Hepatite Ag uda Vi ra I

Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,

Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter Motta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira A/vim Mattedi,
Lucas Cagnin, Gerusa Náximo de Almeida, Flávia Costa Cardoso,
Raul Carlos Wahle

A hepatite aguda viral representa a causa mais comum de doen­
ça hepática infecciosa, ictérica ou não, no Brasil. Causada, pelo
menos, por cinco vírus A, B, C, D e E, traduz-se por sintomas,
sinais clínicos e laboratoriais superponíveis nas diferentes etio­
logias. Divergem, no entanto, no que diz respeito às caracterís­
ticas dos agentes etiológicos, tendência evolutiva, estratégias de
manipulação e, inclusive, na incidência das formas fulminantes,
quando muitos pacientes deverão ser conduzidos ao transplante
de fígado. Outros vírus podem infectar o fígado, mas este ór­
gão não é nem o local primário de suas replicações, nem o seu
alvo principal. Nessa condição, n
i cluem-se o citomegalovírus,
o herpes simples, o Epstein-Barr, o vírus da febre amarela e da
dengue, assim como outros flavivírus. Ainda contam-se os ví­
rus do sarampo, da rubéola, da influenza e do herpes genital,
capazes de causar hepatite de gravidade variável, os quais não
merecerão considerações neste capítulo.
• AGENTES VIRAIS MAIS FREQUENTES
Os vírus das hepatites humanas representam um grupo de
patógenos dotados da capacidade de causar necrose em hepa­
tócitos e inflamação no fígado. Na maioria das vezes, tais casos
são devidos à participação dos vírus A, B, C, D, E, definidos
como hepatotrópicos. A taxonomia, os genótipos e serótipos,
as propriedades dos vírions, dos genomas e biológicas estão
representados nos Quadros 53.1 a 53.4, segundo foi proposto
por Hollinger, em 1994. Comentaremos, em seguida, certas
peculiaridades de alguns desses vírus.
O vírus A é um vírus RNA, pertencente à família Picorna­
viridae, a qual inclui os enterovírus e rinovírus. Tem a forma
icosaédrica, com 28 nm de diâmetro, seu genoma é de fita única,
composto de 30% de RNA e 70% de proteínas, senso positivo,
e encerra 7,48 kbRNA. Produz uma poliproteína com 22,27
resíduos de aminoácidos, relativamente estável ao calor, e é
n
i ativado quando exposto a autoclave, radiação ultravioleta,
formalina e iodo. Existe apenas um serotipo e quatro genótipos.
Seu período de incubação se situa entre 14 e 50 dias. A viremia
não ultrapassa 7 dias, daí porque a transmissão parenteral é rara.
Não evolui para hepatite crônica, embora raríssimos casos com
essa evolução tenham sido descritos.
Revela-se diretamente citopático, transmitido pela rota oral­
fecal, replicando no intestino, indo ao fígado, valendo-se do
sistema venoso portal, onde replica, atingindo por essa via o
intestino, sendo então eliminado pelas fezes.
O vírus B é um vírus DNA, pertencente à família Hepadna­
virus com vírion completo, a partícula de Dane tendo 42 nm
de diâmetro, com genoma circular, composto de dupla fita de
DNA com aproximadamente 3.200 pares de base de exten­
são. Tem quatro aberturas de leitura, codificando o envelope
(preS/S) sintetizadora do AgHBs, core (precore/core) respon­
sável pela formação do AgHBc, a DNA polimerase, catalisado­
ra da replicação viral; e uma proteína X, que parece implicada
na replicação de outros vírus, como o vírus da AIDS (HIV).

------- T-------
Quadro 53.1 Taxonomia, genótipos e serótipos dos vírus humanos hepatotrópicos

Vírus das hepatites humanas

Aspectos
A E 8 c o
Família Picornaviridae Caliciviridae ou Togaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae
Gênero Hepatovírus Indefinido Orthohepadnavirus Indefinido Deltavírus
Espécies Vírus da hepatite A Vírus da hepatite E Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Vírus da hepatite D
Genótipos 7 3 5 >6 3
Serótipos 1 1 1 ? ?

592
 Capítulo 53 I HepatiteAguda Vira/ 593

------- T --�-----

Quadro 53.2 Propriedades dos vírus humanos hepatotrópicos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A E 8 c D
Forma Esférica Esférica Esférica Esf
érica Esférica
Tamanho (nm) 28 32 42 38-50 43
Envelope Não Não Sim Sim Sim
Simetria capsídica lcosaédrica lcosaédrica lcosaédrica Desconhecida lcosaédrica
Proteínas capsídicas 3 1 1 1 1
local da montagem Citoplasma Desconhecida Citoplasma Desconhecida Citoplasma
- -- - - - -

------- T-------
Quadro 53.3 Propriedades dos genomas dos vírus hepatotrópicos humanos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A E 8 c D
Ácido nucleico RNA RNA DNA RNA RNA
linear ou circular linear linear Circular linear Circular
Sentido 1 1 ND 1 2
Tamanho (KB) 7,5 7,8 3,2 9,4 1,7
Segmentado Não Não Não Não Não
locais de replicação Citoplasma Desconhecido Núcleo Desconhecido Núcleo

ND = Não definido.

------- T ------

Quadro 53.4 Propriedades biológicas dos vírus hepatotrópicos humanos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A E 8 c D
Títulos máximos 1 os·9Jgm ? 109-'0/mf 106•7/ml 1 o•o·"Jmt
Transmissão Oral-fecal Oral-fecal Parenteral!sexual Parenteral Parenteral
Cronicidade Não(?) Não Sim Sim Sim
Oncogenicidade Não Não Sim Sim (?)
Curso fulminante Raro Gestação Raro Raro Incomum
Sorologia
Antígeno Sim• Sim• Não Não Simb
Anticorpo Sim• Sim• Simb Simb Simb
Ácido nucleico Sim•·b Sim•·b Simb Simb Simb
Vacina comercial Sim Não Sim Não Não

a = Nas fezes; b = No sangue.

Apresenta quatro subtipos antigênicos: adw, ayw, adr e ayr,
que mostram distribuição geográfica peculiar. Variações do
genoma geram as mutações que podem ocorrer nas regiões
do core, pré-core, pré-S, ou no gene da polimerase ou no X,
as quais podem induzir à hepatite fulminante, reduzir a res­
posta ao n
i terferon, facilitar a perpetuação da doença ou a sua
recorrência após transplante hepático. A partir da atuação da
proteína HBX, tem atuação oncogênica se associando à evo­
lução para o carcinoma hepatocelular, ao atuar como potente
transativador transcripcional. Inicia sua ação deletéria sobre o
fígado ao se ligar às membranas dos hepatócitos replicando via
transcrição e produção de RNA pregenômico, gerando nucleo­
capsídio, polimerase e partículas ccc (closed circular) DNA em
nível nuclear após envelopamento de proteínas; suas expressões
dependem de elementos eis e trans promotores de pré-S 1, pré­
S2 e X, reguladas pela metilação de ilhas CpG identificada em
fígados humanos dos portadores desse agente. Nestes, a lesão
hepatocelular induzida se relaciona com linfócitos T citotóxi-
594 Capítulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
cos, ao reconhecer antígenos específicos em associação com
antígenos HLA classe I, causando apoptose de hepatócitos in­
fectados. É transmitido pelo sangue, por via sexual, por agulhas
contaminadas e verticalmente da mãe para o filho, com período
de incubação entre 14 e 90 dias.
O vírus C é um vírus RNA pertencente à família Flaviviri­
dae, composto de genoma de fita única, com aproximadamen­
te 10.000 nucleotídios em sua composição. Tem apenas uma
abertura de leitura, replicando através de uma RNA polimerase
codificada pelo gene NS 5B. Apresenta seis grupos filogenéticos
e seis genótipos principais, com inúmeras variantes. Os genóti­
pos 1 b e 4 são os mais agressivos, associados à baixa resposta ao
tratamento com interferon, e o resultado deste tratamento é
melhor com os portadores de genótipos 2a e 2b. Os vírus RNA
mostram misturas heterogêneas de genomas mutantes, decor­
rência de taxas elevadas de erro na replicação do RNA. Isso
constitui as quasiespecies, cuja importância reside no fato de
que elas respondem heterogeneamente ao interferon-padrão ou
peguilado. Uma menor heterogeneidade favorece a terapêutica
antiviral, e vice-versa. A quantidade de partículas C no sangue
circulante é muito menor do que a observada na infecção pelo
vírus B. Atualmente, o vírus C é o maior responsável pelas he­
patites pós-transfusionais. Assim, o contágio pode ser feito por
sangue transfundido, por agulhas contaminadas e, significativa­
mente menos do que na hepatite B, e quase negligenciável, por
contato sexual, ou de forma vertical. Curiosamente, entretanto,
no maior número de casos de hepatite crônica por vírus C o
contágio não é identificado, constituindo a chamada infecção
esporádica. O vírus C é considerado um vírus oncogênico, as­
sociando-se à instalação do carcinoma hepatocelular.
O vírus D é um pequeno vírus RNA, com seu genoma com­
posto de fita única. Pode replicar de maneira autônoma, mas,
em geral, necessita, para tal, da presença do B, de quem usa,
para exercer tal função, o excesso da proteína proveniente do
AgHBs, levando a que cursem com dupla infecção. Assume
distribuição característica em indivíduos residentes em países
do Mediterrâneo, Oriente e da região Amazônica, tais como
Colômbia, Venezuela e Brasil, com a coinfecção sendo respon­
sável pelo advento de hepatite aguda.
O vírus E, por sua vez, é um vírus RNA, sem envelope, ente­
ricamente transmitido, similar aos pertencentes à família Gali­
civiridae, tendo seu genoma com 7,5 kb, codificando proteínas
estruturais e não estruturais, com oito diferentes genótipos sen­
do identificados em diferentes regiões da África, Ásia, Oriente
Médio e América Central, assim representados: tipo 1 em Bur­
na, 2 no México, 3 na América do Norte, 4 na China, 5, 6 e 7 na
Europa e 8 na Argentina, com uma outra variante descrita entre
austríacos. Transmissão pessoa-pessoa é a regra; no entanto,
reservatórios animais, como suínos, têm sido identificados (o
que poderia significar que a hepatite por vírus E seria uma zo­
onose). Apresenta um período de incubação de 2 a 9 semanas,
em média de 40 dias. A infecção por este agente no Brasil não
parece ser comum.
• AGENTES VIRAIS MENOS FREQUENTES
• Vírus da hepatite G
Esse agente vira! foi identificado em 1955, a partir da n­
i virais A e E, pela possibilidade aparente de evoluir para doença
jeção do sangue de um cirurgião em um sagui. As n i iciais do
cirurgião, GB, foram utilizadas para a denominação do agente.
Isolaram-se dois tipos GBV-A e GBV-B em animais de experi­
mentação, e o GBV-C, ou simplesmente G, em seres humanos.
A partir daí, foi clonado, e classificado como um RNA vírus
da família Flaviviridae, mantendo 29% de homologia com o
VHC. Sua detecção em soro ou outros fluidos e tecidos depende
do emprego de reação em cadeia de polimerase (PCR), técni­
ca sem sensibilidade e especificidade bem definidas. A partir
da proteína E2 do envelope do seu genoma, empregada como
antígeno, utiliza-se o método de ELISA para identificação de
anticorpos específicos.
Tudo indica que sua transmissão seja predominantemente
parenteral, existindo dúvidas quanto à importância das rotas
oral e sexual. Período de ncubação,
i porcentagens de formas
sintomáticas e evolução para cronicidade ou existência de por­
tadores assintomáticos são aspectos que não se encontram ain­
da bem definidos. Tem sido identificado entre 0,4 e 1,6% dos
doadores voluntários de sangue, em associação com 15% dos
portadores crônicos do VHC, em 20% dos doentes com cir­
rose criptogênica, em 26 a 31% dos dialisados e, finalmente,
em 9 a 24, 43,6 e 31% dos transplantados de coração, fígado
e rim, respectivamente. Apesar desses avanços, não se definiu
ainda se se trata de um vírus realmente hepatotrófico, sendo
recomendável pesquisá-lo naqueles pacientes que apresentam,
sobretudo, hepatite pós-transfusional do tipo não A-E. Apesar
desse aspecto, sabe-se que está associado a hepatite aguda, e a
lesão hepatocelular instalada é, na maioria das vezes, de leve
intensidade. Este fato tem levado alguns autores a insistirem
em que raramente existem formas mais graves de necrose hepa­
tocelular com esse vírus. Entretanto, a participação do vírus G
foi advogada na insuficiência hepática fulminante. Nestes raros
casos, é possível que a presença do vírus G pudesse ser canse­
quente ao uso de sangue contaminado, empregado durante a
terapêutica de urgência pré-transplante de fígado.
• Vírus da hepatite TT
À semelhança do vírus GB-C, o vírus da hepatite TT recebe
essa denominação em referência às iniciais TT do paciente in­
fectado em que esse agente foi idenificado
t pela primeira vez.
Inicialmente, foi caracterizado como pertencente à família dos
Parvovirus (não envelopados). Logo em seguida, passa a ser
definido como sendo um DNA-vírus, com genoma circular,
de sentido negativo, encerrando 3.739 pares de base, fazendo,
então, parte da família dos circivírus humanos. Sua identifica­
ção em sangue tem sido realizada através da técnica PCR, a qual
tem limitações, pois subestima a prevalência da infecção, já que
tem sua atuação baseada na presença de anticorpos, com melhor
capacidade de detecção dos genótipos 2 e 3, não do 1.
No início, acreditava-se que a forma de infecção mais co­
mum era após a transfusão de sangue e de derivados. Tem sido
identificado diversamente: entre 1 e 10% (EUA e Europa), 7 e
14% (Ásia), e em 62% dos brasileiros doadores voluntários.
Sua positividade também tem sido observada entre 24 e 45%
dos portadores crônicos do VHC e em 47% dos portadores
de insuficiência hepática fulminante não A-G. A sua frequên­
cia varia, conforme se considerem categorias de pacientes, tais
como os toxicômanos intravenosos, os homossexuais e prosti­
tutas, e n
i divíduos não incluídos nessa classificação (5 a 13% X
4,5%). Existem evidências de que a contaminação não se pro­
cessa intraútero, mas pode ocorrer pós-parto. Ela também pode
se dar através da rota oral-fecal, diferindo, todavia, das hepatites
hepática crônica, o que não acontece com as hepatites A e E.
Aumenta sua prevalência após transplante hepático de 1O para
20%. Casos comunitários têm sido descritos, ampliando-se a
presença do TTV com o aumento da idade. O vírus apresenta

tendência ao hepatotropismo, comprovado por: 1. são 1O vezes
mais elevados os títulos no tecido hepático do que no sangue; 2.
existe paralelismo entre infecção e necrose hepatocelular, tra­
duzida pela elevação dos valores séricos de aminotransferases:
3. existe paralelismo entre clareamento viral e normalização
dos valores enzimáticos.
A maioria dos indivíduos com TTV é constituída por por­
tadores assintomáticos, com pequena proporção desenvolven­
do hepatite aguda. Há dúvidas sobre o papel causal na doen­
ça crônica do fígado, não existindo evidências de que o vírus
possa causar carcinoma hepatocelular. Esses aspectos levam a
uma interrogação sobre a real capacidade de esse vírus lesar
o fígado.
Desde a descoberta do TTV, vários vírus com pequeno ge­
noma DNA foram descritos no Japão. Esses vírus foram deno­
minados Sanban, Yonban e TTV-similar minivírus. Nenhum
deles provou, até o presente, provocar doença em humanos.
• MECANISMOS DE LESÃO CELULAR
Aceita-se que a magnitude da lesão celular, nas hepatites
agudas, dependa da carga viral e da capacidade de multiplicação
do agente viral. Por sua vez, tem importância a resposta des­
pertada pelo hospedeiro, classificada como: 1. não específica,
dependente da participação de interferon, complemento e lin­
fócito NK; 2. de células killer, como neutrófilos e macrófagos,
as quais requerem anticorpos para sua atuação; 3. especificidade
exercida pelos linfócitos T citotóxicos (CTC). Esses mecanismos
atuam visando a eliminar o agente viral, precipitando a lise ce­
lular. Quando essas respostas se revelam eficientes e precoces,
propiciam a cura sorológica e restituição total do parênquima,
não facilitando a instalação de estado de portador ou de hepa­
tite crônica. Além desses efeitos, o vírus pode lesar a célula do
hospedeiro ao interferir diretamente com o seu maquinismo,
ou exercer toxicidade a partir de seus produtos.
Na hepatite por vírus A, a lesão do hepatócito provavelmente
decorre de citotoxicidade mediada por células imunocompe­
tentes. Uma resposta imune exagerada pode gerar a hepatite
fulminante. Na hepatite por vírus B, o dano maior é causado
pela reação do hospedeiro. A resposta imunológica é mediada
por células e dirigida contra o antígeno core, que se expressa na
superfície do hepatócito. A reação elimina o antígeno e o hepa­
tócito. No estado de hospedeiro sadio, a resposta imunológica
é inadequada e há tolerância ao vírus. Esse estado de tolerância
pode ser ultrapassado a qualquer momento, com a emergência
de clones de células T reativas levando à inflamação e à necro-
...
Quadro 53.5 Diagnóstico sorológico das hepatites agudas virais
Marcadores sorológicos
Significados Anti-AgHBC
Anti-VHA AgHBs AgHBe
(lgM)
Hepatite A +
Hepatite B + + +
Hepatite C
Hepatite E
Hepatite D + + + +
Capítulo 53 I HepatiteAguda Vira/ 595
se celular. Na hepatite crônica, o mecanismo de lesão depende
de linfócitos T citotóxicos que atacam o complexo molecular
composto por antígenos virais e HLA (de histocompatibilidade)
dispostos na superfície do hepatócito. É possível que outros fa­
tores intervenham, como lesão celular por citocinas. Na hepatite
por vírus C, o mecanismo de lesão celular não é bem entendido,
mas acredita-se que também seja imunológico. Não se sabe se
o vírus é citopático. É possível, ademais, que uma exagerada
variação de proteínas do envelope viral facilite uma evasão à
resposta imunológica do hospedeiro, levando à persistência da
infecção pelo vírus C.
• ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS
A hepatite aguda viral é uma doença difusa necroinflama­
tória do fígado, que, em geral, evolui com menos de 6 meses
de duração. Pode ser histologicamente não distinguível da he­
patite crônica, o que toma o tempo de doença um critério di­
ferenciador muito importante, além do que as maiores modi­
ficações são lobulares e não de espaços portais. Caracteriza-se
por comprometimento panlobular, acentuada celularidade e
pleomorfismo de hepatócitos e necroses focais. Degeneração e
eosinofilia ou corpos apoptóticos e balonizados dos hepatócitos
levam à necrose lítica. A regeneração traduz-se pela presença
de mitose e/ou multinucleação dos hepatócitos, com variações
de tamanho, forma e qualidade de coloração dos hepatócitos.
O infiltrado inflamatório é constituído por células sinusoidais
ativadas, sobretudo de Kupffer, enquanto nos espaços portais
predominam linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, com poucos
neutrófilos. Casos mais graves traduzem-se por necrose multi­
lobular, em ponte ou submaciça. Colestase citoplasmática ou
intracanalicular faz parte do quadro.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
• Etiológicos e sorológicos
Encontram-se sumariados no Quadro 53.5.
Os marcadores virais constituem chave importante para o
diagnóstico das hepatites, razão pela qual devem ser bem co­
nhecidos.
O anti-VHA IgM é um n i dicador de hepatite aguda por
vírus A. Aparece precocemente e persiste por 3 a 6 meses. O
anti-VHA IgG é marcador de infecção passada, prestando-se
mais para inquéritos epidemiológicos.
Anti-VHC Anti-VHE Anti-VH
(lgG) (lgM) (lgG) RNAVHC lgM lgM
+ +
+ +
596 Capítulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
O antígeno de superfície do vírus B (AgHBs) corresponde à
proteína do envelope do vírus B. Indica infecção aguda ou crô­
nica. Quando desaparece do soro, significa clareamento viral.
O anti-HBc, ou AcHBc (anticorpo anticore do vírus B), é
uma proteína que circunda o DNA do vírus B. Por sua vez, é
cercada pelo AgHBs na partícula viral completa, ou partícula de
Dane. Há três formas: a IgG, a IgM e a total. A positividade da
total n
i dica contato presente ou passado com o vírus B. A lgM
indica nfecção
i aguda, ou reativação do vírus na dependência
de imunossupressão. Pode positivar-se também no curso de he­
patite crônica, significando uma reagudização. O anti-HBc IgG
representa infecção passada, ou, quando associada ao AgHBs,
sinaliza o estado de portador crônico. O antígeno "c", AgHBc,
não é secretado no soro.
11> AgHBe e o AcHBe (antígeno e anticorpo "e" do vírus
8). O antígeno "e" faz parte do core viral e indica replicação.
Pode ser detectado na hepatite aguda e na replicação viral no
curso de hepatite crônica. Quando presente em doente crôni­
co e associado ao AgHBs, ajuda a indicar tratamento antiviral.
Seu anticorpo surge quando há resolução da hepatite aguda, ou
quando cessa a fase replicativa em hepatite crônica.
O AcHBs, ou anti-HBs, é o anticorpo contra o antígeno de
superfície do vírus B. É um anticorpo neutralizador e indica
nfecção
i jugulada, ou resulta de vacinação contra hepatite B
bem-sucedida, sobretudo se em título superior a 10 mUI/me.
11> DNA polimerase do vírus B. Indica presença do vírus B.
É pouco sensível.
11> Ensaios de hibridização. Utilizam várias técnicas e de­
terminam partes específicas do DNA do genoma do vírus B.
São bastante sensíveis e detectam o DNA no soro em faixa de
1,5 a 20 pg/ml. Excelentes para distinguir uma fase replicativa
da não replicativa.
11> Ensaios bDNA (branched-chain DNA). São testes mui­
to mais sensíveis do que os anteriores e indicam replicação
viral.
11> Testes por PCR (polymerasechain reaction) do DNA vi­
ral. São extremamente sensíveis para detectar o DNA do vírus.
Essa elevada sensibilidade acaba por tornar esses testes pouco
confiáveis em separar estados replicativos e não replicativos,
porque algum DNA será sempre surpreendido. Há uma ele­
vada relação entre a positividade desses testes e a presença de
AgHBs no soro.
O teste ELISA para hepatite C detecta a presença de anti­
corpo em duas regiões do genoma do vírus. É muito sensível,
mas pouco específico, com relativamente grande incidência
de falso-positivos. O anticorpo detectado não é um anticorpo
neutralizador, isto é, não significa imunidade, cura da doença.
O teste recombinante RIBA é menos sensível do que o anterior,
mas é mais específico. Outros testes para diagnosticar o VHC
são o bDNA quantitativo para o RNA do vírus C e o PCR. O
C-RNA pode ser pesquisado no soro e no tecido hepático e
constitui o padrão-ouro no diagnóstico da hepatite C.
A hepatite por vírus D é diagnosticada por teste ELISA, que
determina anticorpo contra o vírus D tanto no soro quanto no
plasma. Esses anticorpos são das classes IgM (fase aguda) e IgG
(infecção crônica). Há teste tipo PCR para surpreender o RNA
do vírus D no soro e no tecido hepático.
A hepatite E é pesquisada por teste ELISA, que detecta o
anticorpo ao vírus E.
• Sintomas e sinais
Os vírus A, B, C, D, E costumam apresentar o mesmo cur­
so clínico, que se traduz pelo aparecimento de mal-estar ge-
ral, náuseas, vômito, anorexia, artralgia e febrícula. Icterícia
colestática faz parte do quadro, acompanhando-se de colúria,
acolia fecal e prurido, mais comum entre idosos. Essa forma de
apresentação mostra-se mais leve na C e mais florida na A e na
B, sendo as manifestações extra-hepáticas mais comuns nesses
dois tipos. Predomina, no entanto, a evolução assintomática,
expressa algumas vezes apenas por manifestações gastrintesti­
nais sutis, em geral não valorizadas. A recuperação se processa
entre 2 e 8 semanas. A evolução para a cronicidade traduz-se
pela ausência de sinais e sintomas típicos, caracterizada apenas
pela persistente elevação de níveis séricos de arninotransferases
e expressão sorológica típica. Nas fases iniciais, além da icterícia,
notam-se outros sinais, hepatomegalia dolorosa e, eventualmen­
te, esplenomegalia. Necrose maciça ou submaciça revela-se por
colestase acentuada, distúrbios de coagulação e da consciência,
insuficiência renal, pré-coma e coma hepático, sinais de exaus­
tão funcional do parênquima hepático, definido como hepatite
aguda fulminante (Capítulo 56). A hepatite A costuma invo­
luir rapidamente na criança, mas pode demorar a resolver no
adulto (hepatite aguda prolongada), sem que isso tenha uma
significação ominosa. As hepatites por vírus B, C e D podem
cronificar, mas a por vírus A nunca o faz. O vírus E manifesta­
se, sobretudo, em epidemias, mais comumente em países em
desenvolvimento. O curso clínico assemelha-se ao da hepatite
A. É responsável por elevada mortalidade entre grávidas, so­
bretudo aquelas que estão no terceiro trimestre de gestação. O
diagnóstico é comprovado pela presença de anti-VEH IgM (e
IgG para fins epidemiológicos) e testes de hibridização para o
VHE RNA. Não há relato de evolução para a cronicidade.
• ASPECTOS LABORATORIAIS
Classicamente, em qualquer dos tipos de hepatite aguda
viral, ocorre elevação de níveis séricos de aminotransferases,
sempre acima de 500 a 1.000 UI/.e, com valores maiores de
alanina-aminotransferase (ALT). Acentuam-se também as con­
centrações plasmáticas de gamaglutamiltransferase e, sobretu­
do, de fosfatase alcalina, principalmente nas formas colestáticas.
Hiperbilirrubinemia, quando presente, ocorre sempre à custa
da fração direta, em geral não ultrapassando 20 mg!dl. São
normais a atividade e tempo de protrombina, mesmo naque­
les mais acentuadamente ictéricos. Agravamento da icterícia
e alargamento do tempo de protrombina significam sempre
necrose hepática mais extensa, que pode acompanhar-se de
hipoglicemia e baixa síntese do fator V. Recomenda-se a repe­
tição de provas bioquímicas a cada 15 dias, até que ocorram
normalização dos parâmetros laboratoriais e a seroconversão
antigênica. O diagnóstico etiológico será sempre confirmado
pela sorologia, conforme já foi explicitado.
• Diagnóstico diferencial
Os vírus não hepatotrópicos primariamente nf
i ectam outros
órgãos e tecidos, antes de envolverem o fígado como parte de
uma infecção disseminada. Essas hepatites são causadas por
vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes simples, varicela­
zoster, adenovírus, vírus do sarampo e da rubéola. Menos fre­
quentemente, são responsáveis os vírus da febre amarela, das
febres de Lassa, Marburg, ebola e dengue, além dos reovírus,
rotavírus, hantavírus, injluenza (síndrome de Reye), paramo­
xivírus (hepatite de células sinciciais gigantes), e, talvez, o ví­
rus da imunodeficiência humana. A febre Q pode simular uma
hepatite viral.
 Capítulo 53 I HepatiteAguda Vira/ 597

sobretudo no período em que os doentes evoluem ictéricos.

• TERAPÊUTICA
• Medidas preventivas
São fundamentais, nas hepatites virais A e E, de transmissão
oral-fecal, a melhora das condições de higiene e saúde, sobretu­
do de saneamento básico, e de conservação e manipulação de
alimentos, e o monitoramento dos pacientes já infectados. Es­
pecificamente nos casos das hepatites B, C e D, é indispensável
melhorar a qualidade das hemotransfusões, privilegiar doado­
res voluntários e negativos para aqueles agentes virais. Deve-se
promover orientação aos grupos de risco, combater as ativida­
des homossexuais promíscuas e alertar a população quanto a
parceiros sexuais contaminados. Os narcoadictos devem ser
exaustivamente informados sobre a utilização de agulhas e se­
ringas descartáveis e de uso próprio, individualizado.
Encontram-se bem definidos os candidatos à imunização,
através de vacinas, disponíveis no comércio, contra os vírus
das hepatites A e B (Quadros 53.6 e 53.7). Da mesma forma,
há esquemas vacinais especiais para situações específicas (Qua­
dros 53.8 e 53.9).
• Medidas de suporte
São comuns a todos os tipos de hepatites virais. Baseiam-se
exclusivamente no repouso nas fases sintomáticas da doença,
Recomenda-se suspensão de medicações hepatotóxicas e de
ngesta
i alcoólica, além de uma dieta nutritiva, mas respeitan­
do a tolerância do paciente. Internação hospitalar encontra-se
indicada quando ocorrem distúrbios hidreletrolíticos em con­
sequência de vômitos incoercíveis, ou hipoprotrombinemia
(40 a 50%), e nos casos que evoluem para a forma fulminante,
traduzida pelo aparecimento de encefalopatia dentro de 8 se­
manas do início da icterícia. Esses deverão ser avaliados para
um eventual transplante de fígado (Capítulo 77).
• Tratamento medicamentoso (interferon a)
Cerca de 5% dos pacientes com hepatite aguda viral B evo­
luem por mais de 12 semanas com sinais clínicos, laboratoriais
e sorológicos que traduzem persistência da doença e replicação
viral. Certamente, são os que tendem para a hepatite crônica.
Visando a encurtar a evolução daqueles doentes com esse curso
protraído da doença, alguns têm sido tratados com interferon
a nas doses de 3 ou 1O MU, 3 vezes/semana, durante 3 meses,
o que permitiu a recuperação e interrupção do processo em
todos os casos assim manuseados.
A hepatite crônica desenvolve-se em 60% ou mais dos pa­
cientes cursando com hepatite aguda pelo vírus C. Cerca de
50% desses evoluirão com doença estacionária, não progressi­
va, enquanto a outra metade caminhará insidiosamente para

------- � ------- ------- � -------

Quadro 53.6 Candidatos à imunização contra hepatite viral A Quadro 53.7 Candidatos à imunização contra hepatite virai B

Vacina para hepatite A, vírus inativado Vacina para hepatite 8, recombinante

Imunização de rotina Imunização de rotina

Crianças vivendo em comunidade de alto risco Todos os recém-natos
Grupos de risco Crianças não vacinadas até idade de 1 1 anos
Trabalhadores deslocados para regiões endêmicas Grupos de risco
Homossexuais masculinos com múltiplos parceiros Indivíduos com múltiplos parceiros sexuais
Utilizadores de drogas parenterais ilícitas Parceiros sexuais de contatos com indivíduos AgHBs
Transfusões de fator VIII Homossexuais masculinos ativos
Indivíduos expostos a primatas não humanos Utilizadores de drogas parenterais ilícitas
Staffs de unidades intensivas de recém-natos ou excepcionais Trabalhadores deslocados para regiões endêmicas (> 6 meses)
Risco > de hepatite fulminante Expostos a sangue e derivados
> 30 anos com hepatopatia crônica Clientes ou staffs de comunidades fechadas
Pacientes com insuficiência renal crônica
Risco > de transmissão Pacientes recebendo concentrados dos fatores de coagulação
Manipuladores de alimentos
-

-----�--- �· --------�--

Quadro 53.8 Dosagens e esquemas de vacinação anti-hepatite viral A (intramuscular)

Esquema Esquema
Grupo HAVRJX® (2-18 A) VAQTA® (2-27 A)
(meses) (meses)

Crianças 720 ELISA O e 6-12 25 U/mR O e 6-1 8

U/0,5 ml
ou
360 ELISA 0,1 e 6--1 2
U/0,5 ml
(>18A)
Adultos 1 .440 U/1,0 mf O e 6-12 50 U/mR O e 6-1 2

A= Anos; U = Unidades.
598 Capítulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
------- T-------
Quadro 53.9 Dosagens e esquemas de vacinação anti-hepatite viral B (intramuscular}
Grupos Esquemas (meses)
Mães AgHBs (2) o-2,1 � 4 e 6-18
Mães AgHBs (1) Nascimento <12 h: HBIG;
1 �2e6
Crianças (1-10 anos) O,1 � 2 e 4-6
Adolescentes (11-19 anos) 0,1 � 2 e 4-6
Adultos (� 20 anos) O,1 � 2 e 4-6
lmunossuprimidos adultos O,1 e 6
HBIG = gamag lobulina hiperimune; h = horas.
cirrose, dentro de 20 a 25 anos. Visando a impedir essa tendên­
cia, existem 11 estudos controlados empregando interferona a
ou �. na condução desses pacientes. Resultados encontram-se
discriminados no Quadro 53.10. Um estudo por metanálise de­
monstrou uma resposta completa das transaminases em 69%
dos pacientes que receberam interferon contra apenas 29% dos
controles. Embora esses resultados pareçam reconfortantes,
é preciso que se note que apenas uma pequena proporção de
casos de hepatite aguda por vírus C são sintomáticos, e menos
ainda são reconhecidos clinicamente.
Mais recentemente, procurou-se avaliar a eficácia da inter­
ferona peguilado a 2b (1,5 J.Lg/kg/semana), administrado por
24 semanas a pacientes alemãs. Os resultados obtidos foram
similares àqueles com interferon padrão, com índices de res­
posta virológica ultrapassando 90%.
Apesar desses avanços, persistem dúvidas sobre a manipula­
ção desses pacientes, a propósito de qual o momento de iniciar
a terapêutica: 1. quando o paciente tornou-se RNAVHC-po-
T-------
-------
Quadro 53.10 Resultados dos estudos controlados na terapêutica
com interferon a e p em pacientes com hepatite aguda viral C
Entre 1991 e 1 996, são 1 1 os estudos publicados, sendo 8 randomizados,
tratados 4S3 pacientes.
Difícil avaliar a dose ideal e a duração da administração, e nem todos com
resposta sobre erradicação viral.
São 3 os estudos com interferon �. administrado por via endovenosa,
empregando-se doses entre 3 e 6 MU,3 x/semana, com duração de 2-3
semanas. em apenas um dos estudos, utilizou-se a via subcutânea para
aplicação do medicamento na dose de 1O MU/dia/1 8-S8 dias.
São 7os estudos com interferon a2a ou 2b, exclusivamente aplicado por
via subcutânea, com doses de 3 MU, 3 x/semana, 1 2-24 semanas.
Na maioria dos estudos, comprova-se controle da infecção, com cessação
da replicação viral em 40-60% dos pacientes.
Há dúvidas, no entanto, na definição do momento exato a ser iniciada a
administração de interferon parece que o início mais precoce leva a que
sejam geradas menos quasispecies, o que justifica o aceitável índice de
cura.
Existe indefinição sobre a importância de certos fatores preditivos, tais
como genótipo ou carga viraI, ou se influenciariam a evolução desses
pacientes
MU: Milhões de unidades.
Vacinas para hepatite B
Recombivax HB® Engerix B®
2,S mg/O,S me 1 0 mg/O,S me
s,o mg/O,S me 1 0 mg/O,S me
2,S mg/O,S me 1 0 mg/O,S me
s,o mg/1 o,s me 1 o mg/1 o,s me
1 0 mg/1,0 me 20 mg/1,0 me
40 mg/1,0 me 40 mg/2,0 me
sitivo, antes do aparecimento dos sintomas?; 2. por ocasião do
pico de elevação da ALT?; 3. quando os títulos do RNAVHC
estão declinando?; 4. ou, mesmo mais tarde, após esperar o
clareamento espontâneo do RNAVHC, de forma que apenas
os pacientes virêmicos sejam tratados?;5. persistem também
dúvidas se aqueles com genótipos 2 ou 3 deverão ser tratados
obedecendo ao mesmo esquema proposto para aqueles com
hepatite crônica?; 6. e, sobretudo, indaga-se sobre qual atitude
deverá ser tomada naqueles usuários de drogas n i travenosas,
ou com infecção concomitante pelos HIV ou VHB?
• LEITURA RECOMENDADA
Barreiros, AP, Sprinzl, M, Rosset, S et ai. EGF and HGF leveis are n
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during active HBV infection and enchance survival signaling through ex­
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