Asma

(Dra. Mônica Trindade)

 É importante entender o manejo da asma na infância bem como o modo de conduzi-la durante
uma crise ou exacerbação.

Considerações iniciais
 Doença crônica mais comum na população pediátrica
 Prevalência de 15-20%
 Frequência global variável
 Aproximadamente 50% dos casos iniciam-se na infância, antes dos cinco anos de vida
 Os problemas que envolvem a doença estam relacionados à falta de diagnóstico precoce e
manejo/condução inadequado da doença, ambos os fatores influenciam no adulto que essa
criança será. Além disso, contribuem para o quanto de vida útil essa criança/adolescente pode
perder por uma asma mal conduzida causando prejuízo em todos os âmbitos da vida da criança.
 Outra implicação é que a asma não tem conceito ou definição diagnóstica. Existem pré-
requisitos que podem me induzir ao diagnóstico de asma. Não há definição firmada.

Características nucleares

 Os episódios recorrentes de sibilância, tosse dispneia e aperto no peito nos abre a possibilidade
para asma
 A ausculta de sibilo surge como consequência da limitação ao fluxo aéreo, surge o sibilo
expiratório

AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MAIS INDICATIVAS DE ASMA
 Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês)
 Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã provocados por riso ou choro intensos
ou exercício físico
 Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica
 História familiar de asma e atopia
 Boa resposta clínica a β2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou
inalatórios.

Sibilância nos primeiros anos de vida

Pode ser uma característica comum nos menores de 3 anos sem ser indicativo de asma, por isso dever
se um diagnóstico criterioso.

1. Bronquiolite aguda (primeiro episódio de sibilância)

2. Sibilância recorrente (lactente sibilante, principalmente nos primeiros dois anos)
o Lactente que teve a primeira sibilância ou bronquiolite aguda e passa a ter (sobretudo
em episódios virais) a sibilância. Passada a faixa etária de lactente a sibilância some.
o Apesar da fase de lactente ser até 1 ano 11 meses e 29 dias a SBP estende a sibilância
recorrente do lactente/pré-escolar incluindo menores 3 anos afim de permitir que as
crianças que possuem dificuldade de transição (nesta faixa etária) não sejam
diagnosticadas com asma. Alteração baseada em estudos que comprovaram a
possibilidade dos menores de 3 anos não evoluírem para asma.
3. Outras causas:
1
 o Fibrose cística: Não se resume a quadro respiratório, presença de diarreia, atraso no
crescimento
o Malformações de vias aéreas
o Corpo estranho
o Displasia broncopulmonar: Avaliar história neonatal (pré termo, pré termo extremo, uso
de VM)
o Cardiopatia congênita cianótica ou acianótica
o RGE (Refluxo vai para ávore brônquica e causa sibilancia)
 Avaliar posteriormente se apresenta nos fenótipos de sibilância os fatores preditores para asma.
o Ajuda a caracterizar se trata de um quadro de asma em sibilantes antes dos 3 anos (por
enquanto ainda caracterizado como sibilante recorrente). Não firma diagnóstico. Trata-
se apenas de uma avaliação sobre a possibilidade de evolução dessa criança
1. Fenótipos de sibilância:
o Sibilância transitória / não atópica (não tem nos fenótipos o fator preditivo para asma. Se
passar a fase do lactente e não tiver essas características atópicas e o paciente vai parando
de sibilar, trata-se de uma sibilância transitória).
o Asma atópica
Obs: as infecções respiratórias virais são os maiores predisponentes. Os alérgenos são
segunda causa.

ASMA ATÓPICA
 Sibilância associada a:
o Manifestação de atopia: eczema, rinite e conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e/ou
níveis séricos elevados de IgE total
o Sensibilidade comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância
precoce e a seguir IgE específica a aeroalérgenos
o Sensibilização a aeroalérgenos
o Ter pai ou mãe com história de atópico

Índice preditor de asma – risco de lactente sibilante desenvolver asma (1 maior + 2 menores)
 Forma de auxiliar. Não é critério diagnóstico
 Critérios maiores
o Um dos pais com asma
o Diagnóstico de dermatite atópica
Critérios menores
o Diagnóstico médico de rinite alérgica
o Sibilância não associado a resfriado (sem coriza ou febre)
 Vírus são grandes causadores de sibilância.
o Eosinofilia ≥ a 4%
o Alergia a amendoim a ovo (inserido recentemente)

Obs: não se deve fazer o diagnóstico de asma para uma criança de um ano, pois existe a sibilância
transitória.
- Quando tenho um critério maior ou dois menores, um lactente que apresentou seu primeiro episódio e
mantem-se fazendo sibilância, digo que esse lactente tem um risco de desenvolver asma.
- Não existe o termo Bronquite Asmática
- Passou da fase de lactente e continuou apresentando a sibilância recorrente e tem fatores preditivos positivos
asma.
- O menor de 5 anos já tenho condições clínicas de dar o diagnóstico de asma.
- Não é possível realizar a espirometria em menor de 5 anos. Então, a espirometria como auxílio de
diagnóstico, só para maiores de 5 anos. Então, é um diagnóstico clínico em menor de 5 anos. Criança menor
de 5 anos não possui desenvolvimento para realizar espiro

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MÉTODOS OBJETIVOS DE DIAGNÓSTICO
 Espirometria oferece medidas de limitação ao fluxo aéreo: VEF1 e CVF
o lta resposta a broncodilatador. Na criança, considera-se quando se tem um aumento
acima de 12% no VEF1 pós-BD.
o Lembrar que espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma
 Estabelecer o diagnóstico
 Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo
 Monitorar o curso da doença
 O maior propósito da condução da doença é o controle, visto que, trata-se de uma doença
crônica e a cada exacerbação a criança perde função pulmonar e mais efeitos colaterais ao
tratamento
o O controle reduz sintomas, melhora atividade física, melhora da rotina, manter função
pulmonar e ter uso mínimo da medicação de resgate (BD de curta ação)
o A cada exacerbação há remodelação da via pulmonar e perda de função, o que repercute
na vida adulta.

EXARCEBAÇÃO OU ASMA AGUDA

1. Broncoconstrição, edema, acúmulo de muco, infiltrado inflamatório
2. Limitação ao fluxo aéreo
3. Tosse, taquidispneia, tiragens, sibilância, hipoxemia, alteração do nível de consciência(crises
graves)
*A hipoxemia pode piorar a crise.

Então, tenho essa criança, que fiz diagnóstico de asma, saiu do período de lactente, que era sibilante
recorrente, mas que tem fenótipo para asma tópica, tinha fator preditivo positivo, e chega na fase de pré-
escolar e continua apresentando as crises. Essa exarcebação da asma aguda é quando tenho a crise e a
criança vai para o pronto atendimento. Quando temos o lactente sibilante, já podemos orientar os
genitores/cuidadores a iniciar o tratamento em casa, mas, na maioria das vezes, vão parar em PA.
OBS: o maior problema de termos as exarcebações é porque os pacientes não fazem o tratamento das
inter-crises. No pronto atendimento devemos tirar da crise, mas não só isso, já que uma exarcebação mal
conduzida é causa de óbito. Sempre encaminhar para o sistema que possa acompanhá-la (rede básica pode
realizar isso, o especialista deve ser solicitado apenas quando a criança não responde ao tratamento).

MANEJO DA CRISE DE ASMA

 Mesmo uma asma controlada pode ter exacerbação. O tratamento independe da gravidade,
mas deve-se estabelecer se a crise é leve ou grave para indicar o local de tratamento mais
adequado (casa,PA, UTI), afinal, quanto maior a obstrução ao fluxo pior a hipoxemia.
 Avaliação antes do tratamento:

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 *Se criança não estiver mais sibilando: Corra! Tórax silencioso indica que o ar nem com
dificuldade está saindo.
No domicílio – Orientação para o cuidador
1. Broncodilatador/β2 agonista de ação curta inalado acoplado a espaçador(criança menor) – 2 a 4
jatos de 4/4horas
o Não melhorou procurar PA.

No pronto atendimento
1. Oxigênio para manter a SatO2 ≥ 95%
2. β2 agonista de ação curta inalado acoplado a espaçador 
o Inalador pressurizado dosimetrado – Salbutamol(preferido) ou Fenoterol
o 1 jato (100mcg) para cada 2 kg, a cada 20 min/ 3 vezes na 1º hora
*Mínimo de 2 jatos para < 5kg e 4 jatos para > 5kg; máximo de 10 jatos
o 3 nebulizações na 1º hora a cada 20 min. Avalio, boa resposta, repetir processo de duas em
duas horas (4 horas ao todo).
o Espaçador com máscara facial em menores de 4anos ou bocal a partir de 4-5anos –
diminui volume morto e acelera a ação em via aérea inferior
 Obs: Cuidado com “alergia a Salbutamol ou fenoterol”, pode ser apenas efeito
adrenérgico do medicamento mal compreendido pelos pais
 Cardiopatas: Monitorar devido ao aumento da FC. Mas não é CI, apenas tentar
dose mais baixa.
 Nebulização considerada favorável apenas se criança quieta, sem choro e por 5
min, por isso melhor usar inalador pressurizado dosimetrado.
3. β2 agonista de ação curta em solução para nebulização (resposta mais lenta quando comparado
ao inalador dosimetrado; dificuldades no uso e aceitação pelo paciente)
o Salbutamol ou fenoterol – o,1 a 0,15mg/kg/dose – 1gota/2kg (máximo de 20gotas/dose) (3
nebulizações a cada hora, que são uma a cada 20 minutos)
*Mínimo de 5 gotas
*Soro Fisiológico 3mL para diluir e por 5 min
*3 nebulizações na 1º hora a cada 20 min. Avalio , boa resposta, repetir processo de duas em
duas horas (4 horas ao todo)
4. Brometo de ipratrópio (mais indicado quando tem uma crise grave de asma)
o Indicado nos processos graves associado ao β2 agonista de ação curta na 1º hora
160mcg a cada 20 minutos / 3 vezes na primeira hora
5. Corticoide sistêmico
o Iniciar precocemente; Melhor resposta para inflamação
Oral: prednisona ou prednisolona – 1 a 2mg/kg/dia. Máximo de 20mg para menores de
2anos; 30mg entre 3-5anos e 40mg para maiores de 6anos.
1 dose em 24hs apesar de ser urgência
Parenteral: metilprednisolona 1mg/kg/6-6h
Não suspender corticoide inalatório para usar o sistêmico. Mantém ambos
6. *Avaliar: nível de consciência, FR, FC, dispneia, cianose, fala, SatO2, PFE (pico de fluxo)

Obs:
- Fazemos parenteral quando a criança está inapta a deglutir.
- Tripé para corrigir uma exacerbação: Beta 2 adrenegico + oxigenioterapia + corticoide sistêmico.
 Brometo de ipratrópio apenas em crise grave.
- Após uma hora, a criança teve melhora? (melhorou os sibilos, saturação subiu, dispneia está
melhor..) Passo o beta dois agonista para duas em duas horas. Se ele estiver estável após quatro
horas (boa saturação em ar ambiente, melhora de sibilos...), posso liberar ou definir se ele vai
manter-se internado ou não. Dando alta, precisamos orientar sobre os sinais de piora, prescrevo um
beta 2 de curta por cinco dias, corticoide sistêmico por 3-5 dias, se ele faz corticoide inalatório(não
aumenta dose) não vou suspender, além de fazer o plano de acompanhamento (esclarecer os riscos
de crises repetidas de exacerbação sem o tratamento intercrise, encaminhar para UBS da região

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 solicitando que seja feito o seguimento da criança, orientar plano de trabalho). Se a criança não
trata intercrises e chega no PA com exarcebação, posso iniciar o corticoide inalatório e referenciar
para UBS fazer o seguimento.

- Se criança não melhora 1/1 hora com previsão de internação

BOA RESPOSTA
(FR/FC diminuídas, sibilos raros/ausentes/ voltam a aparecer, dispneia mínima ou ausente, SatO2 ≥ 95%
sem oxigenioterapia, PFE > 70% do previsto) – boa resposta na 1º hora manter:
 β2 agonista de 2/2 h, mantém-se estável após 4 horas:
o Alta com orientação sobre sinais/sintomas de piora
o Plano de acompanhamento (encaminhar para UBS solicitando o acompanhamento,
explicar ao responsável os riscos do não tratamento das inter-crises)
o β2 agonista de curta ação durante 5 dias (2 jatos 6/6h)
o Corticoide por 3 a 5 dias

Se não tiver boa resposta: devo internar a criança, manter o beta 2 de 4 em 4 horas e avaliação
frequente.
OBS: não está indicado Rx quando em exarcebação. Só é indicado quando depois de tentativa do
tratamento não houver melhora.

CONTROLE DA ASMA


Obter:
o Controle atual: diminuir sintomas, diminuir uso de medicações de resgate, normalização
de suas atividades, preservar função pulmonar
Reduzir
o Riscos futuros: Instabilidade do controle, aumento do número de exarcebações, perda
da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento

Obs:
- Está controlada quando: diminui suas exarcebações com a menor dose no tratamento.
- Na prática pico de fluxo não é muito utilizado pela sua ausência no sistema de saúde.
1. Sintomas diurnos (tosse, sensação de dispneia, aperto no peito tiragem) – Explicar ao cuidador o
que são esses sintomas.
2. Sempre solicitar um plano de trabalho (caderno com dias da semana para anotar a evolução da
criança) idealmente das últimas 4 semanas. Os níveis de controle não devem ser baseados em
achismos.
3. Limitações: Qualquer atividade interrompida.
4. Asma não controlada – admissão em UTI já configura
5. Os níveis de controle estão relacionados com o aumento ou diminuição da medicação.

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Manejo da prevenção e controle (tratamento inter-crise)
 Corticoide inalatório – principal medicação
o Objetivo: usar a menor dose para controlar os sintomas
o Beclometasona (acessível e menos ef. adversos) e fluticasona (melhor ação em vias
aéreas) –mais recomendados
o Dose inicial: 100-200mcg/dia (dose máxima 800mcg/d) – ambos os medicamentos.
o Budesonina e mometasona também estão no protocolo, porém em menor uso.
 β2 agonista de ação longa (>4anos)
  Antileucotrienos (mais usado é o montelucaste)
*Eventos adversos de corticoides: redução da estatura final; redução da densidade mineral
óssea devido ao uso prolongado. Manter vigilância quanto a altura, mas lembrar que no geral o
medicamento não deve ser suspenso pois a falta dele causa prejuízo muito maior

CONTROLE DA ASMA – ETAPAS

 A indicação é que você plote a criança já em tratamento com base no plano desenvolvido pelo
cuidador e a partir daí estabelece seu nível de controle e, por conseguinte conduta adequada.
 Em todas as etapas:
o Educação e controle ambiental
 Vacinação, escola, higiene do ambiente e boa ventilação
o Broncodilatador de ação curta
 Posso precisar em qualquer fase, o uso uma vez por semana ainda configura
como asma controlada.
 Cuidador deve ser orientado a usar assim que a criança inicie a apresentar
sintomas de crise.
 Etapa 1 (controlada)
o Somente tratamento das exacerbações: B2 agonista de curta duração
o Sem tratamento de controle
 Etapa 2 (parcialmente controlada)
o 1ªescolha: Corticoide inalatório (dose baixa - 100-200mcg/dia)
o Ou Antileucotrieno
 Etapa 3
o Corticoide inalatório (dose média – até 400mcg/dia)
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 o Ou Corticoide(dose baixa) +β2de ação longa 
 Etapa 4
o Corticoide inalatório (dose moderada ou alta) +β2 de ação longa
o Ou Corticoide inalatório (dose moderada ou alta) +β2 de ação longa + antileucotrieno
o Pode-se encaminhar a um especialista.
 Etapa 5
o Corticoide(dose média) +β2de ação longa e antileucotrieno
o Opções: anti-IgE ou corticoide oral a longo prazo

Em negrito destaca-se a opção preferencial.

Obs: -Sempre que não estiver em tratamento inter-crises (ou seja, só trata as crises ou nunca foi orientada
quanto a tratamento intercrises – virgem de tratamento), devemos começar pela etapa 02 (asma
parcialmente controlada).
- Caso chegue criança acima de três anos com apenas uma crise associada a preditores de asma pode-se se
instituir a etapa 02
-Caso ele sibile (criança acima de 03 anos), mas não possui outros fatores preditores: deve-se descartar
outras causas antes de definir diagnóstico de asma.
- B2 de ação longa não é liberado para menores de 4 anos. Logo, se a criança precisa da etapa 3 você
aumenta o corticoide
-Reduz-se dose a partir de 3 meses de controle ( Ex. dose de 200 vai p 100. Se já está em 100 mcg/dia –dose
mínima- só suspende com 01 ano). Um ano controlado ela está em uso só de corticoide em baixa dose.
-Sempre lembrar de ensinar o uso da medicação de forma adequada, pois este pode ser o fator de falta de
controle.
- Consultas de rotina mensais para todas as crianças.

Medidas preventivas não farmacológicas

 Evitar creches ou pré-escolas nos primeiros 12-24meses;
 Evitar exposição ao tabagismo passivo;
 Promoção do aleitamento materno;
 Cuidado com o estado nutricional;
 Vacinação para influenza (a partir dos 6 meses) e pneumococo

*Complementando em termos de conduta:
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  Não é mais recomendado para tratamento de asma: Aminofilina e Teofilina.
 O que temos de mais novo para crise de exacerbação, além do beta2, do corticoide sistêmico e do
oxigênio, também já se usa o sulfato de magnésio (Quando eu tenho uma criança que fiz as 3 de 20
em 20 min, beta dois de hora em hora, tô fazendo corticoide sistêmico, tudo isso na crise, e não
estou tendo resposta com um criança que tem diagnóstico de asma, posso lançar mão do Sulfato
de Magnésio)

Não foi mencionado na aula


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