UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
NÚCLEO DE EXTENSÃO DA VILA EMBRATEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA III
PROFESSORA MARIZÉLIA RODRIGUES COSTA RIBEIRO

FICHA PEDIÁTRICA – CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

1) NOME _______________________________________________ 2) SEXO (1) MASCULINO (2) FEMININO

3) DATA DE NASCIMENTO ___________________ IDADE ___ ANOS ___ MESES ___ DIAS

4) CIDADE E ESTADO DE NASCIMENTO ______________________ TELEFONES ________________________

ENDEREÇO ___________________________________________ PONTO DE REFERÊNCIA ______________

5) COMPOSIÇÃO FAMILIAR (1) PAIS BIOLÓGICOS JUNTOS (2) PAIS SEPARADOS (3) ADOTADO
( 100 ) OUTRAS SITUAÇÕES ____________________________________

6) PAI _________________________________________________ IDADE _____ ANOS (90) NÃO SABE INFORMAR

7) MÃE ______________________________________ IDADE _____ ANOS (90) NÃO SABE INFORMAR

8) ESCOLARIDADE (COLOQUE O NÚMERO) ( ) PAI ( ) MÃE (0) NUNCA ESTUDOU (1) ESCREVE O
NOME (2) FUNDAMENTAL INCOMPLETO (3) FUNDAMENTAL COMPLETO (4) MÉDIO INCOMPLETO (5)
MÉDIO COMPLETO (6) SUPERIOR INCOMPLETO (7) SUPERIOR COMPLETO (90) NÃO SABE INFORMAR

9) MORADIA (1) PRÓPRIA (2) ALUGADA (3) DE FAMILIARES MATERNOS (4) DE FAMILIARES PATERNOS
(5) CEDIDA POR __________________________ (100) OUTROS _______________________

10) NÚMERO DE MORADORES 0 A 9 ANOS ______ 10 A 19 ANOS ______ MAIS DE 19 ANOS _______

11) ÁGUA (1) DA CAEMA (2) DE POÇO SIMPLES (3) DE POÇO ARTEZIANO ( 100 ) OUTROS _______

12) ÁGUA PARA BEBER (1) FILTRADA (2) FERVIDA (3) COADA (4) NÃO TRATAM (100) OUTROS

13) DESTINO DOS DEJETOS ( 1 ) ESGOTO ( 2 ) FOSSA DENTRO DA CASA ( 3 ) FOSSA FORA DE CASA
(4) BANHEIRO DENTRO E FOSSA FORA DE CASA ( 5 ) A CÉU ABERTO (100) OUTROS ______________________

14) ESGOTO A CÉU ABERTO OU ÁGUA NA SARJERTA (PRÓXIMO DA CASA OU NA RUA) (0) NÃO (1) SIM

15) LIXO (1) COLETA PÚBLICA (2) AR LIVRE (3) QUEIMADO (4) ENTERRADO (100 ) OUTROS _____________

16) BOLSA-FAMÍLIA (0) NÃO (1) SIM (NÚMERO) _____________ VALOR _________________

17) Nº DE PESSOAS RESPONSÁVEIS PELA RENDA FAMILIAR 0 A 9 ANOS ____ 10-19 ANOS ___ > 19 ANOS ____

18) RENDA FAMILIAR EM SALÁRIOS MÍNIMOS ( 1 ) ATÉ ½ SM ( 2 ) ½ A 1 SM ( 3 ) > 1 SM ATÉ 2 SM

( 4 ) > 2 SM ATÉ 3 SM ( 4 ) > 3 SM ATÉ 4 SM ( 6 ) > 4 S M ATÉ 5 SM ( 7 ) > 5 SM ( 90 ) NÃO SABE INFORMAR

19) TRABALHO DO COMPONENTE DA FAMÍLIA COM MAIOR RENDA _____________________________________

_______________ ( 1 ) CARTEIRA ASSINADA (2 ) INFORMAL (3) APOSENTADO (90) NÃO SABE INFORMAR

20) PARTICIPAÇÃO DOS PAIS NA RENDA (0) NENHUM DOS DOIS (1) PAI (2) MÃE (3) OS DOIS

21) DOENÇAS EM FAMILIARES (1) DIABETES (2) PRESSÃO ALTA (3) CORAÇÃO (4) TUBERCULOSE
(5) HANSENÍASE (6) PROBLEMA FÍSICO (PÉ TORTO E OUTROS) _______________________________________ (7)
CONVULSÃO __________________________ (8) DERRAME (9) PSIQUIÁTRICO (DEPRESSÃO, ESQUISOFRENIA,
PÂNICO E ETC) (10) DOENÇA NEUROLÓGICA (11) ANEMIA __________________________ (12) CÂNCER (13)
HEPATITES ________________________________ (14) ALERGIAS ________________
___________________________________________________ (15) DST __________________ (16) FUMO EM CASA (17)
ALCOOL (18) OUTRAS DROGAS (MACONHA, MERLA E ETC) _________________________________________ (19)
VIOLÊNCIA ___________________________________________ (100) OUTROS PROBLEMAS _______________
______________________________________________________________________________________________________
22) GESTAÇÕES/PARTOS GESTA _____ PARA _____ ABORTO _____________________________________________
HISTÓRIA ANTERIOR DE PARTOS E RECÉM-NASCIDOS: COMPLICAÇÕES EM PARTOS ______________________
__________________________ CESÁREA ANTERIOR (0) NÃO (1) SIM _____ PENÚLTIMO PARTO _____ ANOS
_____ MESES RN COM PESO < 2.500 GR. (0) NÃO (1) SIM _____ RN PREMATURO (0) NÃO (1) SIM _____

GRAVIDEZ DA CRIANÇA CONSULTADA PLANEJADA (0) NÃO (1) SIM MÃE TOMOU REMÉDIO OU CHÁ PARA
PERDER ( 0 ) NÃO ( 1 ) SIM ______________________________________________________________________
PRÉ-NATAL ( 0 ) NÃO ( 1 ) SIM Nº DE CONSULTAS ____ LOCAL (IS) ___________________________________
PROBLEMAS NA GRAVIDEZ ( ) CORRIMENTO ( ) PRESSÃO ALTA ( ) INFECÇÃO ________________________ (
) SANGRAMENTO ____________________ ( ) DOR DE CABEÇA ( ) VÔMITOS ( ) INCHAÇO ( ) VIOLÊNCIA (
) FUMO ( ) ÁLCOOL ( ) FINANCEIROS ____________________ ( ) EMOCIONAL ____________________________
OUTROS __________________________ INTERNAÇÃO/OBSERVAÇÃO NA GRAVIDEZ _________________________
______________________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÕES NA GRAVIDEZ __________________________________________________________________________
VACINAS NA GESTAÇÃO (0) NÃO (1) SIM _______________________________________________________________

23) PARTO (1) NORMAL EM CASA (2) NORMAL HOSPITALAR (3) CESÁREO (100) OUTROS_________________
INTERCORRÊNCIAS __________________________________________ LOCAL ________________________________

24) DADOS DO RN (1) PRÉ-TERMO (2) TERMO (3) PÓS-TERMO APGAR 1’ E 5’____ PN _____ COMP. ____ PC ____
INTERCORRÊNCIAS __________________________________________________________________________________

25) ALIMENTAÇÃO TEMPO L.MATERNO EXCLUSIVO _______ OUTROS __________________________________

PROBLEMA PARA AMAMENTAR (0) NÃO (1) SIM COMENTÁRIOS DO ACOMPANHANTE ___________________
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OBSERVAR PEGA SE HOUVER PROBLEMA (1) BOA (0) NÃO TEM BOA PEGA _______________________________
GOFA (0) NÃO (1) SIM ( NÚMERO E CARACTERÍSTICAS) _________________________________________________

26) VACINAÇÃO (0) INCOMPLETA, FALTA(M) _____________________________________________ (1) COMPLETA

27) TESTES PEZINHO __________ 28) OLHINHO __________ 29) ORELHINHA __________ 30) CORAÇÃO ________

31) HISTÓRIA ATUAL (VERIFICAR SONO, CHORO, EVACUAÇÕES, DIURESE E ETC.)

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32) EXAME FÍSICO PESO_________ ALTURA__________ P.C.___________ TEMP.________ P.A.__________

DESENVOLVIMENTO _________________________________________________________________________________
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REFLEXOS TRANSITÓRIOS DO RN ( ) MORO ( ) PRENSÃO PALMAR ( ) PREENSÃO PLANTAR ( ) SUCÇÃO
( ) EXPULSÃO ( ) FOSSADURA ( ) ESGRIMISTA ( ) OUTROS _________________________________________
AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL (0) NÃO _____________________________ (1) SIM

APARELHOS _________________________________________________________________________________________
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PALIDEZ PALMAR (0) NÃO (1) SIM _____________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DO QUADRIL ( ) NORMAL ( ) ANORMAL __________________________________________________

33) DIAGNÓSTICOS ___________________________________________________________________________________

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34) CONDUTAS ______________________________________________________________________________________

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DATA DA CONSULTA________________ RESPONSÁVEL _______________________________