QUESTIONNAIRE

LES TROUBLES DE L'ATTACHEMENT

(Conception de Geneviève Fleury)

Questionnaire à titre indicatif qui aide a dépister la présence d'un trouble de

l'attachement chez un jeune... Il est à noter que ce document ne sert aucunement à
établir un diagnostic!
Nom:

Âge:

L'enfant en question as-t-il été adopté? Oui Non

Si oui, quel est son pays d'origine:

Comment s'est déroulée l'adoption?

Comment s'est passée la grossesse?

Y-a-t-il eu des évènements significatifs dans la période 0-3 ans de votre enfant?
Expliquez. Rupture/Adoption/Hospitalisation

Histoire de vie suite aux 3 premières années de vie:

Pourquoi de la consultation:

Autre suivi précédemment:

1
 QUESTIONNAIRE

Veuillez indiquer la fréquence à laquelle les comportements surviennent dans le

quotidien de l'enfant en question.

0= Jamais 1= Occasionnellement 2= Parfois 3= Souvent 4= Habituellement

COMPORTEMENTS 0 1 2 3 4 Commentaires

Mon enfant fuit du

regard.

Il semble être sur ses

gardes
(hypervigilance)

Il ne se préoccupe
pas des autres.

Mon enfant me côtoie

seulement pour des
raisons utilitaires.

Il ne demande jamais
d'aide de personne.

Mon enfant se met

souvent en colère
lorsqu'il devient
émotif.

Il est plutôt collant

avec l'adulte.

Mon enfant est très

peureux.

Mon enfant ment sur

ses émotions.

Il est facilement irrité

par de petites
situations.

Mon enfant est très

sociable, voir
séducteur.

Il ne se confie pas à
moi.

2
 QUESTIONNAIRE

Il lui arrive d'inventer

des histoires pour se
défendre.

Il sabote des
moments de sa vie.

Il blesse les autres.

L'enfant ne garde
pas ses amis très
longtemps.

J'ai de la difficulté à
lui donner de
l'affection sans qu'il
me rejette (il résiste à
être tenu dans mes
bras).

Mon enfant ne me
donne pas
d'affection.

Mon enfant méprise

les plantes, objets ou
animaux.

Il crie et utilise des

mots et gestes
vulgaires.

Mon enfant utilise

souvent les
menaces.

Il se sent souvent en
danger.

Mon enfant défie

l'autorité.

Mon enfant pleure

souvent.

Il ne réagit pas aux

stimulations diverses.

Mon enfant est trop

calme.

Il semble indifférent à
la présence de ses
parents.

Il ne demande rien.

3
 QUESTIONNAIRE

Il préfère papa à
maman.

Mon enfant ne réagit

pas fortement à la
douleur.

Mon enfant cache de

la nourriture.

Moments significatifs

Les données recueillies par l'intervenant seront prises en considération afin d'établir
une hypothèse en ce qui a trait à l'attachement.