Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 4 5 8 8 5 5 5 5 8 8 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 145
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 103
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
/ tiap rencana 3 4 5 8 8 5 5 5 5 8 8 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 145
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0
a. Kategori II/tiap tindakan 3 4 5 4 4 3 2 2 3 4 4 3 3 1 1 1 2 1 1 1 52
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 5 3 2 1 1 1 3 2 3 3 1 1 1 1 35
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 4 5 3 2 2 2 3 3 2 1 1 31
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 3 4 5 8 8 5 5 5 5 8 8 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 145
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 3 3 8 8 5 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 142
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 3 3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 100
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 3 3 3 8 8 5 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 142
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 3 4 4 3 2 2 4 4 3 3 1 1 1 2 1 1 1 46
b. Kategori III/tiap tindakan 3 3 3 3 2 1 1 3 2 3 3 3 1 1 1 1 34
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 2 2 2 3 2 1 1 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 3 3 3 8 8 5 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 142
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 2 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 139
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 2 4 4 4 4 4 4 2 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 94
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
/ tiap rencana 2 2 2 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 139
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 2 2 4 4 3 2 4 4 3 3 1 1 1 2 1 1 1 41
b. Kategori III/tiap tindakan 2 2 2 3 2 1 1 3 2 3 3 3 1 1 1 1 31
c. Kategori IV/tiap tindakan 2 2 2 3 2 2 3 2 1 1 20
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 2 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 139
Mengetahui : FAKFAK
DIREKTUR RSUD FAKFAK PELAKSANA KEGIATAN
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 4 4 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 144
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 99
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 3 4 4 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 144
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 4 4 4 4 3 2 4 4 3 3 1 1 1 2 1 1 1 46
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 4 3 2 1 1 3 2 3 3 3 1 1 1 1 36
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 4 4 3 2 2 3 2 1 1 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 3 4 4 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 144
Mengetahui : FAKFAK
DIREKTUR RSUD FAKFAK PELAKSANA KEGIATAN
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 5 5 5 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 148
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 5 5 5 4 4 4 4 4 4 2 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 103
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 5 5 5 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 148
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 5 5 5 4 4 3 2 4 4 3 3 1 1 1 2 1 1 1 50
b. Kategori III/tiap tindakan 5 5 5 3 2 1 1 3 2 3 3 3 1 1 1 1 40
c. Kategori IV/tiap tindakan 5 5 5 3 2 2 3 2 1 1 29
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 5 5 5 8 8 5 5 8 8 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 148
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 5 8 8 8 8 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 108
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 8 2 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 70
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 5 5 5 8 8 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 108
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 4 4 3 2 4 4 3 3 3 1 3 1 1 2 38
b. Kategori III/tiap tindakan 3 3 3 2 1 1 3 2 3 3 3 1 1 3 3 3 32
c. Kategori IV/tiap tindakan 2 3 3 2 3 2 3 2 3 3 3 3 1 28
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 5 5 5 8 8 5 5 8 8 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 108
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 5 9 145
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 4 4 5 4 4 5 4 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 100
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 5 9 145
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 4 4 2 3 2 2 3 3 3 1 1 1 2 1 1 1 2 36
b. Kategori III/tiap tindakan 3 2 2 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 24
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 2 2 2 2 3 1 1 16
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 5 9 145
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 8 8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 5 9 145
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 8 8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5 5 5 9 145
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 8
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 37
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 40
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 37
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
b. Kategori III/tiap tindakan 2 1 1 1 1 6
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 2
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 3 21
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 37
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 5
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 41
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 2 2 2 2 4 2 3 1 4 3 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 47
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 41
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 15
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 1 1 6
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 3
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 2 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 18
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 41
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 42
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 4 3 3 1 4 1 2 3 2 2 3 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 48
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 42
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 12
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 1 5
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 1 1 5
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 1 21
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 1 1 2 7
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 42
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 14
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 4
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 1 1 5
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 18
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 2 1 5
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 40
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 2 2 1 2 1 2 2 4 2 2 4 2 1 1 2 2 2 1 2 3 1 1 3 1 49
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 40
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 14
b. Kategori III/tiap tindakan 2 1 1 1 2 2 1 1 1 12
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 3
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 3 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 19
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 3
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 40
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 5
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 5
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 3 2 2 3 2 3 1 2 2 1 3 2 3 2 2 3 3 2 2 1 2 3 2 4 3 60
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 4 2 1 1 3 4 3 2 1 1 2 3 2 1 4 4 2 3 1 2 2 1 2 1 2 3 57
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 4 2 3 2 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 1 2 3 2 2 1 2 3 2 2 3 61
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 21
b. Kategori III/tiap tindakan 1 2 2 1 1 1 1 1 10
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 2
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 19
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 2 1 2 1 1 1 1 1 1 11
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 3 1 30
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 2
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 1 3 1 2 3 1 3 1 3 1 3 3 2 1 2 2 2 3 2 1 3 3 51
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 3 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 4 1 4 2 1 3 52
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 3 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 2 1 4 2 3 2 2 3 47
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2 1 2 2 1 1 3 1 14
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 1 1 6
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 3
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 18
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 2 1 2 1 9
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 32
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 5
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 1 2 2 3 2 2 3 5 2 1 1 1 1 5 4 2 3 1 3 2 4 1 1 2 57
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 2 3 3 3 2 2 2 4 3 2 2 1 2 5 3 4 1 3 2 2 2 2 1 2 61
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 3 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 1 2 3 3 4 1 3 1 1 3 2 3 2 57
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 20
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 2 2 1 1 2 10
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 1 4
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 2 2 19
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 2 2 1 7
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 30
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2 2 3 1 1 3 2 3 3 2 3 2 2 2 3 2 1 2 1 2 2 3 2 1 53
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 1 2 3 1 2 2 1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 4 1 1 2 47
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 2 1 2 2 2 2 2 3 2 3 1 2 3 2 1 1 1 6 1 2 2 2 1 1 2 50
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 21
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 1 5
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 2
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 17
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 2 1 1 6
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 29
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 5
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 1 2 3 2 2 3 1 3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 1 2 3 5 58
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 2 4 2 1 6 4 3 1 2 6 1 4 1 4 1 4 1 4 1 2 1 3 3 63
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 1 2 1 2 1 1 4 1 1 1 2 2 2 1 4 2 4 1 1 1 2 1 1 5 45
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 19
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 1 1 1 1 2 2 10
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 2 1 1 1 6
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 22
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 1 1 2 1 6
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 25
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 6
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 4 1 2 2 1 3 3 1 2 2 3 2 4 1 1 2 3 1 2 0 2 1 2 1 50
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 5 2 2 3 1 2 3 2 1 3 4 1 3 3 2 3 2 1 2 0 2 2 2 1 56
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 4 3 2 3 1 2 2 3 1 3 3 1 5 2 1 3 2 2 2 0 1 2 2 2 56
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 0 1 1 20
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 2 1 1 1 2 1 0 1 1 12
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 0 2
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 0 1 1 1 1 31
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 2 1 1 1 0 6
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 0 1 1 23
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 0 1 5
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 113
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 44
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 53
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 113
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 44
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 53
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 157
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 7 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 163
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 7 6 6 6 6 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 5 119
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 7 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 163
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 44
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 56
c. Kategori IV/tiap tindakan 7 3 3 3 3 3 1 3 3 29
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 7 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 163
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 7 171
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 5 5 123
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 7 171
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 44
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 59
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 7 7 171
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 7 8 8 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 156
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 113
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 7 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 158
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 44
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 53
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 2 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 153
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 2 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 165
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 3 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 120
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 3 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 166
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 50
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 59
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 28
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 3 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 166
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 7 7 7 6 6 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 165
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 5 5 5 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 119
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 7 7 7 6 6 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 165
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 41
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 59
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 7 7 7 6 6 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 165
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 8 6 6 6 6 7 6 7 7 7 7 6 6 6 2 6 7 8 6 7 6 161
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 7 4 4 4 4 5 4 5 5 5 5 4 4 4 2 4 5 6 5 4 4 118
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 7 6 6 6 6 7 6 7 7 7 7 6 6 6 2 6 7 8 6 7 6 160
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 7 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 50
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 7 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 63
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 7 3 1 2 3 3 31
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 7 6 6 6 6 7 6 7 7 7 7 6 6 6 2 6 7 8 6 7 6 160
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 117
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 47
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 56
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 6 5 4 4 117
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 47
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 56
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 7 8 6 7 6 163
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 133
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 6 6 6 6 6 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 95
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 133
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 3 1 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 35
b. Kategori III/tiap tindakan 3 4 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 44
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 3 3 3 3 3 1 16
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 133
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 133
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga 0
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 7
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 34
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 32
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 28
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 10
b. Kategori III/tiap tindakan 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 7
c. Kategori IV/tiap tindakan 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 7
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 34
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 1 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 36
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 34
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 1 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 30
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 2 0 1 1 0 1 0 12
b. Kategori III/tiap tindakan 0 1 1 0 1 0 0 1 2 1 0 1 0 0 1 9
c. Kategori IV/tiap tindakan 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 2 1 1 1 9
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 2 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 0 36
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 1 1 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 37
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 35
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 1 1 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 31
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 13
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 9
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 9
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 1 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 37
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 37
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 35
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 3 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 31
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 3 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 13
b. Kategori III/tiap tindakan 3 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 10
c. Kategori IV/tiap tindakan 3 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 10
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 34
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 36
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 34
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 30
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 12
b. Kategori III/tiap tindakan 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 7
c. Kategori IV/tiap tindakan 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 9
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 34
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 35
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 33
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 30
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 12
b. Kategori III/tiap tindakan 2 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 9
c. Kategori IV/tiap tindakan 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 9
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 36
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 36
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 33
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 30
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 11
b. Kategori III/tiap tindakan 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 8
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 8
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 36
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 36
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 34
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
/ tiap rencana 2 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 30
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0
a. Kategori II/tiap tindakan 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 11
b. Kategori III/tiap tindakan 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 8
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 8
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 36
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 36
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 33
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 29
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 11
b. Kategori III/tiap tindakan 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 8
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 8
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 34
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 1 1 2 1 2 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 37
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 34
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
/ tiap rencana 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 31
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 12
b. Kategori III/tiap tindakan 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 8
c. Kategori IV/tiap tindakan 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 10
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1 1 2 1 2 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 37
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 1 2 2 1 1 34
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 2 1 1 1 32
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 1 1 2 1 28
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 10
b. Kategori III/tiap tindakan 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 7
c. Kategori IV/tiap tindakan 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 7
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 1 2 2 1 1 0 34
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2 0 0 2 1 2 3 2 2 2 2 3 0 1 2 2 1 1 31
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 0 2 2 1 1 1 29
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 1 0 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 2 1 1 2 1 26
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 10
b. Kategori III/tiap tindakan 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 7
c. Kategori IV/tiap tindakan 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 7
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 2 0 0 2 0 1 2 3 2 0 0 0 2 2 2 3 0 1 0 2 2 1 1 0 31
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV DES
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN 1
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 36 36 36 37 34 31 210
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 33 34 33 34 32 29 195
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0 0 0 0 0 0
/ tiap rencana 30 30 29 31 28 26 174
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 11 11 11 12 10 10 65
b. Kategori III/tiap tindakan 8 8 8 8 7 7 46
c. Kategori IV/tiap tindakan 8 8 8 10 7 7 48
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 36 36 34 37 34 31 208
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 29 30 30 31 28 26 174
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a. Tugas jaga sore / tiap kali 8 8 8 9 8 8 49
b. Tugas jaga malam / tiap kali 8 8 8 8 8 6 46
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV DES
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 171 157 157 163 171 156 362
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 123 113 113 119 123 113 342
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 171 157 157 163 171 158 373
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 44 44 44 44 44 44 98
b. Kategori III/tiap tindakan 59 53 53 56 59 53 42
c. Kategori IV/tiap tindakan 25 25 25 29 25 25 18
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 171 157 157 163 171 153 146
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 171 157 157 163 171 153 161
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a. Tugas jaga sore / tiap kali 9 8 8 8 9 9 45
b. Tugas jaga malam / tiap kali 9 8 8 8 9 9 34
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV DES
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 165 165 161 163 163 133 950
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 120 119 118 117 117 95 686
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0 0 0 0 0 0
/ tiap rencana 166 165 160 163 163 133 950
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 50 41 50 47 47 35 270
b. Kategori III/tiap tindakan 59 59 63 56 56 44 337
c. Kategori IV/tiap tindakan 28 25 31 25 25 16 150
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 166 165 160 163 163 133 950
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 166 165 160 163 163 133 950
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a. Tugas jaga sore / tiap kali 8 9 9 9 15 8 58
b. Tugas jaga malam / tiap kali 8 8 7 9 9 7 48
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV DES
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 145 142 139 144 148 108 826
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 103 100 94 99 103 70 569
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 145 142 139 144 148 108 826
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 52 46 41 46 50 38 273
b. Kategori III/tiap tindakan 35 34 31 36 40 32 208
c. Kategori IV/tiap tindakan 31 25 20 25 29 28 158
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 145 142 139 144 148 108 826
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 145 142 139 144 148 108 826
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a. Tugas jaga sore / tiap kali 7 8 8 8 8 6 45
b. Tugas jaga malam / tiap kali 9 9 8 8 8 6 48
0 0
0 0
0 0
0 0
51 0.012 0.612
28 0.02 0.56
362 0.003 1.086 1312 1425 1312
0 0
342 0.001 0.342 1028 1107 1028
0 0
373 0.001 0.373 1323 1436 1323
0 0
98 0.001 0.098 368 445 368
42 0.002 0.084 379 433 379
18 0.003 0.054 168 176 168
146 0.003 0.438 1096 1209 1096
161 0.001 0.161 1111 1224 1111
0 0
45 0.012 0.54 103 104 103
34 0.02 0.68 82 83 82
322 0.003 0.966 2.85
0
328 0.001 0.328 0.686
0
310 0.001 0.31 0.95
0
114 0.001 0.114 0.27
63 0.002 0.126 0.674
20 0.003 0.06 0.45
196 0.003 0.588 2.85
207 0.001 0.207 0.95
0
46 0.012 0.552 0.696
37 0.02 0.74 0.96
826 0.003 2
0 0
569 0.001 1
0 0
826 0.001 1
0 0
273 0.001 0
208 0.002 0
158 0.003 0
826 0.003 2
0 0.002 0
826 0.001 1
0 0
45 0.012 1
48 0.02 1
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
Menerangkan bahwa :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali Tiap Lap #REF! #REF! terlampir
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali
b. Tugas jaga malam / tiap kali
0.0001
0.0001
0.001
0.002
0.003
0.0003
0.002
0.0001
0.012
0.02
2
0.0003 0.0003 425 425
0.0003 0 398
0.0003 0.0001 398 354
0.001 0 137
0.0001 0.002 354 97
0.003 0 101
0.001 0.003 137 419
0.002 0.0001 97 353
0.003 0.012 101 98
0.003 0.02 419 95
0
0.0001 353
0
0.012 98
0.02 95
2
0.0003
0.0001
0.0001
0.001
0.002
0.003
0.0003
0.002
0.0001
0.012
0.02
2
0.0003 1312 1312
0 1028
0.0001 1028 1323
0 368
0.0001 1323 379
0 168
0.001 368 1096
0.002 379 1111
0.003 168 103
0.003 1096 82
0.002 0
0.0001 1111
0
0.012 103
0.02 82
2
165 0.0003 0.0495
0
214 0.0001 0.0214
0
198 0.0001 0.0198
0
101 0.001 0.101
48 0.002 0.096
21 0.003 0.063
132 0.003 0.396
29 0.002 0.058
155 0.0001 0.0155
0
51 0.012 0.612
22 0.02 0.44
1 2 2
0.003
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.003
0.002
0.001
0.012
0.02
2
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : JULI S/D DESEMBER 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : AGUSTINA SINGGIR
2. Nomor Induk Pegawai : 19830316 200605 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : N. 340383
4 Tempat / Tanggal Lahir : FAKFAK. 16 MARET 1983
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR TK I ( II/d )/ 01-04-2015
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : SPK
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : RSUD FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
KEP.BUPATI FF Nmr.823.2/361/IV/2015 Tgl.02 APRIL 2015 81.5 81.5
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 0.25 0.25
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 0.06 0.06
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 0.08 0.08
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0.27 0.27
b. Kategori III/tiap tindakan 0.42 0.42
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.47 0.47
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.25 0.25
4 FC. Karpeg.
FREDRIK O TEURUPUN.S.SiT.MPH
NIP. 19701007 199002 1 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : JANUARI 2016 S/D JUNI 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
KEP BUPATI FF NO. 821.12/128/BUP TGL 30 MEI 2016 63.00 63.00
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 0.06 0.06
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 0.06 0.06
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.00
/ tiap rencana 0.02 0.02
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0.07 0.07
b. Kategori III/tiap tindakan 0.10 0.10
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.16 0.16
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.63 0.63
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.02 0.02
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan 0.00 0.00
a. Tugas jaga sore / tiap kali 0.59 0.59
b. Tugas jaga malam / tiap kali 0.98 0.98
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
DUPAK BLN JANUARI S/D JUNI 2016 65.70 65.70
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 0.06 0.06 0.13
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.00 0.00 0.00
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 0.06 1.02 1.08
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.00 0.00 0.00
/ tiap rencana 0.02 1.02 1.04
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0.00 0.00 0.00
a. Kategori II/tiap tindakan 0.07 0.07 0.14
b. Kategori III/tiap tindakan 0.10 0.09 0.19
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.16 0.14 0.30
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.63 0.06 0.70
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.02 0.00 0.02
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan 0.00 0.02 0.02
a. Tugas jaga sore / tiap kali 0.59 0.00 0.59
b. Tugas jaga malam / tiap kali 0.98 0.59 1.57
FREDRIK O TEURUPUN.S.SiT.MPH
NIP. 19701007 199002 1 002
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
DUPAK BLN JULI S/D DESEMBER 2016 68.77 68.77
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 0.13 0.11 0.24
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.00 0.00
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1.08 1.03 2.11
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.00 0.00 0.00
/ tiap rencana 1.04 1.04 2.08
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0.00 0.00
a. Kategori II/tiap tindakan 0.14 0.10 0.24
b. Kategori III/tiap tindakan 0.19 0.08 0.28
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.30 0.05 0.36
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.70 0.44 1.13
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.02 0.02 0.03
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan 0.02 0.00
a. Tugas jaga sore / tiap kali 0.59 0.54 1.13
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1.57 0.68 2.25
4 FC. Karpeg.
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
DUPAK BLN JANUARI S/D JUNI 2017 72.86 72.86
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 0.24 0.29 0.52
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.00 0.00 0.00
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2.11 1.08 3.19
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.00 0.00 0.00
/ tiap rencana 2.08 1.01 3.09
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0.00 0.00 0.00
a. Kategori II/tiap tindakan 0.24 0.27 0.51
b. Kategori III/tiap tindakan 0.28 0.67 0.95
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.36 0.45 0.81
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1.13 2.85 3.98
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.03 1.01 1.04
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan 0.00 0.00 0.00
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1.13 0.70 1.82
b. Tugas jaga malam / tiap kali 2.25 0.96 3.21
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 47
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Compatibility Report for ANGKA KREDIT_RUSMIATI.xls
Run on 1/14/2016 0:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 47
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menerangkan bahwa :
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil S/D JUNI Tiap Lap 119 2.38 terlampir
2017
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu Tiap Lap 85 2.55 terlampir
Menerangkan bahwa :
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 2017 34 1.02 terlampir
Tiap Lap
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali Tiap Keg 42 0.84
b. Tugas jaga malam / tiap kali Tiap Lap 48 0.96 terlampir
0
0
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
FAKFAK, 31 DESEMBER 2017
0.001
0.001
0.001
0.001
0.02
0.03
0.02
0.02
0.012
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.02
0.03
0.02
0.02
0.012
LAPORAN HARIAN KEGIATA
BULAN
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 8
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 4
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 8
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 4
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 3
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 3
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS FAKFAK
dr. DIANA TAN
NIP. 19721001 200212 2 005
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1 1 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 1 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 2
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 1
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1 1
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS FAKFAK
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 1 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 1
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1 1
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS FAKFAK
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 4 3
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 2 1
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 1
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 1
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1 1
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 1
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 1
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1 1
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 5 5
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 5 5
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 5 5
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 2 5 5
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 2 1 1
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1 1
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 4 2 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 4 2 3
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2 1 2
b. Kategori III/tiap tindakan 1 2
c. Kategori IV/tiap tindakan 1
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 1
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 2 1
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 1 2 1
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 3 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 3 1
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 2
b. Kategori III/tiap tindakan 1
c. Kategori IV/tiap tindakan
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 2
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 1
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 3 1 2 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 3 2 3 3
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 3 2 3 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 1 1 2
b. Kategori III/tiap tindakan 1
c. Kategori IV/tiap tindakan
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1 1
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 1
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
OSCAR IHA,AMK
NIP.19740216 199903 1 001
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 1 2
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 2 1
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1
b. Kategori III/tiap tindakan
c. Kategori IV/tiap tindakan 1
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1 2
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 1 1
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 1
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 1 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 1 1 2
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 2 1 1
b. Kategori III/tiap tindakan 1
c. Kategori IV/tiap tindakan
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 1
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 1 1
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
N a m a : ARNOLDA D KABES
NIP : 19810721 200605 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR ( II/C) TMT 01-04-2013
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 2 2 4 1
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 2 2 5 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 2 2 4 3
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 1 1 2
b. Kategori III/tiap tindakan 1 1
c. Kategori IV/tiap tindakan
5. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2 2 3 2
7. Melaksanakan tugas anesthesi / operasi kecil / tiap kali 1 2
9. Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 2 2 2 2
10. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan
a. Tugas jaga sore / tiap kali 1 1
b. Tugas jaga malam / tiap kali 1
11. Melaksanakan Tugas Khusus di daerah terpencil / tiap tahun
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ........................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis Judul Karya Ilmiah :
1. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan atau tanda jasa
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS WERBA
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5
4 5 4 4 5 4 4 4 5 4 2 1 4 4 5 5 4 4 4 4 4
8 9 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 7 8 6 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
4 2 3 2 2 3 3 3 1 1 1 2 1 1 1
2 2 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 1
5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 6 6 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
19840710 200506 2 001
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 3
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 4 2 3 1 4 3 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
2 1 2 2 2 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
2 1 2 2 1 1 3 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
3 1 4 1 2 3 2 2 3 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2
2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
1 1 2 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
Puskesmas : FAKFAK
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 2 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5
1 1 2 1 5 5 5
1 2 2 1 7
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
PELAKSANA KEGIATAN
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 2 3 1 2 2 1 3 2 3 2 2 3 3 2 2 1 2 3
3 4 3 2 1 1 2 3 2 1 4 4 2 3 1 2 2 1 2
2 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 1 2 3 2 2 1 2 3
1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1
2 1 1 1
1
2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 3 1 2 3 1 3 1 3 1 3 3 2 1 2 2 2 3 2 1
1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 4 1 4 2
1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 2 1 4 2 3 2
1 2 2 1 1 3 1
1 1 1 1
1 1 1
1 2 2 2 1 1 1 2 2
1 1 2 1 2
1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
1 1 1 1
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 2 2 3 5 2 1 1 1 1 5 4 2 3 1 3 2 4 1
3 2 2 2 4 3 2 2 1 2 5 3 4 1 3 2 2 2 2
2 2 2 2 3 3 2 2 1 2 3 3 4 1 3 1 1 3 2
1 1 3 1 1 1 1 2 2
1 2 2 1 1 2
1 1 1 1
1 1 1 3 1 2 1 1 2 2
1 2 2 1
2 2 2 2 3 1 3 1 1 2 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 3 1 1 3 2 3 3 2 3 2 2 2 3 2 1 2 1 2 2
3 1 2 2 1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 4
2 2 2 2 2 3 2 3 1 2 3 2 1 1 1 6 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1
1 1 1 1 1
1
2 2 2 1 2 1 1 2
1 1 2 1
2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 1 2 3 2 2 3 1 3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 1 2 3
4 2 1 6 4 3 1 2 6 1 4 1 4 1 4 1 4 1 2 1 3
1 2 1 1 4 1 1 1 2 2 2 1 4 2 4 1 1 1 2 1 1
2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 2 2
1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2
1 1 2 1
2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
Puskesmas : Werba
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota : Fakfak
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 2 1 3 3 1 2 2 3 2 4 1 1 2 3 1 2 0 2
2 3 1 2 3 2 1 3 4 1 3 3 2 3 2 1 2 0 2
2 3 1 2 2 3 1 3 3 1 5 2 1 3 2 2 2 0 1
2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 0 1
2 1 1 1 2 1 0
1 1 0
1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 0 1
1 1 1 0
2 2 1 2 1 2 2 1 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0
ARNOLDA D KABES
NIP. 19810721 200605 2 003
JML KET
29 30 31
5 5 9 145
4 4 4 100
5 5 9 145
7 94
2 36
1 24
16
5 5 96
7
7
5
AMPE. AMK
JML KET
37
40
37
7 94
14
6
2
21
7
1 7
7
AMPE. AMK
JML KET
29 30 31
1 2 41
2 1 47
2 1 41
7 94
1 15
1 6
3
1 18
1 7
1 8
6
AMPE. AMK
JML KET
29 30
1 2 42
1 2 48
1 2 42
7
1 12
1 5
5
1 21
7
2 9
7
JML KET
29 30 31
2 2 42
2 2 45
2 2 42
7 94
2 14
4
1 5
6
7
2 8
6
AMPE. AMK
JML KET
29 30
7 98
7 96
7 96
7 96
21
17
3
7
2 9
7
AMPE. AMK
JML KET
29 30 31
2 4 3 60
1 2 3 57
2 2 3 61
21
1 1 10
2
1 1 19
1 11
3 1 30
11
1 2
JML KET
29 30 31
3 3 51
1 3 52
2 3 47
14
1 6
3
1 18
1 9
1 1 32
1 7
5
JML KET
29 30
1 2 57
1 2 61
3 2 57
1 20
10
4
19
7
1 30
1 9
1 6
JML KET
29 30 31
3 2 1 53
1 1 2 47
1 1 2 50
2 1 21
5
2
1 17
1 6
2 29
1 9
1 5
JML KET
29 30
5 58
3 63
5 45
19
10
1 6
1 22
6
3 25
8
1 6
JML KET
29 30 31
1 2 1 50
2 2 1 56
2 2 2 56
1 20
1 1 12
2
1 1 1 31
6
1 1 23
8
1 5
LAPORAN BULANAN KEGIATAN J
TAHUN : 20
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
JAN
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan
Mengetahui :
DIREKTUR RSUD FAKFAK
dr. MAULANA K PATIRAN. M.M.Kes
NIP. 19710712 200502 1 002
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN
JAN
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan
FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV
145 37 41 42 42
100 40 47 48 45
145 37 41 42 42
94 94 94 0 94
36 14 15 12 14
24 6 6 5 4
16 2 3 5 5
7 7 7 7 7
7 7 8 9 8
5 7 6 7 6
FAKFAK 30 DESEMBER
PELAKSANA KEGIATAN
SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
NIP. 19840710 200506 2 001
FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGS SPT OKT NOV
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 #REF! 0
0 #REF! 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUM KET
DES
98 405
96 376
96 403
96 472
21 112
17 62
3 34
7 42
9 48
7 38
: Dinas Kesehatan
JUM KET
DES
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 #REF!
0 #REF!
0 0
0 0
INA TEMONGMERE
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
DUPAK BLN JULI S/D DESEMBER 2016 68.13 68.13
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1.33 0.43 1.76
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 0.42 0.12 0.12
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.00
/ tiap rencana 0.38 0.14 0.14
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 0.00 0.00
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.1 0.11 0.11
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 0.08 2.38 2.38
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 0.05 2.55 2.55
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.00
a. Tugas jaga sore / tiap kali 0.88 0.88
b. Tugas jaga malam / tiap kali 0.88 0.88
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1.512 1.51
4 FC. Karpeg.
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
2. Nomor Induk Pegawai : : 19840711 201506 2 001
3. Nomor Seri Karpeg. : --
4 Tempat / Tanggal Lahir : PONGO 10 JULI 1984
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
8. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
1 UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI JUMLAH
LAMA BARU JUM LAMA BARU
DUPAK BLN JANUARI S/D JUNI 2017 77.13 77.13
2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
pada keluarga / tiap laporan 1.76 1.22 2.97
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.00
keperawatan analisa sederhana pada individu / tiap rumusan 0.12 0.38 0.50
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
/ tiap rencana 0.14 0.40 0.54
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana Kategori II 0.00 0.47 0.47
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.11 0.11 0.22
6 Melakukan tugas anestasi operasi kecil 2.38 1.24 3.62
7 Melaksanakan Tugas jaga dan Siaga di Puskesmas pd Individu 2.55 1.02 3.57
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.00
a. Tugas jaga sore / tiap kali 0.88 0.84 1.72
b. Tugas jaga malam / tiap kali 0.88 0.96 1.84
9 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pd individualisme 1.51 0.46 1.97
4 FC. Karpeg.