LEMBAR VERIFIKASI PASIEN KOMPREHENSIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bagus Kurniawan
NIM : 021111139/021423143122
Angkatan : 2011

Mengajukan pasien untuk komprehensif sebagai berikut:

Nama pasien : Sholihah
Umur/Jenis kelamin : 47 Tahun/Perempuan
Alamat : Pacar Kembang II/96 Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Registrasi : D.08498/X/15

Dengan temuan masalah :

No. Diagnosis Rencana Perawatan Departemen
Edentolous ridge gigi Gigi Tiruan Sebagian
1. Prostodonsia
36,37,38,46,48 Lepasan
2. Pulpitis reversible gigi 47 Tumpat Klas V GIC Konservasi Gigi
Gingivitis marginalis kronis
3. SRP Periodonsia
ec dental calculus RA dan RB

Kelengkapan :
1. Fotokopi KTP
2. Rekam medis umum
3. Foto profil pasien
4. Foto klinis ekstra oral, intra oral, dan gigi geligi dari oklusal
5. Foto panoramik
6. Cetakan model studi

Surabaya, 31 Mei 2016

Verifikator Departemen Pemohon

Ari Subiyanto, drg., M.Kes., Sp.KG(K) Bagus Kurniawan

Dosen Wali Klinik

Ardianti Maartrina Dewi, drg., M.Kes., Sp.KGA