Título: Osteonecrosis y uso de Bifosfonatos

La relación existente entre la osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de los bifosfonatos

Autores
Natalia Castaño Díaz, Carlos Adrián Gutiérrez y Daniela Guerrero Ramírez

Asesores
Temático: Manuel Guillermo Loaiza González
Metodológico: Jorge Luis Muñoz Montaño

Especialización en gerencia en la calidad y auditoría en salud, Cohorte XXVIII Universidad

Cooperativa de Colombia
 Resumen

La relación entre la osteonecrosis asociada con el uso de Bifosfonatos (Bf) es una patología poco
frecuente, pero con serias complicaciones ante el desconocimiento de los médicos y los
odontólogos sobre las reacciones adversas medicamentosas. Esto produce un deterioro de la
calidad de vida de los pacientes y un impacto negativo en los indicadores y costos en salud. La
osteonecrosis (muerte del hueso), conocida también como necrosis avascular o aséptica, es una
consecuencia dada por el proceso final de la disminución severa o ausencia de irrigación del
hueso, lo que produce la muerte ósea y de los tejidos circundantes. Existen múltiples causas, tales
como medicamentos antiresortivos (Bf), esteroides a dosis techo y por tiempo prolongado, cáncer,
radio y quimioterapia, enfermedades autoinmunes, genéticas, osteolíticas y osteoblásticas,
alcoholismo, lesiones traumáticas, entre otras. La Asociación Americana de Cirugía Maxilofacial
(AAOMS), en el año 2007, define la osteonecrosis asociada a Bf (ONAB) como la exposición
ósea por más de 8 semanas en pacientes con tratamiento de Bf y exentos de radioterapia en la
región maxilofacial. En este documento se presenta una revisión documental acerca de los
avances de la literatura desde que se evidenció la relación entre los Bf y la osteonecrosis de los
maxilares en el año 2003 hasta la actualidad. Así, se verificó la brecha todavía existente de
estudios que guíen el desarrollo de protocolos claros para la promoción de la salud, prevención de
las complicaciones, diagnóstico temprano y tratamiento efectivo. Palabras claves: bifosfonatos,
osteonecrosis, maxilares, antiresortivos

Abstract

The relationship between osteonecrosis associated with the use of bisphosphonates is a rare
pathology, but with serious complications due to the lack of knowledge of physicians and dentists
about drug-induced reactions. This produces a deterioration in the quality of life of the patients
and a negative impact on health indicators and costs. Osteonecrosis (bone death), also known as
avascular or aseptic necrosis, is a consequence of the final process of severe reduction or absence
of irrigation of the bone, resulting in bone and surrounding tissue death. There are multiple
causes, such as antiresorptive medications (bisphosphonates), high steroid therapy, cancer, radio
and chemotherapy, autoimmune, genetic, osteolytic and osteoblastic diseases, alcoholism,
traumatic injuries, among others. The American Association of Maxillofacial Surgery (AAOMS),
in 2007, defines osteonecrosis associated with bisphosphonates (ONAB) as bone exposure for
more than 8 weeks in patients with treatment of bisphosphonates (Bf) and free of radiotherapy in
the maxillofacial region. This document presents a literature review about the progress of research
since the relationship between bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws was observed in
2003 until the actuality. Thus, the still existing gap of studies that guide the development of clear
protocols for the promotion of health, prevention of complications, early diagnosis and effective
treatment was verified. Keywords: bifosphonates, osteonecrosis, antirresorpts, jaw.
 Tabla de Contenido

Resumen 2
Abstract 3
Introducción 7
Tema de Investigación 9
Metodología 10

Resultados 11

Alendronato 19

Risedronato 20

Ibandronato 20
Fármacos asociados a la osteonecrosis maxilar 24
Factores de riesgo 25
Manifestaciones clínicas 26
Estadios clínicos 26
Exámenes clínicos 27
En las líneas siguientes se presentan los exámenes clínicos disponibles. 27
Diagnóstico diferencial 29
Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares 31
Justificación 36
Conclusiones 38 Referencias 40
Lista de Tablas

Tabla 1. Tipos de Bf aprobados para su uso por la FDA 21

Lista de Figuras
Figura 1. Estructura tridimensional de los pirofosfatos y los Bf. El oxígeno es sustituido por el
carbón haciéndola más resistente a la ruptura enzimática. 19

Introducción
La presente monografía presenta el desarrollo conceptual y teórico sobre la relación existente entre
el uso de los Bf y la osteonecrosis de los maxilares. Esto tiene la finalidad de establecer las
discusiones y las aproximaciones teóricas elaboradas sobre el tema, de verificar las variables
asociadas a dicha relación y, finalmente, de identificar los avances científicos acerca del
tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares y las barreras para la prevención de la patología.
La prescripción de estos medicamentos está dada por especialidades como la reumatología,
la endocrinología, la medicina interna y la fisiatría, las cuales realizan abordaje integral para el
tratamiento de problemas osteoarticulares. Principalmente, abordan tratamientos para la
osteoporosis, entendida desde el origen funcional y generalidades del hueso, el cual es un órgano
complejo que sirve como estructura de sostén para los músculos y tejidos blandos, y protege las
cavidades que contienen órganos importantes como cerebro, corazón, pulmón, hígado, entre otros.
En adición, los huesos aportan homeostasis, puesto que son el depósito de ciertas sales de calcio y
fósforo, corresponden al reservorio de minerales e iones del organismo, producen células
sanguíneas y almacenan grasas de reserva que aportan energía química al cuerpo.
Las mujeres, a causa de la menopausia y, en efecto, por la caída de los niveles de
estrógeno, son más susceptibles a la aceleración de la pérdida de masa ósea en comparación con
los hombres, a la menor absorción de calcio por los huesos y a la tendencia de vivir más años que
el sexo masculino. Esto expone la población femenina a una mayor formulación de Bf y, en
general, a medicamentos antirresortivos, lo que establece claramente una relación costobeneficio.
Este último, en la mayoría de los casos, es evidente ante las complicaciones que puede tener una
fractura derivada de la pérdida de la mineralización ósea y ante el impacto en el deterioro de vida
de los pacientes.
Cabe resaltar que, aproximadamente, desde los 30 años de edad se inicia la pérdida de
masa ósea, lo que es un factor normal del envejecimiento celular. Empero, existen factores que
pueden ayudar a que el proceso se desencadene de manera más rápida como son: avitaminosis D,
falta de consumo de calcio en la alimentación por trastornos como la anorexia, cigarrillo, alcohol,
desequilibrios hormonales, hipertiroidismo, consumo a largo plazo de medicamentos como
corticoesteroides, inhibidores de bomba de protones (por la disminución de absorción de calcio),
entre otros. Factores como el género, la edad, la raza, la genética, la menopausia, la contextura, o
las comorbilidades no son susceptibles de control o modificación.
Entendiendo el contexto de la patología es pertinente aclarar que los medicamentos
llamados Bf hacen parte tanto del manejo inicial como de la prevención y el tratamiento de
enfermedades de resorción ósea como la osteoporosis, especialmente la osteoporosis
postmenopáusica, cáncer con metástasis óseas, y, en general, enfermedades osteolíticas y todas
aquellas patologías que en algún momento puedan provocar fragilidad ósea. La función principal
de los Bf, según Giribone y Catagnetto (2013), consiste en que “incrementan la resistencia del
hueso, preservan su micro-arquitectura e inducen un balance positivo en la unidad de remodelado”
(p. 48), reduciendo así el intercambio óseo en lugares de remodelado activo donde existe mayor
resorción.
El conocimiento y el abordaje monográfico de este tema, desde el punto de vista médico,
odontológico y farmacológico, ayudan a enfocar desde las diferentes áreas de la ciencia la
generación de adelantos al momento del desarrollo de la osteonecrosis de maxilares durante el uso
de los Bf. Asimismo, señalan la necesidad imperante de uso de medicamentos, pudiendo
restringirse su uso a protocolos estandarizados y consensuados por personal idóneo. Esto es
necesario, dado que, en los últimos años, emergen fármacos nuevos que, como la teriparatida, no
tienen conocidos hasta el momento el efecto de los Bf y, además, su tiempo de acción en el cuerpo
es menor, dejando trazas más rápidas de eliminación. La importancia de establecer un balance
entre riesgo-beneficio siempre se ha convertido en una incertidumbre y una dificultad, dado que
las complicaciones de la osteoporosis, del cáncer y, en general, de las enfermedades osteolíticas,
pueden ser más devastadoras que la reacción adversa medicamentosa.
Tema de Investigación

Los Bf son el tipo de medicamento utilizado con mayor frecuencia para tratar la osteoporosis.
Estos ayudan a mantener la arquitectura interna de los huesos al disminuir la velocidad con la que
se deteriora la masa ósea. Adicionalmente, reducen el riesgo de fracturas, principalmente de la
columna vertebral y cadera, las cuales son más devastadoras para los pacientes, pues requieren
intervenciones invasivas y agresivas, además de rehabilitación prolongada.
La osteoporosis es una enfermedad en la que los huesos se debilitan, lo que aumenta el
riesgo de fracturas (huesos rotos). Durante toda la vida, el cuerpo continuamente elimina tejido
óseo viejo y lo reemplaza por nuevo. Este proceso se va haciendo más lento con el transcurrir de
los años, debido a que va variando la velocidad en la que los cambios se van dando, llevando a
degeneración normal de órganos y sistemas. Sin embargo, no quiere decir que estos cambios no se
produzcan, dado que, en este caso, si el cuerpo no puede producir tejido óseo lo suficientemente
rápido, los huesos se debilitan y se pueden fracturar fácilmente con una caída, golpe o trauma leve,
sin motivo alguno (lo que se denomina fractura por fragilidad). Las fracturas de huesos pueden ser
graves y afectan la capacidad de movimiento, el desplazamiento y el autocuidado (Haugen,
Hennessey, & Wartofsky, 2011).
De acuerdo con Haugen et al. (2011), las mujeres que han pasado por la menopausia corren
mayor peligro de tener osteoporosis. La osteoporosis es más común en mujeres que en los
hombres. Ahora bien, en la literatura y experiencia clínica se han reportado serios efectos
secundarios de los Bf, tales como la Osteonecrosis Mandibular, la cual consiste en un deterioro
severo del hueso de la mandíbula tras un procedimiento dental importante, usualmente.
La osteonecrosis de los maxilares es definida como: “área de hueso en la región
maxilofacial que permanece expuesta al menos 8 semanas, siempre que los pacientes hayan sido
prescriptos con Bf en ausencia de terapia radiante” (Khan et al., 2008, 1393). Normalmente, este
padecimiento comienza con una alveolitis postexodoncia (aunque hay casos espontáneos)
refractaria a tratamiento, que progresa hacia una osteomielitis, con secuestros óseos, exposición
ósea, inflamación y supuración. Con frecuencia se realizan biopsias para descartar metástasis
óseas mandibulares o tumores maxilares óseos primarios. Al intentar cubrir esas áreas se fracasa,
aunque se haya llevado a cabo una meticulosa regularización o resección ósea y cierre con
colgajos mucosos locales. Clínica y radiológicamente, las lesiones recuerdan las de la
osteoradionecrosis, con secuestros (formados espontáneamente o tras procedimientos invasivos)
que pueden complicarse con infecciones secundarias (Ruggiero, Mehrotra, Rosenberg, & Engroff,
2004). En los últimos años se ha evidenciado que no solo la osteonecrosis está asociada al uso de
los Bf, sino, en general, a los antirresortivos de los cuales hace parte el grupo de medicamentos
que se analizan en esta monografía.
Metodología

Este estudio se inscribe en el marco de los enfoques cualitativos, con predominancia de un método
de revisión y recolección documental, evaluando la osteonecrosis asociada al consumo de los Bf,
con la finalidad de evidenciar dicha relación. Sobre el desarrollo de la temática, su alcance es
descriptivo, retrospectivo y, en algunos apartados, es explicativo.
La recolección de datos se realizó a través de la documentación bibliográfica de artículos
de revisión tanto nacionales como internacionales, en idioma español e inglés, que tuvieran como
tema principal la relación entre el uso de Bf y la osteonecrosis de los maxilares, y las
generalidades que llevan al consumo de dichos medicamentos. A partir de los artículos revisados
se seleccionaron los más relevantes según nivel de evidencia, seguridad y año de publicación,
excluyéndose los de menor impacto para la monografía de acuerdo con la calidad de la
información y con la fuerza de recomendación de cada artículo. Se estableció la búsqueda siempre
que se tuviera acceso al texto completo del documento científico.
La utilización de las bases de datos científicas para la recolección de los documentos se
fundamentó en buscadores como Science direct, Ebscohost, Google académico, SciELO,
Cochrane y otros documentos relevantes como el Consenso Colombiano de Osteonecrosis,
publicado recientemente.
Resultados

A partir del año 2003, se han publicado casos donde se evidenciaron la exposición de hueso en los
maxilares y el daño subsecuente de los mismos como factores comunes con gran impacto
biopsicosocial. A razón de esto, se iniciaron estudios acerca de la problemática que se presenta a
nivel mundial, aportada por pacientes con morbimortalidades asociadas con el consumo de los Bf
y éstos con la osteonecrosis de maxilares que generan inquietudes sobre el conocimiento, signos
de alarma, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de dichos medicamentos
antirresortivos.
Giribone y Catagnetto (2013) revisaron el estudio que se realizó en 2005 donde se
describían 200 millones de prescripciones de Bf a nivel mundial. De éstas, 39 millones fueron
consumo por vía oral. Durante los 7 años anteriores al estudio fueron reportados más de 4000
casos de osteonecrosis de maxilares (ONMB), desconociendo hasta ese momento el
desencadenante y sabiendo que no todos los casos son informados y que existe un sub-registro
muy grande secundario al desconocimiento que se tiene a nivel mundial por los médicos y
odontólogos de la reacción adversa de estos medicamentos. Es claro y determinante que, si no se
conoce y se aprende a identificar el padecimiento mencionado, no se hará un diagnóstico acertado
y, por ende, terminará siendo parte de la estadística de otras patologías asociadas con la ONMB,
teniendo en cuenta que también podría darse un diagnóstico en etapas tardías, donde el tratamiento
es resección total o parcial del hueso.
Entendiendo el contexto de la patología, es importante aclarar que los medicamentos
llamados Bf hacen parte tanto del manejo inicial como del mantenimiento para la prevención y el
tratamiento de enfermedades de resorción ósea como la osteoporosis (especialmente la
postmenopáusica), cáncer con metástasis óseas y, en general, las enfermedades osteolíticas y todas
aquellas patologías que en algún momento puedan provocar fragilidad ósea. La función principal
de los Bf es definida por Giribone y Catagnetto (2013), de la manera siguiente: “incrementan la
resistencia del hueso, preservan su micro-arquitectura e inducen un balance positivo en la unidad
de remodelado” (p. 48). Consecuentemente, se produce el intercambio óseo en lugares de
remodelado activo donde hay mayor reabsorción.
Medicamentos comúnmente conocidos como el alendronato, el risedronato, el ácido
zolendronico y el denosumab, llamados Bf, la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos equinos
conjugados), y hasta el calcio y la vitamina D son considerados medicamentos antirresortivos,
que, según la dosis, la vía de administración y el tiempo de exposición, pueden ser determinantes
y desencadenantes en la osteonecrosis de los maxilares, aunque según la literatura consultada, los
más estudiados son los Bf, pero el abordaje inicial y la prevención del uso de los medicamentos
nombrados debe ser universal y para todos los antirresortivos.
La aparición de la osteonecrosis de los maxilares asociada con el uso de Bf emerge de la
necesidad de utilización de fármacos antirresortivos para el manejo de pacientes con patologías y
complicaciones (ejemplo Osteoporosis), entendida ésta como una enfermedad propia de los huesos
en la que se produce una disminución de la densidad de la masa ósea, volviéndolos más porosos y
aumentando las celdillas que tienen en su interior, consecuencia de una diversidad de procesos
biológicos anormales. Esto produce como resultado final la pérdida neta de tejido óseo
mineralizado.
La conectividad trabecular es el factor determinante para que el tejido óseo ejerza sus
propiedades, tales como la absorción de energía, la tolerancia a la comprensión, la plasticidad y la
fuerza tensil. Para conservarse en estado pleno, el tejido óseo realiza cambios dinámicos a lo largo
de toda la vida, lo que implica remover, renovar y restaurarse a través del proceso que se lleva a
cabo mediante las unidades de remodelado óseo o URO. Éstas se componen por: (1) osteoblastos,
las cuales son células de hueso encargadas de sintetizar la matriz ósea, por lo que están
involucradas en el desarrollo y el crecimiento de los huesos; (2) osteoclastos, que son las células
responsables de la resorción de la matriz ósea; y (3) osteocitos, que corresponden a células óseas
maduras derivadas de los osteoblastos y que constituyen la mayor parte del tejido óseo. Su función
esencial es mantener las actividades celulares del tejido óseo como el intercambio de nutrientes y
productos de desecho.
Principalmente, la osteonecrosis afecta las mujeres después de la menopausia, con una
prevalencia del 25% (1 de cada 4), siendo la causante de más de 25.000 fracturas al año en
España, según la Fundación Española de Reumatología. En Colombia, según la International
Osteoporosis Foundation se estima que, actualmente, 2.069.858 y 1.423.559 mujeres de más de 50
años viven con osteopenia y osteoporosis, respectivamente. Estos números podrían aumentar para
el año 2020 en más de 200.000 y 100.000 mujeres, con osteopenia y osteoporosis, respectivamente
. En estas mujeres la síntesis de estrógenos disminuye, lo que es directamente proporcional a la
disminución de síntesis de calcio y, por ende, a la pérdida de densidad de masa ósea. En efecto, los
cambios hormonales generan disminución de factores protectores como la fijación del calcio a los
huesos, la disminución de la vitamina D corporal, la pérdida de masa muscular, y aceleración entre
la reabsorción formacion de hueso, entre otros, y en ocasiones esta pérdida sucede sin una causa
conocida.
Normalmente, el “pico de masa ósea” se alcanza entre los 30 a los 35 años de edad. Esto
significa que se presenta la máxima cantidad de esta masa y, a partir de ese momento de la vida,
existe una pérdida natural de la misma. Otras veces, la pérdida de hueso puede ser a cualquier
edad por factores hereditarios, patologías que pongan el paciente en una posición de postración,
enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis
múltiple, enfermedad renal crónica o Paget óseo. Sobre ésta última enfermedad se desconoce la
causa que la desencadena, la cual podría estar ligada a algunas alteraciones genéticas, así como a
infección viral, tema aún de discusión. Este padecimiento produce interrupción en el reemplazo
del tejido óseo viejo por nuevo, siendo éste última más grueso y débil, lo que provoca fracturas
frecuentes.
Aunado a lo anterior, en el campo de la oncología la metástasis óseas, la hipercalcemia
tumoral y del mieloma múltiple, presentan comúnmente disminución de masa ósea y la absorción
de calcio por el hueso, colocándolo en una situación de fragilidad y susceptibilidad a fracturas. Por
su parte, el hiperparatiroidismo y los trastornos alimentarios, que disminuyan el ingreso de calcio
y fosforo al cuerpo, hacen que la reserva del organismo sea el hueso y, por lo tanto, en el momento
indicado, es tomado para usarlo en otros procesos fisicoquímicos de las células. Esto puede
producirse a causa de situaciones como: ausencia de periodos menstruales por tiempos
prolongados, alcoholismo, tabaquismo, antecedentes familiares de osteoporosis, bajo peso
corporal, entre otras.
En general, para la osteoporosis no suelen encontrarse síntomas iniciales y, cuando estos se
presentan ocasionalmente, la enfermedad debuta con dolor lumbosacro y osteoarticular migratorio.
En muchos casos, los pacientes tendrán una fractura antes de saber que padecen la enfermedad.
Las fracturas de los huesos de la columna pueden causar dolor en casi cualquier lugar de la
columna vertebral a causa de aplastamiento. A menudo ocurren sin una lesión previa conocida. El
dolor se produce de manera súbita por compresión de los canales vertebrales o cauda equina, y/o
de manera insidiosa con el paso del tiempo, los movimientos y el envejecimiento.
En adición, a razón de la enfermedad puede darse una pérdida de estatura con el tiempo
(hasta de 1.5 centímetros) por disminución de hidratación de las vértebras y el acortamiento de los
espacios intervertebrales. Como resultado, se podría desarrollar una postura encorvada o una
afección conocida como joroba de viuda. Las fracturas más frecuentes se presentan en las
vertebrales, la cadera y las muñecas, siendo las de la cadera las más críticas, pues requieren
intervención quirúrgica para estabilización. Esto incrementa el empobrecimiento de la calidad de
vida y, muchas veces, la dependencia de los pacientes, aunque en la mayoría de los casos sea por
tiempo limitado, pero con secuelas para la marcha y con la necesidad de dispositivos médicos para
dar apoyo (bastones, caminadores, muletas, entre otros).
El gold estándar para la identificación de la osteoporosis es la densitometría ósea (DEXA)
radio absorción métrica de doble energía por sus siglas en inglés, en la cual se utilizan dosis bajas
de radiación, basada en la atenuación que tiene un doble haz de rayos X, al atravesar el tejido
óseo, con la finalidad de escanear para comparar la densidad de minerales, principalmente del
calcio en el cuerpo. De este modo, se valora el riesgo de fracturas y se establece la intervención de
manera oportuna. Se mide mediante análisis estadísticos donde se compara la cantidad máxima o
pico que tendría el hueso en condiciones de salud en una persona similar en un momento concreto
de la vida (clasificación T-score: se mide en unidad de desviaciones estándar (DE). Escala:
puntuación mayor a -1(DE): normal; puntuación entre -1 y -2,5 (DE): osteopenia (densidad ósea
menor de lo normal); y puntuación mayor a -2,5 (DE): osteoporosis).
Como se mencionó, enfermedades que produzcan fragilidad ósea son susceptibles de inicio
de medicamentos antirresortivos, que, según Erviti (2003), “actúan sobre los osteoclastos
inhibiendo o retrasando el proceso de reabsorción ósea por lo que estabilizan o incluso aumentan
discretamente a masa ósea” (p. 114). Dentro de este grupo de medicamentos se encuentran los más
comúnmente utilizados que son los Bf.
El primer bifosfonato sintetizado fue introducido en el mercado por químicos alemanes
con fines terapéuticos en 1960, observándose una gran afinidad de la droga con el tejido óseo y su
capacidad para detener y disolver cristales de calcio. Se halló que los Bf inhiben la diferenciación
de los osteoclastos y su función, y aumentan la apoptosis, lo cual lleva a la disminución de la
resorción ósea y la remodelación. La diferenciación de los osteoclastos y su función juegan un
papel vital en la curación del hueso y en la remodelación en todas las zonas del esqueleto,
actuando a nivel físico-químico en la inhibición de la conversión de fosfato de calcio amorfo a
hidroxiapatita, donde el carbono y el fosfato dan la denominación a estos fármacos (fosfonatos).
La presencia de dos radicales de fosfonato (Bf) reduce la velocidad de disolución de los
cristales óseos, siendo potentes inhibidores de la actividad y las funciones de los osteoclastos. Los
Bf fueron los primeros fármacos que demostraron de manera inequívoca la disminución en la
incidencia de fracturas en estudios bien controlados y prospectivos. En 1990 se introducen en el
mercado dichos fármacos como una alternativa con respecto a las terapias de reemplazo hormonal
para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y/o ciertas patologías osteolíticas. En la
actualidad, estos fármacos se indican para el tratamiento de: (1) la osteoporosis en las mujeres
posmenopáusicas; (2) como forma de aumentar la masa ósea en hombres con osteoporosis y en
osteoporosis inducida por glucocorticoides; (3) se administran para el tratamiento de la
enfermedad de Paget; (4) hipercalcemia tumoral maligna; (5) en metástasis óseas; y (6) en
lesiones osteolíticas como el mieloma múltiple. Se debe considerar que estas enfermedades se van
presentando con el envejecimiento, por lo que los seres humanos son susceptibles de padecerlo en
algún momento de la vida.
A pesar de que estos fármacos se han utilizado en la práctica clínica por más de tres
décadas, el conocimiento sobre sus propiedades farmacocinéticas y fármaco-dinámicas todavía es
incompleto. Se ha encontrado que los Bf, a través de técnicas especiales de cromatografía,
fluorometría y espectrometría, son compuestos absorbidos pobremente por el estómago e intestino
(0,6 a 3%). Sólo el 50% de la dosis absorbida y captada rápidamente por el hueso se elimina a
partir de allí de una forma muy lenta, donde inhiben de manera notable la resorción ósea y el resto
es excretado sin cambios por vía urinaria, lo que les da duración de acción más prolongada, con
vida media de meses a años (Isaza, Isaza, Fuentes, & Marulanda, 2008). La potencia mayor de los
Bf se debe a su capacidad para inhibir la enzima Farnesil Pirofosfato Sintetasa (FPS), que
participa de manera crítica en la síntesis de colesterol y diversos lípidos (Isoprenoides) por la
célula y, en especial, por osteoclastos, los cuales: − Regulan la función y morfología de los
osteoclastos.
− La estructura del citoesqueleto.
− La membrana con borde en “cepillo”.
− El tráfico de lisosomas.
− El reclutamiento.

− Y la sobrevida de estas células.

A causa de estos efectos no sólo se suprime el remodelado óseo, sino que se induce la
Apoptosis (muerte) temprana de los Osteoclastos cuando endocitan estos compuestos al Citosol.
Los Bf actúan a través de la unión de los radicales de fosfato a la hidroxiapatita, donde el carbono
y el fosfato dan su nombre (fosfonatos). La presencia de dos radicales de fosfonato (Bf) sirve de
conexión o “gancho” para el mecanismo de acción molecular de estos compuestos (Barreira,
2010).
 Los Bf son análogos estructurales del pirofosfato (POP), con un carbono (PCP),
reemplazando el oxígeno central. Se encontró que son completamente resistentes a la hidrólisis,
acumulándose en la matriz celular. Su molécula tiene dos cadenas laterales: R1 y R2, que varían
su estructura dependiendo del producto. La R1 determina la unión a los cristales de hidroxiapatita
del hueso. La R2 determina las propiedades antirresortivas y puede dividirse en 2 clases: las que
contienen o no el nitrógeno. La cadena que contienen nitrógeno aumenta su potencia y,
probablemente, su toxicidad, lo que se asocia con la inducción de osteonecrosis maxilofacial
(Cortés-Mota & Fernández-Grisales, 2016).

Figura 1. Estructura tridimensional de los pirofosfatos y los Bf. El oxígeno es sustituido por el
carbón haciéndola más resistente a la ruptura enzimática.
Fuente: Cortés-Mota & Fernández-Grisales, 2016.
Los bisfosfonatos administrados por vía intravenosa (IV) son usados principalmente en el
ámbito hospitalario para tratamientos oncológicos, hipercalcemias malignas de las metástasis
óseas de los tumores del cáncer de mama, próstata y pulmón, y en las lesiones del mieloma
múltiple. Primero se utilizó el Pamidronato y, en 2002, se empezó a usar también el Ácido
Zolendrónico. También se usa por (IV), aunque de manera menos extendida, el Clodronato
(Jiménez & Vara, 2008).
Los bisfosfonatos administrados por vía oral (VO) están indicados en la osteoporosis
generalmente relacionada o que es consecuencia de la menopausia. También se indican en la
enfermedad de Paget, osteoporosis y osteogénesis imperfecta en niños y osteopenia. Los Bf del
grupo de los antirresortivos son capaces de suprimir el remodelado óseo entre un 40% y 80%, lo
cual se traduce en cambios favorables detectables por densitometría en la densidad mineral ósea
(DMO). Todos los Bf orales disminuyen notablemente su ya limitada absorción cuando se
ingieren con alimentos y otros fármacos, por lo que los preparados orales siempre deben ingerirse
en ayunas, de 45-60 minutos antes del desayuno (Barreira, 2010).
En Colombia, de los Bf disponibles, los de uso más común son el alendronato, risedronato,
ibandronato y el ácido zoledronico (zoledronato). Estos se presentan a continuación.
Alendronato

El alendronato sódico, al igual que otros bisfosfonatos, es un análogo estructural del pirofosfato
en el que sustituye el enlace P-O-P por un enlace P-C-P más resistente a la hidrólisis enzimática.
Debido a esta similitud, el alendronato presenta gran actividad para unirse a la hidroxiapatita del
hueso. Una vez fijado al hueso, éste impide tanto la disolución de los cristales de hidroxiapatita
como la resorción ósea por los osteoclastos, al disminuir su actividad. Se desconoce su
mecanismo de acción (Jiménez & Vara, 2008).
Los efectos indeseables que se han observado del Alendronato son escasos y el riesgo,
aunque bajo, existe en relación con la esofagitis y las ulceraciones esofágicas. Por ende, el riesgo
debe considerarse en todos los casos, especialmente en pacientes con hernia hiatal, reflujo
gastroesofágico y sintomatología ácido péptica (Barreira, 2010).
Risedronato

El Risedronato incrementa la densidad mineral ósea (DMO) en todas las regiones analizadas y
ayuda a reducir la incidencia de las fracturas vertebrales y de cadera, aunque algunos estudios
indican que de forma algo menor que el Alendronato (Jiménez & Vara, 2008). En general, es
tolerado y con escasos efectos indeseables. Los efectos en el tubo digestivo tienen una frecuencia
considerablemente menor que la observada en otros compuestos.
Este compuesto está aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Paget,
la osteoporosis postmenopáusica y la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Este fármaco se
ha estudiado especialmente en mujeres de edad avanzada, mayores de 70 y con hasta 80 años, con
osteoporosis en el cuello de fémur y fracturas vertebrales previas, en las que se demostró una
reducción en la incidencia de fracturas entre el 39 % y el 58% (Barreira, 2010).
Ibandronato

El Ibandronato sódico (monohidrato, siendo el principio activo el ácido ibandronico) está

empezando a ser recetado en vez del Alendronato, pues presenta algunas ventajas de cara a la
paciente posmenopáusica. Con una acción y mecanismos similares al Alendronato presenta una
farmacocinética más favorable, lo que permite una sola dosificación de 150 mg al mes (Jiménez &
Vara, 2008).
El Ibandronato es el único de los Bf disponible, tanto para uso por vía oral como
parenteral. Es bien tolerado por vía oral y la frecuencia de efectos adversos es baja o similar al
placebo. El ibandronato está indicado, en especial, en casos en los que se busca facilitar la
adherencia al tratamiento a través de un esquema terapéutico simplificado o cuando se encuentran
limitaciones
Es el bisfosfonato más ampliamente recetado en el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica, el cual incrementa la densidad mineral osea (DMO) y reducela incidencia de
fracturas vertebrales, de cadera y periféricas (Jiménez & Vara, 2008). Está diseñado únicamente
para uso por vía parenteral IV, el cual cuenta con un perfil de alta potencia y muy alta afinidad por
el tejido óseo. Por su forma de administración, este bisfosfonato adolece de los efectos adversos
gastrointestinales, aunque se ha enfatizado en su uso con cautela en pacientes con falla renal
(Barreira, 2010).

Tabla 1. Tipos de Bf aprobados para su uso por la FDA

Indicación Contenido de Vía Potencia
Bifosfonato Primaria Nitrógeno Dosis Administración Relativa
300-700mg
Etidonato Enfermedad de diarios/6
No Oral 1
(Didronel) Paget meses
Tiludronato Enfermedad de No 400mg Oral 50
(Skelid) Paget diarios/3mese
s
Alendronato 10mg/dia
(Fosamax) Osteoporosis Si 70mg/semana Oral 1000
Residronato 5mg/dia
(Actonel) Osteoporosis Si 35mg/semana Oral 1000
Ibandronato 2.5mg/dia
(Boniva) Osteoporosis Si 150mg/mes Oral 1000
Pamidronato Metastasis 90mg/3
(Aredia) Ósea Si semanas Intravenosa 1000-5000
Zolendronato Metastasis 4mg/3
(Zometa) Ósea Si semanas Intravenosa 1000 +
Fuente: Cortés-Mota & Fernández-Grisales, 2016.

La prescripción y el consumo de medicamentos antirresortivos, principalmente de los Bf

utilizados para la protección de complicaciones en las patologías ampliamente descritas, han
evidenciado con el pasar de los años la asociación como reacción adversa medicamentosa con la
osteonecrosis de los maxilares, como lo mencionan en sus artículos Giribone y Catagnetto (2013).
La American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) define la Osteonecrosis de los
maxilares como un área de hueso expuesto en la región buco-maxilar que persiste durante más de
8 semanas, después de su identificación, en un paciente que está o estuvo recibiendo tratamiento
con BF y en ausencia de radiación previa en la región craneofacial. La American Association of
Oral and Maxilofacial Surgeons (AAOMS) utilizó criterios similares para su definición: (1)
tratamiento actual o previo con BF; (2) presencia de hueso necrótico expuesto en la región
maxilofacial que persiste más de 8 semanas; y (3) ausencia de radioterapia de los maxilares.
La osteonecrosis de los maxilares se produce principalmente en el hueso alveolar del
maxilar y la mandíbula. Una tasa de aumento de la remodelación en la mandíbula puede explicar
la predisposición diferencial de osteonecrosis mandibular en comparación con otros huesos en el
esqueleto axial o apendicular.
Dentro de la fisiopatología de los huesos maxilares se consideran:
− Inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica.
− Inducción de los osteoblastos a secretar, un inhibidor de la secreción ósea mediada por
osteoclastos.
− Inducción de apoptosis en los osteoclastos.
− Inhibición de la apoptosis de osteocitos y las células de la línea osteoblástica.
− Efecto antiangiogénico que reduce el EGF (factor de crecimiento endotelial).
− Inducción de apoptosis en varias líneas celulares malignas e inhibición de la actividad
proteolítica de las metaloproteinasas de la matriz.
− Susceptibilidad a la actuación de los osteoclastos (células que degradan, reabsorben y
remodela el hueso). Su tasa de recambio del hueso alveolar es 10 veces mayor. Pueden alcanzar
hasta el 40% cada año.
Esto hace más sensible su acción. La combinación entre estas acciones e infecciones en la
cavidad oral aumenta de manera sustancial el riesgo de sufrir osteonecrosis de los maxilares, dado
que quedan en el hueso más o menos 10 años. Dodson (2015) afirma que “entre los pacientes con
osteonecrosis de los maxilares, la cirugía dentó alveolar es el factor de riesgo más común, siendo
la extracción dental el evento predisponente más común que oscila entre el 52% y el 61%” (p. 5).
Existen comorbilidades que producen efectos antiangiogénicos adicionales, lo que potencia
el efecto del antirresortivo. Entre estas se cuentan, según el Consenso de Osteonecrosis de los
maxilares asociada a medicamentos (OMAM, 2018): la diabetes mellitus, el cáncer, el uso de
otros agentes con acción antiangiogénica como glucocorticoides, la talidomida, los inhibidores del
proteasoma, el bortezomib y los tratamientos contra el cáncer como sunitinib y bevacizumab.
Como lo menciona el comité especial de medicamentos relacionados con la osteonecrosis
de los maxilares, en su actualización del 2014, existen múltiples aspectos fisiológicos y
patológicos que aumentan el riesgo de hacer más selectivo los huesos maxilares para esta
enfermedad, como es la remodelación ósea y que es factor fundamental por el rápido recambio.
Sin embargo, se dan otros factores asociados como procesos inflamatorios y/o infecciosos de la
cavidad oral que no solo tienen repercusiones a nivel local, sino también a nivel sistémico. Estos
se ven asociados con casi todos los casos de osteonecrosis en el proceso que es iniciado por
extracciones dentales con periodontitis, ahondando y acelerando más la evolución de la patología
que se aborda en este caso. Estudios han demostrado la aparición de bacterias en combinación con
hongos y virus, la inhibición de la angiogénesis que tiene relación con el crecimiento, la
migración y la diferenciación de células endoteliales para formar nuevos vasos sanguíneos. “La
osteonecrosis se considera clásicamente una interrupción en el suministro vascular o necrosis
avascular, y, por lo tanto, no es sorprendente que la inhibición de la angiogénesis es la hipótesis
principal en la fisiopatología de la osteonecrosis de los maxilares”
Se cree que pueden existir también lesiones en otros huesos, pero no se ha determinado
finalmente cómo funciona a nivel sistémico.
Se tienen además de lo anterior, otras hipótesis como toxicidad de los tejidos blandos,
aunque los Bf se dirigen principalmente a los osteoclastos y se unen a la hidroxiapatita en el
hueso. Se ha informado de toxicidad en los tejidos blandos, por diferente afinidad de grupos
celulares, pero no sucede en todos los casos ni con todos los medicamentos. La disfunción inmune
innata o adquirida, y la inmunosupresión por el consumo de esteroides acrecientan la posibilidad
de sufrir osteonecrosis con la asociación a los Bf.

Fármacos asociados a la osteonecrosis maxilar

Antirreabsorbentes
Bf:
− Alendronato.
− Pamidronato.
− Risedronato.
− Zelendronato.
− Denusumab (Inhibidor de anticuerpos RANKL).
Antiagiogenicos
Inhibidores de la tiroxina cinasa:
− Sorafenib.
− Sunitinib.
− Bevacizumab (inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular).
− Rapamicina.

Factores de riesgo

Los factores generales de riesgo asociados se presentan seguidamente (Cawson, 2018):

− Tratamiento intravenoso con dosis elevadas de Bf, generalmente para metástasis óseas o
hipercalcemia o por neoplasia maligna.
− Inmunodepresión por quimioterapia o por esteroides
− Anemia
− Cirugía odontológica o sepsis, dentaduras mal adaptadas de higiene oral defectuosa
− Pacientes de sexo femenino
− Pacientes mayores − Tabaquismo Los factores locales se
describen a continuación (Dodson, 2015):
− Práctica clínica: entre los pacientes con ONM, la cirugía dentoalveolar es el factor de
riesgo más común, siendo la extracción dental el evento con mayor porcentaje, el cual va del 52%
al 61%.
− Anatómicos: más probable que aparezca en la mandíbula (73%) que en el maxilar
(22,5%), y puede aparecer en ambas mandíbulas (4,5%). El uso de la dentadura se asoció con el
aumento del riesgo de ONM entre pacientes con cáncer expuestos a zelendronato
− Enfermedad oral concomitante: la enfermedad dental inflamatoria, preexistente como
enfermedad periodontal o trastorno periapical, se relaciona con un factor de riesgo reconocido.

Manifestaciones clínicas

La osteonecrosis de maxilares por Bf tiene tres manifestaciones clínicas características, que son:
haber recibido tratamiento con Bf; tener zona de hueso expuesto por más de ocho semanas; y no
tener historia de radioterapia de la zona de los maxilares. Los pacientes pueden ser asintomáticos
por periodos largos de tiempo (semanas o meses). La primera manifestación es la exposición ósea
del maxilar o la mandíbula, la cual se puede tornar dolorosa si existen infección o traumatismos.
En adición, puede haber tumefacción dolorosa y también evidentes secuestros óseos, osteolisis y
osteoclerosis.

Estadios clínicos

La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales propone 4 estadios, desde el 0

hasta el 3. Posteriormente, Cardona et al. (2009) subdividen el estadio 2 en 2a y 2b. Por ende, los
diferentes estadios clínicos serían:
−− Estadio 0: pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico, pero que
presentan síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos inespecíficos (odontalgia sin explicación
dental; dolor sordo en mandíbula que se puede irradiar a la articulación temporomandibular; dolor
sinusal; alteración de la función neurosensorial; pérdida de dientes sin explicación periodontal;
fístula sin necrosis pulpar por caries; pérdida o reabsorción de hueso alveolar no atribuible a
periodoncia; hueso esponjoso denso; persistencia de hueso sin remodelar en los alveolos tras
exodoncia; engrosamiento de la lámina dura y disminución del espacio del ligamento periodontal;
estrechamiento del canal mandibular).
−− Estadio 1: exposición ósea con hueso necrótico o, bien, una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos serían asintomáticos.
−− Estadio 2a: exposición ósea con hueso necrótico o, bien, una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas. Dolor e infección de los tejidos
blandos/hueso. Se controla con tratamientos conservadores y no progresa.
 −− Estadio 2b: exposición ósea con hueso necrótico o, bien, una pequeña ulceración de la
mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas. Dolor e infección de los tejidos
blandos/hueso. No se controla con tratamientos conservadores y progresa la necrosis o, bien, los
signos infecciosos derivados de ella.
−− Estadio 3: exposición ósea. Hueso necrótico. Dolor, infección y uno o más de signos
como fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior (Cardona
et al. 2009).

Exámenes clínicos

En las líneas siguientes se presentan los exámenes clínicos disponibles.

− Ortopantomografía (radiografia panoramica): técnica de imagen más utilizada. Puede no
aportar información en estadios precoces de la osteoradionecrosis de los maxilares.
− Tomografía Computarizada (TC): puede posibilitar un diagnóstico precoz y definir la
verdadera extensión de la osteonecrosis, confirmando también el estadio clínico y, por lo tanto,
orientando hacia el tratamiento específico para cada caso.
− Resonancia Nuclear Magnética (RM): una técnica complementaria para valorar la
afectación del hueso medular y partes blandas, es aún más sensible y específica. − Cultivos
microbiológicos y antibiograma.
− Estudio histológico.
− Biopsia: (1) La biopsia del hueso expuesto se hará obligatoriamente ante la sospecha de
que el origen de la lesión guarde relación con la patología que motivó la utilización intravenosa de
los Bf, de modo primario o metastático, especialmente si se trata de enfermos con antecedentes de
mieloma múltiple. (2) En los pacientes en tratamiento con Bf orales, se deberá hacer una biopsia
ante la mínima sospecha clínica de que se trate de un carcinoma epidermoide oral, de acuerdo con
las indicaciones habituales en estos casos.
- CTX Telopeptido
Marx, Sawatari, Fortin & Broumand (2005) sugieren una prueba diagnóstica para conocer
el riesgo que corren los pacientes bajo tratamiento con Bf orales y/o corticosteroides por más de 3
años de tomar el medicamento y de padecer osteonecrosis de los maxilares. Debido a este efecto
secundario devastador, existe un gran interés en la capacidad de evaluar el riesgo de un paciente
individual para el desarrollo de osteonecrosis mandibular, basado en la evaluación de marcadores
serológicos de hueso, especialmente marcadores de resorción ósea (Lazarovici et al., 2010). Este
análisis se llama telopéptido C terminal de reticulación o CTX, el cual es determinado en plasma
(Lorz & Varella, 2015).
De acuerdo con Lorz y Varella (2015):
Durante la resorción ósea, los osteoclastos crean lagunas de resorción ósea con
microambientes de pH bajos, donde se disuelve la matriz inorgánica exponiendo la matriz
orgánica. A medida que la resorción ósea avanza, las enzimas de los osteoclastos digieren
la matriz ósea orgánica liberando productos de colágeno tipo I, los cuales incluyen
fragmentos de telopéptido C-terminales del colágeno tipo I llamados CTX y anillos
estructurales llamados crosslink de piridinolina. Durante el metabolismo normal de los
huesos, el colágeno maduro tipo 1 se degrada y pequeños fragmentos pasan a la sangre y
se excretan vía renal. Como control, se ha sugerido la medición del CTX antes de
comenzar el tratamiento con Bf, ya que el nivel se va a reducir en un 60% a las 6 semanas,
cuando se usa una dosificación convencional. (p. 42)
Se ha establecido que los valores de CTX por debajo de los 100pg/ml representaban un
riesgo alto de padecer OMIB, mientras que entre los 100 y los 150 pg/ml un riesgo moderado y,
por encima de los 150pg/ml, un riesgo mínimo o ningún riesgo. El CTX ha sido utilizado en
medicina para medir el recambio óseo en enfermedades como osteoporosis y metástasis óseas
como respuesta a los Bf, además que se emplea como un parámetro de efectividad de la terapia de
BF orales. Lee y Suzuki (2010) concluyeron que la prueba CTX no es una prueba preoperatoria
válida, a razón de que no puede predecir con precisión constante qué pacientes corren el riesgo de
desarrollar osteonecrosis de lo smaxilares.

O’Connell., Ikeagwani y Kearns (2012) sugieren que, al analizar los resultados de los
estudios donde se implementó este estudio, ninguno de los pacientes desarrolló OMIB. Concluyen
en su estudio que el CTX no fue predictivo para el desarrollo de OMIB, luego de la cirugía oral.
Además, no fue concluyente apoyarse en la prueba de CTX para iniciar o detener un tratamiento.
Por lo tanto, la eficacia de la prueba CTX en pacientes que utilizan estas modalidades de terapia
aún no se ha determinado (Bugueno & Migliorati, 2017).

Se debe tener en cuenta que los resultados de este examen pueden variar dependiendo de
factores como: edad, el género, el estado de fumador, la ovulación, el uso simultáneo de drogas, el
ejercicio, los ritmos circadianos, la función renal y los estados de ayuno (Pasoff, 2013).

Diagnóstico diferencial

La radiación ionizante, posiblemente, conduce a una lesión tisular al crear una inflamación local,
proceso que causa la muerte de los osteoblastos y previene la repoblación de componentes
celulares de hueso. Estos eventos resultan en un hueso fibrótico con una reducción número de
células vascularizadas y viables. Este tejido debilitado tiene un alto riesgo potencial de desarrollar
osteoradionecrosis (ORN) y la ocurrencia de un trauma químico o físico mínimo puede
desencadenar una respuesta inflamatoria tardía que conduce a la necrosis del tejido.
Sin embargo, como lo mencionan Rollason et al. (2016), en su estudio, la ORN puede
ocurrir espontáneamente sin trauma o infección local. Las altas tasas de radiación a las que se
someten los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son suficientes para la aparición de necrosis
ósea. Por lo tanto, los autores enfatizaron la importancia de identificar ORN en etapa temprana.
Además, las prótesis y los implantes dentales deben considerarse. Un factor de riesgo potencial
para el desarrollo de ORN, puesto que el área irradiada sufre daños celulares y tisulares graves. La
condición del huésped para recibir un implante no solo es desfavorable, sino que también
contraindica tales procedimientos invasivos.
Por otro lado, los pacientes en riesgo (terapia con BF) también pueden presentar
condiciones clínicas asociadas que pueden ser confundidas con: osteítis alveolar, también llamada
alveolo seco, que se produce posterior a la exodoncia, principalmente de los terceros molares
inferiores en los cuales se presenta mayor incidencia. En teoría se puede tratar de una ausencia de
coagulo o la formación del mismo, pero con lisis posterior a su aparición, siendo los principales
factores etiológicos las infecciones bacterianas y la pobre higiene oral (Morales, 2010). Sinusitis
dada por la inflamación de los senos paranasales, los cuales son cavidades huecas donde se puede
acumular moco de manera crónica y éste es drenado hacía la cavidad nasal, pero se supera la
homesostasis, se condensan y se acumulan provocando infección ya sea por bacterias, virus u
hongos, generando dolor irradiado a la cavidad oral y estructuras de la cara. Finalmente,
gingivitis, periodontitis, caries, patología periapical y disfunción temporomandibular,
osteorradionecrosis, tumores óseos, metástasis de los mismos, los cuales deben usarse como
diagnósticos diferenciales (Prado, Carrasco, & Prado, 2011).
Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares

Tratamiento de la patología instaurada

Estadio 1:
− Sugerir, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato por parte del especialista
que lo prescribió.
− Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante
15 días.
− Control evolutivo a los 15 días: Igual o menor tamaño de exposición que en el momento
del diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días. Incremento en el tamaño de la
exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento de estadio 2.
− Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por
bisfosfonatos.
− Mejoría o resolución: sugerir al especialista correspondiente la restauración del
aminobisfosfonato si la situación clínica del paciente lo aconseja.
Estadio 2:
− Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición.

− Recomendar, si fuese posible, la suspensión del aminobisfosfonato por el especialista

que lo prescribió.
− Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante
15 días.
 − Administrar antibioterapia oral de manera empírica (mientras no se disponga de
resultados de cultivo y antiobiograma).
− Primera indicación: Amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 mgrs. cada 12 horas, durante 15
días. En los protocolos de EEUU: Penicilina VK 500 mgrs. cada 8 horas.
− Pacientes alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada 24 horas, durante 15
días. Alternativa: Azitromicina.
− Administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) por víaoral.
− Control evolutivo a los 15 días: • Menor tamaño de exposición, desaparición o mejoría
del dolor, desaparición de los signos flogóticos: pasar a tratamiento de estadio 1.
− Persistencia o agravamiento de la sintomatología: Mantener la misma pauta de
tratamiento durante otros 15 días. Solicitar estudio complementario: TC (aunque se disponga de
estudio previo).
− Control evolutivo al mes: Desaparición del dolor, desaparición de los signos flogóticos:
pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación
del tratamiento con el aminobisfosfonato.
Estadio 3:
− Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato por parte del
especialista que lo prescribió.
− Administrar antibioterapia oral y enjuagues con clorhexidina según la pauta recogida en
el estadio 2
− Bajo anestesia local, si fuera posible, eliminar el secuestro óseo incluyendo, si precisara,
la exodoncia de los dientes involucrados, irrigación del lecho quirúrgico con clorhexidina 0,12% y
cierre del defecto con material reabsorbible.
− Control evolutivo a los 15 días: • Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y
los antiinflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Aplicar rigurosamente las normas
de prevención sobre los dientes remanentes. Control a los 15 días. • Evolución desfavorable
(incremento en la exposición, dolor intenso, signos de infección): Mantener antibioterapia,
enjuagues y anti-inflamatorios durante 15 días.
− Control evolutivo al mes: (1) evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo
requiere, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las
normas de prevención sobre dientes remanentes. (2) evolución desfavorable: Programar nueva
cirugía, igualmente conservadora bajo anestesia local. (3) En circunstancias graves con fracaso de
todas las medidas previas pueden plantearse situaciones complejas en las que puede proponerse
cirugía alternativa, siempre lo más conservadora posible (Junquera & MartínGranizo, 2008).
El tratamiento quirúrgico se debe retrasar en lo posible, reservándolo para los pacientes en
estadio 3 de la enfermedad o con un secuestro bien definido (Cardona et al., 2009).
Para los antirresortivos, especialmente para el Denosumab, que es más selectivo, se
aconseja que el tiempo prudente de espera para intervención a nivel dental, principalmente las
exodoncias o procedimientos invasivos, es de 1 año al término de la suspensión para su
realización, puesto que su tiempo promedio de trazas en el cuerpo es menor, mientras que con los
bofosfonatos el periodo que se propone es de 10 años por la biodispobilidad en el organismo.
La terapia con oxígeno hiperbárico (OH) también se ha considerado como una opción
viable. La racionalización de su uso terapéutico está determinada debido a que la apoptosis
osteoclástica promovida por el nitrógeno de los Bf puede suprimirse mediante citoquinas
osteoclastogénicas. Estas señales son conocidas por su sensibilidad al oxígeno (Ardila-Medina,
2010).
Giribone y Catagnetto (2013) afirman que “cuando el médico tratante decide comenzar un
tratamiento con éstos fármacos, es fundamental que los pacientes sean derivados al odontólogo,
para comenzar con el protocolo preventivo” (p. 56). Todo lo anterior con la finalidad de eliminar
focos infecciosos o que a futuro lo seas y, así, prevenirle al paciente una complicación cuando
comience el tratamiento asociado con el consumo de los Bf y la morbilidad que pueda llegar a
ocasionar la no prevención. Igualmente, dentro de todo lo documentado también se evidencia la
importancia de verificar el riesgo-beneficio para los pacientes y la baja incidencia de la presencia
de esta asociación (riesgo-beneficio), comparado con el no tener un medicamento que le ayude a
disminuir la tasa de progresión de la enfermedad de base que pueda llevar al paciente a
complicaciones extremas como: invalidez, minusvalía, costos elevados para el sistema de salud y
un gran deterioro biopsicosocial.
Se destaca que la osteonecrosis de los maxilares puede manifestarse de manera espontánea
ante la presencia de diferentes factores de riesgo, no todos asociado o inducidos por los Bf. Los
resultados en salud son devastadores cuando se presentan estas reacciones adversas y la falta de
identificación temprana de la exposición ósea, no solo por lo que implica a nivel estructural, sino
por lo que implica en el deterioro de la calidad de vida y el desarrollo de las actividades básicas
cotidianas. Esto se hace cada vez más preocupante, dado lo importante del uso de estos
medicamentos para: mejorar la progresión; minimizar la morbimortalidad asociada a fracturas;
disminuir la velocidad de progresión de la osteoporosis o deterioro del hueso por una patología
osteolítica, causada por el aumento en la expectativa de vida, lo cual ha generado una inversión en
la pirámide poblacional, produciendo la longevidad. Con esta mayor exposición a diferentes
patologías, los avances científicos y el llamado encarnizamiento terapéutico prolongan la vida. Por
lo tanto, cada día serán mayores las prescripciones de los medicamentos y, consecuentemente, el
riesgo de complicación de los pacientes. Es vital ser incisivos en la relación riesgo-beneficio tanto
en el corto como en el largo plazo.
El conocimiento de reacción adversa al consumo de los Bf y un tratamiento establecido,
protocolizado y adecuado de la osteonecrosis de maxilares asociado con el consumo de los Bf son
un punto importante para continuar estudios enfocados en la prevención como al tratamiento y
para tener un consenso mundial sobre el abordaje de los pacientes consumidores de Bf. Por
ejemplo, la revisión inicial por un odontólogo para verificar el estado de la cavidad oral y sus
estructuras de sostén. Asimismo, la posibilidad de intervenir en caso de hallazgos patológicos
antes del inicio del tratamiento, como la realización de exodoncias, o tratamientos endodonticos,
ajustes de prótesis dentales, si es necesario el cambio, entre otros. También continuar con medidas
preventivas en aquellos pacientes que estén tratados con este medicamento como chequeos cada 6
meses, revisión de prótesis removible y evitar lesiones en la mucosa. Si es estrictamente necesario
un tratamiento quirúrgico, se debe suspender el medicamento 3 meses antes de realizarlo. Es de
suma importancia conocer el manejo, dado que no se encuentra estandarizado un protocolo, sino
que el tratamiento depende de cada caso.
Lo más importante es indagar y realizar una buena anamnesis al paciente sea donde
consulte por primera vez, odontólogo y/o médico, teniendo presente que debe ser un trabajo
interdisciplinar. De esta manera se debe educar el paciente de una posible patología, sobre los
síntomas y las consecuencias. Teniendo principalmente claro que el profesional conozca y se
encuentre actualizado frente al tema.
Picardo, Rodríguez y Rey (2014) advierten la importancia de seguir protocolos de atención
clínica para este tipo de pacientes. Ponen como referencia el Canadian Consensus Practice
Guidelines for Bisphosphonate Associated Osteonecrosis of the Jaw (2008), en el que se
establecen recomendaciones de atención odontológica pre, post y durante el tratamiento con Bf, la
cual debiera llevarse a cabo para una correcta atención clínica.
Se insiste de manera vehemente en los profesionales de salud sobre la información que se
le brinda al paciente, como el adecuado diligenciamiento de la historia clínica, en donde se
consignen de manera apropiada y estricta todos los antecedentes patológicos, hospitalizaciones,
farmacológicos (especial énfasis), reacciones adversas a medicamentos, procedimientos
quirúrgicos realizados, historia ginecológica donde se vislumbre cambios estrógenos en la mujer
y, de cierto modo la caracterización de la menopausia. Esto tiene el fin de tener datos suficientes
que ayuden a realizar una impresión diagnóstica acertada e inferir los factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos de cada individuo desde la perspectiva global de salud.

Justificación

Marx et al. (2005) publicaron una serie de 36 casos de exposición ósea maxilar o mandibular por
Bf. Desde entonces se han comunicado numerosos casos y todavía resta esperar muchos más, dada
la amplia difusión de estos fármacos entre la población.
Giribone y Catagnetto (2013) afirman que “cuando el médico tratante decide comenzar un
tratamiento con éstos fármacos, es fundamental que los pacientes sean derivados al odontólogo,
para comenzar con el protocolo preventivo” (p. 56). Todo lo anterior se realiza con la finalidad de
eliminar focos infecciosos y, así, evitarle al paciente una complicación cuando comience el
tratamiento con Bf, pues los resultados en salud son devastadores cuando se presentan estas
reacciones adversas y no se identifican tempranamente los signos y síntomas, no solo por lo que
implica a nivel estructural al perder tejido óseo, sino por el deterioro de la calidad de vida y
desarrollo de las actividades básicas cotidianas.
Surgen muchos interrogantes cuando se trata un paciente con secuelas tanto funcionales
como estructurales importantes y secundarias al uso de Bf, y todo lo que se debe realizar frente a
este paciente que produce un costo social, psicológico y económico para la población y, en
general, su incidencia en el personal de salud. Y aún más teniendo en cuenta el aumento del
consumo de los mismos para las enfermedades que producen fragilidad ósea, ya sea por desgaste,
por la edad, o por historia natural de la enfermedad secundaria a patológicas ostelíticas, siendo los
Bf los medicamentos considerados como Gold estándar para el manejo de dichas enfermedades.
Cada vez se tiene una población más envejecida, lo cual genera un fenómeno de inversión de la
pirámide poblacional, lo que finalmente se traduce en un mayor número de personas que pueden
contar con enfermedades crónicas, emergentes y dadas por la misma edad como la osteoporosis.
Giribone y Catagnetto (2013) revisaron un estudio que se realizó en 2005 donde se
describían 200 millones de prescripciones a nivel mundial, de las cuales 39 millones fueron
consumo por vía oral y, que, además, durante los últimos 7 años anteriores a su estudio, fueron
reportados más de 4000 casos de osteonecrosis de maxilares (ONMB), sabiendo que algunos de
los casos son informados y que existe un subregistro muy grande y secundario sobre el
desconocimiento que se tiene a nivel mundial por los médicos y odontólogos de la reacción
adversa hacia estos medicamentos. Es claro y determinante que, si no se conoce y se aprende a
identificar, nunca se hará un diagnóstico acertado y, por ende, terminará siendo parte de la
estadística de otras patologías asociadas a la ONMB, teniendo en cuenta que también podría darse
un diagnóstico en etapas tardías donde el tratamiento es resección total o parcial del hueso.
Otro factor determinante y que genera discusión desde todos los puntos de vista y para
todas las patologías, es el cambio de los estilos de vida como sedentarismo, consumo de sustancias
psicoactivas, cigarrillo, enfermedades crónicas como HTA y DM, así como Obesidad (enfermedad
del nuevo siglo), entre otras, hacen que se incrementen los factores de riesgo para fragilidad ósea.
Allais, Oliveros, Ingberg, Juncosa y Maurette (2015) afirman en su estudio que, si los
especialistas tuvieran un dominio absoluto de la acción y las consecuencias de estos
medicamentos, se podrían prevenir tratamientos invasivos por el odontólogo tratante o, en su
defecto, realizar dichos tratamientos previos a la medicación con Bf, así como debe existir una
interconsulta previa entre el médico especialista y el odontólogo, para mejorar la calidad de
tratamiento del paciente. Por lo anterior, es de vital importancia los estudios que se puedan
realizar y que amplíen el conocimiento de la patología, pues si se desconoce la existencia de la
asociación entre el consumo de Bf con la osteonecrosis de los maxilares, nunca podrá ser
diagnosticada y, en efecto, no será tratada oportunamente.

Conclusiones

La identificación de las falencias frente al no diagnóstico temprano de las patologías es un punto

de partida que se debe analizar para poder realizar abordajes multidisciplinarios y para verificar si
la falta de conocimiento y la individualización de las áreas de la salud están afectando totalmente
el paciente y aumentando la tasa de incidencia de la patología. Se debe identificar el nivel de
conocimiento en la actualidad para realizar en el futuro no lejano planes de acción que apoyen la
prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de los pacientes consumidores de
dichos medicamentos, provocando impacto no solo a nivel local, sino a nivel nacional. De esta
manera se pueden crear protocolos claros para el consumo de los Bf y antirresortivos en general,
asociados con las complicaciones que estos fármacos puedan representar para la salud de la
población.
La educación del paciente sobre los cuidados de salud oral y el conocimiento pleno de sus
patologías y de los medicamentos que consume apoyaría el mejor método que es la prevención de
la aparición de complicaciones o la realización de un diagnóstico temprano de la ONMB, dado
que, como lo describen García-Martínez et al. (2017), “la educación para la salud resulta capital
cuando las complicaciones derivadas de un tratamiento farmacológico pueden mitigarse mediante
el control de factores de riesgo modificables que contribuyen a su aparición, como acontece en la
osteonecrosis de maxilares” (p. 3).
Finalmente, se deben continuar con investigaciones que ayuden a esclarecer los factores de
riesgo propios de la ONMB desencadenados por el uso de Bf, lo que influiría positivamente en el
aprendizaje y la culturización de los profesionales de la salud, médicos y odontólogos, al iniciar
tratamientos con medicamentos antirresortivos, principalmente, al usar los Bf
Lo más importante es indagar y realizar una buena anamnesis al paciente, sea donde
consulte por primera vez, odontólogo y/o médico, teniendo presente que debe ser un trabajo
interdisciplinar y, de esta manera, educar el paciente de una posible patología, los síntomas y sus
consecuencias. Se debe considerar que el profesional conozca y se encuentre actualizado frente al
tema.
El conocimiento tanto de reacción adversa al consumo de los Bf como de un tratamiento
establecido, protocolizado y adecuado de la ONMB son un punto importante para iniciar estudios
enfocados en la prevención como al tratamiento y tener un consenso mundial sobre el abordaje de
los pacientes consumidores de Bf. Por ejemplo, revisión inicial por odontólogo para verificar
estado de la cavidad oral y sus estructuras de sostén. Asimismo, poder intervenir en caso de
hallazgos patológicos antes del inicio del tratamiento como la realización de exodoncias o
tratamientos endodonticos, ajustes de prótesis dentales, si es necesario el cambio. También
continuar con medidas preventivas en aquellos pacientes que estén tratados con este medicamento,
como chequeos cada 6 meses, revisión de prótesis removible y evitar lesiones en la mucosa. Si es
estrictamente necesario un tratamiento quirúrgico se debe suspender el medicamento 3 meses
antes de realizarlo. Es de suma importancia conocer el manejo, dado que no se encuentra
estandarizado un protocolo, sino que el tratamiento se establece dependiendo de cada caso en
especial.

Referencias

Aghaloo, T. L., Kang, B., Sung, E. C., Shoff, M., Ronconi, M., Gotcher, J. E., ... & Tetradis, S.
(2011). Periodontal disease and bisphosphonates induce osteonecrosis of the jaws in the
rat. Journal of Bone and Mineral Research, 26(8), 1871-1882.
Allais, M., Oliveros, L. G., Ingberg, E., Juncosa, A. C., & Maurette, P. E. (2015). ¿Qué saben los
médicos especialistas sobre la relación entre bifosfonatos y osteonecrosis maxilar? Acta
odontológica venezolana, 53(2), 11-12.
Ardila Medina, C. M. (2010). Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares
asociada a bisfosfonatos. Avances en Odontoestomatología, 26(3), 153-159.
Black, D. M., & Rosen, C. J. (2016). Postmenopausal osteoporosis. The New England Journal of
Medicine, 374(3), 254-262.
Bugueno, J. M., & Migliorati, C. A. (2017). AAOM clinical practice statement Subject: The use
of serum C-terminal telopeptide cross-link of type 1 collagen (CTX) testing in predicting
risk of osteonecrosis of the jaw (ONJ).
Cardona, F., Bagán, J. V., Sáinz, E., Figuerido, J., Giner, F., & Vidán, F. J. (2009, December).
Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos: Actualización y puesta al día. In Anales
del Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 32, No. 3, pp. 423-437).
Cawson, R. A. (2018). Cawson. Fundamentos de medicina y patología oral. Elsevier Health
Sciences.
Cortés-Motta, M. C., & Fernández-Grisales, R. (2016). Osteonecrosis de los maxilares:
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Revista CES Odontología, 29(2), 2.
Dodson, T. B. (2015). The frequency of medication-related osteonecrosis of the jaw and its
associated risk factors. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics, 27(4), 509-516.
Erviti, J. (2003). Utilización de fármacos para la osteoporosis. In Anales del Sistema Sanitario de
Navarra (Vol. 26, pp. 107-121). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
García-Martínez, L., Martín-Payo, R., Pelaz-García, A., Sierra-Vega, M., & Junquera-Gutiérrez,
L. M. (2017). Intervención para la mejora del conocimiento de los factores de riesgo para
el desarrollo de osteonecrosis maxilar en pacientes a tratamiento con bisfosfonatos. Ensayo
clínico aleatorizado. Enfermería Clínica, 27(6), 352-360.
Giribone, J., & Catagnetto, P. (2013). Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos:
lo que el odontólogo debe saber hoy: pautas y protocolos. Odontoestomatología, 15(21),
45-58.
Isaza, C. A., Isaza, G., Fuentes, J., & Marulanda, T. (2008). Fundamentos de farmacología en
terapéutica, (Quinta edición). Postergraph: Pereira.
Jaimes, M., Chaves Netto, H. D. M., Olate, S., Chaves, M. M. G. A., & Barbosa, A. J. R. (2008)
Bifosfonatos asociado a osteonecrosis de los maxilares. International Journal of
Morphology, 26(3) 681-688.
Jeong, H. G., Hwang, J. J., Lee, J. H., Kim, Y. H., Na, J. Y., & Han, S. S. (2017). Risk factors of
osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in osteoporotic patients on oral
bisphosphonates. Imaging science in dentistry, 47(1), 45-50.
Jiménez, P. J., & Vara, J. C. (2008). Bisfosfonatos: farmacología y osteonecrosis maxilar.
Gaceta Dental. 228-237.
Junquera, L. M., & Martín-Granizo, R. (2008). Diagnóstico, prevención y tratamiento de la
osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos: Recomendaciones de la Sociedad
Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM). Revista Española de Cirugía Oral y
Maxilofacial, 30(3), 145-156.
Kang, B., Cheong, S., Chaichanasakul, T., Bezouglaia, O., Atti, E., Dry, S. M., ... & Tetradis, S.
(2013). Periapical disease and bisphosphonates induce osteonecrosis of the jaws in mice.
Journal of Bone and Mineral Research, 28(7), 1631-1640.
Khan, A. A., Sándor, G. K., Dore, E., Morrison, A. D., Alsahli, M., Amin, F., ... & Glorieux, F. H.
(2008). Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate associated
osteonecrosis of the jaw. The Journal of rheumatology, 35(7), 1391-1397.
Lazarovici, T. S., Mesilaty-Gross, S., Vered, I., Pariente, C., Kanety, H., Givol, N., ... & Yarom,
N. (2010). Serologic bone markers for predicting development of osteonecrosis of the jaw
in patients receiving bisphosphonates. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 68(9),
2241-2247.
Lorz, P., & Varela, R. (2015). La prueba CTX como evaluador de riesgo en el diagnóstico y
tratamiento de osteonecrosis de los maxilares inducida por el uso de bifosfonatos.
Odovtos-International Journal of Dental Sciences, 17(1), 41-51.
Márquez, J. D., Soteldo, G., Fariñas, G., & Albornoz, E. (2017). Experiencia de pacientes
atendidos bajo tratamiento con bisfosfonato en el postgrado de cirugía bucal, Facultad
Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Caracas en el período 20072015.
Acta odontológica venezolana, 55(1), 13-14.
Marx, R. E., Sawatari, Y., Fortin, M., & Broumand, V. (2005). Bisphosphonate-induced exposed
bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and
treatment. Journal of oral and maxillofacial surgery, 63(11), 1567-1575.
Mercado, E. B. (2010). Antirresortivos. Ortho-tips, 6(1), 63-72.
O’connell, J. E., Ikeagwani, O., & Kearns, G. J. (2012). A role for C-terminal cross-linking
telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws (BRONJ) following oral surgery? Irish journal of medical science, 181(2), 237-242.
Pelaz, A., Junquera, L., Gallego, L., García-Consuegra, L., García-Martínez, L., Cutilli, T., &
Olay, S. (2015). Epidemiología, farmacología y caracterización clínica de la osteonecrosis
de los maxilares. Un estudio retrospectivo de 70 casos. Acta Otorrinolaringológica
Española, 66(3), 139-147.
Picardo, S. N., Rodríguez Genta, S. A., & Rey, E. (2015). Osteonecrosis maxilar asociada a
bifosfonatos en pacientes osteoporóticos. Revista española de cirugía oral y maxilofacial,
37(2), 103-107.
Prado Bernal, N. Y., Carrasco, E. E., & Prado Bernal, J. A. (2011). Manejo estomatológico del
paciente en terapia con bifosfonatos Una Guía de Manejo para el profesional de la salud.
Revista aDM, 68(1), 8-16.
Ribeiro, G. H., Chrun, E. S., Dutra, K. L., Daniel, F. I., & Grando, L. J. (2018). Osteonecrosis of
the jaws: a review and update in etiology and treatment. Brazilian journal of
otorhinolaryngology, 84(1), 102-108.
Rollason, V., Laverrière, A., MacDonald, L. C., Walsh, T., Tramèr, M. R., & Vogt‐ Ferrier, N. B.
(2016). Interventions for treating bisphosphonate‐ related osteonecrosis of the jaw
(BRONJ). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, Art. No.: CD008455.
Ruggiero, S. L., Mehrotra, B., Rosenberg, T. J., & Engroff, S. L. (2004). Osteonecrosis of the jaws
associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. Journal of oral and
maxillofacial surgery, 62(5), 527-534.