Tipos de Diagnóstico

Evaluación psicológica de la personalidad II

Universidad San Sebastián
Ps. Carlos Rubilar Romero
 Diagnóstico descriptivo
 Es aquel referido a la configuración de un trastorno o
enfermedad categorizado en el DSM-V y/o en el CIE-
10.
 Se compone de rasgos, signos y síntomas.
 Rasgo es la “peculiaridad, propiedad o nota distintiva
que alguien o algo tiene” (Real Academia de la Lengua
Española).
 Es inferible a partir de la regularidad de ciertas
características de las acciones y estilos de pensamiento
de un sujeto.
 Cada rasgo describe en forma sintética el modo que
caracteriza una persona.
 Nivel descriptivo: Rasgos
 La descripción de estos patrones debe ser
refrendado por la observación de terceros.
 Rasgo es un “patrón duradero de percibir, de
relacionarse con, de pensar acerca del ambiente
y de sí mismo, que se expresa en un amplio
rango de contextos sociales”.
 Sirve de base a clasificaciones categoriales (las
que son discutibles).
 Rasgo Bondadoso o Altruista

Donar Dinero Donar Ropa Donar Alimentos

Paciente acude Paciente busca Paciente busca

al Banco ropa usada alimentos

Deseos de aliviar
sufrimiento de otros

Percibir sufrimiento
de otros
 ¿Rasgo Bondadoso o Altruista?

Donar Dinero Donar Ropa Donar Alimentos

Paciente acude Paciente busca Paciente busca

al Banco ropa usada alimentos

Deseos de
figuración

Percibir sufrimiento
de otros
 Diagnóstico descriptivo: signos
 Proviene del latín signum, que significa objeto,
fenómeno o acción natural que representa o
sustituye a otro objeto, fenómeno o acción.
 Semiológicamente, son definidos como
manifestaciones objetivas y observables de
una enfermedad.
 La fiebre, respiración acelerada y sonidos
anormales al respirar son signos de pulmonía.
 Diagnóstico descriptivo: síntomas
 Proviene del latín “simptoma”, que significa
señal, indicio de otra cosa.
 Alude a un proceso que lo subyace y del cual
es una manifestación subjetiva.
 Semiológicamente refiere a quejas subjetivas
o molestias experimentadas por la persona y/o
el entorno.
 En el caso de la pulmonía, podrían ser
escalofríos, debilidad y dificultad para
respirar).
 Diagnóstico descriptivo: Ejes
 El D.S.M. es una herramienta de diagnóstico que
propone una descripción del funcionamiento del
paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con
un panorama general de diferentes ámbitos de
funcionamiento:
 Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos
principales o sintomatología presente, si no configura
ningún trastorno.
 Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de
personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno),
algún trastorno del desarrollo o retraso mental.
 Diagnóstico descriptivo: Ejes
 Eje III: Se especifican otras afecciones
médicas que puede presentar el paciente.
 Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en
la vida del paciente (desempleo, problemas
conyugales, duelo, etc.).
 Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del
paciente (psicológico, social y ocupacional), a
través de la E.E.A.G. (escala de
funcionamiento global).
 Diagnóstico estructural

 Fundamentalmente basado en la teoría

integracionista de Otto Kernberg, quien define
estructura como:
 “configuraciones relativamente estables de los
procesos mentales; súper yo, yo y ello son
estructuras que dinámicamente integran
subestructuras, como las configuraciones
cognoscitivas y configuraciones defensivas del yo”.
 Este nivel diagnóstico evalúa: examen de realidad,
identidad y mecanismos defensivos
predominantes.
 Diagnóstico estructural: examen de realidad
 Prueba de realidad se define por la capacidad para diferenciar
el sí mismo del no sí mismo.
 También diferencia las percepciones y estímulos originados en el
exterior de los provenientes del interior de la psique.
 Capacidad para evaluar el afecto, la conducta y el contenido del
pensamiento propios, en términos de las normas sociales
ordinarias.
 La pérdida de esta capacidad se debe diferenciar de las
alteraciones en la experiencia subjetiva de la realidad (el paciente
está consciente de la realidad, pero experimenta sentimientos
extraños).
 Puede estar conservada, con alteraciones de la apreciación de la
realidad, o con alteraciones del sentido de realidad.
 Diagnóstico estructural: Integración de la identidad

 La identidad lograda es definida en relación al

concepto de identidad, concebida como:
 Proceso mediante el cual el sujeto, a lo largo de su
desarrollo va consolidando la imagen de sí mismo y de
los otros…
 diferenciando límites y, a la vez, logrando
representaciones de sí mismo y de los objetos,
completos y totales, donde los aspectos contradictorios
se integran.
 Un sí mismo normalmente integrado y las
representaciones objetales integradas de los demás son
garantía del sentido de continuidad a través del tiempo
y en circunstancias cambiantes.
Diagnóstico estructural: integración de la identidad

 Además, garantiza el sentido de pertenencia en el

plano interpersonal, así como a la vivencia de uno
mismo.
 Su contraparte, la difusión de identidad, es
definida como la falta de integración del concepto
de sí mismo y de las personas significativas.
 Se aprecia en la experiencia subjetiva del paciente:
vacío crónico, autopercepciones contradictorias,
percepciones empobrecidas y contradictorias de los
demás e incapacidad para comunicarle su
interioridad y sus interacciones significativas con
los demás a un entrevistador quien, como
consecuencia, experimenta dificultades para
empatizar con el paciente y sus personas
significativas.
Diagnóstico estructural: mecanismos
defensivos predominantes

 Este criterio estructural se refiere a la

habitualidad con que son utilizadas las
operaciones defensivas y la calidad
evolutiva de éstas, desde más primitivos o
centrados en la escisión, a más
desarrollados o centrados en la represión.
 Diagnóstico estructural: Comprensión teórica
I. Nivel neurótico.
 Identidad integrada y constancia objetal (Mahler).
 Conflictiva edípica ( Freud).
 Iniciativa vs. culpa (Erikson).

II. Nivel limítrofe.

 Separación- individuación (Mahler).
 Condensación pregenital: Etapa oral-anal (Freud).
 Autonomía vs. vergüenza (Erikson).

III. Nivel psicótico.

 Simbiosis (Mahler).
 Etapa oral (Freud).
 Confianza básica vs. Desconfianza (Erikson).
 TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL
CRITERIO NEURÓTICA LIMÍTROFE PSICÓTICA

Identidad Bastante integrada. Difusión de Delirante

Límites claros, identidad (No (identidad de
pero de traspasan hay integración otro). Difusión de
(sesgo). de objetos identidad hacia el
internos). autismo.
Límites débiles.
Relaciones
interpersonales
caóticas, pero
con buena
fachada.
 TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL
CRITERIO NEURÓTICA LIMÍTROFE PSICÓTICA

Examen de Difícilmente lo En situaciones de En situaciones de

realidad pierde. alta ansiedad tiende ansiedad pierde el
Pensamiento lógico, a lo deliroide. juicio hacia lo
teñido de aspectos Cargado por delirante primario.
emocionales. pensamiento Fallo del juicio de
mágico. realidad.
Ecuación
simbólica.

Defensas Represión secundaria Escisión Fallan.

Desintegración de
la personalidad.

Relaciones Totales. Parciales. Parciales.

objetales Triádicas. Diádicas.
 TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL
CRITERIO NEURÓTICA LIMÍTROFE PSICÓTICA

Estadio Genital, pero sin Pregenital. Pregenital.

psicosexual integración de lo
pregenital.
Fijación en Complejo
de Edipo.
Angustia de
castración, envidia del
pene, Complejo de
castración.

Aparato mental Yo sometido al Súper Yo débil, dominado Yo dominado por el

yo. por el Ideal del Yo. Ello.
Problemas ligados a la Super yo no No hay
culpa proyectada y integrado diferenciación Yo-
autocastigada. (idealizado-sádico). No Yo.
Angustia de culpa
que lleva al acting.
 TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL
CRITERIO NEURÓTICA LIMÍTROFE PSICÓTICA

Características Tolerante a la Manifestaciones Manifestaciones

del Yo ansiedad, manejo no específicas de no específicas de
adecuado del debilidad del Yo, debilidad del Yo,
impulso y canales especialmente en especialmente
de sublimación relación al relacionadas con
desarrollados. impulso. la tolerancia a la
ansiedad.

Instancia Super Yo. Ideal del Yo. Ello.

dominante en
la organización
 TIPOLOGÍA ESTRUCTURAL
CRITERIO NEURÓTICA LIMÍTROFE PSICÓTICA

Ansiedades Ansiedades Culpa persecutoria. Ansiedades

predominantes depresivas. esquizoparanoides.

Naturaleza de la De castración. De pérdida del De fraccionamiento.

angustia objeto.

Naturaleza del Super Yo con el Ello. Ideal del yo con el Ello con la Realidad.
conflicto Ello y la Realidad.
Estructura y Trastornos de personalidad
 Diagnóstico Dinámico
 Ayuda a entender la génesis de la configuración
caracterológica y estructural.
 Tiene relación con la psicodinamia del trastorno
presentado por la persona (impulso, angustia y
defensa), agregando un elemento causal.
 Evalúa el conflicto presente y la naturaleza de
los síntomas.
 Para hablar de síntoma se debe tener en cuenta
la etapa del desarrollo en que se encuentra la
persona que consulta.
 Diagnóstico Dinámico
 Las preguntas claves son:
 ¿Cuál es el conflicto?
 ¿Qué deseos, qué fuerzas, qué motivaciones
están en conflicto?
 ¿Qué defensas se utilizan preferentemente?
 ¿De qué ansiedad se defiende? (temor al
incesto, competencia, fantasías agresivas,
descontrol, etc.)
 Diagnóstico Dinámico
 Ideas clave de la teoría psicoanalítica de la
patogenia del adulto:
A. Las preocupaciones psicológicas del presente,
normales y patológicas, son un reflejo de precursores
infantiles.
B. Las experiencias e interacciones de los primeros años
de vida con los cuidadores primarios fijan patrones
que forman expectativas inconscientes, a través de las
cuales entendemos y enfrentamos posteriormente la
vida adulta.
C. La identificación de esos patrones infantiles es un
aspecto crucial de la comprensión (diagnóstica y
terapéutica) de una persona adulta.
 Diagnóstico Dinámico
 El síntoma presenta:
A. Un aspecto fenomenológico. Por ej.: niño con miedo a
la oscuridad… evita ir a habitaciones oscuras y pide
dormir con luz encendida.
B. Un aspecto dinámico. Muestra y oculta a la vez un
deseo inconsciente que entra en oposición con una
prohibición super yoica. La vergüenza, el asco y el
pudor son elementos que nos indican que hay un
conflicto intrapsíquico, que colaborará con el proceso
psicodiagnóstico y con el posterior tratamiento, y que
la patología es de predominio neurótico. Ej.: Deseo
inconsciente de espiar a los padres en la escena
primaria.
 Diagnóstico Dinámico
C. Tiene un beneficio secundario. Hay que preguntarse
qué obtiene el sujeto y qué perdería en caso de
abandonar el síntoma (resistencias) Ej.: A través del
miedo pide compañía, pudiendo interferir con la
intimidad de los padres.
D. Hay un impacto en el contexto, especialmente
familiar.
E. Todo síntoma implica el fracaso o ruptura del
equilibrio previo entre las series complementarias
freudianas.
* El o los síntomas traídos como motivo de consulta
deben ubicarse dentro de un contexto evolutivo para
que no resulten sobre dimensionados y para prever su
remisión con o sin psicoterapia.
 Diagnóstico Dinámico
 Respecto a los recursos de que dispone el psicólogo
para registrar todo lo necesario desde la entrevista
inicial tenemos la tríada:
 Comunicación verbal / Registro no verbal (remite al
discurso del Icc) / Registro contratransferencial.
 Ampliamente, la contratransferencia incluye todas las
reacciones emocionales que el terapeuta tiene hacia el
paciente.
 Las reacciones CTF constituyen datos importantes
acerca de las vivencias internas del paciente.
 Racker (1968) plantea la existencia de dos patrones
distintivos: concordante y complementario.
 Diagnóstico Dinámico
 CTF concordante es aquella en la que el terapeuta
se identifica con el estado afectivo principal del
paciente (self).
 CTF complementaria es aquella en la que el
terapeuta se identifica con la persona significativa
del paciente (objeto).
 La utilización de la CTF ayuda al terapeuta a no
repetir con el paciente los patrones interpersonales
patológicos del pasado.
 En términos restringidos, se refiere a la
reacción inconsciente del terapeuta.
 Diagnóstico Dinámico
 Dichas reacciones pueden ser:
A. Reacciones Neuróticas.
 Reacciones a la transferencia. Es contra la TF del
paciente.
 Por ej.: La TF del paciente es de desamparo y ve al
terapeuta como rescatador. El terapeuta, debido a
conflictos no resueltos sobre el desamparo, comienza
a dirigirle la vida, toma decisiones por él o se enoja
con el paciente.
 Reacciones al paciente. Son independiente de la TF
del paciente. Puede tener que ver con la TF del
terapeuta hacia el paciente como un todo.
 Por ej.: El terapeuta trata al paciente como un
hermano menor, derrotándolo competitivamente.
 Diagnóstico Dinámico
 Reacciones al proceso del tratamiento. La CTF puede estar
dirigida al hecho de tratar al paciente, es decir, al proceso.
 Tiende a manifestarse de similar manera hacia todos los
pacientes.
 Por ej.: Un terapeuta puede utilizar el tratamiento para
satisfacer sus necesidades escoptofílicas.
B. Reacciones Realistas.
 Respuestas al paciente en la sesión. Ej.: En la sesión el
terapeuta está molesto porque el paciente está rompiendo el
tapiz del sillón y sube los pies.
 Respuestas a sucesos en la vida del paciente. Ej.: Simpatía
por que el paciente correrá una maratón, mientras el terapeuta
es atleta.
 Respuestas a eventos en la vida del terapeuta. Ej. En la
semana del aniversario de la muerte de su padre le es difícil
escuchar a un paciente que habla de separaciones.
 Transferencia – Contratransferencia
“Reconocer a los actores” (Kernberg y cols. 1995)
Pares de roles ilustrativos para paciente y terapeuta
Infante mal, destructivo Padre sádico, punitivo
Niño rabioso, controlado Padre controlador
Niño no deseado Padre frío, descuidado
Niño devaluado, defectuoso Padre desdeñoso
Víctima de abuso sexual Violador
Víctima de abuso físico Atacador sádico
Niño deprivado Padre egoísta
Niño enojado, descontrolado Padre impotente
Niño sexualmente excitado Padre castrador
Niño mimado, dependiente Padre fascinado, consentidor
* En estructuras limítrofes, a menudo los padres no están claramente diferenciados como padre y
madre, sino que están fusionados como un fragmento parental único.