Evaluación musculoesqueletica:

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Raul Araya
Edad: 42 años
Dirección: 1 oriente 795
Fono: 999999991
Profesión y/u oficio: repartidor de bebidas (pioneta)
Diagnostico Medico: hombro doloroso derecho.
Fecha de ingreso: 5 de agosto 2019
Redes de Apoyo: esposa e hijo

ANAMNESIS PROXIMA
Motivo de consulta: hace un mes al momento de cargar una jaba de bebidas siente dolor
intenso en la zona anterior del hombro derecho.

Mecanismo Lesión: por sobre carga y movimientos repetitivos de hombro derecho que
sobre pasan el nivel de la cabeza.

Tiempo de evolució n: 1 mes de evolución.

Primera Apreciación del dolor: dolor diurno e intermitente en la cara anterior del hombro
derecho, es de tipo punzante y se irradia hacia el brazo al realizar actividades de carga
sobre la altura del hombro 5/10 y disminuye con el reposo 2/10.

Indicaciones médicas: reposo por 10 dias, ibuprofeno de 400 mg 1 en la mañana y 1 en la

tarde y kinesioterapia.

ANAMNESIS REMOTA
Morbilidad: DM  metformina de 850 mg 1 mañana 1 almuerzo

Ant. Traumáticos Anteriores: rotura parcial del tendón del supraespinoso, no tratado

Hábitos / Factores OH + 1 copa de vino al almuerzo, no fuma, no consume drogas, no

realiza actividad física

Alérgicos: no presenta

Hospitalizaciones /Quirúrgicos: no presenta

EXAMEN FISICO GENERAL

TOMA DE SIGNOS VITALES

PA: 120/90 FC: 87 Sat O2: 98% FR: 16 glicemia: 100 mg/dl
INSPECCION
Deformidades: no presenta
Asimetri ́as: hombro derecho se encuentra ascendido con respecto al contralateral,
adoptando una postura antiálgicacon el brazo apegado al cuerpo para evitar el
movimiento.
Cicatrices: no presenta
Vendajes: no presenta

PALPACION
Temperatura: homogénea con respecto al resto del cuerpo
Tipo de Piel: poco hidratada
Aumento de volumen: no presenta

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

EVALUACION POSTURAL GLOBAL

Observación
Plano frontal anterior: El hombro derecho se encuentra ascendido con respecto al
contralateral.
Plano frontal posterior: hombro derecho se encuentra levemente ascendido con respecto
al contralateral con la escapula derecha trasladada hacia superior y borde superomedial
de la escapula se encuentra visible.
Plano sagital: El hombro derecho se encuentra anteriorizado con respecto al contralateral.

EVALUACION ANTROPOMETRICA
Perímetro: diferencia de 1 cm en biceps derecho comparada con la contralateral.
Peso: 82 kg.
Talla: 1,73 m.
IMC: 27,7

EVALUACION ARTICULAR
Movilidad Activa: (paciente realiza el movimiento solo): abducción. rango completo hasta
los 120º limitado por aumento de dolor
Flexión de hombro: hasta los 90º
Extencion de hombro: hasta 30º

Movilidad Pasiva: abducción: 140º

Flexión : 100º
Extension 35º

End feel: vacío

Evaluación especifica de dolor: dolor en la abducción de hombro derecho ____ dolor en la
flexión de hombro derecho ______

EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD
Superficial: dermatomas c2 c3 c4 c5 (tacto, algo suave) no alterado
Profunda: cinestesia: no reconoce movimiento de abducción

EVALUACION MUSCULAR Y DE TEJIDO BLANDO

Trofismo muscular: disminuida al tacto en musculo bíceps braquial, supraespinoso,
trapecio superior.
Trofismo

Palpación Miotendinosa: Aumento de la tensión en el tendón de la cabeza larga del bíceps

Contractura del musculo bíceps braquial

Fuerza: serrato anterior

Trapesio
Supraespinozo
Contractura: pectoral y bíceps deltorides fibras anteriores

PRUEBAS ESPECIALES
Ritmo escapulo humeral:

Speed prueba de provocación: paciente trata de abducir mas el brazo extendido en 90º de
abduccion y 30 de flexión con la palma hacia arriba contrarresistencia que ejerce desde
craneal a caudal el fisioterapeuta sobre el antebrazo, valoración una potencia de
abducción distinta entre los 2 lados con dolor en la región de la corredera bicipital, indica
daño en el tendón largo del bíceps.

Yergazon prueba diagnostica: antebrazo en pronación, con codo en 90º y hombro en

flexion de 90º y se le pide al paciente que realice una supinación contraresistencia, el
signo es positivo para dolor en el surco bicipital, por inestabilidad de del tendón del
bíceps.

EVALUACION DEL GESTO MOTOR

Diskinesia Escapular tipo 3: presenta una prominencia del borde superomedial,

caracterizada por debilidad del elevador de la escapula, trapecio superior y serrato
anterior, acortamiento
Estático: evaluada en 3 posiciones, posición inicial reposo funcional, posición de manos a
la cintura, posicion de abducción a 90º, se mide la distancia del borde inferior respecto a
la línea media
Dinámico: abducción máxima de hombro con pulgares hacia arriba para terminar con una
aduccion, evaluación concéntrica y excéntrica de la escapula

Problema principal: inestabilidad del complejo articular de hombro asociado a una

debilidad del musculo serrato anterior y elevador de la escapula
Problema secundario:
Disminución del rom a la abducción y la flexión de hombro

Diagnostico:
Paciente sexo masculino 42 años