( INFORMED CONSENT )

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Inisial :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai terapi SEFT ( Spiritual Emotional

Freedom Tehnique ) serta menyadari pentingnya manfaat dari penelitian tersebut
di bawah ini yang berjudul “ ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CANCER TIROID DENGAN INTERVENSI SPIRITUAL
EMOTIONAL FREEDOM TECHNIQUE (SEFT) TERHADAP
PENURUNAN TINGKAT NYERI POST OPERASI TIROIDEKTOMI DI
RUANG SOKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2019 ”.
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan
bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini dan juga mengundurkan diri.

Tangerang, Juli 2019

Penulis Responden

( FITRIYANTI ) ( )