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CAPÍTULO:
CÁNCER DE PULMÓN
TRABAJO DIAGNOSTICO 1
I. Histología.
II. Tomografia por emisión de positrones.
III. TAC de tórax y de abdomen.
IV. Resonancia magnética (preferible), TAC cráneo.
V. Centello grafía ósea.
VI. Laboratorio general: hemograma, función renal, función hepática, calcio y
deshidrogenasa lactica.
VII. Biopsia de medula ósea en pacientes con alteraciones en el hemograma o
elevación del deshidrogenasa láctica.
VIII. Biopsia o citologia de liquido pleural.
ESTADIAJE
1. ENFERMEDAD LIMITADA.
2. ENFERMEDAD EXTENSA.
MANEJO
NODULO SOLITARIO
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Pacientes candidatos a cirugía de preferencia lobectomía con disección ganglionar:
pacientes T1-2NO previa realización de mediastinoscopia o estadiaje endoscópico y con
PET negativo. En este grupo de pacientes recomienda quimioterapia adyuvante por 6
ciclos con cisplatino- etopósido asociando la radioterapia a pacientes con compromiso
ganglionar (categoría 2A).
Si el paciente no es candidato a cirugía y tiene ECOG de 0 o 2 se utiliza cisplatino y
etopósido concomitante con radioterapia (categoría 1). En pacientes con ECOG mayor a 2
la quimioterapia y radioterapia es categoría 2A. Se medirá respuesta al tratamiento al
finalizar la radioterapia y 4 ciclos de quimioterapia.
ENFERMEDAD EXTENSA
SEGUIMIENTO
Valoración clínica y radiografía de tórax cada dos meses los primeros tres meses y
posteriormente cada tres meses seis veces y posteriormente cada 6 meses seis veces y
luego cada año. La aparición de nuevos nódulos pulmonares después de 2 años se
considera como un segundo primario.
RECURRENCIA TUMORAL
El manejo del paciente con recurrencia tumoral depende del periodo libre de enfermedad,
si este periodo es menor a tres meses se considera refractario a quimioterapia con
respuestas inferiores a 10% a esquemas de segunda línea. Aquellos pacientes con
periodos libres de enfermedad mayor a 3 meses se obtienen respuestas de 25% con el
uso de Topotecan (Categoría 1). Pacientes con periodo libre de enfermedad mayor a 6
meses se recomienda el uso del mismo esquema de quimioterapia utilizando Cisplatino y
Etopósido (Categoría 1). Debe continuarse el tratamiento hasta que no exista respuesta a
dos esquemas consecutivos de quimioterapia, exista progresión de la enfermedad o
deterioro en el estado funcional.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD LIMITADA
Cisplatino 60 mg/m2 día 1 VP-16 120 (100 en mayores de 65 años)
mg/m2 por 3 días.
Etoposido 100mg/m2 dia 1, dia 2 y dia 3.
Repetir cada 21 días 2 . Categoria 1.
Enfermedad Extensa
Cisplatino 75 mg/m2 VP-16 100 mg/m2 por 3 días cada 21 días. Aplicar por 4-6 ciclos. 3
Etoposido 100mg/m2 dia 1, dia 2 y dia 3.
Repetir cada 21 días 4 . Categoria 1.
TAC DE TORAX.
TOMOGRAFIA EMISION DE POSITRONES.
ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL.
TBNA: ASPIRACION POR AGUJA FIJA GUIADA POR US ENDOSCOPICO
TRANSESOFAGICO.
TAC-RESONANCIA DE CEREBRO: Indicado como parte del estadiaje en pacientes con
estadio II (T1-2, N1) con histología de células no escamosas, o bien en estadios III Y IV.
T3 Tumor de >7cm que invade cualquier de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluso tumores de surco superior) diafragma, pleura mediastinal o pericardio
parietal. Tumor que se sitúa a menos de 2cm de la carina sin comprometerla o con
atelectasia y/o neumonitis post-obstructiva del pulmón entero, lesiones satélites en
el mismo lóbulo.
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade mediastino, corazón, grandes vasos,
tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, lesiones satélite en un lóbulo diferente
ipsilateral.
GANGLIOS
NX Ganglios no valorables
NO No hay metástasis ganglionares regionales.
N1 Metástasis a ganglios regionales hiliares, peribronquiales o intrapulmonares (en
directa extensión del tumor) ipsilaterales.
N2 Metástasis a ganglios ipsilaterales mediastinales o subcarinal ipsilaterales.
N3 Metástasis a ganglios mediastinales, hiliares contralaterales, escalenos ipsi o
contralaterales o supraclaviculares.
METÁSTASIS
Mx Metástasis no valorables
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia presente
Estadío TNM
0 Ca in situ
IA T1a N0 M0
T1bN0M0
IB T2a N0 M0
IIA T1a N1 M0
T1b N1M0
T2a N1M0
T2b N0M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0
T1bN2M0
T2aN2 M0
T2bN2M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4N0M0
T4N1M0
IIIB T1a N3 M0
T1bN3M0
T2a N3 M0
T3 N3 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
IV Cualquier M1a
o M1b
ENFERMEDAD LOCALIZADA
El manejo es multidisciplinario y deberá valorarse cada paciente en forma individual
tomándose en cuenta la localización de tumor y el estado funcional, corresponde a un
grupo heterogéneo de pacientes.
Los pacientes IIB y IIIA por clasificación T3N1 que se consideren candidatos a cirugía
deben incluir para el estadiaje la realización de gamma óseo y TAC de cráneo antes de
optar por el abordaje quirúrgico.
En todos los casos en que no se logren márgenes negativos debe valorarse como
primera opción de nuevo con la cirugía, de lo contrario esta indicado el tratamiento de
quimioterapia y radioterapia.
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
LOCALIZACIONES ESPECIALES:
A- SULCUS SUPERIOR
En los casos de tumores del sulcus superior que son considerados resecables (T3-
4, N0-1) se recomienda el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia a base de
Cisplatino y Etopósido por 2 ciclos concomitante con radioterapia seguido de cirugía o
bien cirugía seguido de radioterapia o radioterapia más quimioterapia (Nivel de evidencia
2).
En caso de tumores no resecables el paciente recibe tratamiento preoperatorio con
quimioterapia por dos ciclos de Cisplatino y Etopósido concomitante con radioterapia. De
obtenerse respuesta se realiza cirugía y posteriormente se deja en observación, de lo
contrario se indica radioterapia ablativa y se valora quimioterapia de segunda línea como
enfermedad avanzada. (Nivel de evidencia 2)
A- N0 patológico: Márgenes
negativos, observar. Márgenes positivos se indicará radioterapia.
B- N1 patológico: Márgenes
negativos sin factores adversos como lo son inadecuada disección mediastinal,
compromiso extracapsular, nódulos hiliares múltiples o márgenes cercanos se
dejará en observación. En el caso de factores adversos positivos se indicará
radioterapia.
C- N2 patológico: Tanto en
pacientes con márgenes negativos o positivos se indica radioterapia y
quimioterapia adyuvante utilizando Cisplatino y Etopósido por 6 ciclos.
D- N3 patológico: manejo como
IIIB.
2- Pacientes N2 positivos.
1-Tumores T4 (N0-N1).
Si son tumores potencialmente resecables, se indicará cirugía y el manejo es similar al
estadio IIIA. La aplicación de la quimioterapia adjuvante por 6 ciclos.
BIBLIOGRAFIA
1
NCCN-Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer. v.2.2009.
2
Turrisi AT 3rd et al. N Engl J Med 1999;340(4):265-71.
3
Sundstrom S et al. J Clin Oncol 2002;20(24):4665-4672.
4
Turrisi AT 3rd et al. N Engl J Med 1999;340(4):265-71.
5
Skarlos DV et al. Ann Oncol 2001;12(9):1231-8.
6
Noda K et al. N Engl J Med 2002;346(2):85-91.
7
Smit EF. J Clin Oncol 2003;21:3909-3917.
8
Kelly K. J Clin Oncol 2001;19:3210-3218.
9
Schiller JH. N Engl J Med 2002;346:92-98.
10
Greco FA. Cancer 2001;92:2142-2147.
11
Scagliotti GV et al. J Clin Oncol 2008;26:3543-3551.
12
Fosella F et al. J Clin Oncol 2003;21:3016-3024.
13
Schiller JH et al. N Engl J Med 2002;346:92-98.
14
Sandler A et al. N Engl J Med 2006;355:2542-50.
15
NCCN-Practice Guidelines in Oncology. Non-Small Cell Lung Cancer. v.2.2010.
16
Mok TS et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.
17
Fossela FV et al. J Clin Oncol 2000;18:2354-2362.
18
Hanna NH et al. J Clin Oncol 2004;22:1589-1597.
19
Shepherd FA et al. N Engl J Med 2005;353(2):123-32.