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Pancreatitis grave

Es otro problema en que existen conductas bastante variables. Un porcentaje significativo de

los pacientes con pancreatitis grave necrohemorrágica: 30%, 40%, 60% y hasta 80%, según

algunas series, se infectan. La infección de la necrosis aumenta de 4 a 15 veces la mortalidad.

Las infecciones serían causa de 80% de las muertes. El mecanismo de infección es la

translocación bacteriana intestinal, pero puede haber también infección por vía biliar o

hematógena. En 55% de los casos son monomicrobianas y el resto son polimicrobianas. Los

agentes causales son enterobacteriáceas en su gran mayoría. Las cocáceas grampositivas son

las principales cuando la necrosis se infecta vía hematógena.

En una condición de tanta gravedad, por supuesto que amerita revisar si un esquema

profiláctico antimicrobiano podría tener utilidad. Un esquema profiláctico debe reunir las

siguientes características: actividad sobre los agentes respectivos, adecuada penetración a

tejido pancreático y eficacia clínica demostrada. Según su llegada al territorio pancreático, los

antibióticos se pueden clasificar en: Grupo A, de baja penetración, como aminoglicósidos,

ampicilina y cefalosporinas de primera generación; Grupo B, de penetración moderada, pero

suficiente para alcanzar cantidades razonables en el territorio pancreático, como las penicilinas

de espectro ampliado y cefalosporinas de tercera generación; y Grupo C, de alta penetración,

como quinolonas, carbapenems y metronidazol.

Celulitis recurrente en linfoedema

Es sabido que se presenta en pacientes con insuficiencia venosa crónica, en los que han sufrido

una safenectomía para cirugía cardíaca, o en quienes se han sometido a una cirugía de mama

con linfadenectomía. Presentan episodios de celulitis en las zonas quirúrgicas y en las zonas de

drenaje.
Son cuadros sumamente molestos, que dificultan el desenvolvimiento habitual del paciente. El

primer tratamiento y la primera profilaxis son las medidas locales: tratamiento interdigital,

cremas lubricantes, cuidado con las heridas, etc. Cuando se presentan más de dos o tres

episodios al año se puede plantear el uso de profilaxis. Tradicionalmente, se ha utilizado

penicilina benzatina 1.200.000 U mensual, penicilina oral o eritromicina en los casos de alergia

a penicilina. Hay pocos estudios que comparen adecuadamente lo que ocurre con la terapia

profiláctica versus sólo el tratamiento de los episodios. Un trabajo publicado en Clin InfectDis,

en 1997, analiza pacientes con o sin profilaxis con penicilina benzatina. No hubo una diferencia

importante en el grupo con uso permanente de antibióticos. Se tiene la impresión de que los

pacientes mejoran, que presentan menos episodios, pero la verdad es que no hay una base sólida

para ello en la literatura. Lo que sí se demostró en el trabajo es que los pacientes que

presentaban episodios, estando bajo profilaxis antibiótica con benzatina, lo hacían después del

día 20 de colocada la dosis, momento en el cual los niveles de penicilina son más bajos. Ante

una situación así, se recomienda subir la dosis de benzatina al doble o al triple, o administrarla

cada dos semanas. A pesar de no haber una demostración evidente de la utilidad, existe una

recomendación de los expertos en cuanto a que pudiera utilizarse con algún grado de eficacia,

con nivel de evidencia C.

Infecciones por Streptococcus beta hemolítico grupo B

El Streptococcus betahemolítico grupo B (SBHGB) es un patógeno frecuente en sepsis

neonatal, con una mortalidad de 25%, especialmente cuando la sepsis es de inicio precoz.

Existe portación de este agente en un número importante de personas.

Los factores de riesgo para esta infección neonatal son: gestación menor de 37 semanas, ruptura

de membranas de más de ocho horas, fiebre durante el parto, edad menor de veinte años,
múltiples gestaciones, parto previo con infección neonatal por SBHGB o bacteriuria por

SBHGB durante el embarazo. Varios trabajos aleatorios muestran la eficacia de la

administración de antibióticos intraparto para disminuir la frecuencia de infección. Los

metaanálisis muestran que las infecciones precoces se reducen hasta treinta veces. Es decir, el

uso de antibióticos tiene un apoyo bastante fuerte, con nivel de evidencia A. Hay dos

recomendaciones de la Academia Norteamericana de Ginecobstretricia, pero en Chile no existe

una recomendación general. Cada uno toma sus decisiones. Básicamente, las recomendaciones

son dos: por cultivo de screening recto vaginal en la semana 35-37 de gestación o por factores

de riesgo. En nuestro país, el problema no está bien definido.

Si el cultivo de screening es positivo, se hace la profilaxis. Si el cultivo es desconocido o no

existe, se puede hacer según los factores de riesgo. Hay algunos métodos rápidos de detección,

cuya utilidad está en evaluación. Lo importante es que siempre se debe hacer profilaxis cuando

hay historia previa de portación o bacteriuria en la mujer. De más está decir que no tiene

ninguna utilidad buscar este agente en cuadros fuera del embarazo, ni tampoco tratarlas en

cuadros alejados de un parto. Suele ser una consulta muy habitual cuando se encuentra el

Streptococcus en el fluido vaginal. La indicación de tratamiento es muy específica: por el riesgo

de sepsis neonatal y no otro. El tratamiento es con penicilina inicial intraparto 5 millones y dos

millones cada cuatro horas hasta el alumbramiento. Ampicilina 2 gramos inicial y 1 g cada 4

horas hasta el alumbramiento es la otra alternativa. Si existe alergia a penicilina se puede usar

clindamicina o eritromicina.

Meningitis meningocócica

Es un problema de cierta importancia en Chile, con una incidencia de 2/100.000 habitantes. En

los contactos, la tasa de ataque es 500 veces mayor que en la población general. La tasa de

enfermedad secundaria es mayor durante los primeros días, lo que implica que las decisiones
deben ser rápidas y la quimioprofilaxis debe administrarse precozmente. Es una decisión

clínica, no sirve de nada tomar cultivos a los contactos. En el transcurso de estos 11 meses

hemos visto 400-500 casos, por lo que es un problema real.

Las indicaciones para profilaxis son: personas que viven bajo el mismo techo, colegios, salas

cunas y personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente hasta siete días

antes de la enfermedad. El riesgo es el contacto directo, no indirecto. Es importante la

indicación en la intubación orotraqueal y la respiración boca a boca. Este es el riesgo médico.

Los médicos deben recibir profilaxis al atender a un paciente con meningitis sólo cuando han

tenido una permanencia muy prolongada con él, cercana a las tres o cuatro horas, o cuando

hayan realizado una maniobra de resucitación. No tienen indicación los contactos casuales, los

contactos indirectos ni el personal médico sin contacto con las secreciones.

Cuando se decide hacer la profilaxis, lo tradicional es la rifampicina, que se usa en dosis de

600 mg, o 10 mg/kg peso en niños, cada 12 horas durante dos días. Puede bastar una sola dosis

de 500 mg de ciprofloxacino o una dosis pequeña, 250 mg, o 125 mg en niños, de ceftriaxona.

La dosis única es muy importante en aquellas poblaciones en las cuales se tienen dudas sobre

la adhesión a la profilaxis.

Finalmente, quisiera decir que debemos protocolizar nuestras conductas en el tema de la

profilaxis con antibióticos, para que tengan un grado de racionalidad, ya que generalmente

estamos apostando a que si damos el antibiótico vamos a mejorar un poco al paciente. Muchas

veces las valoraciones son inadecuadas y, a veces, la literatura no da suficiente apoyo.