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Nombre: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento:______________________ Edad: ___________
Padre/Madre/Tutor: _______________________________________________
Fecha de evaluación: ______________________________________________
1.- Deglución:
Alimentación
Vía oral: SNG: GTT: Otro:
Consistencia: Liquido: Papilla: Chancado: Picado: Sólido:
Mamadera: Pecho: Vaso: Cuchara:
Volumen: Horarios:
Duración: Otros:
Sabores preferentes: Temperatura:
Respiración
Nasal Oral Mixta
Costal Superior Costo Diafrag. Abdominal
Ritmo: Normal Alt Apnea: Si No O2 Depend: Si No
Intubado/aspiración Con secreciones Sin secreciones
Reflejos
Succión 0/6 m Fricción en el dorso Presente Ausente
de la lengua
Búsqueda 3/6 m Tacto en comisuras Presente Ausente
Mordida 9/12 m Presión en encías Presente Ausente
Arcada Base posterior de Adelantado Presente Ausente:
la lengua
Deglución Istmos post de las Presente Ausente
fauces/Bolo en faringe
Tusígeno Presente Ausente
Deglución de saliva
Sialorrea Reposo Actividad
Evaluación de deglución
Consistencias Evaluadas: Liquido_____ Semi-sólido_____ Sólido_____
Cantidad: 1ml 3ml 5ml 10ml
Conducta:
Alerta Si No
Coopera Si No
Irritabilidad Si No
Masticación:
Mastica: Si No
Se forma bolo homogéneo: Si No
Propulsa el alimento: Si No
Sale alimento fuera de la boca: Si
No
Cierre labial: Si No
Etapas
- Etapa oral
Liquido Dificultad inicio: Si No Lentitud: Si No
Papilla Dificultad Inicio: Si No Lentitud: Si No
Solido Dificultad Inicio: Si No Lentitud: Si No
- Etapa Faríngea
Consistencia Liquido Papilla Solidó
Deglución Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente
Elev. Adecua Retardo Ausente Adecua Retardo Ausente Adecua Retardo Ausente
Larínge da da da
a
Tos Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
Apnea Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
Atoro Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
Regurgitació Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
n
Degl. Ausente Presente Ausente Presente Ausente Presente
Múltiples
- Después de deglutir
PARTE A PARTE B
EJEMPLO EJEMPLO
4.- Habla
Logrado No logrado
Logrado No logrado
Logrado No logrado
5.- Lenguaje
- SINONIMIA ANTONIMIA:
a.- Completa la oración con una palabra que signifique lo mismo: Ej: mi hermana
es chica; mi hermana es...
b.- Ahora completa la oración con una palabra que signifique lo contrario: Ej: “mi
hermana es chica; mi hermana es.....”
- Argumentaciones
¿Crees que es importante ir al colegio? ¿Por qué? /1
¿Te gusta ir a jugar? ¿Por qué? /1
¿Qué quieres ser cuando grande? ¿Por qué? /1
/3
Observaciones generales:
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Evaluador