INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa NOC
Keperawatan
Ketidak efektifan Status pernafasan :
pola nafas 1. Frekuensi pernafasan (3/5)
2. Irama pernafasan (3/5)
3. Kedalaman inspirasi (3/5)
4. Suara auskultasi nafas (3/5)
5. Kepatenan jalan nafas (3/5)
6. Saturasi oksigen (3/5)
7. Penggunaan otot bantu nafas
(3/5)
8. Retraksi dinding dada (3/5)
9. Sianosis (3/5)
10. Dispneu saat istirahat (3/5)
11. Dispneu dengan aktivitas
ringan (3/5)
12. Mengantuk (3/5)
13. Suara nafas tambahan (3/5)
14. Gangguan ekspirasi (3/5)
15. Mendesah (3/5)
16. Mendengkur (3/5)
17. Pernafasan cuping hidung
(3/5)
18. Demam (3/5)
19. Batuk (3/5)
Status pernafasan : ventilasi :
1. Frekuensi pernafasan (3/5)
2. Irama pernafasan (3/5)
3. Kedalaman inspirasi (3/5)
4. Suara perkusi nafas (3/5)
NIC
Terapi oksigen :
1. bersihkan mulut, hidung,
dan sekresi trakea dengan
tepat
2. pertahankan kepatenan
jalan nafas
3. siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui
sistem humidifier
4. berikan oksigen
tambahan seperti yang
dianjurkan
5. monitor aliran oksigen
6. monitor posisi perangkat
pemberian oksigen
7. periksa perangkat
pemberian oksigen secara
berkala
8. monitor efektifitas terapi
oksigen
9. pastikan penggantian
masker oksigen/kanul
nasal setiap kali
perangkat diganti
10. rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanal nasal
saat makan
11. amati tanda-tanda
5. Penggunaan otot bantu nafas
(3/5)
6. Suara nafas tambahan (3/5)
7. Dispnea saat istirahat (3/5)
8. Dispnea saat latihan (3/5)
9. Taktil fremitus (3/5)
10. Pengembangan dinding dada
tidak simetris (3/5)
11. Gangguan ekspirasi (3/5)
12. Gangguan suara saat
auskultasi (3/5)
Status pernafasan : pertukaran
gas :
1. Tekanan parsial oksigen di
darah arteri (paO2) (3/5)
2. Tekanan parsial
karbondioksida di darah arteri
(3/5)
3. pH ateri (3/5)
4. saturasi oksigen (3/5)
5. hasil rontgen dada (3/5)
6. sianosis (3/5)
7. mengantuk (3/5)
8. gangguan kesadaran (3/5)
Status pernafasan : kepatenan
jalan nafas :
1. Frekuensi pernafasan (3/5)
2. Irama pernafasan (3/5)
3. Kedalaman inspirasi (3/5)
4. Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret (3/5)
hipoventilasi induksi
oksigen
12. pantau adanya tanda-
tanda keracunan oksigen
dan kejadian antelektasis
13. monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak
mengganggu upaya
pasien untuk bernafas
14. monitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen
15. monitor kerusakan kulit
terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
Monitor pernafasan :
1. monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
nafas, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan
intercosta
3. monitor suara nafas
tambahan seperti ngorok
atau mengi
4. monitor pola nafas
5. Ansietas (3/5)
6. Ketakutan (3/5)
7. Tersedak (3/5)
8. Suara nafas tambahan (3/5)
9. Pernafasan cuping hidung
(3/5)
10. Mendesah (3/5)
11. Dispnea saat istirahat (3/5)
12. Dispnea dengan aktivitas
ringan (3/5)
13. Penggunaan otot bantu nafas
(3/5)
14. Batuk (3/5)
15. Akumulasi sputum (3/5)
5. monitor saturasi oksigen
6. pasang sensor
pemantauan oksigen non-
invasif
7. palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
8. perkusi thorak anterior
dan posterior, dari apeks
ke basis paru, kanan dan
kiri
9. catat lokasi trakea
10. monitor kelelahan otot
diafragma dengan
pergerakan parasoksial
11. monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sasak nafas
tersebut
12. monitor suara krepitasi
pada pasien
13. monitor hasil foto thorak
14. buka jalan nafas dengan
menggunakan maneuver
chin lift atau jaw thrust,
dengan tepat
15. berikan bantuan resusitasi
jika diperlukan
16. berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
Monitor tanda-tanda vital
:
1. monitor tejkanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. monitor irama dan
tekanan jantung
3. monitor irama irama dan
laju pernapasan
4. monitor suara paru-paru
5. monitor oksimetri nadi
6. monitor pola pernafasan
abnormal
7. monitor warna kulit,
suhu, dan kelembaban
8. monitor sianosis sentral
dan perifer
9. monitor akan adanya
kuku clubbing
10. identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

Manajemen jalan nafas

Aktivitas :
1. Buka jalan nafas dengan
teknik chin lift atau jaw
thrust, sebagaimana
mestinya
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien
untuk memasukkan alat
 membuka jalan nafas
4. Memasukkan alat
nsopharyngeal airway
(NPA) atau
oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana
mestinya
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
7. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
8. Gunakan teknik yang
menyenangkan untuk
memotivasi bernafas
dalam kepada anak-anak
(misalnya : meniup
gelembung, meniup
kincir, peluit, balon,
meniup bulu)
9. Instruksikan bagaimana
agar bisa melakukan
batuk efektif
10. auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya
suara nafas tambahan
Keidakseimbangan Status Nutrisi : Manajemen nutrisi :
nutrisi : kurang 1. asupan gizi (3/5) 1. tentukan status gizi
dari kebutuhan 2. asupan makanan (3/5)
tubuh 3. asupan cairan (3/5)
4. energi (3/5)
5. rasio berat badan/tinggi badan
(3/5)
6. hidrasi (3/5)
Status nutrisi : asupan nutrisi :
1. asupan kalori (3/5)
2. asupan protein (3/5)
3. asupan lemak (3/5)
4. asupan karbohidrat (3/5)
5. asupan serat (3/5)
6. asupan vitamin (3/5)
7. asupan mineral (3/5)
8. asupan zat besi (3/5)
9. asupan kalsium (3/5)
10. asupan natrium (3/5)
Status nutrisi : asupan makanan
dan cairan :
1. asupan makanan secara oral
(3/5)
2. asupan makanan secara tube
feeding (3/5)
3. asupan cairan secara oral (3/5)
4. asupan cairan intravena (3/5)
5. asupan nutrisi parentral (3/5)
Nafsu makan :
1. hasrat/keinginan untuk makan
(3/5)
2. mencari makanan (3/5)
pasien dan kemampuan
memenuhi kebutuhan gizi
2. identifikasi alergi atau
toleransi makanan yang
dimiliki pasien
3. tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
4. instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi
5. tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan
gizi
6. berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap
pilihan makanan yang
lebih sehat
7. atur diet yang diperlukan
8. ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makan
9. lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
10. berikan obat-obatan
sebelum makan, jika
diperlukan
11. anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak
3. menyenangi makanan (3/5)
4. merasakan makanan (3/5)
5. energi untuk makan (3/5)
6. intake makanan (3/5)
7. intake nutrisi (3/5)
8. intake cairan (3/5)
9. rangsangan untuk makan (3/5)
dikursi, jika
memungkinkan
12. pastikan makanan yang
disajikan dengan cara
yang menarik dan pada
suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara
optimal
13. anjurkan keluarga untuk
membawa makanan
favorit pasien sementara
berada dirumah sakit
14. anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang
diperlukan
15. anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi sakit
16. anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan
makanan tertentu
berdasarkan
perkembangan atau usia
17. tawarkan makanan ringan
yang padat gizi
18. pastikan diet mencakup
tinggi kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
19. monitor kalori dan
asupan makanan
20. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
 kenaikan berat badan
21. Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan
intake makanan
(misalnya : buku harian
makanan)

Monitor nutrisi :
1. Timbang berat badan
pasien
2. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
3. Monitor kecenderungan
turun dan naiknya berat
badan
4. Identifikasi perubahan
berat badan terakhir
5. Monitor turgor kulit dan
mobilitas
6. Identifikasi abnormalitas
kulit
7. Identifikasi adanya
abnormalitas rambut
8. Monitor adanya mual
muntah
9. Monitor diet dan asupan
kalori
10. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan aktifitas
akhir-akhir ini
11. Monitor tipe dan
banyaknya latihan yang
biasa dilakukan
12. Tentukan pola makan
13. Monitor adanya pucat
14. Identifikasi adanya
ketidaknormalan kuku
15. Lakukan evaluasi
menelan
16. Identifikasi adanya
ketidaknormalan dalam
rongga mulut
17. Monitor status mental
18. Identifikasi abnormalitas
dalam sistem
muskuloskeletal
19. Tentukan faktor-faktor
yang mempengaruhi
asupan nutrisi

Manajemen cairan
1. Timbang berat badan
setiap hari dan monitor
status pasien
2. Hitung atau timbang
popok dengan baik
3. Jaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
4. Monitor status hidrasi
5. Monitor hasil
laboratorium
6. Monitor tanda-tanda vital
pasien
7. Monitor perubahan berat
badan pasien sebelum
dan setelah dialisis
8. Monitor makanan/cairan
yang dikonsumsi dan
hitung asupan kalori
harian
9. Berikan terapi IV seperti
yang ditentukan
10. Monitor status gizi
11. Berikan cairan dengan
tepat
12. Berikan diuretik yang
diresepkan
13. Tingkatkan asupan oral
14. Distribusikan asupan
cairan selama 24 jam
15. Dukung pasien dan
keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan
dengan baik
16. Tawari makanan ringan

Manajemen
elektrolit/cairan
1. Monitor perubahan status
paru atau jantung yang
menunjukkan kelebihan
cairan atau dehidrasi
2. Pantau adanya tanda dan
gejala overhidrasi yang
memburuk atau dehidrasi
3. Dapatkan spesimen
laboratorium untuk
pemantauan perubahan
cairan atau elektrolit
4. Timbang berat badan
harian dan pantau gejala
5. Berikan cairan yang
sesuai
6. Tingkatkan intake/asupan
cairan per oral
7. Jaga infus intravena yang
tepat,
8. Pastikan bahwa larutan
IV yang mengandung
elektrolit diberikan
dengan aliran yang
konstan dan sesuai
9. Jaga pencatatan
intake/asupan dan output
yang akurat
10. Pantau adanya tanda dan
gejala retensi cairan
11. Batasi cairan yang sesuai
12. Monitor tanda-tanda vital
yang sesuai
13. Monitor kehilangan
cairan
14.