HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA N° 000_1

ANAMNESIS

Tipo: Indirecta Fecha y Hora de Entrevista: 25 de Julio de 2019 8:45 am

Fuente: Confiable Fecha y Hora de Ingreso: 24 de Julio de 2019 6:00 am

Datos de Filiación

Apellidos y Nombres: Julio James Otero

DNI: 79712059 Edad: 3 años 3 meses Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Estado civil: no aplica Ocupación: no aplica Fecha de Nacimiento: 03 de mayo de 2016
Lugar de Nacimiento: Piura Grado de Instrucción: no aplica Idioma: castellano
Residencia Actual: Castilla - Piura
Residencia Anterior: Castilla - Piura
Teléfono: 983413766 Religión: no aplica Grupo Sanguíneo y Factor: O+
Responsable y parentesco: Maricielo Otero (Madre)
DNI del responsable: 48551324
Residencia (responsable): Castilla - Piura

ENFERMEDAD ACTUAL

1) Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria, taquipnea

2) TE: 3 días 3) FI: insidioso 4) C: progresivo

5) Relato Cronológico:

Madre refiere que hace 3 días A.I.E., su niño comienza con un cuadro de tos sin flema y
congestión nasal con rinorrea de color transparente.

1 dia A.I.E. refiere que durante la madrugada su niño presento tos con dificultad respiratoria y
taquipnea, por lo que le aplico 2 puff de salbutamol con aerocamara, sin presentar mejoría,
por lo que acudió a emergencia del Hospital Cayetano, donde fue hospitalizado.

6) DNP: Ausencia de fiebre.

7) Tratamiento Previo:

 Líquidos: Solo leche

 Medicamentos: Salbutamol

ANTECEDENTES

1) Hábitos Nocivos: Ninguno

2) Antecedentes Personales Fisiológicos:

  Prenatales:

Gestación Controlada (SÍ) (NO)

N° Controles Prenatales más de 6 controles
Historia de Hemorragias (SÍ) (NO)
Diagnóstico de Hemorragia
Historia de ITUs (SÍ) (NO)
Tratamiento para ITUs
HTA inducida por Gestación (SÍ) (NO)

 Natales:

Tipo de Parto Natural

Causa de Parto Distócico Pre-eclampsia
Edad Gestacional 36 semanas
Peso al Nacer 2.900 Kg
Llanto Inmediato (SÍ) (NO)
Cianosis (SÍ) (NO)
Apgar 1’ ( 6 ) 5’ ( 8 )
Otros: _____________________________________

 Posnatales

LME (SÍ) (NO) hasta el 1er mes

Inicio de la ablactancia a los 3 meses de vida.
Dieta actual: Dieta completa sólidos y liquidos
Crecimiento y Desarrollo:
Motor Grueso: camina, corre, salta
Motor Fino: dibuja una persona, corta un papel
Lenguaje: dice su nombre completo, arma oraciones
Socio – adaptativo: tiene amigos imaginarios, controla esfínteres
Escolaridad: aun no
Desarrollo Sexual: conoce diferencia de sexos
 Vacunas

RN
BCG Hepatitis B
SI SI

Dosis Antipolio Pentavalente Neumococo Rotavirus Influenza

1° Dosis SI SI SI SI SI
2° Dosis SI SI SI SI SI
3° Dosis SI SI SI
Dosis SPR Antiamarílica DPT
1° Dosis SI SI SI
2° Dosis SI SI
3° Dosis SI
3) Antecedentes Personales Patológicos:

- Cuadros respiratorios desde el 1er mes, la mama refiere “asma”

- Antecedentes de hospitalización por cuadros de exacerbación de asma, en invierno
- Rinitis

4) Antecedentes Personales Quirúrgicos: Ninguno

5) Alergias: niega

6) Antecedentes Gineco – Obstétricos:

- Pre-eclampsia durante embarazo

7) Antecedentes Epidemiológicos: No refiere

8) Antecedentes Familiares:

 Madre: 30 años, trabaja en el casino, con hipotiroidismo y tratamiento con

levotiroxina hace 1 mes.
 Padre: aparentemente sano, no vive en la casa
 Hermanos:
1. No vive en casa(de otro padre), refiere solo problemas respiratorios

9) Antecedentes Socioeconómicos:

VIVIENDA
Propia Alquiler Otros Material
- Si - Noble
SERVICIOS BÁSICOS
Luz Agua Desagüe Otros
SI SI SI -

ELIMINACIÓN DE BASURA Carro recolector

N° DE PERSONAS 2 personas
INGRESO MENSUAL 1500 mensual

FUNCIONES BIOLÓGICAS

1) Sueño: no conservado, la noche anterior no pudo dormir, porque no estaba su mama

2) Sed: conservada.
3) Apetito: conservado, 5 comidas por día.
4) Orina: conservada, 5 veces por día, color amarillo-claro
5) Deposiciones: Conservado, interdiario semi-sólida
6) Sudoración: conservada
7) Estado Anímico: decaído y agotado por no dormir.
EXAMEN FÍSICO

1) Impresión General: LOTEP, paciente despierto, activo, AREN, AREG, AREH, sentado, con
cánula binasal a 3LPM

2) Signos Vitales:

T°: 36.8°C Pulso: 120 pulsos / min FR: 50respiraciones/min

P.A: - F.C: 120 latidos/min SO2: 96% con Fio2 32%

3) Antropometría:

Peso: 14kg Talla: 55 cm PC: -

IMC: 16.5kg/m2 Circunf.Cintura: - SC: -
P/E: Normal P/T: Normal T/E: Normal
Tanner: -

Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutáneo

1) Piel: al tacto normotérmica, suave, normocoloreada, buena textura y elasticidad, no palidez.

2) Uñas: Lisas, forma ovalada, de consistencia firme, no estrías, llenado capilar menor de 2’
bien implantadas, buena higiene.
3) Tejido Celular Subcutáneo: conservado, no edema
4) Cabellos: Cabello negro, hidratado, fino y suave, de buena implantación, sin zonas de
alopecia.

Ganglios Linfáticos

 Cervicales: no se evidencia adenomegalias

 Axilares: no se evidencia adenomegalias
 Inguinales: no se evidencia adenomegalias

Cabeza

1) Cráneo: Normocéfalo, simpetrico, fontanela cerradas. No se evidencia cicatrices,

malformaciones o lesiones a ese nivel. Indoloro a la palpación.
2) Cara: Simétrica, no se evidencia palidez ni dismorfias.
3) Párpados: simétricos, no se evidencia edemas, ni ptosis.
4) Globos oculares: motilidad de globo ocular conservada, escleras blancas. No se evidencia
ictericia.
5) Pupilas: Céntricas, Isocóricas, Reactivas a la Luz y Acomodación. Simétricas.
6) Nariz: central, simétrica, conductos nasales permeables. Mucosa nasal no congestionada, no
secreciones, no hemorragias, no pólipos, no desviaciones. No se evidencia aleteo nasal.
7) Oídos: buena implantación, normocoloreado, pabellón auriculares externos íntegros,
simétricos y permeables. No dolorosos a la palpación y a la tracción. No se evidencia
secreciones por CAE, tímpano blanco nacarado.
8) Boca y Faringe: Labios simétricos, no palidez. Frenillo labial superior presente. Presencia de
dientes.
Cuello

Cilíndrico, simétrico, no rigidez, no dolor, no presenta masas visibles ni palpables.

Tórax y Pulmones

 Inspección: tórax simétrico, expansión conservada, Respiración abdominal, 50

respiraciones/minuto. No signos de dificultad respiratoria (no tirajes subcostal,
intercostal, supraesternal)
 Palpación: Amplexación simétrica, no puntos dolorosos.
 Percusión: Sonoridad normal en ambos hemitórax anteriores.
 Auscultación: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares.
Roncantes en ambos campos pulmonares, sibilantes espiratorios en bases pulmonares.

Cardiovascular

Se palpa choque de punta.Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, buena intensidad y de

frecuencia 120 latidos por minuto, no soplos, no R3, no R4.

Abdomen

 Inspección: Conservado
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales (3-5 ruidos en 1 minuto).
 Percusión: Timpánico
 Palpación: Blando, depresible, no doloroso
 Palpación de los órganos abdominales: Conservado

Genitourinario

Sin alteraciones. ADES. PPL (-), PRN (-),

Osteomioarticular

 Músculos: Conservado
 Tamaño muscular: eutrófico
 Tono Muscular: Movimientos conservados de las articulaciones
 Fuerza Muscular: conservado
 Huesos: Conservado
 Articulaciones: Conservado
 Columna: conservada
 Extremidades: Moviliza todas sus extremidades.

Sistema Nervioso

Paciente despierto, activo, reactivo a estímulos.

Reflejos primitivos: No evaluados

Función motora : conservada

Función sensitiva : conservada
Coordinación: conservada
Pares craneales : conservados
 I. Olfatorio: No evaluado.
  II. Óptico: no evaluado
 III. V. VI. CIRLA. Ambas pupilas isocóricas, respuesta consensual y equivalente de
acomodación a la luz, movimientos oculares simetricos.
 V. Trigémino:
Sensitivo: Conservado.
Motor: Tono simétrico bilateral.
Reflejo corneal: Reflejo simétrico de parpadeo.
 VII. Facial: Simetría facial en las expresiones
Motor: Motilidad conservada
Sensitivo: Conservada.
Sensorial: no evaluado.
 VIII. Vestibulococlear
Rama coclear: No evaluado
Rama vestibular: No evaluado.
 IX. Glosofaríngeo y X. Neumogástrico:
Motora: El paladar blando se eleva en la línea media
Reflejo de arcada: Movimiento hacia arriba de paladar y contracción de los
músculos faríngeos con la úvula en la línea media.
Deglución: el paciente lacta con facilidad.
 XI. Espinal:
-Músculos del cuello con tonicidad conservada para su edad.
 XII. Hipogloso: Lengua en la línea media, simétrica, no macroglosia, no microglosia.
Movimientos conservados.

EXÁMENES DE LABORATORIO

 Hemograma completo
DIAGNOSTICO

1) Signos y síntomas
Rinorrea Transparente
Congestión nasal
Tos sin flema
Disnea
Taquipnea
Roncantes
Sibilantes

2) Problemas de salud
- Síndrome de dificultad respiratoria: por la disnea, taquipnea, tos
- Síndrome de obstrucción bronquial aguda: por los sibilantes, roncantes
- Antecedentes de hospitalización por exacerbación de asma
- Resfrío común: por la rinorrea y congestión nasal

3) Diagnostico Probable
- Resfrío común con exacerbación de Asma moderada, porque es un asma que
necesita hospitalización

PLAN DIAGNOSTICO

Para hacer el diagnostico de asma:

- Prueba de reversibilidad: primero una espirometria, si sale un PEF<=90%(niños) que nos

indicaría un patrón obstructivo positivo, y luego una prueba con broncodilatador con
salbutamol, si hay mejoría del 12% en el PEF, se confirma el diagnostico de asma

Para hacer la clasificación de la gravedad de la exacerbación

- Realizar el puntaje de gravedad de Pierson

Esto se evalúa al momento del ingreso, un puntaje de 6 – 9 nos indicaría que es una
exacerbación moderada

- Hemograma principalmente hay aumento de eosinofilos, linfocitos, neutrófilos

PLAN TERAPEUTICO

Como es una exacerbación de asma y en su casa no tuvo efecto el salbutamol solo, por lo tanto
en emergencia se tiene que nebulizar:

 (0,15mg/kg de salbutamol o 1gota/5kg de salbutamol + 5cc de NaCl c/20 minutos x 1

hora) ó (1puff/10 minutos de salbutamol con MDI por una hora)(efecto
broncodilatador)

 Prednisona 1mg/kg/dia VO o EV ( efecto antiinflamatorio)

Después de la 1era hora de tratamiento se le reevaluara a los 15 minutos y se le realiza

otro puntaje de Pieerson:

- Si no hay mejora, volver a hacer 1 hora más de terapia: nebulizar c/30 minutos o Puff de
salbutamol c/20 minutos y luego reevaluar: si no hay mejora se clasifica como una crisis
grave

- Si tiene un buen puntaje, dar alta con SABA en horario de c/4-8horas + prednisona
1mg/kg por 3-5dias