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Abortamento

Autores
Rosiane Mattar1
Sue Yazaki-Sun2
Publicação: Out-2006

1 - Qual a definição de abortamento e de aborto?

Abortamento é a síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação definida pela


interrupção da gravidez antes que tenha sido atingida a vitabilidade do concepto. O aborto é o
material eliminado no processo de abortamento.

2 - Quais os limites que definem o abortamento segundo a Organização Mundial de


Saúde?

Foi estabelecido pela Organização Mundial da Saúde como limites para caracterizar o
abortamento a perda de conceptos de até 22 semanas completas, 500 gramas ou 16,5 cm.
Essas definições são adotadas em todo o mundo.

3 - Qual a freqüência com que ocorre o abortamento?

O abortamento espontâneo é a mais freqüente de todas as intercorrências obstétricas. Estima-


se que 10% a 15% das gestações clinicamente diagnosticadas evoluam para abortamento
espontâneo.

É a condição obstétrica mais freqüente e é clinicamente diagnosticado em 10% a 15 % do total


de gestações. Entretanto, ao se pesquisar a gravidez por testes diagnósticos, constata-se que
cerca de 40% das gestações são eliminadas muito precocemente, algumas delas passando por
pequenos atrasos menstruais, sem que se tivesse feito o diagnóstico de gravidez.

4 - Quais as chances de um casal, após uma perda gestacional, terem novos


abortamentos?

A chance de um casal que já teve um abortamento ter um segundo é de 12% a 16%, sendo
que 2% da população tem duas perdas gestacionais. A chance de se ter um terceiro
abortamento é de 20% a 25%, ocorrendo em 0,5% da população de casais. O risco de se ter
um quarto abortamento aumenta para 30% a 35% e daí em diante o risco aumenta
discretamente a cada nova perda gestacional.

5 - Como se define abortamento precoce e tardio?

Abortamento precoce é quando a interrupção da gravidez se dá até 12 semanas e tardio é o


que acontece com mais de 12 e até 22 semanas. Eles foram assim divididos porque as causas
e a forma de tratamento destes dois tipos de abortamento são diferentes. Cerca de 80% dos
abortamentos ocorrem nas primeiras doze semanas de gestação.

6 - Qual é a principal causa do abortamento precoce?

As cromossomopatias são responsáveis por aproximadamente 50% dos abortamentos


precoces e por cerca de 20% dos tardios. As trissomias autossômicas são as alterações mais
comuns, principalmente as dos cromossomos 16, 13, 17, 18 e 21. Em seguida são encontradas
a monossomia X, a triploidia e tetraploidia.

1
Professora Livre-Docente da Disciplina de Obstetrícia Patológica do Departamento de Obstetrícia da
UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
2
Professora Adjunta Doutora da Disciplina de Obstetrícia Patológica do Departamento de Obstetrícia da
UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
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7 - O que é abortamento evitável e quais são suas características clínicas?

É aquele em que o concepto mantém a viabilidade, tem quadro clínico discreto quanto à
hemorragia e dor e o orifício uterino mantêm-se fechado. Pode evoluir como gravidez até o
termo ou passar a ser aborto inevitável.

8 - O que é abortamento inevitável?

É aquele em que o produto conceptual perdeu a vitabilidade e não existe possibilidade de


evolução da gestação. A sintomatologia é mais intensa quanto à hemorragia e à dor em cólica
e o canal cervical pode apresentar-se dilatado, embora o produto gestacional possa ou não ter
sido eliminado total ou parcialmente.

9 - Em relação à quantidade de material intra-uterino e à clínica, como podemos


classificar o abortamento inevitável?

Ele pode ser um abortamento inevitável completo, quando existe a eliminação total do material
intra-uterino. Geralmente a paciente refere ter tido muita dor em cólica seguida de sangramento
e eliminação de material, após o que cessaram as dores e o sangramento.

O abortamento pode ser ainda inevitável incompleto, quando se deu a eliminação somente
parcial do conteúdo uterino. Neste caso, a paciente apresenta dor em cólica, sangramento,
útero amolecido e aumentado e, habitualmente, o canal cervical apresenta algum grau de
dilatação, sendo que algumas vezes pode-se observar a saída de restos ovulares.

10 - Em relação à ocorrência de infecção, como pode evoluir o abortamento incompleto?

O abortamento inevitável incompleto pode ser afebril, quando ainda existe conteúdo intra-
uterino sem vitabilidade, mas sem sinais locais ou sistêmicos de infecção.

Ele será febril quando existirem restos intra-uterinos com a presença de infecção local ou
generalizada. A infecção pode estar restrita ao útero, constituindo quadro de endomiometrite, e
o aborto será infectado não complicado. Nos casos de aborto infectado complicado, o processo
infeccioso se alastrou para fora dos limites do útero e ocasionou quadros de anexite,
pelviperitonite, peritonite generalizada e mesmo quadros graves de septicemia.

11 - Quanto à intenção, como pode ser o processo de abortamento?

Ele pode ser espontâneo, quando for devido a causas naturais e é denominado de
abortamento induzido quando motivado por fatores externos.

12 - No Brasil, segundo a constituição do país, quais interrupções de gravidez são


consideradas legais?

No Brasil, até os dias de hoje, somente são consideradas dentro da lei, as interrupções de
gravidez resultantes de estupro e as que colocam a mãe em risco de vida iminente. São ilegais
os provocados por motivos não incluídos na Constituição Brasileira, como motivos sócio-
econômicos ou mesmo malformações fetais. Nos casos de malformações do concepto que
sejam incompatíveis com a vida a interrupção só poderá ser realizada quando houver
autorização judicial.

13 - Qual a definição de abortamento habitual? Qual a sua importância?

O abortamento espontâneo de repetição é definido como a ocorrência de três ou mais


abortamentos espontâneos e consecutivos, o que acontece em aproximadamente 0,5% dos
casais que engravidam. Estes casais devem ser orientados a pesquisar a razão das perdas
gestacionais no intervalo intergestacional, mas ainda hoje, com o conhecimento atual da
medicina, em grande número dos casos não se consegue definir com certeza qual a causa das
perdas.

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14 - Quais são as possíveis causas dos abortamentos?

Devemos ter em mente que em grande porcentagem dos casos não se consegue determinar a
razão da perda gestacional. Entretanto, entre os fatores relacionados ao abortamento devem
ser lembrados os cromossômicos, imunológicos, endócrinos, trombofílicos, anatômicos,
infecciosos e ambientais.

15 - Quais parâmetros são utilizados para o diagnóstico do abortamento na atualidade?

São importantes: a anamnese, o exame físico tocoginecológico, a ultra-sonografia transvaginal


e a pesquisa da presença de beta-hCG (fração beta da gonadotrofina coriônica) na urina ou no
sangue. Algumas vezes será necessária a observação da evolução destes parâmetros para
definir o diagnóstico desta entidade e de sua classificação clínica, a partir do que se poderá
estabelecer a melhor forma de tratamento.

16 - Como se diagnostica o abortamento evitável?

O concepto e o tecido trofoblástico mantêm a vitabilidade, portanto existe produção de beta-


hCG, e os sinais indiretos da gravidez continuam presentes. A gestante continua a ter as
mamas aumentadas e dolorosas, sonolência, vertigens e náuseas. O sangramento costuma ser
discreto, embora possa persistir por dias ou semanas. No exame tocoginecológico, o volume
uterino estará igual ao esperado para a idade gestacional e o colo do útero impérvio.

No ultra-som transvaginal o saco gestacional deve se mostrar regular, compatível com a idade
gestacional e o embrião com sinais de vitabilidade, com movimentos cardíacos e corporais, e
adequada velocidade de crescimento.

17 - Quais são os parâmetros clínicos e exames complementares que definem o


diagnóstico de abortamento inevitável?

Nestes casos o concepto e o tecido trofoblástico perdem a vitabilidade, portanto existe


diminuição progressiva dos níveis de beta-hCG, e os sinais indiretos da gravidez vão
desaparecendo. As mamas diminuem e deixam de ser dolorosas. Sonolência, vertigens e
náuseas vão diminuindo progressivamente. A perda sangüínea via vaginal costuma ser em
maior quantidade e com dor em cólica no baixo ventre. O volume uterino geralmente estará
menor do que o esperado pela idade gestacional. No material eliminado podem existir restos
ovulares.

18 - Quando o abortamento é inevitável e completo?

Na anamnese a mulher refere ter tido dor em cólica, sangramento e eliminação de material
compatível com restos ovulares, após o que as dores diminuíram e o sangramento tornou-se
discreto. No ultra-som transvaginal o útero se mostrará esvaziado.

19 - Quais parâmetros definem o abortamento inevitável incompleto?

Existe eliminação somente parcial dos tecidos ovulares e a paciente refere dor em cólica,
sangramento e o colo uterino geralmente apresenta algum grau de dilatação. Ao ultra-som
pode-se identificar a morte do concepto ou a presença de conteúdo uterino com áreas
ecorrefringentes irregulares. A quantidade de beta-hCG diminui à metade a cada 24-48 horas,
até seu desaparecimento completo, nos casos de morte do produto conceptual.

20 - Quando o abortamento inevitável incompleto é infectado?

Geralmente este tipo de quadro decorre da tentativa ilegal de indução do abortamento. Nestes
casos existe infecção intra-uterina, geralmente provocada por patógenos introduzidos por
objetos contaminados. Dependendo da gravidade do processo, a paciente pode apresentar
saída de material fétido ou purulento, febre, comprometimento do estado geral e quadros
abdominais variáveis.

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21 - O diagnóstico diferencial do abortamento deve ser feito com quais entidades?

Deve ser feito com as outras síndromes hemorrágicas da gestação: gravidez ectópica íntegra
ou rota, mola hidatiforme completa ou parcial. Também devem ser afastadas hemorragias
uterinas disfuncionais, medicamentosas, por mioma uterino e as cervicopatias.

22 - Qual é o tratamento a ser empregado nas gestantes com quadro de abortamento


evitável?

O tratamento é dirigido aos sintomas. Deve-se utilizar analgésicos antiespamódicos somente


para diminuir a sensação de dor. Não existem evidências de que o repouso absoluto resulte em
melhor prognóstico e a paciente será orientada a fazer repouso relativo quando tiver dor em
cólica.

Não existe, até o momento, evidência de que nenhum medicamento ou procedimento seja
eficaz no tratamento do abortamento evitável, por isto, não estará indicado o uso de
progesterona, progestógenos, uterolíticos. O acompanhamento clínico e ultra-sonográfico é
que vão diagnosticar se vai haver evolução para a continuação da gravidez ou para um
abortamento inevitável.

23 - É necessário recomendar a interrupção de atividade sexual nos casos de


abortamento evitável?

Não existem evidências de que a atividade sexual seja causa de abortamento, mas com
freqüência o sangramento aumenta um pouco após a relação sexual, o que angustia a paciente
e sua família. Por esta razão recomenda-se restringir atividade sexual até 15 dias após
cessado o sangramento.

24 - Qual é a conduta terapêutica frente a quadros de abortamento inevitável completo?

Deve-se ter cuidado e precisar com certeza a ausência de restos na cavidade uterina, a partir
do que não há necessidade de tratamento.

25 - Frente a um abortamento inevitável incompleto, qual a conduta?

Nestes casos o esvaziamento uterino é a meta a ser alcançada. Este esvaziamento pode se
dar espontaneamente ou por meio de drogas que induzam a contração uterina, promovendo a
eliminação do material intra-cavitário pelo próprio órgão, ou pelo seu esvaziamento por
curetagem uterina ou aspiração do material.

26 - A conduta frente a um abortamento inevitável incompleto tem relação com a idade


gestacional em que ele está acontecendo?

Sim, pois nos abortamentos precoces, abaixo de 12 semanas, geralmente só existem restos e
o útero é pequeno, permitindo seu esvaziamento imediato. Entretanto, nos abortamentos
tardios, geralmente o útero é maior e existe um concepto morto que precisa ser eliminado pelo
próprio órgão, à moda de parto, pois uma tentativa de curetagem precisaria retirar o concepto
em partes, o que aumentaria em muito o risco de traumas uterinos e de complicações
maternas.

27 - Quando se pode adotar conduta expectante nos abortamentos incompletos?

Nos casos em que resta pouco material dentro do útero. A paciente deve estar estável
hemodinamicamente, com pouca sensação de dor e pouco sangramento. Geralmente se adota
como regra o encontro pela ultra-sonografia transvaginal de imagem de restos, com material
ecogênico não maior que 25-30 mm. Geralmente são abortos de pouca idade gestacional: até
sete ou oito semanas.

28 - Quais são os riscos da conduta expectante no abortamento inevitável incompleto?

A paciente deve ser orientada de que o processo pode se prolongar por vários dias. Caso não
se resolva espontaneamente e o sangramento perdure, haverá necessidade da intervenção
cirúrgica. Ela deve ser alertada de que pode ocorrer, mesmo que raramente, sangramento em

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quantidade excessiva por ocasião da expulsão do material intra-uterino, o que deverá levá-la a
procurar auxílio imediato.

29 - Quais procedimentos terapêuticos de caráter cirúrgico são válidos em abortamentos


incompletos com menos de 12 semanas?

Nestes casos, o útero será menor que 12 cm e o esvaziamento da cavidade uterina pode ser
realizada com dilatação do canal cervical e curetagem cirúrgica clássica ou aspiração, ou pela
técnica de AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) ou aspiração elétrica.

30 - Qual deve ser a primeira escolha para o esvaziamento uterino no abortamento:


curetagem ou aspiração?

Deve-se dar preferência às técnicas aspirativas pelo menor sangramento e menor risco de
perfuração uterina. A aspiração é particularmente vantajosa em úteros grandes, hipotônicos e
com endomiometrite.

31 - Durante o processo de curetagem uterina em abortamentos precoces, quais


cuidados devem ser tomados?

Para manter o útero contraído, principalmente nos casos de maior sangramento, deve-se
utilizar ocitocina (5 UI em 500 ml de soro glicosado a 5% por via endovenosa durante o
procedimento), até certificarmo-nos da contração adequada do útero.

32 - Qual deve ser o tratamento nos caso de abortamento inevitável tardio?

Com útero maior que 12 cm e presença de embrião, deve-se induzir o processo de contração
uterina pela utilização de análogo da prostaglandina, o misoprostol (200 mcg via vaginal a cada
8-12 horas até eliminação do concepto), seguido de curetagem uterina para retirada de
eventuais restos.

Deve-se utilizar a ocitocina já no período pré-operatório e mantê-la até a certeza da


contratilidade uterina adequada pós-esvaziamento uterino.

33 - Nos casos de abortamento infectado, há necessidade de internar a paciente?

Sempre, mesmo nos casos aparentemente não complicados, deve-se hospitalizar a paciente
para tratamento imediato. Há necessidade de avaliar a extensão do processo e evitar o
alastramento da infecção, o que pode determinar casos de extrema gravidade.

34 - Quais complicações maternas podem se associar ao abortamento infectado?

Casos de sofrimento do útero podem requerer histerectomia, o que vai comprometer o futuro
reprodutivo da mulher. Em casos mais graves, pode, inclusive, determinar morte materna.

35 - O abortamento é causa rara de morte materna?

Não, pelo contrário, ainda é freqüente. No Brasil, estima-se ser a terceira causa de morte
materna. Lamentavelmente, ela ocorre na maioria das vezes em mulheres jovens e poderia ser
evitada.

36 - Qual deve ser o tratamento do abortamento inevitável incompleto febril localizado?

Deve-se colher material para bacterioscopia e cultura e como, na grande maioria das vezes, a
infecção é por germes anaeróbios, inicia-se esquema antibiótico com penicilina (4 milhões de
unidades EV a cada 6 horas) e metronidazol (500 mg. EV a cada 8 horas), juntamente com a
administração da ocitocina para manter o útero contraído. Também pode-se usar gentamicina
(80 mg EV a cada 8 horas) e clindamicina (300 mg EV a cada 8 horas) ou ceftriaxona (1 g EV a
cada 12 horas) e clindamicina. Deve-se proceder o esvaziamento uterino, de preferência por
aspiração mecânica para diminuir o risco de perfuração do órgão.

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37 - Qual deve ser a conduta frente a um caso de abortamento inevitável incompleto
febril complicado?

Nos casos em que a infecção ultrapassou os limites do útero, devemos instalar a medicação
antibiótica, além de providenciar as medidas de suporte para o quadro tóxico-infeccioso.

Nos casos em que se formaram coleções purulentas intra-cavitárias, devemos realizar


imediatamente sua drenagem através de colpotomia ou mesmo laparotomia, juntamente com o
esvaziamento uterino. Quando existir comprometimento da vitalidade dos tecidos uterinos,
deve-se realizar a histerectomia. Deve-se drenar a cavidade abdominal.

38 - Nos abortamentos infectados em que se indica a retirada do útero, ela deve ser sub-
total ou total?

Em obstetrícia a histerectomia sub-total é a primeira escolha em muitas patologias,


principalmente pela rapidez com que pode ser realizada, evitando-se grandes perdas
sangüíneas. Entretanto, nos casos de abortamento infectado com sofrimento de tecido uterino,
a histerectomia deve ser sempre total para garantir a retirada do foco de infecção.

39 - O que é um abortamento retido e qual o seu tratamento?

Classicamente o abortamento retido é definido pela morte do concepto sem esvaziamento


uterino por 30 dias posteriores a ela; entretanto, atualmente, com o recurso do ultra-som, este
prazo tem sido diminuído, pois o diagnóstico de certeza é mais precoce e não há necessidade
de aguardarmos a evolução do quadro para diferenciação com aborto evitável, uma vez que
clinicamente a mulher apresenta pouca dor, pouco sangramento e o colo uterino estará
fechado. Estabelecido o diagnóstico, a conduta é o esvaziamento uterino por curetagem ou
aspiração.

40 - O que deve ser feito com o material obtido por esvaziamento uterino por
abortamento?

Deve-se sempre encaminhar o material abortado para exame anátomo-patológico para


diferenciar de mola hidatiforme parcial. Em casos de abortamento de repetição, o primeiro
material retirado sem contaminação deve ser colocado em meio de cultura e encaminhado para
análise citogenética.

41 - Há necessidade de pesquisar a causa pela qual se deu o abortamento?

Por ocasião do primeiro abortamento precoce do casal, não se indica no intervalo


intergestacional nenhum tipo de pesquisa para estabelecer a causa, pois na maioria das vezes
ele se deveu a cromossomopatias que acontecem ao acaso e a chance de uma nova gravidez
evoluir satisfatoriamente é muito grande.

Nos casos de abortamento tardio, mesmo sendo a primeira perda, pela associação com
doenças maternas, o casal deve ser orientado à pesquisa intergestacional. Nos casos de
abortamento espontâneo de repetição também é interessante proceder a esta pesquisa.

42 - Há necessidade de se saber o tipo sangüíneo da paciente com quadro de perda


gestacional?

Em todos os tipos de abortamento deve-se sempre verificar o tipo sangüíneo materno. Se a


paciente for Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou desconhecido, deve-se prescrever a
imunoglobulina anti-Rh até 72 horas após o evento.

43 - Quais complicações podem acontecer após um abortamento?

As complicações do abortamento são a permanência de restos, hemorragia, infecção,


fenômenos embólicos. Principalmente nos abortamentos ilegais as complicações podem ser
tais que ocasionam morte materna.

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44 - Quais complicações podem advir do tratamento realizado para os quadros de
abortamento?

As complicações do tratamento do abortamento podem ser imediatas, como a perfuração


uterina com ou sem lesões de órgãos adjacentes. Na perfuração simples a conduta deverá ser
interromper a curetagem, utilizar ocitócicos para contrair o útero e inibir o sangramento, e
observação. Caso a paciente fique estável, a curetagem deverá ser realizada 24 horas após,
de preferência por aspiração. Havendo sangramento excessivo ou quadro de abdome agudo,
deverá ser indicada a laparotomia. Nos casos de perfuração uterina complicada, com suspeita
ou certeza de lesão de estruturas adjacentes, a laparotomia exploradora deverá ser indicada.
As complicações tardias podem ser o estabelecimento de sinéquias uterinas e a insuficiência
istmocervical.

45 - Leitura recomendada

ACOG Technical Bulletin. Early pregnancy loss. Int J Gynaecol Obstet 1995;51:278-85.

ACOG Practice Bulletin. Management of early pregnancy loss. Int J Gynecol Obstet
2001;24:179-90.

Carp HJA., Toder V, Gazit E. Immunization by paternal leukocytes for prevention of primary
habitual abortion: results of a matched controlled trial. Gynecol Obstet Invest 1990;29:16-21.

Christiansen OB. A fresh look at the causes and treatments of recurrent miscarriage, especially
its imunological aspects. Human Reproduction Update 1996;2:271-93.

Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: summary and clinical recommendations. Semin
Reprod Med 2000;18:433-40.

Li TC. Guides for practioners; recurrent miscarriage: principles of management. Hum Reprod
1998;13:478-82.

Mattar R, Matheus ED. Aborto habitual. In: Camano L, Souza E, Sass N, Mattar R. Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP - Escola Paulista de Medicina – Obstetrícia. 1ª
ed. 2003. São Paulo: Editora Manole Ltda., Cap.6, pp.47-53.

Mattar R, Matheus E, Mendes E et al. O tratamento da insuficiência istmocervical com


protrusão de membranas. Rev Bras Ginec Obst 1999;21:171-4.

Stirrat GM. Recurrent miscarriage I: Definition and Epidemiology. Lancet 1990;336:673-675.

Stirrat GM. Recurrent miscarriage. II: Clinical associations, causes, and management. Lancet
1990;336:728-733.

WHO . World Health Organization: recommended definitions, terminology and format for
statistical tables related to the perinatal period. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:247-53.

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