SIS-01/FAMILIA O FICHA FAMILIAR DATOS GENERALES

01 APELLIDOS DE LA FAMILIA 02 CI / PASAPORTE 03 N° DE FECHA DE

CARPETA ELABORACION
OV 04 DIA 05.MES 06.
OE 18 3 AÑO
17
07.NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 8.APELLIDO Y NOMBRES 9.ORGANIZACION A LA QUE
DEL(A)ENTREVISTADORA(A) PERTENECE
Romario Navas O VOLUNTARIADO O EQUIPO DE
SALUD O COMITÉ DE SALUD
B.- UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LA FAMILIA
10.-ESTADO 11.-MUNICIPIO 12.-PARROQUIA 13.- CENTRO POBLADO

14.-MICRO AREA 15.-ALTITUD 16.-LONGITUD 17.-LATITUD

DIRECCION
18.-URBANIZACION/SECTOR/ZONA 19.- AVENIDA/CARRERA/ CALLE
INDUSTRIAL ESQUINA Avenida
21.-PISO/PLANTA /LOCAL 22.- CODIGO POSTA
Casa 6401
20.-DIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
23.-PUNTO DE REFERENCIA 24.-N° DE TELEFONO
Frente de la redoma

25.- TIEMPO EN EL SECTOR 26-RESIDENCIA ANTERIOR O EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDADO 27.-TOTAL DE

9 años OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO O OTRO DISTRITO PERO EL MISMO INGRESO
ESTADO DEL HOGAR
O OTRO ESTADO O SIN INFORMACION o OTRO PAIS ( PORQUE,CUAL )-------
---------
NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR
28.- 29.- ALIMENTACION 30.-SALUD 31.- 32.- 33.- 34.- 35.- 36.-
VIVIENDA SERVICIOS EDUCACION SEGUROS AHORROS OTROS TOT
AL

37.-TIPO DE VIVIENDA 38.-TENENCIA

O QUINTA O CASAQUINTA O CASA O APARTAMENTO EN EDIFICIO O O PROPIAO ALQUILADA O PRESTADA
APARTAMENTO EN QUINTA,CASAQUINTA O CASA O CASA DE VECINDAD O HIPOTECADA O OPCION A COMPRA
O RANCHO URBANO O RANCHOCAMPESINO OTRO ( PORQUE CUAL ) OCEDIDA O INVADIDA
O OTRA ( PORQUE ) ----------------------------------
---
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
39.-TECHOS 40.-PAREDES
O PLATABANDA O TEJA O LAMINAS ASFALTICAS O O BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO ),CONCRETO PREFABRICADO O
LAMINAS METALICASOASBESTO Y SIMILARES O OTROS ( BLOQUE O LADRILLO SIN FRISAR (NO ACABADO ) O MADERA
PALMA TABLA Y SIMILARES ) SERRADA,FORMICA,FIBRA DE VIDRIO Y SIMILARES ODOBE,TAPIA O
BAHAREQUE FRISADO OADOBE ,TAPIA O BAHAREQUE SIN FRISAR O ZINC
OOTROS ( CAÑA,PALMATABLA CARTON Y SIMILARES)
41.- PISOS 42.- 42.- CANTIDAD 44.-OTROS ESPACIOS
O MARMOL,MOSAICO,GRANITO,VINIL,CERAMICA,LADRILLO, CANTIDAD DE
TERRACOTA,PARQUET,ALFOMBRA,Y SIMILARES DE DORMITORIOS O UN AMBIENTEO DOS
O CEMENTO TIERRA O GRANZON O TABLASO OTROS (PORQUE CUAL ) BAÑOS 4 AMBIENTES (CUALES) O
------------------------------------------ 2 TRES AMBIENTES O MAS (CUALES) -
---------------------
45.-SITUACION DE RIESGO 46.- HIGIENE DEL
O DESLIZAMIENTO OINCENDIOS FORESTALES O INUNDACIONES O ZONA SISMICA OADYACENTEA ZONA INDUSTRIAL HOGAR
OCONTAMINACION POR QUIMICOS TOXICOS OOTROS (PORQUE CUAL)---------------------------------- O LIMPIAO SUCIA
o OTRO --------------------
---
C.-DATOS SOCIO ECONOMICOSE HIGIENICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

1
 SERVICIOS BASICOS
47.-AGUA
47.1USO 48.AGUAS SERVIDAS
O INTRADOMICILIARIAO PILA PUBLICA O 47.2 FRECUENCIA O CLOACA O POZO SEPTICO
CAMION CISTERNA O CONTINUA O INTERMITENTE O LETRINA o SUELO
O POZO O ALJIBE O INTERDIARIAO OTRA ------------------- O AIRE LIBRE O AL RIO
ORIO O QUEBRADA O LLUVIA OTRO (PORQUE CUAL )
OOTRO (PORQUE CUAL)
49.-BASURA 50.-ELECTRICIDAD
.1 FRECUENCIA 49.2 49.3 DISPOSICION FINAL
O DIARIA RECOLECCION O RELLENO SANITARIO O INSTALADA. O TOMADA
INTERDIARIA O ASEO O VERTEDEROS O PLANTA ELECTRICA PROPIA.
O SEMANAL URBANO O O OTRO ¿ CUAL ----------------------------------- O PLANTA ELECTRICA LOCAL
O QUINCENAL ACUMULADA ----------------------- O OTRO (CUAL) O NINGUNA
O MENSUAL O OTRO O QUEMADA
PORQUE ¿CUAL? -------- O CONTAINER
------------------------ O OTRO ¿Cuál?
----
51. –GAS INFORMACION ADICIONAL
O TUBERIA O 52. ANIMALES 53.-VECTORESY/OFAUNA NOCIVA 54.-INDICE DE HACINAMIENTOS
BOMBONAS DOMESTICOS O RATA Y RATONES O CUCARACHAS-MOSCAS
O UTILIZA COCINA O PERROSO O ZANCUDOS O NINGUNO O TODOS
ELECTRICA GATOS O OTROS ¿Cual?------------------------------------------------
O KEROSENE O AVES ---
O FOGON DE LEÑA. O NINGUNO
O OTRO ¿Cuál? ---------- O OTRO --------------------------------------------------------
------------ ¿CUAL? ----------
55.-METODO GRAFAR MENDEZ CASTELLANO 56.Consumo 57. Consumo de agua
O Estrato I clase alta (0-6ptos) O Estrato II clase media alta (7- de alimentos O Potable O Hervida
9ptos) O Adecuada O Filtrada O ¿ Cual -------------------------
O Estrato de clase media baja(10-12ptos) O Estrato IV: pobreza O Inadecuada ----------
relativa(13-15ptos)
O Estrato v: Pobreza critica816-20ptos) PUNTAJE------------
CLASIFICACION -----------
D.- CARACTERISTICA DEL GRUPO FAMILIAR
N°58 59. PRIMER 60. SEGUNDO 61. PRIMER 62. SEGUNDO 63. CI/ 64.ETNIA 65 66.FECHA DE 67.
APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE PASAPORTE (CODIGO .NACIONALIDA NACIMIENTO EDAD

N° 68. 69. 70,SITUACI 71.NIVEL 72.PROFESIO 73.OCUP 74.SITUACION 75. LUGAR 76.SUE
58 SEXO PARENTESCO ON EDUCATIVO N ACION LABORAL DE TRABAJO LDO/
CONYUGAL

2
 INGRE
SO

N°58 77.CESTA 78.COTIZA 79. 80. 81.EL ACTOR 82.DISCA 83.POSIBLES CONTACTOS 84. GRUPO
TIKET SEG SOCIAL PROGRAM ENFERMEDA DE RIESGO PACIDAD DE ENFERMEDAD DISPENSARIAL
SI NO SI NO AS D TRANSMISION SEXUAL
SOCIALES

E- FAMILIOGRAMA
86. GRAFICA 87. SITUACION FAMILIAR

88.TIPO DE POR ONTOGENESIS POR TAMAÑO : O PEQUEÑA POR FUNCIONALIDAD FAMILIAR :

FAMILIA O NUCLEAR O EXTENSA O AMPLIADA O MEDIANA O GRANDE O FUNCIONAL O DISFUNCIONAL

F. DATOS DE LA VISITA
89.FECHA DE EJECUCION 90. FECHA PROXIMA VISITA

G.- OBSERVACIONES

3
H.-EVALUACION DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR

91.-TIPO DE VACUNAS
N° 91.1 -DATOS 91.2 BCG 91.3 POLIO 91.4 TRIPLE 91.5 91.6 91.7 91.8
TOMADO DE BACTERIANA PENTAVALEN DOBLE VIRAL TRIVALENTE ANTI
(COD) TE VIRAL MALARICA

91.-TIPO DE VACUNAS
91.9 91.10 ANTI 91.11 ANTI 91.12 ANTI 91.13 TOXOIDE 91.14 91.15 ANTI 91.16
HEPATITIS AHEMOPHILUS NEUMOCOCO ROTA VIRUS TETANICO TOXOIDE INFLUENZA OTRAS
B INFLUENZA 23 VALENTE DIFTERICO
TIPO B

ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA (SA)

92. PENSANDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES,¿CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTANLAS SIGUIENTES SITUACIONES EN SU HOGAR
DESCRIPCION 3 2 CASI 1 CASI 0
SIEMPRE SIEMPRE NUNCA NUNC
A
92.1 FALTA DE DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.2 ALGUN MIEMBRO DEL HOGAR COME MENOS DE LO QUE DESEA POR FALTA DE
DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.3 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDS USUALES EN EL HOGAR POR FALTA DE
DINEROPARA COMPRAR ALIMENTOS
92.4 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDASDE ALGUN ADULTOPOR FALTA DE DINERO
PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.5 DISMINUYE EL NUMERO DE COMIDAS DE ALGUN NIÑO ADULTO POR FALTA DE
DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
92.6 ALGUN ADULTO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS
ALIMENTOS NO ALCANZANPARA TODOS
92.7 ALGUN NIÑO COME MENOSEN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS
NO ALCANZANPARA TODOS
92.8 ALGUN ADULTO QUEDA CON HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS
92.9 ALGUN NIÑO SE QUEJA DE HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS EN EL HOGAR
92.10 SE COMPRA MENOS ALIMENTOS INDISPENSABLEPARA LOS NIÑOS PORQUE EL
DINERO NO ALCANZA
92.11 ALGUN ADULTO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO
PARA LA COMIDA
92.12 ALGUN NIÑO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO
PARA LA COMIDA
93.-EVALUACION DE LA ESCALADE SEGURIDAD ALIMENTARIA