I.

ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos:
Edad: Sexo:
Raza: Estado Civil:
Grado de instrucción: DNI:
Ocupación: Religión:
Dirección:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de precedencia:
Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Fecha y hora de Ingreso al Hospital:
Fecha y hora de Ingreso al Servicio:
Servicio de procedencia:
Informante:
Nombre: Parentesco: DNI:
Dirección y teléfono de informante:
Tipo de anamnesis:
PERFIL DEL PACIENTE:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Signos y síntomas principales:
Tiempo de enfermedad:
Relato:
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: sueño: Sed:
Orina: Deposiciones:
3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Vestido y Calzado:
Educación:
Condición social-económica:
Hábitos:
Hábitos alimenticios:
Hábitos Nocibos: Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Otros:
Recreación y actividad física:
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
a) Prenatales:
Edad materna: Gestación:
Partos: Edad gestacional: Controles prenatales:
Vacunas:
Enfermedades maternas durante la gestación:
Medicamentos durante gestación:
 b) Natales:
Tipo de parto: Lugar:
Atendido por:
Uso de drogas el parto: llanto:
APGAR: Peso: Talla: PC:
c) Post-natales:
d) Desarrollo psicomotor:

Edad en que inició las siguientes actividades:

MOTOR ADAPTATIVO LENGUAJE PERSONAL SOCIAL

Sostiene la cabeza: Sigue objetos: Balbuceo: Sonríe:

Se sienta sin apoyo: Sin movimientos: Se ríe: Bebe de una taza:

Gatea: Sostiene objetos: Prim. Palabras: Usa cuchara:

Se pone de pie: Hace garabatos: Dice su nombre: Se desviste:

Camina: Ayuda a vestirse:

Sube escaleras: Se viste sólo:

Patea la pelota: Contiene esfínter vesical:

e) Alimentacion:
Leche materna: Ablactancia:
Alimentación actual:
f) Vacunas:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarquía: R/C: FUR: Menopausia:
Telarquia: P.A.R.A: PAP:
IRS: N° de parejas sexuales: Frecuencia de Rel.Sex:
Métodos de planificación:
PARTOS
FECHA SEXO PESO TALLA LUGAR DE ATENCIÓN COMPLICACIONES/OTROS

EMBARAZO ACTUAL: G: P: PIG:

E.P.P: N° C.P.N: 1°T: 2°T:
3°T:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

 ALERGIAS:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

II. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES:
PA: T°: FC: FR: SatO2:

SOMATOMETRIA: Talla: Peso: IMC:

PC: PT: PA: PB:

P/E: T/E: P/T: S.C:

EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL:

EXAMEN DE PIEL Y FANERAS:

TEGIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

SISTEMA LINFÁTICO:

APARATO LOCOMOTOR:

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo:

Fontanelas.

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Orofaringe:

CUELLO:

TORAX:

APARATO RESPIRATORIO:

Inspección:

Palpación:

Percusión:
 Auscultación:

MAMAS:

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

ABDOMEN:

Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

APARATO GÉNITO URINARIO:

EXAMEN OSTETRICO:

AU: DU: I:

TV:

D: AP: MO:

FETO: LCF: PF:

SISTEMA NERVIOSO:

FUNCIONES SUPERIORES:

PARES CRANEALES:

FUNCIÓN SENSITIVA:

FUNCIÓN MOTORA:

FUNCIÓN REFLEJA:

COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

PEDIATRÍA:

Barlow:-Ortalani: Deformidad ósea:

Trendelemburg: Fuerza muscular:

III. LISTA DE PROBLEMAS:

IV. PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO:
V. PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO (CIE10):
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS

VI. PLAN INICIAL DE TRABAJO