LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

NY.M DENGAN POST PARTUM PERSALINAN NORMAL

DI RS ISLAM BANJARMASIN

QORINA AMINA
SYARIFAH SALMAH
WIJAYANTI WULANDARI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
BANJARMASIN, 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL
PADA NY. M DENGAN POST PARTUM PERSALINAN NORMAL

Tanggal masuk : 29 Juli 2019 / 22.00 wita

Ruang/kelas : Nifas
Pengkajian tanggal: 30 Juli 2019 / 10.00 wita

1. Identitas
1.1. Nama klien : Ny. M Nama Suami : Tn. I
1.2. Umur : 23 tahun Umur : 23 tahun
1.3. Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4. Agama : Islam Agama : Islam
1.5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6. Pekerjaan : Karyawan BUMN Pekerjaan : POLRI
1.7. Alamat : Kotabaru Alamat : Kotabaru
1.8. Status pernikahan : Menikah Lama pernikahan : 10 bulan

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri didaerah vagina karena adanya luka jahitan pada
perineum. Klien mengatakan ASI hanya keluar sedikit.
2.2 Riwayat Kesehatan saat ini
Klien mengatakan pada jam 07.00 wita perut terasa kencang – kencang
serta mengeluarkan cairan dari jalan lahir. Kemudian klien dibawa ke
Rumah Sakit Islam Banjarmasin. Di ruang VK Bersalin pada jam 12.00
wita mulai ada pembukaan 1. Dan klien melahirkan jam 19.30 dengan
bayi lahir menangis, epiostomi grade II, dan mengalami pendarahan
sedang.
2.3 Riwayat Kesehatan lalu
Klien mengatakan ini adalah kehamilan pertama nya. Klien tidak pernah
menderita hipertensi, asma, DM ataupun TBC.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada mempunyai riwayat penyakit
keturunan ataupun menular.
 Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal bersama

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Tidak ada riwayat kehamilan dan persalinan lalu. Klien juga tidak ada
pengalaman menyusui sebelumnya. Ini adalah kehamilan pertama klien.

4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan (Let.Kepala)
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB: 3000 gram PB: 49 cm
Perdarahan : Ada (± 200 cc)
Masalah dalam persalinan : Tidak Ada

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal (Pil)
Lama penggunaan : 1,5 bulan
Keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg.
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 20 x/menit
6.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan ini adalah kehamilan dan persalinan pertamanya.
Klien selalu di dampingi suami dan keluarganya, sehingga klien tidak
merasa cemas.
6.3 Kognitif dan perceptual
Klien memahami dan memperhatikan ketika ditanya tentang
kehamilan dan persalinannya.
6.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan proses persalinan dan nifas yang dialami adalah
proses dari penyembuhan setelah melahirkan.
6.5 Peran dan hubungan
Klien berperan sebagai wanita karir dan seorang istri.
6.6 Seksualitas dan reproduksi
Seksualitas dan reproduksi klien terpenuhi dengan mempunyai 1 orang
anak.
6.7 Koping dan mekanisme stress
Klien mengatakan saat mengalami masalah bersabar dan berdiskusi
dengan keluarga terutama dengan suami klien dan klien selalu
mendekatkan diri dengan Allah
6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
Klien mengatakan saat ada masalah kesehatan klien percaya bahwa itu
adalah cobaan dari Allah.
6.9 Kepala leher
Rambut : Distribusi rambut merata dibagian depan, warna rambut
hitam dan terlihat bersih.
Mata : Simetris, konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada kotoran mata, tidak ada edema.
Hidung : Simetris, tidak ada kotoran didalam lubang hidung,
tidak ada polip.
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, mulut bersih, gigi masih
utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis.
6.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak retraksi dinding dada.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis.
Perkusi : Bunyi pekak.
Auskultasi : S1 - S2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan
dan kiri.
Perkusi : Bunyi sonor.
Auskultasi : Vesikuler. Tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : Bersih, teraba keras, hiperpigmentasi areola.
Putting susu : Putting susu menonjol.
Pengeluaran ASI : ASI keluar namun dalam jumlah yang sedikit ± 1
Sdm.
6.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : Teraba 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik (keras)
Kandung kemih : Baik
Diastasis Rektus Abdominis : Panjang 8 cm, lebar 6 cm
Pigmentasi : Ada pigmentasi payudara klien
Linea nigrae : Ada
Striae : Ya
6.12 Fungsi pencernaan :
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB : 65 kg setelah melahirkan TB: 160 cm
Klinis : Klien tampak lemah
Diet : Tinggi kalori tinggi protein
Asupan cairan : Sehari 1200 ml / cukup
6.13 Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur
Kebiasaan tidur : 6 - 7 jam dalam sehari
Frekuensi : 1 x (malam dan siang)
Pola tidur saat ini : 4 - 5 jam tadi malam
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada
6.14 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Klien mampu melakukan aktivitas mandiri,
 namun klien tampak lebih banyak bedrest.
Latihan/senam : Pernah melakukan senam pada saat hamil. Pada
saat masa nifas tidak pernah melakukan senam.
6.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tanda Homan : Negatif
6.16 Perineum dan Genital
Vagina : Ada perdarahan pervaginam ±100 cc, tidak ada
edema.
Integritas kulit : Baik
Edema : Tidak Ada
Memar : Tidak Ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Terdapat luka jahit epiostomi
Tanda-tanda REEDA:
R (Kemerahan) : Tidak ada kemerahan
E (Bengkak) : Tidak ada pembengkakan
E (Echimosis) : Tidak ada kebiruan
D (Discharge) : Tidak ada cairan sekresi yang keluar
A (Aprproximate) : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Lokhea : Jumlah : 2x ganti popok dalam sehari
tidak terlalu penuh.
Jenis/Warna : Merah segar.
Konsistensi : Cair kekentalan.
Bau : Amis darah.
Hemorrhoid : Tidak ada
6.17 Eliminasi
Urin :Pasien mengatakan sering BAK lebih dari 5 kali
sehari
BAK saat ini : 3 kali
Nyeri : Tidak
BAB : Pasien mengatakan 1 kali sehari
BAB saat ini : Belum BAB
Kontipasi :Tidak
7. Pemeriksaan psikologis
Ibu mengatakan menerima kelahiran anak pertamanya dan merasa senang saat
melihat anaknya. Ibu tampak langsung menyusui setelah kondisinya pulih.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 29 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9.5 11.0 – 16.0
Leukosit 9.9 4.0 – 10.0
Eritrosit 4.33 3.50 – 5.50
Trombosit 394 150 – 450
Hematokrit 28.7 33.0 – 48.0
RDW-CV 11.2 11.5 – 14.5
MCV 66.2 82.0 – 99.0
MCH 22.0 26.0 – 32.0
MCHC 33.2 32.0 – 36.0
Grand% 61.6 50.0 – 70.0
Lym% 21.4 20.0 – 40.0
Mid% 17.0 1.0 – 15.0

9. Terapi
Obat Dosis Rasional
Ringer laktat 20 tpm Mengganti cairan tubuh yang hilang.

Cefadroxil 2 x 500 mg Cara kerja obat Cefadroxil adalah menghentikan

(Oral) pertumbuhan bakteri. Manfaat Cefadroxil adalah untuk
mengatasi dan menghambat beragam infeksi yang
disebabkan oleh beberapa jenis kuman dan bakteri.
Asam 3 x 500 mg Agar dapat mengurangi rasa sakit ringan, sakit
Mefenamat (Oral) menegah dan meredakan peradangan atau inflamasi,
menghilangi rasa nyeri setelah operasi.
Laktamor 3 x 1 (Oral) Agar memperlancarkan ASI klien selama menyusui
terutama pada pasien yang baru melahirkan.

Bledstop 3 x 1 (Oral) Agar mencegah pendarahan pasca persalinan.

10. Analisa Data

No Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

1 30 Juli 2019 DS : Nyeri akut Agen cidera fisik (luka
10. 00 wita - Klien mengatakan nyeri didaerah vagina karena adanya luka jahitan pada epiostomi)
perineum, nyeri datang secara terus – menerus seperti ditusuk – tusuk dengan
skala 3 ( sedang ).

DO :
- Klien tampak meringis ketika nyeri.
- Ekspresi klien tampak kesakitan.
- Tampak luka bekas jahitan daerah perineum.
- TTV:
TD = 120/80 mmHg
N = 96 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,7°C
2 30 Juli 2019 DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak cukup
10. 00 wita - Klien mengatakan ASI hanya keluar sedikit. pemberian ASI

DO :
- Payudara teraba keras.
- Putting susu menonjol.
- Pengeluaran ASI sedikit ± 1 sdm.

2 30 Juli 2019 Faktor Resiko : Resiko Infeksi

10. 00 wita - Adanya luka jahit epiostomi
- Terpasang infus

11. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka epiostomi).
2) Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai ASI tidak cukup.
3) Resiko infeksi
 12. Perencanaan Keperawatan
No. Dx
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Kep
1 00132 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui daerah nyeri,
cidera fisik: luka selama 1x8 jam diharapkan nyeri pasien komprehensif termasuk lokasi, kualitas, kapan nyeri dirasakan,
jahitan di perineum. berkurang, dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas faktor pencetus, berat ringannya
- Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presifitasi. nyeri yang dirasakan.
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik non farmakologi untuk 2. Monitor tanda-tanda vital. 2. Mengetahui keadaan umum
mengurangi nyeri, mencari bantuan). peningkatan nyeri.
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri. 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Mengurangi rasa nyeri yang
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dipengaruhi linkungan.
berkurang. pencahayaan dan kebisingan.

4. Ajarkan tentang teknik relaksasi nafas 4. Agar mengurangi rasa nyeri klien.
dalam.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat 5. Tindakan kolaborasi untuk

analgesik. mengurangi nyeri.
2 00216 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau pembengkakan payudara yang 1. Pembengkakan menandakan
pemberian ASI b.d selama 1 x 24 jam diharapkan keberhasilan berhubungan dengan ketidaknyamanan bah;wa terjadinya penumpukan
suplai ASI yang menyusui bayi meningkat dengan kriteria atau sakit. ASI di dalam payudara
tidak cukup hasil :
- Intake nutrisi adekuat. 2. Ajarkan klien mengenai langkah – 2. Pijat oksitosin dapat memperlancar
- Pengeluaran ASI adekuat. langkah pijat oksitosin. pengeluaran ASI.

3. Libatkan keluarga untuk membantu dan 3. Dukungan psikologis dapat

memberikan dukungan pada klien. memicu hormon yang dapat
meingkatkan produksi ASI pada
ibu
3 00004 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan teknik aseptif. 1. Mencegah terjadinya infeksi.
selama 1 x 24 jam pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil: 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah 2. Mencegah dari infeksi nasokomial.
- Klien bebas dari tanda dan gejala tindakan keperawatan.
infeksi.
- Menunjukkan kemampuan untuk 3. Monitor tanda dan gejala infeksi. 3. Menghindari terjadinya tanda-
 mencegah timbulnya infeksi. tanda infeksi.
- Menunjukkan perilaku hidup sehat.
4. Lakuka vulva hygiene dan ganti pembalut. 4. Membantu mencegah dari infeksi.

5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik. 5. Mencegah dan mengobati

terjadinya infeksi.

13. Implementasi Keperawatan

Jam No. Dx
No Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
Tindakan Kep
1 10.00 wita 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri secara konprehensif Jam 11.00 wita
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas dan faktor presifitasi. - Klien mengatakan nyeri didaerah vagina karena adanya
luka jahitan pada perineum, nyeri datang secara terus –
2. Memonitor tanda-tanda vital. menerus seperti ditusuk – tusuk dengan skala 3 (sedang).

3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi O:

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - Klien tampak meringis kesakitan.
kebisingan. - Ekspresi klien tampak kesakitan.
- Klien tampak menggunakan teknik relaksasi napas
4. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam. dalam apabila nyeri muncul.
- TTV :
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat analgesic TD = 120/80 mmHg
N = 98 x/menit
R = 21 x/menit
T = 36,6°C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjurkan
2 10.00 wita 00216 1. Memantau pembengkakan payudara yang Jam 11.00 wita
berhubungan dengan ketidaknyamanan atau sakit. S:
- Klien mengatakan ASI nya masih keluar sedikit.
 2. Mengajarkan klien mengenai langkah – langkah pijat O:
oksitosin. - Putting susu menonjol.
- ASI mulai keluar sedikit saat diperah.
3. Melibatkan keluarga untuk membantu dan
- Pengeluaran ASI sedikit ± 1 sdm.
memberikan dukungan pada klien.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 10.00 wita 00004 1. Mempertahankan teknik aseptif. S:
- Klien mengatakan ada masih keluar darah dari vagina.
2. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan. O:
- Klien tampak tenang.
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi. - Tidak ada tanda-tanda infeksi.

4. Melalakuka vulva hygiene dan ganti pembalut. A : Masalah teratasi sebagian

5. Berkolaborasi pemberian obat antibiotic P : Intervensi dilanjutkan

14. Catatan Perkembangan (SOAP)

Waktu No. Dx Analisis Masalah Perencanaan

No. Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi Kep (A) Selanjutnya (P)
1 30 Juli 00132 Klien mengatakan - Klien tampak meringis kesakitan. Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
2019 nyeri didaerah vagina - Ekspresi klien tampak kesakitan. sebagian
14.00 wita karena adanya luka - Klien tampak menggunakan teknik
jahitan pada perineum,
relaksasi napas dalam.
nyeri datang secara
terus – menerus seperti - TTV :
ditusuk – tusuk dengan TD = 120/80 mmHg
skala 2 ( ringan ). N = 98 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,6°C
2 30 Juli 00216 Klien mengatakan ASI - Payudara tampak lentur setelah Masalah teratatasi Intervensi dilanjutkan
2019 nya keluar sedikit. diberikan pijat oksitosin. sebagian
14.00 wita - Putting susu menonjol.
- ASI mulai keluar sedikit saat diperah.
- Pengeluaran ASI sedikit ± 1 sdm.
3 30 Juli 00004 Klien mengatakan ada - Klien tampak kooperatif Masalah teratasi Intervensi dihentikan
2019 keluar darah dari - Klien tampak tenang
14.00 wita vagina - Tidak ada tanda gejala infeksi
4 31 Juli 00132 Klien mengatakan - Klien tampak meringis kesakitan. Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
2019 nyeri didaerah vagina - Ekspresi klien tampak kesakitan. sebagian
10.00 wita karena adanya luka - Klien tampak menggunakan teknik
jahitan pada perineum,
relaksasi napas dalam.
nyeri datang secara
terus – menerus seperti - TTV :
ditusuk – tusuk dengan TD = 120/80 mmHg
skala 2 ( ringan ). N = 86 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,6°C
5 31 Juli 00216 Klien mengatakan ASI - Payudara tampak lentur setelah Masalah teratasai Intervensi dilanjutkan
2019 nya masih sedikit – diberikan pijat oksitosin. sebagian
10.00 wita sedikit keluar. - Putting susu menonjol.
 - ASI mulai keluar sedikit saat diperah.
- Pengeluaran ASI sedikit ± 1 sdm.
6 1 Agustus 00132 Klien mengatakan - Klien tampak meringis kesakitan. Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
2019 nyeri didaerah vagina - Ekspresi klien tampak kesakitan. sebagian
10.00 wita karena adanya luka - Klien tampak menggunakan teknik
jahitan pada perineum,
relaksasi napas dalam.
nyeri datang secara
terus – menerus seperti - TTV :
ditusuk – tusuk dengan TD = 110/80 mmHg
skala 2 ( ringan ). N = 92 x/menit
R = 23 x/menit
T = 36,8°C
7 1 Agustus 00216 Klien mengatakan ASI - Payudara tampak lentur setelah Masalah teratasi Intervensi dihentikan
2019 nya sudah mulai diberikan pijat oksitosin.
10.00 wita banyak keluar - Putting susu menonjol.
- ASI mulai keluar sedikit saat diperah.
- Pengeluaran ASI cukup banyak