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NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN

AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES

Fecha________

Ciudadano:

Su Despacho.-

Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra voluntad
de elegir a los delegados o delegadas de prevención de la Empresa / Institución / Cooperativa ______
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________con domicilio
en _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
específicamente los correspondientes al centro de trabajo / establecimiento / unidad de explotación:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ubicado en ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Notificación que realizamos de conformidad con el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

A continuación firman los solicitantes:

 NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O
DELEGADAS DE PREVENCIÓN AL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN
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LEGALMENTE HAGA SUS VECES

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD FIRMA

XXXXXXXXXXXXNOTIFICACIÓN AL EMPLEADOR DEL PROPÓSITO DE

LOS TRABAJADORES DE ELEGIR DELEGADOS O DELEGADAS DE
PREVENCIÓN POR PARTE DEL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN
LEGALMENTE HAGA SUS VECES

Fecha: __________
Ciudadano:____________
Representante de la Empresa/Ciudadano/Institución/Cooperativa
Su Despacho

Me dirijo a usted en la oportunidad de participarle que en fecha ______ de conformidad

con los establecido en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo, trabajadores que prestan servicio bajo su dependencia, presentaron
ante esta autoridad manifestación escrita donde expresan el propósito de elegir a los
delegados o delegadas de prevención del centro de trabajo/unidad de
explotación:_______________________________________________
Ubicado en _______________________________________________

Es por ello que de conformidad con los establecido en el artículo 44 de la Ley Orgánica de
Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo el conjunto de trabajadores de dicho
centro de trabajo/unidad de explotación quedan amparados por la inamovilidad establecida
en el mencionado artículo, por tanto no podrán ser despedidos, trasladados ni desmejorados
en sus condiciones de trabajo, sin justa causa calificada previamente por este despacho y
siguiendo el procedimiento establecido en el artículo 453 de la Ley Orgánica del Trabajo.

_______________________
Inspector del Trabajo / Comisionado Especial

XXXXXXXXXXXXXXXXXXCONVOCATORIA A ELECCIONES DE
DELEGADOS O DELEGADAS
DE PREVENCIÒN
 Se invita a todos los compañeros (as) de trabajo a participar en el proceso de
votación para la elección de los delegados o delegadas de prevención del centro de
trabajo/unidad de explotación:_______________________________________
De la empresa/institución/cooperativa _________________
A realizarse el día _______________ entre las ___________ y las ________

En el siguiente lugar: ____________________________

Se les recuerda que es nuestro deber participar en la elección de los delegados o

delegadas de prevención que nos representarán en el Comité de Seguridad y Salud
Laboral.

_______________________
LOS TRABAJADORES / COMISIÓN ELECTORAL

NOMBRAMIENTO DE COMISIÓN ELECTORAL

En el día de hoy: ______________________ siendo las _________________, los abajo firmantes,

encontrándonos reunidos en: _________________________________________________________
__________________________________________________________ con el objeto de nombrar la
Comisión Electoral que se encargará de desarrollar y controlar los comicios electorales con el objeto
de elegir a los (las) Delegados (as) de Prevención del Centro de Trabajo / Establecimiento / Unidad
de Explotación: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ de la
Empresa / Institución / Cooperativa: ____________________________________________________
Resultado designados los siguientes compañeros de trabajo: ________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dicha Comisión Electoral será presidida por: ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
En ____________________ a los ______ días del mes de ______________________ de _______

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD FIRMA

POSTULACIÓN

POR INICIATIVA PROPIA

TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD

CARGO FECHA INGRESO

Nombre y Apellido Firma Fecha

 POSTULACIÓN

POR INICIATIVA PROPIA

TRABAJADOR POSTULADO
NOMBRE APELLIDO CÉDULA IDENTIDAD

CARGO FECHA INGRESO

Nombre y Apellido Firma Fecha

ACTA APERTURA DE MESA

En el día de hoy: ________________________ siendo las: ___________________ nosotros:

_________________________________________________________________________________
titulares de las cédulas de identidad números: ___________________________________________
__________________________________________________________ actuando en el carácter de:
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________, encontrándonos reunidos
en: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________ con el objeto de iniciar los comicios
electorales para elegir a los (las) delegados (as) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/
unidad de explotación: _______________________________________________________________
__________________________________ de la empresa/institución/cooperativa: ________________
_____________________________________________________________________. Posterior a la
verificación de los cuadernos de votación y demás material electoral, procedimos a la apertura de las
mesas de votación e inicio del proceso de elección de los delegados de prevención antes aludidos.
El presente acto de apertura de mesas de votación fue supervisado por el (los) funcionario (s):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ titular (es) de la Cédula de
Identidad: _________________________________________________________________________
actuando en el carácter de: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En _______________________ a los ______ días de ______________________ de _______
Es todo, se terminó, se leyó y conformes firman:

Los Trabajadores El Funcionario Actuante

BOLETA DE ELECCIÓN DEL DELEGADO O DELEGADA

DE PREVENCIÓN (Art. 41 de la LOPCYMAT)
 ACTA DE ESCRUTINIO
Seleccione con una X dentro del recuadro, tantos candidatos como cargo a elegir.

En el día de hoy: ________________________ siendo las: ___________________ nosotros:

_________________________________________________________________________________
titulares de las cédulas de identidad números: ___________________________________________
__________________________________________________________ actuando en el carácter de:
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________, encontrándonos reunidos
en: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________ con el objeto de realizar el Acto de
Escrutinio de las votaciones para elegir los (las) Delegados (as) de Prevención del Centro de Trabajo/
Establecimiento/Unidad de Explotación: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________ de la Empresa/Institución/Cooperativa: __________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________ procediendo a la apertura de las
urnas de votación y conteo de votos, obteniendo los siguientes resultados:

Número Total de Votos Escrutados: ___________________

Número Total de Votos Nulos: ___________________
Número de Abstenciones: ___________________

Número de Votos por Candidatos

Candidato Nº de Votos

Número de Votos por Candidatos

Candidato Nº de Votos

Por mayoría de votos quedan electos como Delegados (as) de Prevención del Centro de Trabajo/
Establecimiento/Unidad de Explotación: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
de la Empresa/Institución/Cooperativa: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
los trabajadores: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________, titulares de las Cédulas
de Identidad número (s): _____________________________________________________________
El presente acto de escrutinio fue supervisado por el (los) funcionario (s):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ titular (es) de la Cédula de
Identidad: _________________________________________________________________________
actuando en el carácter de: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En _______________________ a los ______ días de ______________________ de _______
Es todo, se terminó, se leyó y conformes firman:

Los Trabajadores El Funcionario Actuante

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS

DE PREVENCIÓN

REGISTRO  ACTUALIZACIÓN DE DATOS

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN

1. Nombre y Apellidos
2. Cédula de Identidad 3. Fecha de Nacimiento
4. Fecha en que fue electo 5. Número de votos con que fue electo:
6. Fecha en que se autorizó el registro (solo en caso de actualización de datos)
7. Grado de Instrucción 8. Título obtenido
9. Ocupación
10. Dirección de habitación:
a) Estado b) Municipio c) Parroquia
d) Punto de referencia
e) Telf. Hab. f) Telf. Cel. g) E-mail
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UN. EXPLOTACIÓN
1. Nombre del centro de trabajo / establecimiento / Un. De Explotación
2. Número RIF 3. Número NIT 4. Número Trabajadores
5. Número IVSS 6. Dirección
a) Estado b) Municipio c) Parroquia
d) Teléfono e) FAX f) e-mail
III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA
1. Denominación o razón social de la empresa/institución/cooperativa

2. Número RIF 3. Número NIT 4. Número Trabajadores

5. Número del IVSS 6. Número de establecimientos que posee la empresa
7. Dirección:
a) Estado b) Municipio c) Parroquia
d) Teléfono e) FAX f) e-mail
8. Actividad Económica a la cual se dedica

NOMBRE DELEGADO (A) DE PREVENCIÓN NOMBRE DEL FUNCIONARIO

C.I.: FIRMA C.I. FIRMA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCERTIFICACIÓN DE REGISTRO

El Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales, por medio de

la presente certifica que el (la) ciudadano (a) ________________________
titular de la cédula de identidad número ___________________, luego de
cumplir con todos los requisitos exigidos por la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, en votaciones, libres, universales,
directas y secretas, fue electo como delegado (a) de prevención del centro de
trabajo/establecimiento/unidad de explotación:___________________ de la
empresa /institución/cooperativa _________________________
Con ___________ votos, siendo registrado ante el Instituto Nacional de
Prevención, Salud y Seguridad Laborales bajo el número : _______________
quedando en consecuencia, amparado a partir del día ___________ durante
dos (2) años y hasta tres (3) meses después de vencido este lapso, de la
inmovilidad laboral prevista en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, en consecuencia, no podrá ser
despedido, trasladado o desmejorado en sus condiciones de trabajo, sin justa
causa calificada previamente por el Inspector del Trabajo, en concordancia con
el artículo 449 de la Ley Orgánica del Trabajo.
Certificación que se emite a los _____ días del mes ________ de ___________

DIRECTOR DE LA DIRESAT

XXXXXXXXXXINFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN

1. Nombre y Apellidos 2. Firma

3. Cédula de Identidad 4. Código 5. Mes

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UN. DE EXPLOTACIÓN

1. Nombre del centro de trabajo/establecimiento/Un. de producción

2. Dirección del centro de trabajo/establecimiento/Un. de producción

3. Denominación del Comité (si lo hubiere)

ACTUACIÓN REALIZADA SI NO NA OBSERVACIÓN

Acompañó a especialistas de Seguridad y Salud de
la empresa a puestos de trabajo
Acompañó a organismos oficiales con competencia
en Seguridad y Salud
Participó en las reuniones del Comité de
Seguridad y Salud Laboral
Realizó actividades de divulgación a través de
carteleras, trípticos, dípticos, etc
Realizó visitas a espacios destinados para la
recreación y el descanso del trabajador
Recibió denuncias de los trabajadores en
materia de Seguridad y Salud en el trabajo.
Recibió del empleador la información solicitada
sobre daños ocurridos en la salud
Coordinó con la organización sindical de la
empresa actividad en materia de Seguridad
El empleador brindó facilidades al delegado(a)
para el ejercicio de sus funciones
Recibió formación por parte del empleador en
materia de Seguridad y Salud Laboral
Asistió a convocatorias y requerimientos
realizados por INSAPSEL
Realizó visitas a los puestos y áreas de trabajo
MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
DEMANDADAS AL EMPLEADOR
Descripción de la Responsable de la Fecha Fecha Medida Aplicada
medida ejecución comprobación SI NO

Limitaciones encontradas:

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN
1. NOMBRES Y APELLIDOS. 2. FIRMA
3. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 4. CÓDIGO 5. MES

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
2. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
3. DENOMINACIÓN DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE): 4. CÓDIGO:

ACTUACIÓN REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompañó a especialistas de Seguridad y Salud de la empresa en visitas a puestos de trabajo: PROPIOS AJENOS

Acompañó a organismos oficiales con competencia en Seguridad y Salud en visitas a puestos de trabajo:
INPSASEL UNIDAD DE SUPERVISIÓN MANCOMUNADOS
Participó en las reuniones del Comité de Seguridad y Salud Laboral

Motivó a los trabajadores para el cumplimiento de Normas de Seguridad y Salud en el Trabajo

Asesoró a los trabajadores en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo

Realizó actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos , dípticos, etc.

Realizó visitas a espacios destinados para la recreación y descanso de los trabajadores.

Recibió denuncias de los trabajadores en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la Salud de los Trabajadores

Coordinó con la organización sindical de la empresa actividades en materia de Seguridad y Salud

DESCRIPCIÓN DE LA RESPONSABLE FECHA FECHA MEDIDA
MEDIDA DE LA
El empleador brindó facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicio de sus funciones COMPROBACIÓN APLICADA
EJECUCIÓN
Recibió formación por parte del empleador en materia de Seguridad y Salud Laboral SI NO
Asistió a convocatorias y requerimientos realizados por el Inpsasel

Realizó visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las Condiciones de Seguridad y Salud en el Trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DEMANDADAS AL EMPLEADOR

MEDIDA APLICADA
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE EJECUCIÓN FECHA FECHA COMPROBACIÓN SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS:
 LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXACTA CONSTITUTIVA

Nosotros, los trabajadores aquí firmantes de la empresa

________________________________________________________
ubicada en ______________________________________________,
por medio de la presente hacemos constar que designamos al
ciudadano o la ciudadana ___________________________________
titular de la Cédula de Identidad Nro. ___________________ como
Delegado o Delegada de Prevención quien nos representará ante el
Comité de Seguridad y Salud Laboral según lo establecen los Artículos
Nros. 29 y 41 de la LOPCYMAT.

Firma de los trabajadores:

Nombre y Apellido C.I. Firma

CUADERNO DE VOTACIÓN PARA ELECCIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO,
ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA: ___________________________________________________________

NOMBRES APELLIDOS C.I. FIRMA HUELLA VOTO

DACTILAR

Lic. Mario Plaza

ASESORÍA
GERENCIAL
RIF: V-03844002-7
 REQUISITOS PARA REGISTRO DELEGADOS DE PREVENCIÓN

1. Nómina de todo el personal de la empresa (incluyendo obreros, empleados, supervisores, coordinadores,

personal gerencial y directivo) en papel membreteado con sello húmedo y firma del Representante Legal de la
empresa.
2. Notificación voluntad de elegir Delegados de Prevención (previamente recibida por la Inspectoría del Trabajo).
3. Postulación de los Candidatos.
4. Nombramiento de la Comisión Electoral.
5. Acta de Apertura de Mesa.
6. Cuaderno de votación.
7. Acta de Escrutinio.
8. Planilla de Registro de Delegado

Nota:
1. Todos los documentos deben ir en original y copia.
2. En caso de renuncia de algún Delegado de Prevención debe anexar Carta Manuscrita original renunciando el Delegado al
INPSASEL y Copia de la Carta de Renuncia manuscrita a la empresa.
3. En caso de Despido del Delegado de Prevención, anexar Calificación de Despido previamente aprobada por la Inspectoría del
Trabajo.
4. Las Boletas de Elección deben presentarse aparte en Sobre de Manila.
5. Antes de consignar el Expediente al INPSASEL, el mismo deberá ser revisado por el Servicio de Asesoría Externa de la Empresa
para verificar la conformidad del mismo.

Revisado por Lic. Mario Plaza Firma Conforme. _______________________________________

Lic. Mario Plaza

ASESORÍA
GERENCIAL
RIF: V-03436117-3
RIF: V-03844002-7
 REQUISITOS PARA REGISTRO DELEGADOS DE PREVENCIÓN

1. Nómina de todo el personal de la empresa (incluyendo obreros, empleados, supervisores, coordinadores,

personal gerencial y directivo) en papel membreteado con sello húmedo y firma del Representante Legal de la
empresa.
2. Notificación voluntad de elegir Delegados de Prevención (previamente recibida por la Inspectoría del Trabajo).
3. Postulación de los Candidatos.
4. Nombramiento de la Comisión Electoral.
5. Acta de Apertura de Mesa.
6. Cuaderno de votación.
7. Acta de Escrutinio.
8. Planilla de Registro de Delegado

Nota:
1. Todos los documentos deben ir en original y copia.
2. En caso de renuncia de algún Delegado de Prevención debe anexar Carta Manuscrita original renunciando el Delegado al
INPSASEL y Copia de la Carta de Renuncia manuscrita a la empresa.
3. En caso de Despido del Delegado de Prevención, anexar Calificación de Despido previamente aprobada por la Inspectoría del
Trabajo.
4. Las Boletas de Elección deben presentarse aparte en Sobre de Manila.
5. Antes de consignar el Expediente al INPSASEL, el mismo deberá ser revisado por el Servicio de Asesoría Externa de la Empresa
para verificar la conformidad del mismo.

Revisado por los Lic. Víctor Morales y/o Mario Plaza R. Firman Conformes: _________________________________________