baixo para idade ou ganho insuficiente - regressar em 14 dias.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

ATENÇÃO À CRIANÇA NEONATAL Determinar a presença de doença grave ou infecção localizada:

Reconhecer os sinais de perigo neonatal; Classificar de acordo com os sinais positivos; Realizar conduta adequada de acordo com a classificação. Icterícia que surge no RN antes das 24h de vida tem que pensar em doença grave (incompatibilidade sanguínea).

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

30/08 - Atividade Física na Infância e Adolescência

Definição de Atividade Física

É todo movimento corporal voluntário humano que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso.

Este movimento corporal faz parte das atividades do dia a dia e é inerente ao ser humano.

Definição de Exercício Físico

É um subgrupo da atividade física, planejado e repetitivo com o intuito de condicionamento físico, podendo

ter exigências para níveis de competição.

Características da Atividade Física na Infância e Adolescência

É um comportamento inerente do ser humano;

Apresenta características biológicas e culturais;

É indispensável para a aquisição de habilidades no processo de desenvolvimento do ser humano;

Permite a realização das atividades do cotidiano e o prazer das horas de lazer; Atua em nível psíquico e proporciona um sentimento de alegria no viver.

Que fatores favorecem ou inibem a atividade física do ser humano? Idade, saúde/doença, meio ambiente, cultura/hábitos/modos de vida, tecnologia, segurança; Hoje em dia, os fatores acabam mais inibindo do que favorecendo a atividade física.

Consequências da redução da atividade física sobre a saúde Dislipidemias, aterosclerose, obesidade, hipertensão, osteoporose, ansiedade/estresse, depressão, risco aumentado de afecções osteomusculares e risco aumentado de alguns tipos de câncer (colo e mama).

Vantagens da atividade física na infância e adolescência Menos excesso de peso, melhor desempenho cardiovascular e menor prevalência de infecções do aparelho respiratório; Os efeitos benéficos são transferidos à vida adulta; Maior probabilidade de se tornarem adultos ativos fisicamente; Reflexo na qualidade de vida adulta.

Princípios gerais para indicação de atividade física Toda criança deve desenvolver atividade física diária durante ao menos 5 dias da semana, acompanhado da redução de horas gastas com TV, videogame e computador e com a participação dos pais e colaboração da escola; As atividades organizadas são recomendadas a partir dos seis anos e de acordo com o desejo da criança. Antes desta idade priorizar atividades lúdica e espontâneas; Os exercícios de força devem ser alternados com as atividades aeróbicas e devem incluir o maior número de grupos musculares e devem ter de 8 a 15 repetições.

ATIVIDADE FÍSICA E FAIXA ETÁRIA

Lactente: há grandes mudanças na quantidade e no tipo de atividade motora, sendo a fase de conhecimento.

É

importante criar um ambiente estimulante;

2

a 5 anos: privilegiar exercícios que estimulem correr, saltar, chutar, agachar e levantar. Estimular a prática

de natação, corrida, arremesso de bola, pega-pega, sempre com intuito lúdico e não de competição; 6 a 9 anos: jogos com instruções e regras, tais como, futebol, dança, basquete, judô, ginástica, sem valorização da competição;

10 a 12 anos: estimular atletismo, vôlei, basquete, handebol, lutas, saltos, corridas curtas e ciclismo. Levar

em conta a carga e o tipo de exercício;

13 a 18 anos: interesse por esportes coletivos e competitivos. Após a fase do estirão da adolescência pode-se

ter práticas de treinamento aeróbico e de sobrecarga como muscularção com pesos leves e intermitentes. A partir de 16 anos, pode-se iniciar treinamento para atividades de competição.

Tempo de Atividade por Faixa Etária

1

a 3 anos: uma hora e meia. 30 min de atividade planejada e o restante com atividade ao ar livre;

4

a 5 anos: 2 horas, sendo 1 hora com atividades planejadas e o restante ao ar livre;

6

a 12 anos: 1 hora de atividade por dia. Limitar a 2 horas o tempo de atividade recreativa passiva;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

13 aos 18 anos: 1 hora diária, pelo menos cinco vezes por semana.

Prevenindo Riscos na Atividade Física Adequar as atividades as faixas etárias; Informar sobre hábitos saudáveis de nutrição para o controle ponderal; Cuidar da hidratação correta com aporte hídrico antes, durante e depois da atividade física; Adequar o exercício conforme a temperatura ambiente e usar proteção solar; Diminuir o estresse nas práticas competitivas.

Avaliação Pré Atividade Física De forma geral, as crianças são encaminhadas por instituições, ou mesmo por interesse dos familiares, a uma unidade de saúde ou consultório médico, para receberem uma declaração que as libere para o exercício proposto. Risco de morte súbita: uma pequena população de jovens atletas tem maior risco de morte súbita durante ou logo após o exercício. Causas - cardiomiopatias, anomalias congênitas das coronárias e arritmias.

Atividade Recreativa e Competitiva Há um crescente interesse científico com respeito à avaliação de atletas para exercícios competitivos, com a expectativa de identificação de patologias e prevenção de morte súbita, embora a maioria dos países não possua um programa elaborado para essa estratificação. Entende-se por competitividade a atividade física coletiva ou individual, onde o atleta é treinado regularmente com o objetivo de sucesso e para isso tende a atingir o seu limite.

Protocolo Americano Proposto pela AHA em 2007, foram estabelecidas recomendações para estratificação de jovens atletas competitivos, na faixa etária de 12-24 anos. Este protocolo poderia ser estendido para indivíduos < 12 anos ou ainda > 30 anos. A avaliação deveria ser realizada através de dados baseados na história clínica, antecedentes pessoais e familiares e no exame físico criterioso.

Protocolo Europeu e do COI Programa de avaliação para atletas competitivos, na faixa de 12-35 anos, com a obrigatoriedade da inclusão do ECG de 12 derivações, além da história e exame clínico. O comitê olímpico internacional, em 2004 e a sociedade europeia de cardiologia, em 2005, estabeleceram seus protocolos com a recomendação de inclusão do ECG junto à história clínica e exame físico.

No Brasil Não há um protocolo formal estabelecido em consenso pelas sociedades médicas, dentro das necessidades e padrões de nossa população. Os centros de treinamento de atletas elaboram seus programas e normalizações, sempre ressaltando a obrigatoriedade da avaliação pré-participação e acompanhamento dos atletas. Em posicionamento oficial da soeiedade brasileira de medicina do esporte, as crianças e adolescentes aparentemente saudáveis podem participar de atividades de baixa e moderada intensidade, lúdicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação pré-participação formal; quando o objetivo é a participação competitiva ou atividade de alta intensidade, uma avaliação médico-funcional ampla deve ser realizada.

Papel do Pediatra Avaliar o tempo e a qualidade da atividade física do paciente; Discutir a importância da atividade física e sua repercussão na vida adulta; Sugerir alternativas para a prática de atividade física; Ver com os pais a disponibilidade de um espaço físico para as atividades dos filhos; Propor e estimular a prática esportiva para pacientes com obesidade, sobrepeso e sem ou com pouca atividade física; Saber de espaços na comunidade que ofereçam prática esportiva; Orientar pais e familiares para a prática de atividade física (caminhadas, andar de bicicleta, etc); Estabelecer limite para tempo de televisão e jogos eletrônicos, alternando com períodos de atividade física.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Promoção da Saúde na Infância

A simples difusão do conhecimento é insuficiente para mudanças sustentáveis do estilo de vida e hábitos da

população;

O comportamento e estilo de vida de indivíduos e grupos sociais são largamente determinados pelo ambiente

físico, socioeconômico e cultural; Medidas de intervenção comunitária para mudanças no estilo de vida e adoção de padrões mais saudáveis devem ser sustentados a longo prazo e incluir todas as idades e grupos sociais, em especial grupos mais excluídos socialmente; As intervenções devem ter a parceria e apoio de toda a sociedade que de algum modo determina ou influencia a prática das atividades físicas.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

31/08 - Adolescência

PUBERDADE Fase do desenvolvimento que prepara o ser humano para a maturação sexual e a reprodução. Caracteriza-se por uma sequência de transformações biológicas determinadas pela ação do eixo hipotálamo- hipófise-gônada, e que leva ao aumento da velocidade de crescimento e surgimento das características sexuais secundárias. Mudanças biológicas ocorrem relacionadas ao processo de crescimento físico. Transformações puberais: estirão de crescimento, alterações na composição corporal, desenvolvimento dos sistemas orgânicos, desenvolvimento dos órgãos reprodutores e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Crescimento esquelético: até o término da infância meninos e meninas crescem de modo semelhante; durante a puberdade ocorre o estirão do crescimento esquelético.

Estirão puberal Processo de crescimento rápido e intenso; duração de 24-36 meses; responsável por cerca de 20% da estatura final. As meninas iniciam cerca de 2 anos antes dos meninos. No início da adolescência as meninas são mais altas que os meninos. Os meninos iniciam mais tardiamente, e partem de uma estatura maior no início da fase de aceleração do crescimento, devido ao maior tempo de crescimento pré-estirão.

O estirão masculino tem maior magnitude.

Isto explica a diferença habitual de estaturas encontradas entre os sexos na vida adultícia.

Os homens são em média 13cm mais altos que as mulheres.

Fases do Crescimento Esquelético

1. Crescimento pré-estirão: corresponde à velocidade de crescimento da infância, a partir dos 3 a 4 anos.

Velocidade de 4 a 6cm por ano;

2. Fase de aceleração do estirão: a velocidade de crescimento aumenta progressivamente. No Pico de

Velocidade de Crescimento (PVC), a velocidade atinge seu valor máximo. Os meninos chegam a crescer 10cm/ano e as meninas 8-9cm/ano;

3. Fase de desaceleração: diminuição da velocidade de crescimento e alcance da estatura final.

Crescimento

O aumento da estatura do adolescente resulta da aceleração do crescimento dos membros e do tronco, sendo

um processo não uniforme;

Primeiro crescimento dos membros, seguindo uma direção distal-proximal;

O crescimento do tronco é posterior aos membros, mas representa a maior proporção de ganho estatual na

puberdade.

Fatores que Influenciam o Início de Evolução da Puberdade Fatores genéticos: genes e história familiar; Fatores ambientais: condições geográficas, estrato socioeconômico, estado nutricional, condições de saúde e atividade física.

Maturação Sexual

A avaliação da maturação sexual é parte fundamental do diagnóstico de crescimento e desenvolvimento do

adolescente;

O método mais utilizado baseia-se na série publicada por Marshall e Tanner;

No sexo feminino a primeira manifestação é a telarca, é comum o aparecimento unilateral, seguido após alguns meses, do broto contralateral; No sexo masculino é em geral o aumento testicular, seguindo-se dos pelos pubianos e aumento do pênis

inicialmente no comprimwnto e após em largura.

Critérios de Marshall e Tanner para meninas M1: mama pré-púbere. Sem tecido mamário, há somente elevação da papila;

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 M2: broto mamário, pequena elevação da mama e da papila, e aumento do diâmetro da aréola. Tecido mamário aumentado tem localização subareolar; M3: crescimento da mama e da aréola. Não há separação dos contornos da mama e da aréola. O tecido mamário extrapola os limites da aréola; M4: crescimento e projeção da aréola formando uma elevação acima do corpo da mama; M5: estádio adulto com projeção apenas da papila, pois a aréola retorna para contorno geral da mama.

Critérios de Marshall e Tanner para meninos G1: pênis, testículos e escroto de aparência infantil; G2: início do aumento dos testículos e do escroto; a pele escrotal se torna mais fina e avermelhada; não há aumento do pênis; G3: continua o crescimento do escroto e o pênis aumenta principalmente em crescimento; G4: continua o crescimento de testículos e escroto, este com pele mais enrugada e escurecida. Há aumento

do pênis em comprimento e diâmetro, tornando-se a glande evidente;

G5: genital adulto em tamanho e forma.

Critérios de Marshall e Tanner para pelos P1: ausência de pelos pubianos; P2: crescimento esparso de pelos finos, curtos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados, ao longo dos grandes lábios ou base do pênis; P3: pelos mais escuros, espessos e encaracolados, estendendo-se à região púbica; P4: pelo tipo adulto, porém em área de distribuição menor, não atingindo a superfície interna das coxas; P5: pelos adultos em tipo e distribuição atingindo a superfície interna das coxas.

Menarca

Evento tardio no desenvolvimento puberal feminino. Ocorre cerca de 2,5 anos após o início do desenvolvimento mamário.

A jovem encontra-se entre os estágios de mama 3 ou 4 de Tanner.

Indicador prognóstico da estatura final. Ocorre na fase de desaceleração do estirão de crescimento.

O crescimento esquelético é limitado em média a 4 a 6cm nos 2 a 3 anos após a menarca.

Primeiros ciclos menstruais são, em geral, anovulatórios, levando a irregularidade menstrual. Padrão ovulatório costuma ocorrer dentro do primeiro ano pós-menarca. Regularização do ciclo menstrual após 2 anos de menarca.

Espermarca Espermarca, oigarca ou jacularca: primeira ejaculação consciente; Indicador da maturação gonadal;

Diferentemente da menarca, não mostra evidência de correlação com o crescimento esquelético;

A literatura relata a ocorrência da espermarca por volta dos 13 anos.

Início da Puberdade Meninas: 8 a 13 anos; Meninos: 9 a 14 anos. Fatores que influenciam: genéticos, características individuais, etnia, condições nutricionais, condições genéticas e tendência secular de crescimento.

Duração das Transformações Puberais

O

tempo de passagem dos estágios é variável;

O

fato de um adolescente evoluir rapidamente de um estágio para outro, não implica que o mesmo vai

ocorrer na passagem dos demais estágios; Menino: em média 3 anos do estágio G2 para o G5, mas pode variar de 2 a 5 anos; Menina: em média 4 anos para evoluir de M2 para M5, mas pode variar de 1,5 a 9 anos.

ADOLESCÊNCIA Período da vida marcado por profundas transformações, tanto corporais como psicológicas. Segundo a OMS compreende a população dos 10 aos 20 anos.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 Fase de transição entre a infância e a fase adulta caracterizada por mudanças abruptas e radicais relacionadas ao desenvolvimento físico, cognitivo, afetivo, moral e social.

Adolescência precoce - 10 a 14 anos Preocupação com o corpo, busca da independência e separação dos pais.

Adolescência média - 15 a 17 anos Maioria com puberdade presente, 95% da altura, melhora da imagem corporal, identificação com os grupos, maior independência da família, aumento do conflito quanto à independência e senso de onipotência.

Adolescência tardia - 18 a 20 anos Crescimento reprodutivo completo, relacionamento íntimo e afetivo com o sexo oposto, início da viabilidade econômica, pensamento abstrato, tentativa de emancipação e autonomia.

 

Adolescência inicial

 

Adolescência média

 

Adolescência tardia

 

Imagem

Início das transformações puberais. Fase de dúvidas e preocupações com suas mudanças. "Eu sou normal" "Que corpo adulto vou ser"

Grande

parte das

Consolidação da imagem corporal.

corporal

transformações puberais já

se efetuou. Preocupação com a aparência.

 

Influência dos modismos e

 

do

grupo.

Pensamento

Evolução do pensamento lógico e concreto para o pensamento abstrato, hipotético-dedutivo. Desenvolvimento da capacidade de introjeção.

Desenvolvimento máximo do pensamento abstrato. Intenso desenvolvimento intelectual e da capacidade criativa.

Preocupações

 

éticas,

filosóficas

 

e

sociais.

Idealismo.

 

Independência

Ainda com forte dependência do meio familiar. Limites impostos pela família e pela escola começam a ser testados

Desconstrução das figuras

Independência psicológica das figuras parentais; mais raramente independência econômica. Possibilidade de reaproximação com os pais, em uma relação adulto-adulto.

parentais

"heroicas".

Afastamento progressivo

do

meio

familiar

e

 

contestação

dos

seus

valores.

 

Grupo

de

Grupo com componentes do mesmo sexo

Grupos com componentes

Embora

a

vivência

em

pares

de

ambos os sexos. Fase

grupo

ainda

seja

 

de forte vinculação à turma, que substitui a

preponderante,

 

as

relações

individuais

família como maior grupo

começam

a

ser

mais

de referência

 

importantes que o grupo

Sexualidade

Curiosidade

em

relação

às

A curiosidade pelo novo

Relacionamento sexual mais maduro, passível de ser vivenciado com responsabilidade e intimidade.

mudanças

sexuais.

soma-se o interesse pela experimentação sexual com um outro.

Autoerotismo.

Identidade

Início da busca da identidade adulta: "Quem sou eu?" Identificação com as figuras parentais

Contestação dos princípios e valores parentais. Busca de outros adultos para identificação.

Consolidação

 

da

identidade.

 

BAIXA ESTATURA Cálculo da Altura Alvo Mulher: (altura do pai + altura da mãe - 13) / 2 Homem: (altura do pai + altura da mãe + 13) / 2

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

O

crescimento estatural é o resultado de fatores genéticos e ambientais.

O

estado nutricional e a capacidade das cartilagens epifisiárias de responderem aos estímulos de crescimento

são fundamentais.

O crescimento é um processo contínuo que inicia no período intrauterino e termina com o fechamento da

cartilagem de crescimento no final da adolescência.

Baixa estatura: estatura abaixo do percentil 3 ou 2 desvios-padrão (escore Z menor que -2) abaixo da média

da altura dos indivíduos da mesma idade e sexo.

Causas de baixa estatura

Variantes normais do crescimento: baixa estatura familiar (BEF) e atraso constitucional de crescimento e puberdade (ACCP); AACP é causa mais frequente de meninos com BE (há história familiar de início tardio

da puberdade). Estes pacientes mantém um atraso de idade óssea, e a altura, em relação à idade óssea, está de

acordo com alvo estatural; BEF se caracteriza por apresentar componente genético (pais pequenos), com alvo estatural familiar baixo, velocidade de crescimento normal e idade óssea compatível com idade

cronológica;

Baixa estatura idiopática: altura abaixo de 2 desvios-padrão da média para o sexo e idade, na ausência de anormalidades metabólicas, endócrinas e outras causas de baixa estatura; apresentam velocidade de crescimento normal ou no limite da normalidade; Restrição de crescimento intrauterino: 15% das crianças que nascem PIG não apresentam recuperação do crescimento aos 2 anos de idade e permanecem com a altura abaixo do percentil 3 de altura para idade e

sexo;

Doenças crônicas: causa importante de baixa estatura; alterações metabólicas, hipoxemia, má absorção de

nutrientes ou desnutrição secundária; Doenças esqueléticas: por ser o osso responsável final do crescimento; Doenças genéticas: alterações cromossômicas, síndrome de Turner, síndrome de Down; Doenças endócrinas: redução da velocidade de crescimento - deficiência de GH, DM descompensado, entre outras causas; puberdade precoce, hiperplasia adrenal congênita.

Idade Óssea

A idade óssea é uma maneira de descrever o grau de maturação dos ossos de uma criança. Durante o

crescimento da pessoa, desde a vida fetal até o seu final como um adulto jovem, os ossos do esqueleto mudam de tamanho e forma. Essas mudanças podem ser vistas no raio-x.

A "idade óssea" de uma criança é a idade média em que as crianças atingem este estágio de maturação.

A altura e idade óssea atuais de uma criança podem ser usadas para prever a sua altura quando adulta.

Determinar a idade óssea através de raio-x de mão e punho. Colocar no gráfico de altura/idade fazendo a correção idade óssea x idade cronológica. Calcular a altura alvo e ver se está de acordo com a idade óssea.

Orientações Gerais Orientação alimentar; Atividade física; Avaliação laboratorial (colesterol total/HDL, triglicerídeos, glicemia); Solicitar raio-x de idade óssea; Prevenção de acidentes.

GINECOMASTIA

Problema que afeta a imagem corporal do adolescente, é definida como o crescimento de tecido glandular mamário no sexo masculino. Pode ser fisiológica ou patológica.

É

fundamental distinguir a verdadeira ginecomastia da pseudo ginecomastia dos obesos, em que há aumento

de

tecido adiposo, sem crescimento de tecido mamário.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 É o desenvolvimento uni ou bilateral das mamas em adolescentes do sexo masculino no início da maturação sexual e do estirão puberal. Bilateral em 60 a 90% dos casos. Mais frequente em obesos e com história familiar positiva. Pode regredir após alguns meses ou permanecer até o final do desenvolvimento puberal.

Ginecomastias Fisiológicas Ginecomastia do RN: associada a hormônios maternos; Ginecomastia puberal: costuma aparecer entre 10 e 12 anos; pico entre 13 e 14 anos; estágio maturacional de Tanner 3 ou mais; regride dentro de 18 meses de evolução; pesistência incomum após os 17 anos; alguns homens permanecem com ginecomastia residual; Ginecomastia senil.

Ginecomastias Patológicas Pode ocorrer por uso de drogas, endocrinopatias, tumores ou doenças crônicas. Drogas: hormônios (estrógenos, andrógenos, esteroides anabolizantes), psicoativos (benzodiazepínicos, haloperidol, alguns antidepressivos), álcool, anfetaminas, maconha, heroína, drogas cardiovasculares, quimioterápicos; Doenças crônicas: hepatites, nefropatias, fibrose cística; Endocrinopatias: hiper ou hipotireoidismo, hiperplasia adrenal, síndrome de Klinefelter (XXY), hipogonadismo primário, criptorquia.

Dados

Significado para o diagnóstico clínico

Idade do início puberal Precoce Habitual Atrasada

 

Considerar possibilidade de tumores Considerar ginecomastia puberal Considerar possibilidade de disfunção gonadal

Características do início da ginecomastia Durante a puberdade Após a puberdade

 

Considerar ginecomastia puberal Não considerar ginecomastia puberal

Progressão

Rápida não é comum na ginecomastia puberal

Tamanho

Macroginecomastia merece investigação

Dor

Dor discreta pode ter na ginecomastia puberal

Dercarga papilar Leitosa Serosanguinolenta

 

Considerar hiperprolactinemia Merece investigação complementar

Antecedente de criptorquidismo ou hipospadia

 

Considerar disfunção testicular

Problemas

de

aprendizado

ou

alterações

do

Considerar drogas de abuso ou S. Klinefelter

comportamento

 

Uso de drogas ou medicações

 

Possibilidade de drogas causarem ginecomastia

Participação de esportes competitivos

 

Possibilidade de uso de esteroides anabólicos

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

06/09 - Indicadores de Saúde Infantil

INDICADORES DE SAÚDE São medidas que descrevem as características de uma população. São usados para avaliar as condições de saúde da população, ou de parte dela, em uma área geográfica e em períodos delimitados. Obs.: Alguns indicadores demográficos são também considerados indicadores de saúde. Os principais são aqueles relacionados com as condições de reprodução das populações. Indicadores de outras categorias (de indicadores) também podem influir nos indicadores de saúde.

Quem produz esses indicadores? Sistemas de informação do ministério da saúde - sistema de informação sobre mortalidade, sistema de informações sobre nascidos vivos, sistema de informações de agravos de notificação, sistema de informações hospitalares do SUS, etc; Censos e pesquisas provenientes do sistema estatístico nacional, operados pelo IBGE - censo demográfico, contagem da população, estatísticas do registro cvil, etc; Outros censos e pesquisas - pesquisa nacional sobre demografia e saúde, estimativa da incidência de neoplasias malignas, inquérito de prevalência de aleitamento materno, etc.

ATRIBUTOS QUE DEVE TER UM INDICADOR Mensurabilidade (basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a

prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos).

A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação

(frequência de casos, tamanho da população em risco) e da precisão dos sistemas de informação

empregados (coleta, registro, transmissão dos dados).

O grau de excelência de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se

pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições similares).

INDICADORES DE INTERESSE EM PEDIATRIA Indicadores de Mortalidade Coeficiente de mortalidade infantil: óbitos em menores de 1 ano em período X e local X

nascidos vivos em período X e local X Mede o risco de morte no primeiro ano de vida. É um dos indicadores mais sensíveis as condições de vida e saúde de uma população. Definição de nascido vivo: "Expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independente da duração da

gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tais como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos

de contração voluntária, estando ou não o cordão umbilical cortado e a placenta desprendida".

x 1000

Valores das taxas:

50 ou mais

alta

Menor que 10

baixa

20-49

média alta

Menor que 5

muito baixa

20-10

média baixa

Pode ser dividido em coeficiente de mortalidade neonatal (até 28 dias) e tardia (28 dias até 1 ano). Mortes no período neonatal envolvem principalmente anomalias congênitas e afecções perinatais. Mortes no período pós-neonatal envolvem causas ambientais, infecções e fatores socioeconômicos. Atualmente, é impossível reduzir a mortalidade infantil a zero, na medida em que existem doenças congênitas tão graves que a tecnologia disponível ainda não é capaz de tratar adequadamente (p.ex., anencefalia). Os casos de morte infantil que não estão relacionados a doenças congênitas envolvem, principalmente, más condições socioeconômicas, falta de acesso a serviços de saúde infantil (p.ex., imunização, puericultura) e falta de acesso correto à assistência perinatal; Atualmente, nos países mais desenvolvidos, as principais causas de morte envolvem doenças congênitas e, portanto, ocorrem mais precocemente.

Indicadores de Nascimento Indicadores de Morbidade Indicadores Sociais

06/09 - Anemia Ferropriva

No Brasil 50% das crianças tem anemia; 20% dos adolescentes estão anêmicos; 20% das grávidas sofem com o problema.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Ferritina

A dosagem de ferritina sérica é importante indicador dos estoques de ferro do organismo, pois é diretamente

proporcional à quantidade dos níveis de ferro corporal;

A ferritina encontra-se no fígado e nas células do sistema retículo endotelial do fígado, baço e medula óssea,

quantidades menores encontram-se no coração, no pâncreas e nos rins.

Mais de 65% do ferro corporal encontra-se na hemoblogina, cuja principal função é transportar oxigênio e gás carbônico. Vias de absorção do ferro: heme e não heme. O ferro ligado ao heme é proveniente de fontes de alimentos de origem animal (hemoblogina, mioglobina e outras heme proteínas). Além de bem absorvido, melhora a absorção do pool do ferro não heme.

ANEMIA

Redução do hematócrito ou da hemoglobina abaixo de dois desvios padrões quando comparado com a média

da população normal.

A OMS considera como sorte para diagnóstico de anemia valores de hemoglobina abaixo de 11g/dl.

Classificação Morfológica Microcítica e hipocrômica: deficiência de ferro, alterações na síntese da globina, intoxicação crônica pelo chumbo e inflamações crônicas - anemia mais comum na infância!

Macrocítica:

anticonvulsivantes.

deficiência

de

vitamina

B12,

deficiência

de

ácido

fólico

e

induzida

por

drogas

Normocítica e normocrômica: perda sanguínea aguda, hiper-hidratação, doenças hemolíticas e doença crônica.

Fisiopatologia Falha de produção: falha medular, doença renal crônica, inflamação crônica ou má nutrição proteica; Alterações na maturação eritroide e eritropoiese ineficaz: deficiência de ferro, envenenamento por chumbo, deficiência de vitamina B12; Perdas hemorrágicas; Excesso de destruição das hemácias: defeito na membrana do eritrócito ou na síntese da hemoglobina.

Sinais e Sintomas São variáveis e dependem da gravidade do quadro, da sua velocidade de instalação e dos níveis de hemoglobina. Podem ocorrer: palidez cutâneo-mucosa (pele, conjuntiva, palma das mãos), desaceleração do crescimento, palpiatações e taquicardia, fadiga e fraqueza, dificuldade de concentração, vertigens e tonturas, claudicação e dispneia.

AIDPI

Sinais

Classifique

Trate

Palidez palmar grave

Anemia grave

Referir com urgência ao hospital

Palidez palmar leve

Anemia

Dar ferro; Afastar malária; Dar mebendazol; Avaliar a alimentação; Retorno em 14 dias.

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ANEMIA FALCIFORME Das hemoglobinopatias a anemia falciforme é a de maior frequência e relevância clínica. Definição: anemia hemolítica crônica hereditária devido à síntese anormal de uma molécula de hemoblogina, levando a alteração da forma das hemácias (forma de foice). Diagnóstico: história familiar, presença de hemácias falcizadas em esfrego de sangue periférico, eletroforese de hemoglobina, hemograma (anemia grave) e específicos conforme o tipo de comprometimento. Quadro clínico: anemia a partir do 6 o mês de vida; síndrome mãos/pés, crises hemolítico-álgicas (articulações, torácicas e abdominais), AVC, outras manifestações (injúria tecidual crônica e progressiva por hipóxia), sequestro esplênico, infecções. Tratamento: crise hemolítico-álgica (hidratação, sedação, repouso, tratar fator desencadeante), seguimento em serviço especializado multiprofissional, antibioticoterapia profilática, medicação para aumentar a síntese de Hb fetal (hidroxiureia).

ANEMIA FERROPRIVA***

É a mais prevalente da infância!

A deficiência de ferro é a carência nutricional mais comum no mundo;

É a mais frequente doença hematológica na infância.

Idade predominante: dos 6 aos 24 meses e na adolescência; Sexo predominante: na infância, indiferente; na adolescência, feminino.

Sinais e sintomas**: palidez cutâneo-mucosa (pele, conjuntiva, palma das mãos), desaceleração do crescimento, palpitações e taquicardia, fadiga e fraqueza, dificuldade de concentração, vertigens e tontura, claudicação e dispneia. Com a deficiência de ferro, vem a irritabilidade, inapetência, retardo do crescimento e déficit de memória.

Causas - suporte inadequado de ferro e necessidades aumentadas: anemia materna, desmame precoce, alimentos com baixo teor de ferro, falta de suplementação de ferro, má absorção intestinal e cirurgias gástricas.

Fatores de risco: nível socio-econômico baixo, desnutrição materna, prematuridade/baixo peso ao nascer, desmame precoce, erro alimentar e falta de suplementação de ferro.

Profilaxia Orientação alimentar Ferro profilático Cuidar com a suplementação com sulfato ferroso, em que se deve levar em conta exatamente as mg de ferro necessárias para a suplementação. RN a termo: 1mg/kg/dia a partir da introdução de outros alimentos até os 2 anos; RN baixo peso/prematuro: 2mg/kg/dia a partir dos 30 dias de vida; RN muito baixo peso: 3mg/kg/dia a partir dos 30 dias de vida; RN extremo baixo peso: 4mg/kg/dia a partir dos 30 dias de vida.

Tratamento Corrigir a causa básica; Ferro via oral 4 a 6 mg/kg/dia durante 3 meses.

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14/09 - Padrões de Puericultura para o Pediatra

PUERICULTURA Conjunto de meios médico-sociais suscetíveis de promover o desenvolvimento físico e moral das crianças, desde o período da gestação até a puberdade; Conjunto de técnicas empregadas para assegurar o perfeito desenvolvimento físico, mental e moral da criança, desde o período da gestação até a puberdade.

Pressupostos Básicos da Puericultura Acompanhar o crescimento e desenvolvimento do nascimento até o final da adolescência; Identificar e atuar sobre situações que possam por em risco a saúde da criança e interferir no perfeito crescimento e desenvolvimento; Periodicidade.

Finalidade da Puericultura Acompanhar crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente; Minimizar todas as influências desfavoráveis físicas, mentais ou ambientais, visando a uma adequada vida adulta.

Atuação da Puericultura Recuperação da saúde (doença); Prevenção de doenças; Promoção da saúde.

Calendário Puericultura Lactente 0-2 anos: 1 a semana, 1 mês, 2 meses, 3 meses, 4 meses, 5 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 15 meses, 18 meses e 24 meses; Pré-escolar 2-4 anos: semestral (30, 36, 42 e 48 meses); Escolar 5-10 anos: anual; Adolescente 11-19 anos: anual.

Fatores de risco para risco gestacional e para o RN Ausência de pré-natal ou pré-natal incompleto; Problemas de gestação, parto ou nascimento;

Prematuridade;

Baixo peso; Icterícia grave; Hospitalização no período neonatal; Doenças graves (meningite, convulsões, trauma craniano); Parentesco entre os pais; Casos de deficiência mental na família; Fatores de risco ambientais: violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo, suspeita de maus tratos, etc.

CONSULTA NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA Orientações que devem ser dadas na primeira consulta Aleitamento (vantagens, tempo, técnica, descanso entre mamadas, etc); Revisar/orientar a técnica de amamentação; Orientar sobre a icterícia;

O berço do RN;

Posição de dormir;

O sono do RN;

Testes de triagem (pezinho, triagem auditiva); Vacinas (BCG: informar sobre lesão local que pode ocorrer e orientar sobre outras vacinas); Cuidados gerais: banho, coto, riscos do uso de talco; Uso de bicos; Quando sair de casa? Tomar sol?;

Uso de vitaminas;

Prevenção de acidentes; Informe como está o crescimento e o desenvolvimento; Oriente como estimular o desenvolvimento; Elogie a mãe; Agende a próxima consulta.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Aleitamento Materno

A OMS, o Ministério da Saúde e a SBP preconizam o aleitamento materno exclusivo até os seis

meses de idade e complementado até os dois anos. Esta prática do aleitamento materno associada à correta orientação do processo de desmame e uso de alimentos saudáveis nesse período da vida é fundamental para o pleno crescimento e desenvolvimento da criança com reflexos para toda a vida.

A mãe deve ser orientada quanto às vantagens do aleitcamento materno e sua técnica correta.

Avaliando a Icterícia do RN

A icterícia patológica normalmente surge no primeiro dia de vida em geral devido à doença

hemolítica por incompatibilidade do fator Rh ou do grupo ABO. Após a alta hospitalar em geral a icterícia ocorre por imaturidade hepática do RN (insuficiência de formação da glucoronil-transferase) ou por atividade elevada de lipase do leite materno (libera grandes quantidades de ácidos graxos interferindo com a captação e/ou conjugação da bilirrubina), sendo classificada, respectivamente, como icterícia fisiológica e pelo leite materno. São considerados sinais de perigo em RN: icterícia atingindo os braços e as pernas do lactente e icterícia em crianças com mais de duas semanas de idade e presença de urina escura e fezes claras (sugere uma causa obstrutiva ou pós-hepática, como na atresia biliar, por exemplo).

Posição de Dormir

A posição supina (de costas/barriga para cima) é a recomendada como forma de prevenção da morte

súbita na infância.

Berço do RN

O berço do RN deve ter as grades e traves arredondadas e o espaço entre as traves deve ser de 4 a

6cm. A altura da lateral dos berços, medida a partir da parte superior do colchão, deve ter no mínimo 60cm.

O colchão deve ser de espuma, não plastificado e com densidade 18, plano, duro, não depressível e

totalmente adaptável ao berço.

O Sono do RN Nas primeiras semanas de vida do RN, o ciclo de sono e vigília (espaço de tempo em que o recém- nascido dorme ou fica acordado) é regulado pela sensação de fome e saciedade, e não pelo ritmo circadiano (presença do dia e da noite). Assim, é normal o recém-nascido mamar com muita frequência. Por volta da 4 a até a 6 a semana de vida, o lactente começa a ter seu ciclo de sono e vigília regulado pelo circo circadiano.

Banho do RN

O banho do RN deve ser rápido, com água na temperatura próxima a 36,5 o C e a temperatura

ambiente em torno de 22 o C. Recomenda-se banho de bacia e uma das mãos deve segurar a cabeça do RN

para evitar queda ou afogamento. Evitar o uso de talco após o banho.

Quando Sair de Casa e Tomar Sol Não há um consenso sobre com quantos dias de vida o recém-nascido poderá sair de casa. No entanto, deve-se orientar a mãe que nas primeiras semanas de vida, principalmente as quatro primeiras, evitar saídas desnecessárias. Deve-se estimular a mãe a expor ao sol diariamente seu filho, recomendando horários adequados no início e no final da tarde.

Uso de Vitaminas e Ferro

A concentração de vitamina D no leite materno é 25UI/litro, sendo as necessidades mínimas diárias

da criança 200UI.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 Os DC de Nutrologia e Endocrinologia da SBP recomendam a suplementação profilática de 400UI/dia de Vitamina D a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país. Crianças nascidas prematuras ou com baixo peso devem receber suplemento de ferro a partir do 30 o dia de vida. A dose a ser prescrita é de 2mg/kg de peso/dia para prematuro ou baixo peso nascido com mais de 1500g; 3mg/kg de peso/dia para os nascidos entre 1000g e 1500g; e, 4mg/kg de peso/dia para os nascidos abaixo de 1000g.

Segurança / Prevenção de Acidentes Os acidentes constituem-se em importante causa de morbidade e mortalidade na infância. Em cada consulta de puericultura devemos abordar com os pais as diferentes situações que põem em risco a segurança de seus filhos e as medidas a serem adotadas para preveni-las.

De zero a 6 meses:

Quedas: proteja o berço e o cercado com grades altas, com, no máximo, 6cm entre elas; não deixe a criança sozinha em cima de móveis, nem sob os cuidados de outra criança; Queimaduras: no banho, verifique a temperatura da água (ideal 37 o C); não tome líquidos quentes nem fume enquanto estiver com a criança no colo; Sufocação: nunca use talco; ajuste o lençol do colchão, cuidando para que o rosto do bebê não seja encoberto por lençóis, cobertores, almofadas e travesseiros; utilize brinquedos grandes e inquebráveis; Afogamento: nunca deixe a criança sozinha na banheira; Medicamentos: nunca dê à criança remédio que não tenha sido receitado pelo médico; Acidentes no trânsito: o Código de Trânsito Brasileiro (CTB) determina que a criança, nesta idade, deve ser transportada no bebê-conforto colocada no banco de trás, voltada para o vidro traseiro, conforme orientações do fabricante.

Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) A SMSL é definida como a morte repentina de crianças lactentes menores de um ano de idade, que permanece inexplicada após a investigação da cena da morte e a revisão do histórico clínico. Seu pico de incidência está entre dois e quatro meses de vida e 90% ocorrem antes dos seis meses de vida. Sua incidência varia entre 0,2 e 0,8 por mil nascimentos vivos. Entre os fatores de risco para sua ocorrência destacamos sexo masculino, prematuridade, pequeno para a idade gestacional, intervalo curto entre as gestações, paridade elevada, posição prona ou de lado para dormir, exposição ao tabagismo, doença febril recente, dormir em superfície macia e acolchoada e com almofadas e edredons, dividir a cama com os pais e irmãos e meses frios (inverno).

Uso de Bicos e Chupetas Apesar de amplamente utilizados e culturalmente aceitos os bixos e chupetas podem ter efeitos negativos sobre o lactente, fato esse que deve ser discutido com os pais. Entre esses efeitos, estudos apontam para um menor tempo de aleitamento materno, deformidades na arcada dentária com oclusão dentária deficiente, dificuldade e atraso na fala, aumento na incidência de infecções de ouvido e de outras infecções respiratórias. Por outro lado, estudos apontam uma redução de óbitos por morte súbita na infância em bebês que fazem uso de chupetas.

Depressão Pós-Parto Após o parto, 50 a 80% das mulheres apresentam certa tristeza que se inicia em geral por volta do 2 o ou 3 o dia após dar a luz e desaparece por volta do 10 o dia. Este quadro pode estar relacionado com mudanças hormonais ou privação de sono, por exemplo. Já a depressão, instala-se lentamente. De quatro a seis semanas depois do parto o quadro depressivo torna-se intenso. É uma doença que exige tratamento mais agressivo com medicamentos.

Vacinas Deve-se em cada consulta de puericultura verificar a atualização do calendário vacinal, orientando a mãe para importância da realização das vacinas, bem como de efeitos que possam ocorrer e falsas contra- indicações.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Testes de Triagem Neonatal

Teste de Doenças Congênitas (Pezinho)

O Teste do pezinho, que cria o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), é regulamentado

pela portaria blabla. A partir dessa Portaria todos os Estados brasileiros contam com, pelo menos, um serviço

de referência para Triagem Neonatal que atenda todos os RN nascidos e residentes em seu território. Atualmente o programa encontra-se na quarta fase e faz triagem para o diagnóstico de

hipotireoidismo e fenilcetonúria; anemia falciforme e outras hemoglobinopatias; fibrose cística; deficiência

de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita.

A coleta do teste do pezinho deve ocorrer entre o 3 o e o 5 o dia de vida.

Teste do Reflexo Vermelho Das causas de cegueira infantil, 80% podem ser evitadas, sendo 60% curáveis e 20% preveníveis. Através do Teste do Olhinho ou Teste do Reflexo Vermelho podemos detectar qualquer obstrução no eixo visual normal causado principalmente por catarata congênita ou glaucoma congênito.

Teste de Triagem Auditiva

O exame utilizado para a triagem de problemas auditivos do RN é o de emissões acústicas evocadas.

O exame consiste, através de uma sonda que é introduzida no ouvido do RN, na produção de um estímulo

sonoro e na captação do retorno desse som produzido pelo ouvido interno.

Teste de Saturação

A verificação da oximetria de pulso, em recém-nascidos com IG maior do que 34 semanas e

aparentemente saudáveis, realizada entre as primeiras 36 e 48 horas de vida, mostram uma elevada

sensibilidade (75%) e especificidade (99%) para o diagnóstico precoce de cardiopatias.

Outras Condutas Importantes na Primeira Consulta do RN

Deve ser explicado para a mãe como está o crescimento e o desenvolvimento de seu filho mostrando

os

gráficos e tabelas de avaliação. Deve-se incentivar a participação da mãe no processo de desenvolvimento de seu filho. A caderneta

da

criança oferece uma série de sugestões de como a mãe pode proceder para tal.

Não se esqueça de elogiar a mãe por suas condutas corretas no cuidado para com seu filho e nas conquistas deste. Isto é importante para a segurança da mãe, melhora do vínculo da mãe com o recém- nascido e com o seu Pediatra. Não se esqueça de agendar a data da próxima consulta. A mãe deve sair da consulta atual já sabendo quando deve retornar para a próxima consulta de puericultura.

Novas Configurações Familiares e o Pediatra Os pais de Camila formam um modelo de "família tradicional". Cada vez mais o Pediatra atua no

atendimento de crianças que convivem com novos modelos de configurações familiares. Segundo dados do censo do IBGE, de 2010, o modelo de casal heterossexual com seus próprios filhos deixou de ser dominante no país. Pela primeira vez, o levantamento demográfico identificou 19 tipos

de laços de parentesco, mostrando que os outros tipos de configurações familiares estão em 50,1% dos lares,

entre eles: casais sem filhos, pessoas morando sozinhas, três gerações sob o mesmo teto, casais homoafetivos, mães ou pais sozinhos com filhos, amigos morando juntos, netos com avós, irmãos e irmãs, e ainda a nova família "mosaico", composta por pais divorciados que voltam a se casar e vivem com os filhos do antigo casamento na mesma casa. Dados como esse mostram como o conceito de família hoje é muito abrangente devendo estar o pediatra/sistema de saúde preparado para acolhê-los e atendê-los.

CONSULTA NO 2 o MÊS DE VIDA Orientações que devem ser dadas no segundo mês de vida Oriente para manter o aleitamento materno exclusivo ou alimentação alternativa correta; Conversar com a mãe sobre cólicas do lactente e refluxo gastroesofágico; Uso de vitamina D e ferro se indicado; Vacinas (orientar vacinas do 2 o mês); Fale sobre os cuidados gerais do lactente; Prevenção de acidentes; Informe como está o crescimento;

Informe como está o desenvolvimento; Oriente como estimular o desenvolvimento; Elogie a mãe por suas atitudes positivas; Agende a próxima consulta.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Meu Bebê Chora Muito: cólicas, refluxo gastroesofágico ou alergia?

O significado do choro do lactente é um dos sintomas que mais angustia os pais e exige a definição

de um significado pelo pediatra. Como forma de comunicação não verbal pode ser secundária a fome, sede, calor, frio, desconforto e outros. Entre os lactentes, 20% são acometidos de cólicas (podendo variar de 3 a 60% compilando vários estudos); destes, 12 a 20% procuram atendimento médico. Nesta situação, surge a pergunta: é cólica a causa

do choro? O choro da cólica é um choro que tem início súbito, a criança parece sentir dor, fica inconsolável

e, após os episódios, elimina gases. A irritabilidade e o choro ocorrem preferencialmente ao anoitecer. Não

há diferenças na prevalência da cólica entre sexos ou ordem de nascimento dos filhos. Uma definição aceita para a cólica infantil baseia-se no comportamento da criança. Utilizando-se os critérios de Wessel et al., é descrita como paroxismos de irritabilidade, agitação ou choro que duram mais de três horas por dia, ocorrendo em mais de três dias da semana, durante, pelo menos, três semanas. Uma questão que se levanta é: Qual a causa da cólica do lactente?

A despeito de inúmeras pesquisas sobre a etiologia da cólica do lactente, a causa permanece

desconhecida. A cólica do bebê é, portanto uma síndrome clínica, com características próprias que, tipicamente, se manifesta após a segunda semana de vida, desaparecendo espontaneamente até o quarto mês. O que fazer frente a uma queixa de um lactente com cólica? Dos lactentes com queixas de cólicas, 65% dos lactentes com cólica não apresentam uma causa aparente; 10% podem associar-se com a ansiedade dos pais; 10% podem associar-se com intolerância alimentar; 5% podem associar-se com a síndrome do cólon irritável; 5% podem associar-se com refluxo gastroesofágico e 5% podem associar-se com outras causas. Portanto, a grande maioria dos casos reflete situações benignas, sendo a minoria situações de maior gravidade.

Assim, para a conduta devemos dividir os lactentes em dois grupos:

Grupo A - lactente em bom estado geral, crescimento e desenvolvimento normal, boa aceitação da alimentação, ausência de vômitos e diarreia: orientar e tranquilizar os pais, conduta não medicamentosa,

maior contato com a mãe (interação mãe/bebê), massagem, música e medicamentos como simeticona, dimeticona ou funchicória são prescritos apesar de não haver evidências científicas da eficácia dos mesmos.

O uso de probióticos (lactobacillus Reuteri) tem sido relatado como tratamento alternativo, porém carecendo

de estudos complementares.

Grupo B - se o lactente apresentar: vômitos, diarreia, curva de peso insatisfatória, recusa alimentar e choro persistindo após o 4 o mês de vida. Nestes casos deve-se levantar a suspeita de causas orgânicas, como doença do refluxo gastroesofágico.

Pensando em Refluxo Gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico é uma situação extremamente comum e de alta tendência para evento

fisiológico. Em torno de 2/3 dos lactentes por volta dos 4 meses de idade apresentam algum grau de

regurgitação que terão resolução espontânea. Com 1 ano de idade 1% das crianças ainda apresentarão

regurgitação. Destes, apenas 2% necessitarão de algum tipo de intervenção. Portanto, devemos estar atentos para diferenciar o refluxo gastroesofágico fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico.

A questão que se coloca é a seguinte: o lactente chora porque tem cólica e/ou refluxo

gastroesofágico fisiológico ou porque apresenta doença do refluxo gastroesofágico?

O refluxo gastroesofágico é uma situação fisiológica, de resolução espontânea e que não interfere

com o crescimento e desenvolvimento normais do lactente. Ao contrário, na doença do refluxo gastroesofágico haverá comprometimento do esôfago, do comportamento, do aparelho respiratório e do estado nutricional. Assim, deve-se pensar em investigar doença do refluxo gastroesofágico quando o lactente, além das cólicas e regurgitação/vômitos, apresentar outros sintomas com repercussão sobre o crescimento e desenvolvimento.

Caroline Duarte Piantá ATM 2021

Pensando em Alergia Alimentar Possibilidade menos provável, a cólica do lactente pode ser ocasionada por alergia à proteína do leite de vaca (APLV). Estes casos podem ocorrer quando o bebê é alimentado com mamadeira ou mesmo quando

se encontra em aleitamento natural exclusivo. Estes lactentes melhoram quando a mãe que amamenta deixa

de consumir alimentos com proteínas do leite de vaca (leite, derivados do leite, alimentos preparados com leite).

Se ao retirar a exposição da criança ao leite de vaca a cólica parou é sempre interessante tentar verificar o sucesso da dieta de exclusão como responsável pelo controle do problema. Para tanto, após o controle da cólica, deve ser reintroduzida a proteína do leite de vaca na dieta da mãe. Outros alimentos consumidos pela mãe, na maioria das vezes, não está envolvido com a cólica do lactente. Assim, não se justifica a exclusão de outros alimentos da dieta da mãe.

Conclusões

O choro do lactente secundário a cólicas é uma situação clínica extremamente comum no lactente;

Apesar da benignidade associada é causa de grande preocupação para os pais;

É uma das queixas mais frequentes em que se defronta o pediatra no dia a dia de suas atividades;

Por trás desta queixa comum pode haver "algo" de mais grave;

É necessário o pediatra ter aguces e bom senso, para não negligenciar em situações mais graves nem

supervalorizar situações mais brandas.

CONSULTA NO 6 o MÊS DE VIDA Orientações que devem ser dadas no sexto mês de vida Oriente para o início do correo processo de desmame em lactentes com aleitamento materno exclusivo ou oriente alimentação adequada para a faixa etária; Inicie ferro nas crianças que iniciam o processo de desmame; Vacinas (orientar vacinas do sexto mês); Fale sobre os cuidados gerais do lactente; Fale sobre prevenção de acidentes; Informe como está o crescimento; Informe como está o desenvolvimento; Oriente como estimular o desenvolvimento; Elogie a mãe por suas atitudes positivas; Agende a próxima consulta.

Orientando o Desmame

A partir dos seis meses deve-se iniciar a alimentação complementar ao leite materno, que deve ser

mantido até os dois anos.

O sobrepeso e a obesidade representam atualmente as maiores causas de morbidade na infância e

riscos para o desenvolvimento de doenças no futuro. Diversos fatores, como por exemplo, usos excessivos de açúcares, refrigerantes, carboidratos e gorduras, usos de dietas vegetarianas ou veganas, podem levar a uma alimentação errônea na infância a partir do processo de alimentação complementar.

A mãe deve ser orientada para oferecer alimentos in natura ou minimamente processados. Alimentos

ultraprocessados não são recomendáveis e alguns processados, como queijo e pão, devem ser utilizados sob orientação. Ingredientes culinários processados como sal e azeite também devem ser utilizados com orientação. Água deve ser oferecida à criança, principalmente nos dias de temperatura elevada. Uma situação especial que pode necessitar a antecipação do processo de desmame é o retorno da mãe ao trabalho. Nestes casos, pode-se tentar manter o leite materno, que pode ser ordenhado e guardado no

refrigerador (até 12h) ou freezer (até duas semanas). Pode-se também, a partir dos quatro meses de vida, antecipar a introdução da alimentação complementar. Na necessidade de complementação láctea deve-se orientar o uso de fórmulas adequadas à faixa etária.

Uso de Vitaminas e Ferro Manter o uso de vitamina D. Crianças nascidas a termo e com pesos adequados para as idades gestacionais, em aleitamento materno exclusivo, não precisam receber suplemento de ferro nos primeiros seis meses de vida. Quando da

Caroline Duarte Piantá ATM 2021 introdução de outros alimentos independente da idade do lactente deve-se prescrever 1mg de ferro elementar por kg/dia até a criança completar dois anos.

Prevenção de Acidentes (6 meses a 1 ano) Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos. Nessa faixa de idade, a criança começa a se locomover sozinha, está mais ativa e curiosa. Quedas: coloque redes de proteção ou grades nas janelas que possam ser abertas; ponha barreiras de proteção

nas escadas; certifique-se de que o tanque de lavar roupas está bem fixo, para evitar que ele caia e machuque

a criança;

Queimaduras: cerque o fogão com uma grade; use as bocas de trás; deixe os cabos das panelas voltadas para

o centro do fogão; mantenha a criança longe do fogo, do aquecedor e do ferro elétrico;

Sufocação: afaste, da criança, sacos plásticos, cordões e fios; Afogamentos: não deixe a criança sozinha perto de baldes, tanques, poços, piscinas; Choque elétrico: coloque protetores nas tomadas; evite fios elétricos soltos e ao alcance da criança; Intoxicação: mantenha produtos de limpeza e/ou medicamentos fora do alcance da criança, colocando-os em locais altos e trancados; Acidentes no trânsito: o CTB determina que a criança, nesta idade, deve ser transportada no bebê-conforto ou conversível - cadeira em forma de concha, levemente inclinada, colocada no banco de trás, voltada para o vidro traseiro, conforme orientações do fabricante.

Orientações Sobre Creche

Verificar:

- Há quanto tempo funciona a creche?

- Há referências de outras mães em relação à creche?