Ecni Sim

ECNp mars 2019 DP1
DCP mars 2019 chirurgie digestive

Madame M, 48 ans, arrive vers 23h00 au service des urgences pour une douleur épigastrique apparue vers 20h00, et
persistant malgré la prise d’un comprimé de pantoprazole. Il s’agit du premier épisode. Elle n’a pas de traitement au long
cours. C’est une patiente en surpoids (90 kg 165cm) qui déclare un tabagisme actif (30 années paquet).
Question 1 Question à réponse unique
Vous la prenez en charge. A l’examen vous retrouvez en effet une douleur vive épigastrique.
Quel geste réalisez-vous de première intention ?
A- une bandelette urinaire
B- un électrocardiogramme
C- la prise de température
D- la percussion des hypochondres
E- la perfusion de soluté isotonique
Question 2 Question à réponses multiples
L’électrocardiogramme que vous aviez demandé pour éliminer un infarctus du myocarde inféro-basal, est normal. La
patiente est apyrétique et à l’examen clinique vous ne notez aucune défense abdominale.
Quelles sont vos hypothèse(s) diagnostique(s) ?
A- pancréatite aiguë
B- colique néphrétique
C- pathologie lithiasique vésiculaire
D- diverticulite sigmoidienne
E- ulcère gastroduodénal compliqué

Vous recevez le bilan biologique que vous aviez demandé à l’admission de la patiente :
- leucocytes : 7000/mm3
- Hb : 12,6g/dL
- transaminases : normales
- lipase : 1,5 fois la normale
- phosphatase alcaline et gamma GT : normales
- CRP < 5 mg/L
Quel examen morphologique vous semble le plus judicieux ?
A- Radiographie abdomen sans préparation (ASP)
B- Fibroscopie Oeso Gastro Duodénale
C- IRM abdominale
D- Echographie abdominale
E- TDM abdomino-pelvien
L'échographie abdominale est réalisée.Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
A- la vésicule biliaire contient une lithiase
B- la paroi vésiculaire est dédoublée
C- le cône d'ombre est absent
D- le parenchyme hépatique est homogène sur la coupe présentée
E- le rein droit est visualisé en longitudinal

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? (une seule réponse attendue)
A- cholécystite
B- angiocholite
C- hydrocholécyste
D- colique hépatique
E- vésicule scléro-atrophique
La douleur disparaît au bout de 4 heures de traitement antalgique.

Quelle prise en charge vous parait adaptée ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- cholécystectomie sans urgence dans un délai d'un mois
B- complément d'imagerie par TDM
C- cholécystectomie dans les 48H suivant l'admission
D- antibiothérapie
E- hospitalisation
La patiente est finalement perdue de vue. Elle consulte 5 ans plus tard pour une récidive des douleurs épigastriques
associées à une température à 39°C et des frissons. A l’examen réalisé lors de son admission, vous constatez un ictère
conjonctival.
Quel est votre diagnostic ?
A- hydrocholécyste
B- colique hépatique
C- cholecystite aiguë
D- hépatite
E- angiocholite
Sur la prise de sang, quels éléments vous attendez vous à voir augmentés?
A- CRP
B- leucocytes
C- phosphatases alcalines
D- bilirubine conjuguée
E- bilirubine libre
La patiente est hospitalisée. L'échographie montre une vésicule biliaire lithiasique sans signe de complication, avec une
dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques sans obstacle visualisé.
Parmi les examens ci-dessous, quels sont les deux qui auront la meilleure sensibilité pour la détection des calculs de la voie
biliaire principale ?
A- Bili-IRM
B- TDM abdomino-pelvienne
C- ASP debout de face avec visualisation des coupoles diaphragmatiques
D- Echo-endoscopie
E- Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
Une bili-IRM est réalisée.
Quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- 5 représente le duodénum
B- 4 représente le pancréas
C- 3 représente le canal cystique
D- 2 représente les voies biliaires intra-hépatiques
E- 1 représente le cholédoque
Le diagnostic est celui d'un calcul cholédocien (dans la voie biliaire principale) responsable d'une angiocholite. La patiente a
reçu un traitement antibiotique probabiliste.
Concernant la prise en charge thérapeutique, quelle option vous parait la plus appropriée pour cette patiente ? (une
réponse attendue)
A- sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie à distance
B- extraction isolée des calculs de la voie biliaire principale, par laparotomie
C- cholécystectomie associée à une sphinctérotomie chirurgicale
Dans un premier temps vous optez pour une sphinctérotomie endoscopique. Quelle est la complication la plus fréquente de
cette procédure?
A- Cette procédure n’expose pas à des complications spécifiques
B- perforation duodénale
C- angiocholite
D- hémorragie digestive
E- pancréatite aiguë
La sphinctérotomie endoscopique se déroule sans complication. Un calcul est extrait sans difficulté.
Quelle prise en charge proposeriez-vous ?
A- Cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire dans le mois qui suit la cholécystectomie
La vacuité de la voie biliaire principale ayant été obtenue par la sphinctérotomie, la cholécystectomie est
B-
devenue inutile
C- Cholécystectomie avec vérification de la vacuité de la voie biliaire par une endoscopie peropératoire
D- Cholécystectomie avec cholédocotomie systématique compte tenu de l’épisode d’angiocholite
Cholécystectomie avec cholédocotomie et calibrage de la voie biliaire principale par un drain en T (drain
E-
de Kehr) pour éviter une sténose ultérieure
La patiente bénéficie d’une cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire 6 semaines plus tard.

Vous êtes son médecin généraliste et venez la voir le soir même à son domicile. Que devez-vous vérifier ?
A- Que la patiente peut se lever et marcher
B- L’absence de nausées ou de vomissements
C- La prescription d’antalgique de palier 1
D- La prescription d’une antiobioprophylaxie
DCP mars 2019 dermato-vénérologie maladies

infectieuses
Un homme de 27 ans, ayant des antécédents d'herpès génital récidivant depuis 4 ans (environ 2 épisodes par an), consulte
dans un CeGGID (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic) pour un écoulement urétral spontané, jaunâtre,
abondant et épais apparu 48 heures auparavant. Il est hétérosexuel, pratique le sexe oral, utilise rarement des préservatifs,
et a eu une dizaine de partenaires depuis un an, la dernière depuis 1 mois, avec laquelle il n'a pas utilisé de préservatif.
L'examen clinique est par ailleurs normal.
Parmi ces micro organismes, le(s)quel(s) est(sont) responsable(s) d'urétrite masculine sexuellement transmissible ?
A- Neisseria gonorrhoeae
B- Escherichia coli
C- Proteus mirabilis
D- Chlamydia trachomatis
E- Mycoplasma pneumoniae
Vous pratiquez un examen direct de l'écoulement sur lame colorée au Gram. Le laboratoire vous répond: présence de
diplocoques intra-cellulaires à Gram négatif. De quelle(s) bactérie(s) peut-il s'agir?
A- Neisseria gonorrhoeae
B- Neisseria meningitidis
C- Chlamydia trachomatis
D- Mycoplasma hominis
E- Trichomonas vaginalis
L'examen direct étant très évocateur de gonococcie, quel(s) autre(s) examen(s) devez-vous faire à partir de l'écoulement
purulent de ce patient, à visée diagnostique ?
A- une culture sur gélose de Sabouraud
B- une culture sur gélose au sang (Columbia)
C- une culture sur gélose au sang cuit (ou gélose chocolat)
D- une culture virale
E- aucun, l'examen direct ayant déjà identifié des diplocoques à Gram négatif
Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous effectuer?
A- une culture Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine
B- une culture Chlamydia trachomatis dans le pharynx
C- une culture Neisseria gonorrhoeae dans le pharynx
D- une PCR Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine
E- un test tréponémique en ELISA
Quelle(s) sérologie(s) à visée diagnostique devez-vous effectuer?
A- une sérologie HSV-2
B- une sérologie Chlamydia trachomatis
C- une sérologie Mycoplasmes
D- une sérologie gonocoque
E- aucune de ces sérologies

Devant ce tableau d'urétrite avec présence de diplocoques à Gram négatif à l'examen direct, que préconisez-vous?
A- attendre les résultats des cultures avant de traiter
B- donner d'emblée un traitement anti-gonococcique
C- donner d'emblée un traitement anti-chlamydien
D- donner un traitement anti-inflammatoire
E- donner un traitement anti-mycosique
Vous allez donc prescrire un traitement anti-gonococcique associé à un traitement anti-chlamydien. Quel(s) traitement(s)
anti-gonococcique(s) de première intention pouvez-vous utiliser?
A- amoxicilline IM en dose unique
B- cefotaxime IM en dose unique
C- spectinomycine IM en dose unique
D- ceftriaxone IM en dose unique
E- metronidazole per os en dose unique

Parmi les traitements suivants, quel(s) traitement(s) anti-chlamydien(s) de première intention selon les recommandations
pouvez-vous utiliser?
A- ofloxacine per os 7 jours
B- erythromycine per os 7 jours
C- doxycycline per os 7 jours
D- azithromycine per os dose unique
E- amoxicilline per os dose unique
Le patient vous a apporté les résultats d'une prise de sang effectuée 15 jours auparavant dans un autre CeGGID. La
sérologie VIH est négative, de même que l'antigène HBs. En revanche, le TPHA est positif (1/640), avec un VDRL
négatif. Quelle(s) est (sont) la (les) différente(s) hypothèse(s) expliquant ces résultats, sachant que l'examen clinique du
patient est normal en dehors de l'écoulement urétral ?
A- syphilis guérie
B- syphilis tardive
C- syphilis précoce
D- syndrome des anticardiolipides
E- pian guéri
En dehors du traitement immédiat de l'urétrite que vous avez fait réalisé, quelle(s) autre(s) mesure(s) préconisez-vous?
A- délivrer des messages de prévention des infections sexuellement transmissibles
B- contre-indiquer tout rapport sexuel jusqu'à la prochaine consultation
C- examiner dès que possible et dépister la(les) partenaire(s) (gonocoque, chlamydia, VIH et syphilis)
traitement de la partenaire par un autre schéma antibiotique afin de limiter la pression de sélection
D-
microbienne
E- revoir le patient à J7 avec les résultats des examens complémentaires
Vous revoyez le patient à J7. Le contrôle sérologique de la syphilis pratiqué à J0 montre un TPHA à 1/1280. Le VDRL a un
titre à 4U. Quel(s) traitement(s) devez-vous administrer aux 2 partenaires, sachant qu'ils n'ont pas d'allergie connue?
A- pénicilline G IM pendant 14 jours
B- benzathine-pénicilline G IM en dose unique
C- benzathine-pénicilline G IM une fois par semaine pendant 3 semaines
D- ceftriaxone IM en dose unique
E- ceftriaxone IM pendant 14 jours

Quelle(s) Infection(s) Sexuellement Transmissible(s) est (sont) à déclaration obligatoire en France?
A- gonococcie
B- chlamydiose
C- syphilis
D- herpès génital
E- infection par le Virus de l'Immunodéficience Humaine
A quelle(s) complication(s) expose(nt) une urétrite gonococcique non, ou mal traitée, chez l'homme?
A- prostatite
B- syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (ou péri hépatite)
C- orchiepididymite
D- syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (ou syndrome oculo-uréthro-synovial)
E- septicémie gonococcique
DCP mars 2019 Néphrologie

Un patient de 31 ans, est adressé à votre consultation de néphrologie pour protéinurie. Il s’agit d’un patient sans antécédent
notable, ni personnel, ni familial. Néanmoins, il rapporte des épisodes transitoires d’hématurie macroscopique lors
d’infections ORL dans l’enfance. Une protéinurie a été détectée sur une bandelette urinaire en médecine du travail et
confirmée sur un dosage effectué sur des urines de 24h. Il pèse 71 Kg pour 175 cm. Sa pression artérielle est mesurée à
151/88 mm Hg. L’examen clinique est normal. Le bilan biologique qu’il vous apporte comporte : créatinine, 75 µmol/l (débit de
filtration glomérulaire CKD-EPI 116 ml/min/1,73m2) ; Protéinurie, 1 g/24h ; Examen cytobactériologique des urines, hématies
100/mm3, leucocytes 0/mm3, cultures stériles. Le reste des examens est normal.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A- protéinurie orthostatique
B- glomérulonéphrite post-infectieuse
C- néphropathie à IgA
D- néphroangiosclérose
E- néphropathie interstitielle chronique
Vous suspectez une néphropathie à IgA. Quel(s) examen(s) réalisez-vous pour affirmer ce diagnostic ?
A- dosage des IgA
B- ponction biopsie rénale
C- électrophorèse des protéines urinaires
D- dosage du complément
E- recherche d'anticorps anti-récepteur de la phospholipase A2
Vous décidez de réaliser une biopsie rénale. Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) à la réalisation de ce geste ?
A- rein unique
B- diabète déséquilibré
C- hypertension artérielle non équilibrée
D- troubles de la coagulation
E- obésité
La biopsie rénale confirme le diagnostic de néphropathie à IgA. Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies ? (une ou
plusieurs réponses exactes)
A- La néphropathie à IgA est la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives
B- La néphropathie à IgA touche principalement les patients âgés de plus de 60 ans
C- Une augmentation des IgA sériques est habituelle
D- Le complément sérique est le plus souvent abaissé
E- La néphropathie à IgA peut être associée à la cirrhose et aux spondylarthropathies
Quelle prise en charge proposez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- régime peu salé
B- objectif tensionnel inférieur à 130/80 mm Hg
C- restriction protidique < 0,6 g/kg/j
D- objectif de réduire la protéinurie en dessous de 0,5 g/j
traitement anti-hypertenseur incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des

E-
récepteurs de l’angiotensine II
Le patient a été perdu de vue et vous le revoyez 6 ans plus tard. Il est adressé par son médecin traitant pour œdèmes des
membres inférieurs. A l’examen, le poids est de 78 kg et le patient vous dit qu’il a pris environ 5 kg ces 4 dernières
semaines. La pression artérielle est mesurée à 172/92 mm Hg et il existe des œdèmes des membres inférieurs et un
épanchement pleural droit. Le bilan biologique montre : natrémie 132 mmol/l, kaliémie 5,2 mmol/l, protidémie 57 g/l,
créatinine plasmatique 180 µmol/l (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI : 41 ml/min/1,73m 2), albuminémie 24 g/l,
hémoglobinémie 11,1 g/100 ml, protéinurie 6,2 g/j. Le patient vous montre ses examens biologiques antérieurs avec des
valeurs de créatinine plasmatique de 130 µmol/l début 2016 et de 150 µmol/l début 2017.
A quel stade de la maladie rénale chronique correspond la situation actuelle du patient ?
A- stade 2
B- stade 3A
C- stade 3B
D- stade 4
E- stade 5
Le patient est au stade 3B de la maladie rénale. A ce stade, lesquelles parmi les propositions suivantes sont adaptées
? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- dialyse en urgence
B- préservation du capital veineux
C- vaccination contre le pneumocoque
D- préparation au traitement de suppléance de l'insuffisance rénale
E- inscription sur la liste d'attente de transplantation rénale

Vous avez constaté l’existence d’un syndrome néphrotique. Sur quel(s) élément(s) se fonde votre diagnostic ?
A- protidémie inférieure à 60 g/l
B- oedèmes des membres inférieurs
C- albuminémie inférieure à 30 g/l
D- protéinurie supérieure à 3 g/j
E- hématurie à 100.000 globules rouges /ml
Quel est l'état d'hydratation du patient ?
A- Hyperhydratation intracellulaire et déshydratation extracellulaire
B- Déshydratation intracellulaire et extracellulaire
C- Déshydratation intracellulaire et hyperhydratation extracellulaire
D- Hyperhydratation intracellulaire et hyperhydratation extracellulaire
E- Hyperhydratation intracellulaire isolée
Vous avez conclu à une hyperhydratation globale. Quelle(s) proposition(s) thérapeutique(s) sont adaptée(s) à la prise en
charge immédiate du trouble de l'hydratation de ce patient ?
A- Restriction hydrique
B- Restriction sodée
C- Diurétiques épargneurs de potassium
D- Diurétiques de l’anse
E- Perfusion d’albumine
Après normalisation de sa surcharge hydrosodée par restriction hydrosodée et diurétique de l'anse, sa pression artérielle
reste à 160/85 mmHg et son bilan biologique est le suivant: Natrémie 137 mmol/l, kaliémie 3,8 mmol/l, créatininémie 221
µmol/l (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à 32 ml/min/1,73m2).
Parmi les molécules suivantes, lesquelles proposeriez-vous en première intention pour traiter l'hypertension artérielle chez
ce patient ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A- amlodipine
B- labetalol
C- candesartan
D- amiloride
E- ramipril
Le bilan biologique complémentaire que vous faites réaliser montre : calcémie 1,75 mmol/l, phosphorémie 1,74 mmol/l,
25OH vitamine D3 5 ng/ml (normes entre 30 et 80 ng/ml) , parathormone 298 pg/ml (normes 30-65 pg/ml). Quel(s)
est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ?
A- hypoparathyroïdie
B- hyperparathyroïdie secondaire
C- hyperparathryoidie tertiaire
D- diabète phosphaté
E- hyperphophatémie
Vous avez fait le diagnostic d’hyperparathyroïdie secondaire. Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) à l'origine de
l'hyperparathyroïdie secondaire ?
A- défaut d'absorption de la vitamine D
B- hypocalcémie
C- hyponatrémie
D- fuite urinaire de calcium
E- déficit en 25 hydroxylase
Lesquelles parmi ces attitudes sont justifiées pour la prise en charge les anomalies du bilan phosphocalcique de votre
patient ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- supplémentation en cholécalciférol
B- restriction des apports en protéines
C- chélateurs aluminiques du phosphore
D- carbonate de calcium
E- calcimimétiques
Le patient présente une anémie à Hb 9,5 g/dl, VGM 79 fl, réticulocytes 20 G/L, ferritinémie à 10 ng/ ml, coefficient de
saturation de la transferrine à 15%. Quelle(s) est (sont) votre (vos) proposition(s) thérapeutiques(s) ?
A- supplémentation en folates
B- supplémentation en vitamine B12
C- supplémentation en fer
D- érythropoïétine recombinante
E- transfusion de concentrés érythrocytaires
DCP mars 2019 Cancérologie 1

Une patiente âgée de 67 ans est adressée pour douleurs abdomino pelviennes et augmentation du périmètre abdominal
dans un contexte d’altération de l’état général. Vous suspectez un cancer de l’ovaire localement avancé.
Quel(s) facteur(s) de risque de cancer de l’ovaire recherchez-vous à l’interrogatoire ?
A- Multiparité
B- Antécédent de FIV (fécondation in vitro)
C- Contraception orale
D- Antécédent personnel de cancer du sein
E- Antécédents familiaux de cancer du sein avant 60 ans

En lien avec les territoires de drainage ganglionnaire classiques des cancers ovariens, comment conduisez-vous l’examen
physique ?
A- Palpation des creux sus claviculaires
B- Palpation inguinale bilatérale
C- Palpation axillaire bilatérale
D- Palpation cervicale bilatérale
E- Recherche d’un œdème en pélerine
Une masse ovarienne kystique droite associée à une ascite et un comblement du cul-de-sac de Douglas est mise en
évidence au cours d’une échographie abdomino pelvienne.
Quel(s) critère(s) échographique(s) fait (font) suspecter un cancer de l’ovaire ?
A- Ascite
B- Taille supérieure à 6-7 cm
C- Végétations endo-kystiques
D- Contenu liquidien pur
E- Association à des fibromes utérins

Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer de l’ovaire ?
A- Choriocarcinome
B- Cystadénocarcinome séreux
C- Carcinome à cellules claires
D- Carcinome épidermoïdes
E- Tumeur de la granulosa
Au cours d’une cœlioscopie, du tissu tumoral est prélevé permettant le diagnostic de cystadénocarcinome séreux de haut
grade non résécable. Il s’agit d’un stade FIGO IIIB (métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm extra pelviennes avec
atteinte ganglionnaire rétropéritonéale).
Quel bilan complémentaire demandez-vous chez votre patiente (une ou plusieurs réponses correctes) ?
A- TEP scanner au 18FDG
B- Dosage de marqueurs tumoraux spécifiques
C- Scanner thoraco-abdomino-pelvien
D- Scintigraphie osseuse
E- IRM encéphalique
Une chimiothérapie en intention néo-adjuvante est entreprise, après mise en place d'une chambre implantable.
A J15 de la 2ème cure, votre patiente présente des douleurs abdominales d'intensité rapidement progressive depuis
quelques jours associées à des vomissements invalidants pluriquotidiens depuis 72 heures.
Quel diagnostic, la symptomatologie vous fait-elle craindre en priorité, au regard du contexte?
A- Vomissements induits par la chimiothérapie
B- Gastroentérite invasive favorisée par une leucopénie chimio-induite
C- Syndrome occlusif sur carcinose péritonéale
D- Hypercalcémie sur métastases osseuses
E- Hypertension intra-crânienne sur métastases cérébrales
Parmi les examens para-cliniques suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être envisagé(s) en première intention pour
explorer ce syndrome occlusif ?
A- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
B- Coloscopie
C- Scanner abdominopelvien
D- Gazométrie artérielle
E- Ionogramme sanguin
Les examens complémentaires confirment une occlusion intestinale sur carcinose péritonéale témoignant de la progression
de la maladie ; des métastases hépatiques multiples asymptomatiques sont apparues dans l’intervalle. L’état général de la
patiente ne permet pas de poursuivre la chimiothérapie ; vous lui annoncez qu’elle relève de "soins palliatifs" exclusifs.
Quelle prise en charge symptomatique du syndrome occlusif orchestrez-vous (une ou plusieurs propositions exactes) ?
A- Pose systématique d'une sonde naso-gastrique
B- Initiation d'un traitement anti-émétique par voie parentérale
C- Initiation d'une corticothérapie par voie parentérale
D- Initiation d'une hydratation parentérale
E- Prescription de soins de bouche alcoolisés
Vous devez parallèlement adapter son traitement antalgique.

La dernière ordonnance montre qu'elle prend du sulfate de morphine à libération prolongée) trente milligrammes matin et
soir et du sulfate de morphine à libération immédiate dix milligrammes si douleurs, toutes les quatre heures au maximum.
Quelle(s) proposition(s) entre(nt) dans votre conduite à tenir ?
A- Vous supprimez les opioïdes, susceptibles de majorer le ralentissement du transit
B- Vous relayez la morphine par voie intraveineuse sur la chambre implantable
C- Vous utilisez la règle d'équianalgésie "morphine par voie intra-veineuse= 1/2 morphine par voie orale"
D- Vous prescrivez des interdoses de morphine correspondant à 1/8ème de la dose de 24 heures continue
E- Vous rédigez votre nouvelle ordonnance pour 15 jours afin d'être sûr de ne pas en manquer
La patiente est correctement soulagée mais la chambre implantable ne fonctionne plus malgré tous les efforts de l'équipe
soignante.
Parmi les propositions suivantes, laquelle est adaptée à la situation ?
A- La pose d'une voie veineuse centrale
B- Le changement de chambre implantable en urgence
C- Le relais du traitement par voie orale
D- Le relais du traitement par voie sous-cutanée
E- La pose d'une sonde naso-gastrique pour administration des traitements
Votre réévaluation clinique à J4 montre que le syndrome occlusif n'est pas levé, quelle classe thérapeutique initiez-vous ?
A- Anti inflammatoire non stéroïdien
B- Hormonothérapie
C- Analogue de la somatostatine
D- Inhibiteur de la pompe à protons
E- Benzodiazépine
La symptomatologie nauséeuse diminue mais la famille est inquiète car la patiente ne s'alimente plus.
Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes correspond(ent) à une attitude adaptée au regard de la situation ?
A- Vous prescrivez une alimentation parentérale afin de rassurer la famille
B- L’apport de petites quantités d'aliments selon ses souhaits de la patiente
C- La réalisation d'une gastrotomie d’alimentation en dehors de l’urgence
D- Une explication aux proches que l'évolution carcinologique est responsable d'une anorexie majeure
Dans le cadre de votre analyse sémiologique rigoureuse, vous recherchez des accès douloureux paroxystiques.
Quelle(s) affirmation(s) est (sont) exacte(s) à leur sujet ?
A- Ils sont le mieux soulagés par le fentanyl administré par voie transdermique
B- Ils sont de courte durée
C- Ils peuvent survenir alors que la douleur de fond est bien contrôlée
D- Ils peuvent être de mécanisme neuropathique
Les enfants vous interrogent sur le dispositif actuel de désignation de la personne de confiance. Quelle(s) est (sont) l' (les)
affirmation(s) exacte(s) ?
Elle rend compte, auprès de l’équipe de soins, de la volonté de la personne malade si celle-ci se trouve
A-
hors d'état d’exprimer sa volonté
B- Elle est faite par écrit et cosignée par la personne désignée
C- Elle prend les décisions notariales qui seraient nécessaires
D- Elle doit être désignée par la patiente à chaque hospitalisation
E- Elle est obligatoirement un membre de la famille

Au bout de 3 semaines d'hospitalisation, la patiente exprime le souhait de rentrer à son domicile. Soucieux de respecter ses
souhaits, vous organisez ce retour, dans un contexte de perte d'autonomie avec alitement quasi-constant, quelques rares
mises au fauteuil avec aides humaines.
Elle est confortable grâce aux opioïdes par voie parentérale administrés en PCA (Analgésie Contrôlée par le Patient), les
anti-émétiques et les anti-sécrétoires injectables. Elle a besoin d’une permanence médicale joignable en permanence.
Quelle(s) structure(s) d'aide vous paraî(ssen)t la (les) plus appropriée(s) pour encadrer médicalement ce retour à domicile?
A- Un service de soins de suite et de réadaptation ambulatoire
B- Un service de soins infirmier à domicile (SSIAD)
C- Un service d’hospitalisation à domicile
D- Une équipe mobile de soins palliatifs
E- Un réseau de soins palliatifs
Avant d’organiser le retour à domicile, la fille de la patiente vous interroge sur les aides dont elle pourrait bénéficier
personnellement pour accompagner sa mère à domicile, jusqu'à son décès.
Quel(s) est (sont) ce(s) dispositif(s) spécifique(s) ?
A- L’allocation de parent isolé
B- L’allocation personnalisée d’autonomie
C- L’allocation journalière d’accompagnement
D- Le Fond National d’Action Sanitaire et Social (FNASS)
E- Le congé de solidarité familiale
DCP mars 2019 cardiologie

Vous recevez, dans le service d'accueil des urgences, une patiente de 87 ans admise pour chute avec perte de connaissance
compliquée d'une plaie du scalp sans gravité.
Ses antécédents sont : une hypertension artérielle traitée par lercanidipine, un diabète de type 2 traité par metformine, une
cholécystectomie ancienne et une hypothyroïdie substituée par lévothyroxine.
A l'interrogatoire, la patiente explique qu'elle était assise à table avec son mari puis s'est réveillée au sol. Elle n'a pas senti le
malaise venir, elle est rapidement revenue à elle. Il s'agit du troisième épisode de ce type mais c'est la première fois avec un
traumatisme. Il est également rapporté une perte d'urine ainsi que quelques secousses musculaires des épaules une fois au
sol. Son mari l'a trouvé pâle et la perte complète de contact n'aurait duré que quelques dizaines de secondes. Après
récupération de la conscience elle semblait somnolente.
L'examen clinique retrouve une tension artérielle à 155/95 mmHg, une fréquence cardiaque à 70 battements/min. La patiente
est apyrétique, l'examen général en dehors de la plaie est normal. L'auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle. Il n'y a
pas de signe d'insuffisance cardiaque congestive.
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) seméiologique(s) en faveur d’une syncope dans cette observation de perte de
connaissance ?
A- l'absence de prodromes
B- la perte des urines
C- la somnolence
D- la durée brève
E- la pâleur
Voici l'électrocardiogramme réalisé à l'arrivée. Quelle(s) anomalie(s) observez-vous ?
A- un bloc atrioventriculaire du premier degré
B- un bloc atrioventriculaire du second degré de type Möbitz 1
C- un hémibloc antérieur gauche
D- un bloc de branche droite
E- un hémibloc postérieur gauche

Avec les données dont vous disposez, quel diagnostic faut-il privilégier ? (une seule réponse)
A- une crise d'épilepsie généralisée
B- une crise d'épilepsie partielle
C- une syncope d'origine cardiaque
D- une syncope vaso-vagale
E- une hypotension artérielle orthostatique
Il s'agit d'un trouble de conduction, l'ECG montre un allongement de l'espace PR, un bloc de branche droite et un hémibloc
antérieur gauche. Quel(s) est(sont) son(ses) mécanisme(s) physiopathologique(s) présumé(s) ?
A- localisation supra-Hisienne
B- localisation sino-atriale
C- mécanisme dégénératif lié à l’âge
D- lésions neuronales
E- atteinte trifasciculaire
La patiente récidive une perte de connaissance transitoire. Un ECG a immédiatement pu être réalisé et enregistre le tracé
suivant.
Vous observez :
A- une dysfonction sinusale
B- un bloc atrioventriculaire complet
C- un bloc de branche droite
D- un rythme d’échappement
E- un flutter atrial conduit en 5:1

La patiente présente une troisième syncope et on enregistre le tracé suivant. Quelle est votre conduite à tenir ? (une seule
réponse)
A- manoeuvre vagale pour démasquer une tachycardie supra-ventriculaire
B- injection d'amiodarone
C- injection d’adénosine
D- injection d’isoprénaline
E- choc électrique externe
La défibrillation par choc électrique a été efficace. La patiente est consciente, reste en bloc atrioventriculaire complet avec
une pression artérielle à 92/40 mm Hg, un rythme spontané à 28 ppm et des extrémités froides. Quel(s) est(sont) le(s)
principe(s) de votre prise en charge immédiate ?
A- injection IV d'une ampoule d'amiodarone
B- perfusion IVSE de dobutamine
C- perfusion IVSE d'isoprénaline
D- préparatifs de mise en place d'une sonde d'entraînement électro-systolique
E- perfusion IVSE de chlorure de magnésium et de chlorure de potassium

La patiente est transférée en unité de soins intensifs de cardiologie après la mise en place d'une sonde d'entraînement
électro-systolique. Le bilan biologique et l'échocardiographie ne montrent pas d'anomalie.
Quel est le traitement à proposer à cette patiente ? (une seule réponse)
implantation d’un stimulateur cardiaque si l’étude électrophysiologique endocavitaire en confirme

A-
l’indication
B- soins palliatifs car la patiente est trop fragile pour implantation de stimulateur
C- implantation d'un stimulateur cardiaque monochambre atrial
D- implantation d'un stimulateur cardiaque séquentiel atrioventriculaire (double chambre)
E- implantation d'un défibrillateur automatique
La patiente est appareillée d'un stimulateur cardiaque double chambre par voie veineuse sous-clavière gauche.
L’intervention a été difficile, l’accès veineux ayant nécessité de multiples ponctions à l’aiguille. Lors de son retour dans sa
chambre d'hospitalisation, elle présente une dyspnée aiguë avec désaturation à 86% en air ambiant. L'auscultation
cardiaque retrouve des bruits du cœur rapides, la pression artérielle est à nouveau diminuée à 95/45 mm Hg. On met en
évidence une diminution du murmure vésiculaire dans le champ pulmonaire gauche avec une matité basale à la percussion.
L'hémodynamique est conservée.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (une seule réponse)
A- un hémopneumothorax gauche
B- un hydrothorax gauche
C- une pneumopathie gauche
D- une embolie pulmonaire
E- une thrombose de veine pulmonaire gauche

Quel examen demandez-vous en urgence ? (une seule réponse)
A- un électrocardiogramme avec test à l’aimant
B- une échographie-doppler veineuse des membres inférieurs
C- un dosage des D-dimères
D- une radiographie thoracique
E- une IRM thoracique
Vous mettez en évidence un hémopneumothorax gauche.

Quelle(s) est(sont) la(s) lésion(s) la (les) plus probable(s) à l'origine de cet hémopneumothorax ?
A- effraction du dôme pleural gauche
B- plaie de l’artère carotide commune gauche
C- plaie du pédicule artérioveineux sous clavier gauche
D- plaie de l’artère pulmonaire supérieure gauche
E- plaie trachéale
L’évolution est finalement favorable. Quelques mois du plus tard, vous revoyez la patiente aux urgences pour la survenue
de palpitations avec sensation d'oppression. Vous mettez en évidence une fibrillation atriale dont l'interrogatoire ne permet
pas de préciser l’ancienneté. La tension artérielle est à 148/85 mm Hg, la fréquence cardiaque à 118 battements/min. Vous
ne retrouvez pas de signe d'insuffisance cardiaque. Le dosage de la troponinémie et de la TSH sont normaux. La kaliémie
est à 4,4 mmol/L, le LDL cholestérol est à 1,45 g/L.
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque thrombo-embolique systémique de cette fibrillation atriale chez la patiente ?
A- l’âge de 87 ans
B- le diabète de type 2
C- le genre féminin
D- le taux de LDL
E- la présence du stimulateur cardiaque
Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) peut-on proposer pour la prise en charge du risque cardio-embolique ?
A- aucun traitement anti-thrombotique compte tenu de l'âge et du risque de chute
B- un traitement par aspirine compte tenu de l'âge et du risque de chute
C- une double anti-agrégation plaquettaire de type clopidogrel-aspirine
D- un traitement anticoagulant oral par antivitamine K
E- un traitement anticoagulant oral par anticoagulant direct

Le choix se porte sur une prescription de rivaroxaban.

Parmi les examens biologiques suivants, lequel(s) est (sont) indispensable(s) au suivi de cette patiente ?
A- temps de céphaline active (TCA)
B- INR
C- mesure de l'activité anti-Xa
D- créatininémie
E- calcul de clairance selon Cockroft
Vous décidez d’éduquer la patiente à la prise du traitement anticoagulant.

Parmi les informations suivantes, laquelle(s) est (sont) pertinente(s) ?
A- pas d’automédication avec des médicaments anti-inflammatoires
B- prise du rivaroxaban obligatoirement le soir
C- stopper le traitement en cas de chute
D- stopper le traitement avant de se rendre chez le dentiste
E- remise d'une carte indiquant le traitement anticoagulant
MINI DCP mars 2019 medecine legale

Mme M . est âgée de 30 ans. Alors qu'elle traverse un passage piéton protégé en agglomération pour rentrer à son domicile
après sa journée de travail, elle est percutée par une voiture qui prend la fuite. L’impact au niveau des jambes à haute
cinétique, provoque sa projection à quelques mètres et sa chute au sol.
Prise en charge rapidement par les pompiers appelés par des témoins, elle est transportée au service des Urgences de
l’hôpital le plus proche.
Elle présente comme antécédents un cancer du sein et une hystérectomie à visée préventive.
L’examen clinique retrouve un polytraumatisme avec :
au niveau rachidien : une douleur lombaire intense, accentuée à la palpation des épineuses L2-L3-L4, associée à une
cruralgie droite avec signe de Léri positif à droite
au niveau du membre supérieur droit : une impotence fonctionnelle totale avec déformation du 1/3 supérieur du bras
au niveau du membre inférieur gauche : une impotence fonctionnelle totale avec position vicieuse du membre en
rotation externe
sur le plan psychologique : un état de stress psychologique aigu avec effondrement émotionnel.
Le TDM corps entier met en évidence une fracture déplacée et comminutive de la métaphyse humérale droite, une fracture
déplacée du col du fémur gauche, un aspect polykystique du rein droit et une rate surnuméraire. L'IRM dorso lombaire
objective une fracture complexe des corps vertébraux L2 et L3 avec expulsion discale à l'origine d'une compression radiculaire
droite.
Une indication chirurgicale est retenue.
Sur quel(s) élément(s) doit porter l'information donnée à la patiente ?
A- Le diagnostic
B- Les options thérapeutiques et leur rapport bénéfice/risque
C- La possibilité de refus de prise en charge et les risques associés
D- La possibilité de porter plainte contre le conducteur du véhicule
La patiente donne son accord pour les chirurgies proposées. Avant son transfert au bloc opératoire, la patiente demande au
médecin urgentiste un certificat de coups et blessures afin de le remettre à son conjoint et de ne pas perdre de temps dans
la procédure qu'elle souhaite engager sur le plan pénal. Un rendez-vous avec la psychologue du service est programmé
dans 48 heures.
Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) à faire figurer dans ce certificat ?
A- date de l'examen médical
B- antécédent de cancer du sein
C- effondrement émotionnel
D- aspect polykystique du rein droit
E- circonstances de l'accident alléguées par la patiente

Quelle notion juridique doit être précisée à la fin du certificat de coups et blessures?
A- incapacité totale de travail
B- déficit fonctionnel permanent
C- interruption temporaire de travail
D- circonstance aggravante avec délit de fuite
E- déficit fonctionnel temporaire
Quelle est la valeur seuil permettant de qualifier l’infraction et de définir la juridiction compétente, de l’Incapacité Totale de
Travail dans le cadre de coups et blessures involontaires ?
A- 8 jours
B- 15 jours
C- 30 jours
D- 60 jours
E- 90 jours
Dans ce cas précis, comment doit être chiffrée l’Incapacité Totale de Travail ?
A- 0 jour
B- entre 1 et 8 jours
C- entre 8 jours et 30 jours
D- entre 30 jours et 90 jours
E- plus de 90 jours
La police avisée de l’accident avec délit de fuite se transporte dans le service d’Urgences et demande au médecin
urgentiste une copie du certificat de coups et blessures.
Quel(s) document(s) autorise(nt) le médecin urgentiste à transmettre le certificat à la police ?
A- Copie du procès-verbal de dépôt de plainte
B- Réquisition judiciaire émanant d'un officier de police judiciaire
C- Commission rogatoire émanant d'un juge d'instruction
D- Autorisation écrite du médecin urgentiste
E- Copie du procès-verbal de l'accident

La police remet au médecin une réquisition judiciaire pour qu’il leur transmette un certificat de coups et blessures.
Quelle(s) est (sont) la(es) situation(s) qui autorise(nt) un médecin à ne pas répondre immédiatement à cette réquisition ?
A- Le médecin procède à l’examen médical d’un jeune adulte admis pour tableau grippal
Le médecin n'exerce plus d'activité clinique depuis plusieurs années, et exerce uniquement des
B-
fonctions administratives
C- Le médecin est appelé en renfort pour prendre en charge un patient très instable en réanimation
D- Le médecin est un membre de la famille de la personne à examiner dans le cadre de cette réquisition
E- Le médecin ne souhaite pas intervenir dans une procédure judiciaire
Un certificat médical initial d'accident du travail est également rédigé par le médecin urgentiste, compte tenu des éléments
contextuels. Quel(s) est (sont) le(s)n destinataire(s) de ce certificat ?
A- le médecin traitant de la patiente
B- l'employeur de la patiente
C- la patiente elle même
D- le médecin conseil du service médical de l'assurance maladie dont dépend la patiente
E- le médecin conseil de son assurance complémentaire
MINI-DCP mars 2019 Ortho

Vous êtes appelé sur les lieux d'un accident lors d'une compétition de motocross. Un jeune homme de 16 ans a perdu le
contrôle de sa moto lors d'un saut à une hauteur d'environ 4 mètres et est tombé dans un ravin. A votre arrivée, il est
conscient et orienté et présente une douleur dorsale irradiant vers le flanc gauche.
Parmi les lésions traumatiques suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t être à l'origine des douleurs présentées par le
patient ?
A- Contracture musculaire paravertébrale
B- Hématome sous-capsulaire de la rate
C- Fractures de côtes
D- Contusion pulmonaire
E- Fracture du rachis
Le blessé parvient à mobiliser ses jambes avec difficulté. Vous décidez de le transporter à l'hôpital en ambulance. Quel(s)
principe(s) appliquez-vous pour le transport?
A- Retrait du casque en maintenant l'axe cranio-rachidien
B- Protection cervicale par un collier cevical mousse
C- Utilisation d'un matelas coquille
D- Position assise en cas de dyspnée
E- Mobilisation en bloc
Lors de l'examen neurologique, vous relevez une faiblesse lors de la flexion des hanches et de l'extension des genoux et
une diminution de la sensibilité thermo-algique distale à partir du pli inguinal, alors que la sensibilité tactile et épicritique est
conservée dans les 2 membres inférieurs. Quel syndrome neurologique est compatible avec cet examen?
A- Syndrome de la queue de cheval
B- Paraparésie
C- Section médullaire
D- Paraplégie flasque
E- Hémiparésie
Dans ce contexte de polytraumatisme, vous suspectez une fracture de L2. Quels examens peuvent être réalisés en
urgence pour analyser les lésions osseuses et confirmer votre hypothèse (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A- Radiographies du rachis thoraco-lombaire de face et de profil debout
B- Clichés dynamiques du rachis thoraco-lombaire en flexion-extension
C- Tomodensitométrie du rachis entier
D- Radiographies du rachis thoraco-lombaire de face et de profil couché
Afin d'analyser l'ensemble des lésions thoraciques et rachidiennes, vous demandez un scanner corps entier. L'analyse de
l'ensemble de l'examen a permis de retrouver un aspect de contusion pulmonaire bilatérale et d'éliminer une anomalie
transitionnelle de la jonction lombo-sacrée. Parmi les anomalies suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) visible(s) sur les
reconstructions sagittales et axiales ci-jointes?
A- Une burst fracture de L2
B- Une déformation en cyphose L1-L2
C- Un hypersignal médullaire
D- Une comminution du plateau vertébral supérieur de L2
E- Un pincement discal L2-L3

Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) un(des) facteur(s) d’aggravation d’origine systémique (ACSOS) qui
pourrai(en)t majorer la lésion médullaire du cône terminal chez ce patient?
A- Hypoxie
B- Hyperkaliémie
C- Hypertension artérielle
D- Hypotension artérielle
E- Anémie
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s) concernant le traitement de cette fracture?
A- Réduction et stabilisation par ostéosynthèse
B- Traitement orthopédique par corset
C- Traitement par cimentoplastie
D- Décompression médullaire
E- Urgence chirurgicale
Un traitement chirurgical associant une décompression du canal médullaire par laminectomie et une ostéosynthèse a été
effectué. Quel(s) traitement(s) complémentaire(s) est(sont) à envisager en postopératoire?
A- Traitement antalgique
B- Traitement prophylactique de la maladie veineuse thrombo-embolique
C- Rééducation fonctionnelle des membres inférieurs
D- Traitement de l'ostéoporose
E- Kinésithérapie respiratoire
ECNp mars 2019 DP1
DCP mars 2019 chirurgie digestive

Madame M, 48 ans, arrive vers 23h00 au service des urgences pour une douleur épigastrique apparue vers 20h00, et
persistant malgré la prise d’un comprimé de pantoprazole. Il s’agit du premier épisode. Elle n’a pas de traitement au long
cours. C’est une patiente en surpoids (90 kg 165cm) qui déclare un tabagisme actif (30 années paquet).
Pondération 1
Vous la prenez en charge. A l’examen vous retrouvez en effet une douleur vive épigastrique.
Quel geste réalisez-vous de première intention ?
A-  une bandelette urinaire
B-  un électrocardiogramme
C-  la prise de température
D-  la percussion des hypochondres
E-  la perfusion de soluté isotonique
Pondération 1
L’électrocardiogramme que vous aviez demandé pour éliminer un infarctus du myocarde inféro-basal, est normal. La
patiente est apyrétique et à l’examen clinique vous ne notez aucune défense abdominale.
Quelles sont vos hypothèse(s) diagnostique(s) ?
A-  pancréatite aiguë
B-  colique néphrétique
C-  pathologie lithiasique vésiculaire
D-  diverticulite sigmoidienne
E-  ulcère gastroduodénal compliqué

Pondération 1
Vous recevez le bilan biologique que vous aviez demandé à l’admission de la patiente :
- leucocytes : 7000/mm3
- Hb : 12,6g/dL
- transaminases : normales
- lipase : 1,5 fois la normale
- phosphatase alcaline et gamma GT : normales
- CRP < 5 mg/L
Quel examen morphologique vous semble le plus judicieux ?
A-  Radiographie abdomen sans préparation (ASP)
B-  Fibroscopie Oeso Gastro Duodénale
C-  IRM abdominale
D-  Echographie abdominale
E-  TDM abdomino-pelvien
Pondération 1
L'échographie abdominale est réalisée.Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
A-  la vésicule biliaire contient une lithiase
B-  la paroi vésiculaire est dédoublée
C-  le cône d'ombre est absent
D-  le parenchyme hépatique est homogène sur la coupe présentée
E-  le rein droit est visualisé en longitudinal
Pondération 1
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? (une seule réponse attendue)
A-  cholécystite
B-  angiocholite
C-  hydrocholécyste
D-  colique hépatique
E-  vésicule scléro-atrophique
Pondération 1
La douleur disparaît au bout de 4 heures de traitement antalgique.
Quelle prise en charge vous parait adaptée ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  cholécystectomie sans urgence dans un délai d'un mois
B-  complément d'imagerie par TDM
C-  cholécystectomie dans les 48H suivant l'admission
D-  antibiothérapie
E-  hospitalisation
Pondération 1
La patiente est finalement perdue de vue. Elle consulte 5 ans plus tard pour une récidive des douleurs épigastriques
associées à une température à 39°C et des frissons. A l’examen réalisé lors de son admission, vous constatez un ictère
conjonctival.
A-  hydrocholécyste
B-  colique hépatique
C-  cholecystite aiguë
D-  hépatite
E-  angiocholite
Pondération 1
Sur la prise de sang, quels éléments vous attendez vous à voir augmentés?
A-  CRP
B-  leucocytes
C-  phosphatases alcalines
D-  bilirubine conjuguée
E-  bilirubine libre
Pondération 1
La patiente est hospitalisée. L'échographie montre une vésicule biliaire lithiasique sans signe de complication, avec une
dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques sans obstacle visualisé.
Parmi les examens ci-dessous, quels sont les deux qui auront la meilleure sensibilité pour la détection des calculs de la voie
biliaire principale ?
A-  Bili-IRM
B-  TDM abdomino-pelvienne
C-  ASP debout de face avec visualisation des coupoles diaphragmatiques
D-  Echo-endoscopie
E-  Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

Pondération 1
Une bili-IRM est réalisée.
Quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  5 représente le duodénum
B-  4 représente le pancréas
C-  3 représente le canal cystique
D-  2 représente les voies biliaires intra-hépatiques
E-  1 représente le cholédoque
Pondération 1
Le diagnostic est celui d'un calcul cholédocien (dans la voie biliaire principale) responsable d'une angiocholite. La patiente a
reçu un traitement antibiotique probabiliste.
Concernant la prise en charge thérapeutique, quelle option vous parait la plus appropriée pour cette patiente ? (une
réponse attendue)
A-  sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie à distance
B-  extraction isolée des calculs de la voie biliaire principale, par laparotomie
C-  cholécystectomie associée à une sphinctérotomie chirurgicale

Pondération 1
Dans un premier temps vous optez pour une sphinctérotomie endoscopique. Quelle est la complication la plus fréquente de
cette procédure?
A-  Cette procédure n’expose pas à des complications spécifiques
B-  perforation duodénale
C-  angiocholite
D-  hémorragie digestive
E-  pancréatite aiguë
Pondération 1
La sphinctérotomie endoscopique se déroule sans complication. Un calcul est extrait sans difficulté.
Quelle prise en charge proposeriez-vous ?
A-  Cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire dans le mois qui suit la cholécystectomie
La vacuité de la voie biliaire principale ayant été obtenue par la sphinctérotomie, la cholécystectomie est
B- 
devenue inutile
C-  Cholécystectomie avec vérification de la vacuité de la voie biliaire par une endoscopie peropératoire
D-  Cholécystectomie avec cholédocotomie systématique compte tenu de l’épisode d’angiocholite
Cholécystectomie avec cholédocotomie et calibrage de la voie biliaire principale par un drain en T (drain
E- 
de Kehr) pour éviter une sténose ultérieure
Pondération 1
La patiente bénéficie d’une cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire 6 semaines plus tard.
Vous êtes son médecin généraliste et venez la voir le soir même à son domicile. Que devez-vous vérifier ?
A-  Que la patiente peut se lever et marcher
B-  L’absence de nausées ou de vomissements
C-  La prescription d’antalgique de palier 1
D-  La prescription d’une antiobioprophylaxie
DCP mars 2019 dermato-vénérologie maladies

infectieuses
Un homme de 27 ans, ayant des antécédents d'herpès génital récidivant depuis 4 ans (environ 2 épisodes par an), consulte
dans un CeGGID (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic) pour un écoulement urétral spontané, jaunâtre,
abondant et épais apparu 48 heures auparavant. Il est hétérosexuel, pratique le sexe oral, utilise rarement des préservatifs,
et a eu une dizaine de partenaires depuis un an, la dernière depuis 1 mois, avec laquelle il n'a pas utilisé de préservatif.
L'examen clinique est par ailleurs normal.
Pondération 1
Parmi ces micro organismes, le(s)quel(s) est(sont) responsable(s) d'urétrite masculine sexuellement transmissible ?
A-  Neisseria gonorrhoeae
B-  Escherichia coli
C-  Proteus mirabilis
D-  Chlamydia trachomatis
E-  Mycoplasma pneumoniae
Commentaire de correction de la question

Chlamydia trachomatis et le gonocoque sont les deux principaux germes responsables des urétrites. Mycoplasma
pneumoniae n'est pas responsable d'IST (à ne pas confondre avec Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum)
Pondération 1
Vous pratiquez un examen direct de l'écoulement sur lame colorée au Gram. Le laboratoire vous répond: présence de
diplocoques intra-cellulaires à Gram négatif. De quelle(s) bactérie(s) peut-il s'agir?
A-  Neisseria gonorrhoeae
B-  Neisseria meningitidis
C-  Chlamydia trachomatis
D-  Mycoplasma hominis
E-  Trichomonas vaginalis

Neisseria meningitidis peut en effet se transmettre par voie sexuelle. C trachomatis est un BGN. Trichomonas vaginalis
est un protozoaire flagellé parasitaire.
Pondération 1
L'examen direct étant très évocateur de gonococcie, quel(s) autre(s) examen(s) devez-vous faire à partir de l'écoulement
purulent de ce patient, à visée diagnostique ?
A-  une culture sur gélose de Sabouraud
B-  une culture sur gélose au sang (Columbia)
C-  une culture sur gélose au sang cuit (ou gélose chocolat)
D-  une culture virale
E-  aucun, l'examen direct ayant déjà identifié des diplocoques à Gram négatif

En plus de l'examen direct, la mise en culture sur gélose au sang cuit (ou gélose chocolat) est systématique pour
confirmer le diagnostic de gonococcie et obtenir l'antibiogramme (utile pour le suivi de résistances).
Le milieu de Sabouraud est un milieu de culture pour les champignons. Le gonocoque n'est pas un virus.
Pondération 1
Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous effectuer?
A-  une culture Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine
B-  une culture Chlamydia trachomatis dans le pharynx
C-  une culture Neisseria gonorrhoeae dans le pharynx
D-  une PCR Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine
E-  un test tréponémique en ELISA

Il convient de dépister une co-infection par les autres IST (VIH, C. trachomatis par PCR sur 1er jet urine, syphilis). Les
prélèvements pharyngés pour mise en culture pour recherche de gonocoque sont recommandés chez les sujets à risque
ayant des rapports oro-génitaux non protégés.
Pondération 1
Quelle(s) sérologie(s) à visée diagnostique devez-vous effectuer?
A-  une sérologie HSV-2
B-  une sérologie Chlamydia trachomatis
C-  une sérologie Mycoplasmes
D-  une sérologie gonocoque
E-  aucune de ces sérologies

Pondération 1
Devant ce tableau d'urétrite avec présence de diplocoques à Gram négatif à l'examen direct, que préconisez-vous?
A-  attendre les résultats des cultures avant de traiter
B-  donner d'emblée un traitement anti-gonococcique
C-  donner d'emblée un traitement anti-chlamydien
D-  donner un traitement anti-inflammatoire
E-  donner un traitement anti-mycosique

Toute urétrite avec écoulement doit être traitée par un traitement anti-gono et anti Chlamydia d'emblée
Pondération 1
Vous allez donc prescrire un traitement anti-gonococcique associé à un traitement anti-chlamydien. Quel(s) traitement(s)
anti-gonococcique(s) de première intention pouvez-vous utiliser?
A-  amoxicilline IM en dose unique
B-  cefotaxime IM en dose unique
C-  spectinomycine IM en dose unique
D-  ceftriaxone IM en dose unique
E-  metronidazole per os en dose unique

une seule réponse: ceftriaxone en dose unique de 500 mg. Si allergie aux beta lactamines: azithromycine, gentamycine
ou ciprofloxacine
Pondération 1
Parmi les traitements suivants, quel(s) traitement(s) anti-chlamydien(s) de première intention selon les recommandations
pouvez-vous utiliser?
A-  ofloxacine per os 7 jours
B-  erythromycine per os 7 jours
C-  doxycycline per os 7 jours
D-  azithromycine per os dose unique
E-  amoxicilline per os dose unique

En première intention: Azithromycine prise orale unique 1g ou doxycycline 200 mg pendant 7 jours
Pondération 1
Le patient vous a apporté les résultats d'une prise de sang effectuée 15 jours auparavant dans un autre CeGGID. La
sérologie VIH est négative, de même que l'antigène HBs. En revanche, le TPHA est positif (1/640), avec un VDRL
négatif. Quelle(s) est (sont) la (les) différente(s) hypothèse(s) expliquant ces résultats, sachant que l'examen clinique du
patient est normal en dehors de l'écoulement urétral ?
A-  syphilis guérie
B-  syphilis tardive
C-  syphilis précoce
D-  syndrome des anticardiolipides
E-  pian guéri

il peut s'agir d'une tréponématose guérie (syphilis ou pian) ou d'une syphilis très précoce (dans les 15 premiers jours)
Pondération 1
En dehors du traitement immédiat de l'urétrite que vous avez fait réalisé, quelle(s) autre(s) mesure(s) préconisez-vous?
A-  délivrer des messages de prévention des infections sexuellement transmissibles
B-  contre-indiquer tout rapport sexuel jusqu'à la prochaine consultation
C-  examiner dès que possible et dépister la(les) partenaire(s) (gonocoque, chlamydia, VIH et syphilis)
traitement de la partenaire par un autre schéma antibiotique afin de limiter la pression de sélection
D- 
microbienne
E-  revoir le patient à J7 avec les résultats des examens complémentaires

Il faudra non seulement examiner et dépister la partenaire mais aussi lui donner un Tt systématiquement antigono et
antichlamydia
Pondération 1
Vous revoyez le patient à J7. Le contrôle sérologique de la syphilis pratiqué à J0 montre un TPHA à 1/1280. Le VDRL a un
titre à 4U. Quel(s) traitement(s) devez-vous administrer aux 2 partenaires, sachant qu'ils n'ont pas d'allergie connue?
A-  pénicilline G IM pendant 14 jours
B-  benzathine-pénicilline G IM en dose unique
C-  benzathine-pénicilline G IM une fois par semaine pendant 3 semaines
D-  ceftriaxone IM en dose unique
E-  ceftriaxone IM pendant 14 jours

seule réponse: benzathine-pénicilline G 2.4 MUI IM en dose unique
Ce traitement aurait pu également être administré à Jo car le risque que le patient ne reconsulte pas est réel
Pondération 1
Quelle(s) Infection(s) Sexuellement Transmissible(s) est (sont) à déclaration obligatoire en France?
A-  gonococcie
B-  chlamydiose
C-  syphilis
D-  herpès génital
E-  infection par le Virus de l'Immunodéficience Humaine
Pondération 1
A quelle(s) complication(s) expose(nt) une urétrite gonococcique non, ou mal traitée, chez l'homme?
A-  prostatite
B-  syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (ou péri hépatite)
C-  orchiepididymite
D-  syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (ou syndrome oculo-uréthro-synovial)
E-  septicémie gonococcique

Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis concernent Chlamydia trachomatis (et le
plus souvent la femme pour ce dernier syndrome)
DCP mars 2019 Néphrologie

Un patient de 31 ans, est adressé à votre consultation de néphrologie pour protéinurie. Il s’agit d’un patient sans antécédent
notable, ni personnel, ni familial. Néanmoins, il rapporte des épisodes transitoires d’hématurie macroscopique lors
d’infections ORL dans l’enfance. Une protéinurie a été détectée sur une bandelette urinaire en médecine du travail et
confirmée sur un dosage effectué sur des urines de 24h. Il pèse 71 Kg pour 175 cm. Sa pression artérielle est mesurée à
151/88 mm Hg. L’examen clinique est normal. Le bilan biologique qu’il vous apporte comporte : créatinine, 75 µmol/l (débit de
filtration glomérulaire CKD-EPI 116 ml/min/1,73m2) ; Protéinurie, 1 g/24h ; Examen cytobactériologique des urines, hématies
100/mm3, leucocytes 0/mm3, cultures stériles. Le reste des examens est normal.
Pondération 1
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A-  protéinurie orthostatique
B-  glomérulonéphrite post-infectieuse
C-  néphropathie à IgA
D-  néphroangiosclérose
E-  néphropathie interstitielle chronique

La néphropathie à IgA est la glomérulonéphrite primitive la plus fréquente. Ici, il s'agit d'un tableau glomérulaire car HTA,
protéinurie permanente et hématurie. Le plus probable est donc bien la néphropathie à IgA
Pondération 1
Vous suspectez une néphropathie à IgA. Quel(s) examen(s) réalisez-vous pour affirmer ce diagnostic ?
A-  dosage des IgA
B-  ponction biopsie rénale
C-  électrophorèse des protéines urinaires
D-  dosage du complément
E-  recherche d'anticorps anti-récepteur de la phospholipase A2

Seule la biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic. Les lésions en microscopie optique retrouvent souvent une
prolifération mésangiale mais surtout les dépôts mésangiaux d'IgA qui permettent d'affirmer le diagnostique.
Pondération 1
Vous décidez de réaliser une biopsie rénale. Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) à la réalisation de ce geste ?
A-  rein unique
B-  diabète déséquilibré
C-  hypertension artérielle non équilibrée
D-  troubles de la coagulation
E-  obésité

Il s'agit ici des contre-indications à la biopsie rénale transpariétale (en cas de rein unique et troubles de la coagulations,
une biopsie transjugulaire est envisageable). L'HTA non contrôlée augmente le risque de saignement quelle que soit la
voie d'abord.
Pondération 1
La biopsie rénale confirme le diagnostic de néphropathie à IgA. Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies ? (une ou
plusieurs réponses exactes)
A-  La néphropathie à IgA est la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives
B-  La néphropathie à IgA touche principalement les patients âgés de plus de 60 ans
C-  Une augmentation des IgA sériques est habituelle
D-  Le complément sérique est le plus souvent abaissé
E-  La néphropathie à IgA peut être associée à la cirrhose et aux spondylarthropathies

Pondération 1
Quelle prise en charge proposez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  régime peu salé
B-  objectif tensionnel inférieur à 130/80 mm Hg
C-  restriction protidique < 0,6 g/kg/j
D-  objectif de réduire la protéinurie en dessous de 0,5 g/j
traitement anti-hypertenseur incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des

E- 
récepteurs de l’angiotensine II

Le traitement repose principalement sur les règles de néphroprotection
Pondération 1
Le patient a été perdu de vue et vous le revoyez 6 ans plus tard. Il est adressé par son médecin traitant pour œdèmes des
membres inférieurs. A l’examen, le poids est de 78 kg et le patient vous dit qu’il a pris environ 5 kg ces 4 dernières
semaines. La pression artérielle est mesurée à 172/92 mm Hg et il existe des œdèmes des membres inférieurs et un
épanchement pleural droit. Le bilan biologique montre : natrémie 132 mmol/l, kaliémie 5,2 mmol/l, protidémie 57 g/l,
créatinine plasmatique 180 µmol/l (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI : 41 ml/min/1,73m 2), albuminémie 24 g/l,
hémoglobinémie 11,1 g/100 ml, protéinurie 6,2 g/j. Le patient vous montre ses examens biologiques antérieurs avec des
valeurs de créatinine plasmatique de 130 µmol/l début 2016 et de 150 µmol/l début 2017.
A quel stade de la maladie rénale chronique correspond la situation actuelle du patient ?
A-  stade 2
B-  stade 3A
C-  stade 3B
D-  stade 4
E-  stade 5
Pondération 1
Le patient est au stade 3B de la maladie rénale. A ce stade, lesquelles parmi les propositions suivantes sont adaptées
? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  dialyse en urgence
B-  préservation du capital veineux
C-  vaccination contre le pneumocoque
D-  préparation au traitement de suppléance de l'insuffisance rénale
E-  inscription sur la liste d'attente de transplantation rénale

La préparation au traitement de suppléance et à la greffe se fait au stade 4 (DFG<20 ml/min/1,73m2 pour l'inscription
sur liste)
Pondération 1
Vous avez constaté l’existence d’un syndrome néphrotique. Sur quel(s) élément(s) se fonde votre diagnostic ?
A-  protidémie inférieure à 60 g/l
B-  oedèmes des membres inférieurs
C-  albuminémie inférieure à 30 g/l
D-  protéinurie supérieure à 3 g/j
E-  hématurie à 100.000 globules rouges /ml

Pondération 1
Quel est l'état d'hydratation du patient ?
A-  Hyperhydratation intracellulaire et déshydratation extracellulaire
B-  Déshydratation intracellulaire et extracellulaire
C-  Déshydratation intracellulaire et hyperhydratation extracellulaire
D-  Hyperhydratation intracellulaire et hyperhydratation extracellulaire
E-  Hyperhydratation intracellulaire isolée

Augmentation du secteur extra-cellulaire (augmentation du poids, oedèmes, HTA) et hyponatrémie (donc
hyperhydratation intra-cellulaire)
Pondération 1
Vous avez conclu à une hyperhydratation globale. Quelle(s) proposition(s) thérapeutique(s) sont adaptée(s) à la prise en
charge immédiate du trouble de l'hydratation de ce patient ?
A-  Restriction hydrique
B-  Restriction sodée
C-  Diurétiques épargneurs de potassium
D-  Diurétiques de l’anse
E-  Perfusion d’albumine

Le traitement de l'hyperhydratation globale est d'abord la restriction hydrosodée et des diurétiques. Ici, ceux épargneurs
de potassium sont contre-indiquée à ce stade d'IRC en raison du risque d'hyperkaliémie.
Pondération 1
Après normalisation de sa surcharge hydrosodée par restriction hydrosodée et diurétique de l'anse, sa pression artérielle
reste à 160/85 mmHg et son bilan biologique est le suivant: Natrémie 137 mmol/l, kaliémie 3,8 mmol/l, créatininémie 221
µmol/l (débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à 32 ml/min/1,73m2).
Parmi les molécules suivantes, lesquelles proposeriez-vous en première intention pour traiter l'hypertension artérielle chez
ce patient ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A-  amlodipine
B-  labetalol
C-  candesartan
D-  amiloride
E-  ramipril

Même au stade IV, les IEC et ARA2 sont les traitements de première intention au cours de l'HTA chez les patients en IRC
du fait de la néphroprotection qu'ils apportent. Il faut toutefois surveiller kaliémie et créatininémie quelques jours après
début du traitement
Pondération 1
Le bilan biologique complémentaire que vous faites réaliser montre : calcémie 1,75 mmol/l, phosphorémie 1,74 mmol/l,
25OH vitamine D3 5 ng/ml (normes entre 30 et 80 ng/ml) , parathormone 298 pg/ml (normes 30-65 pg/ml). Quel(s)
est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ?
A-  hypoparathyroïdie
B-  hyperparathyroïdie secondaire
C-  hyperparathryoidie tertiaire
D-  diabète phosphaté
E-  hyperphophatémie

calcémie basse et PTH élevée donc forcément hyperparathyroidie secondaire. La PTH ets basse dans
l'hypoparathyroidie avec une hypocalcémie, la calcémie serait élevée avec PTH élevée dans l'hyperparathyroidie tertiaire,
il existe une hypophosphatémie dans le diabète phosphaté
Pondération 1
Vous avez fait le diagnostic d’hyperparathyroïdie secondaire. Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) à l'origine de
l'hyperparathyroïdie secondaire ?
A-  défaut d'absorption de la vitamine D
B-  hypocalcémie
C-  hyponatrémie
D-  fuite urinaire de calcium
E-  déficit en 25 hydroxylase

la calcémie est le déterminant principale de la régulation de sécrétion de PTH
Pondération 1
Lesquelles parmi ces attitudes sont justifiées pour la prise en charge les anomalies du bilan phosphocalcique de votre
patient ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  supplémentation en cholécalciférol
B-  restriction des apports en protéines
C-  chélateurs aluminiques du phosphore
D-  carbonate de calcium
E-  calcimimétiques

supplémenter en cholecalciférol et en carbonate de calcium permettra de positiver le bilan calcique et de corriger la
calcémie. Les chélateur aluminiques de phosphores entrainent des ostéopathies et encéphalopathies (toxicité de
l'aluminium) et ne sont plus utilisés. Le phosphore alimentaire vient en grande partie des protéines (donc la restriction
protidique permet de corriger les apports en phosphore). les calcimimétiques ne sont pas indiqués en première intention
et encore moins au stade IV
Pondération 1
Le patient présente une anémie à Hb 9,5 g/dl, VGM 79 fl, réticulocytes 20 G/L, ferritinémie à 10 ng/ ml, coefficient de
saturation de la transferrine à 15%. Quelle(s) est (sont) votre (vos) proposition(s) thérapeutiques(s) ?
A-  supplémentation en folates
B-  supplémentation en vitamine B12
C-  supplémentation en fer
D-  érythropoïétine recombinante
E-  transfusion de concentrés érythrocytaires

il faut d'abord corriger la carence martiale avant de prescrire de l'epo en cas d'anémie peu sévère. Cible de l'Hb entre 10
et 12 g/dl.
DCP mars 2019 Cancérologie 1

Une patiente âgée de 67 ans est adressée pour douleurs abdomino pelviennes et augmentation du périmètre abdominal
dans un contexte d’altération de l’état général. Vous suspectez un cancer de l’ovaire localement avancé.
Pondération 1
Quel(s) facteur(s) de risque de cancer de l’ovaire recherchez-vous à l’interrogatoire ?
A-  Multiparité
B-  Antécédent de FIV (fécondation in vitro)
C-  Contraception orale
D-  Antécédent personnel de cancer du sein
E-  Antécédents familiaux de cancer du sein avant 60 ans

Pondération 1
En lien avec les territoires de drainage ganglionnaire classiques des cancers ovariens, comment conduisez-vous l’examen
physique ?
A-  Palpation des creux sus claviculaires
B-  Palpation inguinale bilatérale
C-  Palpation axillaire bilatérale
D-  Palpation cervicale bilatérale
E-  Recherche d’un œdème en pélerine
Pondération 1
Une masse ovarienne kystique droite associée à une ascite et un comblement du cul-de-sac de Douglas est mise en
évidence au cours d’une échographie abdomino pelvienne.
Quel(s) critère(s) échographique(s) fait (font) suspecter un cancer de l’ovaire ?
A-  Ascite
B-  Taille supérieure à 6-7 cm
C-  Végétations endo-kystiques
D-  Contenu liquidien pur
E-  Association à des fibromes utérins

Pondération 1
Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer de l’ovaire ?
A-  Choriocarcinome
B-  Cystadénocarcinome séreux
C-  Carcinome à cellules claires
D-  Carcinome épidermoïdes
E-  Tumeur de la granulosa
Pondération 1
Au cours d’une cœlioscopie, du tissu tumoral est prélevé permettant le diagnostic de cystadénocarcinome séreux de haut
grade non résécable. Il s’agit d’un stade FIGO IIIB (métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm extra pelviennes avec
atteinte ganglionnaire rétropéritonéale).
Quel bilan complémentaire demandez-vous chez votre patiente (une ou plusieurs réponses correctes) ?
A-  TEP scanner au 18FDG
B-  Dosage de marqueurs tumoraux spécifiques
C-  Scanner thoraco-abdomino-pelvien
D-  Scintigraphie osseuse
E-  IRM encéphalique
Pondération 1
Une chimiothérapie en intention néo-adjuvante est entreprise, après mise en place d'une chambre implantable.
A J15 de la 2ème cure, votre patiente présente des douleurs abdominales d'intensité rapidement progressive depuis
quelques jours associées à des vomissements invalidants pluriquotidiens depuis 72 heures.
Quel diagnostic, la symptomatologie vous fait-elle craindre en priorité, au regard du contexte?
A-  Vomissements induits par la chimiothérapie
B-  Gastroentérite invasive favorisée par une leucopénie chimio-induite
C-  Syndrome occlusif sur carcinose péritonéale
D-  Hypercalcémie sur métastases osseuses
E-  Hypertension intra-crânienne sur métastases cérébrales
Pondération 1
Parmi les examens para-cliniques suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être envisagé(s) en première intention pour
explorer ce syndrome occlusif ?
A-  Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
B-  Coloscopie
C-  Scanner abdominopelvien
D-  Gazométrie artérielle
E-  Ionogramme sanguin
Pondération 1
Les examens complémentaires confirment une occlusion intestinale sur carcinose péritonéale témoignant de la progression
de la maladie ; des métastases hépatiques multiples asymptomatiques sont apparues dans l’intervalle. L’état général de la
patiente ne permet pas de poursuivre la chimiothérapie ; vous lui annoncez qu’elle relève de "soins palliatifs" exclusifs.
Quelle prise en charge symptomatique du syndrome occlusif orchestrez-vous (une ou plusieurs propositions exactes) ?
A-  Pose systématique d'une sonde naso-gastrique
B-  Initiation d'un traitement anti-émétique par voie parentérale
C-  Initiation d'une corticothérapie par voie parentérale
D-  Initiation d'une hydratation parentérale
E-  Prescription de soins de bouche alcoolisés
Pondération 1
Vous devez parallèlement adapter son traitement antalgique.
La dernière ordonnance montre qu'elle prend du sulfate de morphine à libération prolongée) trente milligrammes matin et
soir et du sulfate de morphine à libération immédiate dix milligrammes si douleurs, toutes les quatre heures au maximum.
Quelle(s) proposition(s) entre(nt) dans votre conduite à tenir ?
A-  Vous supprimez les opioïdes, susceptibles de majorer le ralentissement du transit
B-  Vous relayez la morphine par voie intraveineuse sur la chambre implantable
C-  Vous utilisez la règle d'équianalgésie "morphine par voie intra-veineuse= 1/2 morphine par voie orale"
D-  Vous prescrivez des interdoses de morphine correspondant à 1/8ème de la dose de 24 heures continue
E-  Vous rédigez votre nouvelle ordonnance pour 15 jours afin d'être sûr de ne pas en manquer

validité 7j pour la morphine IV
Pondération 1
La patiente est correctement soulagée mais la chambre implantable ne fonctionne plus malgré tous les efforts de l'équipe
soignante.
Parmi les propositions suivantes, laquelle est adaptée à la situation ?
A-  La pose d'une voie veineuse centrale
B-  Le changement de chambre implantable en urgence
C-  Le relais du traitement par voie orale
D-  Le relais du traitement par voie sous-cutanée
E-  La pose d'une sonde naso-gastrique pour administration des traitements
Pondération 1
Votre réévaluation clinique à J4 montre que le syndrome occlusif n'est pas levé, quelle classe thérapeutique initiez-vous ?
A-  Anti inflammatoire non stéroïdien
B-  Hormonothérapie
C-  Analogue de la somatostatine
D-  Inhibiteur de la pompe à protons
E-  Benzodiazépine
Pondération 1
La symptomatologie nauséeuse diminue mais la famille est inquiète car la patiente ne s'alimente plus.
Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes correspond(ent) à une attitude adaptée au regard de la situation ?
A-  Vous prescrivez une alimentation parentérale afin de rassurer la famille
B-  L’apport de petites quantités d'aliments selon ses souhaits de la patiente
C-  La réalisation d'une gastrotomie d’alimentation en dehors de l’urgence
D-  Une explication aux proches que l'évolution carcinologique est responsable d'une anorexie majeure
Pondération 1
Dans le cadre de votre analyse sémiologique rigoureuse, vous recherchez des accès douloureux paroxystiques.
Quelle(s) affirmation(s) est (sont) exacte(s) à leur sujet ?
A-  Ils sont le mieux soulagés par le fentanyl administré par voie transdermique
B-  Ils sont de courte durée
C-  Ils peuvent survenir alors que la douleur de fond est bien contrôlée
D-  Ils peuvent être de mécanisme neuropathique

Pondération 1
Les enfants vous interrogent sur le dispositif actuel de désignation de la personne de confiance. Quelle(s) est (sont) l' (les)
affirmation(s) exacte(s) ?
Elle rend compte, auprès de l’équipe de soins, de la volonté de la personne malade si celle-ci se trouve
A- 
hors d'état d’exprimer sa volonté
B-  Elle est faite par écrit et cosignée par la personne désignée
C-  Elle prend les décisions notariales qui seraient nécessaires
D-  Elle doit être désignée par la patiente à chaque hospitalisation
E-  Elle est obligatoirement un membre de la famille
Pondération 1
Au bout de 3 semaines d'hospitalisation, la patiente exprime le souhait de rentrer à son domicile. Soucieux de respecter ses
souhaits, vous organisez ce retour, dans un contexte de perte d'autonomie avec alitement quasi-constant, quelques rares
mises au fauteuil avec aides humaines.
Elle est confortable grâce aux opioïdes par voie parentérale administrés en PCA (Analgésie Contrôlée par le Patient), les
anti-émétiques et les anti-sécrétoires injectables. Elle a besoin d’une permanence médicale joignable en permanence.
Quelle(s) structure(s) d'aide vous paraî(ssen)t la (les) plus appropriée(s) pour encadrer médicalement ce retour à domicile?
A-  Un service de soins de suite et de réadaptation ambulatoire
B-  Un service de soins infirmier à domicile (SSIAD)
C-  Un service d’hospitalisation à domicile
D-  Une équipe mobile de soins palliatifs
E-  Un réseau de soins palliatifs

Pondération 1
Avant d’organiser le retour à domicile, la fille de la patiente vous interroge sur les aides dont elle pourrait bénéficier
personnellement pour accompagner sa mère à domicile, jusqu'à son décès.
Quel(s) est (sont) ce(s) dispositif(s) spécifique(s) ?
A-  L’allocation de parent isolé
B-  L’allocation personnalisée d’autonomie
C-  L’allocation journalière d’accompagnement
D-  Le Fond National d’Action Sanitaire et Social (FNASS)
E-  Le congé de solidarité familiale
DCP mars 2019 cardiologie

Vous recevez, dans le service d'accueil des urgences, une patiente de 87 ans admise pour chute avec perte de connaissance
compliquée d'une plaie du scalp sans gravité.
Ses antécédents sont : une hypertension artérielle traitée par lercanidipine, un diabète de type 2 traité par metformine, une
cholécystectomie ancienne et une hypothyroïdie substituée par lévothyroxine.
A l'interrogatoire, la patiente explique qu'elle était assise à table avec son mari puis s'est réveillée au sol. Elle n'a pas senti le
malaise venir, elle est rapidement revenue à elle. Il s'agit du troisième épisode de ce type mais c'est la première fois avec un
traumatisme. Il est également rapporté une perte d'urine ainsi que quelques secousses musculaires des épaules une fois au
sol. Son mari l'a trouvé pâle et la perte complète de contact n'aurait duré que quelques dizaines de secondes. Après
récupération de la conscience elle semblait somnolente.
L'examen clinique retrouve une tension artérielle à 155/95 mmHg, une fréquence cardiaque à 70 battements/min. La patiente
est apyrétique, l'examen général en dehors de la plaie est normal. L'auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle. Il n'y a
pas de signe d'insuffisance cardiaque congestive.
Pondération 2
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) seméiologique(s) en faveur d’une syncope dans cette observation de perte de
connaissance ?
A-  l'absence de prodromes
B-  la perte des urines
C-  la somnolence
D-  la durée brève
E-  la pâleur

La syncope est une perte de connaissance brève dont les prodromes sont brefs ou absents, qui à la différence de la
crise comitiale n'est pas suivie de confusion ni de somnolence. La perte des urines est possible mais n'a aucune valeur
d'orientation
Pondération 1
Voici l'électrocardiogramme réalisé à l'arrivée. Quelle(s) anomalie(s) observez-vous ?
A-  un bloc atrioventriculaire du premier degré
B-  un bloc atrioventriculaire du second degré de type Möbitz 1
C-  un hémibloc antérieur gauche
D-  un bloc de branche droite
E-  un hémibloc postérieur gauche

pas d'onde P bloquée et QRS réguliers donc pas de BAV du second degré. Déviation axiale gauche avec S3>S2
évocateurs d'un HBAG. dans l'HBPG il y a déviation axiale droite pas gauche
Pondération 2
Avec les données dont vous disposez, quel diagnostic faut-il privilégier ? (une seule réponse)
A-  une crise d'épilepsie généralisée
B-  une crise d'épilepsie partielle
C-  une syncope d'origine cardiaque
D-  une syncope vaso-vagale
E-  une hypotension artérielle orthostatique

La description clinique est en faveur d'une syncope avec myoclonies et non d'une crise comitiale. En présence d'un bloc
au moins bifasciculaire (BBD + HBAG + BAV I) il faut évoquer une cause cardiaque
Pondération 1
Il s'agit d'un trouble de conduction, l'ECG montre un allongement de l'espace PR, un bloc de branche droite et un hémibloc
antérieur gauche. Quel(s) est(sont) son(ses) mécanisme(s) physiopathologique(s) présumé(s) ?
A-  localisation supra-Hisienne
B-  localisation sino-atriale
C-  mécanisme dégénératif lié à l’âge
D-  lésions neuronales
E-  atteinte trifasciculaire

L'atteinte concerne le tissu cardionecteur constitué de myocarde différencié et non de neurones. Les lésions sont infra-
Hisiennes et probablement dégénératives vu le terrain
Pondération 1
La patiente récidive une perte de connaissance transitoire. Un ECG a immédiatement pu être réalisé et enregistre le tracé
suivant.
Vous observez :
A-  une dysfonction sinusale
B-  un bloc atrioventriculaire complet
C-  un bloc de branche droite
D-  un rythme d’échappement
E-  un flutter atrial conduit en 5:1

Il s'agit d'un rythme d'échappement dissocié des ondes P. Le terme de bloc de branche est donc impropre, même s'il
s'agit d'un QRS à retard droit. La présence d'ondes P bloquées récuse la dysfonction sinusale. La fréquence des ondes P
n'est pas celle d'un flutter
Pondération 1
La patiente présente une troisième syncope et on enregistre le tracé suivant. Quelle est votre conduite à tenir ? (une seule
réponse)
A-  manoeuvre vagale pour démasquer une tachycardie supra-ventriculaire
B-  injection d'amiodarone
C-  injection d’adénosine
D-  injection d’isoprénaline
E-  choc électrique externe

C'est une fibrillation ventriculaire initiée possibblement pas une torsades de pointes. En milieu hospitalier on débute par
la cardioversion électrique
Pondération 1
La défibrillation par choc électrique a été efficace. La patiente est consciente, reste en bloc atrioventriculaire complet avec
une pression artérielle à 92/40 mm Hg, un rythme spontané à 28 ppm et des extrémités froides. Quel(s) est(sont) le(s)
principe(s) de votre prise en charge immédiate ?
A-  injection IV d'une ampoule d'amiodarone
B-  perfusion IVSE de dobutamine
C-  perfusion IVSE d'isoprénaline
D-  préparatifs de mise en place d'une sonde d'entraînement électro-systolique
E-  perfusion IVSE de chlorure de magnésium et de chlorure de potassium

L'amiodarone est utile en cas d'échec de la cardioversion ce qui n'est pas le cas ici. C'est une bradycardie grave qui a
favorisé la fibrillation ventriculaire. Il faut accélérer les ventricules par une sonde d'entraînement précédée d'une
perfusion d'un médicament tachycardisant. La molécule de référence est l'isoprénaline. Le KCl peut aggraver le trouble
de conduction, on ne connaît pas la kaliémie de la patiente
Pondération 1
La patiente est transférée en unité de soins intensifs de cardiologie après la mise en place d'une sonde d'entraînement
électro-systolique. Le bilan biologique et l'échocardiographie ne montrent pas d'anomalie.
Quel est le traitement à proposer à cette patiente ? (une seule réponse)
implantation d’un stimulateur cardiaque si l’étude électrophysiologique endocavitaire en confirme

A- 
l’indication
B-  soins palliatifs car la patiente est trop fragile pour implantation de stimulateur
C-  implantation d'un stimulateur cardiaque monochambre atrial
D-  implantation d'un stimulateur cardiaque séquentiel atrioventriculaire (double chambre)
E-  implantation d'un défibrillateur automatique

Le diagnostic est évident, pas d'indication à une étude électrophysiologique endocavitaire. Le stimulateur peut être posé
sous anesthésie locale à tout âge chez cette patiente coopérant aux soins. Un appareillage atrial pur ne pourrait pallier
le BAV
Pondération 1
La patiente est appareillée d'un stimulateur cardiaque double chambre par voie veineuse sous-clavière gauche.
L’intervention a été difficile, l’accès veineux ayant nécessité de multiples ponctions à l’aiguille. Lors de son retour dans sa
chambre d'hospitalisation, elle présente une dyspnée aiguë avec désaturation à 86% en air ambiant. L'auscultation
cardiaque retrouve des bruits du cœur rapides, la pression artérielle est à nouveau diminuée à 95/45 mm Hg. On met en
évidence une diminution du murmure vésiculaire dans le champ pulmonaire gauche avec une matité basale à la percussion.
L'hémodynamique est conservée.
Quel diagnostic suspectez-vous ? (une seule réponse)
A-  un hémopneumothorax gauche
B-  un hydrothorax gauche
C-  une pneumopathie gauche
D-  une embolie pulmonaire
E-  une thrombose de veine pulmonaire gauche

L'accident typique de la ponction veineuse sous clavière est le pneumothorax, la matité associée évoque un hémothorax
combiné au pneumothorax
Pondération 1
Quel examen demandez-vous en urgence ? (une seule réponse)
A-  un électrocardiogramme avec test à l’aimant
B-  une échographie-doppler veineuse des membres inférieurs
C-  un dosage des D-dimères
D-  une radiographie thoracique
E-  une IRM thoracique

La lésion pleurale sera confirmée rapidement par une radiographie thoracique avant pose de drain
Pondération 1
Vous mettez en évidence un hémopneumothorax gauche.
Quelle(s) est(sont) la(s) lésion(s) la (les) plus probable(s) à l'origine de cet hémopneumothorax ?
A-  effraction du dôme pleural gauche
B-  plaie de l’artère carotide commune gauche
C-  plaie du pédicule artérioveineux sous clavier gauche
D-  plaie de l’artère pulmonaire supérieure gauche
E-  plaie trachéale

Le pneumothorax résulte de l'effraction du dôme pleural. L'épanchement est hémorragique car il y a une ponctions
répétées de la veine et de l'artère sous clavière
Pondération 1
L’évolution est finalement favorable. Quelques mois du plus tard, vous revoyez la patiente aux urgences pour la survenue
de palpitations avec sensation d'oppression. Vous mettez en évidence une fibrillation atriale dont l'interrogatoire ne permet
pas de préciser l’ancienneté. La tension artérielle est à 148/85 mm Hg, la fréquence cardiaque à 118 battements/min. Vous
ne retrouvez pas de signe d'insuffisance cardiaque. Le dosage de la troponinémie et de la TSH sont normaux. La kaliémie
est à 4,4 mmol/L, le LDL cholestérol est à 1,45 g/L.
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque thrombo-embolique systémique de cette fibrillation atriale chez la patiente ?
A-  l’âge de 87 ans
B-  le diabète de type 2
C-  le genre féminin
D-  le taux de LDL
E-  la présence du stimulateur cardiaque

Les facteurs de risque sont ceux du CHA2DS2-Vasc : genre féminin, âge > 75 ans, diabète, le reste ne compte pas
Pondération 1
Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) peut-on proposer pour la prise en charge du risque cardio-embolique ?
A-  aucun traitement anti-thrombotique compte tenu de l'âge et du risque de chute
B-  un traitement par aspirine compte tenu de l'âge et du risque de chute
C-  une double anti-agrégation plaquettaire de type clopidogrel-aspirine
D-  un traitement anticoagulant oral par antivitamine K
E-  un traitement anticoagulant oral par anticoagulant direct

patiente à risque thrombo-embolique donc indication d'anticoagulation orale indéfinie soit par AVK soit par AOD car la
fonction rénale le permet (cf énoncé supra, pas d'anomalie biologique). Pas de place pour les antiplaquettaires dans la
prévention thromboembolique de la FA. Le risque de chute n'est pas une contre-indication aux anticoagulants oraux
Pondération 1
Le choix se porte sur une prescription de rivaroxaban.
Parmi les examens biologiques suivants, lequel(s) est (sont) indispensable(s) au suivi de cette patiente ?
A-  temps de céphaline active (TCA)
B-  INR
C-  mesure de l'activité anti-Xa
D-  créatininémie
E-  calcul de clairance selon Cockroft

Sous AOD il faut suivre la fonction rénale et tout particulièrement l'estimation du DFG. La formule recommandée est
celle de Cockroft et Gault
Pondération 1
Vous décidez d’éduquer la patiente à la prise du traitement anticoagulant.
Parmi les informations suivantes, laquelle(s) est (sont) pertinente(s) ?
A-  pas d’automédication avec des médicaments anti-inflammatoires
B-  prise du rivaroxaban obligatoirement le soir
C-  stopper le traitement en cas de chute
D-  stopper le traitement avant de se rendre chez le dentiste
E-  remise d'une carte indiquant le traitement anticoagulant

Contrairement aux AVK, le rivaroxaban peut être pris le matin ou le midi, les soins dentaires de routine y compris les
extractions dentaires doivent être effectués sous AOD, une chute isolée n'est pas une cause de suspension du
traitement en l'absence d'accident hémorragique grave
MINI DCP mars 2019 medecine legale

Mme M . est âgée de 30 ans. Alors qu'elle traverse un passage piéton protégé en agglomération pour rentrer à son domicile
après sa journée de travail, elle est percutée par une voiture qui prend la fuite. L’impact au niveau des jambes à haute
cinétique, provoque sa projection à quelques mètres et sa chute au sol.
Prise en charge rapidement par les pompiers appelés par des témoins, elle est transportée au service des Urgences de
l’hôpital le plus proche.
Elle présente comme antécédents un cancer du sein et une hystérectomie à visée préventive.
L’examen clinique retrouve un polytraumatisme avec :
au niveau rachidien : une douleur lombaire intense, accentuée à la palpation des épineuses L2-L3-L4, associée à une
cruralgie droite avec signe de Léri positif à droite
au niveau du membre supérieur droit : une impotence fonctionnelle totale avec déformation du 1/3 supérieur du bras
au niveau du membre inférieur gauche : une impotence fonctionnelle totale avec position vicieuse du membre en
rotation externe
sur le plan psychologique : un état de stress psychologique aigu avec effondrement émotionnel.
Le TDM corps entier met en évidence une fracture déplacée et comminutive de la métaphyse humérale droite, une fracture
déplacée du col du fémur gauche, un aspect polykystique du rein droit et une rate surnuméraire. L'IRM dorso lombaire
objective une fracture complexe des corps vertébraux L2 et L3 avec expulsion discale à l'origine d'une compression radiculaire
droite.
Une indication chirurgicale est retenue.
Pondération 1
Sur quel(s) élément(s) doit porter l'information donnée à la patiente ?
A-  Le diagnostic
B-  Les options thérapeutiques et leur rapport bénéfice/risque
C-  La possibilité de refus de prise en charge et les risques associés
D-  La possibilité de porter plainte contre le conducteur du véhicule
Pondération 1
La patiente donne son accord pour les chirurgies proposées. Avant son transfert au bloc opératoire, la patiente demande au
médecin urgentiste un certificat de coups et blessures afin de le remettre à son conjoint et de ne pas perdre de temps dans
la procédure qu'elle souhaite engager sur le plan pénal. Un rendez-vous avec la psychologue du service est programmé
dans 48 heures.
Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) à faire figurer dans ce certificat ?
A-  date de l'examen médical
B-  antécédent de cancer du sein
C-  effondrement émotionnel
D-  aspect polykystique du rein droit
E-  circonstances de l'accident alléguées par la patiente

Pondération 1
Quelle notion juridique doit être précisée à la fin du certificat de coups et blessures?
A-  incapacité totale de travail
B-  déficit fonctionnel permanent
C-  interruption temporaire de travail
D-  circonstance aggravante avec délit de fuite
E-  déficit fonctionnel temporaire
Pondération 1
Quelle est la valeur seuil permettant de qualifier l’infraction et de définir la juridiction compétente, de l’Incapacité Totale de
Travail dans le cadre de coups et blessures involontaires ?
A-  8 jours
B-  15 jours
C-  30 jours
D-  60 jours
E-  90 jours
Pondération 1
Dans ce cas précis, comment doit être chiffrée l’Incapacité Totale de Travail ?
A-  0 jour
B-  entre 1 et 8 jours
C-  entre 8 jours et 30 jours
D-  entre 30 jours et 90 jours
E-  plus de 90 jours
Pondération 1
La police avisée de l’accident avec délit de fuite se transporte dans le service d’Urgences et demande au médecin
urgentiste une copie du certificat de coups et blessures.
Quel(s) document(s) autorise(nt) le médecin urgentiste à transmettre le certificat à la police ?
A-  Copie du procès-verbal de dépôt de plainte
B-  Réquisition judiciaire émanant d'un officier de police judiciaire
C-  Commission rogatoire émanant d'un juge d'instruction
D-  Autorisation écrite du médecin urgentiste
E-  Copie du procès-verbal de l'accident

Pondération 1
La police remet au médecin une réquisition judiciaire pour qu’il leur transmette un certificat de coups et blessures.
Quelle(s) est (sont) la(es) situation(s) qui autorise(nt) un médecin à ne pas répondre immédiatement à cette réquisition ?
A-  Le médecin procède à l’examen médical d’un jeune adulte admis pour tableau grippal
Le médecin n'exerce plus d'activité clinique depuis plusieurs années, et exerce uniquement des
B- 
fonctions administratives
C-  Le médecin est appelé en renfort pour prendre en charge un patient très instable en réanimation
D-  Le médecin est un membre de la famille de la personne à examiner dans le cadre de cette réquisition
E-  Le médecin ne souhaite pas intervenir dans une procédure judiciaire
Pondération 1
Un certificat médical initial d'accident du travail est également rédigé par le médecin urgentiste, compte tenu des éléments
contextuels. Quel(s) est (sont) le(s)n destinataire(s) de ce certificat ?
A-  le médecin traitant de la patiente
B-  l'employeur de la patiente
C-  la patiente elle même
D-  le médecin conseil du service médical de l'assurance maladie dont dépend la patiente
E-  le médecin conseil de son assurance complémentaire
MINI-DCP mars 2019 Ortho

Vous êtes appelé sur les lieux d'un accident lors d'une compétition de motocross. Un jeune homme de 16 ans a perdu le
contrôle de sa moto lors d'un saut à une hauteur d'environ 4 mètres et est tombé dans un ravin. A votre arrivée, il est
conscient et orienté et présente une douleur dorsale irradiant vers le flanc gauche.
Pondération 1
Parmi les lésions traumatiques suivantes, laquelle(lesquelles) peu(ven)t être à l'origine des douleurs présentées par le
patient ?
A-  Contracture musculaire paravertébrale
B-  Hématome sous-capsulaire de la rate
C-  Fractures de côtes
D-  Contusion pulmonaire
E-  Fracture du rachis

La contusion pulmonaire par elle-même n'est pas source de douleur
Pondération 1
Le blessé parvient à mobiliser ses jambes avec difficulté. Vous décidez de le transporter à l'hôpital en ambulance. Quel(s)
principe(s) appliquez-vous pour le transport?
A-  Retrait du casque en maintenant l'axe cranio-rachidien
B-  Protection cervicale par un collier cevical mousse
C-  Utilisation d'un matelas coquille
D-  Position assise en cas de dyspnée
E-  Mobilisation en bloc

Le collier cervical mousse ne permet pas d'assurer le maintien efficace du rachis cervical en cas de lésion de celui-ci.
Chez un patient suspect de lésion rachidienne le maintien de l'axe tête cou tronc doit être assuré. La position assise ne
peut donc être autorisée : risque de déplacement d'une lésion rachidienne faisant courir un risque supplémentaire pour
la moelle épinière.
Pondération 1
Lors de l'examen neurologique, vous relevez une faiblesse lors de la flexion des hanches et de l'extension des genoux et
une diminution de la sensibilité thermo-algique distale à partir du pli inguinal, alors que la sensibilité tactile et épicritique est
conservée dans les 2 membres inférieurs. Quel syndrome neurologique est compatible avec cet examen?
A-  Syndrome de la queue de cheval
B-  Paraparésie
C-  Section médullaire
D-  Paraplégie flasque
E-  Hémiparésie

l'existence d'une dissociation entre sensibilité thermo-algésique et tact épicritique est en défaveur du syndrome de la
queue de cheval qui est un syndrome pluriradiculaire
la section médullaire entraîne un déficit complet non présent ici.
Pondération 1
Dans ce contexte de polytraumatisme, vous suspectez une fracture de L2. Quels examens peuvent être réalisés en
urgence pour analyser les lésions osseuses et confirmer votre hypothèse (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A-  Radiographies du rachis thoraco-lombaire de face et de profil debout
B-  Clichés dynamiques du rachis thoraco-lombaire en flexion-extension
C-  Tomodensitométrie du rachis entier
D-  Radiographies du rachis thoraco-lombaire de face et de profil couché

Pas de clichés dynamiques ni de clichés en charge (debout ou assis) devant une suspicion de fracture rachidienne
Pondération 1
Afin d'analyser l'ensemble des lésions thoraciques et rachidiennes, vous demandez un scanner corps entier. L'analyse de
l'ensemble de l'examen a permis de retrouver un aspect de contusion pulmonaire bilatérale et d'éliminer une anomalie
transitionnelle de la jonction lombo-sacrée. Parmi les anomalies suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) visible(s) sur les
reconstructions sagittales et axiales ci-jointes?
A-  Une burst fracture de L2
B-  Une déformation en cyphose L1-L2
C-  Un hypersignal médullaire
D-  Une comminution du plateau vertébral supérieur de L2
E-  Un pincement discal L2-L3

A: il est précisé qu'il n'y a pas d'anomalie jonctionnelle: on peut donc remonter le compte des vertèbres à partir du
sacrum jusqu'à L2 qui est la vertèbre lésée.
B: la perte de hauteur est plus importante en avant qu'en arrière ce qui correspond à une déformation en cyphose.
C: Un hyper ou hyposignal médullaire n'est pas visible sur une TDM. Cet examen rapporte visuellement des unités
Hounsfield correspondant à une densité.
D: il y a plusieurs fracgements au niveau du plateau supérieur de L2 correspondant à une fracture comminutive
E: la hauteur discale n'est pas diminuée
Pondération 1
Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) un(des) facteur(s) d’aggravation d’origine systémique (ACSOS) qui
pourrai(en)t majorer la lésion médullaire du cône terminal chez ce patient?
A-  Hypoxie
B-  Hyperkaliémie
C-  Hypertension artérielle
D-  Hypotension artérielle
E-  Anémie

La lésion du cône médullaire est susceptible de s'aggraver en cas de diminution de la perfusion et de diminution de
l'apport d'oxygène au tissus: c'est le cas d'une hypoxie, d'une hypotension artérielle et d'une anémie
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s) concernant le traitement de cette fracture?
A-  Réduction et stabilisation par ostéosynthèse
B-  Traitement orthopédique par corset
C-  Traitement par cimentoplastie
D-  Décompression médullaire
E-  Urgence chirurgicale

il s'agit d'une fracture instable, déplacée, avec atteinte du cône médullaire. Le traitement est chirurgical, et doit être
effectué en urgence associant la réduction et la stabilisation de la fracture et une décompression médullaire
Pondération 1
Un traitement chirurgical associant une décompression du canal médullaire par laminectomie et une ostéosynthèse a été
effectué. Quel(s) traitement(s) complémentaire(s) est(sont) à envisager en postopératoire?
A-  Traitement antalgique
B-  Traitement prophylactique de la maladie veineuse thrombo-embolique
C-  Rééducation fonctionnelle des membres inférieurs
D-  Traitement de l'ostéoporose
E-  Kinésithérapie respiratoire

A: traitement antalgique indispensable
B: le blessé vertébro-médullaire est à haut risque de complications thrombo-emboliques qui doivent faire l'objet d'une
prophylaxie
C: la rééducation fait partie du traitement pour favoriser la récupération motrice aux membres inférieurs
D: il ne s'agit pas d'une fracture ostéoporotique
D: la kinésithérapie respiratoire participe au traitement de la contusion pulmonaire
ECNp mars 2019 DP2
DCP mars 2019 Rhumatologie

Vous suivez Madame W., 49 ans, en médecine générale. Cette patiente est boulangère à son compte.
Elle pèse 65 kg pour 1m60. Dans ses antécédents on ne retrouve pas de consommation excessive d'alcool ni de tabac. Elle a
été opérée d'une appendicectomie à l'âge de 8 ans et d'une hystérectomie avec ovariectomie bilatérale pour endométriose il
y a 10 ans.
La patiente se plaint depuis maintenant 15 jours de lombalgie basse sans irradiation. Quel(s) élément(s) serai(ent) en
faveur d'une lombalgie commune ?
A- L'absence de fièvre
B- La présence d'une altération de l'état général
C- Une EVA < 7/10
D- L'absence de radiculalgie
E- L'horaire mécanique des douleurs
Vous diagnostiquez une lombalgie commune (non symptomatique), non déficitaire, non hyperalgique. Quelle est votre prise
en charge initiale, diagnostique et thérapeutique ?
A- Radiographie du rachis dorso-lombaire de face et de profil en charge
B- Scanner dorso-lombaire
C- Repos au lit
D- Antalgiques palier I et II selon l'EVA
E- Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Madame W. revient vous voir 2 mois plus tard. Alors que votre prise en charge initiale s'était avérée efficace, elle note
depuis 6 semaines une recrudescence progressive des douleurs lombaires avec une irradiation à la face antérieure de la
cuisse droite. Devant une lombo-cruralgie quel(s) est(sont) l'(es) élement(s) justifiant une prise en charge chirurgicale en
urgence ?
A- une atteinte bilatérale
B- une anesthésie de territoire L4
C- un syndrome de la queue de cheval
D- un déficit moteur ≤ 3/5
E- une abolition du réflexe rotulien
Quel(s) type(s) et localisation(s) de hernie discale peu(ven)t entraîner un conflit disco-radiculaire en cas de lombocruralgie
L4 ?
A- Une hernie foraminale L4-L5
B- Une hernie foraminale L3-L4
C- Une hernie médiane ou para-médiane L3-L4
D- Une hernie médiane ou para-médiane L4-L5
E- Une hernie extra-foraminale L4-L5
Votre patiente ne présente aucun symptôme nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence.
Une imagerie a été réalisée, voici une image scannographique en coupe axiale de niveau L4-L5 chez votre patiente. Quel
est votre diagnostic ?
A- Hernie discale foraminale gauche L4-L5
B- Hernie discale foraminale droite L4-L5
C- Spondylodiscite infectieuse
D- Arthrose zygapophysaire
E- Spondylarthrite ankylosante
La patiente revient 10 ans plus tard pour d'autres problèmes de santé. L'année dernière, elle a présenté une fracture de
Pouteau-Colles du poignet gauche suite à une chute de sa hauteur.
Par ailleurs elle se plaint de douleurs au niveau de ses mains.
Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous formuler devant la photographie de ses mains ?
A- Une rhizarthrose avec déformation des pouces en Z
B- Une arthrose digitale des inter-phalangiennes distales
C- Une arthrose digitale des inter-phalangiennes proximales
D- Une goutte avec tophus goutteux multiples
E- Une polyarthrite rhumatoïde devant une déformation en coup de vent cubital

Madame W. se plaint également d'une boiterie et de douleurs. Parmi les signes fonctionnels et d’examen clinique ci-
dessous, lequel( lesquels) pourrai(en)t être associé(s) à une coxarthrose installée ?
A- Une douleur au niveau du genou
B- Une douleur à la mobilisation de hanche en rotation interne
C- Un fauchage
D- Un steppage
Elle a maintenant 79 ans, pèse toujours 65 kg. Elle revient consulter pour récidive de lombalgie. Cette lombalgie est
apparue brutalement, alors qu’elle jardinait, et la gêne dans ses activités de la vie quotidienne. Le paracétamol ne la
soulage que partiellement.
Voici ses radiographies du rachis lombaire face et profil : quel est votre diagnostic ?
A- Spondylarthrite ankylosante
B- Fracture vertébrale L3
C- Spondylodiscite L3-L4
D- Polyarthrite rhumatoïde
E- Radiographie normale
Dans le cadre d'une fracture vertébrale, quel(s) est(sont) le(s) critère(s) d'imagerie en faveur d’une fracture d’origine
maligne ?
A- Une fracture de niveau Th3
B- Une clarté gazeuse au sein de la fracture
C- Un envahissement des parties molles
D- Une lyse des corticales osseuses
E- La présence simultanée de 2 fractures
Vous avez identifié 2 fractures vertébrales, qui vous font évoquer une ostéopathie fragilisante, probablement une
ostéoporose post-ménopausique. Quel examen va permettre le diagnostic de l’ostéoporose ?
A- dosage de la vitamine D
B- scintigraphie osseuse
C- ostéodensitométrie
D- bilan phospho-calcique
E- dosage des phosphatases alcalines

L’ostéodensitométrie montre une densité osseuse à 0.702 g/cm2 au col fémoral, avec T-Score à -2.8, 0.695 g/cm2 à la
hanche totale avec T-Score à -2.9 et n’est pas interprétable au rachis lombaire du fait des fractures de L3 et L4.
Quel(s) examen(s) biologique(s) devez-vous demander systématiquement en 1ère ligne dans le cadre du bilan
d’ostéopathie fragilisante ?
A- Un dosage de la 25 OH vitamine D3
B- Un dosage de la 1-25 OH vitamine D
C- Une calcémie
D- Une électrophorèse des protéines sériques
E- Un dosage des C-télopeptides X (Crosslaps sériques ou CTX)
Quel(s) facteur(s) de risque d'ostéoporose identifiez-vous chez cette patiente?
A- ménopause précoce
B- lombalgies chroniques
C- âge
D- exposition professionnelle au feu de bois
E- IMC < 18kg/m2

Votre bilan biologique est normal. Vous avez introduit un traitement par calcium 500 mg x 2/ jour et vitamine D 80.000 UI
par mois. Quel(s) autre(s) traitement(s) de l’ostéoporose post-ménopausique pouvez-vous proposer à votre patiente ?
A- Un bisphosphonate oral, par exemple acide alendronique hebdomadaire
B- Du tériparatide en sous-cutané quotidien
C- Un traitement hormonal substitutif de la ménopause
D- Du dénosumab en sous-cutané semestriel
E- Aucun autre traitement
Votre patiente ne souhaite pas faire d’injection quotidienne pour traiter son ostéoporose. En accord avec elle, vous
instaurez un traitement par alendronate per os, en prise hebdomadaire, qui est un bisphosphonate. Quelle(s) précaution(s)
associez-vous systématiquement à ce traitement ?
A- L’association à une corticothérapie à faible dose pour réduire les douleurs
B- L’association à du calcium quotidien pour atteindre un apport de l'ordre de 1 gramme par jour
Une surveillance de l’état bucco-dentaire au minimum annuelle, comme recommandé dans la

C-
population générale
La prise de l’alendronate le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet, sans se recoucher ni
D-
manger dans la demi-heure qui suit
E- La surveillance mensuelle de la calcémie
DCP mars 2019 Pédiatrie

Vous recevez à votre cabinet un garçon nommé Léo et âgé de 6 mois, accompagné de sa maman pour une diarrhée
liquidienne non glairo-sanglante depuis 3 jours et l'apparition de vomissements ce jour. Il boit la quasi-totalité de ses rations
journalières en fractionnant les repas. Il est apyrétique. Il est habituellement gardé en crèche.
A l'examen clinique, la température est de 37,2°C, la fréquence cardiaque 135 bpm, la tension artérielle 97/65mmHg.
L'abdomen est distendu mais souple.
Chez cet enfant, parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) vous permettrai(en)t d’affirmer une
déshydratation ?
A- Sécheresse des muqueuses
B- Amyotrophie
C- Fonte du panicule adipeux
D- Hypotonie des globes oculaires
E- Cyanose
Dans cette situation, quel est l'élément le plus pertinent pour évaluer l'état d'hydratation ?
A- Fréquence cardiaque
B- Poids
C- Périmètre brachial
D- Indice de masse corporelle
E- Périmètre cranien
Comment définissez-vous la perte de poids ?
A- Différence entre le poids antérieur et le poids du jour
B- Pourcentage calculé par le poids du jour divisé par le poids antérieur
C- Pourcentage calculé par le poids antérieur divisé par le poids du jour
Pourcentage calculé par la différence entre le poids antérieur et le poids du jour divisée par le poids du
D-
jour
Pourcentage calculé par la différence entre le poids antérieur et le poids du jour divisée par le poids
E-
antérieur
Vous calculez une perte de poids inférieure à 5%.

Parmi les mesures thérapeutiques proposées, la(les)quelle(s) prescrivez-vous ?
A- Favoriser les boissons gazeuses sucrées
B- Réhydrater par solution de réhydratation orale
C- Lutter contre les vomissements par métoclopramide
D- Ne pas interrompre l'alimentation habituelle
E- Relayer par un hydrolysat de protéines de lait de vache
A l’examen de ses 9 mois, sa mère vous signale que ses changes sont de plus en plus rapprochés depuis plusieurs
mois. Récemment il est moins réactif et amaigri, son appétit est diminué également.
Interprétez sa courbe pondérale :

A- Perte de poids depuis deux mois
B- Cassure pondérale à l'âge de 2 mois
C- Croissance staturo-pondérale des trois premiers mois régulière
D- Croissance staturale régulière à + 1DS
E- Cassure staturo-pondérale à 6 mois

Vous interrogez la mère sur l'alimentation de Léo lors des premiers mois de vie. Il buvait un lait infantile premier âge jusqu'à
l'âge de 6 mois. Les farines ont été introduites dans les biberons à l'âge de 5 mois. Actuellement, il boit un biberon de lait
de vache le matin avec céréales, à 10h il mange à la cuillère une compote et un biscuit mou, à midi, il prend des pots de
légumes et de viandes et un produit lacté, au goûter un biberon de lait de vache avec céréales et une compote, au diner
des pots de légumes et viande, et pour s'endormir, un biberon de lait de vache.
Dans ce régime, quelles erreurs nutritionnelles retrouvez-vous ?
A- Lait infantile premier âge jusqu'à 6 mois
B- Introduction des farines à 5 mois
C- Introduction du lait de vache à 6 mois
D- Biberon au coucher
E- Repas mixé à la cuillère à l'âge de 9 mois
A l’examen clinique, la fréquence cardiaque est de 83 bpm, la tension artérielle 88/52 mmHg. L'enfant est pâle et
hypotonique. L’abdomen est météorisé, sans masse palpée.
Le reste de l’examen clinique est normal.
Parmi les propositions suivantes, quel est l'examen complémentaire le plus pertinent pour porter le diagnostic de
dénutrition chez cet enfant ?
A- Impédancemétrie
B- Albuminémie
C- Ferritinémie
D- Dosage sanguin de la vitamine D
E- Aucun examen complémentaire

Quel diagnostic suspectez-vous en priorité ?
A- Mucoviscidose
B- Hyperthyroidie
C- Allergie aux protéines de lait de vache
D- Maladie de Crohn
E- Maladie coeliaque
Vous suspectez donc une maladie coeliaque.

Parmi les stratégies diagnostiques suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) recommandée(s) en première intention pour
confirmer cette étiologie ?
A- Dosage plasmatique des IgA totales
B- Dosage plasmatique des IgA anti-transglutaminase
C- Dosage plasmatique des IgA anti-endomysium
D- Dosage plasmatique des anticorps anti-gliadine
E- Biopsie intestinale
Ces examens retrouvent :

IgA : 0,3 g/L ( normes 0,20- 0,6 g/L )
IgG : 4.2 g/L ( normes 2,2- 4,4 g/L )
IgM : 0,4 g/L ( normes 0,3 - 1 g/L )
IgA anti-transglutaminase : 340 UI/mL (normes <20 UI/mL)
Parmi les propositions suivantes, quels examens supplémentaires (une ou plusieurs réponses possibles) vous permettraient
de confirmer ce diagnostic de maladie coeliaque s'ils étaient positifs, et ainsi d’éviter le recours à la biopsie intestinale ?
A- IgA anti-gliadine
B- IgA anti-endomysium
C- HLA DQ2/DQ8
D- HLA B27
E- Anticorps anti-saccharomyces
L’absence de HLA DQ2/DQ8 vous oblige à réaliser une biopsie intestinale pour confirmer le diagnostic de maladie coeliaque.
Parmi les propositions suivantes, quel(s) élément(s) du compte-rendu anatomopathologique est (sont) en faveur d’une
maladie coeliaque ?
A- Aganglionose iléale terminale
B- Atrophie villositaire partielle ou totale
C- Hypertrophie des cryptes
D- Augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale
E- Granulome gigantocellulaire et épithélioide

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) la(les) pathologie(s) qui peu(ven)t être associée(s) à la maladie
coeliaque ?
A- Trisomie 21
B- Diabète de type I
C- Thyroidite auto-immune
D- Déficit en IgE
E- Syndrome de Turner
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) fera(ont) partie de votre prise en charge thérapeutique ?
A- Régime d'exclusion du gluten à vie
B- Exclusion du lactose à vie
C- Nutrition entérale
D- Nutrition parentérale
E- Education thérapeutique
Quel(s) aliment(s) de base doi(ven)t être retiré(s) de son alimentation ?
A- Blé
B- Seigle
C- Orge
D- Maïs
E- Riz
Quel(s) résultat(s) attendez-vous sous régime d’exclusion du gluten ?
A- Disparition de la diarrhée en 48 heures
B- Disparition de l'ensemble des symptômes en 2 semaines
C- Négativation des anticorps en quelques mois
D- Rattrapage pondéral en 6 à 12 mois
DCP mars 2019 pneumologie

Une patiente de 65 ans vous est adressée en consultation pour une dyspnée d’effort évoluant depuis plusieurs mois. Elle a
pour antécédents une hypertension artérielle, un diabète de type 2, une dyslipidémie qui sont traités. Elle présente un
tabagisme non sevré à 40 PA. Elle ne présente pas d’allergie, ni d’exposition professionnelle connue.
A l'nterrogatoire, vous notez une toux chronique peu productive avec de rares expectorations blanches matinales, ainsi qu'au
moins 3 bronchites par an, sans bronchite récente.
Cliniquement : elle mesure 1m70 et pèse 50 kg. Elle est apyrétique. Les constantes sont : fréquence respiratoire 18/min,
SpO2 92% en air ambiant. L'auscultation montre une diminution bilatérale du murmure vésiculaire.
Vous évoquez une pathologie en rapport avec son tabagisme. Quel(s) diagnostic(s) privilégiez-vous ?
A- Emphysème pulmonaire
B- Fibrose pulmonaire idiopathique
C- Syndrome emphysème-fibrose
D- Bronchiolite avec pneumopathie interstitielle diffuse
E- Dilatations des bronches

Vous suspectez une BPCO post-tabagique avec emphysème pulmonaire. Que recherchez-vous sur l’épreuve fonctionelle
respiratoire ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- Un trouble ventilatoire restrictif
B- Une diminution du rapport VEMS/CVF
C- Une capacité de diffusion du CO abaissée
D- Une diminution de la CPT
E- Un rapport VEMS/CVF normal

Vous avez demandé une radiographie thoracique dans votre bilan. Quelle(s) anomalie(s) voyez-vous ?
A- Une distension thoracique
B- Une cardiomégalie
C- Un épanchement pleural D
D- Une opacité tissulaire du lobe supérieur gauche

Voici sa gazométrie en air ambiant:

pH 7,40
PaCO2 40mmHg
PaO2 65mmHg
HCO3- 26mmol/L
Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A- Il existe une hypoventilation alvéolaire chronique (acidose respiratoire compensée)
B- Il s’agit d’une BPCO stade GOLD 4
C- Il existe une insuffisance respiratoire chronique
D- L’hypoxémie est expliquée par un trouble de diffusion
E- Il existe une indication d’oxygénothérapie au long cours

La patiente a également bénéficié d'une EFR, quelle(s) anomalie(s) voyez-vous ?
A- Un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible après bronchodilatateurs
B- Un TVO non réversible après bronchodilatateurs
C- Une distension pulmonaire relative
D- Un trouble de diffusion
E- Un VEMS/CVF normal
Vous avez conclu à un emphysème post-tabagique et débuté un traitement de fond par glycopyrronium (anticholinergique
de longue durée d'action) devant la distension pulmonaire et la dyspnée. Malheureusement la patiente ne revient pas aux
consultations suivantes et est perdue de vue.
Vous la revoyez 3 ans plus tard du fait d'une nouvelle agravation des symptômes avec une dyspnée au moindre effort.
Cliniquement l'auscultation est silencieuse, la SpO2 à 89% en air ambiant, l'IMC à 16kg/m2 et l'inspection trouve un
hippocratisme digital marqué. Il n'y a pas d'exacerbation aiguë en cours. Le tabagisme est poursuivi (20 cigarettes/j).
Voici sa nouvelle gazométrie:
pH 7,40
PaCO2 46 mmHg
PaO2 57 mmHg
HCO3- 28 mmol/L
Quel(s) autre(s) examen(s) peut(vent) vous aider à déterminer s’il existe une indication d’oxygénothérapie de longue durée
(OLD)?
A- Test de marche de 6 min
B- Echographie cardiaque
C- Numération globulaire
D- Oxymétrie nocturne
E- Diffusion libre du CO (DLCO)
Vous avez débuté une OLD à un débit d'1L/min devant une SpO2 nocturne abaissée.
Quelques semaines plus tard, votre patiente se présente en consultation avec une dyspnée de repos. A l’examen il existe
une polypnée à 30/min avec une discrète cyanose. Vous notez des OMI prenant le godet et une turgescence des veines
jugulaires. Il n'y a pas de fièvre et les expectorations ne sont pas majorées et non purulentes. Quel(s) diagnostic(s)
est(sont) à évoquer en priorité ?
A- Poussée d’insuffisance cardiaque
B- Exacerbation de BPCO
C- Embolie pulmonaire
D- Hypertension pulmonaire
E- Pneumopathie infectieuse
Vous avez conclu à une poussée d'insuffisance ventriculaire droite sur hypertension pulmonaire débutante (PAPS 48
mmHg) dans le contexte d'insuffisance respiratoire chronique obstructive sévère et la patiente a été traitée efficacement
par diurétiques de l'anse. Elle est malheureusement réhospitalisée quelques semaines plus tard pour une dyspnée aiguë
fébrile (38,5°C). Son scanner thoracique est le suivant.
Quel(s) est(sont) le(s) propositions exactes ?
A- Il existe une pneumonie lobaire inférieure gauche
B- Il existe une pneumonie lobaire moyenne
C- Le diagnostic d'emphysème pulmonaire est finalement éliminé
D- Il existe un épanchement péricardique
E- Il existe une dilatation des cavités cardiaques droites

L'évolution de la pneumonie est favorable sous antibiothérapie et elle peut regagner son domicile avec ses débits habituels
d'oxygène.
Trois mois plus tard, alors que vous êtes de garde, elle se présente aux urgences car elle ressent une douleur
basithoracique gauche survenue brutalement alorsqu'elle portait ses courses le matin même.
Depuis, elle se sent plus essoufflée malgré son oxygénothérapie habituelle, elle n'a pas présenté de fièvre, ni
d'expectoration purulente. La douleur est exacerbée à la toux et rythmée par la respiration. Ses constantes sont les
suivantes:
TA : 120/80 mmHg
FC : 110 bpm
FR : 22/min
SpO2 : 87% sous 1L d'O2
T=36,8°C
L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à gauche.

Quels examens complémentaires demandez-vous? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- Une gazométrie artérielle
B- Une exploration fonctionnelle respiratoire
C- Des D-dimères
D- Les antigénuries légionelle et pneumocoque
E- Une radiographie thoracique
Vous faites réaliser l'examen suivant.

Quelles sont les propositions justes concernant cet examen? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- Présence d'opacités alvéolaires pulmonaires droites
B- Présence d'opacités interstitielles pulmonaires droites
C- Présence d'une déviation médiastinale gauche
D- Hyperclarté de l'hémi-thorax gauche
E- Présence d'une bulle d'emphysème du sommet gauche

Quel est votre diagnostic? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- Pneumothorax gauche spontané primaire
B- Pneumothorax gauche spontané secondaire
C- Pneumothorax gauche complet
D- Pneumothorax apical gauche
E- Pneumothorax gauche iatrogène
À l'origine de ce pneumothorax, quel(s) mécanisme(s) physio-pathologique(s) est(sont) plausible(s) ?
A- Rupture de kystes pulmonaires
B- Rupture de Blebs
C- Rupture de bulle d'emphysème
D- Effort à glotte fermée
E- Obstruction bronchique
Vous completez votre examen clinique. Quels autres signes physiques pensez vous retrouver ? (une ou plusieurs réponses
possibles)
A- Hémithorax droit moins mobile
B- Hémithorax gauche moins mobile
C- Tympanisme à la percussion de l'hémithorax gauche
D- Matité à la percussion de l'hémithorax gauche
E- Abolition des vibration vocales droites

A ce stade, quel(s) est(sont) le(les) traitement(s) possible(s) ?
A- Abstention thérapeutique
B- Pleurodèse par thoracoscopie médicale
C- Pleurodèse par thoracoscopie chirurgicale
D- Drainage pleural
E- Aérosols de broncho-dilatateurs
L'évolution est favorable après traitement. Quels conseils donnez vous à la patiente ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- Arrêt du tabagisme
B- Eviter les efforts à glotte fermée
C- Limiter son activité physique
D- Réaliser une vaccination anti-grippale chaque année
E- Arrêter son traitement de fond
DCP mars 2019 obstétrique

Vous voyez en consultation Mme A., 40 ans, très heureuse de vous apprendre sa grossesse débutante. Cette patiente
primigeste ne présente pas d’antécédents médico-chirurgicaux notables, hormis une obésité (BMI à 38 kg/m²). A noter
également, une hypertension artérielle (HTA) traitée chez sa mère. D’après la date de ses dernières règles, elle serait à 12
semaines d’aménorrhée (SA).
Concernant la datation de la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A- il faut demander un dosage quantitatif d´hCG plasmatique pour dater la grossesse
B- la date des dernières règles est le moyen de datation le plus fiable
C- la mesure échographique de la longueur cranio-caudale de lémbryon est un moyen de datation fiable
la mesure échographique de la longueur cranio-caudale de lémbryon doit impérativement être réalisée

D-
avant 10 SA
Concernant le dépistage du diabète gestationnel, quel(s) examen(s) complémentaire(s) devez vous prescrire ?
A- glycémie à jeun
B- hyperglycémie provoquée par voie orale
C- dosage sérique de l´hémoglobine glyquée (HbA1c)
D- glycosurie
La glycémie à jeun que vous avez demandée est normale. La surveillance clinique et échographique de la grossesse est
sans particularité jusqu’à la consultation de 28 SA, au cours de laquelle Mme A. vous signale une asthénie et des céphalées
intermittentes depuis une semaine. Sa tension artérielle est mesurée à 140/100 mmHg et est contrôlée au repos à 145/90
mmHg. La bandelette urinaire retrouve une croix de protéinurie, sans hématurie ni leucocyturie associée. Quelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A- il peut ságir dúne HTA gravidique
B- il peut ságir dúne prééclampsie
C- il s'agit dúne prééclampsie sévère
D- Il n'est pas nécessaire de revoir la patiente avant lJ7
E- il peut s'agir d'un effet blouse blanche

La patiente est hospitalisée en urgence. Le compte rendu résumé de l’échographie obstétricale réalisé à l’admission de la
patiente est le suivant :
« Le fœtus est en présentation céphalique avec une bonne vitalité fœtale, un placenta antéro-fundique normalement inséré
et un liquide amniotique en quantité normale. L’examen morphologique ne permet pas de mettre en évidence de
pathologie malformative. Selon les biométries fœtales, l’estimation du poids fœtal est de 980 grammes (7ème percentile).
Le doppler des artères utérines est pathologique de façon bilatérale, les dopplers fœtaux sont normaux. »
Vous comparez ce compte-rendu à celui réalisé à 22 SA et retrouvez une estimation du poids fœtal au 35ème percentile à
22 SA.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A- le foetus était normotrophe à 22 SA
B- il ságit dún retard de croissance intra-utérin (RCIU) modéré
C- láltération des dopplers utérins est un signe de gravité
Vous avez admis Mme A. dans le service de surveillance des grossesses à risque dans la maternité de niveau III au sein de
laquelle vous exercez. Au service, les premières tensions artérielles sont les suivantes : 145/90 – 140/95 – 139/89 – 140/85.
La patiente ne décrit plus aucun signe fonctionnel d’HTA par ailleurs. Quel(s) élément(s) fait (font) partie de votre prise en
charge ?
introduction dún traitement antihypertenseur de la famille des inhibiteurs de lénzyme de conversion

A-
(IEC)
B- introduction dún traitement antihypertenseur de la famille des inhibiteurs calciques
C- perfusion de sulfate de magnésium intraveineux en urgence
D- corticothérapie de maturation pulmonaire foetale
E- extraction foetale en urgence par césarienne

La protéinurie des 24h est à 0,75 g/24h et le bilan biologique initial est normal. Quels éléments doivent faire partie de votre
surveillance quotidienne ?
A- diurèse
B- ionogramme sanguin
C- biométries foetales
D- dopplers utérins et foetaux
E- monitoring cardiotocographique
Devant le tableau de prééclampsie modérée associée à un RCIU modéré, votre patiente bénéficie d’une surveillance
rapprochée dans votre unité d’hospitalisation.
Quelles complications propres à la prééclampsie peut-on redouter (une ou plusieurs propositions exactes) ?
A- HELLP syndrome
B- hématome sous capsulaire du foie
C- insuffisance rénale aiguë
D- coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
E- oedème aigu pulmonaire

Vous êtes appelé au chevet de Mme A. durant votre garde à 2h du matin. Votre patiente se plaint de douleurs abdominales
diffuses, de survenue brutale, associées à plusieurs épisodes de vomissements. A l’examen clinique, vous constatez une
tension artérielle à 180/100 mmHg, avec un utérus très tonique. La patiente vous signale également de petites
métrorragies de sang noir. Quel est votre diagnostic ?
A- hématome rétro placentaire
B- placenta praevia
C- coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
D- hématome sous capsulaire du foie
Vous avez fait le diagnostic clinique d’hématome rétro-placentaire et le monitoring du RCF est normal. Quelle est votre prise
en charge ?
A- tocolyse par Atosiban
B- tocolyse par inhibiteurs calciques
C- déclenchement du travail par prostaglandines
D- extraction foetale en urgence par césarienne
Vous avez réalisé une césarienne en urgence qui a permis la naissance d’une fille de 1020 grammes, prise en charge par
l’équipe de réanimation néonatale compte-tenu de sa prématurité. Le bilan biologique sanguin que vous avez demandé
chez Mme A. 6h après la césarienne est en faveur d’un HELLP syndrome.
Quel(s) en est (sont) les anomalies?
A- cytolyse hépatique
B- présence de schizocytes
C- thrombopénie
D- augmentation de l´haptoglobine
Au sixième jour de la césarienne, Mme A. présente une fièvre à 39°C. Votre examen clinique retrouve une cicatrice de
césarienne propre et souple. Il existe une forte douleur à la mobilisation utérine. L’examen mammaire est sans particularité
et la patiente ne rapporte pas de signes fonctionnels urinaires. Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?
A- thrombophlébite pelvienne
B- endometrite aiguë
C- tranchées physiologiques
D- abcès pelvien
Quelle est votre conduite à tenir devant ce tableau d’endométrite aiguë ?
A- prélèvements bactériologiques multiples : prélèvement vaginal, ECBU, hémocultures
B- antibiothérapie probabiliste intraveineuse par amoxicilline et acide clavulanique
C- antalgie intraveineuse par AINS
D- arrêt de la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire
Vous revoyez Mme A. pour sa consultation du post-partum, 2 mois après l’accouchement. L'évolution de l'endométrite est
favorable. Elle vous donne des nouvelles rassurantes de sa fille qui sera sortante prochainement du service de pédiatrie.
Lors de la consultation, les tensions artérielles sont équilibrées, sans traitement, et le bilan biologique de contrôle que vous
aviez prescrit lors de sa sortie de la maternité est sans particularité. Mme A., ne souhaite absolument plus revivre toutes
ces complications et vous demande une ligature tubaire. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A- son antécédent de césarienne n'est pas une contre indication à la stérilisation tubaire
B- une salpingectomie partielle (résection/ligature) peut lui être proposée
C- elle doit être prévenue que la stérilisation définitive entrainera l'arrêt des règles
D- une contraception définitive nést envisageable quáprès un délai de réflexion de 4 mois
MedInterne_Mars2019_DP2
Une patiente de 72 ans est adressée en médecine Interne pour altération de l’état général et « faiblesse musculaire »
d’apparition récente. Dans ces antécédents on note une HTA essentielle traitée par enalapril 5 mg/j, une
hypercholestérolémie sous statine.
Depuis environ 2 mois, elle ressent une fatigue inhabituelle ainsi qu’une fatigabilité à l’effort. Elle a perdu environ 3 kgs avec
un appétit diminué, il n’y a pas eu de fièvre, ni de sueurs nocturnes ni de frissons ni de céphalées. Des examens faits en ville
2 semaines avant par son médecin généraliste ont montré une CRP à 52 mg/l, un fibrinogène à 6 g/l, des leucocytes à 12 G/L,
une hémoglobine à 10,2 g/dl, un VGM à 88 fl, et des plaquettes à 510 G/L. La radiographie thoracique et l’échographie
abdomino-pelvienne sont interprétées comme normales par le radiologue. Depuis une semaine est apparue une faiblesse au
niveau du pied droit avec une « tendance à se cogner le pied en montant le trottoir » et également une baisse de la force de
préhension aux 2 mains.
A l’examen physique, le poids est à 71 kgs (taille 170 cm), la patiente est apyrétique, la pression artérielle est à 160/90
mmHg, le pouls régulier à 88/min. L’auscultation cardio-pulmonaire, l'auscultation des axes artériels et la palpation des pouls
périphériques sont normaux.
On constate une abolition du réflexe achilléen à droite avec une baisse de la force musculaire cotée à 3 au niveau du releveur
du pied et du gros orteil et au niveau des muscles fibulaires (péroniers latéraux) à droite. Aux membres supérieurs, on note
un déficit dans les territoires ulnaires à 3 à gauche et 4 à droite.
L’examen cutané montre les lésions suivantes.
Quelle(s) lésion(s) dermatologique(s) parmi les suivantes vous semble(nt) le plus correspondre à l’aspect des lésions
cutanées ?
A- purpura
B- télangiectasies
C- angiomes stellaires
D- dermo-hypodermite
E- livedo
De façon générale, quel(s) élément(s) parmi les suivants est (sont) évocateur(s) de purpura vasculaire ?
A- caractère infiltré
B- aspect nécrotique
C- présence d'une fièvre
D- évolution vers des lésions pigmentées ocres
E- lésions intra-buccales
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) est(sont) compatible(s) avec la description de l’atteinte
neurologique ?
A- neuropathie périphérique
B- atteinte tronculaire multiple
C- mononeuropathie multiple
D- syndrome pyramidal
E- syndrome cordonal postérieur

Le tableau est évocateur de mononeuropathie multiple. Quelle(s) maladie(s) systémique(s) est(sont) compatible(s) avec le
tableau clinique présenté par la patiente ?
A- artérite à cellules géantes
B- vascularite primitive des vaisseaux de petit calibre
C- artérite de Takayasu
D- vascularite cryoglobulinémique
E- polyangéite microscopique
Vous suspectez une vascularite primitive touchant les vaisseaux de petit calibre. Quel(s) examen(s) biologique(s)
demandez-vous dans cette hypothèse ?
A- créatininémie
B- recherche d’hématurie
C- recherche d’anticorps anti-CCP
D- dosage des fractions du complément
E- recherche d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles

La créatinine plasmatique est à 170 µmol/l, sur l’ECBU on note 10 hématies/mm3, la protéinurie sur échantillon est à 0,9 g/L
pour une créatininurie à 7 mmol/L. Vous suspectez sur la base de la présentation clinique une polyangéite microscopique.
Dans cette hypothèse, vous vous attendez à constater sur la biologie : (1 seule réponse attendue)
A- la présence d'anticorps anti-PR3
B- la présence d'anticorps anti-MPO
C- la présence d'anticorps anti-SRP
D- la présence d'anticorps anti-JO1
E- la présence d'anticorps anti-RNP
Dans l'attente des résultats immunologiques, vous proposez, dans l'immédiat, de réaliser :
A- une biopsie d'artère temporale
B- un angio-scanner des artères digestives et rénales à la recherche de micro-anévrysmes
C- une biopsie nerveuse ou neuro-musculaire
D- une biopsie rénale
Vous proposez une biopsie rénale. Quel(s) type(s) d’atteinte rénale serai(en)t attendu(s) dans ce contexte ?
A- lésions glomérulaires minimes
B- néphrite interstitielle aiguë
C- glomérulonéphrite extra-capillaire avec croissants
D- néphropatie glomérulaire avec des dépôts d’IgA
E- lésions d’infarctus rénal

Le diagnostic de polyangéite microscopique est confirmé. La patiente vous demande plus de précisions sur cette maladie.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) est(sont) vraie(s) ?
A- c’est une maladie auto-immune
B- elle est déclenchée par une infection
C- c’est une maladie qui est due à une inflammation de la paroi des vaisseaux
D- c’est une maladie qui touche presque exclusivement les femmes
E- c'est une maladie génétique de transmission autosomique récessive
Vous décidez de débuter une corticothérapie par voie générale sous la forme initialement de perfusions intraveineuses de
méthylprednisolone en intraveineux chez la patiente.
Quel(s) élément(s) parmi les suivants fait (font) partie du bilan pré-thérapeutique ?
A- électrocardiogramme
B- bandelette urinaire
C- kaliémie
D- sérologie hépatite B
E- dosage du cortisol plasmatique à 8 heures

Sous corticothérapie et avant même l’adjonction d’un traitement complémentaire, on note après 8 jours un début
d’amélioration de la fonction rénale et une atténuation du purpura. Cependant, la patiente présente soudainement une
dyspnée avec une hémoptysie de faible abondance. La température est normale.
Quelle(s) complication(s) parmi les suivantes est (sont) à envisager en priorité ?
A- une tuberculose pulmonaire latente réactivée par la corticothérapie
B- un cancer bronchopulmonaire
C- une hémorragie intra-alvéolaire
D- une embolie pulmonaire
E- une aspergillose pulmonaire invasive
L’épisode d’hémorragie alvéolaire sans signes de gravité (PaO2 à 70 mmHg en air ambiant) vous conforte dans l’idée de la
nécessité d’adjoindre un autre traitement à la corticothérapie.
Laquelle (ou lesquelles) parmi les propositions ci-dessous est(sont) une (des) option(s) possible(s) ?
A- hydroxychloroquine
B- cyclophosphamide par voie intra-veineuse
C- rituximab
D- interféron
E- ciclosporine
La patiente ayant reçu initialement du cyclophosphamide en association à la corticothérapie, à quel(s) type(s) d’infection(s)
parmi les suivantes pouvant faire l’objet d’une prévention est-il particulièrement exposé ?
A- infections à pneumocoque
B- pneumocystose
C- leishmaniose
D- syphilis
E- histoplasmose
Neuf mois plus tard, la corticothérapie a été diminuée à 7,5 mg/j et il n’y a pas de signe d’activité de la vascularite.
La patiente vous pose la question de l’intérêt de la vaccination contre la grippe saisonnière, que lui répondez-vous ?
A- cette vaccination est contre-indiquée
B- cette vaccination est très recommandée compte tenu de son âge et de son immunodépression
C- la corticothérapie protège des symptômes de la grippe
D- l'efficacité attendue du vaccin est plus faible chez elle compte tenu des traitements reçus
E- il n’y a pas de preuve que ce type de vaccin puisse déclencher de poussées de sa maladie
Quelle(s) autre(s) mesure(s) parmi les suivantes est(sont) à envisager chez cette patiente sous corticoïdes dans le cadre
de la prise en charge thérapeutique ?
A- substitution orale en vitamine D en cas de carence
B- bisphosphonate en l’absence de contre-indication
C- antibiothérapie prophylactique des infections urinaires par nitrofurantoïne
D- déclaration obligatoire de la maladie
E- demande de prise en charge en ALD de la maladie
DCP mars 2019 hématologie 1version courte

Une femme de 25 ans se présente aux urgences avec une tuméfaction basi-cervicale gauche. Elle est asthénique et
dyspnéique (indice de performance OMS = 2). Elle pèse 50 kg pour 1,59 m, son poids était de 57 kg il y a 6 mois. Elle a
découvert cette tuméfaction il y a quelques semaines mais cela ne l’a pas inquiétée car elle n'a pas mal. Il existe un
tabagisme toujours actif à 10 PA. La pression artérielle est à 130/70 mmHg, la saturation en O2 est à 90%, la température à
37,2°C.
Quel(s) élément(s) de l'examen clinique vous oriente(nt) vers une masse médiastinale ?
A- dyspnée aggravée par la position allongée
B- oedèmes des membres inférieurs
C- comblement des creux susclaviculaires
D- circulation veineuse collatérale thoracique
E- splénomégalie
A l’examen, elle présente une circulation veineuse collatérale de la partie supérieure du tronc, et la patiente ne peut rester
allongée. Vous faites réaliser une radio de thorax.
Que voyez-vous sur ce cliché ?
A- signe de condensation alvéolaire basale gauche
B- masse médiastinale
C- épanchement pleural gauche
D- épanchement pericardique
E- déroulement de l'aorte thoracique

La radio de thorax montre un élargissement du médiastin supérieur et un épanchement pleural gauche. La numération
formule sanguine est la suivante : Hb 11 g/dl ; VGM 83 fl ; plaquettes 510 G/l ; leucocytes 8,1 G/l ; polynucléaires
neutrophiles 4,9 G/l ; éosinophiles 0,2 G/l ; lymphocytes 2,5 G/l ; monocytes 0,5 G/l.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous en urgence ?
A- maintien en position semi-assise
B- antibiothérapie large spectre en intraveineux
C- oxygénothérapie aux lunettes
D- héparinothérapie préventive
E- morphiniques en intraveineux
Quel diagnostic vous parait le plus probable chez cette patiente?
A- tuberculose
B- goitre thyroïdien plongeant
C- lymphome
D- carcinome à petites cellules du poumon
E- adénocarcinome bronchique
Vous évoquez un lymphome. Quel(s) examen(s) permet(tent) d'apporter un diagnostic de certitude ?
A- biopsie ostéo-médullaire
B- biopsie ganglionnaire cervicale
C- cytoponction du ganglion cervical avec phénotypage

Après la biopsie cervicale vous débutez en urgence une corticothérapie. Cette biopsie permet de porter le diagnostic de
lymphome B diffus à grandes cellules. Comment complétez-vous le bilan d'extension de ce lymphome ?
A- biopsie de la masse médiastinale
B- Radiographies de squelette entier
C- ponction lombaire
D- IRM cérébrale
E- examen TEP-TDM au FDG corps entier
Vous décidez en RCP d’un traitement par polychimiothérapie de type rituximab, doxorubicine, vindésine, cyclophosphamide
et prednisone (R-CHOP).
Quelle(s) complication(s) liée(s) au traitement pourriez-vous observer ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- cytopénies
B- fibrose pulmonaire
C- hypothyroïdie
D- cardiomyopathie
E- mucite
Vous êtes son médecin généraliste.

A J11 du 2ème cycle de chimiothérapie, la patiente vous appelle de son domicile car elle est fébrile avec plusieurs pics à 39°
et des frissons. L’hémogramme réalisé le jour même montre : leucocytes 0,5 G/L, plaquettes 45 G/L et hémoglobine 6,5
g/dL. Que faites-vous ?
vous organisez une hospitalisation à domicile afin d’administrer une antibiothérapie par gentamicine et
A-
céfotaxime IV
B- vous lui dites de recontrôler le lendemain matin et de vous rappeler si la fièvre persiste
C- vous prescrivez 2 hémocultures à 4 h d’intervalle et l'hospitalisez si elles sont positives
D- vous l’hospitalisez en urgence
E- vous prescrivez une corticothérapie
Corrigé DCP mars 2019 hématologie 2 court

Madame M, 29 ans, consulte aux urgences de l’hôpital. Elle présente un épistaxis peu abondant mais ne se tarissant pas. Elle
a remarqué depuis 3 semaines des ecchymoses sans avoir eu l'impression de s'étre cognée.
Devant ce tableau, quels signes de gravité recherchez vous? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- hémorragie conjonctivale
B- bulles hémorragiques buccales
C- gingivorragies au brossage des dents
D- fièvre
E- purpura des chevilles

La patiente est en bon état général, le statut OMS est estimé à 1. Le poids est à 66 kg, taille 1m 64. Pression artérielle
110/60 mmHg, température 37,2°C, pouls 80/mn, saturation en oxygène 97%.
L’examen clinique met en évidence des ecchymoses aux membres inférieurs et supérieurs et un purpura des chevilles. A
l'interrogatoire, vous retrouvez la notion de gingivorraies depuis plusieurs jours. Les aires ganglionnaires sont libres, il n'y a
pas d'hépatosplénomégalie. L’examen cardio-vasculaire et pulmonaire est sans particularité, ainsi que l’examen abdominal.
L’examen neurologique ne montre pas déficit sensitivomoteur, les paires crâniennes sont sans particularité.
Quelle étiologie vous parait la plus probable pour expliquer ces signes hémorragiques ?
A- syndrome des antiphopholipides
B- myélodysplasie
C- purpura thrombopénique immunologique
D- maladie de Willebrand
E- déficit en facteur XI
Vous évoquez un purpura thrombopénique et vous demandez un hémogramme. Les premiers résultats de l'automate
montrent : leucocytes 3,9 G/l, hémoglobine 11,2 g/dl, volume globulaire moyen 85 fl, Concentration moyenne de
l'hémoglobine 31 g/dl, plaquettes 14 G/L. La formule machine montre polynucléaires neutrophiles 20%, éosinophiles 5%,
lymphocytes 65%, monocytes 6%, blastes 4%. La relecture du frottis est en cours.
Quels éléments de cet hémogramme peuvent vous faire remettre en question votre diagnostic ? (une ou plusieurs
réponses possibles)
A- hyperlymphocytose
B- monocytose
C- thrombopénie
D- neutropénie
E- 4% blastes
La relecture de la formule sanguine par le biologiste confirme la formule et décrit les 4% de blastes : noyau bilobé, certains
avec de nombreux corps d’Auer regroupés en fagots.
Parmi les diagnostics suivants, lesquels vous paraissent possibles? (une ou plusieurs réponses possibles),
A- Leucémie aiguë lymphoblastique
B- Leucémie aiguë myéloblastique
C- Leucémie myéloïde chronique
D- Leucémie lymphoide chronique
E- Syndrôme myélodysplasique
A ce stade quels examens sont indispensables pour la prise en charge de cette patiente ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A- TP, TCA, fibrinogène
B- myélogramme
C- caryotype médullaire
D- numération plaquettaire sur citrate

Le diagnostic de leucémie aiguë promyélocytaire est fortement suspecté (présence de 20% de blastes + promyélocytes
dans la moelle).
Le bilan d’hémostase est le suivant :
Temps de Quick 18,8 s (Témoin 12,7 s)
Taux de prothrombine 44 % (Normale >70%)
Temps de céphaline activée : Témoin 33,0 s T.C.A. Patient 33,7 s (25-42)
Fibrinogène 0,91 g/l (normale [2-4])
Vous craignez une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Quel bilan d'hémostase est compatible avec ce diagnostic?
A- D-Dimères très augmentés
B- diminution du Facteur II
C- diminution du Facteur V
D- diminution du facteur X
Les D-Dimères sont >20 000 ng/ml. Tous les facteurs sont abaissés et les complexes solubles sont positifs. Quelle prise en
charge proposez-vous ?
A- transfusion de 2 culots de globules rouges
B- facteur de croissance granulocytaire (G-CSF)
C- transfusion de concentrés plaquettaires
D- mise en route du traitement spécifique dès que possible

Quelle(s) complication(s) vitale(s) craignez-vous chez cette patiente ?
A- infections
B- hémorragies
C- leucostase pulmonaire
D- hypercalcémie
E- hypokaliémie
ECNp mars 2019 DP2
DCP mars 2019 Rhumatologie

Vous suivez Madame W., 49 ans, en médecine générale. Cette patiente est boulangère à son compte.
Elle pèse 65 kg pour 1m60. Dans ses antécédents on ne retrouve pas de consommation excessive d'alcool ni de tabac. Elle a
été opérée d'une appendicectomie à l'âge de 8 ans et d'une hystérectomie avec ovariectomie bilatérale pour endométriose il
y a 10 ans.
Pondération 1
La patiente se plaint depuis maintenant 15 jours de lombalgie basse sans irradiation. Quel(s) élément(s) serai(ent) en
faveur d'une lombalgie commune ?
A-  L'absence de fièvre
B-  La présence d'une altération de l'état général
C-  Une EVA < 7/10
D-  L'absence de radiculalgie
E-  L'horaire mécanique des douleurs

Source COFEMER :
Toujours éliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie non spécifique (commune).
Les « red flags », ou drapeaux rouges, évocateurs d’une lombalgie symptomatique (recommandations européennes) :
• âge < 20 ans ou > 50- 55 ans ;
• antécédent de traumatisme violent récent ;
• douleur d’horaire non mécanique, progressive ;
• douleur thoracique ;
• antécédent de tumeur maligne ;
• prise de corticoïdes au long cours ;
• prise de drogue, immunosuppression, VIH ;
• perte de poids inexpliqué ;
• fièvre ;
• signes neurologiques étendus (par exemple, syndrome de la queue de cheval) ;
• déformation structurale ;
• douleurs constantes.
Pondération 1
Vous diagnostiquez une lombalgie commune (non symptomatique), non déficitaire, non hyperalgique. Quelle est votre prise
en charge initiale, diagnostique et thérapeutique ?
A-  Radiographie du rachis dorso-lombaire de face et de profil en charge
B-  Scanner dorso-lombaire
C-  Repos au lit
D-  Antalgiques palier I et II selon l'EVA
E-  Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Selon la HAS, il n’y a pas lieu de faire d’examen d’imagerie devant une lombalgie de moins de 7 semaines d’évolution
(donc devant un lumbago), sauf lorsque certains éléments amènent à rechercher une lombalgie symptomatique
(fracture vertébrale, néoplasie, infection) ou lorsque les modalités du traitement choisi (manipulation vertébrale) exigent
d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique.
Le traitement du lumbago est toujours médical. Le repos n’est pas un traitement du lumbago. Il est parfois imposé par
l’intensité des douleurs, mais doit être le plus bref possible et ne doit pas être prescrit systématiquement. La poursuite
des activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable (HAS, 2000).
Le traitement médicamenteux symptomatique peut associer antalgiques, antiinflammatoires non stéroïdiens,
myorelaxants. Les massages et la rééducation n’ont pas de place à la phase aiguë.
Pondération 1
Madame W. revient vous voir 2 mois plus tard. Alors que votre prise en charge initiale s'était avérée efficace, elle note
depuis 6 semaines une recrudescence progressive des douleurs lombaires avec une irradiation à la face antérieure de la
cuisse droite. Devant une lombo-cruralgie quel(s) est(sont) l'(es) élement(s) justifiant une prise en charge chirurgicale en
urgence ?
A-  une atteinte bilatérale
B-  une anesthésie de territoire L4
C-  un syndrome de la queue de cheval
D-  un déficit moteur ≤ 3/5
E-  une abolition du réflexe rotulien

Source COFER :
Les lombosciatiques paralysantes (déficit moteur ≤ 3) et le syndrome de la queue de cheval (atteinte des racines
sacrées, troubles sphinctériens, anesthésie en selle) sont des urgences chirurgicales et doivent être impérativement
identifiés.
Pondération 1
Quel(s) type(s) et localisation(s) de hernie discale peu(ven)t entraîner un conflit disco-radiculaire en cas de lombocruralgie
L4 ?
A-  Une hernie foraminale L4-L5
B-  Une hernie foraminale L3-L4
C-  Une hernie médiane ou para-médiane L3-L4
D-  Une hernie médiane ou para-médiane L4-L5
E-  Une hernie extra-foraminale L4-L5

Source COFER :
Pondération 1
Votre patiente ne présente aucun symptôme nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence.
Une imagerie a été réalisée, voici une image scannographique en coupe axiale de niveau L4-L5 chez votre patiente. Quel
est votre diagnostic ?
A-  Hernie discale foraminale gauche L4-L5
B-  Hernie discale foraminale droite L4-L5
C-  Spondylodiscite infectieuse
D-  Arthrose zygapophysaire
E-  Spondylarthrite ankylosante
Pondération 1
La patiente revient 10 ans plus tard pour d'autres problèmes de santé. L'année dernière, elle a présenté une fracture de
Pouteau-Colles du poignet gauche suite à une chute de sa hauteur.
Par ailleurs elle se plaint de douleurs au niveau de ses mains.
Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous formuler devant la photographie de ses mains ?
A-  Une rhizarthrose avec déformation des pouces en Z
B-  Une arthrose digitale des inter-phalangiennes distales
C-  Une arthrose digitale des inter-phalangiennes proximales
D-  Une goutte avec tophus goutteux multiples
E-  Une polyarthrite rhumatoïde devant une déformation en coup de vent cubital

Source COFER :
L’arthrose distale se traduit par le développement, à bas bruit, de tuméfactions nodulaires des interphalangiennes
distales, parfois douloureuses, entraînant des déformations importantes (en flessum ou latéralement) : les nodules
d’Heberden.
L’atteinte des interphalangiennes proximales, est moins fréquente, caractérisée par les nodosités de Bouchard.
Moyen ménmotechnique : Bouchard 2 syllabes = P2, Heberden 3 syllabes = P3
La rhizarthrose se traduit par des douleurs de la racine du pouce et de la partie externe du poignet. Localement la
mobilisation de la trapézométacarpienne est douloureuse ; l’articulation est hypertrophiée, parfois le siège d’un petit
épanchement.
Le diagnostic est clinique.
Commentaires :
Pouce en Z : déformation de la rhizarthrose évoluée, non visible ici.
Coup de vent cubital et déformation en col de cygne : déformations de la polyarthrite rhumatoïde non visibles ici.
On ne visualise pas de tophus goutteux sur cette photo...
Pondération 1
Madame W. se plaint également d'une boiterie et de douleurs. Parmi les signes fonctionnels et d’examen clinique ci-
dessous, lequel( lesquels) pourrai(en)t être associé(s) à une coxarthrose installée ?
A-  Une douleur au niveau du genou
B-  Une douleur à la mobilisation de hanche en rotation interne
C-  Un fauchage
D-  Un steppage

Source COFER : coxarthrose
II.3.1 Topographie
La plus spécifique est le pli de l’aine.
La douleur peut irradier à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne. Les douleurs externes en regard du grand
trochanter, postérieures irradiant à la face postérieure de la cuisse sont moins évocatrices.
Enfin, la douleur peut être dite « projetée » en regard du genou.
II.3.4 Examen de la hanche
Il doit se faire d’abord en position debout, puis à la marche et, enfin, en position couchée – en position debout : on
recherche une boiterie de hanche, une attitude vicieuse, en flessum de hanche ou en rotation externe ;
– en position couchée : il existe une douleur et/ou une limitation douloureuse
lors de la mobilisation de la hanche. Au début, les mouvements sont peu limités et la limitation porte sur la rotation
interne et l’extension. L'amplitude des différents mouvements peut être cotée en degrés. Noter l’importance de
l’amyotrophie du muscle quadriceps.
Au total, au terme de l’examen, on doit pouvoir affirmer la responsabilité de la hanche dans le syndrome douloureux.
Source COFEMER
- Steppage
Défaut de dorsiflexion du pied lors de la phase oscillante en rapport avec un déficit des muscles fléchisseurs dorsaux de
la cheville ; majoration de la flexion de hanche et du genou de façon compensatrice
Causes : atteinte neurologique périphérique (atteinte radiculaire L5, atteinte tronculaire du nerf fibulaire commun),
maladie de Charcot-Marie-Tooth.
Traitement : orthèse de type releveur (cf. item 324 au chapitre 11).
- Fauchage
Membre inférieur décrivant un demi-cercle au sol, imitant le mouvement circulaire d’une faux. Lié à un défaut de
raccourcissement fonctionnel lors de la phase oscillante : raideur du genou (diminution de la flexion) et souvent une
attitude en varus équin du pied (hypertonie du quadriceps et du triceps sural).
Élévation homolatérale du bassin et abduction de hanche.
Causes : hémiplégie spastique (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, hémiplégie infantile).
Pondération 1
Elle a maintenant 79 ans, pèse toujours 65 kg. Elle revient consulter pour récidive de lombalgie. Cette lombalgie est
apparue brutalement, alors qu’elle jardinait, et la gêne dans ses activités de la vie quotidienne. Le paracétamol ne la
soulage que partiellement.
Voici ses radiographies du rachis lombaire face et profil : quel est votre diagnostic ?
A-  Spondylarthrite ankylosante
B-  Fracture vertébrale L3
C-  Spondylodiscite L3-L4
D-  Polyarthrite rhumatoïde
E-  Radiographie normale
Pondération 1
Dans le cadre d'une fracture vertébrale, quel(s) est(sont) le(s) critère(s) d'imagerie en faveur d’une fracture d’origine
maligne ?
A-  Une fracture de niveau Th3
B-  Une clarté gazeuse au sein de la fracture
C-  Un envahissement des parties molles
D-  Une lyse des corticales osseuses
E-  La présence simultanée de 2 fractures

Facteurs de bégninité en Radiographie standard :
- Siège dorso-lombaire ou lombaire (niveau < Th5)
- Tassements multiples
- Un seul plateau
- FV < 25% de la hauteur du corps vertébral
- Atteinte centrale et symétrique
- Respect des corticales
- Conservation du mur postérieur
- Respect de l’arc postérieur
- Spongieux d’aspect normal en dehors de la FV
- Clarté gazeuse au sein de la fracture
- Absence de fuseau para vertébral
Pondération 1
Vous avez identifié 2 fractures vertébrales, qui vous font évoquer une ostéopathie fragilisante, probablement une
ostéoporose post-ménopausique. Quel examen va permettre le diagnostic de l’ostéoporose ?
A-  dosage de la vitamine D
B-  scintigraphie osseuse
C-  ostéodensitométrie
D-  bilan phospho-calcique
E-  dosage des phosphatases alcalines

Pondération 1
L’ostéodensitométrie montre une densité osseuse à 0.702 g/cm2 au col fémoral, avec T-Score à -2.8, 0.695 g/cm2 à la
hanche totale avec T-Score à -2.9 et n’est pas interprétable au rachis lombaire du fait des fractures de L3 et L4.
Quel(s) examen(s) biologique(s) devez-vous demander systématiquement en 1ère ligne dans le cadre du bilan
d’ostéopathie fragilisante ?
A-  Un dosage de la 25 OH vitamine D3
B-  Un dosage de la 1-25 OH vitamine D
C-  Une calcémie
D-  Une électrophorèse des protéines sériques
E-  Un dosage des C-télopeptides X (Crosslaps sériques ou CTX)
Pondération 1
Quel(s) facteur(s) de risque d'ostéoporose identifiez-vous chez cette patiente?
A-  ménopause précoce
B-  lombalgies chroniques
C-  âge
D-  exposition professionnelle au feu de bois
E-  IMC < 18kg/m2

Pondération 1
Votre bilan biologique est normal. Vous avez introduit un traitement par calcium 500 mg x 2/ jour et vitamine D 80.000 UI
par mois. Quel(s) autre(s) traitement(s) de l’ostéoporose post-ménopausique pouvez-vous proposer à votre patiente ?
A-  Un bisphosphonate oral, par exemple acide alendronique hebdomadaire
B-  Du tériparatide en sous-cutané quotidien
C-  Un traitement hormonal substitutif de la ménopause
D-  Du dénosumab en sous-cutané semestriel
E-  Aucun autre traitement

Bisphosphonate oral : oui, car OP post-ménopausique avec fracture.
Tériparatide : oui, il a l’AMM et est remboursé en présence de plus d’une fracture vertébrale (au moins 2).
THM : non, la patiente est ménopausée depuis longtemps (ovariectomie) et ce n’est pas un traitement de
l’ostéoporose mais uniquement du syndrome climatérique.
Dénosumab : non, car il n’a l’AMM en France qu’après échec/intolérance des bisphosphonates.
Non le calcium et la vitamine D ne suffisent pas ! Ce sont des pré-requis indispensables mais cette patiente à haut
risque fracturaire nécessite également un traitement anti-résorbeur ou ostéoformateur.
Pondération 1
Votre patiente ne souhaite pas faire d’injection quotidienne pour traiter son ostéoporose. En accord avec elle, vous
instaurez un traitement par alendronate per os, en prise hebdomadaire, qui est un bisphosphonate. Quelle(s) précaution(s)
associez-vous systématiquement à ce traitement ?
A-  L’association à une corticothérapie à faible dose pour réduire les douleurs
B-  L’association à du calcium quotidien pour atteindre un apport de l'ordre de 1 gramme par jour
Une surveillance de l’état bucco-dentaire au minimum annuelle, comme recommandé dans la

C- 
population générale
La prise de l’alendronate le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet, sans se recoucher ni
D- 
manger dans la demi-heure qui suit
E-  La surveillance mensuelle de la calcémie
DCP mars 2019 Pédiatrie

Vous recevez à votre cabinet un garçon nommé Léo et âgé de 6 mois, accompagné de sa maman pour une diarrhée
liquidienne non glairo-sanglante depuis 3 jours et l'apparition de vomissements ce jour. Il boit la quasi-totalité de ses rations
journalières en fractionnant les repas. Il est apyrétique. Il est habituellement gardé en crèche.
A l'examen clinique, la température est de 37,2°C, la fréquence cardiaque 135 bpm, la tension artérielle 97/65mmHg.
L'abdomen est distendu mais souple.
Pondération 1
Chez cet enfant, parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) vous permettrai(en)t d’affirmer une
déshydratation ?
A-  Sécheresse des muqueuses
B-  Amyotrophie
C-  Fonte du panicule adipeux
D-  Hypotonie des globes oculaires
E-  Cyanose
Pondération 1
Dans cette situation, quel est l'élément le plus pertinent pour évaluer l'état d'hydratation ?
A-  Fréquence cardiaque
B-  Poids
C-  Périmètre brachial
D-  Indice de masse corporelle
E-  Périmètre cranien
Pondération 1
Comment définissez-vous la perte de poids ?
A-  Différence entre le poids antérieur et le poids du jour
B-  Pourcentage calculé par le poids du jour divisé par le poids antérieur
C-  Pourcentage calculé par le poids antérieur divisé par le poids du jour
Pourcentage calculé par la différence entre le poids antérieur et le poids du jour divisée par le poids du
D- 
jour
Pourcentage calculé par la différence entre le poids antérieur et le poids du jour divisée par le poids
E- 
antérieur
Pondération 1
Vous calculez une perte de poids inférieure à 5%.
Parmi les mesures thérapeutiques proposées, la(les)quelle(s) prescrivez-vous ?
A-  Favoriser les boissons gazeuses sucrées
B-  Réhydrater par solution de réhydratation orale
C-  Lutter contre les vomissements par métoclopramide
D-  Ne pas interrompre l'alimentation habituelle
E-  Relayer par un hydrolysat de protéines de lait de vache
Pondération 1
A l’examen de ses 9 mois, sa mère vous signale que ses changes sont de plus en plus rapprochés depuis plusieurs
mois. Récemment il est moins réactif et amaigri, son appétit est diminué également.
Interprétez sa courbe pondérale :

A-  Perte de poids depuis deux mois
B-  Cassure pondérale à l'âge de 2 mois
C-  Croissance staturo-pondérale des trois premiers mois régulière
D-  Croissance staturale régulière à + 1DS
E-  Cassure staturo-pondérale à 6 mois

Pondération 1
Vous interrogez la mère sur l'alimentation de Léo lors des premiers mois de vie. Il buvait un lait infantile premier âge jusqu'à
l'âge de 6 mois. Les farines ont été introduites dans les biberons à l'âge de 5 mois. Actuellement, il boit un biberon de lait
de vache le matin avec céréales, à 10h il mange à la cuillère une compote et un biscuit mou, à midi, il prend des pots de
légumes et de viandes et un produit lacté, au goûter un biberon de lait de vache avec céréales et une compote, au diner
des pots de légumes et viande, et pour s'endormir, un biberon de lait de vache.
Dans ce régime, quelles erreurs nutritionnelles retrouvez-vous ?
A-  Lait infantile premier âge jusqu'à 6 mois
B-  Introduction des farines à 5 mois
C-  Introduction du lait de vache à 6 mois
D-  Biberon au coucher
E-  Repas mixé à la cuillère à l'âge de 9 mois
Pondération 1
A l’examen clinique, la fréquence cardiaque est de 83 bpm, la tension artérielle 88/52 mmHg. L'enfant est pâle et
hypotonique. L’abdomen est météorisé, sans masse palpée.
Le reste de l’examen clinique est normal.
Parmi les propositions suivantes, quel est l'examen complémentaire le plus pertinent pour porter le diagnostic de
dénutrition chez cet enfant ?
A-  Impédancemétrie
B-  Albuminémie
C-  Ferritinémie
D-  Dosage sanguin de la vitamine D
E-  Aucun examen complémentaire

Pondération 1
Quel diagnostic suspectez-vous en priorité ?
A-  Mucoviscidose
B-  Hyperthyroidie
C-  Allergie aux protéines de lait de vache
D-  Maladie de Crohn
E-  Maladie coeliaque
Pondération 1
Vous suspectez donc une maladie coeliaque.
Parmi les stratégies diagnostiques suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) recommandée(s) en première intention pour
confirmer cette étiologie ?
A-  Dosage plasmatique des IgA totales
B-  Dosage plasmatique des IgA anti-transglutaminase
C-  Dosage plasmatique des IgA anti-endomysium
D-  Dosage plasmatique des anticorps anti-gliadine
E-  Biopsie intestinale
Pondération 1
Ces examens retrouvent :
IgA : 0,3 g/L ( normes 0,20- 0,6 g/L )
IgG : 4.2 g/L ( normes 2,2- 4,4 g/L )
IgM : 0,4 g/L ( normes 0,3 - 1 g/L )
IgA anti-transglutaminase : 340 UI/mL (normes <20 UI/mL)
Parmi les propositions suivantes, quels examens supplémentaires (une ou plusieurs réponses possibles) vous permettraient
de confirmer ce diagnostic de maladie coeliaque s'ils étaient positifs, et ainsi d’éviter le recours à la biopsie intestinale ?
A-  IgA anti-gliadine
B-  IgA anti-endomysium
C-  HLA DQ2/DQ8
D-  HLA B27
E-  Anticorps anti-saccharomyces
Pondération 1
L’absence de HLA DQ2/DQ8 vous oblige à réaliser une biopsie intestinale pour confirmer le diagnostic de maladie coeliaque.
Parmi les propositions suivantes, quel(s) élément(s) du compte-rendu anatomopathologique est (sont) en faveur d’une
maladie coeliaque ?
A-  Aganglionose iléale terminale
B-  Atrophie villositaire partielle ou totale
C-  Hypertrophie des cryptes
D-  Augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale
E-  Granulome gigantocellulaire et épithélioide

Pondération 1
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) la(les) pathologie(s) qui peu(ven)t être associée(s) à la maladie
coeliaque ?
A-  Trisomie 21
B-  Diabète de type I
C-  Thyroidite auto-immune
D-  Déficit en IgE
E-  Syndrome de Turner
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) fera(ont) partie de votre prise en charge thérapeutique ?
A-  Régime d'exclusion du gluten à vie
B-  Exclusion du lactose à vie
C-  Nutrition entérale
D-  Nutrition parentérale
E-  Education thérapeutique
Pondération 1
Quel(s) aliment(s) de base doi(ven)t être retiré(s) de son alimentation ?
A-  Blé
B-  Seigle
C-  Orge
D-  Maïs
E-  Riz
Pondération 1
Quel(s) résultat(s) attendez-vous sous régime d’exclusion du gluten ?
A-  Disparition de la diarrhée en 48 heures
B-  Disparition de l'ensemble des symptômes en 2 semaines
C-  Négativation des anticorps en quelques mois
D-  Rattrapage pondéral en 6 à 12 mois
DCP mars 2019 pneumologie

Une patiente de 65 ans vous est adressée en consultation pour une dyspnée d’effort évoluant depuis plusieurs mois. Elle a
pour antécédents une hypertension artérielle, un diabète de type 2, une dyslipidémie qui sont traités. Elle présente un
tabagisme non sevré à 40 PA. Elle ne présente pas d’allergie, ni d’exposition professionnelle connue.
A l'nterrogatoire, vous notez une toux chronique peu productive avec de rares expectorations blanches matinales, ainsi qu'au
moins 3 bronchites par an, sans bronchite récente.
Cliniquement : elle mesure 1m70 et pèse 50 kg. Elle est apyrétique. Les constantes sont : fréquence respiratoire 18/min,
SpO2 92% en air ambiant. L'auscultation montre une diminution bilatérale du murmure vésiculaire.
Pondération 3
Vous évoquez une pathologie en rapport avec son tabagisme. Quel(s) diagnostic(s) privilégiez-vous ?
A-  Emphysème pulmonaire
B-  Fibrose pulmonaire idiopathique
C-  Syndrome emphysème-fibrose
D-  Bronchiolite avec pneumopathie interstitielle diffuse
E-  Dilatations des bronches

Réponse: On suspecte un emphysème pulmonaire post-tabagique chez cette femme qui présente un tableau clinique de
bronchite chronique peu sécrétante associée à une diminution du MV et un morphotype compatible (IMC bas). Les
autres entités donneraient des anomalies auscultatoires avec des crépitants secs (SEF) ou bulleux (DDB), squarks ou
sifflements (bronchiolite).
Pondération 1
Vous suspectez une BPCO post-tabagique avec emphysème pulmonaire. Que recherchez-vous sur l’épreuve fonctionelle
respiratoire ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  Un trouble ventilatoire restrictif
B-  Une diminution du rapport VEMS/CVF
C-  Une capacité de diffusion du CO abaissée
D-  Une diminution de la CPT
E-  Un rapport VEMS/CVF normal

Réponse: une maladie emphysémateuse se traduit par un TVO (VEMS/CVF <70%), VEMS <80% la plupart du temps, non
réversible associé à une distension pulmonaire et une diminution de la capacité de diffusion du CO.
Pondération 3
Vous avez demandé une radiographie thoracique dans votre bilan. Quelle(s) anomalie(s) voyez-vous ?
A-  Une distension thoracique
B-  Une cardiomégalie
C-  Un épanchement pleural D
D-  Une opacité tissulaire du lobe supérieur gauche

Il s'agit d'une RP typique d'emphysème pulmonaire où l'on peut noter: une distension thoracique avec hyperclarté des
deux champs pulmonaires, horizontalisations des côtes, aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Le coeur est
plutôt petit (en goutte). Il n'y a pas d'épanchement pleural ou d'opacité suspecte. A noter que du fait de la raréfaction du
parenchyme pulmonaire, les vaisseaux sont souvent plus visible ce qui donne un aspect de "gros hiles pulmonaires" qui
justifie tout de même d'éliminer une HTAP surajoutée.
Pondération 2
Voici sa gazométrie en air ambiant:
pH 7,40
PaCO2 40mmHg
PaO2 65mmHg
HCO3- 26mmol/L
A-  Il existe une hypoventilation alvéolaire chronique (acidose respiratoire compensée)
B-  Il s’agit d’une BPCO stade GOLD 4
C-  Il existe une insuffisance respiratoire chronique
D-  L’hypoxémie est expliquée par un trouble de diffusion
E-  Il existe une indication d’oxygénothérapie au long cours

La PaO2 est abaissée pour l'âge et <70mmHg: Il s'agit donc d'une hypoxémie et d'une insuffisance respiratoire
chronique.
Cette hypoxémie n'est pas expliquée par une hypoVA chronique (ou acidose respiratoire compensée) car PaCO2
normale et bicarbonates normaux.
Compte tenu de la physiopathologie de l'emphysème, c'est probablement le trouble de la diffusion qui explique la PaO2,
mais il faudra se méfier d'une HTAP ou d'un CPC surajoutés.
La Gazométrie seule ne suffit pas à définir le stade de la BPCO (nous n'avons pas les données de l'EFR).
Pondération 2
La patiente a également bénéficié d'une EFR, quelle(s) anomalie(s) voyez-vous ?
A-  Un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible après bronchodilatateurs
B-  Un TVO non réversible après bronchodilatateurs
C-  Une distension pulmonaire relative
D-  Un trouble de diffusion
E-  Un VEMS/CVF normal

Il existe un TVO (VEMS/CVF <70%, non réversible=gain de moins de 200mL et moins de 12% après BD), une distension
pulmonaire relative (VR>120% mais CPT <120%) et un trouble de diffusion (DLCO/VA <80%), signant une BPCO de
stade GOLD 2 (VEMS 50-80%).
Pondération 3
Vous avez conclu à un emphysème post-tabagique et débuté un traitement de fond par glycopyrronium (anticholinergique
de longue durée d'action) devant la distension pulmonaire et la dyspnée. Malheureusement la patiente ne revient pas aux
consultations suivantes et est perdue de vue.
Vous la revoyez 3 ans plus tard du fait d'une nouvelle agravation des symptômes avec une dyspnée au moindre effort.
Cliniquement l'auscultation est silencieuse, la SpO2 à 89% en air ambiant, l'IMC à 16kg/m2 et l'inspection trouve un
hippocratisme digital marqué. Il n'y a pas d'exacerbation aiguë en cours. Le tabagisme est poursuivi (20 cigarettes/j).
Voici sa nouvelle gazométrie:
pH 7,40
PaCO2 46 mmHg
PaO2 57 mmHg
HCO3- 28 mmol/L
Quel(s) autre(s) examen(s) peut(vent) vous aider à déterminer s’il existe une indication d’oxygénothérapie de longue durée
(OLD)?
A-  Test de marche de 6 min
B-  Echographie cardiaque
C-  Numération globulaire
D-  Oxymétrie nocturne
E-  Diffusion libre du CO (DLCO)

Dans la BPCO, une PaO2 entre 55 et 60 mmHg est une indication d'OLD en cas de:
- Polyglobulie associée
- HTAP ou CPC associé
- Désaturations nocturnes non apnéiques (= SPO2 <90% pendant plus de 5% du temps sans apnées du sommeil).
D'où l'intérêt de réaliser NFP, ETT et oxymétrie nocturne chez ces patients.
NB: Un aspect évocateur de SAOS sévère (tracé peigné) sur l'oxymétrie doit faire réaliser une polysomnographie.
Pondération 1
Vous avez débuté une OLD à un débit d'1L/min devant une SpO2 nocturne abaissée.
Quelques semaines plus tard, votre patiente se présente en consultation avec une dyspnée de repos. A l’examen il existe
une polypnée à 30/min avec une discrète cyanose. Vous notez des OMI prenant le godet et une turgescence des veines
jugulaires. Il n'y a pas de fièvre et les expectorations ne sont pas majorées et non purulentes. Quel(s) diagnostic(s)
est(sont) à évoquer en priorité ?
A-  Poussée d’insuffisance cardiaque
B-  Exacerbation de BPCO
C-  Embolie pulmonaire
D-  Hypertension pulmonaire
E-  Pneumopathie infectieuse

Devant des signes d'insuffisance cardiaque droite il faut TOUJOURS évoquer la maladie veineuse thrombo-embolique.
Dans la BPCO, penser aussi au coeur pulmonaire chronique et à l'HTAP.
Pondération 1
Vous avez conclu à une poussée d'insuffisance ventriculaire droite sur hypertension pulmonaire débutante (PAPS 48
mmHg) dans le contexte d'insuffisance respiratoire chronique obstructive sévère et la patiente a été traitée efficacement
par diurétiques de l'anse. Elle est malheureusement réhospitalisée quelques semaines plus tard pour une dyspnée aiguë
fébrile (38,5°C). Son scanner thoracique est le suivant.
Quel(s) est(sont) le(s) propositions exactes ?
A-  Il existe une pneumonie lobaire inférieure gauche
B-  Il existe une pneumonie lobaire moyenne
C-  Le diagnostic d'emphysème pulmonaire est finalement éliminé
D-  Il existe un épanchement péricardique
E-  Il existe une dilatation des cavités cardiaques droites

Ce scanner montre effectivement un foyer alvéolaire dans le territoire lobaire moyen (on repère en arrière la scissure
LM/LID: flèche), associé à des DDB proximales péri-hilaires mais aussi plus distales dans les 2 champs pulmonaires
(étoiles). Le parenchyme est par ailleurs le siège d'un emphysème centro-lobulaire diffus, ce qui assoit le diagnostic de la
maladie pulmonaire sous-jacente. Pas d'épanchement péricardique (de plus le scanner est un mauvais examen pour
l'authentifier: beaucoup de faux positifs), pas de dilatation des cavités cardiaques et coupe ne passant pas par les
ventricules.
Pondération 1
L'évolution de la pneumonie est favorable sous antibiothérapie et elle peut regagner son domicile avec ses débits habituels
d'oxygène.
Trois mois plus tard, alors que vous êtes de garde, elle se présente aux urgences car elle ressent une douleur
basithoracique gauche survenue brutalement alorsqu'elle portait ses courses le matin même.
Depuis, elle se sent plus essoufflée malgré son oxygénothérapie habituelle, elle n'a pas présenté de fièvre, ni
d'expectoration purulente. La douleur est exacerbée à la toux et rythmée par la respiration. Ses constantes sont les
suivantes:
TA : 120/80 mmHg
FC : 110 bpm
FR : 22/min
SpO2 : 87% sous 1L d'O2
T=36,8°C
L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à gauche.

Quels examens complémentaires demandez-vous? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  Une gazométrie artérielle
B-  Une exploration fonctionnelle respiratoire
C-  Des D-dimères
D-  Les antigénuries légionelle et pneumocoque
E-  Une radiographie thoracique

La radiographie thoracique est l'examen complémentaire fondamental à demander. Les d-dimères peuvent être
demandées dans ce contexte de douleur thoracique afin d'éliminer une embolie pulmonaire. Et la gazométrie artérielle
peut être utile. Par contre il n'y a pas lieu de demander des antigénuries, le tableau clinique n'orientant pas vers une
pathologie infectieuse et une exploration fonctionelle respiratoire n'a aucun intérêt et pourrait même aggraver le tableau
présenté par la patiente.
Pondération 1
Vous faites réaliser l'examen suivant.
Quelles sont les propositions justes concernant cet examen? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  Présence d'opacités alvéolaires pulmonaires droites
B-  Présence d'opacités interstitielles pulmonaires droites
C-  Présence d'une déviation médiastinale gauche
D-  Hyperclarté de l'hémi-thorax gauche
E-  Présence d'une bulle d'emphysème du sommet gauche

La radiographie thoracique montre une hyperclarté de l'hémithorax gauche avec un poumon gauche complètement
rétracté au hile. Il n'y a pas d'anomalie du champ pulmonaire droit.
Pondération 1
Quel est votre diagnostic? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  Pneumothorax gauche spontané primaire
B-  Pneumothorax gauche spontané secondaire
C-  Pneumothorax gauche complet
D-  Pneumothorax apical gauche
E-  Pneumothorax gauche iatrogène

Il s'agit d'un pneumothorax complet gauche car le poumon est tassé sur le hile, et secondaire car survenant sur un
terrain d'emphysème.
Pondération 1
À l'origine de ce pneumothorax, quel(s) mécanisme(s) physio-pathologique(s) est(sont) plausible(s) ?
A-  Rupture de kystes pulmonaires
B-  Rupture de Blebs
C-  Rupture de bulle d'emphysème
D-  Effort à glotte fermée
E-  Obstruction bronchique

Ici le mécanisme le plus probable est la rupture de bulle d'emphysème, la rupture de blebs est impliquée dans les
pneumothorax spotannés primaires, les efforts à glotte fermé ne sont pas des causes de pneumothorax tout comme
l'ostruction bronchique. Enfin la patiente n'a pas de maladie kystique pulmonaire.
Pondération 1
Vous completez votre examen clinique. Quels autres signes physiques pensez vous retrouver ? (une ou plusieurs réponses
possibles)
A-  Hémithorax droit moins mobile
B-  Hémithorax gauche moins mobile
C-  Tympanisme à la percussion de l'hémithorax gauche
D-  Matité à la percussion de l'hémithorax gauche
E-  Abolition des vibration vocales droites

Les signes physiques de pneumothorax sont:
-un Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
-une Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
-une Abolition de vibrations vocales
-un Tympanisme à la percussion
Pondération 1
A ce stade, quel(s) est(sont) le(les) traitement(s) possible(s) ?
A-  Abstention thérapeutique
B-  Pleurodèse par thoracoscopie médicale
C-  Pleurodèse par thoracoscopie chirurgicale
D-  Drainage pleural
E-  Aérosols de broncho-dilatateurs

Ici une abstention thérapeutique est dangereuse car il s'agit d'un pneumothorax complet survenant sur un terrain d'IRC.
Une pleurodèse n'est indiquée qu'à partir du deuxième épisode ou dans des cas particuliers. Les aérosols de broncho-
dilatateurs n'ont pas d'intérêt dans le traitement du pneumotthorax.
Pondération 1
L'évolution est favorable après traitement. Quels conseils donnez vous à la patiente ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  Arrêt du tabagisme
B-  Eviter les efforts à glotte fermée
C-  Limiter son activité physique
D-  Réaliser une vaccination anti-grippale chaque année
E-  Arrêter son traitement de fond

Il n'y a aucune preuve pour limiter l'activité physique des patients ayant déjà fait un épisode de pneumothorax.
Ici la vaccination anti-grippale est indiquée en raison de l'IRC.
DCP mars 2019 obstétrique

Vous voyez en consultation Mme A., 40 ans, très heureuse de vous apprendre sa grossesse débutante. Cette patiente
primigeste ne présente pas d’antécédents médico-chirurgicaux notables, hormis une obésité (BMI à 38 kg/m²). A noter
également, une hypertension artérielle (HTA) traitée chez sa mère. D’après la date de ses dernières règles, elle serait à 12
semaines d’aménorrhée (SA).
Pondération 1
Concernant la datation de la grossesse, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A-  il faut demander un dosage quantitatif d´hCG plasmatique pour dater la grossesse
B-  la date des dernières règles est le moyen de datation le plus fiable
C-  la mesure échographique de la longueur cranio-caudale de lémbryon est un moyen de datation fiable
la mesure échographique de la longueur cranio-caudale de lémbryon doit impérativement être réalisée

D- 
avant 10 SA

La mesure de la LCC peut être réalisée jusqu'à 13 SA
Pondération 1
Concernant le dépistage du diabète gestationnel, quel(s) examen(s) complémentaire(s) devez vous prescrire ?
A-  glycémie à jeun
B-  hyperglycémie provoquée par voie orale
C-  dosage sérique de l´hémoglobine glyquée (HbA1c)
D-  glycosurie
Pondération 1
La glycémie à jeun que vous avez demandée est normale. La surveillance clinique et échographique de la grossesse est
sans particularité jusqu’à la consultation de 28 SA, au cours de laquelle Mme A. vous signale une asthénie et des céphalées
intermittentes depuis une semaine. Sa tension artérielle est mesurée à 140/100 mmHg et est contrôlée au repos à 145/90
mmHg. La bandelette urinaire retrouve une croix de protéinurie, sans hématurie ni leucocyturie associée. Quelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A-  il peut ságir dúne HTA gravidique
B-  il peut ságir dúne prééclampsie
C-  il s'agit dúne prééclampsie sévère
D-  Il n'est pas nécessaire de revoir la patiente avant lJ7
E-  il peut s'agir d'un effet blouse blanche

Pas de critère de "sévérité " de la pré-éclampsie dans la description
Pondération 1
La patiente est hospitalisée en urgence. Le compte rendu résumé de l’échographie obstétricale réalisé à l’admission de la
patiente est le suivant :
« Le fœtus est en présentation céphalique avec une bonne vitalité fœtale, un placenta antéro-fundique normalement inséré
et un liquide amniotique en quantité normale. L’examen morphologique ne permet pas de mettre en évidence de
pathologie malformative. Selon les biométries fœtales, l’estimation du poids fœtal est de 980 grammes (7ème percentile).
Le doppler des artères utérines est pathologique de façon bilatérale, les dopplers fœtaux sont normaux. »
Vous comparez ce compte-rendu à celui réalisé à 22 SA et retrouvez une estimation du poids fœtal au 35ème percentile à
22 SA.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A-  le foetus était normotrophe à 22 SA
B-  il ságit dún retard de croissance intra-utérin (RCIU) modéré
C-  láltération des dopplers utérins est un signe de gravité
Pondération 1
Vous avez admis Mme A. dans le service de surveillance des grossesses à risque dans la maternité de niveau III au sein de
laquelle vous exercez. Au service, les premières tensions artérielles sont les suivantes : 145/90 – 140/95 – 139/89 – 140/85.
La patiente ne décrit plus aucun signe fonctionnel d’HTA par ailleurs. Quel(s) élément(s) fait (font) partie de votre prise en
charge ?
introduction dún traitement antihypertenseur de la famille des inhibiteurs de lénzyme de conversion

A- 
(IEC)
B-  introduction dún traitement antihypertenseur de la famille des inhibiteurs calciques
C-  perfusion de sulfate de magnésium intraveineux en urgence
D-  corticothérapie de maturation pulmonaire foetale
E-  extraction foetale en urgence par césarienne

Pondération 1
La protéinurie des 24h est à 0,75 g/24h et le bilan biologique initial est normal. Quels éléments doivent faire partie de votre
surveillance quotidienne ?
A-  diurèse
B-  ionogramme sanguin
C-  biométries foetales
D-  dopplers utérins et foetaux
E-  monitoring cardiotocographique
Pondération 1
Devant le tableau de prééclampsie modérée associée à un RCIU modéré, votre patiente bénéficie d’une surveillance
rapprochée dans votre unité d’hospitalisation.
Quelles complications propres à la prééclampsie peut-on redouter (une ou plusieurs propositions exactes) ?
A-  HELLP syndrome
B-  hématome sous capsulaire du foie
C-  insuffisance rénale aiguë
D-  coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
E-  oedème aigu pulmonaire

Pondération 1
Vous êtes appelé au chevet de Mme A. durant votre garde à 2h du matin. Votre patiente se plaint de douleurs abdominales
diffuses, de survenue brutale, associées à plusieurs épisodes de vomissements. A l’examen clinique, vous constatez une
tension artérielle à 180/100 mmHg, avec un utérus très tonique. La patiente vous signale également de petites
métrorragies de sang noir. Quel est votre diagnostic ?
A-  hématome rétro placentaire
B-  placenta praevia
C-  coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
D-  hématome sous capsulaire du foie
Pondération 1
Vous avez fait le diagnostic clinique d’hématome rétro-placentaire et le monitoring du RCF est normal. Quelle est votre prise
en charge ?
A-  tocolyse par Atosiban
B-  tocolyse par inhibiteurs calciques
C-  déclenchement du travail par prostaglandines
D-  extraction foetale en urgence par césarienne

Pondération 1
Vous avez réalisé une césarienne en urgence qui a permis la naissance d’une fille de 1020 grammes, prise en charge par
l’équipe de réanimation néonatale compte-tenu de sa prématurité. Le bilan biologique sanguin que vous avez demandé
chez Mme A. 6h après la césarienne est en faveur d’un HELLP syndrome.
Quel(s) en est (sont) les anomalies?
A-  cytolyse hépatique
B-  présence de schizocytes
C-  thrombopénie
D-  augmentation de l´haptoglobine

C'est une chute de l'haptoglobine qui est attendue
Pondération 1
Au sixième jour de la césarienne, Mme A. présente une fièvre à 39°C. Votre examen clinique retrouve une cicatrice de
césarienne propre et souple. Il existe une forte douleur à la mobilisation utérine. L’examen mammaire est sans particularité
et la patiente ne rapporte pas de signes fonctionnels urinaires. Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?
A-  thrombophlébite pelvienne
B-  endometrite aiguë
C-  tranchées physiologiques
D-  abcès pelvien

Les tranchées physiologiques ne sont pas accompagnées de fièvre.
Il peut exister un abcès pelvien profond (donc avec une cicatrice de césarienne souple)
Pondération 1
Quelle est votre conduite à tenir devant ce tableau d’endométrite aiguë ?
A-  prélèvements bactériologiques multiples : prélèvement vaginal, ECBU, hémocultures
B-  antibiothérapie probabiliste intraveineuse par amoxicilline et acide clavulanique
C-  antalgie intraveineuse par AINS
D-  arrêt de la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire
Pondération 1
Vous revoyez Mme A. pour sa consultation du post-partum, 2 mois après l’accouchement. L'évolution de l'endométrite est
favorable. Elle vous donne des nouvelles rassurantes de sa fille qui sera sortante prochainement du service de pédiatrie.
Lors de la consultation, les tensions artérielles sont équilibrées, sans traitement, et le bilan biologique de contrôle que vous
aviez prescrit lors de sa sortie de la maternité est sans particularité. Mme A., ne souhaite absolument plus revivre toutes
ces complications et vous demande une ligature tubaire. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exactes(s) ?
A-  son antécédent de césarienne n'est pas une contre indication à la stérilisation tubaire
B-  une salpingectomie partielle (résection/ligature) peut lui être proposée
C-  elle doit être prévenue que la stérilisation définitive entrainera l'arrêt des règles
D-  une contraception définitive nést envisageable quáprès un délai de réflexion de 4 mois

La stérilisation tubaire n'entraine pas de modification des règles (normalement)
MedInterne_Mars2019_DP2
Une patiente de 72 ans est adressée en médecine Interne pour altération de l’état général et « faiblesse musculaire »
d’apparition récente. Dans ces antécédents on note une HTA essentielle traitée par enalapril 5 mg/j, une
hypercholestérolémie sous statine.
Depuis environ 2 mois, elle ressent une fatigue inhabituelle ainsi qu’une fatigabilité à l’effort. Elle a perdu environ 3 kgs avec
un appétit diminué, il n’y a pas eu de fièvre, ni de sueurs nocturnes ni de frissons ni de céphalées. Des examens faits en ville
2 semaines avant par son médecin généraliste ont montré une CRP à 52 mg/l, un fibrinogène à 6 g/l, des leucocytes à 12 G/L,
une hémoglobine à 10,2 g/dl, un VGM à 88 fl, et des plaquettes à 510 G/L. La radiographie thoracique et l’échographie
abdomino-pelvienne sont interprétées comme normales par le radiologue. Depuis une semaine est apparue une faiblesse au
niveau du pied droit avec une « tendance à se cogner le pied en montant le trottoir » et également une baisse de la force de
préhension aux 2 mains.
A l’examen physique, le poids est à 71 kgs (taille 170 cm), la patiente est apyrétique, la pression artérielle est à 160/90
mmHg, le pouls régulier à 88/min. L’auscultation cardio-pulmonaire, l'auscultation des axes artériels et la palpation des pouls
périphériques sont normaux.
On constate une abolition du réflexe achilléen à droite avec une baisse de la force musculaire cotée à 3 au niveau du releveur
du pied et du gros orteil et au niveau des muscles fibulaires (péroniers latéraux) à droite. Aux membres supérieurs, on note
un déficit dans les territoires ulnaires à 3 à gauche et 4 à droite.
L’examen cutané montre les lésions suivantes.
Pondération 1
Quelle(s) lésion(s) dermatologique(s) parmi les suivantes vous semble(nt) le plus correspondre à l’aspect des lésions
cutanées ?
A-  purpura
B-  télangiectasies
C-  angiomes stellaires
D-  dermo-hypodermite
E-  livedo
Pondération 1
De façon générale, quel(s) élément(s) parmi les suivants est (sont) évocateur(s) de purpura vasculaire ?
A-  caractère infiltré
B-  aspect nécrotique
C-  présence d'une fièvre
D-  évolution vers des lésions pigmentées ocres
E-  lésions intra-buccales
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) est(sont) compatible(s) avec la description de l’atteinte
neurologique ?
A-  neuropathie périphérique
B-  atteinte tronculaire multiple
C-  mononeuropathie multiple
D-  syndrome pyramidal
E-  syndrome cordonal postérieur
Pondération 1
Le tableau est évocateur de mononeuropathie multiple. Quelle(s) maladie(s) systémique(s) est(sont) compatible(s) avec le
tableau clinique présenté par la patiente ?
A-  artérite à cellules géantes
B-  vascularite primitive des vaisseaux de petit calibre
C-  artérite de Takayasu
D-  vascularite cryoglobulinémique
E-  polyangéite microscopique
Pondération 1
Vous suspectez une vascularite primitive touchant les vaisseaux de petit calibre. Quel(s) examen(s) biologique(s)
demandez-vous dans cette hypothèse ?
A-  créatininémie
B-  recherche d’hématurie
C-  recherche d’anticorps anti-CCP
D-  dosage des fractions du complément
E-  recherche d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
Pondération 1
La créatinine plasmatique est à 170 µmol/l, sur l’ECBU on note 10 hématies/mm3, la protéinurie sur échantillon est à 0,9 g/L
pour une créatininurie à 7 mmol/L. Vous suspectez sur la base de la présentation clinique une polyangéite microscopique.
Dans cette hypothèse, vous vous attendez à constater sur la biologie : (1 seule réponse attendue)
A-  la présence d'anticorps anti-PR3
B-  la présence d'anticorps anti-MPO
C-  la présence d'anticorps anti-SRP
D-  la présence d'anticorps anti-JO1
E-  la présence d'anticorps anti-RNP

Pondération 1
Dans l'attente des résultats immunologiques, vous proposez, dans l'immédiat, de réaliser :
A-  une biopsie d'artère temporale
B-  un angio-scanner des artères digestives et rénales à la recherche de micro-anévrysmes
C-  une biopsie nerveuse ou neuro-musculaire
D-  une biopsie rénale

La biopsie rénale se justifie à visée pronostique. La biopsie nerveuse n'est pas utile en première intention (invasive, et le
bilan immunologique et/ou la biopsie cutanée et/ou rénale permettront probablement de faire le diagnostic). Concernant
la recherche de micro-anévrysmes, cela concerne le bilan d'une suspicion de péri-artérite noueuse, dont le tableau
clinique, en particulier cutané, est habituellement différent de celui présenté par cette patiente.
Pondération 1
Vous proposez une biopsie rénale. Quel(s) type(s) d’atteinte rénale serai(en)t attendu(s) dans ce contexte ?
A-  lésions glomérulaires minimes
B-  néphrite interstitielle aiguë
C-  glomérulonéphrite extra-capillaire avec croissants
D-  néphropatie glomérulaire avec des dépôts d’IgA
E-  lésions d’infarctus rénal

Pondération 1
Le diagnostic de polyangéite microscopique est confirmé. La patiente vous demande plus de précisions sur cette maladie.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (ou lesquelles) est(sont) vraie(s) ?
A-  c’est une maladie auto-immune
B-  elle est déclenchée par une infection
C-  c’est une maladie qui est due à une inflammation de la paroi des vaisseaux
D-  c’est une maladie qui touche presque exclusivement les femmes
E-  c'est une maladie génétique de transmission autosomique récessive
Pondération 1
Vous décidez de débuter une corticothérapie par voie générale sous la forme initialement de perfusions intraveineuses de
méthylprednisolone en intraveineux chez la patiente.
Quel(s) élément(s) parmi les suivants fait (font) partie du bilan pré-thérapeutique ?
A-  électrocardiogramme
B-  bandelette urinaire
C-  kaliémie
D-  sérologie hépatite B
E-  dosage du cortisol plasmatique à 8 heures

Pondération 1
Sous corticothérapie et avant même l’adjonction d’un traitement complémentaire, on note après 8 jours un début
d’amélioration de la fonction rénale et une atténuation du purpura. Cependant, la patiente présente soudainement une
dyspnée avec une hémoptysie de faible abondance. La température est normale.
Quelle(s) complication(s) parmi les suivantes est (sont) à envisager en priorité ?
A-  une tuberculose pulmonaire latente réactivée par la corticothérapie
B-  un cancer bronchopulmonaire
C-  une hémorragie intra-alvéolaire
D-  une embolie pulmonaire
E-  une aspergillose pulmonaire invasive
Pondération 1
L’épisode d’hémorragie alvéolaire sans signes de gravité (PaO2 à 70 mmHg en air ambiant) vous conforte dans l’idée de la
nécessité d’adjoindre un autre traitement à la corticothérapie.
Laquelle (ou lesquelles) parmi les propositions ci-dessous est(sont) une (des) option(s) possible(s) ?
A-  hydroxychloroquine
B-  cyclophosphamide par voie intra-veineuse
C-  rituximab
D-  interféron
E-  ciclosporine
Pondération 1
La patiente ayant reçu initialement du cyclophosphamide en association à la corticothérapie, à quel(s) type(s) d’infection(s)
parmi les suivantes pouvant faire l’objet d’une prévention est-il particulièrement exposé ?
A-  infections à pneumocoque
B-  pneumocystose
C-  leishmaniose
D-  syphilis
E-  histoplasmose
Pondération 1
Neuf mois plus tard, la corticothérapie a été diminuée à 7,5 mg/j et il n’y a pas de signe d’activité de la vascularite.
La patiente vous pose la question de l’intérêt de la vaccination contre la grippe saisonnière, que lui répondez-vous ?
A-  cette vaccination est contre-indiquée
B-  cette vaccination est très recommandée compte tenu de son âge et de son immunodépression
C-  la corticothérapie protège des symptômes de la grippe
D-  l'efficacité attendue du vaccin est plus faible chez elle compte tenu des traitements reçus
E-  il n’y a pas de preuve que ce type de vaccin puisse déclencher de poussées de sa maladie
Pondération 1
Quelle(s) autre(s) mesure(s) parmi les suivantes est(sont) à envisager chez cette patiente sous corticoïdes dans le cadre
de la prise en charge thérapeutique ?
A-  substitution orale en vitamine D en cas de carence
B-  bisphosphonate en l’absence de contre-indication
C-  antibiothérapie prophylactique des infections urinaires par nitrofurantoïne
D-  déclaration obligatoire de la maladie
E-  demande de prise en charge en ALD de la maladie
DCP mars 2019 hématologie 1version courte

Une femme de 25 ans se présente aux urgences avec une tuméfaction basi-cervicale gauche. Elle est asthénique et
dyspnéique (indice de performance OMS = 2). Elle pèse 50 kg pour 1,59 m, son poids était de 57 kg il y a 6 mois. Elle a
découvert cette tuméfaction il y a quelques semaines mais cela ne l’a pas inquiétée car elle n'a pas mal. Il existe un
tabagisme toujours actif à 10 PA. La pression artérielle est à 130/70 mmHg, la saturation en O2 est à 90%, la température à
37,2°C.
Pondération 1
Quel(s) élément(s) de l'examen clinique vous oriente(nt) vers une masse médiastinale ?
A-  dyspnée aggravée par la position allongée
B-  oedèmes des membres inférieurs
C-  comblement des creux susclaviculaires
D-  circulation veineuse collatérale thoracique
E-  splénomégalie

Une masse médiastinale entraine un syndrôme cave supérieur donc pas de rapport avec splénomégalie et entraine un
oedeme du tronc et non des membres inférieurs
Pondération 1
A l’examen, elle présente une circulation veineuse collatérale de la partie supérieure du tronc, et la patiente ne peut rester
allongée. Vous faites réaliser une radio de thorax.
Que voyez-vous sur ce cliché ?
A-  signe de condensation alvéolaire basale gauche
B-  masse médiastinale
C-  épanchement pleural gauche
D-  épanchement pericardique
E-  déroulement de l'aorte thoracique

On voit très clairement la masse médiastinale par rapport a l'arbre bronchique et le rapport cardiothoracique
La ligne horizontale du champ pulmonaire gauche signe l'épanchement pleural
Pondération 1
La radio de thorax montre un élargissement du médiastin supérieur et un épanchement pleural gauche. La numération
formule sanguine est la suivante : Hb 11 g/dl ; VGM 83 fl ; plaquettes 510 G/l ; leucocytes 8,1 G/l ; polynucléaires
neutrophiles 4,9 G/l ; éosinophiles 0,2 G/l ; lymphocytes 2,5 G/l ; monocytes 0,5 G/l.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) prenez-vous en urgence ?
A-  maintien en position semi-assise
B-  antibiothérapie large spectre en intraveineux
C-  oxygénothérapie aux lunettes
D-  héparinothérapie préventive
E-  morphiniques en intraveineux

Il n'y a pas de processus infectieux en cours donc pas d'antibiothérapie nécessaire. En revanche maintien semi assis et
oxygénothépraie combattent l'hypoxie et la compression cave justifie de faire une héparinothérapie préventive.
Pondération 1
Quel diagnostic vous parait le plus probable chez cette patiente?
A-  tuberculose
B-  goitre thyroïdien plongeant
C-  lymphome
D-  carcinome à petites cellules du poumon
E-  adénocarcinome bronchique

Tuberculose et cancer peuvent s'accompagner d'adénopathies médiastinales mais pas d'une masse médiastinale
Un goitre thyroidien plongeant a une forme différente et ne s'accompagne pas d'épanchement pleural
Pondération 1
Vous évoquez un lymphome. Quel(s) examen(s) permet(tent) d'apporter un diagnostic de certitude ?
A-  biopsie ostéo-médullaire
B-  biopsie ganglionnaire cervicale
C-  cytoponction du ganglion cervical avec phénotypage

La biopsie ganglionnaire est le seul examen permettant un diagnostic de certitude établissant toutes les caractéristiques
morphologiques et moléculaires d'un lymphoime
Pondération 1
Après la biopsie cervicale vous débutez en urgence une corticothérapie. Cette biopsie permet de porter le diagnostic de
lymphome B diffus à grandes cellules. Comment complétez-vous le bilan d'extension de ce lymphome ?
A-  biopsie de la masse médiastinale
Commentaire de correction de la proposition

La masse médiatinale donnerait le même résultat que le ganglion
B-  Radiographies de squelette entier

on n'attend pas d’atteinte osseuse comme dans un myélome
C-  ponction lombaire

La recherche d'une localisation méningée est indispensable
D-  IRM cérébrale
E-  examen TEP-TDM au FDG corps entier

Le TEP peremet de visualiser l'ensemble de l'atteinte lymphomateuse et d'en mesurer l'activité
Pondération 1
Vous décidez en RCP d’un traitement par polychimiothérapie de type rituximab, doxorubicine, vindésine, cyclophosphamide
et prednisone (R-CHOP).
Quelle(s) complication(s) liée(s) au traitement pourriez-vous observer ? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  cytopénies
B-  fibrose pulmonaire
C-  hypothyroïdie
D-  cardiomyopathie
E-  mucite
Pondération 1
Vous êtes son médecin généraliste.
A J11 du 2ème cycle de chimiothérapie, la patiente vous appelle de son domicile car elle est fébrile avec plusieurs pics à 39°
et des frissons. L’hémogramme réalisé le jour même montre : leucocytes 0,5 G/L, plaquettes 45 G/L et hémoglobine 6,5
g/dL. Que faites-vous ?
vous organisez une hospitalisation à domicile afin d’administrer une antibiothérapie par gentamicine et
A- 
céfotaxime IV
B-  vous lui dites de recontrôler le lendemain matin et de vous rappeler si la fièvre persiste
C-  vous prescrivez 2 hémocultures à 4 h d’intervalle et l'hospitalisez si elles sont positives
D-  vous l’hospitalisez en urgence
E-  vous prescrivez une corticothérapie
Corrigé DCP mars 2019 hématologie 2 court

Madame M, 29 ans, consulte aux urgences de l’hôpital. Elle présente un épistaxis peu abondant mais ne se tarissant pas. Elle
a remarqué depuis 3 semaines des ecchymoses sans avoir eu l'impression de s'étre cognée.
Pondération 1
Devant ce tableau, quels signes de gravité recherchez vous? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  hémorragie conjonctivale
B-  bulles hémorragiques buccales
C-  gingivorragies au brossage des dents
D-  fièvre

la fièvre est grave en raison des étiologies possibles (purpura fulminans) mais ce n'est pas le cas ici, et parce qu'elle
augmente la consommation de plaquettes
E-  purpura des chevilles

Il faut différencier les signes hémorragiques habituels au cours d'une thrombopénie gingivorragies, purpura hémorragies
conjonctivales, des signes de gravité
Pondération 1
La patiente est en bon état général, le statut OMS est estimé à 1. Le poids est à 66 kg, taille 1m 64. Pression artérielle
110/60 mmHg, température 37,2°C, pouls 80/mn, saturation en oxygène 97%.
L’examen clinique met en évidence des ecchymoses aux membres inférieurs et supérieurs et un purpura des chevilles. A
l'interrogatoire, vous retrouvez la notion de gingivorraies depuis plusieurs jours. Les aires ganglionnaires sont libres, il n'y a
pas d'hépatosplénomégalie. L’examen cardio-vasculaire et pulmonaire est sans particularité, ainsi que l’examen abdominal.
L’examen neurologique ne montre pas déficit sensitivomoteur, les paires crâniennes sont sans particularité.
Quelle étiologie vous parait la plus probable pour expliquer ces signes hémorragiques ?
A-  syndrome des antiphopholipides

ne donne pas de troubles hémorragiques
B-  myélodysplasie

très peu probable compte tenu de l'age et de la présentation clinique
C-  purpura thrombopénique immunologique
D-  maladie de Willebrand
E-  déficit en facteur XI

Les signes hémorragique sont évocateurs de thrombopénie et non d'anomalies de l'hémostase
Pondération 1
Vous évoquez un purpura thrombopénique et vous demandez un hémogramme. Les premiers résultats de l'automate
montrent : leucocytes 3,9 G/l, hémoglobine 11,2 g/dl, volume globulaire moyen 85 fl, Concentration moyenne de
l'hémoglobine 31 g/dl, plaquettes 14 G/L. La formule machine montre polynucléaires neutrophiles 20%, éosinophiles 5%,
lymphocytes 65%, monocytes 6%, blastes 4%. La relecture du frottis est en cours.
Quels éléments de cet hémogramme peuvent vous faire remettre en question votre diagnostic ? (une ou plusieurs
réponses possibles)
A-  hyperlymphocytose
B-  monocytose
C-  thrombopénie
D-  neutropénie
E-  4% blastes

Il n'y a pas d'hyperlymphocytose ni de monocytose sur cette NFS. Par contre il existe une neutropénie et des blastes
circulants qui sont incompatibles avec un diagnostic de PTI et signent la présence d'une hémopathie maligne
Pondération 1
La relecture de la formule sanguine par le biologiste confirme la formule et décrit les 4% de blastes : noyau bilobé, certains
avec de nombreux corps d’Auer regroupés en fagots.
Parmi les diagnostics suivants, lesquels vous paraissent possibles? (une ou plusieurs réponses possibles),
A-  Leucémie aiguë lymphoblastique
B-  Leucémie aiguë myéloblastique
C-  Leucémie myéloïde chronique
D-  Leucémie lymphoide chronique
E-  Syndrôme myélodysplasique

Les balstes bilobés avec corps d'Auer en fagot sont pathognomoniques d'une leucémie aigue myéloblastique et
notamment une LA promyélocytaire. Il ne peut pas s'agir de cellules lymphoides (LLC, LAL). Il ne peut pas s'agir d'un
syndrôme myélodysplasique ou myéloprolifératif dans lesquels la maturation de lignée granuleuse est conservée (et en
excès dans le cas de la LMC)
Pondération 1
A ce stade quels examens sont indispensables pour la prise en charge de cette patiente ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A-  TP, TCA, fibrinogène

indispensable de rechercher une CIVD
B-  myélogramme

indispensable au diagnostic de leucémie aigue
C-  caryotype médullaire

sert a la classification de la leucémie. Dans ce cas on va retrouver une translocation(15;17)
D-  numération plaquettaire sur citrate

Il n'y pas lieu de confirmer une thrombopnéie sur citrate dans le cas d'une leucémie aigue
Pondération 1
Le diagnostic de leucémie aiguë promyélocytaire est fortement suspecté (présence de 20% de blastes + promyélocytes
dans la moelle).
Le bilan d’hémostase est le suivant :
Temps de Quick 18,8 s (Témoin 12,7 s)
Taux de prothrombine 44 % (Normale >70%)
Temps de céphaline activée : Témoin 33,0 s T.C.A. Patient 33,7 s (25-42)
Fibrinogène 0,91 g/l (normale [2-4])
Vous craignez une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Quel bilan d'hémostase est compatible avec ce diagnostic?
A-  D-Dimères très augmentés
B-  diminution du Facteur II
C-  diminution du Facteur V
D-  diminution du facteur X

Tous ces éléments font partie de la CIVD
Pondération 1
Les D-Dimères sont >20 000 ng/ml. Tous les facteurs sont abaissés et les complexes solubles sont positifs. Quelle prise en
charge proposez-vous ?
A-  transfusion de 2 culots de globules rouges
B-  facteur de croissance granulocytaire (G-CSF)
C-  transfusion de concentrés plaquettaires
D-  mise en route du traitement spécifique dès que possible

La transfusion de concentrés plaquettaires est nécessaire pour palier a la thrombopénie et au risque hémorragique. Le
seul traitement efficace est de traiter la cause
Pondération 1
Quelle(s) complication(s) vitale(s) craignez-vous chez cette patiente ?
A-  infections

EN raison de la neutropénie e de l'aplasie post chimiothérapie
B-  hémorragies

en raison de la thrombopénie et aggravé par la CIVD
C-  leucostase pulmonaire

il n'y a pas de masse tumorale importante
D-  hypercalcémie

même raison
E-  hypokaliémie

sans rapport
ECNp mars 2019 DP3
P_DCP mars 2019 endocrinologie diabète HTA

Vous voyez monsieur M, 56 ans, boulanger, diabètique depuis 15 ans.
Son père est décédé d’un "accident cardiaque" à l’âge de 48 ans.
Lui-même a une hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion (ramipril 5mg/jour) et diurétique
(hydrochlorothiazide 12,5 mg/jour).
Son poids est de 107 kg, pour une taille de 1,75 m (IMC à 35 kg/m2). Il a perdu 12 kg en 18 mois sans faire d’effort diététique
particulier. Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans et ne consomme pas d’alcool.
La pression artérielle est à 155/91 mmHg, la fréquence cardiaque à 92/min. Le patient rapporte l’existence d’une diarrhée
évoluant depuis plusieurs mois, avec émission pluriquotidienne de selles liquides contenant des aliments non digérés,
survenant souvent après les repas.
L'HbA1c était à 10.5% il y a 6 mois et à 12% récemment, en dépit d'un traitement associant un sulfamide hypoglycémiant
(gliclazide) et de la metformine, tous deux à doses maximales, qu'il prend régulièrement.
Chez ce patient, quelle étiologie évoquez-vous en premier lieu pour expliquer le déséquilibre du diabète ?
A- un cancer du pancréas
B- une mauvaise observance des règles hygiéno-diététiques
C- une mauvaise observance du traitement antidiabétique
Quelle(s) est(sont) la(es) cause(s) potentielle(s) de la perte de poids chez ce patient ?
A- cancer du pancréas
B- hyperthyroïdie
C- carence en insuline
D- traitement par furosémide
E- malabsorption digestive
Le dernier bilan sanguin montre une créatininémie à 142 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire de 47 ml/min/1,73
m². Le ionogramme sanguin est normal. Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous pour orienter le
diagnostic étiologique de cette insuffisance rénale modérée ?
A- échographie rénale
B- scanner abdominal
C- dosage d’albuminurie
D- recherche d’hématurie
Le bilan néphrologique est en faveur d’une glomérulopathie diabétique. L'enregistrement de la pression artérielle sur 24
heures montre des pressions artérielles diastoliques comprises entre 88 et 93 mmHg, et des systoliques comprises entre
152 et 165 mmHg. Parmi les mesures thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) peu(ven)t être utilisée(s) chez ce patient
pour améliorer le contrôle tensionnel ?
A- réduction des apports sodés
B- prescription d'activité physique
C- restriction protéique
D- introduction d’un inhibiteur calcique
E- remplacement du ramipril par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

L’examen ophtalmologique montre une rétinopathie proliférante sévère et un œdème maculaire bilatéral. Quelle(s)
est(sont) la(es) complication(s) possible(s) de cette rétinopathie ?
A- baisse de l’acuité visuelle
B- hémorragie intra-vitréenne
C- glaucome néo-vasculaire
D- occlusion de la veine centrale de la rétine
E- névrite optique rétro-bulbaire
Parmi les traitements suivants, le(s)quel(s) est(sont) susceptible(s) d’améliorer le pronostic de cette rétinopathie?
A- contrôle de la pression artérielle
B- équilibration urgente du diabète
C- photocoagulation pan-rétinienne au laser
D- majoration de la dose de statine
E- corticothérapie par voie générale

A l'examen clinique, on note une abolition bilatérale des réflexes achilléens et rotuliens et une diminution de la sensibilité
épicritique et proprioceptive des deux pieds. Les pouls des membres inférieurs sont bien perçus, il n'y a pas de souffle
vasculaire. Le reste de l'examen est normal.
Concernant les anomalies de l'examen des membres inférieurs de ce patient, quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s)
exacte(s) ?
A- elles sont caractéristiques d'une neuropathie sensitive due au diabète
B- elles doivent faire rechercher une hypotension orthostatique
C- elles doivent faire pratiquer une échographie-Doppler des membres inférieurs
D- elles doivent faire pratiquer un électroneuromyogramme des membres inférieurs
E- elles pourraient être la conséquence de carences vitaminiques
Il n'a pas été trouvé de cause spécifique au déséquilibre glycémique de ce patient. Quelle est la mesure thérapeutique la
plus appropriée pour améliorer son contrôle glycémique ?
A- adjonction d’un inhibiteur de DPP IV (gliptine) au traitement actuel
B- chirurgie bariatrique
C- insulinothérapie associant un analogue rapide avant chaque repas et un analogue lent au coucher
D- adjonction d'un analogue retard du GLP-1
Vous avez mis en place une insulinothérapie par 4 injections quotidiennes. Quel(s) peut(vent) être l'(les) effet(s) associé(s)
à ce traitement à court terme ?
A- aggravation de la rétinopathie
B- hypoglycémies
C- reprise de poids
D- hyperkaliémie
La diarrhée chronique de ce patient évoque une neuropathie végétative. Quel(s) symptôme(s) recherchez-vous pour étayer
cette hypothèse?
A- hypersudation
B- vomissements post-prandiaux
C- hypotension artérielle orthostatique
D- anéjaculation
E- bradycardie nocturne
Ce patient n'a pas de symptôme d'ischémie myocardique mais est à haut risque cardio-vasculaire. Quelle(s) exploration(s)
peu(ven)t être utile(s) pour dépister une ischémie myocardique silencieuse dans ce contexte ?
A- ECG de repos
B- scintigraphie myocardique d’effort
C- coronarographie diagnostique
D- échographie cardiaque de stress
Le bilan lipidique est le suivant : cholestérol total 7 mmol/L (2.70 g/L), triglycérides 2.7 mmol/L (2.40 g/L), HDL cholestérol
0.8 mmol/L (0.30 g/L), LDL cholestérol 4,6 mmol/L (1.80 g/L). Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) thérapeutique(s)
recommandée(s) ?
A- prescription d'ezétimibe
B- prescription d'un fibrate
C- prescription d'une statine
D- prescription d'une bithérapie associant statine et ezétimibe

Parmi les propositions suivantes, quel(s) objectif(s) thérapeutique(s) vous semble(nt) souhaitable(s) chez ce patient ?
A- HbA1c < 6,5 %
B- LDL cholestérol < 0,70 g/L
C- pression artérielle < 120/70 mmHg
Vous revoyez le patient trois mois après sa sortie. Il a pris 5 kg. L’HbA1c est à 8,5% sous 30 unités d’analogue lent et 10
unités d’analogue rapide avant chaque repas. Voici son carnet glycémique des 4 derniers jours (glycémies exprimées en
g/L):
Réveil Matinée Déjeuner Après-midi Dîner Coucher
Lundi 1,80 0,62 2,12 1,86
Mardi 1,63 0,75 2,34 2,10
Mercredi 2,01 1,10 1,65 2,56
Jeudi 1,43 1,54
Que lui conseillez-vous ?
A- réduction globale des apports caloriques
B- diminution de la dose d’analogue rapide du matin
C- majoration de la dose d’analogue lent
D- prise d’une collation à 10 h
DCP mars 2019 psychiatrie

Médecin généraliste en cabinet, vous recevez ce jour Mme M., 31 ans, célibataire sans enfant que vous suivez depuis
plusieurs années. Mme M. n'a pas d'antécédent particulier et travaille comme cadre dans une entreprise de bâtiment.
Elle vient vous voir aujourd'hui après avoir consulté la veille sa gynécologue dans un contexte de dysménorhée. Une
échographie a montré une grossesse évolutive de 16 semaines. Mme M. vous explique qu'elle a eu un rapport avec un
homme qu'elle connait peu et qu'elle ne souhaite pas recontacter. Au travail, elle était en attente d'une promotion et
n'envisageait pas d'avoir un enfant avant plusieurs années. Elle a pu cependant en parler avec ses amis et sa famille qui se
sont engagés à la soutenir et l'aider.
Quel(s) facteur(s) de risque pour un trouble psychique de la grossesse et du post partum retrouvez vous dans cette
situation?
A- âge supérieur à 30 ans
B- déni de grossesse
C- grossesse non désirée
D- isolement social
E- trouble de personalité borderline
Mme M. vous explique que depuis sa dernière rupture il y a 3 ans d'une relation longue de 7 ans, elle a des difficultés à
s'engager. De plus, depuis cette rupture, elle accorde difficilement sa confiance aux hommes et se décrit comme méfiante
et rapidement jalouse.
Quel type de trouble de la personnalité pouvez vous évoquer ?
A- aucun
B- borderline
C- phobique
D- passive-agressive
E- paranoïaque
Vous revoyez Mme M. 3 semaines plus tard. La grossesse est maintenant à 20 semaines (22 SA) et l'échographie ne
montre aucune anomalie foetale. Vous n'avez pas retrouvé d'argument en faveur d'un trouble de personnalité borderline.
Sur les conseils de sa gynécologue, Mme M. a pris rendez avec la psychologue de la maternité et la voit toutes les
semaines. Elle vous dit pouvoir commencer à s'imaginer élever un enfant, mais elle est très inquiète de ne pas savoir s'en
occuper.
Elle vous demande si vous connaissez des professionnels qui pourront l'aider et la conseiller pour s'occuper de l'enfant
lorsqu'elle sortira de la maternité.
Vers quelle structure pouvez vous l'orienter ?
A- centre d'activité thérapeutique à temps partiel
B- centre médico psychologique
C- groupe d'entraide mutuelle
D- hôpital de jour de psychiatrie
E- protection materno infantile
La grossesse de Mme M. s'est bien déroulée. Elle a pris contact avec l'équipe de Protection Materno Infantile (PMI) qui a
prévu des visites à domicile de puericultrice et sage femme en post partum. La PMI a également placé Mme M. prioritaire
pour une place en crèche. Enfin, la mère de la patiente est venue habiter avec elle pour l'aider le temps nécessaire.
Un matin, vous recevez un appel de Mme M au cabinet. Elle est à la maternité et vous informe qu'elle est très heureuse de
la naissance il y a 3 jours de la petite Elsa, 2.9kg, 49 cm, en forme après un accouchement non compliqué.
Elle vous dit ne pas avoir dormi correctement depuis 3 jours et pleure sans discontinuer depuis une heure. Elle vous dit
aussi qu'elle adore sa fille mais qu'elle n'arrivera jamais à s'en occuper. Elle se reprend la minute suivante en vous disant
que l'allaitement marche très bien et qu'elle fait tout ce qu'il faut pour être une bonne mère, avant de s'effondrer en larme à
nouveau en avouant qu'elle a peur que sa fille se noie dans son premier bain tout à l'heure.
Quel diagnostic évoquez vous ?
A- aucun
B- épisode dépressif caractérisé
C- épisode maniaque du post partum
D- épisode psychotique du post partum
E- post partum blues

Quelques jours après cet appel, l'équipe de la maternité vous contacte pour vous informer que Mme M. a pu se reposer et
va mieux, elle a pu rentrer au domicile avec sa mère et un suivi par la PMI.
Deux mois plus tard, vous revoyez la patiente à votre cabinet pour les premières vaccinations de la petite Elsa. L'examen
de l'enfant est normal mais vous trouvez Mme M. ralentie et fatiguée.
Quel(s) élément(s) recherchez vous en faveur d'un épisode dépressif caractérisé du post partum?
A- anhédonie
B- akinésie
C- bradypsychie
D- hyporexie
E- tristesse
Mme M. vous confirme que depuis 3 semaines elle dort mal et mange moins. Elle se sent triste et très ralentie et a du mal
à prendre du plaisir dans les moments d'échange avec sa fille. Les tâches au quotiden deviennent difficiles et elle en oublie
certaines.
Au moment de la vaccination, la petite Elsa pleure et Mme M. semble désemparée. Elle appelle alors sa mère en salle
d'attente, qui vient calmer l'enfant.
La mère de la patiente vous explique que tout se passait bien à la sortie de la maternité et que Mme M. avait beaucoup
appris de la puéricultrice de PMI. Mais il y a 2 semaines, la petite Elsa a eu des coliques et Mme M. n'a plus pu dormir
plusieurs jours. Depuis la mère trouve Mme M. ralentie, distraite, irritable et l'a entendue pleurer dans sa chambre. Elle a
arrêté l'allaitement et demande à sa mère d'être avec elle pour les biberons et le bain.
La patiente reprend la parole : " Vous voyez Docteur, je suis une mauvaise mère, ma fille mérite mieux que moi".
Quels éléments sémiologiques en faveur d'un épisode dépressif caractérisé du post partum retrouvez vous dans cette
observation ?
A- anhédonie
B- apragmatisme
C- athymie
D- clinophilie
E- dévalorisation
La dernière phrase de Mme M. vous inquiète.

Quel(s) élement(s) recherchez vous pour évaluer le risque suicidaire ?
A- accessibilité à un moyen létal
B- possibilité d'une alternative au suicide
C- présence de facteurs protecteurs
D- présence d'antécédents familiaux suicidaires
E- présence d'un scénario suicidaire
Le risque suicidaire de Mme M. est faible. Elle a songé une fois à mettre fin à ses jours mais refuse que sa fille soit orpheline
et pense que vous pouvez l'aider à aller mieux.
Avant de poser le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé du post-partum, quel examen biologique vous semble
nécessaire ? (une seule réponse attendue)
A- aucun examen
B- créatinine phospho kinase
C- numération formule sanguine
D- phosphatémie
E- TSH
Le bilan biologique est normal. Vous posez le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé du post partum.
En concertation avec Mme M, la PMI et la psychologue de la maternité, vous envisagez une hospitalisation en unité mère-
enfant. La psychologue lui propose également un rendez vous avec le psychiatre attaché à la maternité.
Toutefois, ce psychiatre ne peut la recevoir avant trois semaines et le délai d'attente pour l'unité mère-enfant est de 5
semaines. Dans l'intervalle, Mme M préfère rester à la maison pour ne pas être séparée de sa fille. La mère et deux soeurs
s'engagent à rester présentes et la PMI à rapprocher les visites à domicile. Ce dispositif vous semble rassurant, d'autant
plus que la petite Elsa a un développement normal.
Quel(s) traitement(s) pouvez vous proposer à Mme M. dès maintenant?
A- aripiprazole
B- escitalopram
C- fluoxétine
D- lithium
E- risperidone
Vous choisissez avec Mme M. un traitement par fluoxetine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
Quel examen complémentaire est indispensable avant la mise en place de ce traitement ?
A- aucun
B- bilan hépatique
C- électrocardiogramme
D- natrémie
E- numération formule sanguine

Dix jours après le début du traitement, la mère de Mme M. vous appelle. Sa fille a rapidement été améliorée par le
traitement, a pu reprendre en main les tâches ménagères et a même commencé un album photo pour la petite Elsa.
Mais depuis quatre jours, la mère trouve que Mme M. "en fait trop" : elle fait le ménage tous les jours, des petits pots pour
bébé la nuit et regarde tous les tutoriels de puériculture. Cette nuit, elle a réveillé sa fille pour lui faire essayer un des
nombreux achats faits sur internet ces derniers jours. Inquiète de ce comportement, la mère de Mme M. a confié ce matin
l'enfant à une des soeurs au pretexte d'une ballade. Elle vous demande si vous pouvez venir au domicile examiner sa fille,
en vous expliquant que celle-ci a refusé de venir, disant qu'elle se sentait très bien.
Arrivé au domicile, Mme M. ne tient pas en place et parle très vite. Elle vous remercie pour votre traitement et se dit très
heureuse. Elle a réalisé à quel point sa fille avait du potentiel et envisage des concours de beauté maman-bébé. Elle vous
montre quelques photos puis vous parle successivement de son retour de couche, de ses petits pots pour bébé et de vos
yeux qu'elle trouve très beaux.
Quel(s) élément(s) séméiologique(s) caractéristique(s) d'un épisode maniaque retrouvez vous dans cette observation ?
A- affabulations
B- diffluence
C- logorrhée
D- mégalomanie
E- schizophasie
Vous suspectez un épisode maniaque et proposez à Mme M. de commander une ambulance pour les urgences afin qu'elle
soit hospitalisée après un bilan somatique.
La patiente refuse votre proposition, vous affirme qu'elle va très bien, s'agite et demande à sa mère de faire revenir Elsa
immédiatement.
Parmi les traitements suivants présents dans votre malette de visite à domicile, le(s)quel(s) pouvez vous utiliser dans
l'immédiat pour Mme M ?
A- flumazénil
B- diazepam
C- loxapine
D- propanolol
E- zolpidem
Mme M. a refusé tout traitement, mais avec l'aide des pompiers vous avez pu administrer 10 mg de diazépam et 50 mg de
loxapine par voie intra musculaire et elle est maintenant sédatée. La mère, inquiète, vous demande si sa fille peut être
hospitalisée et s'engage à s'occuper de la petite Elsa avec ses autres filles.
Quel type de prise en charge prévoyez vous pour Mme M. ?
A- ambulatoire
B- hospitalisation libre
C- hospitalisation à la demande d'un tiers
D- hospitalisation en péril imminent
E- hospitalisation à la demande d'un représentant de l'état
Deux semaines plus tard, la mère de Mme M. revient vous voir au cabinet. Mme M. est toujours hospitalisée, elle va mieux
et est plus cohérente. Elle peut voir la petite Elsa depuis quelques jours, une heure par jour dans une salle dédiée de
l'hôpital en présence de la famille et d'un soignant. Mme M. a expliqué à sa mère qu'elle souffrait selon les psychiatres de
bipolarité et qu'elle devait prendre un traitement par lithium.
La mère de Mme M. vous dit avoir peur qu'avec ce médicament sa fille ne devienne "un légume" comme d'autres patients
apercus à l'hôpital. Elle craint que sa fille ne puisse plus s'occuper de la petite Elsa ou reprendre le travail.
Elle a toute confiance en vous et vous demande votre avis sur ce traitement.
Quels sont les effets secondaires indésirables fréquents du lithium, dans la fourchette thérapeutique?
A- nausées
B- sédation
C- syndrome métabolique
D- tremblements
E- troubles de la vigilance
Vous revoyez Mme M. 5 mois plus tard. Après l'hospitalisation en service de psychiatrie, elle a été transférée avec la petite
Elsa dans l'unité mère enfant vers laquelle vous l'aviez adressé initialement. Elle a maintenant reprit le travail à mi-temps et
vit seule avec la petite Elsa, qui est en crèche la journée.
Elle a bien compris ce qu'était le trouble bipolaire et est satisfaite de son traitement par lithium, qu'elle tolère bien et qu'elle
souhaite poursuivre aussi longtemps que possible pour "éviter de revivre cela".
Quels examens prevoyez vous pour surveiller la tolérance du lithium au long cours?
A- bilan rénal tous les ans
B- bilan thyroidien tous les six mois
C- calcémie tous les ans
D- ECG tous les six mois
E- lithémie tous les six mois
DCP mars 2019 neurologie

Une patiente de 25 ans vient consulter aux urgences pour un trouble de la marche. Cette patiente n'a pas d'antécédent
personnel ni familial significatif. Elle ne consomme pas de médicament, ne fume pas et consomme de l'alcool de façon
occasionnelle. Elle vous explique que depuis 1 semaine environ, elle n'arrive plus à courir, elle a du mal à monter les escaliers
et son pied droit butte sur les trottoirs. Ces symptômes s'aggravent de façon progressive, la poussant à consulter. A
l'examen neurologique vous constatez un déficit moteur distal du membre inférieur droit avec un tibial antérieur droit à 4/5 et
des fibulaires à 3/5. Le reste du testing moteur des 4 membres est normal.
Parmi les propositions suivantes concernant le trouble de la marche de la patiente, la(es)quelle(s) est(sont) vraie(s) ?
A- fauchage
B- steppage
C- ataxie talonnante
D- ataxie pseudo ébrieuse
E- marche dandinante
Quel(s) élément(s) de l'examen neurologique permettraient de caractériser le syndrome responsable des symptômes chez
cette patiente ?
A- l'étude des réflexes ostéo tendineux
B- l'étude de la sensibilité
C- la recherche de symptomes urinaires
D- l'étude du réflexe cutané plantaire
E- l'examen du langage
La patiente se plaint également de paresthésies diffuses du membre inférieur droit. Vous trouvez une apallesthésie à la
malléole droite avec erreur au sens de position du gros orteil à droite et une instabilité à la manœuvre de Romberg. La
pallesthésie est normale par ailleurs et la sensibilité au tact grossier est normale aux 4 membres. Au vu des autres signes
présentés par la patiente, quel(s) syndrome(s) moteur(s) peu(ven)t expliquer le déficit ?
A- syndrome pyramidal par atteinte cérébrale
B- syndrome pyramidal par atteinte médullaire
C- syndrome polyneuropathique
D- syndrome myasthénique
E- syndrome myogène
Vous suspectez une atteinte médullaire et demandez une IRM médullaire : coupe sagittale pondérée en T2 (haut à
gauche), sagittale pondérée en T1 après ingestion de gadolinium(haut à droite) et coupe axiale (image du bas).
Que montre cette IRM ?
A- une compression médullaire d'origine rachidienne
B- une prise de contraste médullaire
C- un hypersignal intramédullaire dans la moelle thoracique
D- une syringomyélie
Il s'agit d'une myélite dorsale. Quelle(s) pathologie(s) pourrai(en)t être responsable d'une telle atteinte ?
A- une neurosarcoïdose
B- une sclérose en plaques
C- une sclérose latérale amyotrophique
D- une polyradiculonévrite aigue
E- une méningite bactérienne
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peu(ven)t être utile(s) pour poser un diagnostic ?
A- une IRM cérébrale
B- une ponction lombaire
C- des potentiels évoqués moteurs
D- un électromyogramme
E- un bilan uro-dynamique
L'IRM cérébrale est normale. L'analyse du LCR ne montre pas de cellule, une protéinorachie normale, la présence d'une
synthèse intrathécale d'immunoglobulines. Le bilan biologique standard est normal. Quel diagnostic retenez vous ?
A- sclérose en plaques de forme rémittente récurrente
B- sclérose en plaques de forme primaire progressive
C- myélite inflammatoire
D- myélite bactérienne
E- infarctus médullaire
Quel(s) traitement(s) peut on proposer à la patiente ?
A- des perfusions intraveineuses de méthylprednisolone
B- un traitement immunosuppresseur
C- des séances de kinésithérapie
D- un traitement oral par baclofene
E- des injections de toxine botulique
Cette patiente est revue en consultation 3 mois plus tard après avoir reçu 3 perfusions de methylprednisolone. Son déficit
neurologique a complétement régressé, elle peut de nouveau marcher et courir normalement. Elle se pose de nombreuses
questions sur sa pathologie, laquelle/lesquelles de ces affirmations est/sont vraie(s) ?
A- on peut lui annoncer le diagnostic de sclérose en plaques
B- elle est éligible à une demande d'ALD 30
C- la contraception oestroprogestative est autorisée
D- elle doit réduire ses activités sportives
E- elle n'est pas à risque de nouvel évènement

Six mois plus tard, cette patiente vient de nouveau consulter aux urgences pour une diplopie binoculaire. L'examen
oculomoteur montre une paralysie de l'adduction de l'oeil gauche et une limitation de l'abduction de l'oeil droit avec des
secousses nystagmiques monoculaires droites. L'élévation et l'abaissement se font normalement ainsi que la convergence.
Les pupilles sont symétriques et réactives à la lumière, il n'y a pas de ptosis. Quel syndrome faut il évoquer ?
A- paralysie du III gauche
B- paralysie du VI droit
C- ophtalmoplégie supranucléaire
D- ophtalmoplégie internucléaire gauche
E- paralysie du VI gauche
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
A- une IRM cérébrale
B- un champ visuel de Goldmann
C- une recherche d'anticorps anti-récepteurs à l'acetylcholine
D- des potentiels évoqués visuels
E- une ponction lombaire

Vous suspectez une ophtalmoplégie internucléaire gauche et demandez une IRM cérébrale. A quel niveau sera située la
lésion causale ?
A- dans le pédoncule cérébral gauche
B- dans le chiasma optique
C- à la partie postérieure de la protubérance
D- à la partie postérieure du bulbe rachidien
E- dans le pédoncule cérébelleux gauche

Voici l'IRM cérébrale de la patiente (en T1 après injection de gadolinium à gauche et coupe axiale pondérée en FLAIR à
droite). Vous évoquez une sclérose en plaques.
A- les critères de dissémination spatiale radiologiques sont remplis
B- les critères de dissémination temporelle radiologiques sont remplis
C- certaines lésions sont réhaussées par le gadolinium
D- certaines lésions sont périventriculaires
DCP mars 2019 Gériatrie

Mme R. 85 ans, vient vous voir en consultation accompagnée de sa fille pour une plainte mnésique.
Elle vit seule à domicile, sans aide. Ses principaux antécédents sont un diabète de type 2, une insuffisance rénale modérée
sur néphroangiosclérose et néphropathie diabétique et un accident ischémique transitoire (AIT) il y a 5 ans. Elle n'a jamais
fumé.
Son traitement comporte :
- gliclazide 60 : 1cp le matin (sulfamide hypoglycémiant)
- irbésartan 75 : 1 cp le matin (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II)
- acétylsalicylate de lysine 75 : 1 sachet le midi (aspirine)
- bromazepam 6 : ½ cp le soir (benzodiazépine)
Sa fille unique vous explique que depuis le décès de son père il y a 3 ans, sa mère a présenté des troubles du sommeil et fait
régulièrement des crises d’angoisse. De plus, depuis 6 mois, elle trouve que le comportement de sa mère a changé. Elle
peine à enregistrer de nouvelles informations, il faut lui répéter les choses plusieurs fois. Elle oublie ses rendez vous chez le
médecin et a réduit ses activités de loisirs. Elle pense que sa mère se trompe dans la prise de ses médicaments car les
boites s’accumulent.
Mme R. avoue avoir plus de mal qu’avant à rester concentrée et elle est consciente de ses oublis. Elle explique surtout ne
plus avoir d’appétit et être dégoutée par les aliments. Elle mange moins et en oublie ses médicaments. Elle explique avoir
perdu 10 kg en 6 mois mais ne s’en inquiète pas car son transit s'est modifié, avec l'apparition de diarrhées. Elle se sent
également très fatiguée et rapporte plusieurs malaises ces dernières semaines.
Quel(s) test(s) est(sont) nécessaire(s) lors de l'évaluation gériatrique que vous souhaitez réaliser ?
A- Mini Mental Status (MMS)
B- Mini Nutritionnal Assessment (MNA)
C- Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
D- Neuropsychiatric Inventory (NPI)
E- Geriatric Depressive Scale 15 (GDS 15)
Dans le cadre de troubles mnésiques, quel(s) test(s) permet(tent) de contrôler l'encodage mnésique ?
A- un test des 5 mots de Dubois
B- une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF)
C- un test de l’horloge
D- un Mini Mental State (MMS)
E- une Geriatric Depression Scale (GDS)

Finalement, votre évaluation vous fournit les éléments suivants :

-Echelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) 4/8
-MMS 22/30 avec perte de 2 points au rappel.
-Test des 5 mots confirmant l'absence de bénéfice de l'indiçage
-Geriatric depression scale normale.
Concernant l'autonomie, quelle(s) activité(s) parmi les suivantes est(sont) évaluée(s) par l'échelle IADL ?
A- Capacité à s'habiller
B- Capacité à faire la cuisine
C- Capacité à s'alimenter
D- Capacité à faire ses courses
E- Capacité à prendre ses médicaments

-Geriatric depression scale normale
Quel(s) diagnostic(s) étiologique(s) est(sont) envisageable(s) à ce stade sur le plan cognitif ?
A- trouble neurocognitif mineur
B- trouble neurocognitif majeur
C- maladie d’Alzheimer
D- démence mixte
E- épisode dépressif majeur

Vous retenez l’hypothèse d’un trouble neurocognitif majeur débutant. En raison de l'amaigrissement de la patiente, vous
décidez d’hospitaliser la patiente pour réalisation d’explorations complémentaires. Le poids est de 45 kg et le bilan
biologique à l’admission retrouve :
Leucocytes 9 G/L, hémoglobine 10,8 G/L, VGM 75 fl, plaquettes 450 G/L,
Na 147 mmol/L, K 4,7 mmol/L, créatinine 100 µmol/L soit une clairance mesurée selon Cockroft à 30 ml/min, protides 65
g/l, ferritine 5 µg/L, CRP 15 mg/L,
HbA1c 5.5 %, albumine 29 g/L, TSH 1,2 mUI/L (N 0.4-4).
Concernant les malaises rapportés par la patiente, qu'elle est incapable de décrire précisément, quelle(s) hypothèse(s)
faites-vous concernant leur étiologie à ce stade ?
A- hypoglycémie
B- hypotension orthostatique
C- épilepsie
D- AIT à répétition
E- anxiété
Vous retenez l'hypothèse probable des hypoglycémies pour expliquer les malaises de la patiente. La patiente va bien, sa
glycémie est à 0,9 g/L. Quelle(s) mesure(s) mettez vous en place dans l'immédiat pour corriger ce trouble métabolique ?
A- diminution de la dose de gliclazide
B- arrêt du gliclazide
C- hydratation
D- injection de glucagon
E- relais par insuline d'action semi lente

Quel(s) élément(s) a (ont) pu participer à ces hypoglycémies répétées ?
A- interaction médicamenteuse
B- insuffisance rénale aiguë
C- anorexie
D- anémie
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous paraiss(ent) nécessaire(s) pour explorer cette altération de l’état général et les
anomalies biologiques ?
A- IRM cérébrale
B- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
C- Coloscopie
D- Scintigraphie thyroïdienne
E- Biopsie artère temporale

Les différents examens retrouvent une tumeur colique droite T2N0M0. Mme R se sent bien mais elle intègre difficilement le
diagnostic. Les glycémies capillaires se sont normalisées depuis l’arrêt de l’antidiabétique oral et elle ne présente plus de
déshydratation. Les prises alimentaires sont cependant encore très faibles et la patiente explique qu’elle n’a pas faim. Elle
souhaite rentrer à son domicile.
Qu’envisagez-vous pour la suite ?
A- avis de l'équipe mobile gériatrique
B- consultation chirurgien digestif
C- transfert en service de soins palliatif
D- institutionnalisation en EHPAD
E- retour à domicile avec des aides
Quel(s) critère(s) parmi les suivant(s) permet(tent) de dire que l'état nutritionnel selon l'HAS de cette patiente correspond à
une dénutrition sévère ?
A- albuminémie 29 g/L
B- pré-albuminémie 0.26 g/L
C- index de masse corporelle <21
D- score Mini Nutritional Assessment <17
E- perte de poids ≥ 10% en un mois

Dans l'hypothèse d'une chirurgie colique, quelle mesure parmi les suivantes envisagez-vous pour la prise en charge de
cette dénutrition ?
A- complément nutritionnel oral
B- nutrition entérale par sonde naso-gastrique
C- nutrition entérale par gastrostomie
D- nutrition parentérale
E- pas de soutien nutritionnel
Malgré vos explications sur le bénéfice que ce traitement pourrait lui apporter, Il est décidé, en accord avec la patiente et sa
fille, de ne pas débuter de nutrition entérale. Mme R rentre finalement à son domicile dans l’attente des prochains examens
avec des compléments nutritionnels oraux et un arrêt du gliclazide.
Une semaine plus tard, le maintien à domicile est devenu impossible. Mme R déambule dans la rue, sort la nuit et n’ouvre
plus à ses aides ménagères. Elle est complètement désorientée et son discours est incohérent. Sa fille l’a retrouvée
baignant dans ses urines alors qu’elle n’avait jamais eu de troubles sphinctériens. Vous prenez la patiente dans votre unité.
A la prise en charge, la patiente est agitée, elle est anxieuse, présente des troubles attentionnels, avec des fluctuations. La
température est à 38°C, la pression artérielle à 165/85 mmHg, la fréquence cardiaque à 85/min. Vous retrouvez une
nouvelle perte de poids de 2 kg, L'examen neurologique est normal, sans signe focal, sans déficit sensitivomoteur, sans
syndrome pyramidal.
Quelle hypothèse parmi les suivantes évoquez-vous en priorité ?
A- épisode dépressif majeur
B- évolution du trouble neurocognitif
C- syndrome confusionnel
D- méningo-encéphalite
E- épisode anxieux
Vous retenez le diagnostic de syndrome confusionnel. Quel(s) facteur(s) a(ont) pu contribuer à sa survenue chez cette
patiente ?
A- âge de la patiente
B- arrêt du bromazepam
C- récidive hypoglycémie
D- dénutrition
E- infection intercurrente
Vous avez confirmé le diagnostic d'infection, la patiente présentant une pneumonie évoluant favorablement sous
amoxicilline-acide clavulanique. Le chirurgien digestif vous informe qu’une prise en charge chirurgicale est possible et qu’il
n’y pas de contre indication à l’intervention, mais souhaite votre avis gériatrique car il craint que la chirurgie n'aggrave les
troubles cognitifs de cette patiente. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) vous semble(nt) répondre à la
situation actuelle de cette patiente ?
A- l'intervention chirurgicale augmente le risque de syndrome confusionnel
B- le risque de syndrome confusionnel post-opératoire contre-indique la chirurgie
C- le rapport risque/bénéfice est en faveur de la chirurgie
D- l'état cognitif de la patiente doit faire privilégier un traitement palliatif
E- dans la majorité des cas, le syndrome confusionnel régresse avec le traitement de la cause
DCP mars 2019 HGE 2

Mademoiselle T, 18 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant en raison de diarrhées glairo-sanglantes
évoluant depuis 9 jours. Elle présente des antécédents de syndrome dépressif suivi depuis 3 ans. Elle n’a aucun traitement.
Elle n’a pas voyagé récemment. Elle fume 4 cigarettes par jour. A l’interrogatoire, vous retrouvez un amaigrissement de 5 kg
sur 6 mois, sans anorexie. Elle présente des douleurs abdominales depuis environ 5 mois, attribuées à son syndrome
dépressif. Actuellement, son transit est fait de plus de 10 selles par 24h, diurnes et nocturnes. Elle a vomit à 2 reprises. A
l’examen clinique, le poids est 42kg pour 160 cm (IMC 16,4 kg/m 2). Il existe une soif, une pâleur cutanéo-muqueuse avec une
sécheresse cutanée et une glossite. Elle est apyrétique. L’abdomen est sensible à la palpation, notamment en fosse iliaque
droite, sans défense.
Parmi ces propositions, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A- Il s'agit d'une diarrhée aiguë
B- Les symptômes évoquent une diarrhée motrice
C- Il existe une composante osmotique dans la pathogénie de la diarrhée
D- La présence de selles nocturnes est en faveur d’une étiologie organique
E- L’altération de l’état général est en faveur d’une étiologie organique
Concernant l’état nutritionnel de cette patiente :
A- Elle présente une dénutrition en raison d’une perte de poids de plus de 10% sur 6 mois
B- Elle présente une dénutrition en raison de son IMC
C- La pâleur cutanéo-muqueuse est un signe clinique de dénutrition
D- La glossite fait partie des signes de dénutrition
E- Une hypoalbuminémie est un marqueur spécifique de dénutrition
Quel bilan biologique réalisez-vous en première intention chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- NFS
B- Dosage de la calprotectine fécale
C- Albuminémie
D- Gaz du sang artériel
E- CRP
Quel(s) examen(s) morphologique(s) réalisez-vous en première intention chez cette patiente ?
A- IRM ano-périnéale
B- Coloscanner
C- Rectosigmoïdoscopie avec biopsies
D- Entéroscanner
E- Vidéocapsule endoscopique
Le bilan biologique réalisé montre : leucocytes 12,5 G/L, PNN 8,5 G/L, lymphocytes 2 G/L, hémoglobine 10,5 g/dL, VGM 79 fl,
urée 8 mmol/L, créatinine 60 µmol/L, natrémie 146 mmol/L, kaliémie 3,1 mmol/L, chlore 101 mmol/L, CRP 55 mg/L,
albumine 32 g/L, protides sanguins 62 g/L. Parmi ces propositions, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A- La patiente présente un tableau de déshydratation globale
B- L'hypoalbuminémie peut être expliquée par les lésions digestives
C- L’hypokaliémie peut être expliquée par les vomissements et les diarrhées
D- Le syndrome inflammatoire est secondaire à la dénutrition
E- L’anémie est probablement secondaire à une carence en folates

Vous réalisez une rectosigmoïdoscopie, qui met en évidence une muqueuse inflammatoire avec ulcérations aphtoïdes
séparées par des intervalles de muqueuse saine. Vous suspectez une maladie de Crohn.
Quel(s) élément(s) du compte rendu anatomopathologique conforterai(en)t votre suspicion ?
A- Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion muqueux
B- Granulomes épithéloïdes et giganto-cellulaires
C- Nécrose caséeuse
D- Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
E- Raréfaction des cryptes glandulaires
Concernant la maladie de Crohn, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A- L’existence d’abcès ano-périnéal est en faveur de cette maladie
B- Une atteinte rectale est possible
C- L’appendicectomie a une influence sur son développement
D- Le tabac est un facteur protecteur dans la maladie de Crohn
Le diagnostic de maladie de Crohn est confirmé ; les prélèvements infectieux sont négatifs.
Quels sont les principes de la prise en charge chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- Renutrition par voie parentérale
B- Traitement d’induction pour traiter la poussée
C- Traitement d’entretien pour prévenir les rechutes
D- Colectomie totale prophylactique pour prévenir les rechutes
E- Arrêt du tabac
L’évolution est favorable sous corticothérapie per os, permettant une régression des douleurs abdominales, une
normalisation du transit et une disparition du syndrome inflammatoire. Un traitement d’entretien par immunosuppresseur
(azathioprine) est introduit et une décroissance progressive des corticoïdes est effectuée. Avant l'arrêt de de la
corticothérapie, la patiente a eu une bronchite surinfectée prise en charge par le médecin généraliste.
Quatre mois plus tard, à l’arrêt des corticoïdes, et au retour de vacances en Tunisie la patiente présente une récidive de
diarrhées glaireuses, avec douleurs abdominales diffuses et fièvre à 38,5°C depuis 48h.
Quel(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
A- Colite infectieuse à Salmonella
B- Infection à anguillules
C- Colite infectieuse à Clostridium difficile
D- Poussée de maladie de Crohn
E- Diarrhée bénigne aux antibiotiques
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ?
A- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales
B- Dosage de la calprotectine fécale
C- Coproculture
D- Recherche de toxine de Clostridium difficile
E- Rectosigmoïdoscopie
Voici les résultats des examens réalisés :

Aspect prélèvement : selles liquides.
Recherche de Clostridium difficile : présence de C. difficile.
Recherche de la toxine de Clostridium difficile : présence du gène codant pour la toxine.
Recherches spécifiques par culture : Salmonella sp : Négative. Shigella sp : Négative. Yersinia sp : Négative.
Campylobacter sp : Négative.
Quelle est votre stratégie thérapeutique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- Réhydratation hydro-électrolytique intraveineuse
B- Antalgiques type anti-spasmodique (phloroglucinol)
C- Ralentisseurs du transit (lopéramide)
D- Antibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération
E- Conseils alimentaires pour prévenir la déshydratation

Le bilan réalisé objective une anémie.

Compte tenu du contexte et des caractéristiques de cette anémie, quelle analyse biologique complémentaire est la plus
pertinente dans cette situation ?
A- Réticulocytes
B- TSH
C- Myélogramme
D- Fer sérique
E- Ferritinémie
Mademoiselle T. évolue favorablement. Sa maladie de Crohn est en rémission clinico-biologique et endoscopique. Neuf mois
plus tard, elle se présente à nouveau aux urgences pour une douleur du genou gauche depuis 7 jours. A l’interrogatoire, elle
décrit également des lombalgies plus anciennes. A l’examen, le genou apparaît tuméfié, sans rougeur, avec choc rotulien.
La patiente est apyrétique.
Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur vous oriente(nt) vers une étiologie inflammatoire ?
A- Douleur aggravée par l’activité physique
B- Enraidissement matinal supérieur à 30 minutes
C- Douleur avec retentissement émotionnel
D- Douleur débutant en fin de nuit
E- Douleur intense avec EVA supérieure à 7/10

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous à ce stade ?
A- Ponction articulaire
B- NFS
C- CRP
D- IRM de genou gauche
E- Radiographie de genou gauche
Vous suspectez une spondyloarthrite associée à la maladie de Crohn et réalisez notamment une ponction articulaire.
Quel(s) est (sont) l'(es) élément(s) compatible(s) avec une spondyloarthrite obtenu(s) par analyse du liquide synovial ?
A- Absence de germe à l’examen direct
B- Présence de microcristaux
C- Liquide riche en cellules (> 2000 leucocytes/mL)
D- Liquide citrin
E- Présence de plus de 10 000 hématies/mL
MINI-DCP mars 2019 ORL

Un homme âgé de 35 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, consulte pour des brûlures de la paroi postérieure
de l’oropharynx associées à une obstruction nasale bilatérale et une rhinorrhée claire importante. Il se plaint de céphalées
frontales et d’une sensation de plénitude des oreilles et de la face. La température était de 38°C la veille de la consultation. Il
n’existe pas d’intoxication tabagique. Le patient est employé de bureau et signale la présence de cette même
symptomatologie chez plusieurs personnes de son entourage professionnel.
Votre examen clinique doit comporter :
A- une vérification de la température corporelle
B- une rhinoscopie antérieure bilatérale
C- un examen de la paroi postérieure de l'oropharynx
D- une otoscopie bilatérale
E- une palpation des aires ganglionnaires cervicales
Votre examen clinique retrouve :

une température corporelle à 38,5°C
une rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale
une rougeur importante de la paroi pharyngée postérieure, œdématiée, avec des sécrétions mucopurulentes
des tympans congestifs sans autre anomalie
des adénopathies cervicales bilatérales, sensibles à la palpation
A- rhinopharyngite aiguë virale non compliquée
B- rhinopharyngite aiguë virale associée à une otite moyenne aiguë bilatérale
C- sinusite frontale aiguë bilatérale
D- pansinusite aiguë bilatérale
E- rhinite allergique
Vous retenez le diagnostic de rhinopharyngite aiguë virale non compliquée. Quel(s) est (sont) le (les) traitement (s) que
vous prescrivez ?
A- des lavages des cavités nasales au sérum physiologique 4 à 6 fois / 24h associés au mouchage
B- un antalgique (paracétamol) en cas de céphalées
C- un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à dose anti-inflammatoire en cas de céphalées
D- une antibiothérapie probabiliste de 7 à 10 jours
E- en cas d'obstruction nasale invalidante, un vasoconstricteur par voie nasale durant 5 jours
Le patient a suivi scrupuleusement le traitement qui lui a été prescrit. Après une amélioration transitoire avec disparition
des céphalées et une nette diminution de la rhinorrhée antérieure devenue beaucoup plus claire, il consulte de nouveau
pour une douleur sous orbitaire droite avec obstruction nasale homolatérale, réapparition d'une rhinorrhée mucopurulente
droite avec quelques filets de sang et une température à 38°C.
La rhinoscopie antérieure retrouve une muqueuse nasale très rouge avec des sécrétions mucopurulentes sur le plancher de
la cavité nasale droite et une douleur à la palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire droit.
Une sinusite aiguë :
A- frontale droite
B- maxillaire droite bloquée
C- ethmoïdale droite
D- maxillaire droite non compliquée
E- maxillaire droite compliquée

Quels sont les caractères sémiologiques d'une douleur rapportée à une sinusite maxillaire unilatérale non compliquée (une
ou plusieurs réponses attendues) ?
A- pulsatile
B- diminue à l'effort
C- augmente à l'effort
D- augmente à l'antéflexion du tronc
E- augmente au cours de la journée avec une recrudescence vespérale
En dehors de l'examen clinique quel est l'examen paraclinique le plus pertinent à demander devant une sinusite aiguë
maxillaire typique non compliquée ?
A- prélèvement de pus au méat moyen avec un écouvillon
B- prélèvement de pus intrasinusien par une ponction de sinus
C- scanographie avec injection des sinus de la face
D- radiographie simple en incidence de Blondeau (nez-menton-plaque)
E- aucun examen
Devant une sinusite aiguë maxillaire droite non compliquée d'origine rhinogène, quel(s) est (sont) le(s) germe(s)
généralement responsable(s) d'une surinfection bactérienne ?
A- Escherichia coli
B- Streptococcus pneumoniae
C- Hæmophilus influenzæ
D- Moraxella catarrhalis
Parmi les traitements proposés, quels sont ceux qu'il est possible de mettre en oeuvre (une ou plusieurs réponses
attendues) ?
A- antibiothérapie avec amoxicilline
B- antibiothérapie avec pristinamycine
C- antibiothérapie avec levofloxacine
D- anti-inflammatoires non stéroidiens durant 4 jours
E- lavages de nez avec du sérum physiologique
MINI-DCP mars 2019 Médecine du travail

Mademoiselle X, âgée de 25 ans est coiffeuse dans un salon de 10 coiffeurs, depuis 3 ans. Elle vient vous
consulter en décembre, en tant que médecin traitant, en raison de la survenue de crises d'asthme depuis un
mois.
Dans les antécédents, elle signale une allergie avec rhinite et conjonctivite en lien avec une sensibilisation à
certains pollens d'arbres.
Elle a par ailleurs fait des crises d'asthme dans l'enfance jusqu'à l'adolescence. Elle n'a actuellement aucun
traitement.
Dans ce dossier, quels sont les éléments en faveur d'un asthme professionnel ?
A- les crises d'asthme surviennent le soir
B- les antécédents d'asthme de l'enfance
C- l'existence de variations des EFR entre les jours de travail et les jours de repos
D- la profession
En tant que médecin traitant, comment pouvez-vous obtenir des informations sur les expositions
professionnelles de votre patiente? Cochez la ou les propositions exacte(s).
A- En faisant un interrogatoire détaillé de la patiente
B- En vous rendant sur les lieux de travail pour faire une étude de poste
C- En consultant directement le dossier médical en santé travail
D- En appelant son employeur, avec láutorisation de votre patiente
E- En interrogeant le médecin du travail, avec láccord de votre patiente
Vous estimez, en tant que médecin traitant, que votre patiente ne peut plus faire de colorations ni de
mèches, techniques qui vous semblent à l’origine de sa pathologie. Que pouvez-vous faire ? Cochez
la ou les propositions exactes (s).
Rédiger un courrier à destination de lémployeur contre-indiquant la réalisation des colorations et de

A-
mèches
B- Prévenir línspection du travail
C- Rédiger un courrier pour le médecin du travail
D- Lui conseiller de démissionner pour rechercher un nouvel emploi
E- Lui proposer de faire une déclaration de maladie professionnelle

La patiente vous sollicite pour rédiger le certificat médical initial (CMI) qui accompagne la déclaration
de maladie professionnelle. Concernant le CMI, quelle est ou quelles sont la ou les propositions
exacte(s)?
A- Vous décrivez uniquement la pathologie constatée
B- Vous envoyez directement le CMI à lémployeur concerné
C- la date de première constatation médicale est la date de rédaction du CMI
Cette affection relève du tableau 66 du régime général intitulé « Rhinites et asthmes professionnels ». La description de la
maladie est : « asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au
risque ou confirmé par tests". Le délai de prise en charge est de 7 jours.
Quelle est la ou les proposition(s) exacte(s) concernant ce délai de prise en charge ?
A- c'est le délai entre le début de léxposition au risque et les premiers signes de la maladie
B- c'est le délai maximum pour envoyer la demande à la CPAM après le diagnostic
c'est le délai maximum entre la fin de léxposition au risque et la date de première constatation
C-
médicale
D- c'est le délai maximum entre la fin de léxposition au risque et la date de déclaration

Mademoiselle X a un arrêt de travail d’1 mois, le temps nécessaire à la réalisation des examens complémentaires et au
diagnostic. Le pneumologue lui indique qu’elle ne pourra, a priori, pas reprendre son travail du fait du risque de réapparition
des crises d’asthme et lui conseille une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail.
Quelles sont la ou les personnes qui peuvent demander une visite de pré-reprise ? Cochez la ou les propositions exacte(s).
A- le médecin traitant
B- le médecin du travail
C- le patient
D- le médecin conseil de la CPAM
E- l'employeur
L’asthme professionnel de Mademoiselle X est reconnu en maladie professionnelle. Cochez la ou les

proposition(s) exactes(s) concernant les avantages liés à cette reconnaissance.
A- Les indemnités journalières sont identiques à celles touchées en cas de maladie non professionnelle
B- il n'y a pas de délai de carence en matière d'indemnités journalières
C- Les soins sont pris en charge à 100 % pour cette affection
D- Le licenciement est impossible en cas de maladie professionnelle
En cas de séquelles significatives de maladie professionnelle, que peut apporter la reconnaissance de la qualité de
travailleur handicapé. Cochez la ou les proposition(s) exactes(s).
A- le financement d'un aménagement de poste pour le salarié reconnu travailleur handicapé
B- láide à la reconversion professionnelle
C- láttribution dúne invalidité 1ère ou 2ème catégorie
D- l'impossibilité de licenciement
ECNp mars 2019 DP3
P_DCP mars 2019 endocrinologie diabète HTA

Vous voyez monsieur M, 56 ans, boulanger, diabètique depuis 15 ans.
Son père est décédé d’un "accident cardiaque" à l’âge de 48 ans.
Lui-même a une hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion (ramipril 5mg/jour) et diurétique
(hydrochlorothiazide 12,5 mg/jour).
Son poids est de 107 kg, pour une taille de 1,75 m (IMC à 35 kg/m2). Il a perdu 12 kg en 18 mois sans faire d’effort diététique
particulier. Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans et ne consomme pas d’alcool.
La pression artérielle est à 155/91 mmHg, la fréquence cardiaque à 92/min. Le patient rapporte l’existence d’une diarrhée
évoluant depuis plusieurs mois, avec émission pluriquotidienne de selles liquides contenant des aliments non digérés,
survenant souvent après les repas.
L'HbA1c était à 10.5% il y a 6 mois et à 12% récemment, en dépit d'un traitement associant un sulfamide hypoglycémiant
(gliclazide) et de la metformine, tous deux à doses maximales, qu'il prend régulièrement.
Pondération 1
Chez ce patient, quelle étiologie évoquez-vous en premier lieu pour expliquer le déséquilibre du diabète ?
A-  un cancer du pancréas
B-  une mauvaise observance des règles hygiéno-diététiques
C-  une mauvaise observance du traitement antidiabétique
Pondération 1
Quelle(s) est(sont) la(es) cause(s) potentielle(s) de la perte de poids chez ce patient ?
A-  cancer du pancréas
B-  hyperthyroïdie
C-  carence en insuline
D-  traitement par furosémide
E-  malabsorption digestive
Pondération 1
Le dernier bilan sanguin montre une créatininémie à 142 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire de 47 ml/min/1,73
m². Le ionogramme sanguin est normal. Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) demandez-vous pour orienter le
diagnostic étiologique de cette insuffisance rénale modérée ?
A-  échographie rénale
B-  scanner abdominal
C-  dosage d’albuminurie
D-  recherche d’hématurie
Pondération 1
Le bilan néphrologique est en faveur d’une glomérulopathie diabétique. L'enregistrement de la pression artérielle sur 24
heures montre des pressions artérielles diastoliques comprises entre 88 et 93 mmHg, et des systoliques comprises entre
152 et 165 mmHg. Parmi les mesures thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) peu(ven)t être utilisée(s) chez ce patient
pour améliorer le contrôle tensionnel ?
A-  réduction des apports sodés
B-  prescription d'activité physique
C-  restriction protéique
D-  introduction d’un inhibiteur calcique
E-  remplacement du ramipril par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

Pondération 1
L’examen ophtalmologique montre une rétinopathie proliférante sévère et un œdème maculaire bilatéral. Quelle(s)
est(sont) la(es) complication(s) possible(s) de cette rétinopathie ?
A-  baisse de l’acuité visuelle
B-  hémorragie intra-vitréenne
C-  glaucome néo-vasculaire
D-  occlusion de la veine centrale de la rétine
E-  névrite optique rétro-bulbaire
Pondération 1
Parmi les traitements suivants, le(s)quel(s) est(sont) susceptible(s) d’améliorer le pronostic de cette rétinopathie?
A-  contrôle de la pression artérielle
B-  équilibration urgente du diabète
C-  photocoagulation pan-rétinienne au laser
D-  majoration de la dose de statine
E-  corticothérapie par voie générale

Pondération 1
A l'examen clinique, on note une abolition bilatérale des réflexes achilléens et rotuliens et une diminution de la sensibilité
épicritique et proprioceptive des deux pieds. Les pouls des membres inférieurs sont bien perçus, il n'y a pas de souffle
vasculaire. Le reste de l'examen est normal.
Concernant les anomalies de l'examen des membres inférieurs de ce patient, quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s)
exacte(s) ?
A-  elles sont caractéristiques d'une neuropathie sensitive due au diabète
B-  elles doivent faire rechercher une hypotension orthostatique
C-  elles doivent faire pratiquer une échographie-Doppler des membres inférieurs
D-  elles doivent faire pratiquer un électroneuromyogramme des membres inférieurs
E-  elles pourraient être la conséquence de carences vitaminiques
Pondération 1
Il n'a pas été trouvé de cause spécifique au déséquilibre glycémique de ce patient. Quelle est la mesure thérapeutique la
plus appropriée pour améliorer son contrôle glycémique ?
A-  adjonction d’un inhibiteur de DPP IV (gliptine) au traitement actuel
B-  chirurgie bariatrique
C-  insulinothérapie associant un analogue rapide avant chaque repas et un analogue lent au coucher
D-  adjonction d'un analogue retard du GLP-1

Pondération 1
Vous avez mis en place une insulinothérapie par 4 injections quotidiennes. Quel(s) peut(vent) être l'(les) effet(s) associé(s)
à ce traitement à court terme ?
A-  aggravation de la rétinopathie
B-  hypoglycémies
C-  reprise de poids
D-  hyperkaliémie
Pondération 1
La diarrhée chronique de ce patient évoque une neuropathie végétative. Quel(s) symptôme(s) recherchez-vous pour étayer
cette hypothèse?
A-  hypersudation
B-  vomissements post-prandiaux
C-  hypotension artérielle orthostatique
D-  anéjaculation
E-  bradycardie nocturne
Pondération 1
Ce patient n'a pas de symptôme d'ischémie myocardique mais est à haut risque cardio-vasculaire. Quelle(s) exploration(s)
peu(ven)t être utile(s) pour dépister une ischémie myocardique silencieuse dans ce contexte ?
A-  ECG de repos
B-  scintigraphie myocardique d’effort
C-  coronarographie diagnostique
D-  échographie cardiaque de stress
Pondération 1
Le bilan lipidique est le suivant : cholestérol total 7 mmol/L (2.70 g/L), triglycérides 2.7 mmol/L (2.40 g/L), HDL cholestérol
0.8 mmol/L (0.30 g/L), LDL cholestérol 4,6 mmol/L (1.80 g/L). Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) thérapeutique(s)
recommandée(s) ?
A-  prescription d'ezétimibe
B-  prescription d'un fibrate
C-  prescription d'une statine
D-  prescription d'une bithérapie associant statine et ezétimibe
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes, quel(s) objectif(s) thérapeutique(s) vous semble(nt) souhaitable(s) chez ce patient ?
A-  HbA1c < 6,5 %
B-  LDL cholestérol < 0,70 g/L
C-  pression artérielle < 120/70 mmHg

Pondération 1
Vous revoyez le patient trois mois après sa sortie. Il a pris 5 kg. L’HbA1c est à 8,5% sous 30 unités d’analogue lent et 10
unités d’analogue rapide avant chaque repas. Voici son carnet glycémique des 4 derniers jours (glycémies exprimées en
g/L):
Réveil Matinée Déjeuner Après-midi Dîner Coucher
Lundi 1,80 0,62 2,12 1,86
Mardi 1,63 0,75 2,34 2,10
Mercredi 2,01 1,10 1,65 2,56
Jeudi 1,43 1,54
Que lui conseillez-vous ?
A-  réduction globale des apports caloriques
B-  diminution de la dose d’analogue rapide du matin
C-  majoration de la dose d’analogue lent
D-  prise d’une collation à 10 h
DCP mars 2019 psychiatrie

Médecin généraliste en cabinet, vous recevez ce jour Mme M., 31 ans, célibataire sans enfant que vous suivez depuis
plusieurs années. Mme M. n'a pas d'antécédent particulier et travaille comme cadre dans une entreprise de bâtiment.
Elle vient vous voir aujourd'hui après avoir consulté la veille sa gynécologue dans un contexte de dysménorhée. Une
échographie a montré une grossesse évolutive de 16 semaines. Mme M. vous explique qu'elle a eu un rapport avec un
homme qu'elle connait peu et qu'elle ne souhaite pas recontacter. Au travail, elle était en attente d'une promotion et
n'envisageait pas d'avoir un enfant avant plusieurs années. Elle a pu cependant en parler avec ses amis et sa famille qui se
sont engagés à la soutenir et l'aider.
Pondération 2
Quel(s) facteur(s) de risque pour un trouble psychique de la grossesse et du post partum retrouvez vous dans cette
situation?
A-  âge supérieur à 30 ans
B-  déni de grossesse
C-  grossesse non désirée
D-  isolement social
E-  trouble de personalité borderline

Facteur vulnérabilité lié à l'âge : < 20 ans et > 35 ans
déni de grossesse à partir de 22 SA
Pas d'arguments pour un trouble de personalité borderline dans cette observation.
Pondération 1
Mme M. vous explique que depuis sa dernière rupture il y a 3 ans d'une relation longue de 7 ans, elle a des difficultés à
s'engager. De plus, depuis cette rupture, elle accorde difficilement sa confiance aux hommes et se décrit comme méfiante
et rapidement jalouse.
Quel type de trouble de la personnalité pouvez vous évoquer ?
A-  aucun
B-  borderline
C-  phobique
D-  passive-agressive
E-  paranoïaque

un trouble de la personalité s'inscrit dans la durée et débute chez l'adolescent, jeune adulte ce qui n'est pas le cas ici.
On ne retrouve pas non plus de souffrance significative ou d'altération du fonctionnement social ou professionnel en
raison de la personnalité.
Pondération 1
Vous revoyez Mme M. 3 semaines plus tard. La grossesse est maintenant à 20 semaines (22 SA) et l'échographie ne
montre aucune anomalie foetale. Vous n'avez pas retrouvé d'argument en faveur d'un trouble de personnalité borderline.
Sur les conseils de sa gynécologue, Mme M. a pris rendez avec la psychologue de la maternité et la voit toutes les
semaines. Elle vous dit pouvoir commencer à s'imaginer élever un enfant, mais elle est très inquiète de ne pas savoir s'en
occuper.
Elle vous demande si vous connaissez des professionnels qui pourront l'aider et la conseiller pour s'occuper de l'enfant
lorsqu'elle sortira de la maternité.
Vers quelle structure pouvez vous l'orienter ?
A-  centre d'activité thérapeutique à temps partiel
B-  centre médico psychologique
C-  groupe d'entraide mutuelle
D-  hôpital de jour de psychiatrie
E-  protection materno infantile

le centre médico-psychologique, le centre d'activité thérapeutique à temps partiel et l'hôpital de jour sont des lieux de
soins ambulatoires du secteur psychiatrique. Il sont dédiés à la prise en charge des troubles psychiatriques.
les groupes d'entraide mutuelle (GEM) sont des associations visant à la réinsertion sociale de patients souffrant de
troubles psychiques.
les centres de protection materno infantiles sont également sectorisés, dédiés à l'accompagnement des familles. Ils
proposent des consultations pédiatriques, de puericulture, de sage femme, e assistante sociale et selon les centres à
une pychologue. Les soins sont gratuits et accessible en pré et post partum jusqu'à l'âge de 6 ans.
Pondération 1
La grossesse de Mme M. s'est bien déroulée. Elle a pris contact avec l'équipe de Protection Materno Infantile (PMI) qui a
prévu des visites à domicile de puericultrice et sage femme en post partum. La PMI a également placé Mme M. prioritaire
pour une place en crèche. Enfin, la mère de la patiente est venue habiter avec elle pour l'aider le temps nécessaire.
Un matin, vous recevez un appel de Mme M au cabinet. Elle est à la maternité et vous informe qu'elle est très heureuse de
la naissance il y a 3 jours de la petite Elsa, 2.9kg, 49 cm, en forme après un accouchement non compliqué.
Elle vous dit ne pas avoir dormi correctement depuis 3 jours et pleure sans discontinuer depuis une heure. Elle vous dit
aussi qu'elle adore sa fille mais qu'elle n'arrivera jamais à s'en occuper. Elle se reprend la minute suivante en vous disant
que l'allaitement marche très bien et qu'elle fait tout ce qu'il faut pour être une bonne mère, avant de s'effondrer en larme à
nouveau en avouant qu'elle a peur que sa fille se noie dans son premier bain tout à l'heure.
Quel diagnostic évoquez vous ?
A-  aucun
B-  épisode dépressif caractérisé
C-  épisode maniaque du post partum
D-  épisode psychotique du post partum
E-  post partum blues

la persistance des symptômes 15 jours est nécessaire pour un diagnostic d'EDC et 7 jours pour un accès maniaque.
l'absence d'éléments délirants ne permet pas de diagnostiquer un épisode psychotique
le post partum blues est très fréquent et survient entre J2 et J5 du post partum, avec un pic à J3
Pondération 3
Quelques jours après cet appel, l'équipe de la maternité vous contacte pour vous informer que Mme M. a pu se reposer et
va mieux, elle a pu rentrer au domicile avec sa mère et un suivi par la PMI.
Deux mois plus tard, vous revoyez la patiente à votre cabinet pour les premières vaccinations de la petite Elsa. L'examen
de l'enfant est normal mais vous trouvez Mme M. ralentie et fatiguée.
Quel(s) élément(s) recherchez vous en faveur d'un épisode dépressif caractérisé du post partum?
A-  anhédonie
B-  akinésie
C-  bradypsychie
D-  hyporexie
E-  tristesse

akinésie : impossibilité à initier des mouvements volontaires (syndrome parkinsonien et non dépressif)
hyporexie : diminution de l'alimentation
anhédonie : perte de la capacité à éprouver du plaisir
Pondération 1
Mme M. vous confirme que depuis 3 semaines elle dort mal et mange moins. Elle se sent triste et très ralentie et a du mal
à prendre du plaisir dans les moments d'échange avec sa fille. Les tâches au quotiden deviennent difficiles et elle en oublie
certaines.
Au moment de la vaccination, la petite Elsa pleure et Mme M. semble désemparée. Elle appelle alors sa mère en salle
d'attente, qui vient calmer l'enfant.
La mère de la patiente vous explique que tout se passait bien à la sortie de la maternité et que Mme M. avait beaucoup
appris de la puéricultrice de PMI. Mais il y a 2 semaines, la petite Elsa a eu des coliques et Mme M. n'a plus pu dormir
plusieurs jours. Depuis la mère trouve Mme M. ralentie, distraite, irritable et l'a entendue pleurer dans sa chambre. Elle a
arrêté l'allaitement et demande à sa mère d'être avec elle pour les biberons et le bain.
La patiente reprend la parole : " Vous voyez Docteur, je suis une mauvaise mère, ma fille mérite mieux que moi".
Quels éléments sémiologiques en faveur d'un épisode dépressif caractérisé du post partum retrouvez vous dans cette
observation ?
A-  anhédonie
B-  apragmatisme
C-  athymie
D-  clinophilie
E-  dévalorisation

l'anhédonie est la perte de la capacité à éprouver du plaisir
l'apragmatisme est l'arrêt des activités par défaut de planification. ici, la patiente n'a pas arrêté ses activités.
L'athymie est l'absence d'humeur. Ici, la patiente est triste.
La clinophilie est le fait de préférer rester allongé une majeure partie du temps, ce qui n'est pas le cas dans cette
observation.
Pondération 1
La dernière phrase de Mme M. vous inquiète.
Quel(s) élement(s) recherchez vous pour évaluer le risque suicidaire ?
A-  accessibilité à un moyen létal
B-  possibilité d'une alternative au suicide
C-  présence de facteurs protecteurs
D-  présence d'antécédents familiaux suicidaires
E-  présence d'un scénario suicidaire

L'évaluation du risque suicidaire : Risque Urgence Dangerosité doit être réalisée systématiquement devant tout tableau
psychiatrique.
Ici, les idées d'infanticide doivent également être évaluées.
Pondération 3
Le risque suicidaire de Mme M. est faible. Elle a songé une fois à mettre fin à ses jours mais refuse que sa fille soit orpheline
et pense que vous pouvez l'aider à aller mieux.
Avant de poser le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé du post-partum, quel examen biologique vous semble
nécessaire ? (une seule réponse attendue)
A-  aucun examen
B-  créatinine phospho kinase
C-  numération formule sanguine
D-  phosphatémie
E-  TSH

l'hypothyroïdie mime un syndrome dépressif et doit être éliminé systématiquement
la phosphatémie et le dosage de la créatinine phosphokinase ne permettent pas d'éliminer un diagnostic différentiel
d'épisode dépressif caractérisé
Pondération 1
Le bilan biologique est normal. Vous posez le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé du post partum.
En concertation avec Mme M, la PMI et la psychologue de la maternité, vous envisagez une hospitalisation en unité mère-
enfant. La psychologue lui propose également un rendez vous avec le psychiatre attaché à la maternité.
Toutefois, ce psychiatre ne peut la recevoir avant trois semaines et le délai d'attente pour l'unité mère-enfant est de 5
semaines. Dans l'intervalle, Mme M préfère rester à la maison pour ne pas être séparée de sa fille. La mère et deux soeurs
s'engagent à rester présentes et la PMI à rapprocher les visites à domicile. Ce dispositif vous semble rassurant, d'autant
plus que la petite Elsa a un développement normal.
Quel(s) traitement(s) pouvez vous proposer à Mme M. dès maintenant?
A-  aripiprazole
B-  escitalopram
C-  fluoxétine
D-  lithium
E-  risperidone

l'escitalopram et la fluoxétine sont des ihnibiteurs séléctifs de la recapture de la sérotonine, indiqués en 1ere intention
dans le traitement de l'épisode dépressif caractérisé.
la risperidone et l'aripiprazole sont des antipsychotiques de 2e génération
le lithium est un thymorégulateur
Pondération 2
Vous choisissez avec Mme M. un traitement par fluoxetine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
Quel examen complémentaire est indispensable avant la mise en place de ce traitement ?
A-  aucun
B-  bilan hépatique
C-  électrocardiogramme
D-  natrémie
E-  numération formule sanguine

pour les ISRS et ISRSNa, le bilan préthérapeutique est guidé par la clinique et les antécédents, la natrémie est prescrite
chez le sujet âgé.
Pondération 3
Dix jours après le début du traitement, la mère de Mme M. vous appelle. Sa fille a rapidement été améliorée par le
traitement, a pu reprendre en main les tâches ménagères et a même commencé un album photo pour la petite Elsa.
Mais depuis quatre jours, la mère trouve que Mme M. "en fait trop" : elle fait le ménage tous les jours, des petits pots pour
bébé la nuit et regarde tous les tutoriels de puériculture. Cette nuit, elle a réveillé sa fille pour lui faire essayer un des
nombreux achats faits sur internet ces derniers jours. Inquiète de ce comportement, la mère de Mme M. a confié ce matin
l'enfant à une des soeurs au pretexte d'une ballade. Elle vous demande si vous pouvez venir au domicile examiner sa fille,
en vous expliquant que celle-ci a refusé de venir, disant qu'elle se sentait très bien.
Arrivé au domicile, Mme M. ne tient pas en place et parle très vite. Elle vous remercie pour votre traitement et se dit très
heureuse. Elle a réalisé à quel point sa fille avait du potentiel et envisage des concours de beauté maman-bébé. Elle vous
montre quelques photos puis vous parle successivement de son retour de couche, de ses petits pots pour bébé et de vos
yeux qu'elle trouve très beaux.
Quel(s) élément(s) séméiologique(s) caractéristique(s) d'un épisode maniaque retrouvez vous dans cette observation ?
A-  affabulations
B-  diffluence
C-  logorrhée
D-  mégalomanie
E-  schizophasie

affubulation : récit inventé présenté comme véridique
schizophasie : invention d'un nouveau langage
logorrhée, diffluence et mégalomanie caractérisent la forme et le contenu du discours d'un état maniaque
Pondération 1
Vous suspectez un épisode maniaque et proposez à Mme M. de commander une ambulance pour les urgences afin qu'elle
soit hospitalisée après un bilan somatique.
La patiente refuse votre proposition, vous affirme qu'elle va très bien, s'agite et demande à sa mère de faire revenir Elsa
immédiatement.
Parmi les traitements suivants présents dans votre malette de visite à domicile, le(s)quel(s) pouvez vous utiliser dans
l'immédiat pour Mme M ?
A-  flumazénil
B-  diazepam
C-  loxapine
D-  propanolol
E-  zolpidem

le flumazénil est un antagoniste du récepteur des benzodiazépines, utilisé en cas de surdosage
le propanolol est un bêta-bloquant, qui peut être utilisé à faible doses pour les symptômes physiques d'anxiété
notament dans les phobies sociales
le diazépam est une benzodizépine dont une des propriétés est d'être sédative.
la loxapine est un neuroleptique classique à effet sédatif également.
Diazépam et loxapine peuvent être administrés per os ou IM et sont fréquemment utilisés dans la prise en charge de
l'agitation en psychiatrie.
Pondération 1
Mme M. a refusé tout traitement, mais avec l'aide des pompiers vous avez pu administrer 10 mg de diazépam et 50 mg de
loxapine par voie intra musculaire et elle est maintenant sédatée. La mère, inquiète, vous demande si sa fille peut être
hospitalisée et s'engage à s'occuper de la petite Elsa avec ses autres filles.
Quel type de prise en charge prévoyez vous pour Mme M. ?
A-  ambulatoire
B-  hospitalisation libre
C-  hospitalisation à la demande d'un tiers
D-  hospitalisation en péril imminent
E-  hospitalisation à la demande d'un représentant de l'état

la patiente ne recconnait ni les troubles ni la nécessité d'un traitement, ce qui met en péril un suivi ambulatoire ou en
hospitalisation libre.
La patiente remplit les conditions d'une hospitalisation en soins sous contraintes : trouble psychiatrique aigu, mise en
danger de soi même (notamment financière) ou d'un autre, absence de conscience des troubles et incapacité à
consentir aux soins en raison du trouble.
hospitalisation en péril imminent ne peut se prévoir qu'en l'absence de tiers.
l'absence de troubles à l'ordre public élimine la nécessité d'une hospitalisation en SDRE
Pondération 1
Deux semaines plus tard, la mère de Mme M. revient vous voir au cabinet. Mme M. est toujours hospitalisée, elle va mieux
et est plus cohérente. Elle peut voir la petite Elsa depuis quelques jours, une heure par jour dans une salle dédiée de
l'hôpital en présence de la famille et d'un soignant. Mme M. a expliqué à sa mère qu'elle souffrait selon les psychiatres de
bipolarité et qu'elle devait prendre un traitement par lithium.
La mère de Mme M. vous dit avoir peur qu'avec ce médicament sa fille ne devienne "un légume" comme d'autres patients
apercus à l'hôpital. Elle craint que sa fille ne puisse plus s'occuper de la petite Elsa ou reprendre le travail.
Elle a toute confiance en vous et vous demande votre avis sur ce traitement.
Quels sont les effets secondaires indésirables fréquents du lithium, dans la fourchette thérapeutique?
A-  nausées
B-  sédation
C-  syndrome métabolique
D-  tremblements
E-  troubles de la vigilance

contrairement aux neuroleptiques et aux antiépileptiques, le lithium bien dosé n'entraine pas de sédation ni de trouble
de la vigilance.
Les patients se plaignent fréquemment de tremblements des extremités, nausées et acceleration du transit intestinal.
Un prise de poids peut survenir, mais contrairement aux antipsychotiques, le lithium n'est pas pourvoyeur fréquent de
syndrome métabolique.
Pondération 1
Vous revoyez Mme M. 5 mois plus tard. Après l'hospitalisation en service de psychiatrie, elle a été transférée avec la petite
Elsa dans l'unité mère enfant vers laquelle vous l'aviez adressé initialement. Elle a maintenant reprit le travail à mi-temps et
vit seule avec la petite Elsa, qui est en crèche la journée.
Elle a bien compris ce qu'était le trouble bipolaire et est satisfaite de son traitement par lithium, qu'elle tolère bien et qu'elle
souhaite poursuivre aussi longtemps que possible pour "éviter de revivre cela".
Quels examens prevoyez vous pour surveiller la tolérance du lithium au long cours?
A-  bilan rénal tous les ans
B-  bilan thyroidien tous les six mois
C-  calcémie tous les ans
D-  ECG tous les six mois
E-  lithémie tous les six mois

le lithium a un effet thyrotoxique et nephrotoxique au long cours. Il peut également entrainer des troubles de la
conduction sino-auriculaire.
La lithémie, bilan rénal et thyroidien se réalisent tous les 6 mois et calcémie + ECG tous les ans
DCP mars 2019 neurologie

Une patiente de 25 ans vient consulter aux urgences pour un trouble de la marche. Cette patiente n'a pas d'antécédent
personnel ni familial significatif. Elle ne consomme pas de médicament, ne fume pas et consomme de l'alcool de façon
occasionnelle. Elle vous explique que depuis 1 semaine environ, elle n'arrive plus à courir, elle a du mal à monter les escaliers
et son pied droit butte sur les trottoirs. Ces symptômes s'aggravent de façon progressive, la poussant à consulter. A
l'examen neurologique vous constatez un déficit moteur distal du membre inférieur droit avec un tibial antérieur droit à 4/5 et
des fibulaires à 3/5. Le reste du testing moteur des 4 membres est normal.
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant le trouble de la marche de la patiente, la(es)quelle(s) est(sont) vraie(s) ?
A-  fauchage
B-  steppage
C-  ataxie talonnante
D-  ataxie pseudo ébrieuse
E-  marche dandinante
Pondération 1
Quel(s) élément(s) de l'examen neurologique permettraient de caractériser le syndrome responsable des symptômes chez
cette patiente ?
A-  l'étude des réflexes ostéo tendineux
B-  l'étude de la sensibilité
C-  la recherche de symptomes urinaires
D-  l'étude du réflexe cutané plantaire
E-  l'examen du langage
Pondération 1
La patiente se plaint également de paresthésies diffuses du membre inférieur droit. Vous trouvez une apallesthésie à la
malléole droite avec erreur au sens de position du gros orteil à droite et une instabilité à la manœuvre de Romberg. La
pallesthésie est normale par ailleurs et la sensibilité au tact grossier est normale aux 4 membres. Au vu des autres signes
présentés par la patiente, quel(s) syndrome(s) moteur(s) peu(ven)t expliquer le déficit ?
A-  syndrome pyramidal par atteinte cérébrale
B-  syndrome pyramidal par atteinte médullaire
C-  syndrome polyneuropathique
D-  syndrome myasthénique
E-  syndrome myogène
Pondération 1
Vous suspectez une atteinte médullaire et demandez une IRM médullaire : coupe sagittale pondérée en T2 (haut à
gauche), sagittale pondérée en T1 après ingestion de gadolinium(haut à droite) et coupe axiale (image du bas).
Que montre cette IRM ?
A-  une compression médullaire d'origine rachidienne
B-  une prise de contraste médullaire
C-  un hypersignal intramédullaire dans la moelle thoracique
D-  une syringomyélie
Pondération 1
Il s'agit d'une myélite dorsale. Quelle(s) pathologie(s) pourrai(en)t être responsable d'une telle atteinte ?
A-  une neurosarcoïdose
B-  une sclérose en plaques
C-  une sclérose latérale amyotrophique
D-  une polyradiculonévrite aigue
E-  une méningite bactérienne
Pondération 1
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peu(ven)t être utile(s) pour poser un diagnostic ?
A-  une IRM cérébrale
B-  une ponction lombaire
C-  des potentiels évoqués moteurs
D-  un électromyogramme
E-  un bilan uro-dynamique
Pondération 1
L'IRM cérébrale est normale. L'analyse du LCR ne montre pas de cellule, une protéinorachie normale, la présence d'une
synthèse intrathécale d'immunoglobulines. Le bilan biologique standard est normal. Quel diagnostic retenez vous ?
A-  sclérose en plaques de forme rémittente récurrente
B-  sclérose en plaques de forme primaire progressive
C-  myélite inflammatoire
D-  myélite bactérienne
E-  infarctus médullaire
Pondération 1
Quel(s) traitement(s) peut on proposer à la patiente ?
A-  des perfusions intraveineuses de méthylprednisolone
B-  un traitement immunosuppresseur
C-  des séances de kinésithérapie
D-  un traitement oral par baclofene
E-  des injections de toxine botulique

Pondération 1
Cette patiente est revue en consultation 3 mois plus tard après avoir reçu 3 perfusions de methylprednisolone. Son déficit
neurologique a complétement régressé, elle peut de nouveau marcher et courir normalement. Elle se pose de nombreuses
questions sur sa pathologie, laquelle/lesquelles de ces affirmations est/sont vraie(s) ?
A-  on peut lui annoncer le diagnostic de sclérose en plaques
B-  elle est éligible à une demande d'ALD 30
C-  la contraception oestroprogestative est autorisée
D-  elle doit réduire ses activités sportives
E-  elle n'est pas à risque de nouvel évènement
Pondération 1
Six mois plus tard, cette patiente vient de nouveau consulter aux urgences pour une diplopie binoculaire. L'examen
oculomoteur montre une paralysie de l'adduction de l'oeil gauche et une limitation de l'abduction de l'oeil droit avec des
secousses nystagmiques monoculaires droites. L'élévation et l'abaissement se font normalement ainsi que la convergence.
Les pupilles sont symétriques et réactives à la lumière, il n'y a pas de ptosis. Quel syndrome faut il évoquer ?
A-  paralysie du III gauche
B-  paralysie du VI droit
C-  ophtalmoplégie supranucléaire
D-  ophtalmoplégie internucléaire gauche
E-  paralysie du VI gauche
Pondération 1
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
A-  une IRM cérébrale
B-  un champ visuel de Goldmann
C-  une recherche d'anticorps anti-récepteurs à l'acetylcholine
D-  des potentiels évoqués visuels
E-  une ponction lombaire
Pondération 1
Vous suspectez une ophtalmoplégie internucléaire gauche et demandez une IRM cérébrale. A quel niveau sera située la
lésion causale ?
A-  dans le pédoncule cérébral gauche
B-  dans le chiasma optique
C-  à la partie postérieure de la protubérance
D-  à la partie postérieure du bulbe rachidien
E-  dans le pédoncule cérébelleux gauche

Pondération 1
Voici l'IRM cérébrale de la patiente (en T1 après injection de gadolinium à gauche et coupe axiale pondérée en FLAIR à
droite). Vous évoquez une sclérose en plaques.
A-  les critères de dissémination spatiale radiologiques sont remplis
B-  les critères de dissémination temporelle radiologiques sont remplis
C-  certaines lésions sont réhaussées par le gadolinium
D-  certaines lésions sont périventriculaires
DCP mars 2019 Gériatrie

Mme R. 85 ans, vient vous voir en consultation accompagnée de sa fille pour une plainte mnésique.
Elle vit seule à domicile, sans aide. Ses principaux antécédents sont un diabète de type 2, une insuffisance rénale modérée
sur néphroangiosclérose et néphropathie diabétique et un accident ischémique transitoire (AIT) il y a 5 ans. Elle n'a jamais
fumé.
Son traitement comporte :
- gliclazide 60 : 1cp le matin (sulfamide hypoglycémiant)
- irbésartan 75 : 1 cp le matin (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II)
- acétylsalicylate de lysine 75 : 1 sachet le midi (aspirine)
- bromazepam 6 : ½ cp le soir (benzodiazépine)
Sa fille unique vous explique que depuis le décès de son père il y a 3 ans, sa mère a présenté des troubles du sommeil et fait
régulièrement des crises d’angoisse. De plus, depuis 6 mois, elle trouve que le comportement de sa mère a changé. Elle
peine à enregistrer de nouvelles informations, il faut lui répéter les choses plusieurs fois. Elle oublie ses rendez vous chez le
médecin et a réduit ses activités de loisirs. Elle pense que sa mère se trompe dans la prise de ses médicaments car les
boites s’accumulent.
Mme R. avoue avoir plus de mal qu’avant à rester concentrée et elle est consciente de ses oublis. Elle explique surtout ne
plus avoir d’appétit et être dégoutée par les aliments. Elle mange moins et en oublie ses médicaments. Elle explique avoir
perdu 10 kg en 6 mois mais ne s’en inquiète pas car son transit s'est modifié, avec l'apparition de diarrhées. Elle se sent
également très fatiguée et rapporte plusieurs malaises ces dernières semaines.
Pondération 1
Quel(s) test(s) est(sont) nécessaire(s) lors de l'évaluation gériatrique que vous souhaitez réaliser ?
A-  Mini Mental Status (MMS)
B-  Mini Nutritionnal Assessment (MNA)
C-  Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
D-  Neuropsychiatric Inventory (NPI)
E-  Geriatric Depressive Scale 15 (GDS 15)

Dans le contexte d'amaigrissement et de plainte mnésique, l'évaluation de l'autonomie (IADL), des fonctions cognitives
(globale par le MMS), de l'état thymique (GDS) et de l'état nutritionnel (MNA) sont des points essentiels à ce stade. La
recherche de troubles du comportement, en lien avec de possibles troubles cognitifs, pourra s'envisager dans un second
temps mais la NPI ne fait pas partie de l'évaluation gériatrique standardisée applicable à cette situation (Référentiel de
Gériatrie 2018, item 126).
Pondération 1
Dans le cadre de troubles mnésiques, quel(s) test(s) permet(tent) de contrôler l'encodage mnésique ?
A-  un test des 5 mots de Dubois
B-  une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF)
C-  un test de l’horloge
D-  un Mini Mental State (MMS)
E-  une Geriatric Depression Scale (GDS)

Seul le test des 5 mots permet de mesurer l'efficacité de l'encodage, avec à partir d'une liste de 5 mots, l'utilisation
complémentaire d'un encodage sémantique pour renforcer l'apprentissage (l'apprentissage du mot "cheval" est renforcé
par l'encodage de la catégorie "animal"). En plus de l'efficacité de l'encodage, ce test mesure également les capacités
attentionnelles, le stockage et la consolidation à long terme.
Pondération 1
-Geriatric depression scale normale.
Concernant l'autonomie, quelle(s) activité(s) parmi les suivantes est(sont) évaluée(s) par l'échelle IADL ?
A-  Capacité à s'habiller
B-  Capacité à faire la cuisine
C-  Capacité à s'alimenter
D-  Capacité à faire ses courses
E-  Capacité à prendre ses médicaments

Ne pas confondre les 6 items de l'ADL (Activities of Daily Living de Katz) qui concernent les fonctions de base (toilette,
habillage, aller aux toilettes, locomotion, continence, alimentation) avec les 8 items de l'IADL (Instrumental ADL de
Lawton) qui évaluent le comportement et l'utilisation des outils usuels, au-delà des fonctions de base (téléphone,
courses, cuisine, ménage, linge, transports, médicaments, argent). Les items téléphone, transports, médicaments et
argent sont atteints précocément et utiles au dépistage dans les troubles neurocognitifs. Référentiel de Gériatrie 2018
item 130.
Pondération 1
-Geriatric depression scale normale
Quel(s) diagnostic(s) étiologique(s) est(sont) envisageable(s) à ce stade sur le plan cognitif ?
A-  trouble neurocognitif mineur
B-  trouble neurocognitif majeur
C-  maladie d’Alzheimer
D-  démence mixte
E-  épisode dépressif majeur

L'autonomie d'après l'IADL sévèrement atteinte (4 fonctions sur 8) est anormale. Si cette atteinte est en rapport avec un
trouble neurocognitif, il ne peut donc plus s'agir d'un TNC mineur. Donc TNC majeur.
L'absence de bénéfice de l'indiçage est en faveur d'une atteinte hippocampique, comme on le voit dans le cas d'une
maladie d'Alzheimer ou d'une atteinte mixte (Alzheimer et vasculaire).
Une GDS normale ne permet pas d'évoquer une dépression.
Pondération 1
Vous retenez l’hypothèse d’un trouble neurocognitif majeur débutant. En raison de l'amaigrissement de la patiente, vous
décidez d’hospitaliser la patiente pour réalisation d’explorations complémentaires. Le poids est de 45 kg et le bilan
biologique à l’admission retrouve :
Leucocytes 9 G/L, hémoglobine 10,8 G/L, VGM 75 fl, plaquettes 450 G/L,
Na 147 mmol/L, K 4,7 mmol/L, créatinine 100 µmol/L soit une clairance mesurée selon Cockroft à 30 ml/min, protides 65
g/l, ferritine 5 µg/L, CRP 15 mg/L,
HbA1c 5.5 %, albumine 29 g/L, TSH 1,2 mUI/L (N 0.4-4).
Concernant les malaises rapportés par la patiente, qu'elle est incapable de décrire précisément, quelle(s) hypothèse(s)
faites-vous concernant leur étiologie à ce stade ?
A-  hypoglycémie
B-  hypotension orthostatique
C-  épilepsie
D-  AIT à répétition
E-  anxiété

L'absence de description sémiologique précise ne permet pas de retenir une étiologie précisément, mais au vu des
antécédents, des traitements ou de la fréquence, certains diagnostics doivent être évoqués en priorité:
1-des hypoglycémies car prise d'un traitement hypoglycémiant, trop bel équilibre du diabète et amaigrissement
suggérant une réduction des apports caloriques donc glucidiques quotidiens, avec de plus une fonction rénale limité
dans un contexte de possible déshydratation.
2-des épisodes d'hypotension orthostatique chez une patiente traitée par antihypertenseur, diabétique,et déshydratée.
A ce stade, pas de raison particulière d'évoquer une épilepsie, la répétition ne faisant pas évoquer non plus des AIT, et
l'anxiété reste un diagnostic d'élimination.
Pondération 1
Vous retenez l'hypothèse probable des hypoglycémies pour expliquer les malaises de la patiente. La patiente va bien, sa
glycémie est à 0,9 g/L. Quelle(s) mesure(s) mettez vous en place dans l'immédiat pour corriger ce trouble métabolique ?
A-  diminution de la dose de gliclazide
B-  arrêt du gliclazide
C-  hydratation
D-  injection de glucagon
E-  relais par insuline d'action semi lente

L'hypoglycémie représente un danger immédiat et justifie une réaction immédiate: arrêt du sulfamide hypoglycémiant.
Réduire la posologie, ou introduire une insuline en relais avec en plus une HbA1C à 5.5% est ne pas comprendre le risque
persistant avec ce traitement dans ce dossier.
Par contre, il ne s'agit pas d'une hypoglycémie aiguë, et ne relève pas d'injection de Glucagon ou d'un resucrage
immédiat. L'hydratation permettra l'amélioration de la fonction rénale et facilitera l'élimination du sulfamide
hypoglycémiant.
Pondération 1
Quel(s) élément(s) a (ont) pu participer à ces hypoglycémies répétées ?
A-  interaction médicamenteuse
B-  insuffisance rénale aiguë
C-  anorexie
D-  anémie

Il n'y a pas dans le dossier d'introduction de nouveau traitement faisant évoquer une interaction.
Par contre, la réduction des apports a joué un rôle déterminant:
1-la déshydratation + la poursuite de l'irbesartan ont favorisé l'insuffisance rénale, et ainsi l'accumulation du sulfamide
hypoglycémiant.
2-la réduction des apports caloriques donc glucidiques avec la poursuite du sulfamide hypoglycémiant a également
participé.
Pondération 1
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous paraiss(ent) nécessaire(s) pour explorer cette altération de l’état général et les
anomalies biologiques ?
A-  IRM cérébrale
B-  TDM thoraco-abdomino-pelvienne
C-  Coloscopie
D-  Scintigraphie thyroïdienne
E-  Biopsie artère temporale

Cette patiente présente une AEG avec amaigrissement, qui pourraient se voir dans le cadre de troubles neurocognitifs
majeurs avec trouble du comportement alimentaire, mais à considérer comme un diagnostic d'exclusion. Chez cette
patiente, la présence d'anomalie du transit et d'une carence martiale fait rechercher dans un premier temps un cancer
digestif en particulier colique. TDM TAP et coloscopie en première intention.
Pondération 1
Les différents examens retrouvent une tumeur colique droite T2N0M0. Mme R se sent bien mais elle intègre difficilement le
diagnostic. Les glycémies capillaires se sont normalisées depuis l’arrêt de l’antidiabétique oral et elle ne présente plus de
déshydratation. Les prises alimentaires sont cependant encore très faibles et la patiente explique qu’elle n’a pas faim. Elle
souhaite rentrer à son domicile.
Qu’envisagez-vous pour la suite ?
A-  avis de l'équipe mobile gériatrique
B-  consultation chirurgien digestif
C-  transfert en service de soins palliatif
D-  institutionnalisation en EHPAD
E-  retour à domicile avec des aides

L'évaluation globale de cette patiente entre dans le cadre de l'oncogériatrie, et reposera sur une Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire avec avis du chirurgien de l'oncologue, et du gériatre. Le retour à domicile avec
renforcement des aides et incitation à l'alimentation est à privilégier. A ce stade, aucune raison de parler de soins
palliatifs, et avec une famille présente, aucune raison d'envisager un passage en institution, surtout avec un MMS à
22/30 (stade léger, peut-être minoré par les hypoglycémies et l'AEG).
Pondération 1
Quel(s) critère(s) parmi les suivant(s) permet(tent) de dire que l'état nutritionnel selon l'HAS de cette patiente correspond à
une dénutrition sévère ?
A-  albuminémie 29 g/L
B-  pré-albuminémie 0.26 g/L
C-  index de masse corporelle <21
D-  score Mini Nutritional Assessment <17
E-  perte de poids ≥ 10% en un mois

Trois critères permettent de parler de dénutrition sévère selon l'HAS 2007:
Poids : perte d'au moins 10% en 1 mois, ou 15% en 6 mois
Index de masse corporel < 18
Albuminémie < 30 g/L. Attention que le taux d'albuminémie doit prendre en compte l'existence d'un syndrome
inflammatoire associé qui favorise l'hypoalbuminémie (mais CRP discrètement augmentée à 15 mg/L dans ce
cas).
Référentiel de Gériatrie 2018 - item 250.

Pondération 1
Dans l'hypothèse d'une chirurgie colique, quelle mesure parmi les suivantes envisagez-vous pour la prise en charge de
cette dénutrition ?
A-  complément nutritionnel oral
B-  nutrition entérale par sonde naso-gastrique
C-  nutrition entérale par gastrostomie
D-  nutrition parentérale
E-  pas de soutien nutritionnel

Le soutien nutritionnel avant chirurgie viscérale permet de diminuer les complications, en améliorant l'état nutritionnel.
La dénutrition est sévère. Il faut privilégier la voie entérale, mais la patiente reste anorexique, donc peu de chances
d'aboutir avec des Compléments Nutritionnels Oraux.
Indication à mettre en place une sonde nasogastrique, à faire accepter par la patiente, en l'absence de syndrome
occlusif, et avec pour objectifs 30-40 kcal/kg/j et 1.2 à 1.5 g/kg/j de protides.
Référentiel de Gériatrie 2018 item 250.
Pondération 1
Malgré vos explications sur le bénéfice que ce traitement pourrait lui apporter, Il est décidé, en accord avec la patiente et sa
fille, de ne pas débuter de nutrition entérale. Mme R rentre finalement à son domicile dans l’attente des prochains examens
avec des compléments nutritionnels oraux et un arrêt du gliclazide.
Une semaine plus tard, le maintien à domicile est devenu impossible. Mme R déambule dans la rue, sort la nuit et n’ouvre
plus à ses aides ménagères. Elle est complètement désorientée et son discours est incohérent. Sa fille l’a retrouvée
baignant dans ses urines alors qu’elle n’avait jamais eu de troubles sphinctériens. Vous prenez la patiente dans votre unité.
A la prise en charge, la patiente est agitée, elle est anxieuse, présente des troubles attentionnels, avec des fluctuations. La
température est à 38°C, la pression artérielle à 165/85 mmHg, la fréquence cardiaque à 85/min. Vous retrouvez une
nouvelle perte de poids de 2 kg, L'examen neurologique est normal, sans signe focal, sans déficit sensitivomoteur, sans
syndrome pyramidal.
Quelle hypothèse parmi les suivantes évoquez-vous en priorité ?
A-  épisode dépressif majeur
B-  évolution du trouble neurocognitif
C-  syndrome confusionnel
D-  méningo-encéphalite
E-  épisode anxieux

Il existe une cassure brutale dans l'évolution, évoquant de principe un syndrome confusionnel. Il faut rechercher un
facteur intercurrent et en priorité une complication infectieuse en raison de la fièvre.
Pondération 1
Vous retenez le diagnostic de syndrome confusionnel. Quel(s) facteur(s) a(ont) pu contribuer à sa survenue chez cette
patiente ?
A-  âge de la patiente
B-  arrêt du bromazepam
C-  récidive hypoglycémie
D-  dénutrition
E-  infection intercurrente

La question interroge sur l'ensemble des facteurs participant à la survenue d'un syndrome confusionnel. Cela comprend
aussi bien les facteurs prédisposants (selon HAS 2009), qui augmentent chez un patient donné le risque de faire un
syndrome confusionnel (ici l'âge, la dénutrition) que les facteurs précipitants, qui déclenchent le syndrome confusionnel
(ici le possible sevrage en benzodiazépines dans le contexte d'anorexie, et l'infection intercurrente). Le sulfamide
hypoglycémiant ayant été suspendu, une récidive d'hypoglycémie ne doit pas être évoquée à ce stade.
Référentiel de Gériatrie 2018 - item 129.
Pondération 1
Vous avez confirmé le diagnostic d'infection, la patiente présentant une pneumonie évoluant favorablement sous
amoxicilline-acide clavulanique. Le chirurgien digestif vous informe qu’une prise en charge chirurgicale est possible et qu’il
n’y pas de contre indication à l’intervention, mais souhaite votre avis gériatrique car il craint que la chirurgie n'aggrave les
troubles cognitifs de cette patiente. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) vous semble(nt) répondre à la
situation actuelle de cette patiente ?
A-  l'intervention chirurgicale augmente le risque de syndrome confusionnel
B-  le risque de syndrome confusionnel post-opératoire contre-indique la chirurgie
C-  le rapport risque/bénéfice est en faveur de la chirurgie
D-  l'état cognitif de la patiente doit faire privilégier un traitement palliatif
E-  dans la majorité des cas, le syndrome confusionnel régresse avec le traitement de la cause

L'ensemble du dossier se présente comme une patiente présentant un trouble neurocognitif majeur, avec un MMS à
22/30 peut-être sous-estimé par l'altération de l'état général et les hypoglycémies. Patiente vivant jusqu'à
l'hospitalisation à domicile. Il est fait un diagnostic de cancer du colon T2N0M0, avec indication chirurgicale, essentielle
pour le pronostic. Les possibilités d'offrir à la patiente une bonne qualité de vie au décours sont importantes, et le
rapport risque bénéfice est clairement en faveur de l'intervention.
Cependant, le parcours périopératoire pourra être compliqué, en particulier parce que le risque de confusion (ou
d'aggravation de confusion) va être important, du fait de l'anesthésie, de la chirurgie, de la douleur, des antalgiques
etc... sur ce terrain vulnérable (trouble neurocognitif majeur). Une prise en charge conjointe avec des gériatres sera
essentielle pour la gestion des comorbidités, limiter le iatrogène, et de la confusion par exemple. Ce risque de confusion
ne contre-indique pas la chirurgie, mais justifie une prise en charge conjointe médico-chirurgicale et oncogériatrique.
Enfin, dans la grande majorité, le syndrome confusionnel régresse avec la disparition du facteur déclenchant (à ce stade
l'infection).
DCP mars 2019 HGE 2

Mademoiselle T, 18 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant en raison de diarrhées glairo-sanglantes
évoluant depuis 9 jours. Elle présente des antécédents de syndrome dépressif suivi depuis 3 ans. Elle n’a aucun traitement.
Elle n’a pas voyagé récemment. Elle fume 4 cigarettes par jour. A l’interrogatoire, vous retrouvez un amaigrissement de 5 kg
sur 6 mois, sans anorexie. Elle présente des douleurs abdominales depuis environ 5 mois, attribuées à son syndrome
dépressif. Actuellement, son transit est fait de plus de 10 selles par 24h, diurnes et nocturnes. Elle a vomit à 2 reprises. A
l’examen clinique, le poids est 42kg pour 160 cm (IMC 16,4 kg/m 2). Il existe une soif, une pâleur cutanéo-muqueuse avec une
sécheresse cutanée et une glossite. Elle est apyrétique. L’abdomen est sensible à la palpation, notamment en fosse iliaque
droite, sans défense.
Pondération 1
Parmi ces propositions, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A-  Il s'agit d'une diarrhée aiguë
B-  Les symptômes évoquent une diarrhée motrice
C-  Il existe une composante osmotique dans la pathogénie de la diarrhée
D-  La présence de selles nocturnes est en faveur d’une étiologie organique
E-  L’altération de l’état général est en faveur d’une étiologie organique
Pondération 1
Concernant l’état nutritionnel de cette patiente :
A-  Elle présente une dénutrition en raison d’une perte de poids de plus de 10% sur 6 mois
B-  Elle présente une dénutrition en raison de son IMC
C-  La pâleur cutanéo-muqueuse est un signe clinique de dénutrition
D-  La glossite fait partie des signes de dénutrition
E-  Une hypoalbuminémie est un marqueur spécifique de dénutrition

Pondération 1
Quel bilan biologique réalisez-vous en première intention chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  NFS
B-  Dosage de la calprotectine fécale
C-  Albuminémie
D-  Gaz du sang artériel
E-  CRP
Pondération 1
Quel(s) examen(s) morphologique(s) réalisez-vous en première intention chez cette patiente ?
A-  IRM ano-périnéale
B-  Coloscanner
C-  Rectosigmoïdoscopie avec biopsies
D-  Entéroscanner
E-  Vidéocapsule endoscopique
Pondération 1
Le bilan biologique réalisé montre : leucocytes 12,5 G/L, PNN 8,5 G/L, lymphocytes 2 G/L, hémoglobine 10,5 g/dL, VGM 79 fl,
urée 8 mmol/L, créatinine 60 µmol/L, natrémie 146 mmol/L, kaliémie 3,1 mmol/L, chlore 101 mmol/L, CRP 55 mg/L,
albumine 32 g/L, protides sanguins 62 g/L. Parmi ces propositions, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A-  La patiente présente un tableau de déshydratation globale
B-  L'hypoalbuminémie peut être expliquée par les lésions digestives
C-  L’hypokaliémie peut être expliquée par les vomissements et les diarrhées
D-  Le syndrome inflammatoire est secondaire à la dénutrition
E-  L’anémie est probablement secondaire à une carence en folates
Pondération 1
Vous réalisez une rectosigmoïdoscopie, qui met en évidence une muqueuse inflammatoire avec ulcérations aphtoïdes
séparées par des intervalles de muqueuse saine. Vous suspectez une maladie de Crohn.
Quel(s) élément(s) du compte rendu anatomopathologique conforterai(en)t votre suspicion ?
A-  Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion muqueux
B-  Granulomes épithéloïdes et giganto-cellulaires
C-  Nécrose caséeuse
D-  Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
E-  Raréfaction des cryptes glandulaires

Pondération 1
Concernant la maladie de Crohn, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A-  L’existence d’abcès ano-périnéal est en faveur de cette maladie
B-  Une atteinte rectale est possible
C-  L’appendicectomie a une influence sur son développement
D-  Le tabac est un facteur protecteur dans la maladie de Crohn
Pondération 1
Le diagnostic de maladie de Crohn est confirmé ; les prélèvements infectieux sont négatifs.
Quels sont les principes de la prise en charge chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  Renutrition par voie parentérale
B-  Traitement d’induction pour traiter la poussée
C-  Traitement d’entretien pour prévenir les rechutes
D-  Colectomie totale prophylactique pour prévenir les rechutes
E-  Arrêt du tabac
Pondération 1
L’évolution est favorable sous corticothérapie per os, permettant une régression des douleurs abdominales, une
normalisation du transit et une disparition du syndrome inflammatoire. Un traitement d’entretien par immunosuppresseur
(azathioprine) est introduit et une décroissance progressive des corticoïdes est effectuée. Avant l'arrêt de de la
corticothérapie, la patiente a eu une bronchite surinfectée prise en charge par le médecin généraliste.
Quatre mois plus tard, à l’arrêt des corticoïdes, et au retour de vacances en Tunisie la patiente présente une récidive de
diarrhées glaireuses, avec douleurs abdominales diffuses et fièvre à 38,5°C depuis 48h.
Quel(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
A-  Colite infectieuse à Salmonella
B-  Infection à anguillules
C-  Colite infectieuse à Clostridium difficile
D-  Poussée de maladie de Crohn
E-  Diarrhée bénigne aux antibiotiques
Pondération 1
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ?
A-  Fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales
B-  Dosage de la calprotectine fécale
C-  Coproculture
D-  Recherche de toxine de Clostridium difficile
E-  Rectosigmoïdoscopie
Pondération 1
Voici les résultats des examens réalisés :
Aspect prélèvement : selles liquides.
Recherche de Clostridium difficile : présence de C. difficile.
Recherche de la toxine de Clostridium difficile : présence du gène codant pour la toxine.
Recherches spécifiques par culture : Salmonella sp : Négative. Shigella sp : Négative. Yersinia sp : Négative.
Campylobacter sp : Négative.
Quelle est votre stratégie thérapeutique ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  Réhydratation hydro-électrolytique intraveineuse
B-  Antalgiques type anti-spasmodique (phloroglucinol)
C-  Ralentisseurs du transit (lopéramide)
D-  Antibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération
E-  Conseils alimentaires pour prévenir la déshydratation

Pondération 1
Le bilan réalisé objective une anémie.
Compte tenu du contexte et des caractéristiques de cette anémie, quelle analyse biologique complémentaire est la plus
pertinente dans cette situation ?
A-  Réticulocytes
B-  TSH
C-  Myélogramme
D-  Fer sérique
E-  Ferritinémie
Pondération 1
Mademoiselle T. évolue favorablement. Sa maladie de Crohn est en rémission clinico-biologique et endoscopique. Neuf mois
plus tard, elle se présente à nouveau aux urgences pour une douleur du genou gauche depuis 7 jours. A l’interrogatoire, elle
décrit également des lombalgies plus anciennes. A l’examen, le genou apparaît tuméfié, sans rougeur, avec choc rotulien.
La patiente est apyrétique.
Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur vous oriente(nt) vers une étiologie inflammatoire ?
A-  Douleur aggravée par l’activité physique
B-  Enraidissement matinal supérieur à 30 minutes
C-  Douleur avec retentissement émotionnel
D-  Douleur débutant en fin de nuit
E-  Douleur intense avec EVA supérieure à 7/10

Pondération 1
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous à ce stade ?
A-  Ponction articulaire
B-  NFS
C-  CRP
D-  IRM de genou gauche
E-  Radiographie de genou gauche
Pondération 1
Vous suspectez une spondyloarthrite associée à la maladie de Crohn et réalisez notamment une ponction articulaire.
Quel(s) est (sont) l'(es) élément(s) compatible(s) avec une spondyloarthrite obtenu(s) par analyse du liquide synovial ?
A-  Absence de germe à l’examen direct
B-  Présence de microcristaux
C-  Liquide riche en cellules (> 2000 leucocytes/mL)
D-  Liquide citrin
E-  Présence de plus de 10 000 hématies/mL
MINI-DCP mars 2019 ORL

Un homme âgé de 35 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, consulte pour des brûlures de la paroi postérieure
de l’oropharynx associées à une obstruction nasale bilatérale et une rhinorrhée claire importante. Il se plaint de céphalées
frontales et d’une sensation de plénitude des oreilles et de la face. La température était de 38°C la veille de la consultation. Il
n’existe pas d’intoxication tabagique. Le patient est employé de bureau et signale la présence de cette même
symptomatologie chez plusieurs personnes de son entourage professionnel.
Pondération 1
Votre examen clinique doit comporter :
A-  une vérification de la température corporelle
B-  une rhinoscopie antérieure bilatérale
C-  un examen de la paroi postérieure de l'oropharynx
D-  une otoscopie bilatérale
E-  une palpation des aires ganglionnaires cervicales

Il s'agit de l'examen clinique ORL complet.
Pondération 2
Votre examen clinique retrouve :
une température corporelle à 38,5°C
une rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale
une rougeur importante de la paroi pharyngée postérieure, œdématiée, avec des sécrétions mucopurulentes
des tympans congestifs sans autre anomalie
des adénopathies cervicales bilatérales, sensibles à la palpation
A-  rhinopharyngite aiguë virale non compliquée
B-  rhinopharyngite aiguë virale associée à une otite moyenne aiguë bilatérale
C-  sinusite frontale aiguë bilatérale
D-  pansinusite aiguë bilatérale
E-  rhinite allergique

Item B : tympans seulement congestifs, il s'agit d'une myringite
Item C : absence de douleurs frontales
Item D : absence de douleurs sinusiennes
Item E : existence d'une fièvre
Pondération 3
Vous retenez le diagnostic de rhinopharyngite aiguë virale non compliquée. Quel(s) est (sont) le (les) traitement (s) que
vous prescrivez ?
A-  des lavages des cavités nasales au sérum physiologique 4 à 6 fois / 24h associés au mouchage
B-  un antalgique (paracétamol) en cas de céphalées
C-  un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à dose anti-inflammatoire en cas de céphalées
D-  une antibiothérapie probabiliste de 7 à 10 jours
E-  en cas d'obstruction nasale invalidante, un vasoconstricteur par voie nasale durant 5 jours

Item C : risque de favoriser une surinfection
Item D : inutile, cf recommandations HAS
Pondération 3
Le patient a suivi scrupuleusement le traitement qui lui a été prescrit. Après une amélioration transitoire avec disparition
des céphalées et une nette diminution de la rhinorrhée antérieure devenue beaucoup plus claire, il consulte de nouveau
pour une douleur sous orbitaire droite avec obstruction nasale homolatérale, réapparition d'une rhinorrhée mucopurulente
droite avec quelques filets de sang et une température à 38°C.
La rhinoscopie antérieure retrouve une muqueuse nasale très rouge avec des sécrétions mucopurulentes sur le plancher de
la cavité nasale droite et une douleur à la palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire droit.
Une sinusite aiguë :
A-  frontale droite
B-  maxillaire droite bloquée
C-  ethmoïdale droite
D-  maxillaire droite non compliquée
E-  maxillaire droite compliquée

Item A : absence de douleur au niveau frontal
Item B : existence d'une rhinorrhée
Item C : existence d'une douleur à la palpation de la paroi antérieure du sinus maxillaire droit
Item E : absence de complications
Pondération 1
Quels sont les caractères sémiologiques d'une douleur rapportée à une sinusite maxillaire unilatérale non compliquée (une
ou plusieurs réponses attendues) ?
A-  pulsatile
B-  diminue à l'effort
C-  augmente à l'effort
D-  augmente à l'antéflexion du tronc
E-  augmente au cours de la journée avec une recrudescence vespérale

Caractéristiques classiques d'une sinusite maxillaire unilatérale non compliquée (cf référentiel du Collège ORL)
Pondération 3
En dehors de l'examen clinique quel est l'examen paraclinique le plus pertinent à demander devant une sinusite aiguë
maxillaire typique non compliquée ?
A-  prélèvement de pus au méat moyen avec un écouvillon
B-  prélèvement de pus intrasinusien par une ponction de sinus
C-  scanographie avec injection des sinus de la face
D-  radiographie simple en incidence de Blondeau (nez-menton-plaque)
E-  aucun examen

Item A et B : traitement de première intention probabiliste, encore moins de geste invasif !
Item C et D : sinusite maxillaire aiguë non compliquée, pas d'indication pour une première fois à faire un scanner, encore
moins des radiographies standards
Pondération 2
Devant une sinusite aiguë maxillaire droite non compliquée d'origine rhinogène, quel(s) est (sont) le(s) germe(s)
généralement responsable(s) d'une surinfection bactérienne ?
A-  Escherichia coli
B-  Streptococcus pneumoniae
C-  Hæmophilus influenzæ
D-  Moraxella catarrhalis

E Coli exceptionnel
Pondération 2
Parmi les traitements proposés, quels sont ceux qu'il est possible de mettre en oeuvre (une ou plusieurs réponses
attendues) ?
A-  antibiothérapie avec amoxicilline
B-  antibiothérapie avec pristinamycine
C-  antibiothérapie avec levofloxacine
D-  anti-inflammatoires non stéroidiens durant 4 jours
E-  lavages de nez avec du sérum physiologique

Item A et B : cf recommendations
Item C : pas en première intention
Item D : risque de majoration du sepsis
Item E : indispensable
MINI-DCP mars 2019 Médecine du travail

Mademoiselle X, âgée de 25 ans est coiffeuse dans un salon de 10 coiffeurs, depuis 3 ans. Elle vient vous
consulter en décembre, en tant que médecin traitant, en raison de la survenue de crises d'asthme depuis un
mois.
Dans les antécédents, elle signale une allergie avec rhinite et conjonctivite en lien avec une sensibilisation à
certains pollens d'arbres.
Elle a par ailleurs fait des crises d'asthme dans l'enfance jusqu'à l'adolescence. Elle n'a actuellement aucun
traitement.
Pondération 1
Dans ce dossier, quels sont les éléments en faveur d'un asthme professionnel ?
A-  les crises d'asthme surviennent le soir
B-  les antécédents d'asthme de l'enfance
C-  l'existence de variations des EFR entre les jours de travail et les jours de repos
D-  la profession

La chronologie est importante, en particulier au début de l'évolution. L'amélioration lors des périodes de non exposition
est un signal d'alerte fort en terme de cause professionnelle, surtout dans les professions très à risque comme dans la
coiffure ou la boulangerie.
Pondération 1
En tant que médecin traitant, comment pouvez-vous obtenir des informations sur les expositions
professionnelles de votre patiente? Cochez la ou les propositions exacte(s).
A-  En faisant un interrogatoire détaillé de la patiente
B-  En vous rendant sur les lieux de travail pour faire une étude de poste
C-  En consultant directement le dossier médical en santé travail
D-  En appelant son employeur, avec láutorisation de votre patiente
E-  En interrogeant le médecin du travail, avec láccord de votre patiente

L'interrogatoire est un élément clé (voir question 1.
L'étude de poste ne peut être faite que par le médecin du travail, ou par des membres de l'équipe pluridisciplinaire qu'il
coordonne.
Le dossier de santé au travail ne peut bien sûr être consulté que par le médecin du travail, mais il est conseillé de le
contacter avec l'accord de la patiente
Vous n'avez pas le droit de contacter l'employeur, ce serait une violation du secret professionnel.
Pondération 1
Vous estimez, en tant que médecin traitant, que votre patiente ne peut plus faire de colorations ni de
mèches, techniques qui vous semblent à l’origine de sa pathologie. Que pouvez-vous faire ? Cochez
la ou les propositions exactes (s).
Rédiger un courrier à destination de lémployeur contre-indiquant la réalisation des colorations et de

A- 
mèches
B-  Prévenir línspection du travail
C-  Rédiger un courrier pour le médecin du travail
D-  Lui conseiller de démissionner pour rechercher un nouvel emploi
E-  Lui proposer de faire une déclaration de maladie professionnelle

Vous ne pouvez contacter l'employeur (secret professionnel), et vous ne pouvez contacter l'inspection du travail pour la
même raison (mais la patiente peut le faire).
Lui conseiller de démissionner est excessif car on peut encore faire quelque chose en termes de réduction des
expositions.
De plus, si elle démissionne, elle n'aura pas d'indemnité ni de chomage (bien que cela soit probablement amené à
changer en 2019). A contrario, si le médecin du travail doit la mettre inapte à son poste, et qu'elle est licenciée pour
cela, elle bénéficiera d'une meilleure protection.
La déclaration de maladie professionnelle, outre une meilleure indemnisation de l'arrêt de travail, lui permet également
une meilleure protection et plus de possibilités de reconversion.
Pondération 1
La patiente vous sollicite pour rédiger le certificat médical initial (CMI) qui accompagne la déclaration
de maladie professionnelle. Concernant le CMI, quelle est ou quelles sont la ou les propositions
exacte(s)?
A-  Vous décrivez uniquement la pathologie constatée
B-  Vous envoyez directement le CMI à lémployeur concerné
C-  la date de première constatation médicale est la date de rédaction du CMI

Le CMI est à envoyer à la CPAM.
La date de première constation est celle où vous avez constaté pour la première fois les symptômes. Cette date est
importante car elle sert de base à la CPAM pour voir si le délai de prise en charge est dépassé ou non (délai entre la fin
de l'exposition et la première constatation de la maladie. De plus, l'indemnisation de la maladie professionnelle débute à
la date de première constatation.
Pondération 1
Cette affection relève du tableau 66 du régime général intitulé « Rhinites et asthmes professionnels ». La description de la
maladie est : « asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au
risque ou confirmé par tests". Le délai de prise en charge est de 7 jours.
Quelle est la ou les proposition(s) exacte(s) concernant ce délai de prise en charge ?
A-  c'est le délai entre le début de léxposition au risque et les premiers signes de la maladie
B-  c'est le délai maximum pour envoyer la demande à la CPAM après le diagnostic
c'est le délai maximum entre la fin de léxposition au risque et la date de première constatation
C- 
médicale
D-  c'est le délai maximum entre la fin de léxposition au risque et la date de déclaration

Pondération 1
Mademoiselle X a un arrêt de travail d’1 mois, le temps nécessaire à la réalisation des examens complémentaires et au
diagnostic. Le pneumologue lui indique qu’elle ne pourra, a priori, pas reprendre son travail du fait du risque de réapparition
des crises d’asthme et lui conseille une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail.
Quelles sont la ou les personnes qui peuvent demander une visite de pré-reprise ? Cochez la ou les propositions exacte(s).
A-  le médecin traitant
B-  le médecin du travail
C-  le patient
D-  le médecin conseil de la CPAM
E-  l'employeur

Pendant la période d'arrêt de travail, la patiente n'est plus sous l'autorité de son employeur, et donc de son médecine du
travail, qui ne peuvent donc pas lui imposer une visite.
Seuls le médecin traitant, la patiente ou le médecin conseil de la sécurité sociale (qui peut décider l'arrêt des indemnités
journalières) peuvent solliciter une visite de pré-reprise
Pondération 1
L’asthme professionnel de Mademoiselle X est reconnu en maladie professionnelle. Cochez la ou les
proposition(s) exactes(s) concernant les avantages liés à cette reconnaissance.
A-  Les indemnités journalières sont identiques à celles touchées en cas de maladie non professionnelle
B-  il n'y a pas de délai de carence en matière d'indemnités journalières
C-  Les soins sont pris en charge à 100 % pour cette affection
D-  Le licenciement est impossible en cas de maladie professionnelle

Les indemnités journalière sont supérieures en AT/MP par rapport à la maladie simple, et il n'y a pas de jour de carence.
Un licenciement est possible, mais avec une meilleure indemnisation qu'en cas de licenciement économique ou, pire, de
démission
Pondération 1
En cas de séquelles significatives de maladie professionnelle, que peut apporter la reconnaissance de la qualité de
travailleur handicapé. Cochez la ou les proposition(s) exactes(s).
A-  le financement d'un aménagement de poste pour le salarié reconnu travailleur handicapé
B-  láide à la reconversion professionnelle
C-  láttribution dúne invalidité 1ère ou 2ème catégorie
D-  l'impossibilité de licenciement

On ne peut être en invalidité pour une maladie reconnue en maladie professionnelle. Ce sont deux modes
d'indemnisation différents.
ECNp mars 2019 QI
Questions isolées
Un patient de 60 ans est pris en charge en réanimation dans les suites d'un très important accident vasculaire cérébral.
Quels sont les critères nécessaires pour poser le diagnostic clinique de mort encéphalique?
A- absence totale de conscience et d'activité motrice
B- absence totale d'activité cardiaque spontanée
C- absence totale de ventilation spontanée
D- abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
E- absence totale de réponse des systèmes sympathiques et parasympathiques
Un patient de 68 ans consulte un urologue pour des troubles urinaires du bas appareil. Il se lève 4 fois par nuit pour uriner, a
besoin de courir pour aller aux toilettes, trouve son jet faible avec quelques gouttes en fin de miction qui mouillent son slip.
Il n'a pas d'antécédent personnel, est fumeur avec un tabagisme évalué à 50 paquets-années.
Son père est décédé d'un cancer de prostate à l'âge de 62 ans.
Que demandez vous pour le bilan de 1ère intention? (une ou plusieurs réponses possibles)
A- fibroscopie vésicale
B- bilan urodynamique
C- dosage du PSA total
D- débitmétrie
E- mesure du résidu post mictionnel

Quelle(s) est(sont) la (ou les) proposition(s) exacte(s) concernant la voie classique du complément ?
A- les facteurs C3a et C5a (anaphylatoxines) ont une activité chimiotactique
B- les facteurs C3a et C5a (anaphylatoxines) ont une activité proinflammatoire
C- elle aboutit à la formation du complexe d’attaque membranaire
D- elle favorise les phénomènes d’opsonisation
E- elle est au centre des phénomènes d’hypersensibilité de type I
Parmi les propositions suivantes concernant l’amylose AA, cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
les biothérapies permettent de diminuer la survenue des amyloses AA secondaires aux rhumatismes
A-
inflammatoires
B- la néphropathie amyloïde AA ne s'accompagne habituellement pas de protéinurie
C- l’amylose AA touche principalement le cœur
D- l’amylose AA est la plus fréquente des amyloses en France
E- l’amylose AA est une amylose systémique
Concernant le déficit immunitaire commun variable (DICV), quelle(s) est(sont) la (ou les) réponse(s) exacte(s) ?
A- il est généralement diagnostiqué avant deux ans
B- il peut se compliquer de manifestations auto-immunes
C- il peut provoquer une granulomatose
D- il peut provoquer un tableau évocateur de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI)
E- il favorise la survenue de toxoplasmose cérébrale

Parmi les marqueurs suivants, le(s)quel(s) est(sont) des signe(s) d’activité biologique du lupus systémique ?
A- hypogammaglobulinémie
B- hypocomplémentémie
C- élévation des anticorps anti ADN natifs
D- hyperleucocytose
E- protéinurie
A propos de la violation du secret professionnel, quelle(s) est (sont) l'(es) affirmation(s) exacte(s) ?
A- elle ne concerne que les professionnels de santé
B- elle ne concerne que les médecins
C- elle ne concerne que le secteur libéral
D- c’est une infraction pénale
E- elle peut faire l’objet de poursuites disciplinaires

Concernant les différents types d’autopsie :
A- L’autopsie scientifique est à la charge de l’hôpital
B- L’autopsie scientifique peut être refusée par la famille
C- La famille peut refuser la réalisation dúne autopsie, quel que soit son but
Avant toute autopsie, le médecin doit vérifier lábsence dénregistrement du défunt sur le registre
D-
national des refus
Le fait de cocher l’obstacle médico-légal sur un certificat de décès peut conduire à la réalisation d’une
E-
autopsie médico-légale
Peuvent être considérées comme des morts suspectes, les circonstances ou les causes de décès suivantes:
A- Une personne retrouvée sur la chaussée en l'absence de témoins
B- Un décès faisant suite à une phase terminale d'un cancer colique
C- Une mort subite d'un adulte jeune
D- Une mort subite du nourrisson
E- Un décès par arme à feu

Dans le cadre de la responsabilité civile ou administrative
A- Le dommage peut être physique
B- Le dommage peut être moral
C- La procédure a pour but la réparation du dommage
D- La procédure se met en place suite à une plainte déposée auprès du préfet de région
E- Le jugement est émis par une cour dássises
Aujourd’hui l’information délivrée au patient doit
A- Etre simple, approximative, intelligible et loyale
B- Etre loyale, claire et appropriée
C- Exclure la question des risques de mort et dínvalidité
D- Etre délivrée pour toute action médicale, y compris une démarche de prévention ou de dépistage
E- Etre toujours être signée par le patient

Chez un patient présentant une thrombose veineuse profonde quel(s) est(sont) le(s) élément(s) faisant discuter la durée
d’un traitement anticoagulant ?
A- le caractère proximal ou distal de la thrombose
B- le sexe du patient
C- le caractère récidivant de la thrombose
D- le caractère idiopathique de l’épisode initial
E- l’évolution du thrombus aux examens échodoppler itératifs de surveillance
Un homme âgé de 64 ans, vous consulte en raison de la survenue depuis 1 mois de crampes au niveau du mollet
survenant à la marche au bout de 200 mètres et l’obligeant à s’arrêter.
Ce patient fume depuis l’âge de 19 ans 1 paquet par jour. Il bénéficie d’un traitement par inhibiteur calcique dans le cadre
d’une HTA découverte il y a 3 ans.
A l’examen clinique seul le pouls fémoral est perçu à droite. Compte tenu du contexte clinique des facteurs de risque, de la
symtomatologie et des données de l’examen clinique, vous suspectez une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs.
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d’une claudication d’origine artérielle ? (une ou plusieurs réponses)
Douleurs apparaissant pour une distance de marche fixe dans les mêmes conditions de déclivité et de
A-
vitesse de déambulation
B- Douleurs à type de décharge électrique
C- Douleurs soulagée par la surélévation des membres inférieurs
D- Douleurs typiquement localisées à l’avant pied et à la cuisse
E- Douleurs disparaissant spontanément en moins de 5 minutes à l’arrêt de la marche

Quelles sont les évolutions possibles des lésions d'athérosclérose ? (une ou plusieurs réponses exactes)
augmentation progressive de la plaque engendrant une diminution progressive de la lumière du

A-
vaisseau
B- remodelage qui se traduit par une augmentation compensatrice du diamètre du vaisseau
C- hémorragie intra-plaques à l'origine d'augmentations brutales du volume d'une plaque
embolies de cholesterol par rupture de la chape fibreuse associée à la libération d'une bouillie
D-
athéromatheuse
E- manifestations ischémiques quand la lumière artérielle se réduit de plus de 30%
Chez un patient présentant un acrosyndrome, quel(s) élément(s) doit(vent) vous faire évoquer un syndrome de Raynaud
secondaire ?
A- survenue des crises avant l’âge de 30 ans
B- caractère unilatéral des crises vasomotrices
C- survenue des crises exclusivement en période hivernale
D- présence d’ulcérations pulpaires
E- respect des pouces lors de la survenue des crises vasomotrices

Après la survenue d’une thrombose veineuse profonde (TVP) dans quelle(s) situation(s) est-il recommandé de réaliser un
bilan de thrombophilie ?
A- 1er épisode de TVP idiopathique chez un sujet de 75 ans ou plus
B- 1er épisode de TVP chez une patiente sous contraception oestroprogestative
C- 1er épisode de TVP chez un sujet de 50 ans survenu après arthroscopie du genou
D- TVP idiopathique récidivante
E- en cas d'embolie pulmonaire secondaire à la TVP
Quels sont les troubles les plus fréquemment asssociés au suicide (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A- L'épisode dépressif majeur
B- Le trouble panique
C- L'addiction à l'alcool
D- Le trouble envahissant du développement
E- Le trouble de personnalité borderline (état-limite)

Quelques jours après l'introduction d'un traitement antipsychotique, vous êtes appelé car votre patient présente une
hyperthermie à 40°C. Vous suspectez un syndrome malin des neuroleptiques, quels signes cliniques recherchez-vous?
A- akathisie
B- diarrhée
C- rigidité extrapyramidale
D- sueurs profuses
E- troubles de la vigilance
Quel(s) est(sont) le(s) effet(s) indésirable(s) des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ?
A- hyponatrémie
B- virage maniaque
C- syndrome sérotoninergique
D- effets adrénolytiques
E- Troubles gastro-intestinaux
Quelles sont les lésions attendues sur la biopsie rénale (histologie et immunofluorescence) au cours d’une
glomérulonéphrite extra-membraneuse ?
A- prolifération des cellules endothéliales
B- présence de croissants extra-capillaires
C- dépôts granuleux d’IgG sur le versant externe de la membrane basale
D- aspect spiculé de la membrane basale glomérulaire
E- présence de thrombi dans les capillaires
Parmi les propositions suivants concernant une pleurésie bénigne liée à l'amiante, indiquez la (les) réponse (s) exacte (s)
A- peut entrer dans le cadre d'épanchements pleuraux dits "à bascule"
B- est transudative
C- est riche en polynucléaires neutrophiles
D- a pour diagnostic différentiel principal le mésothéliome
E- est suspectée quand elle est associée à des plaques pleurales calcifiées
Dans un arbre généalogique, que signifient les symboles suivants :
A- le symbole 1 indique une union entre deux individus apparentés
B- le symbole 2 indique une femme conductrice
C- le symbole 3 indique une grossesse interrompue
D- le symbole 4 indique un individu décédé
E- le symbole 5 indique une fausse couche

A 3 ans, il convient de s'inquiéter pour le langage d'un enfant si:
A- il ne fait que des petites phrases de deux mots
B- il a un langage disyllabique
C- il ne décrit pas une image
D- il ne fait que des courtes phrases avec un sujet, un verbe et un complément
E- il ne sait pas raconter une petite histoire
Concernant l'ictère du nouveau-né :
A- l'ictère physiologique apparait dès le premier jour de vie et ne nécessite pas de photothérapie
B- l'ictère physiologique est un ictère à bilirubine conjuguée
C- l'hémolyse est le mécanisme principal des ictères à bilirubine conjuguée
D- on doit réaliser le test de Coombs si l'on suspecte un ictère par incompatibilité Rhésus
E- l'atrésie des voies biliaires est l'étiologie à évoquer en priorité devant un ictère à bilirubine libre
Parmi les situations pathologiques suivantes, la (les)quelle(s) contre-indique(nt) les vaccins vivants ?
A- diabète de type I
B- syndrome néphrotique sous corticoides fortes doses
C- mucoviscidose
D- déficit immunitaire
E- asthme
En cas de sténose du pylore les vomissements sont :
A- verts
B- alimentaires
C- présents dès les premiers jours de vie
D- d'aggravation progressive
E- habituellement post prandiaux tardifs
Quelle(s) classe(s) de médicaments peut(peuvent) être responsable(s) d'une prise de poids?
A- bêta-bloquants
B- biguanides
C- corticoïdes
D- neuroleptiques
E- statines
Quels sont les principaux effets secondaires du Méthotrexate?
A- Cytopénie
B- Pneumopathie immuno-allergique
C- Hépatite médicamenteuse
D- Insuffisance cardiaque
E- Insuffisance rénale aiguë

Un homme de 55 ans a un gonflement de la cheville droite depuis 5 jours. Il a des antécédents de diabète
insulinorequérant, de cardiopathie ischémique et d’hypertension artérielle.
A l’arrivée aux urgences, la température corporelle est à 37.4°, la tension artérielle à 140/80 mmHg, l’hémodynamique est
conservée. La cheville droite est le siège d’un épanchement confirmé en échographie. Il n’y a pas de souffle cardiaque.
Une ponction est effectuée en urgence ramenant un liquide purulent avec 35000 éléments, 95% de polynucléaires
neutrophiles, 5 % d’éléments mononuclés, pas de microcristaux, un examen direct négatif.
Quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
A- L'absence de fièvre élimine une arthrite septique
B- Le diabète est un facteur de risque d'arthrite septique
C- Le liquide articulaire est inflammatoire
D- L'examen direct négatif élimine une arthrite septique
E- Une IRM de cheville doit être réalisée en urgence
Quel(s) signe(s) peut-on observer au cours d'un syndrome du canal carpien ?
A- acroparesthésies des 4èmes et 5èmes doigts
B- signe de Tinel à la face antérieure du poignet
C- déficit de l'opposant du pouce
D- déficit des interosseux
E- amyotrophie de l'éminence thénar

Tom, 8 ans, arrive aux urgences.

Il a chuté d'un toboggan.
A l’examen clinique il ne peut effectuer la pince avec son pouce et son index. Les pouls radial et ulnaire sont bien perçus.
Il présente une douleur importante du coude droit avec impotence fonctionnelle complète. Voici sa radiographie.
A- il existe une fracture de la tête radiale
B- il existe une fracture stade IV de la palette humérale
C- il présente une paralysie du nerf radial
D- il présente une paralysie du nerf ulnaire
E- il présente une paralysie du nerf médian
La photographie suivante représente un test de l'examen programmé de l'épaule. La main droite de l'examinateur exerce
une poussée vers l'avant sur le poignet du patient. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s)
A- cette manoeuvre consiste à tester la rotation externe contre résistance
B- il s'agit du lift-off test de Gerber
C- le test est positif si le patient ne parvient pas à mettre la main dans le dos
D- le belly-press test évalue la fonction du même muscle
E- ce test évalue la fonction du muscle infra-épineux
Parmi les affirmations suivantes sur le traitement de la dépression du sujet âgé, indiquez celle(s) qui sont vraie(s) ?
A- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont à proposer en 1er intention
B- La dose efficace est la moitié de la dose usuelle de l’adulte jeune
C- Un arrêt prématuré augmente le risque de rechute
D- La sismothèrapie est contre indiquée
E- Les psychothérapies ne sont pas indiquées du fait de l’âge

A propos des critères de mesure d’un état de santé dans les études observationnelles descriptives, quelle(s) est (sont)
la(les) réponse(s) juste(s) ?
les taux de mortalité sont exprimés avec leur intervalle de confiance s’ils sont mesurés sur un
A-
échantillon de la population analysée
les taux bruts de mortalité permettent des comparaisons entre différentes populations en prenant en
B-
compte leurs structures d’âge
les taux d’incidence correspondent à la proportion de la population touchée par un problème de santé à
C-
un moment donné
les taux de prévalence correspondent aux taux de nouveaux cas identifiés dans une population sur une
D-
période de temps donnée
Concernant les dépenses de santé en France, quel(s)les est (sont) la ou les réponse(s) exacte(s) ?
A- plus de 20% des dépenses sont consacrées à des actes de prévention
B- la part des dépenses de santé dans le PIB a peu progressé depuis les années 1950
C- la consommation de soins et de biens médicaux atteint environ 9% du PIB
D- les dépenses de médicaments représentent le principal poste de dépenses de santé
E- l'assurance maladie rembourse aujourd'hui un peu plus de 75% des dépenses de santé
À propos des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) :
A- l'objectif est d'assurer que chacun puisse bénéficier de soins conformes à l'état des connaissances
B- une RCP est obligatoire pour tous les dossiers d'oncologie, sauf en cas de prise en charge standard
C- le patient ne peut pas refuser la décision prise en RCP
au moins 3 médecins de spécialités différentes et pertinentes au regard du cas abordé doivent être
D-
présents
une prise en charge finalement différente de celle proposée en RCP est possible mais doit toujours être
E-
justifiée
Donner les affirmations exactes concernant les procédures standardisées d'amélioration de la sécurité des soins.
l'utilisation de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est une pratique exigible prioritaire de
A-
la procédure de certification des établissements de santé de la Haute Autorité de Santé
l'utilisation de la check-list au bloc opératoire a eu des répercussions sur la prévention d'erreur durant
B-
l'opération mais également une amélioration de la sécurisation en amont et en aval de l'opération
C- la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est la seule check-list établie à ce jour en France
D- la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est la seule à caractère obligatoire en France
Vous recevez M. M, 59 ans, pour le bilan d'une masse médiastino-hilaire droite. Ses principaux antécédents sont un
tabagisme sevré à 30 paquets.année.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et l'imagerie cérébrale ne montrent pas d'argument pour une extension à distance,
de même que la scintigraphie au 18-FDG. Les biopsies bronchiques réalisées en endoscopie confirment qu'il s'agit d'un
carcinome broncho-pulmonaire à petites cellules.
Quel(s) traitement(s) est-il licite d'envisager chez ce patient sachant que son performans status est estimé à 1/4?
A- Chimiothérapie à base de sels de platine
B- Radiothérapie thoracique
C- Pneumonectomie droite
D- Chimiothérapie par inhibiteurs de tyrosine kinase
E- Irradiation panencéphalique prophylactique en cas de réponse thoracique complète
L'hypertension artérielle rénovasculaire par sténose athéromateuse unilatérale de l'artère rénale se caractérise par le(s)
élément(s) suivant(s) :
A- l'hypertension artérielle est due à l'effet systémique artériel de l'angiotensine II
B- la sténose est le plus souvent distale
C- la sténose peut s'accompagner d'une hypokaliémie par hyperaldostéronisme
D- les traitements par IEC sont contre indiqués
E- le traitement est le plus souvent une angioplastie de l'artère rénale

Quelles sont les propositions exactes concernant la vasectomie ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A- c'est une méthode avec un indice de Pearl élevé
B- c'est une méthode non réversible
C- elle nécessite l'accord de sa partenaire
D- elle nécessite un délai de réflexion de 4 semaines
E- le patient a la possibilité de conserver son sperme au CECOS avant le geste
Quelles étiologies peuvent expliquer une hypercalcémie à parathormone (PTH) effondrée ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A- adénome parathyroidien
B- IRC stade 4
C- intoxication en vitamine D
D- myélome
E- sarcoïdose
Parmi les éléments biologiques suivants, le(s)quel(s) est (sont) en faveur d’une néphropathie tubulo-interstitielle
chronique ?
A- une microalbuminurie
B- une protéinurie sélective
C- une leucocyturie aseptique
D- une natriurèse effondrée
E- une acidose tubulaire
Vous suivez en consultation un homme de 55 ans dans le cadre d’une maladie rénale chronique de stade IIIB sur
néphropathie diabétique. Son traitement comprend de la metformine. Ses dernières analyses biologiques sont les
suivantes : créatinine plasmatique 220 μmol/l (MDRD 29 mL/min), HbA1c 8,5%, albuminurie/créatininurie 800 mg/g.
Quels moyens thérapeutiques lui proposez-vous pour la prise en charge de cette néphropathie ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A- Equilibre de la pression artérielle pour atteindre la cible de 140/90 mmHg
B- Prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion quel que soit le niveau de pression artérielle
C- Substitution des antidiabétiques oraux pour une insulinothérapie
D- Maintien d’une hyperfiltration glomérulaire par prescription de diurétiques de l’anse
E- Prescription d’une statine en prévention primaire

En présence d'une insuffisance rénale aiguë, quel(s) est (sont) l' (les) élément(s) en faveur d'une origine fonctionnelle?
A- natriurèse inférieure à 20 mmol/L
B- créatininémie supérieure à 250 µmol/l
C- natriurèse supérieure à la kaliurèse
D- rapport urée urinaire /urée sanguin supérieur à 10
E- hémoconcentration
M. B. consulte pour une toux et d’une dyspnée chronique. Il n’a pas d’antécédent notable en dehors d’un tabagisme évalué
à 30 paquets-année. Il rapporte une toux et des expectorations quotidiennes depuis plusieurs années, et reçoit des
antibiotiques pour des épisodes de surinfection bronchique au moins deux fois par an depuis 3 ans.
Il est essoufflé pour les efforts peu importants, tels que la marche en terrain plat, depuis plusieurs mois.
A l’examen, la fréquence respiratoire est à 18 /min, et la saturation à 92% en air ambiant. Vous entendez des sibilants et
des ronchi dans les 2 champs pulmonaires.
Il a bénéficié d’une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats principaux, post-bronchodilatateur, sont :
Capacité vitale forcée = 80% théorique
Volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) = 35% théorique
VEMS / CV max = 35%
Absence de réversibilité significative sous bronchodilatateur courte durée d’action.
Quel(s) traitement(s) de cette BPCO est(sont) compatible(s) avec la situation clinique actuelle du patient ?
A- anti-cholinergique de longue durée d’action
B- association fixe bêta-2 mimétique et corticostéroïdes inhalés
C- corticothérapie per os
D- substituts nicotiniques
E- réhabilitation respiratoire
Un patient présente une ronchopathie associée à une somnolence diurne excessive. Parmi les examens complémentaires
suivants, lequel (lesquels) permet(tent) de confirmer le diagnostic de syndrome d’apnées / hypopnées au cours du sommeil
?
A- une capnographie transcutanée
B- une oxymétrie nocturne
C- une polygraphie ventilatoire nocturne
D- une polysomnographie
E- une spirométrie
Une femme de 70 ans, suivie pour un myélome multiple à chaînes légères, décrit depuis quelques semaines un
essoufflement à l’effort. Elle présente des oedèmes des membres inférieurs. Vous mettez en évidence une protéinurie
mesurée à 6 g / 24 h constituée principalement d’albumine.
Quelle est l'hypothèse la plus probable pour expliquer ce tableau ? (une seule réponse)
A- une embolie pulmonaire
B- une évolution du myélome
C- un infarctus du myocarde
D- une amylose AL
E- une hémorragie intra-alvéolaire

Concernant les myélodysplasies, quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s) exacte(s) ?
A- il s’agit d’une maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique
B- elles peuvent évoluer vers une leucémie aiguë myéloïde
C- les myélodysplasies sont des pathologies du sujet âgé
les facteurs pronostiques d’une myélodysplasie sont le caryotype médullaire, la blastose médullaire et le
D-
nombre de cytopénies
E- au cours d’une myélodysplasie, le pourcentage de blastes médullaires est compris entre 5 et 20%
La leucémie aiguë myéloïde :(une ou plusieurs réponses possibles)
A- peut compliquer une leucémie lymphoide chronique
B- peut compliquer une myélofibrose primitive
C- peut compliquer une myélodysplasie
D- peut compliquer un myélome multiple
E- peut compliquer une thrombocytémie essentielle

Quel(s) est(sont) l'(es) examen(s) complémentaire(s) à réaliser en première intention devant une détresse respiratoire
aiguë sans point d’appel clinique évident ?
A- ECG
B- CRP
C- TDM thoracique
D- Radio de thorax
E- Gaz du sang artériel
Quelles sont les bases de prévention de la fragilité gériatrique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A- activité physique régulière
B- alimentation équilibrée notamment en protéines
C- port de bas de contention veineuse
D- prévention de la carence en vitamine D
E- prise en charge optimale des pathologies chroniques
Concernant le cancer épidermoïde de l’œsophage, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A- il survient le plus souvent sur un terrain d´éthylo-tabagisme
B- il est souvent associé à un reflux gastro-oesophagien
C- il est souvent associé à un endobrachyoesophage
D- il peut se compliquer dúne fistule oeso-trachéale
E- il est parfois associé à un cancer des voies aéro-digestives supérieures

Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de glaucome chronique à angle ouvert ?
A- une cataracte
B- une pachymétrie épaisse
C- les antécédents familiaux de glaucome
D- une hypertonie oculaire
E- un âge inférieur à 40 ans
Concernant la diplopie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A- La diplopie monoculaire disparait à l’occlusion de l’œil atteint
B- La diplopie binoculaire disparait à l’occlusion d'un oeil
C- La diplopie binoculaire peut avoir une cause cornéenne
D- Dans une paralysie du VI, il existe une diplopie homonyme au test du verre rouge
Lors de la prise en charge d'un traumatisme oculaire
A- Une hémorragie sous conjonctivale est toujours bénigne
B- Une plaie du globe oculaire est une indication à une chirurgie en urgence
C- Une réaction auto immune sévère peut aboutir à la perte de l'oeil non traumatisé
D- La présence d'une hémorragie intra vitréenne doit faire suspecté un décollement rétinien associé
Vous recevez Mme M, 32 ans, pour le bilan d'une diplopie. En effet, depuis 2 jours, la patiente voit double dans le regard à
droite.
Voici ce que vous retrouvez à l'examen oculomoteur :
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s)?
A- il existe un déficit de l'abduction de l'oeil gauche
B- il existe une paralysie du droit interne gauche
C- il s'agit d'une ophtalmoplégie internucléaire
D- il s'agit d'une paralysie partielle du III (nerf oculomoteur commun)
E- la convergence est conservée

Une rétinopathie diabétique proliférante peut entraîner :
A- une prolifération de néovaisseaux rétiniens
B- un décollement de rétine par traction
C- un glaucome néovasculaire
D- une hémorragie intra vitréenne
E- une perforation cornéenne
Parmi ces propositions, quelle(s) est/sont celle(s) identifiée(s) comme étant un/des facteur(s) de risque d'infertilité ?
A- obésité
B- antécédent d'infection à Chlamydiae
C- ménarche précoce
D- antécédent d'appendicite compliquée
E- antécédent de cryptorchidie
Parmi les germes suivants, le(s)quel(s) est (sont) pourvoyeur(s) de retard de croissance intra utérin en cas d'infection in
utero ?
A- streptocoque B
B- cytomégalovirus (CMV)
C- parvovirus B19
D- Toxoplasma gondii
E- virus H1N1 (grippe A)
Une jeune patiente se présente aux urgences pour une agression sexuelle avec pénétration ayant eu lieu il y a 25 heures.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A- l'agression date de moins de 72h, il s'agit d'une urgence
s'il y a une réquisition judiciaire, il y a des prélèvements à réaliser à visée judiciaire et à visée de soin
B-
pour la victime
C- une contraception d'urgence doit lui être proposée
D- un suivi psychologique est à organiser si la patiente accepte
E- la patiente ne peut pas bénéficier d'une prophylaxie anti VIH

La congélation de tissu tumoral non fixé, à but sanitaire, est recommandée par l’INCa pour (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A- les tumeurs pédiatriques
B- les mélanomes
C- les lymphomes
D- les sarcomes
E- les tumeurs dans le cadre d’un syndrome génétique
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque du cancer du testicule ?
A- un testicule cryptorchide
B- un testicule controlatéral cryptorchide
C- un syndrome de Klinefelter
D- un varicocèle
E- des antécédents familiaux de cancer du testicule

Les pneumonies aigues communautaires de l’enfant peuvent être d’origine virale, bactérienne ou à germe atypique. Parmi
les affirmations suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) vraie(s) ?
A- dans une pneumonie dórigine pneumococcique, le mode de début est souvent brutal
B- dans une pneumonie dórigine virale, un foyer auscultatoire est possible
C- une staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson sáccompagne souvent dún sepsis sévère
D- une toux sèche et durable est fréquente en cas de pneumonie à Mycoplasme
E- un tableau pseudo-appendiculaire est typique dúne pneumonie à Mycoplasme
Quelle(s) situation(s) pathologique(s) peut(peuvent) être responsable(s) d'une gynécomastie?
A- cirrhose hépatique
B- diabète sucré
C- insuffisance cardiaque
D- Insuffisance rénale chronique
E- Insuffisance respiratoire
À propos du métabolisme des hormones stéroïdes (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- l’aldostérone est sous contrôle du système rénine-angiotensine
B- la rénine est un enzyme
C- l’enzyme de conversion de l’angiotensine est d’origine rénale
D- la sécrétion de rénine est principalement contrôlée par la volémie efficace
E- l’aldostérone est hypokaliémiante

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le goitre ?
A- le goitre est une augmentation de la taille de la thyroïde
B- un goitre peut être observé dans une maladie de Basedow
C- un goitre est toujours nodulaire
D- l'association à une dyspnée est en faveur d'un goitre plongeant
E- le goitre est plus fréquent chez la femme
Un patient vous consulte pour des douleurs vives et pulsatiles du pouce (figure). Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
vraie(s) ?
A- Il s'agit d'un botriomycome
B- Il s'agit d'un panaris péri-unguéal
C- Il faut vérifier la vaccination antitétanique
D- La prise en charge nécessite des bains d’antiseptique et un traitement antibiotique
E- Le traitement est chirurgical

Une radiographie de l'épaule de face et profil permet de faire le(s) diagnostic(s) suivant(s) :
A- rupture de la coiffe des rotateurs
B- lésion du labrum
C- calcification tendineuse de la coiffe des rotateurs
D- omarthrose
E- capsulite rétractile
En cas de symptome évoquant un reflux gastro-oesophagien, une endoscopie oeso-gastro-duodénale :
A- est le seul examen morphologique utile
B- n'est jamais indiquée en première intention
C- affirme le diagnostic de reflux gastro-oesophagien lorsqu'elle met en évidence une oesophagite
D- est indiquée en cas d'amaigrissement
E- écarte le diagnostic de reflux gastro-oesophagien en cas de normalité
Une péritonite aiguë généralisée :
A- est toujours associée à une perforation d'organe intraabdominal
B- a le plus souvent une étiologie sous-mésocolique
C- peut être responsable d'un choc septique
D- nécessite une prise encharge pluridiciplinaire
E- est souvent polymicrobienne

Chez un sujet qui présente un traumatisme splénique consécutif à un accident de la voie publique, quel(s) est (sont) le(s)
élément(s) en faveur d’un traitement conservateur ?
A- stabilité hémodynamique
B- traumatisme rachidien associé
C- absence de fuite de produit de contraste
D- traumatisme du fémur associé
E- hémoglobine à 10g/dL après transfusion de 6 concentrés de globules rouges
Devant une occlusion intestinale, quel(s) est (sont) le(s) signe(s) orientant vers une origine haute ?
A- les antécédents chirurgicaux pourvoyeurs de brides
B- le début brutal
C- l’absence de vomissement
D- l’absence de douleurs
E- le retentissement très modéré

Une patiente vous consulte avec cette lésion dermatologique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) :
A- Il s’agit d’un lupus discoïde
B- Il s’agit d’un vespertilio
C- Il s’agit d’un érythème ou rash malaire
D- L’exposition aux ultraviolets (UV) améliore habituellement de telles lésions
Parmi les traitements systémiques suivants utilisés en dermatologie, lequel (lesquels) est (sont) contre-indiqué(s) chez la
femme enceinte?
A- méthotrexate
B- acitretine
C- cyclosporine
D- isotrétinoïne
E- prednisone
L’angioedème allergique (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- peut être associé à une urticaire superficielle
B- peut être localisé à la glotte
C- est très prurigineux
D- peut être annonciateur d’un choc anaphylactique
E- est d’apparition brutale
Parmi les dermatoses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) classiquement prurigineuse(s) ?
A- La scabiose
B- L'eczéma
C- La rosacée
D- La pemphigoïde bulleuse
E- Le pemphigus vulgaire
Concernant la photo ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A- La lésion présente des télangiectasies
B- Il existe des perles épithéliomateuses
C- Il s'agit probablement d'un carcinome spino-cellulaire
D- Il faut réaliser une exérèse complète
E- Le risque de métastase est élevé
À propos des migraines, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) correcte(s) ?
selon la classification de l'International Headache Society (HIS), elles appartiennent au groupe des
A-
céphalées secondaires
B- lors des crises, les céphalées sont toujours au premier plan
C- le caractère pulsatile des céphalées est habituel
D- l’IRM cérébrale est indispensable au diagnostic
E- les crises durent toujours moins de 24 heures

Une femme qui a eu une césarienne trois jours auparavant, se plaint d'un sein droit douloureux et tendu alors qu'elle allaite.
Il n'existe pas de signe inflammatoire sur les seins. Sa température est de 37,9°C. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
A- une antibioprophylaxie doit être instaurée
B- l'allaitement doit être arrêté
C- un traitement par bromocriptine doit être instauré
D- une pilule microprogestative peut être prescrite pour sa contraception
E- l'allaitement maternel peut entrainer un ictère chez le nourrisson
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les infections à Listeria monocytogenes ?
A- il s’agit d’une bactérie anaérobie stricte
B- il s’agit d'un bacille à Gram positif
C- en cours de grossesse, la transmission se fait par voie alimentaire dans la grande majorité des cas
D- il s’agit d’une bactérie à développement intracellulaire obligatoire
E- il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire

Concernant le lait maternel, quelle(s) est (sont) la (es) proposition(s) exacte(s) ?
A- il ne contient pas de lactose, contrairement au lait de vache
B- il contient autant d’acides gras essentiels que le lait de vache
C- il est plus riche en calcium que le lait de vache
D- il est plus riche en fer que le lait de vache
E- il est moins riche en protéines que le lait de vache
Lorsqu’un patient souffrant de schizophrénie vous dit : « Je vois l’envoyé de Dieu, il est assis en face de moi, il est jaune et
habite dans un ananas au fond de la mer », retenez parmi la (les) proposition (s) suivante (s) celle (s) que vous
reconnaissez dans son discours
A- un délire à thème mégalomaniaque
B- un délire à thème mystique
C- un délire à thème imaginatif
D- un délire de mécanisme interprétatif
E- un délire de mécanisme hallucinatoire

Sur quel(s) critère(s) est calculé le score METAVIR dans les biopsies hépatiques ?
A- ballonisation hépatocytaire
B- fibrose hépatique
C- stéatose hépatique
D- activité inflammatoire
E- vascularisation hépatique
Le syndrome de l'X Fragile (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- est une maladie entraînant une déficience intellectuelle chez les garçons et les filles
B- est de transmission autosomique récessive
C- est de transmission dominante liée à l'X
D- peut donner lieu à un diagnostic prénatal
E- peut être responsable d’une ménopause précoce chez les femmes conductrices
La mucoviscidose s’accompagne de manifestations respiratoires mais touche également d’autres organes. Quelle(s) est
(sont) la (les) manifestation(s) extra-respiratoire(s) que l’on peut retrouver également dans l’évolutivité de la
mucoviscidose ?
A- atrésie des canaux déférents chez le garçon
B- cassure de la courbe staturo-pondérale
C- cirrhose biliaire multifocale
D- diabète insulino-dépendant
E- myocardiopathie non obstructive
L’éducation du patient dans le traitement de l’insuffisance surrénalienne consiste à (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- encourager un régime pauvre en sel
B- doubler la dose d´hydrocortisone en cas de fièvre ou de pathologie intercurrente
C- augmenter la dose d´hydrocortisone en cas de grossesse
avoir chez soi une ampoule d´hydrocortisone injectable de 100 mg à injecter en IM en cas de
D-
vomissements ou de malaise
E- organiser une fenêtre thérapeutique de 8 jours une fois par an lors dúne période calme
Un patient se présente avec une masse cervicale droite palpable de 4 cm, mobile à la déglutition. On note l’existence de
signes cliniques évocateurs d'une hypothyroïdie. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) de première intention prescrivez-
vous ?
A- échographie cervicale
B- scintigraphie thyroïdienne
C- dosage T3, T4
D- dosage TSH
E- dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH
Un patient lombalgique vous est adressé pour un syndrome radiculaire franc et déficitaire isolé de L5. Parmi les propositions
suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) correspondre à votre examen clinique ?
A- douleurs de la face antérieure de cuisse
B- douleurs de la face postérieure de cuisse
C- abolition du réflexe rotulien
D- abolition du réflexe achilléen
E- déficit des muscles de la loge postérieure de la jambe

Quel(s) signe(s) peut-on observer à l'IRM au cours d'une spondylodiscite infectieuse ?
A- hyposignal du disque en séquence STIR
B- hypersignal du disque en séquence T1
C- hypersignal du disque en séquence T1 après injection de gadolinium
D- hypersignal des plateaux vertébraux adjacents en séquence STIR
E- épidurite
Au cours de la cirrhose, la survenue d'une thrombose porte peut être responsable (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- d'une hypertension portale post-sinusoidale
B- d'une hypertension portale pré-sinusoidale
C- de la majoration des varices oesophagiennes et cardio-tubérositaires
D- d'une hémorragie digestive
E- d'angiomes stellaires
Parmi les propositions suivantes relatives au phénomène de Raynaud, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A- Le phénomène de Raynaud est toujours syndromique
B- Le phénomène de Raynaud est parfois familial
C- Le phénomène de Raynaud peut être provoqué par un médicament
D- Le phénomène de Raynaud peut être responsable d'une nécrose digitale
Le phénomène de Raynaud est plus fréquent au cours de la sclérodermie systémique qu'au cours du
E-
lupus
Parmi les domaines suivants, lesquels (lequel) appartiennent (appartient) aux IADL ?
A- l'utilisation du téléphone
B- les capacités d'encodage
C- les capacités à s'habiller
D- les capacités à entretenir sa maison
E- les capacités à prendre ses médicaments
Concernant la présentation clinique des maladies chez le sujet âgé, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A- la douleur thoracique peut être absente dans les syndromes coronariens aigus
B- l’hypothermie peut être un signe d’infection
C- l’anorexie peut être un signe d’ulcère gastrique ou duodénal
D- les sibilants auscultatoires pulmonaires peuvent témoigner d’une décompensation cardiaque
E- le syndrome confusionnel est le plus souvent lié à une pathologie neurologique
Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) est (sont) compatible(s) avec un surdosage en opiacés ?
A- mydriase
B- bradypnée
C- agitation
D- hypertonie extra-pyramidale
E- somnolence
Parmi les propositions suivantes concernant la loi Léonetti en réanimation, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A- tant que le patient est compétent, c’est lui qui a le pouvoir décisionnel
B- même si le patient est compétent, c’est le médecin qui a le pouvoir décisionnel
C- la personne de confiance a un avis contraignant pour le médecin
D- le processus de discussion de limitation des thérapeutiques actives est élaboré de façon collégiale
E- la décision de limitation des thérapeutiques actives est prise par le médecin référent
Mme M, Naima, 32 ans. présente au décours de l'allaitement une masse dure des quadrants supérieurs du sein gauche. La
mammographie identifie 2 opacités spiculées avec micro-calcifications et désorganisation architecturale des quadrants
supérieurs du sein gauche de 46 et 14 mm. La biopsie conclut à un carcinome canalaire infiltrant peu différencié SBR III,
négatif pour les récepteurs hormonaux,)Her2 négatif, Ki-67 : 100 %, sans embole ni CCIS. Quel(s) est (sont) l' (les)
élément(s) de mauvais pronostic ?
A- l'âge
B- l'apparition au décours de l'allaitement
C- le score SBR III
D- la négativité des récepteurs hormonaux
E- le caractère Her2 négatif

Parmi les propositions suivantes concernant l'hormonothérapie du cancer de la prostate métastatique, laquelle (lesquelles)
est (sont) exactes ?
A- les traitements oestrogéniques sont utilisés en première ligne
B- l'objectif de l'hormonothérapie est d'obtenir une castration
C- les agonistes de la LHRH exposent au risque de flare-up s'ils sont utilisés seuls
D- un antagoniste de la LHRH peut être utilisé seul
la recherche d'une expression des récepteurs à la testostérone s'impose avant tout traitement
E-
hormonal
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette image ?

A- épanchement pleural droit de moyenne abondance
B- atelectasie du poumon droit
C- déviation de la trachée vers la droite

D- emphysème bulleux du poumon droit
E- effacement de l’arc inférieur gauche
En cas de suspicion d’une méningite à méningocoque, quel(s) prélèvement(s) à visée diagnostique microbiologique
peut(peuvent) être réalisé(s) ?
A- ponction lombaire
B- biopsie des lésions purpuriques
C- hémoculture
D- recherche d’antigènes solubles urinaires
E- écouvillonnage oro-pharyngé
Vous prenez en charge un homme de 78 ans pour une suspicion d'endocardite infectieuse sur valve native mitrale.
A- Le streptocoque beta-hémolytique du groupe A est le principal agent étiologique suspecté
B- Staphylococcus epidermidis est un agent étiologique habituel dans ce contexte
C- La positivité d'une hémoculture à Streptococcus gallolyticus est en faveur de votre hypothèse
D- Coxiella burnetii peut être suspecté en cas d'hémocultures négatives
E- Une origine urinaire peut être évoqué en cas d'hémoculture positive à Enterococcus faecalis
Devant une dermo-hypodermite bactérienne aiguë, quel(s) critère(s) de gravité recherchez-vous ?
A- décollement bulleux
B- crépitations sous-cutanées
C- lymphoedème chronique
D- hypoesthésie
E- cyanose
Concernant les pneumonies aiguës communautaires (PAC), quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) ?
un aspect radiologique de pneumonie franche lobaire aiguë est évocateur d'infection à Streptococcus
A-
pneumoniae
les germes les plus fréquemment retrouvés chez les patients ambulatoires ayant une pneumonie aiguë
B-
sont Streptococcus pneumoniae et Legionnella pneumophila
en cas de pneumonie aiguë communautaire sévère chez un patient jeune sans comorbidité,
C- l’antibiothérapie de première intention peut comporter une céphalosporine de 3ème génération associée
à un macrolide
D- les pneumonies grippales peuvent se surinfecter par Staphylococcus aureus
l’absence d’image radiologique compatible, malgré la présence d’un tableau clinique évocateur et d’un
E-
foyer de crépitants à l’auscultation, permet d'éliminer le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire
Parmi les propositions suivantes concernant la vaccination anti grippale, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A- Elle est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le trimestre de la grossesse
B- Elle est recommandée annuellement en cas d'indice de masse corporelle supérieur à 40
C- Elle est recommandée annuellement chez les personnels navigants
D- Elle est contre indiquée en cas d’allergie aux protéines de l’œuf
E- Elle est contre-indiquée chez le sujet séropositif pour le VIH
Parmi les examens radiologiques suivants, lequel constitue la référence pour le diagnostic des tumeurs rénales?
A- Tomodensitométrie rénale multiphasique (ou 4 phases)
B- Echographie Doppler rénale
C- Echographie rénale avec injection de produit de contraste iodé
D- IRM rénale sans injection
E- Tomodensitométrie rénale sans injection
Une maman vous amène sa fille de 12 mois pour cette lésion du front, apparue quelques semaines après la naissance et
qui a grandi depuis (photo).
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
A- Hémangiome mixte
B- Hématome (maltraitance)
C- Malformation veineuse
D- Malformation capillaire
E- Lymphangiome
Un homme de 30 ans consulte pour une fièvre à 40°C, une rhinorrhée, un larmoiement important et une toux sèche. Il n’a
pas d’antécédent particulier et ne prend aucun médicament. L’examen de la peau est normal, mais l’examen de la
muqueuse buccale montre l’aspect suivant, sans atteinte similaire de la muqueuse génitale. Quel diagnostic évoquez vous
?
A- Erythème polymorphe
B- Rougeole
C- Syndrome de Stevens-Johnson
D- Primo infection par Herpes Simplex Virus 1
E- Mononucléose infectieuse
Parmi les éléments biologiques suivant, lequel (lesquels) est (sont) évocateur(s) d’un syndrome des antiphospholipides ?
A- allongement spontané du temps de thrombine
B- allongement spontané du temps de céphaline activée (TCA)
C- abaissement de la fraction C3 du complément
D- présence d’anticorps anti-ADN natifs
E- persistance d’un taux élevé d’IgG anticardiolipine

Un médecin exerçant en activité libérale refuse de se déplacer lors d'un appel urgent. Le patient décède. Quelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A- La famille peut porter l'affaire devant une juridiction civile
B- La famille peut porter l'affaire devant une juridiction pénale
C- La famille peut porter l'affaire devant le tribunal administratif
D- La famille peut porter l'affaire devant le Conseil de l’Ordre
E- La famille ne peut pas porter l'affaire devant une juridiction de l’ordre judiciaire
Parmi les propositions suivantes concernant l'éthique de la recherche, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A- Les recherches biomédicales sont soumises à un régime de double autorisation
Seuls les essais cliniques sont soumis à une évaluation éthique par un Comité de Protection des
B-
Personnes
C- Les Comités de Protection des Personnes donnent des avis sur les recherches observationnelles
Le consentement des personnes participant à une recherche médicale doit être révocable à tout
D-
moment
E- Les premiers grands principes d'éthique de la recherche ont été définis dans le Code de Nuremberg.
L'agoraphobie est caractérisée par (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- la peur de se retrouver dans la foule sans possibilité d’aide
B- la peur de parler en public
C- la peur de rougir en public
D- la peur des araignées
E- la peur d'effectuer des actes sacrilèges
Le délire paranoïaque passionnel de jalousie se caractérise par (une ou plusieurs réponses possibles) :
A- ses thématiques floues
B- sa construction en apparence rigoureuse, à base d'interprétations fausses
C- une absence paradoxale mais classique de jalousie
D- son évolution chronique
E- l'absence de dangerosité
Mr D. 78 ans, aux antécédents d'infections urinaires multiples (la dernière il y a moins de 3 mois), diabète de type 2,
hypertension artérielle, cardiopathie ischémique est adressé aux urgences pour une hyperthermie à 40 °C, des frissons et
des brûlures mictionnelles. A son admission, il est en rétention aiguë d'urines, la pression artérielle est à 85/40 mmHg , et
vous constatez ces lésions cutanées
Quel traitement antibiotique probabiliste intraveineux est le plus approprié ? (une seule réponse attendue)
A- Ceftriaxone
B- Ceftriaxone et amikacine
C- Imipénème et amikacine
D- Amoxicilline + acide clavulanique

E- Ofloxacine et amikacine
Un patient de 53 ans, connu séropositif pour le VIH depuis plusieurs années, est hospitalisé dans votre service par les
urgences. Il n’a jamais été suivi, ne prend aucun traitement. Il se plaint de céphalées ainsi que d’une altération de l’état
général depuis une dizaine de jours. L’entourage du patient décrit une modification du comportement. Aux urgences, le
patient présente un ralentissement psychomoteur majeur et une dysarthrie associés à une fièvre à 38,3°C. Il a passé un
scanner cérébral.
Le premier diagnostic à évoquer est :
A- une cryptococcose neuro-méningée
B- une encéphalite à CMV
C- une neurocysticercose
D- une toxoplasmose cérébrale
E- une tuberculose neuro-méningée

Une femme de 47 ans, greffée de rein depuis 5 ans, est admise pour syndrome méningé fébrile sans signe de focalisation,
apparu quelques heures auparavant, avec un Glasgow à 14. Elle se plaint de troubles visuels. La ponction lombaire retire un
LCR clair, contenant 350 leucocytes, 65% de lymphocytes et 35% de polynucléaires neutrophiles. La protéinorachie est de
1,95 g/L et la glycorachie de 2,2 mmol/L pour une glycémie à 7,5 mmol/L. L'examen cytobactériologique direct est négatif.
La CRP est à 225 mg/L. La procalcitonine sérique est > 0,5.
Parmi les hypothèses suivantes, laquelle est la plus probable ?
A- Méningite à Listeria monocytogenes
B- Méningite herpétique
C- Méningite à entérovirus
D- Méningite à Streptococcus pneumoniae
E- Méningite à Haemophilus influenzae
Quel(s) est(sont) le(s) agent(s) infectieux pouvant être responsable(s) de l’hémogramme ci-dessous ?
Hb 11,2g/dL; VGM 84,1 fl; leucocytes 16,6G/L dont PNN 5,2 G/L, PNE 0,0 G/L, PNB 0,02 G/L, lymphocytes 10,3 G/L dont 17%
de lymphocytes hyperbasophiles, monocytes 4,1 G/L; plaquettes 232 G/L.
A- VIH
B- Epstein-Barr Virus (EBV)
C- Cytomégalovirus (CMV)
D- Toxoplasma gondii
E- Coxiella burnetii
L'otite externe
A- peut être d'origine bactérienne ou mycosique
B- peut se compliquer de chondrite ou péri-chondrite
C- nécessite classiquement un traitement antibiotique par voie générale
D- chez le sujet diabétique ou immunodéprimé, est le plus souvent liée à Pseudomonas aeruginosa
E- se traduit par une otalgie lors de la traction du pavillon
La sinusite maxillaire aiguë non compliquée comporte :
A- un syndrome infectieux
B- une exophtalmie
C- une obstruction nasale
D- du pus au niveau du méat moyen
E- une douleur occipitale
Quel est le symptôme qui vous fera suspecter un diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker ?
A- pyrosis
B- aphagie prolongée
C- régurgitations
D- dysphonie
E- dyspnée
Quelle(s) technique(s) est (sont) utilisée(s) pour le dépistage néonatal de la surdité ?
A- test de Guthrie
B- audiométrie tonale
C- potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral
D- oto-émissions acoustiques
E- potentiels évoqués auditifs automatisés
La presbyacousie
A- correspond à une surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences graves
B- est le reflet de la dégénérescence des cellules ciliées internes et externes
C- peut nécessiter un appareillage auditif et une rééducation orthophonique
D- est associée à une otoscopie normale
E- peut entraîner en l'absence de traitement un syndrome dépressif en raison de l'isolement

ECNp mars 2019 QI
Questions isolées
Pondération 1
Un patient de 60 ans est pris en charge en réanimation dans les suites d'un très important accident vasculaire cérébral.
Quels sont les critères nécessaires pour poser le diagnostic clinique de mort encéphalique?
A-  absence totale de conscience et d'activité motrice
B-  absence totale d'activité cardiaque spontanée
C-  absence totale de ventilation spontanée
D-  abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
E-  absence totale de réponse des systèmes sympathiques et parasympathiques

L’examen neurologique d’un patient en ME objective :
– Un coma flasque Glasgow 3, aréactif aux stimulis douloureux sur le lit de l’ongle ou lors de la manœuvre de Pierre-
Marie et Foix. En revanche, les réflexes médullaires peuvent être présents : réflexes ostéotendineux, flexion lente
du gros
orteil au cours de la recherche du signe de Babinski, contraction des muscles abdominaux, abduction ou adduction du
bras après stimulation nociceptive (3).
– L’abolition des réflexes du tronc cérébral définie par la disparition des réflexes :
• photomoteurs : les pupilles sont en position intermédiaire et insensibles aux stimuli lumineux ;
• cornéens : l’effleurement de la cornée, avec une compresse stérile, ne s’accompagne pas de mouvement de la
paupière ;
• oculo-vestibulaire : la rotation de la tête ne s’accompagne pas de mouvement oculaire ;
• oculo-cardiaque : la compression des globes oculaires n’occasionne pas de bradycardie réflexe.
• L’abolition de la ventilation spontanée.
Pondération 1
Un patient de 68 ans consulte un urologue pour des troubles urinaires du bas appareil. Il se lève 4 fois par nuit pour uriner, a
besoin de courir pour aller aux toilettes, trouve son jet faible avec quelques gouttes en fin de miction qui mouillent son slip.
Il n'a pas d'antécédent personnel, est fumeur avec un tabagisme évalué à 50 paquets-années.
Son père est décédé d'un cancer de prostate à l'âge de 62 ans.
Que demandez vous pour le bilan de 1ère intention? (une ou plusieurs réponses possibles)
A-  fibroscopie vésicale
B-  bilan urodynamique
C-  dosage du PSA total
D-  débitmétrie
E-  mesure du résidu post mictionnel
Pondération 1
Quelle(s) est(sont) la (ou les) proposition(s) exacte(s) concernant la voie classique du complément ?
A-  les facteurs C3a et C5a (anaphylatoxines) ont une activité chimiotactique
B-  les facteurs C3a et C5a (anaphylatoxines) ont une activité proinflammatoire
C-  elle aboutit à la formation du complexe d’attaque membranaire
D-  elle favorise les phénomènes d’opsonisation
E-  elle est au centre des phénomènes d’hypersensibilité de type I

Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant l’amylose AA, cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
les biothérapies permettent de diminuer la survenue des amyloses AA secondaires aux rhumatismes
A- 
inflammatoires
B-  la néphropathie amyloïde AA ne s'accompagne habituellement pas de protéinurie
C-  l’amylose AA touche principalement le cœur
D-  l’amylose AA est la plus fréquente des amyloses en France
E-  l’amylose AA est une amylose systémique
Pondération 1
Concernant le déficit immunitaire commun variable (DICV), quelle(s) est(sont) la (ou les) réponse(s) exacte(s) ?
A-  il est généralement diagnostiqué avant deux ans
B-  il peut se compliquer de manifestations auto-immunes
C-  il peut provoquer une granulomatose
D-  il peut provoquer un tableau évocateur de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI)
E-  il favorise la survenue de toxoplasmose cérébrale

Pondération 1
Parmi les marqueurs suivants, le(s)quel(s) est(sont) des signe(s) d’activité biologique du lupus systémique ?
A-  hypogammaglobulinémie
B-  hypocomplémentémie
C-  élévation des anticorps anti ADN natifs
D-  hyperleucocytose
E-  protéinurie
Pondération 1
A propos de la violation du secret professionnel, quelle(s) est (sont) l'(es) affirmation(s) exacte(s) ?
A-  elle ne concerne que les professionnels de santé
B-  elle ne concerne que les médecins
C-  elle ne concerne que le secteur libéral
D-  c’est une infraction pénale
E-  elle peut faire l’objet de poursuites disciplinaires

Pondération 1
Concernant les différents types d’autopsie :
A-  L’autopsie scientifique est à la charge de l’hôpital
B-  L’autopsie scientifique peut être refusée par la famille
C-  La famille peut refuser la réalisation dúne autopsie, quel que soit son but
Avant toute autopsie, le médecin doit vérifier lábsence dénregistrement du défunt sur le registre
D- 
national des refus
Le fait de cocher l’obstacle médico-légal sur un certificat de décès peut conduire à la réalisation d’une
E- 
autopsie médico-légale
Pondération 1
Peuvent être considérées comme des morts suspectes, les circonstances ou les causes de décès suivantes:
A-  Une personne retrouvée sur la chaussée en l'absence de témoins
B-  Un décès faisant suite à une phase terminale d'un cancer colique
C-  Une mort subite d'un adulte jeune
D-  Une mort subite du nourrisson
E-  Un décès par arme à feu

Pondération 1
Dans le cadre de la responsabilité civile ou administrative
A-  Le dommage peut être physique
B-  Le dommage peut être moral
C-  La procédure a pour but la réparation du dommage
D-  La procédure se met en place suite à une plainte déposée auprès du préfet de région
E-  Le jugement est émis par une cour dássises
Pondération 1
Aujourd’hui l’information délivrée au patient doit
A-  Etre simple, approximative, intelligible et loyale
B-  Etre loyale, claire et appropriée
C-  Exclure la question des risques de mort et dínvalidité
D-  Etre délivrée pour toute action médicale, y compris une démarche de prévention ou de dépistage
E-  Etre toujours être signée par le patient

Pondération 1
Chez un patient présentant une thrombose veineuse profonde quel(s) est(sont) le(s) élément(s) faisant discuter la durée
d’un traitement anticoagulant ?
A-  le caractère proximal ou distal de la thrombose
B-  le sexe du patient
C-  le caractère récidivant de la thrombose
D-  le caractère idiopathique de l’épisode initial
E-  l’évolution du thrombus aux examens échodoppler itératifs de surveillance
Pondération 1
Un homme âgé de 64 ans, vous consulte en raison de la survenue depuis 1 mois de crampes au niveau du mollet
survenant à la marche au bout de 200 mètres et l’obligeant à s’arrêter.
Ce patient fume depuis l’âge de 19 ans 1 paquet par jour. Il bénéficie d’un traitement par inhibiteur calcique dans le cadre
d’une HTA découverte il y a 3 ans.
A l’examen clinique seul le pouls fémoral est perçu à droite. Compte tenu du contexte clinique des facteurs de risque, de la
symtomatologie et des données de l’examen clinique, vous suspectez une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs.
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d’une claudication d’origine artérielle ? (une ou plusieurs réponses)
Douleurs apparaissant pour une distance de marche fixe dans les mêmes conditions de déclivité et de
A- 
vitesse de déambulation
B-  Douleurs à type de décharge électrique
C-  Douleurs soulagée par la surélévation des membres inférieurs
D-  Douleurs typiquement localisées à l’avant pied et à la cuisse
E-  Douleurs disparaissant spontanément en moins de 5 minutes à l’arrêt de la marche

Pondération 1
Quelles sont les évolutions possibles des lésions d'athérosclérose ? (une ou plusieurs réponses exactes)
augmentation progressive de la plaque engendrant une diminution progressive de la lumière du

A- 
vaisseau
B-  remodelage qui se traduit par une augmentation compensatrice du diamètre du vaisseau
C-  hémorragie intra-plaques à l'origine d'augmentations brutales du volume d'une plaque
embolies de cholesterol par rupture de la chape fibreuse associée à la libération d'une bouillie
D- 
athéromatheuse
E-  manifestations ischémiques quand la lumière artérielle se réduit de plus de 30%
Pondération 1
Chez un patient présentant un acrosyndrome, quel(s) élément(s) doit(vent) vous faire évoquer un syndrome de Raynaud
secondaire ?
A-  survenue des crises avant l’âge de 30 ans
B-  caractère unilatéral des crises vasomotrices
C-  survenue des crises exclusivement en période hivernale
D-  présence d’ulcérations pulpaires
E-  respect des pouces lors de la survenue des crises vasomotrices

Pondération 1
Après la survenue d’une thrombose veineuse profonde (TVP) dans quelle(s) situation(s) est-il recommandé de réaliser un
bilan de thrombophilie ?
A-  1er épisode de TVP idiopathique chez un sujet de 75 ans ou plus
B-  1er épisode de TVP chez une patiente sous contraception oestroprogestative
C-  1er épisode de TVP chez un sujet de 50 ans survenu après arthroscopie du genou
D-  TVP idiopathique récidivante
E-  en cas d'embolie pulmonaire secondaire à la TVP
Pondération 1
Quels sont les troubles les plus fréquemment asssociés au suicide (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A-  L'épisode dépressif majeur
B-  Le trouble panique
C-  L'addiction à l'alcool
D-  Le trouble envahissant du développement
E-  Le trouble de personnalité borderline (état-limite)

Pondération 1
Quelques jours après l'introduction d'un traitement antipsychotique, vous êtes appelé car votre patient présente une
hyperthermie à 40°C. Vous suspectez un syndrome malin des neuroleptiques, quels signes cliniques recherchez-vous?
A-  akathisie
B-  diarrhée
C-  rigidité extrapyramidale
D-  sueurs profuses
E-  troubles de la vigilance
Pondération 1
Quel(s) est(sont) le(s) effet(s) indésirable(s) des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ?
A-  hyponatrémie
B-  virage maniaque
C-  syndrome sérotoninergique
D-  effets adrénolytiques
E-  Troubles gastro-intestinaux
Pondération 1
Quelles sont les lésions attendues sur la biopsie rénale (histologie et immunofluorescence) au cours d’une
glomérulonéphrite extra-membraneuse ?
A-  prolifération des cellules endothéliales
B-  présence de croissants extra-capillaires
C-  dépôts granuleux d’IgG sur le versant externe de la membrane basale
D-  aspect spiculé de la membrane basale glomérulaire
E-  présence de thrombi dans les capillaires
Pondération 1
Parmi les propositions suivants concernant une pleurésie bénigne liée à l'amiante, indiquez la (les) réponse (s) exacte (s)
A-  peut entrer dans le cadre d'épanchements pleuraux dits "à bascule"
B-  est transudative
C-  est riche en polynucléaires neutrophiles
D-  a pour diagnostic différentiel principal le mésothéliome
E-  est suspectée quand elle est associée à des plaques pleurales calcifiées
Pondération 1
Dans un arbre généalogique, que signifient les symboles suivants :
A-  le symbole 1 indique une union entre deux individus apparentés
B-  le symbole 2 indique une femme conductrice
C-  le symbole 3 indique une grossesse interrompue
D-  le symbole 4 indique un individu décédé
E-  le symbole 5 indique une fausse couche

Pondération 1
A 3 ans, il convient de s'inquiéter pour le langage d'un enfant si:
A-  il ne fait que des petites phrases de deux mots
B-  il a un langage disyllabique
C-  il ne décrit pas une image
D-  il ne fait que des courtes phrases avec un sujet, un verbe et un complément
E-  il ne sait pas raconter une petite histoire
Pondération 1
Concernant l'ictère du nouveau-né :
A-  l'ictère physiologique apparait dès le premier jour de vie et ne nécessite pas de photothérapie
B-  l'ictère physiologique est un ictère à bilirubine conjuguée
C-  l'hémolyse est le mécanisme principal des ictères à bilirubine conjuguée
D-  on doit réaliser le test de Coombs si l'on suspecte un ictère par incompatibilité Rhésus
E-  l'atrésie des voies biliaires est l'étiologie à évoquer en priorité devant un ictère à bilirubine libre
Pondération 1
Parmi les situations pathologiques suivantes, la (les)quelle(s) contre-indique(nt) les vaccins vivants ?
A-  diabète de type I
B-  syndrome néphrotique sous corticoides fortes doses
C-  mucoviscidose
D-  déficit immunitaire
E-  asthme
Pondération 1
En cas de sténose du pylore les vomissements sont :
A-  verts
B-  alimentaires
C-  présents dès les premiers jours de vie
D-  d'aggravation progressive
E-  habituellement post prandiaux tardifs

Pondération 1
Quelle(s) classe(s) de médicaments peut(peuvent) être responsable(s) d'une prise de poids?
A-  bêta-bloquants
B-  biguanides
C-  corticoïdes
D-  neuroleptiques
E-  statines

Corticoïdes, neuroleptiques, mais aussi antagonistes de la sérotonine, antipsychotiques de nouvelle génération,
carbonate de lithium, insuline...
Pondération 1
Quels sont les principaux effets secondaires du Méthotrexate?
A-  Cytopénie
B-  Pneumopathie immuno-allergique
C-  Hépatite médicamenteuse
D-  Insuffisance cardiaque
E-  Insuffisance rénale aiguë

Pondération 1
Un homme de 55 ans a un gonflement de la cheville droite depuis 5 jours. Il a des antécédents de diabète
insulinorequérant, de cardiopathie ischémique et d’hypertension artérielle.
A l’arrivée aux urgences, la température corporelle est à 37.4°, la tension artérielle à 140/80 mmHg, l’hémodynamique est
conservée. La cheville droite est le siège d’un épanchement confirmé en échographie. Il n’y a pas de souffle cardiaque.
Une ponction est effectuée en urgence ramenant un liquide purulent avec 35000 éléments, 95% de polynucléaires
neutrophiles, 5 % d’éléments mononuclés, pas de microcristaux, un examen direct négatif.
Quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
A-  L'absence de fièvre élimine une arthrite septique
B-  Le diabète est un facteur de risque d'arthrite septique
C-  Le liquide articulaire est inflammatoire
D-  L'examen direct négatif élimine une arthrite septique
E-  Une IRM de cheville doit être réalisée en urgence

L'absence de fièvre n'élimine pas une arthrite septique car la fièvre n'est pas constante. La présence d'un diabète
augmente le risque infectieux et représente un facteur de risque d'arthrite septique. Le liquide articulaire compren plus
de 2000 éléments par mm3, par définition, il est donc inflammatoire. Un examen direct négatif n'élimine pas une arthrite
septique. Il faut attendre la culture du liquide articulaire quelques jours après l'examen direct pour éliminer une arthrite
septique si cette culture est négative. Il n'y a pas lieu de réaliser une IRM articulaire en urgence en cas de suspicion
d'arthrite septique.
Pondération 1
Quel(s) signe(s) peut-on observer au cours d'un syndrome du canal carpien ?
A-  acroparesthésies des 4èmes et 5èmes doigts
B-  signe de Tinel à la face antérieure du poignet
C-  déficit de l'opposant du pouce
D-  déficit des interosseux
E-  amyotrophie de l'éminence thénar

Pondération 1
Tom, 8 ans, arrive aux urgences.
Il a chuté d'un toboggan.
A l’examen clinique il ne peut effectuer la pince avec son pouce et son index. Les pouls radial et ulnaire sont bien perçus.
Il présente une douleur importante du coude droit avec impotence fonctionnelle complète. Voici sa radiographie.
A-  il existe une fracture de la tête radiale
B-  il existe une fracture stade IV de la palette humérale
C-  il présente une paralysie du nerf radial
D-  il présente une paralysie du nerf ulnaire
E-  il présente une paralysie du nerf médian
Pondération 1
La photographie suivante représente un test de l'examen programmé de l'épaule. La main droite de l'examinateur exerce
une poussée vers l'avant sur le poignet du patient. Cochez la ou les proposition(s) exacte(s)
A-  cette manoeuvre consiste à tester la rotation externe contre résistance
B-  il s'agit du lift-off test de Gerber
C-  le test est positif si le patient ne parvient pas à mettre la main dans le dos
D-  le belly-press test évalue la fonction du même muscle
E-  ce test évalue la fonction du muscle infra-épineux

A: cette manoeuvre teste la rotation interne de l'épaule contre résistance
B: l'image décrit le test du lift-off de Gerber
C: le test est positif si le patient ne parvient pas à décoller la main du dos contre résistance. ne pas parvenir à mettre la
main dans le dos peut être le fait d'une diminution de la mobilité en rotation interne du fait d'une raideur, active ou
passive.
D, E: le belly-press test ainsi que le lift-off test de Gerber évaluent la fonction du muscle subscapulaire.
Pondération 1
Parmi les affirmations suivantes sur le traitement de la dépression du sujet âgé, indiquez celle(s) qui sont vraie(s) ?
A-  Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont à proposer en 1er intention
B-  La dose efficace est la moitié de la dose usuelle de l’adulte jeune
C-  Un arrêt prématuré augmente le risque de rechute
D-  La sismothèrapie est contre indiquée
E-  Les psychothérapies ne sont pas indiquées du fait de l’âge
Pondération 1
A propos des critères de mesure d’un état de santé dans les études observationnelles descriptives, quelle(s) est (sont)
la(les) réponse(s) juste(s) ?
les taux de mortalité sont exprimés avec leur intervalle de confiance s’ils sont mesurés sur un
A- 
échantillon de la population analysée
les taux bruts de mortalité permettent des comparaisons entre différentes populations en prenant en
B- 
compte leurs structures d’âge
les taux d’incidence correspondent à la proportion de la population touchée par un problème de santé à
C- 
un moment donné
les taux de prévalence correspondent aux taux de nouveaux cas identifiés dans une population sur une
D- 
période de temps donnée
Pondération 1
Concernant les dépenses de santé en France, quel(s)les est (sont) la ou les réponse(s) exacte(s) ?
A-  plus de 20% des dépenses sont consacrées à des actes de prévention
B-  la part des dépenses de santé dans le PIB a peu progressé depuis les années 1950
C-  la consommation de soins et de biens médicaux atteint environ 9% du PIB
D-  les dépenses de médicaments représentent le principal poste de dépenses de santé
E-  l'assurance maladie rembourse aujourd'hui un peu plus de 75% des dépenses de santé
Pondération 1
À propos des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) :
A-  l'objectif est d'assurer que chacun puisse bénéficier de soins conformes à l'état des connaissances
B-  une RCP est obligatoire pour tous les dossiers d'oncologie, sauf en cas de prise en charge standard
C-  le patient ne peut pas refuser la décision prise en RCP
au moins 3 médecins de spécialités différentes et pertinentes au regard du cas abordé doivent être
D- 
présents
une prise en charge finalement différente de celle proposée en RCP est possible mais doit toujours être
E- 
justifiée
Pondération 1
Donner les affirmations exactes concernant les procédures standardisées d'amélioration de la sécurité des soins.
l'utilisation de la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est une pratique exigible prioritaire de
A- 
la procédure de certification des établissements de santé de la Haute Autorité de Santé
l'utilisation de la check-list au bloc opératoire a eu des répercussions sur la prévention d'erreur durant
B- 
l'opération mais également une amélioration de la sécurisation en amont et en aval de l'opération
C-  la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est la seule check-list établie à ce jour en France
D-  la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est la seule à caractère obligatoire en France
Pondération 1
Vous recevez M. M, 59 ans, pour le bilan d'une masse médiastino-hilaire droite. Ses principaux antécédents sont un
tabagisme sevré à 30 paquets.année.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et l'imagerie cérébrale ne montrent pas d'argument pour une extension à distance,
de même que la scintigraphie au 18-FDG. Les biopsies bronchiques réalisées en endoscopie confirment qu'il s'agit d'un
carcinome broncho-pulmonaire à petites cellules.
Quel(s) traitement(s) est-il licite d'envisager chez ce patient sachant que son performans status est estimé à 1/4?
A-  Chimiothérapie à base de sels de platine
B-  Radiothérapie thoracique
C-  Pneumonectomie droite
D-  Chimiothérapie par inhibiteurs de tyrosine kinase
E-  Irradiation panencéphalique prophylactique en cas de réponse thoracique complète

Grandes lignes du traitement du CBPC localisé au thorax:
CT à base de cisplatine-VP16 (étoposide) si l'âge et l'EG le permettent (et si le patient est d'accord)
+ Radiothérapie thoracique concomittente
+ Irradiation cérébrale prophylactique dans un second temps en cas de réponse thoracique complète à l'issue de la RCT.
Pondération 1
L'hypertension artérielle rénovasculaire par sténose athéromateuse unilatérale de l'artère rénale se caractérise par le(s)
élément(s) suivant(s) :
A-  l'hypertension artérielle est due à l'effet systémique artériel de l'angiotensine II
B-  la sténose est le plus souvent distale
C-  la sténose peut s'accompagner d'une hypokaliémie par hyperaldostéronisme
D-  les traitements par IEC sont contre indiqués
E-  le traitement est le plus souvent une angioplastie de l'artère rénale

La sténose touche en général le 1/3 proximal de l'artère rénale. Seule la sténose bilatérale des artères rénales est une
contre-indication aux IEC. L'angioplastie est très controversée et réservée aux formes anciennes graves et résistantes
d'HTA rénovasculaire
Pondération 1
Quelles sont les propositions exactes concernant la vasectomie ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A-  c'est une méthode avec un indice de Pearl élevé
B-  c'est une méthode non réversible
C-  elle nécessite l'accord de sa partenaire
D-  elle nécessite un délai de réflexion de 4 semaines
E-  le patient a la possibilité de conserver son sperme au CECOS avant le geste

l'indice de Pearl est extrêmement faible pour la vasectomie.
Pondération 1
Quelles étiologies peuvent expliquer une hypercalcémie à parathormone (PTH) effondrée ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A-  adénome parathyroidien
B-  IRC stade 4
C-  intoxication en vitamine D
D-  myélome
E-  sarcoïdose
Pondération 1
Parmi les éléments biologiques suivants, le(s)quel(s) est (sont) en faveur d’une néphropathie tubulo-interstitielle
chronique ?
A-  une microalbuminurie
B-  une protéinurie sélective
C-  une leucocyturie aseptique
D-  une natriurèse effondrée
E-  une acidose tubulaire

Pondération 1
Vous suivez en consultation un homme de 55 ans dans le cadre d’une maladie rénale chronique de stade IIIB sur
néphropathie diabétique. Son traitement comprend de la metformine. Ses dernières analyses biologiques sont les
suivantes : créatinine plasmatique 220 μmol/l (MDRD 29 mL/min), HbA1c 8,5%, albuminurie/créatininurie 800 mg/g.
Quels moyens thérapeutiques lui proposez-vous pour la prise en charge de cette néphropathie ? (une ou plusieurs réponses
exactes)
A-  Equilibre de la pression artérielle pour atteindre la cible de 140/90 mmHg
B-  Prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion quel que soit le niveau de pression artérielle
C-  Substitution des antidiabétiques oraux pour une insulinothérapie
D-  Maintien d’une hyperfiltration glomérulaire par prescription de diurétiques de l’anse
E-  Prescription d’une statine en prévention primaire

Il s'agit d'un patient diabétique avec atteinte rénale donc à haut risque et relevant d'une prévention primaire. Les
bloqueurs du système rénine angiotensine sont indispensable pour ralentir la progression de la MRC en controlant la TA
et la protéinurie. La metformine doit être stoppée au profit d'une insulinothérapie.
HTA essentielle
PAS < 140 et PAD < 90 mmHg
HTA chez le diabétique
PAS < 130 et PAD < 80 mmHg
HTA et insuffisance rénale PAS < 130 et PAD < 80 mmH
g et protéinurie < 0,5 g/j
Pondération 1
En présence d'une insuffisance rénale aiguë, quel(s) est (sont) l' (les) élément(s) en faveur d'une origine fonctionnelle?
A-  natriurèse inférieure à 20 mmol/L
B-  créatininémie supérieure à 250 µmol/l
C-  natriurèse supérieure à la kaliurèse
D-  rapport urée urinaire /urée sanguin supérieur à 10
E-  hémoconcentration

Dans l'insuffisance renale aigue fonctionnelle, on note une baisse de la filtration glomérulaire en rapport avec des
anomalies hémodynamiques systémiques et une vasoconstriction renale. Il n'y a pas d'atteinte renale à proprement
parlé.
La reponse physiologique est médiée d'une part par l'aldosterone qui va entrainer une rétention de sodium et une
excrétion potassique(natriurése faible et inférieure à la kaliurèse) et d'autre part par l'ADH qui va entrainer une
réabsorption d'eau libre et donc une concentration des urines(rapport entre urée urinaire et plasmatique superieur à 10
et rapport entre créatinine urinaire et plasmatique supérieur à 30)
Pondération 1
M. B. consulte pour une toux et d’une dyspnée chronique. Il n’a pas d’antécédent notable en dehors d’un tabagisme évalué
à 30 paquets-année. Il rapporte une toux et des expectorations quotidiennes depuis plusieurs années, et reçoit des
antibiotiques pour des épisodes de surinfection bronchique au moins deux fois par an depuis 3 ans.
Il est essoufflé pour les efforts peu importants, tels que la marche en terrain plat, depuis plusieurs mois.
A l’examen, la fréquence respiratoire est à 18 /min, et la saturation à 92% en air ambiant. Vous entendez des sibilants et
des ronchi dans les 2 champs pulmonaires.
Il a bénéficié d’une exploration fonctionnelle respiratoire dont les résultats principaux, post-bronchodilatateur, sont :
Capacité vitale forcée = 80% théorique
Volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) = 35% théorique
VEMS / CV max = 35%
Absence de réversibilité significative sous bronchodilatateur courte durée d’action.
Quel(s) traitement(s) de cette BPCO est(sont) compatible(s) avec la situation clinique actuelle du patient ?
A-  anti-cholinergique de longue durée d’action
B-  association fixe bêta-2 mimétique et corticostéroïdes inhalés
C-  corticothérapie per os
D-  substituts nicotiniques
E-  réhabilitation respiratoire
Pondération 1
Un patient présente une ronchopathie associée à une somnolence diurne excessive. Parmi les examens complémentaires
suivants, lequel (lesquels) permet(tent) de confirmer le diagnostic de syndrome d’apnées / hypopnées au cours du sommeil
?
A-  une capnographie transcutanée
B-  une oxymétrie nocturne
C-  une polygraphie ventilatoire nocturne
D-  une polysomnographie
E-  une spirométrie
Pondération 1
Une femme de 70 ans, suivie pour un myélome multiple à chaînes légères, décrit depuis quelques semaines un
essoufflement à l’effort. Elle présente des oedèmes des membres inférieurs. Vous mettez en évidence une protéinurie
mesurée à 6 g / 24 h constituée principalement d’albumine.
Quelle est l'hypothèse la plus probable pour expliquer ce tableau ? (une seule réponse)
A-  une embolie pulmonaire
B-  une évolution du myélome
C-  un infarctus du myocarde
D-  une amylose AL
E-  une hémorragie intra-alvéolaire

Seule l'amylose peut provoquer une protéinurie majeure. Une évolution du myélome se traduirait par une augmentation
de la protéinurie a chaines légères
Pondération 1
Concernant les myélodysplasies, quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s) exacte(s) ?
A-  il s’agit d’une maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique
B-  elles peuvent évoluer vers une leucémie aiguë myéloïde
C-  les myélodysplasies sont des pathologies du sujet âgé
les facteurs pronostiques d’une myélodysplasie sont le caryotype médullaire, la blastose médullaire et le
D- 
nombre de cytopénies
E-  au cours d’une myélodysplasie, le pourcentage de blastes médullaires est compris entre 5 et 20%

au cours d'une myélodysplasie le pourcentage de blastes peut etre inférieur a 5%
Pondération 1
La leucémie aiguë myéloïde :(une ou plusieurs réponses possibles)
A-  peut compliquer une leucémie lymphoide chronique
B-  peut compliquer une myélofibrose primitive
C-  peut compliquer une myélodysplasie
D-  peut compliquer un myélome multiple
E-  peut compliquer une thrombocytémie essentielle

Une leucémie myéloide peut compliquer un syndrome myéloproliféraitf (myélogfibrose, TE) ou une myélodysplasie car ce
sont des pathologies de l'hématopoièse
Elle ne peut compliquer une pathologie lymphoide comme la LLC ou le myélome
Pondération 1
Quel(s) est(sont) l'(es) examen(s) complémentaire(s) à réaliser en première intention devant une détresse respiratoire
aiguë sans point d’appel clinique évident ?
A-  ECG
B-  CRP
C-  TDM thoracique
D-  Radio de thorax
E-  Gaz du sang artériel

Pondération 1
Quelles sont les bases de prévention de la fragilité gériatrique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
A-  activité physique régulière
B-  alimentation équilibrée notamment en protéines
C-  port de bas de contention veineuse
D-  prévention de la carence en vitamine D
E-  prise en charge optimale des pathologies chroniques
Pondération 1
Concernant le cancer épidermoïde de l’œsophage, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A-  il survient le plus souvent sur un terrain d´éthylo-tabagisme
B-  il est souvent associé à un reflux gastro-oesophagien
C-  il est souvent associé à un endobrachyoesophage
D-  il peut se compliquer dúne fistule oeso-trachéale
E-  il est parfois associé à un cancer des voies aéro-digestives supérieures

Pondération 1
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de glaucome chronique à angle ouvert ?
A-  une cataracte
B-  une pachymétrie épaisse
C-  les antécédents familiaux de glaucome
D-  une hypertonie oculaire
E-  un âge inférieur à 40 ans
Pondération 1
Concernant la diplopie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
A-  La diplopie monoculaire disparait à l’occlusion de l’œil atteint
B-  La diplopie binoculaire disparait à l’occlusion d'un oeil
C-  La diplopie binoculaire peut avoir une cause cornéenne
D-  Dans une paralysie du VI, il existe une diplopie homonyme au test du verre rouge
Pondération 1
Lors de la prise en charge d'un traumatisme oculaire
A-  Une hémorragie sous conjonctivale est toujours bénigne
B-  Une plaie du globe oculaire est une indication à une chirurgie en urgence
C-  Une réaction auto immune sévère peut aboutir à la perte de l'oeil non traumatisé
D-  La présence d'une hémorragie intra vitréenne doit faire suspecté un décollement rétinien associé

Pondération 1
Vous recevez Mme M, 32 ans, pour le bilan d'une diplopie. En effet, depuis 2 jours, la patiente voit double dans le regard à
droite.
Voici ce que vous retrouvez à l'examen oculomoteur :
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s)?
A-  il existe un déficit de l'abduction de l'oeil gauche

il s'agit d'un déficit de l'adduction de l'oeil gauche
B-  il existe une paralysie du droit interne gauche

il existe un déficit d'adduction de l'oeil gauche mais on ne peut pas parler de paralysie du droit interne.
C-  il s'agit d'une ophtalmoplégie internucléaire

En effet, on note un déficit d'adduction de l'oeil gauche associé à un nystagmus de l'oeil droit. La convergence est
conservée. Il s'agit de la clinique d'une ophtalmoplégie internucléaire gauche : lésion sur le faisceau longitudinal
médian ipsilatéral au déficit de l'adduction (déconjugaison des deux yeux)
Cela évoque fortement une sclérose en plaques.
D-  il s'agit d'une paralysie partielle du III (nerf oculomoteur commun)

Non car la convergence est conservée et il n'existe pas de déviation en position primaire
E-  la convergence est conservée

Une ophtalmoplégie internucléaire antérieure unilatérale est évocatrice d'une sclérose en plaques. Une atteinte
bilatérale est quasi pathognonomique d'une sclérose en plaques.
Pondération 1
Une rétinopathie diabétique proliférante peut entraîner :
A-  une prolifération de néovaisseaux rétiniens
B-  un décollement de rétine par traction
C-  un glaucome néovasculaire
D-  une hémorragie intra vitréenne
E-  une perforation cornéenne
Pondération 1
Parmi ces propositions, quelle(s) est/sont celle(s) identifiée(s) comme étant un/des facteur(s) de risque d'infertilité ?
A-  obésité
B-  antécédent d'infection à Chlamydiae
C-  ménarche précoce
D-  antécédent d'appendicite compliquée
E-  antécédent de cryptorchidie
Pondération 1
Parmi les germes suivants, le(s)quel(s) est (sont) pourvoyeur(s) de retard de croissance intra utérin en cas d'infection in
utero ?
A-  streptocoque B
B-  cytomégalovirus (CMV)
C-  parvovirus B19
D-  Toxoplasma gondii
E-  virus H1N1 (grippe A)
Pondération 3
Une jeune patiente se présente aux urgences pour une agression sexuelle avec pénétration ayant eu lieu il y a 25 heures.
A-  l'agression date de moins de 72h, il s'agit d'une urgence
s'il y a une réquisition judiciaire, il y a des prélèvements à réaliser à visée judiciaire et à visée de soin
B- 
pour la victime
C-  une contraception d'urgence doit lui être proposée
D-  un suivi psychologique est à organiser si la patiente accepte
E-  la patiente ne peut pas bénéficier d'une prophylaxie anti VIH

Prophylaxie anti VIH possible jusqu'à 48h après l'agression.
Pondération 1
La congélation de tissu tumoral non fixé, à but sanitaire, est recommandée par l’INCa pour (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A-  les tumeurs pédiatriques
B-  les mélanomes
C-  les lymphomes
D-  les sarcomes
E-  les tumeurs dans le cadre d’un syndrome génétique
Pondération 1
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque du cancer du testicule ?
A-  un testicule cryptorchide
B-  un testicule controlatéral cryptorchide
C-  un syndrome de Klinefelter
D-  un varicocèle
E-  des antécédents familiaux de cancer du testicule

Pondération 1
Les pneumonies aigues communautaires de l’enfant peuvent être d’origine virale, bactérienne ou à germe atypique. Parmi
les affirmations suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) vraie(s) ?
A-  dans une pneumonie dórigine pneumococcique, le mode de début est souvent brutal
B-  dans une pneumonie dórigine virale, un foyer auscultatoire est possible
C-  une staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson sáccompagne souvent dún sepsis sévère
D-  une toux sèche et durable est fréquente en cas de pneumonie à Mycoplasme
E-  un tableau pseudo-appendiculaire est typique dúne pneumonie à Mycoplasme
Pondération 1
Quelle(s) situation(s) pathologique(s) peut(peuvent) être responsable(s) d'une gynécomastie?
A-  cirrhose hépatique
B-  diabète sucré
C-  insuffisance cardiaque
D-  Insuffisance rénale chronique
E-  Insuffisance respiratoire

La SHBG (Sex Hormon Binding Globulin) aussi appelée TeBG (Testostérone-estradiol Binding Globulin) joue un rôle
important dans la physiopathologie de la gynécomastie de l’insuffisance rénale et de la cirrhose puisque l'augmentation
de sa concentration peut influencer le rapport testostérone libre sur œstradiol libre, en raison d'une affinité plus
importante pour la testostérone que pour l’œstradiol (d'ou une augmentation du rapport œstradiol libre/testostérone
libre) L'insuffisance cardiaque n'est pas associée à une gynécomastie s'il n'y a pas une autre cause, notamment
médicamenteuse (spironolactone, anticalcique, IEC, digitoxine, amiodarone).La gynécomastie n'est pas une complication
du diabète ; chez un diabétique, il faut d'abord rechercher une cause médicamenteuse.
Pondération 1
À propos du métabolisme des hormones stéroïdes (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  l’aldostérone est sous contrôle du système rénine-angiotensine
B-  la rénine est un enzyme
C-  l’enzyme de conversion de l’angiotensine est d’origine rénale
D-  la sécrétion de rénine est principalement contrôlée par la volémie efficace
E-  l’aldostérone est hypokaliémiante
Pondération 1
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le goitre ?
A-  le goitre est une augmentation de la taille de la thyroïde
B-  un goitre peut être observé dans une maladie de Basedow
C-  un goitre est toujours nodulaire
D-  l'association à une dyspnée est en faveur d'un goitre plongeant
E-  le goitre est plus fréquent chez la femme

Pondération 1
Un patient vous consulte pour des douleurs vives et pulsatiles du pouce (figure). Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
vraie(s) ?
A-  Il s'agit d'un botriomycome
B-  Il s'agit d'un panaris péri-unguéal
C-  Il faut vérifier la vaccination antitétanique
D-  La prise en charge nécessite des bains d’antiseptique et un traitement antibiotique
E-  Le traitement est chirurgical
Pondération 1
Une radiographie de l'épaule de face et profil permet de faire le(s) diagnostic(s) suivant(s) :
A-  rupture de la coiffe des rotateurs
B-  lésion du labrum
C-  calcification tendineuse de la coiffe des rotateurs
D-  omarthrose
E-  capsulite rétractile
Pondération 1
En cas de symptome évoquant un reflux gastro-oesophagien, une endoscopie oeso-gastro-duodénale :
A-  est le seul examen morphologique utile
B-  n'est jamais indiquée en première intention
C-  affirme le diagnostic de reflux gastro-oesophagien lorsqu'elle met en évidence une oesophagite
D-  est indiquée en cas d'amaigrissement
E-  écarte le diagnostic de reflux gastro-oesophagien en cas de normalité

En cas de symptome évoquant un reflux gastro-oesophagien, une endoscopie oeso-gastro-duodenale est indiqqué en
1ere intention si les symptomes sont atypique, si l'age est > 50ans, en cas d'amaigrissement, de dysphagie ou
d'anémie.
La normalité de l'endoscopie oeso-gastro-duodenale n'elimine pas le diagnostic de reflux gastro-oesophagien
Pondération 1
Une péritonite aiguë généralisée :
A-  est toujours associée à une perforation d'organe intraabdominal
B-  a le plus souvent une étiologie sous-mésocolique
C-  peut être responsable d'un choc septique
D-  nécessite une prise encharge pluridiciplinaire
E-  est souvent polymicrobienne

Pondération 1
Chez un sujet qui présente un traumatisme splénique consécutif à un accident de la voie publique, quel(s) est (sont) le(s)
élément(s) en faveur d’un traitement conservateur ?
A-  stabilité hémodynamique
B-  traumatisme rachidien associé
C-  absence de fuite de produit de contraste
D-  traumatisme du fémur associé
E-  hémoglobine à 10g/dL après transfusion de 6 concentrés de globules rouges
Pondération 1
Devant une occlusion intestinale, quel(s) est (sont) le(s) signe(s) orientant vers une origine haute ?
A-  les antécédents chirurgicaux pourvoyeurs de brides
B-  le début brutal
C-  l’absence de vomissement
D-  l’absence de douleurs
E-  le retentissement très modéré

Pondération 1
Une patiente vous consulte avec cette lésion dermatologique. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) :
A-  Il s’agit d’un lupus discoïde
B-  Il s’agit d’un vespertilio
C-  Il s’agit d’un érythème ou rash malaire
D-  L’exposition aux ultraviolets (UV) améliore habituellement de telles lésions

Pondération 1
Parmi les traitements systémiques suivants utilisés en dermatologie, lequel (lesquels) est (sont) contre-indiqué(s) chez la
femme enceinte?
A-  méthotrexate
B-  acitretine
C-  cyclosporine
D-  isotrétinoïne
E-  prednisone
Pondération 1
L’angioedème allergique (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  peut être associé à une urticaire superficielle
B-  peut être localisé à la glotte
C-  est très prurigineux
D-  peut être annonciateur d’un choc anaphylactique
E-  est d’apparition brutale

Pondération 1
Parmi les dermatoses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) classiquement prurigineuse(s) ?
A-  La scabiose
B-  L'eczéma
C-  La rosacée
D-  La pemphigoïde bulleuse
E-  Le pemphigus vulgaire
Pondération 1
Concernant la photo ci-dessous, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A-  La lésion présente des télangiectasies
B-  Il existe des perles épithéliomateuses
C-  Il s'agit probablement d'un carcinome spino-cellulaire
D-  Il faut réaliser une exérèse complète
E-  Le risque de métastase est élevé

Pondération 1
À propos des migraines, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) correcte(s) ?
selon la classification de l'International Headache Society (HIS), elles appartiennent au groupe des
A- 
céphalées secondaires
B-  lors des crises, les céphalées sont toujours au premier plan
C-  le caractère pulsatile des céphalées est habituel
D-  l’IRM cérébrale est indispensable au diagnostic
E-  les crises durent toujours moins de 24 heures
Pondération 3
Une femme qui a eu une césarienne trois jours auparavant, se plaint d'un sein droit douloureux et tendu alors qu'elle allaite.
Il n'existe pas de signe inflammatoire sur les seins. Sa température est de 37,9°C. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s)
exacte(s) ?
A-  une antibioprophylaxie doit être instaurée
B-  l'allaitement doit être arrêté
C-  un traitement par bromocriptine doit être instauré
D-  une pilule microprogestative peut être prescrite pour sa contraception
E-  l'allaitement maternel peut entrainer un ictère chez le nourrisson

il s'agit d'un engorgement mammaire, il faut continuer l'allaitement, masser le sein et mettre du chaud sur le sein.
Pondération 1
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les infections à Listeria monocytogenes ?
A-  il s’agit d’une bactérie anaérobie stricte
B-  il s’agit d'un bacille à Gram positif
C-  en cours de grossesse, la transmission se fait par voie alimentaire dans la grande majorité des cas
D-  il s’agit d’une bactérie à développement intracellulaire obligatoire
E-  il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire
Pondération 1
Concernant le lait maternel, quelle(s) est (sont) la (es) proposition(s) exacte(s) ?
A-  il ne contient pas de lactose, contrairement au lait de vache
B-  il contient autant d’acides gras essentiels que le lait de vache
C-  il est plus riche en calcium que le lait de vache
D-  il est plus riche en fer que le lait de vache
E-  il est moins riche en protéines que le lait de vache

Pondération 1
Lorsqu’un patient souffrant de schizophrénie vous dit : « Je vois l’envoyé de Dieu, il est assis en face de moi, il est jaune et
habite dans un ananas au fond de la mer », retenez parmi la (les) proposition (s) suivante (s) celle (s) que vous
reconnaissez dans son discours
A-  un délire à thème mégalomaniaque
B-  un délire à thème mystique
C-  un délire à thème imaginatif
D-  un délire de mécanisme interprétatif
E-  un délire de mécanisme hallucinatoire
Pondération 1
Sur quel(s) critère(s) est calculé le score METAVIR dans les biopsies hépatiques ?
A-  ballonisation hépatocytaire
B-  fibrose hépatique
C-  stéatose hépatique
D-  activité inflammatoire
E-  vascularisation hépatique
Pondération 1
Le syndrome de l'X Fragile (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  est une maladie entraînant une déficience intellectuelle chez les garçons et les filles
B-  est de transmission autosomique récessive
C-  est de transmission dominante liée à l'X
D-  peut donner lieu à un diagnostic prénatal
E-  peut être responsable d’une ménopause précoce chez les femmes conductrices
Pondération 2
La mucoviscidose s’accompagne de manifestations respiratoires mais touche également d’autres organes. Quelle(s) est
(sont) la (les) manifestation(s) extra-respiratoire(s) que l’on peut retrouver également dans l’évolutivité de la
mucoviscidose ?
A-  atrésie des canaux déférents chez le garçon
B-  cassure de la courbe staturo-pondérale
C-  cirrhose biliaire multifocale
D-  diabète insulino-dépendant
E-  myocardiopathie non obstructive

L’insuffisance pancréatique est exocrine (stéatorrhée, dénutrition) et endocrine (DID, intolérance au sucre).
On peut observer également d’autres manifestations digestives (RGO, prolapsus rectal, constipation, lithiases biliaires)
et des manifestations ORL (sinusites maxillaire, polypose nasale) et métaboliques (déshydratation hyponatrémique)
Pondération 1
L’éducation du patient dans le traitement de l’insuffisance surrénalienne consiste à (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  encourager un régime pauvre en sel
B-  doubler la dose d´hydrocortisone en cas de fièvre ou de pathologie intercurrente
C-  augmenter la dose d´hydrocortisone en cas de grossesse
avoir chez soi une ampoule d´hydrocortisone injectable de 100 mg à injecter en IM en cas de
D- 
vomissements ou de malaise
E-  organiser une fenêtre thérapeutique de 8 jours une fois par an lors dúne période calme
Pondération 1
Un patient se présente avec une masse cervicale droite palpable de 4 cm, mobile à la déglutition. On note l’existence de
signes cliniques évocateurs d'une hypothyroïdie. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) de première intention prescrivez-
vous ?
A-  échographie cervicale
B-  scintigraphie thyroïdienne
C-  dosage T3, T4
D-  dosage TSH
E-  dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH

Pondération 1
Un patient lombalgique vous est adressé pour un syndrome radiculaire franc et déficitaire isolé de L5. Parmi les propositions
suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) correspondre à votre examen clinique ?
A-  douleurs de la face antérieure de cuisse
B-  douleurs de la face postérieure de cuisse
C-  abolition du réflexe rotulien
D-  abolition du réflexe achilléen
E-  déficit des muscles de la loge postérieure de la jambe
Pondération 1
Quel(s) signe(s) peut-on observer à l'IRM au cours d'une spondylodiscite infectieuse ?
A-  hyposignal du disque en séquence STIR
B-  hypersignal du disque en séquence T1
C-  hypersignal du disque en séquence T1 après injection de gadolinium
D-  hypersignal des plateaux vertébraux adjacents en séquence STIR
E-  épidurite
Pondération 1
Au cours de la cirrhose, la survenue d'une thrombose porte peut être responsable (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  d'une hypertension portale post-sinusoidale
B-  d'une hypertension portale pré-sinusoidale
C-  de la majoration des varices oesophagiennes et cardio-tubérositaires
D-  d'une hémorragie digestive
E-  d'angiomes stellaires
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes relatives au phénomène de Raynaud, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A-  Le phénomène de Raynaud est toujours syndromique
B-  Le phénomène de Raynaud est parfois familial
C-  Le phénomène de Raynaud peut être provoqué par un médicament
D-  Le phénomène de Raynaud peut être responsable d'une nécrose digitale
Le phénomène de Raynaud est plus fréquent au cours de la sclérodermie systémique qu'au cours du
E- 
lupus
Pondération 1
Parmi les domaines suivants, lesquels (lequel) appartiennent (appartient) aux IADL ?
A-  l'utilisation du téléphone
B-  les capacités d'encodage
C-  les capacités à s'habiller
D-  les capacités à entretenir sa maison
E-  les capacités à prendre ses médicaments
Pondération 1
Concernant la présentation clinique des maladies chez le sujet âgé, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A-  la douleur thoracique peut être absente dans les syndromes coronariens aigus
B-  l’hypothermie peut être un signe d’infection
C-  l’anorexie peut être un signe d’ulcère gastrique ou duodénal
D-  les sibilants auscultatoires pulmonaires peuvent témoigner d’une décompensation cardiaque
E-  le syndrome confusionnel est le plus souvent lié à une pathologie neurologique

Pondération 1
Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) est (sont) compatible(s) avec un surdosage en opiacés ?
A-  mydriase
B-  bradypnée
C-  agitation
D-  hypertonie extra-pyramidale
E-  somnolence

Le surdosage par opioïdes est caractérisé principalement par une somnolence croissante. Celle-ci s’accompagne d’une
insuffisance respiratoire caractérisée par une bradypnée par augmentation du temps de pause expiratoire (risque
d’apnée). Le traitement de la dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire inférieure à 8 par minute environ)
est assuré principalement par l’arrêt de l’opioïde, la stimulation du malade, une oxygénothérapie, l’injection de
naloxone.
Les signes d’imprégnation qui se majorent en cas de surdosage sont:
-Myosis bilatéral, lorsqu’il est très serré (punctiforme) et aréactif ; il doit faire rechercher un trouble de la vigilance et de
la fréquence respiratoire.
-Myoclonies importantes (qui sont un signe d’imprégnation pas toujours présent, mais qui doivent attirer l’attention
lorsqu’elles sont associées à un trouble de la vigilance).
-Disparition d’une angoisse ou d’une agitation précédemment connue
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant la loi Léonetti en réanimation, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A-  tant que le patient est compétent, c’est lui qui a le pouvoir décisionnel
B-  même si le patient est compétent, c’est le médecin qui a le pouvoir décisionnel
C-  la personne de confiance a un avis contraignant pour le médecin
D-  le processus de discussion de limitation des thérapeutiques actives est élaboré de façon collégiale
E-  la décision de limitation des thérapeutiques actives est prise par le médecin référent
Pondération 1
Mme M, Naima, 32 ans. présente au décours de l'allaitement une masse dure des quadrants supérieurs du sein gauche. La
mammographie identifie 2 opacités spiculées avec micro-calcifications et désorganisation architecturale des quadrants
supérieurs du sein gauche de 46 et 14 mm. La biopsie conclut à un carcinome canalaire infiltrant peu différencié SBR III,
négatif pour les récepteurs hormonaux,)Her2 négatif, Ki-67 : 100 %, sans embole ni CCIS. Quel(s) est (sont) l' (les)
élément(s) de mauvais pronostic ?
A-  l'âge
B-  l'apparition au décours de l'allaitement
C-  le score SBR III
D-  la négativité des récepteurs hormonaux
E-  le caractère Her2 négatif
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant l'hormonothérapie du cancer de la prostate métastatique, laquelle (lesquelles)
est (sont) exactes ?
A-  les traitements oestrogéniques sont utilisés en première ligne
B-  l'objectif de l'hormonothérapie est d'obtenir une castration
C-  les agonistes de la LHRH exposent au risque de flare-up s'ils sont utilisés seuls
D-  un antagoniste de la LHRH peut être utilisé seul
la recherche d'une expression des récepteurs à la testostérone s'impose avant tout traitement
E- 
hormonal
Pondération 1
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant cette image ?
A-  épanchement pleural droit de moyenne abondance
B-  atelectasie du poumon droit
C-  déviation de la trachée vers la droite

D-  emphysème bulleux du poumon droit
E-  effacement de l’arc inférieur gauche
Pondération 1
En cas de suspicion d’une méningite à méningocoque, quel(s) prélèvement(s) à visée diagnostique microbiologique
peut(peuvent) être réalisé(s) ?
A-  ponction lombaire
B-  biopsie des lésions purpuriques
C-  hémoculture
D-  recherche d’antigènes solubles urinaires
E-  écouvillonnage oro-pharyngé
Pondération 1
Vous prenez en charge un homme de 78 ans pour une suspicion d'endocardite infectieuse sur valve native mitrale.
A-  Le streptocoque beta-hémolytique du groupe A est le principal agent étiologique suspecté
B-  Staphylococcus epidermidis est un agent étiologique habituel dans ce contexte
C-  La positivité d'une hémoculture à Streptococcus gallolyticus est en faveur de votre hypothèse
D-  Coxiella burnetii peut être suspecté en cas d'hémocultures négatives
E-  Une origine urinaire peut être évoqué en cas d'hémoculture positive à Enterococcus faecalis

Question de cours classique. Les strepto A sont exceptionnellement en cause dans les EI, les staphylocoques à
coagulase negative ont un pouvoir pathogène limité en l'absence de materiel
Pondération 1
Devant une dermo-hypodermite bactérienne aiguë, quel(s) critère(s) de gravité recherchez-vous ?
A-  décollement bulleux
B-  crépitations sous-cutanées
C-  lymphoedème chronique
D-  hypoesthésie
E-  cyanose
Pondération 1
Concernant les pneumonies aiguës communautaires (PAC), quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) ?
un aspect radiologique de pneumonie franche lobaire aiguë est évocateur d'infection à Streptococcus
A- 
pneumoniae
les germes les plus fréquemment retrouvés chez les patients ambulatoires ayant une pneumonie aiguë
B- 
sont Streptococcus pneumoniae et Legionnella pneumophila
en cas de pneumonie aiguë communautaire sévère chez un patient jeune sans comorbidité,
C-  l’antibiothérapie de première intention peut comporter une céphalosporine de 3ème génération associée
à un macrolide
D-  les pneumonies grippales peuvent se surinfecter par Staphylococcus aureus
l’absence d’image radiologique compatible, malgré la présence d’un tableau clinique évocateur et d’un
E- 
foyer de crépitants à l’auscultation, permet d'éliminer le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire

Vrai
Faux : les germes les plus fréquemment retrouvés sont : Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et
Haemophilus Influenzae
Vrai : une pneumopathie aigue communautaire sévère justifie d’une bi-antibiothérapie de première intention
(élargissement du spectre), qui sera réévaluée en fonction des résultats bactériologiques.
Vrai : le tableau clinique justifie alors de la mise en place d’une antibiothérapie.
Faux : on peut observer un retard radiologique et la radio peut être normale à la phase aigüe de l’infection.
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant la vaccination anti grippale, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A-  Elle est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le trimestre de la grossesse
B-  Elle est recommandée annuellement en cas d'indice de masse corporelle supérieur à 40
C-  Elle est recommandée annuellement chez les personnels navigants
D-  Elle est contre indiquée en cas d’allergie aux protéines de l’œuf
E-  Elle est contre-indiquée chez le sujet séropositif pour le VIH
Pondération 1
Parmi les examens radiologiques suivants, lequel constitue la référence pour le diagnostic des tumeurs rénales?
A-  Tomodensitométrie rénale multiphasique (ou 4 phases)
B-  Echographie Doppler rénale
C-  Echographie rénale avec injection de produit de contraste iodé
D-  IRM rénale sans injection
E-  Tomodensitométrie rénale sans injection

Pondération 1
Une maman vous amène sa fille de 12 mois pour cette lésion du front, apparue quelques semaines après la naissance et
qui a grandi depuis (photo).
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
A-  Hémangiome mixte
B-  Hématome (maltraitance)
C-  Malformation veineuse
D-  Malformation capillaire
E-  Lymphangiome
Pondération 1
Un homme de 30 ans consulte pour une fièvre à 40°C, une rhinorrhée, un larmoiement important et une toux sèche. Il n’a
pas d’antécédent particulier et ne prend aucun médicament. L’examen de la peau est normal, mais l’examen de la
muqueuse buccale montre l’aspect suivant, sans atteinte similaire de la muqueuse génitale. Quel diagnostic évoquez vous
?
A-  Erythème polymorphe
B-  Rougeole
C-  Syndrome de Stevens-Johnson
D-  Primo infection par Herpes Simplex Virus 1
E-  Mononucléose infectieuse
Pondération 1
Parmi les éléments biologiques suivant, lequel (lesquels) est (sont) évocateur(s) d’un syndrome des antiphospholipides ?
A-  allongement spontané du temps de thrombine
B-  allongement spontané du temps de céphaline activée (TCA)
C-  abaissement de la fraction C3 du complément
D-  présence d’anticorps anti-ADN natifs
E-  persistance d’un taux élevé d’IgG anticardiolipine

Pondération 1
Un médecin exerçant en activité libérale refuse de se déplacer lors d'un appel urgent. Le patient décède. Quelle(s) est
(sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
A-  La famille peut porter l'affaire devant une juridiction civile
B-  La famille peut porter l'affaire devant une juridiction pénale
C-  La famille peut porter l'affaire devant le tribunal administratif
D-  La famille peut porter l'affaire devant le Conseil de l’Ordre
E-  La famille ne peut pas porter l'affaire devant une juridiction de l’ordre judiciaire
Pondération 1
Parmi les propositions suivantes concernant l'éthique de la recherche, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A-  Les recherches biomédicales sont soumises à un régime de double autorisation
Seuls les essais cliniques sont soumis à une évaluation éthique par un Comité de Protection des
B- 
Personnes
C-  Les Comités de Protection des Personnes donnent des avis sur les recherches observationnelles
Le consentement des personnes participant à une recherche médicale doit être révocable à tout
D- 
moment
E-  Les premiers grands principes d'éthique de la recherche ont été définis dans le Code de Nuremberg.
Pondération 1
L'agoraphobie est caractérisée par (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  la peur de se retrouver dans la foule sans possibilité d’aide
B-  la peur de parler en public
C-  la peur de rougir en public
D-  la peur des araignées
E-  la peur d'effectuer des actes sacrilèges
Pondération 1
Le délire paranoïaque passionnel de jalousie se caractérise par (une ou plusieurs réponses possibles) :
A-  ses thématiques floues
B-  sa construction en apparence rigoureuse, à base d'interprétations fausses
C-  une absence paradoxale mais classique de jalousie
D-  son évolution chronique
E-  l'absence de dangerosité
Pondération 1
Mr D. 78 ans, aux antécédents d'infections urinaires multiples (la dernière il y a moins de 3 mois), diabète de type 2,
hypertension artérielle, cardiopathie ischémique est adressé aux urgences pour une hyperthermie à 40 °C, des frissons et
des brûlures mictionnelles. A son admission, il est en rétention aiguë d'urines, la pression artérielle est à 85/40 mmHg , et
vous constatez ces lésions cutanées
Quel traitement antibiotique probabiliste intraveineux est le plus approprié ? (une seule réponse attendue)
A-  Ceftriaxone
B-  Ceftriaxone et amikacine
C-  Imipénème et amikacine
D-  Amoxicilline + acide clavulanique

E-  Ofloxacine et amikacine

Selon les nouvelles définitions du sepsis, ce patient est en sepsis donc grave et doit faire l'objet d'une prise en charge de
type choc septique. L'ATCD récent d'IU expose au risque d'IU à EBLSE, dans ce cas nous appliquerons les recos des
infections urinaires masculines en choc septique et retiendrons l'indication des carbapénèmes sur les FDR de BLSE.
Pondération 1
Un patient de 53 ans, connu séropositif pour le VIH depuis plusieurs années, est hospitalisé dans votre service par les
urgences. Il n’a jamais été suivi, ne prend aucun traitement. Il se plaint de céphalées ainsi que d’une altération de l’état
général depuis une dizaine de jours. L’entourage du patient décrit une modification du comportement. Aux urgences, le
patient présente un ralentissement psychomoteur majeur et une dysarthrie associés à une fièvre à 38,3°C. Il a passé un
scanner cérébral.
Le premier diagnostic à évoquer est :
A-  une cryptococcose neuro-méningée
B-  une encéphalite à CMV
C-  une neurocysticercose
D-  une toxoplasmose cérébrale
E-  une tuberculose neuro-méningée

Pondération 1
Une femme de 47 ans, greffée de rein depuis 5 ans, est admise pour syndrome méningé fébrile sans signe de focalisation,
apparu quelques heures auparavant, avec un Glasgow à 14. Elle se plaint de troubles visuels. La ponction lombaire retire un
LCR clair, contenant 350 leucocytes, 65% de lymphocytes et 35% de polynucléaires neutrophiles. La protéinorachie est de
1,95 g/L et la glycorachie de 2,2 mmol/L pour une glycémie à 7,5 mmol/L. L'examen cytobactériologique direct est négatif.
La CRP est à 225 mg/L. La procalcitonine sérique est > 0,5.
Parmi les hypothèses suivantes, laquelle est la plus probable ?
A-  Méningite à Listeria monocytogenes
B-  Méningite herpétique
C-  Méningite à entérovirus
D-  Méningite à Streptococcus pneumoniae
E-  Méningite à Haemophilus influenzae

Méningite à Listeria possible car liquide panaché , hypoglycorachie, CRP > 100 mg/l, signes compatible avec une
rhombencephalite, protéinorachie > 1.50 g/l, EB < 500, terrain immunodéprimé
Pondération 1
Quel(s) est(sont) le(s) agent(s) infectieux pouvant être responsable(s) de l’hémogramme ci-dessous ?
Hb 11,2g/dL; VGM 84,1 fl; leucocytes 16,6G/L dont PNN 5,2 G/L, PNE 0,0 G/L, PNB 0,02 G/L, lymphocytes 10,3 G/L dont 17%
de lymphocytes hyperbasophiles, monocytes 4,1 G/L; plaquettes 232 G/L.
A-  VIH
B-  Epstein-Barr Virus (EBV)
C-  Cytomégalovirus (CMV)
D-  Toxoplasma gondii
E-  Coxiella burnetii
Pondération 1
L'otite externe
A-  peut être d'origine bactérienne ou mycosique
B-  peut se compliquer de chondrite ou péri-chondrite
C-  nécessite classiquement un traitement antibiotique par voie générale
D-  chez le sujet diabétique ou immunodéprimé, est le plus souvent liée à Pseudomonas aeruginosa
E-  se traduit par une otalgie lors de la traction du pavillon
Pondération 1
La sinusite maxillaire aiguë non compliquée comporte :
A-  un syndrome infectieux
B-  une exophtalmie
C-  une obstruction nasale
D-  du pus au niveau du méat moyen
E-  une douleur occipitale

Pondération 1
Quel est le symptôme qui vous fera suspecter un diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker ?
A-  pyrosis
B-  aphagie prolongée
C-  régurgitations
D-  dysphonie
E-  dyspnée
Pondération 1
Quelle(s) technique(s) est (sont) utilisée(s) pour le dépistage néonatal de la surdité ?
A-  test de Guthrie
B-  audiométrie tonale
C-  potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral
D-  oto-émissions acoustiques
E-  potentiels évoqués auditifs automatisés

Pondération 1
La presbyacousie
A-  correspond à une surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences graves
B-  est le reflet de la dégénérescence des cellules ciliées internes et externes
C-  peut nécessiter un appareillage auditif et une rééducation orthophonique
D-  est associée à une otoscopie normale
E-  peut entraîner en l'absence de traitement un syndrome dépressif en raison de l'isolement

ORIGINAL INVESTIGATION
Venous Thromboembolism Among Elderly Patients

Treated With Atypical and Conventional
Antipsychotic Agents
Rosa Liperoti, MD, MPH; Claudio Pedone, MD, PhD, MPH; Kate L. Lapane, PhD; Vincent Mor, PhD;
Roberto Bernabei, MD; Giovanni Gambassi, MD
Background: Some antipsychotic agents have been in- of events and 22.4% were pulmonary embolisms. Rela-
dicated as a possible risk factor for venous thromboem- tive to nonusers, the rate of hospitalization for VTE was
bolism (VTE) in adult patients with psychiatric disor- increased for users of atypical antipsychotic agents, in-
ders. The aim of this study was to estimate the effect of cluding risperidone (adjusted hazard ratio [HR], 1.98; 95%
atypical and conventional antipsychotic agents on the risk confidence interval [CI], 1.40-2.78), olanzapine (ad-
of hospitalization for VTE among elderly patients. justed HR, 1.87; 95% CI, 1.06-3.27), and clozapine and
quetiapine fumarate (adjusted HR, 2.68; 95% CI, 1.15-
Methods: We conducted a retrospective cohort study 6.28). No increased rate was associated with phenothi-
on nursing home residents in 5 states. We used data from azines (adjusted HR, 1.03; 95% CI, 0.60-1.77) or other con-
the Minimum Data Set to identify 19 940 new users of ventional agents (adjusted HR, 0.98; 95% CI, 0.52-1.87).
antipsychotic agents and 112 078 nonusers. Hospitaliza-
tion with VTE as primary discharge diagnosis was de- Conclusions: Atypical antipsychotic agents appear to in-
termined during a 6-month follow-up period using Medi- crease the risk of VTE. However, these events are rare,
care inpatient claims. Cox proportional hazards models and in clinical practice the absolute risk should be weighed
provided estimates of effect adjusted for confounders. against the effectiveness of these medications in the el-
derly population.
Results: The rate of hospitalization for VTE was 0.91 per
100 person-years. Venous thrombosis accounted for 77.6% Arch Intern Med. 2005;165:2677-2682
POSSIBLE ASSOCIATION BE- risk of VTE is almost exclusively limited

tween venous thromboem- to clozapine.8-11 This association is pri-
bolism (VTE) and the use marily supported by results of a large rec-
of antipsychotic agents was ord-linkage study8 in which a 5-fold in-
A first suggested in the 1950s
after the introduction of phenothi-
azines.1 Since then, several case studies2-4
have supported the notion of an in-
crease in lethal pulmonary embolism was
found. More recently, 3 cases of VTE have
been reported among elderly patients
treated with olanzapine12 and 1 case in a
creased risk of VTE with conventional an- young man with a psychotic disorder.13 Fi-
Author Affiliations: Centro di tipsychotic agents. Recently, Zornberg and nally, a possible association between ris-
Medicina dell’Invecchiamento,
Dipartimento di Scienze
Jick 5 documented a 7-fold increase in the peridone and massive pulmonary throm-
Gerontologiche, Geriatriche e risk of idiopathic VTE among users of con- boembolism has been suggested from a
Fisiatriche, Università Cattolica ventional antipsychotic agents who were review of autopsy records in a Japanese
del Sacro Cuore (Drs Liperoti, younger than 60 years and free of major population.14
Bernabei, and Gambassi), and risk factors. A similar thromboembolic Despite these suggestions, clear evi-
Unit of Geriatrics, Università effect of conventional antipsychotic agents dence of a possible thromboembolic effect
Campus Bio-Medico has been observed also among individu- of antipsychotic agents is lacking. Most
(Dr Pedone), Rome, Italy; and als with risk factors for VTE.6 studies have been conducted on small
Department of Community Atypical antipsychotic agents repre- samples with inadequate control for con-
Health, Center for Gerontology sent a newer class of drugs characterized founders. Moreover, elderly patients, who
and Health Care Research
(Dr Mor), Department of
by a distinct pharmacologic and clinical are among the most common recipients of
Community Health, Center for profile. They are more effective for the antipsychotic medications, have been sys-
Gerontology and Health Care treatment of negative symptoms and con- tematically excluded from research in this
Research, Brown Medical fer a lower risk of extrapyramidal ad- field. A single study15 among adults 65
School (Drs Lapane, Mor, and verse effects compared with conven- years and older compared the effect of an-
Gambassi), Providence, RI. tional agents.7 To date, information on the tipsychotic agents on the risk of VTE rela-
(REPRINTED) ARCH INTERN MED/ VOL 165, DEC 12/26, 2005 WWW.ARCHINTERNMED.COM
2677
©2005 American Medical Association. All rights reserved.

tive to that of thyroid replacement therapy and found only antipsychotic drug use was reported during the study period
a slightly increased risk with butyrophenones. We con- (n =112 078). We chose the first available assessment as the in-
ducted a retrospective cohort study to estimate the effect dex assessment. The final sample consisted of 19 940 exposed
of atypical and conventional antipsychotic agents on the and 112 078 unexposed residents.
risk of hospitalization for VTE among elderly patients liv-
ing in nursing homes in 5 states. OUTCOME ASSESSMENT
Based on previous reports, 5,6 the thromboembolic effect of an-

METHODS tipsychotic agents may be manifest within 3 months of the ini-
tiation of therapy. We defined the length of follow-up to be 6
DATA SOURCE months. The outcome of this study was defined as any hospi-
talizations for VTE that occurred during that time. We identi-
We used the Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via fied all hospitalizations in which the primary discharge diag-
Epidemiology (SAGE) database, which contains data from the nosis was one of the following: deep venous thrombosis (ICD-9
Minimum Data Set (MDS).16,17 The MDS is a standardized, clini- code 453.8), femoral vein thrombi (ICD-9 code 451.11), pop-
cally based instrument that collects information on each resi- liteal vein thrombi (ICD-9 code 451.19), iliac vein thrombi
dent’s demographic, functional, medical, psychological, and cog- (ICD-9 code 451.81), deep vessels of lower extremity throm-
nitive status. Each Medicare- or Medicaid-certified nursing home bophlebitis (ICD-9 code 451.1), and pulmonary embolism and
conducts an MDS assessment of all residents on admission and infarction (ICD-9 code 415.1). We used the first hospitaliza-
quarterly thereafter. Since 1998, the Centers for Medicare and tion for VTE among persons with multiple events (n =29).
Medicaid Services has maintained a centralized repository of
all MDS data, and these data are used for administrative and POTENTIAL CONFOUNDERS
research purposes. The SAGE database links MDS data to the
Medicare inpatient claim files (part A), which contain infor- Risk and protective factors for VTE, including body mass index,
mation on residents’ hospitalizations. The Medicare inpatient indicators of functional and cognitive status, history of deep ve-
claim data provide the admission diagnosis and up to 10 dis- nous thrombosis, history of hip fracture, chronic obstructive pul-
charge diagnoses for each hospitalization, recorded by the In- monary disease, cancer, and use of anticoagulants, aspirin or an-
ternational Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) codes. tiplatelets, and estrogens, were considered potential confounders
in this study. We also identified as confounders those variables
STUDY POPULATION that altered the estimate of effect by more than 10% after being
included in the multivariate model. These variables included age,
Data collected in the nursing homes of 5 states (Kansas, Maine, sex, dementia, depression, peripheral vascular disease, cerebro-
Mississippi, Ohio, and South Dakota) between January 1, 1998, vascular disease, heart failure, and diabetes mellitus.
and December 31, 1999, were used in this study. Eligible can- To evaluate functional status, we used the activities of daily
didates were residents 65 years or older. Residents with a di- living scale (ADL), a 7-item, 5-level score based on the resi-
agnosis of schizophrenia were excluded from the study popu- dent’s performance in 7 areas: dressing, eating, toileting, bath-
lation because they might have presented noticeable differences ing, locomotion, transferring, and incontinence.19 We classi-
in their cardiovascular risk profile compared with the general fied the degree of dependence as mild (ADL score 0-1), moderate
nursing home population.18 (ADL score 2-3), or severe (ADL score 4-5). The Cognitive Per-
formance Scale (CPS) was used to measure cognitive status.20
EXPOSURE ASSESSMENT The CPS is a validated scale embedded in the MDS with scores
that range from 0 (intact cognition) to 6 (severe dementia). The
Nursing home staff recorded the name, dose, frequency, route CPS has a good correlation with the Mini-Mental State Exami-
of administration, and national drug code for up to 18 medi- nation.20 We categorized cognitive impairment as follows: mini-
cations administered to the resident in the 7 days before the mal (CPS score 0-1), moderate (CPS score 2-3), and severe (CPS
assessment. Exposed residents were “new” users of antipsy- score 4-6).
chotic agents. To select them, we initially identified residents
for whom antipsychotic drug use was reported at any MDS as- STATISTICAL ANALYSIS
sessment during the study period (n= 50 405). Then, we se-
lected the first assessment in which residents reported any an- We used methods described by Kaplan and colleagues to esti-
tipsychotic drug use (index assessment). Residents were mate event-free survival curves and compared these curves us-
considered new users if the MDS assessment documented no ing Mantel-Haenszel tests. The effect of antipsychotic agents
use of antipsychotic agents before the index assessment on the risk of hospitalization for VTE was estimated using Cox
(n= 19 940). Among exposed residents we distinguished be- proportional hazards models, with users of no antipsychotic
tween users of risperidone (n =7811), olanzapine (n= 2825), agents as the reference category. Residents were censored at their
other atypical antipsychotic agents (clozapine and quetiapine time of death to adjust for the competing risk. We calculated
fumarate) (n =977), phenothiazines (chlorpromazine hydro- person-time as number of days from the date of the index as-
chloride, fluphenazine hydrochloride, mesoridazine besylate, sessment to hospitalization for VTE, death, or end of follow-
perphenazine-amitriptyline, promazine hydrochloride– up. Because structural factors of facilities may affect the rates
hydroCort, thioridazine hydrochloride, trifluoperazine hydro- and pattern of hospitalization,21 we stratified the analysis by
chloride, and triflupromazine hydrochloride) (n=4127), other facility and calculated pooled estimates to minimize this po-
conventional agents (chlorprothixene, haloperidol, loxapine suc- tential confounding effect. To rule out departures from the pro-
cinate, molindone hydrochloride, and thiothixene) (n =3525), portionality assumption for each model, we examined the log-
and more than 1 antipsychotic agent (n=675). These were the log survival function. From these models, we derived crude and
only antipsychotic medications available during the study pe- adjusted estimates of effect and corresponding 95% confi-
riod. Nonusers of antipsychotic agents were residents for whom dence intervals (CIs). Finally, to rule out the confounding effect
at least 2 consecutive MDS assessments were available and no of major risk and protective factors for VTE, we conducted a
2678

Table 1. Principal Sociodemographic, Functional, Table 2. Medication Use in the Study Population
and Clinical Characteristics of the Study Population by Antipsychotic Drug Use
by Antipsychotic Drug Use
Users, % Nonusers, %
Users, % Nonusers, % Medication (n = 19 940) (n = 112 078)
Characteristic (n = 19 940) (n = 112 078)
Diuretics 40.4 43.0
Age group, y b-Blockers 15.9 15.4
#74 16.0 14.0 ACE inhibitors 20.3 21.8
75-84 40.6 36.7 Calcium channel blockers 18.8 19.7
$85 43.4 49.3 Vasodilators 17.3 17.3
Female 70.5 74.3 Centrally acting antihypertensive drugs 3.5 3.3
Race/ethnicity Antiarrhythmic drugs 25.1 26.3
White, not of Hispanic origin 90.0 90.6 Lipid-lowering drugs 9.7 9.3
Black, not of Hispanic origin 9.1 8.6 Oral hypoglycemic agents 9.9 9.7
Other 0.9 0.8 Insulin 10.3 10.3
BMI Anticoagulants 10.9 12.8
,18.5 14.7 17.6 Aspirin or antiplatelets 30.0 30.0
18.5-24.9 49.2 45.5 NSAIDs 9.1 9.7
25.0-29.9 24.4 23.9 Antidepressants 45.3 30.7
$30.0 11.7 13.0 Estrogens 4.5 4.4
Functional impairment (ADL score)
Mild (0-1) 11.4 14.5 Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; NSAIDs, nonsteroidal
Moderate (2-3) 54.4 53.0 anti-inflammatory drugs.
Severe (4-5) 34.2 32.5
Cognitive deficit (CPS score)
Mild 16.9 34.6
Moderate 52.0 40.9 Users were younger and more cognitively impaired than
Severe (4-6) 31.2 24.5
nonusers. No major differences were evident between the
History of deep venous thrombosis 2.2 1.7
Hypertension 52.0 50.8
2 groups with respect to all other variables considered.
Heart failure 27.1 27.0 Only neuropsychiatric conditions were more prevalent
Ischemic heart disease 17.8 17.4 among users of antipsychotics, with noticeable differ-
Cardiac arrhythmias 16.2 16.9 ences in the case of Alzheimer disease (23.0% vs 13.6%),
History of CVE 25.7 26.7 dementia other than Alzheimer disease (49.8% vs 30.8%),
Peripheral vascular disease 11.4 11.0 and depression (44.7% vs 29.8%). Consistently, no dif-
Diabetes mellitus 24.1 22.8
History of hip fracture 7.1 6.0
ferences occurred in concomitant medication use be-
Cancer 10.2 10.5 tween the 2 groups except that users of antipsychotic
COPD 18.5 16.2 agents were more likely to use antidepressants (45.3%
Alzheimer disease 23.0 13.6 vs 30.7% among nonusers) (Table 2).
Other dementia 49.8 30.8 Among antipsychotic users, 40% were receiving ris-
Parkinson disease 7.6 6.4 peridone, 14% were receiving olanzapine, and nearly 18%
Anxiety disorder 20.1 11.5
Depression 44.7 29.8
were receiving haloperidol. Residents taking multiple an-
tipsychotic agents (4%) were treated with a combination
Abbreviations: ADL, activities of daily living scale; BMI, body mass index of 2 antipsychotic medications, mostly risperidone and
(calculated as weight in kilograms divided by the square of height in meters); either haloperidol or thioridazine or olanzapine and halo-
COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CPS, Cognitive Performance peridol. Among atypical agents, risperidone accounted for
Scale; CVE, cerebrovascular events.
nearly 70% of prescriptions, whereas among conven-
tional antipsychotic agents, haloperidol was the most com-
monly used medication (nearly 40% of prescriptions) fol-
subgroup analysis that restricted the sample to those residents
without a history of deep venous thrombosis, without a his- lowed by thioridazine. Daily doses for antipsychotic agents
tory of hip fracture, without cancer, and being treated with nei- were in accordance with recommendations for use in el-
ther anticoagulant agents nor estrogens (n = 88 441). Simi- derly people. The mode of the daily dose was 1 mg for ris-
larly, based on the hypothesis that severe cognitive impairment peridone, 5 mg for olanzapine, 20 mg for thioridazine hy-
(CPS score 4-6) may limit mobility, therefore representing a drochloride, and 1 mg for haloperidol.
risk factor for VTE, we conducted a second subgroup analysis We identified 539 hospitalizations for VTE; the rate
on a restricted sample of residents with minimal or moderate of hospitalization for VTE was 0.91 per 100 person-
cognitive impairment (n=98 370). Statistical analysis was per- years. Venous thrombosis accounted for 77.6% and pul-
formed using SAS statistical software, version 8 (SAS Institute monary embolism for 22.4% of all VTE hospitaliza-
Inc, Cary, NC).
tions. The median follow-up time was 180 days for both
antipsychotic users and nonusers. The Figure shows the
RESULTS event-free survival curve by antipsychotic use. Survival
curves for the 2 groups differed at the Mantel-Haenszel
The sociodemographic characteristics, indicators of func- test (P =.02). The occurrence of VTE hospitalizations
tional and cognitive status, and comorbid conditions of started early (30-60 days) and was distributed through-
antipsychotic users and nonusers are given in Table 1. out the entire follow-up time.
2679

ports.5,6 However, residents in the current study were re-
1.000 ceiving phenothiazines at doses substantially lower than
those previously associated with the occurrence of throm-
Event-Free Survival boembolic events.1-6
0.995 The mechanisms by which antipsychotic medica-
tions may contribute to VTE remain to be established
conclusively. Although conventional agents have been
0.990
associated with enhanced aggregation of platelets,22
atypical antipsychotic agents have not been tested sys-
Nonusers
Antipsychotic Drug Users tematically. Recent in vitro data coming from the
maker of risperidone do not support a direct effect of
0.985
0 30 60 90 120 150 180 risperidone on human platelet function, plasma coagu-
Follow-up Time, d lation, and fibrinolysis. 23 However, atypical agents
Nonusers at Risk 112 078 (0) 102 238 (308) 95 058 (439)
possess a high affinity for the serotonin receptor type
(No. of Events) 2A, and serotonin-induced platelet aggregation may
Users at Risk 19 940 (0) 17 701 (63) 16 198 (100) be affected. 24 Evidence also exists that lupus anti-
(No. of Events) coagulant and anticardiolipin antibody levels may be
raised in patients taking conventional antipsychotic
Figure. Unadjusted survival curve for venous thromboembolic events among agents25 and clozapine.26 Venous stasis can be exacer-
residents by antipsychotic drug use. bated by excessive sedation. 10 Moreover, a recent
meta-analysis27 has suggested a nearly 3-fold increased
risk of peripheral edema associated with risperidone.
After adjusting for all potential confounders, the
Metabolic abnormalities (dyslipidemia, increased
rate of hospitalization for VTE was increased for users plasma levels of leptin and glucose, hyperhomocys-
of atypical antipsychotic agents, including risperidone
teinemia) observed among users of atypical antipsy-
(adjusted hazard ratio [HR], 1.98; 95% CI, 1.40-2.78), chotic agents, 28 and known to be associated with
olanzapine (adjusted HR, 1.87; 95% CI, 1.06-3.27),
decreased fibrinolytic activity,29 are unlikely to be etio-
and clozapine and quetiapine (adjusted HR, 2.68; 95% logic factors in the early thromboembolic occurrence.
CI, 1.15-6.28) (Table 3). No increased rate of hospi-
This study investigates a topic of high public health sig-
talization for VTE was associated with phenothiazines nificance. In fact, behavioral disturbances and psychosis
(adjusted HR, 1.03; 95% CI, 0.60-1.77) or other con-
are increasingly recognized as significant mental health is-
ventional medications (adjusted HR, 0.98; 95% CI, sues for older people. It has been shown that 15% of all
0.52-1.87). Residents who were receiving more than 1 residents in US nursing homes receive antipsychotic
antipsychotic agent were hospitalized for VTE at a rate agents.30 Prescriptions are increasingly being written for
much greater than nonusers (adjusted HR, 4.80; 95% atypical agents. At the time of this study, nearly 60% of us-
CI, 2.28-10.10). When we restricted the study sample ers were receiving atypical agents,30 which is owing to their
to residents without major risk and protective factors purported superior extrapyramidal side effect profile com-
for VTE and to residents with minimal or moderate pared with conventional agents. Atypical antipsychotic
cognitive impairment, estimates of effect did not agents have been approved by the US Food and Drug Ad-
change remarkably, although they appeared less pre- ministration for the treatment of schizophrenia only. Re-
cise because of the reduced size of samples (Table 4). gardless, evidence exists that more than 70% of atypical pre-
scriptions are for off-label indications, including depression
COMMENT and psychosis associated with dementia.31 Despite this wide-
spread clinical acceptance, evidence supporting the effi-
The findings of our study document that atypical anti- cacy and safety of atypical antipsychotic agents is still lim-
psychotic agents, including risperidone, olanzapine, ited, especially among patients with dementia.32 Recently,
clozapine, and quetiapine, increase the likelihood of other serious complications have been associated with the
deep venous thrombosis or pulmonary embolism use of atypical antipsychotic agents, including an in-
among elderly patients. An association between creased risk of cerebrovascular events and death, espe-
atypical antipsychotic agents and VTE has been previ- cially in persons with dementia and preexisting risk fac-
ously suggested for clozapine among young adults tors.33 This finding has led to restrictions in their use. In
with psychiatric disorders. 8-1 1 More recently, an the current study, we documented an increased relative rate
increased risk of VTE was suspected for olanzapine or for an event that is rare and associated with an extremely
risperidone. 12 - 1 4 A single study 1 5 among elderly low absolute risk. In clinical practice, physicians should
patients under an insurance plan in Ontario found no judge, on an individual basis, whether or not the magni-
excess risk of VTE associated with atypical antipsy- tude of this risk outweighs the benefits that can be ex-
chotic agents compared with thyroid replacement pected from the use of antipsychotic agents. This seems es-
therapy. pecially true in the case of behavioral disturbances and
In the current study, we found that no increased risk psychotic symptoms of dementia, which can be distress-
of VTE was associated with the use of phenothiazines or ing for patients and caregivers and are known to be asso-
other conventional agents. The results for phenothi- ciated with early institutionalization and increased mor-
azines are apparently in contrast with previous re- bidity and mortality.34
2680

Table 3. Effect of Antipsychotic Drug Use on the Risk of Hospitalization for Venous Thromboembolism
Crude Incidence
No. of Total Follow-up, Rate per 100 Adjusted HR
Agent Events Person-Years Person-Years Crude HR (95% CI)†
Atypical agents 64 5173 1.24 1.57 2.01 (1.50-2.70)
Risperidone 43 3451 1.25 1.52 1.98 (1.40-2.78)
Olanzapine 15 1279 1.17 1.54 1.87 (1.06-3.27)
Clozapine–quetiapine fumarate* 443 1.35 2.08 2.68 (1.15-6.28)
Conventional agents 28 3318 0.84 0.93 1.02 (0.67-1.55)
Phenothiazines 15 1813 0.83 0.95 1.03 (0.60-1.77)
Other 13 1505 0.86 0.91 0.98 (0.52-1.87)
.1 Antipsychotic agent* 286 2.80 3.42 4.80 (2.28-10.10)
Nonusers 439 50 604 0.87 Referent Referent
Abbreviations: CI, confidence interval; HR, hazard ratio.

*Number of events was less than 11; we are unable to report the actual number under our data use agreement with the Centers for Medicare and Medicaid
Services.
†Adjusted for age, sex, body mass index, activities of daily living score, Cognitive Performance Scale score, history of deep venous thrombosis, history of hip
fracture, chronic obstructive pulmonary disease, cancer, dementia, depression, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, heart failure, diabetes
mellitus, and concomitant drug, use including anticoagulants, aspirin or antiplatelets, and estrogens.
Table 4. Effect of Antipsychotic Drug Use on the Risk of Hospitalization for VTE Among Residents Without Major Risk
and Protective Factors for VTE Among Residents With Minimal or Moderate Cognitive Impairment
Adjusted HR (95% CI)
Residents With Minimal

Residents Without Main Risk or Moderate Cognitive
and Protective Factors for VTE Impairment (CPS Score #3)
Agent (n = 88 441)* (n = 98 370)†
Atypical agents 2.43 (1.69-3.49) 1.94 (1.33-2.58)
Risperidone 2.54 (1.69-3.82) 1.83 (1.23-2.72)
Olanzapine 1.71 (0.96-3.45) 1.95 (1.06-3.62)
Clozapine–quetiapine fumarate 4.88 (2.03-11.72) 2.79 (1.09-7.13)
Conventional agents 1.00 (0.57-1.78) 0.90 (0.56-1.44)
Phenothiazines 0.96 (0.56-2.02) 1.00 (0.56-1.79)
Other 1.04 (0.45-2.40) 0.77 (0.36-1.64)
.1 Antipsychotic agent 5.29 (2.05-13.66) 2.82 (1.01-7.90)
Nonusers Referent Referent
Abbreviations: CI, confidence interval; CPS, Cognitive Performance Scale; HR, hazard ratio; VTE, venous thromboembolism.
*Main risk factors for VTE included history of deep venous thrombosis, history of hip fracture, cancer, use of anticoagulants, and use of estrogens. These HRs
were adjusted for age, sex, body mass index, activities of daily living score, CPS score, chronic obstructive pulmonary disease, dementia, depression, peripheral
vascular disease, cerebrovascular disease, heart failure, diabetes mellitus, and use of aspirin or antiplatelets.
†These HRs were adjusted for age, sex, body mass index, activities of daily living score, CPS score, history of deep venous thrombosis, history of hip fracture,
chronic obstructive pulmonary disease, cancer, dementia, depression, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, heart failure, diabetes mellitus, and
concomitant drug use, including anticoagulants, aspirin or antiplatelets, and estrogens.
This study has somelimitations. Thromboembolicevents no information on whether the users were taking antipsy-
were selected on the basis of Medicare claims data; there- chotic agents at the time of hospitalization, which intro-
fore, the potential for misclassification of the outcome ex- duces a potential for misclassification ofthe exposure. With
ists. We documented an incidence of VTE of 0.91 per 100 respect to dosages, we observed low variability among drug
person-years, which is somewhat lower than that observed regimens, and we were not able to investigatedose-response
in previous studies.35 Our study was restricted to events relationships. Finally, although we have taken due care
that could be confirmed by hospital diagnosis; thus, we to address numerous potential confounders, residual con-
have missed all events that resulted in a fatality before hos- founding is always possible.
pital referral and all events for which hospitalization was In conclusion, our study documented that atypical an-
deemed unnecessary. Most antipsychotic prescriptions tipsychotic agents may increase the risk of VTE among el-
among patients with dementia are for atypical agents.30 De- derly patients. It seems advisable to be cautious when pre-
mentia, especially in the advanced stage, may predispose scribing antipsychotic agents to elderly patients. However,
patients to immobility. Although findings were confirmed the therapeutic choice should be individualized based on
after excluding residents with severe cognitive decline from a careful evaluation of the benefits and risks of both classes
the sample, confounding by indication is possible. We have of antipsychotic agents and patients’ risk profiles.
2681

Accepted for Publication: June 9, 2005. 16. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. SAGE (Systematic Assessment of Geri-
atric drug use via Epidemiology) Study Group. Characteristics of the SAGE da-
Correspondence: Rosa Liperoti, MD, MPH, Centro di Me-
tabase: a new resource for research on outcomes in long-term care. J Gerontol
dicina dell’Invecchiamento, Dipartimento di Scienze Ger- A Biol Sci Med Sci. 1999;54:M25-M33.
ontologiche, Geriatriche e Fisiatriche, Università Cat- 17. Gambassi G, Landi F, Peng L, et al; SAGE (Systematic Assessment of Geriatric
tolica del Sacro Cuore Largo A. Gemelli, 80168 Rome, drug use via Epidemiology) Study Group. Validity of diagnostic and drug data in
Italy (rossella_liperoti@rm.unicatt.it). standardized nursing home resident assessments: potential for geriatric
Author Contributions: Dr Liperoti had full access to all pharmacoepidemiology. Med Care. 1998;36:167-179.
18. McCreadie RG; Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and car-
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Funding/Support: This study was funded by grant R37 19. Morris JN, Fries BE, Morris SA. Scaling ADLs within the MDS. J Gerontol A Biol
AG11624-06s1 from the National Institute on Aging, Na- Sci Med Sci. 1999;54:M546-M553.
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Role of the Sponsor: The funder of this study had no role
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2682

The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e
original article
Oral Rivaroxaban for the Treatment

of Symptomatic Pulmonary Embolism
The EINSTEIN–PE Investigators*
A bs t r ac t
Background
A fixed-dose regimen of rivaroxaban, an oral factor Xa inhibitor, has been shown to The members of the writing committee
be as effective as standard anticoagulant therapy for the treatment of deep-vein throm- (Harry R. Büller, M.D., Martin H. Prins,
M.D., Anthonie W.A. Lensing, M.D., Hervé
bosis, without the need for laboratory monitoring. This approach may also simplify Decousus, M.D., Barry F. Jacobson, M.D.,
the treatment of pulmonary embolism. Erich Minar, M.D., Jaromir Chlumsky, M.D.,
Peter Verhamme, M.D., Phil Wells, M.D.,
Giancarlo Agnelli, M.D., Alexander Cohen,
Methods M.D., Scott D. Berkowitz, M.D., Henri
In a randomized, open-label, event-driven, noninferiority trial involving 4832 patients Bounameaux, M.D., Bruce L. Davidson,
who had acute symptomatic pulmonary embolism with or without deep-vein throm- M.D., Frank Misselwitz, M.D., Alex S. Gal-
lus, M.D., Gary E. Raskob, Ph.D., Sebas-
bosis, we compared rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg tian Schellong, M.D., and Annelise Segers,
once daily) with standard therapy with enoxaparin followed by an adjusted-dose vita- M.D.) take responsibility for the content
min K antagonist for 3, 6, or 12 months. The primary efficacy outcome was symp- and integrity of this article. Address re-
print requests to Dr. Büller at the Depart-
tomatic recurrent venous thromboembolism. The principal safety outcome was major ment of Vascular Medicine, Academic
or clinically relevant nonmajor bleeding. Medical Center, F4-275, Meibergdreef 9,
1105 AZ Amsterdam, the Netherlands, or
at h.r.buller@amc.uva.nl.
Results
Rivaroxaban was noninferior to standard therapy (noninferiority margin, 2.0; The affiliations of the writing committee
P = 0.003) for the primary efficacy outcome, with 50 events in the rivaroxaban group members are listed in the Appendix.
(2.1%) versus 44 events in the standard-therapy group (1.8%) (hazard ratio, 1.12; * The investigators participating in the
95% confidence interval [CI], 0.75 to 1.68). The principal safety outcome occurred EINSTEIN–Pulmonary Embolism (PE)
in 10.3% of patients in the rivaroxaban group and 11.4% of those in the standard- Study and the study committees are
listed in the Supplementary Appendix,
therapy group (hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.76 to 1.07; P = 0.23). Major bleeding was available at NEJM.org.
observed in 26 patients (1.1%) in the rivaroxaban group and 52 patients (2.2%) in the
standard-therapy group (hazard ratio, 0.49; 95% CI, 0.31 to 0.79; P = 0.003). Rates of This article (10.1056/NEJMoa1113572) was
published on March 26, 2012, at NEJM.org.
other adverse events were similar in the two groups.
N Engl J Med 2012;366:1287-97.
Conclusions Copyright © 2012 Massachusetts Medical Society.
A fixed-dose regimen of rivaroxaban alone was noninferior to standard therapy

for the initial and long-term treatment of pulmonary embolism and had a poten-
tially improved benefit–risk profile. (Funded by Bayer HealthCare and Janssen Phar-
maceuticals; EINSTEIN-PE ClinicalTrials.gov number, NCT00439777.)
n engl j med 366;14 nejm.org april 5, 2012 1287

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on January 29, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2012 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
P
ulmonary embolism is a common dis- cated the results of all baseline lung-imaging tests
ease, with an estimated annual incidence of and all suspected outcome events. An independent
70 cases per 100,000 population.1,2 The con- data and safety monitoring board periodically re-
dition usually leads to hospitalization and may viewed the study outcomes. The writing commit-
recur; it can be fatal.3 tee wrote the manuscript, made the decision to
For half a century, the standard therapy for submit the manuscript for publication, and vouch-
most patients with pulmonary embolism has been es for the accuracy and completeness of the data
the administration of heparin, overlapped and fol- as well as the fidelity of this report to the study
lowed by a vitamin K antagonist.4,5 This regimen protocol.
is effective but complex.5-9 Recently developed oral
anticoagulants that are directed against factor Xa Patients
or thrombin overcome some limitations of stan- Patients were eligible if they were of legal age and
dard therapy, including the need for injection and had an acute, symptomatic pulmonary embolism
for regular dose adjustments on the basis of labo- with objective confirmation, with or without symp-
ratory monitoring.5,10,11 tomatic deep-vein thrombosis. Patients were in-
Current data suggest that rivaroxaban, an oral eligible if they had received a therapeutic dose of
direct inhibitor of factor Xa, is effective and safe low-molecular-weight heparin, fondaparinux, or
for the prevention of venous thromboembolism unfractionated heparin for more than 48 hours
after major orthopedic surgery, for the prevention or if they had received more than a single dose of
of stroke in patients with atrial fibrillation, and a vitamin K antagonist before randomization; if
in the treatment of acute coronary syndromes.12-14 thrombectomy had been performed, a vena cava
The EINSTEIN program evaluated the concept of filter placed, or a fibrinolytic agent administered
using rivaroxaban alone for anticoagulant thera- for treatment of the current episode; or if they
py for acute deep-vein thrombosis and pulmonary had any contraindication listed in the local label-
embolism, replacing both heparin and vitamin K ing of enoxaparin, warfarin, or acenocoumarol.
antagonists.15,16 This single-drug approach, start- Other criteria for ineligibility were another indi-
ing with an increased dose for 3 weeks, appeared cation for a vitamin K antagonist; a creatinine
to be successful in treating deep-vein thrombo- clearance below 30 ml per minute; clinically sig-
sis. Here we report the findings for this regimen nificant liver disease (e.g., acute hepatitis, chronic
in patients with pulmonary embolism. active hepatitis, or cirrhosis) or an alanine amino-
transferase level that was more than three times
Me thods the upper limit of the normal range; bacterial
endocarditis; active bleeding or a high risk of bleed-
Study Design and Organization ing contraindicating anticoagulant treatment;
The EINSTEIN–PE study was a randomized, a systolic blood pressure of more than 180 mm Hg
open-label trial of the efficacy and safety of riva- or a diastolic blood pressure of more than 110
roxaban as compared with standard therapy con- mm Hg; childbearing potential without proper
sisting of enoxaparin and a vitamin K antagonist contraceptive measures, pregnancy, or breast-feed-
in patients who had acute symptomatic pulmo- ing; concomitant use of a strong inhibitor of cy-
nary embolism with or without deep-vein throm- tochrome P-450 3A4 (CYP3A4) (e.g., a protease
bosis. The trial was sponsored by Bayer Health- inhibitor for human immunodeficiency virus in-
Care and Janssen Pharmaceuticals. fection or systemic ketoconazole) or a CYP3A4
The steering committee had final responsibil- inducer (e.g., rifampin, carbamazepine, or pheny
ity for the study design, clinical protocol, study toin); participation in another experimental phar-
oversight, data verification, and analyses. The pro- macotherapeutic program within 30 days; or a
tocol, which is available with the full text of this life expectancy of less than 3 months.
article at NEJM.org, was approved by the institu-
tional review board at each center, and written Randomization and Treatment Regimens
informed consent was obtained from all patients. Randomization was performed with the use of a
The trial sponsor collected and maintained all the computerized voice-response system and was strat-
data. A central committee whose members were ified according to country and the intended treat-
unaware of the study-group assignments adjudi- ment duration (3, 6, or 12 months). The intended
1288 n engl j med 366;14 nejm.org april 5, 2012

Or al Rivaroxaban for Symptomatic Pulmonary Embolism
4833 Patients underwent randomization
2420 Were assigned to receive 2413 Were assigned to receive

rivaroxaban standard therapy
1 Was excluded because of

invalid informed consent
2419 Were included in the intention-to- 2413 Were included in the intention-to-
treat analysis treat analysis
8 Did not receive standard

7 Did not receive rivaroxaban
therapy
2412 Were included in safety analysis 2405 Were included in safety analysis
Figure 1. Enrollment and Outcomes.
duration of treatment was determined by the treat- structed to report to the study center immediately
ing physician before randomization. if any of these symptoms or signs occurred. In
Patients who were assigned to the rivaroxaban the case of suspected venous thromboembolism,
group were given 15 mg twice daily for the first the protocol required objective testing.
3 weeks, followed by 20 mg once daily. Patients
who were assigned to the standard-therapy group Outcome Assessment
received enoxaparin at a dose of 1.0 mg per kilo- The primary efficacy outcome was symptomatic
gram of body weight twice daily and either war- recurrent venous thromboembolism, which was
farin or acenocoumarol, started within 48 hours defined as a composite of fatal or nonfatal pulmo-
after randomization. Enoxaparin was discontinued nary embolism or deep-vein thrombosis on the
when the international normalized ratio (INR) basis of criteria that have been described previ-
was 2.0 or more for 2 consecutive days and the ously.9 Death was classified as due to pulmonary
patient had received at least 5 days of enoxaparin embolism, bleeding, or other established diagno-
treatment. The dose of the vitamin K antagonist ses. Pulmonary embolism was considered the cause
was adjusted to maintain an INR of 2.0 to 3.0. The of death if there was objective documentation of
INR was determined at least once a month. the condition or if death could not be attributed
The use of nonsteroidal antiinflammatory to a documented cause and pulmonary embolism
drugs and antiplatelet agents was discouraged. could not be confidently ruled out.
Aspirin administered at a dose of no more than The principal safety outcome was clinically rel-
100 mg per day, clopidogrel at a dose of 75 mg per evant bleeding, which was defined as a composite
day, or both were allowed. of major or clinically relevant nonmajor bleeding,
as described previously.9 Bleeding was defined as
Surveillance and Follow-up major if it was clinically overt and associated with
We followed the patients for the intended treatment a decrease in the hemoglobin level of 2.0 g per
period and assessed them at fixed intervals that deciliter or more, if bleeding led to the transfu-
were identical in the two study groups, using a sion of 2 or more units of red cells, or if bleed-
checklist to elicit information on symptoms and ing was intracranial or retroperitoneal, occurred
signs of recurrent venous thromboembolism, in another critical site, or contributed to death.
bleeding, and adverse events. Patients were in- Clinically relevant nonmajor bleeding was defined

Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Patients.*
Rivaroxaban Standard Therapy

Characteristic (N = 2419) (N = 2413)
Mean age — yr 57.9±7.3 57.5±7.2
Male sex — no. (%) 1309 (54.1) 1247 (51.7)
Weight — no. (%)
≤50 kg 38 (1.6) 43 (1.8)
>50 to 100 kg 2034 (84.1) 2010 (83.3)
>100 kg 345 (14.3) 359 (14.9)
Missing data 2 (<0.1) 1 (<0.1)
Creatinine clearance — no. (%)
<30 ml/min 4 (0.2) 2 (<0.1)
30 to <50 ml/min 207 (8.6) 191 (7.9)
50 to <80 ml/min 637 (26.3) 593 (24.6)
≥80 ml/min 1555 (64.3) 1617 (67.0)
Missing data 16 (0.7) 10 (0.4)
Diagnostic method — no. (%)
Spiral computed tomography 2114 (87.4) 2076 (86.0)
Ventilation–perfusion lung scanning 284 (11.7) 326 (13.5)
Pulmonary angiography 20 (0.8) 10 (0.4)
Missing data 1 (<0.1) 1 (<0.1)
Anatomical extent of pulmonary embolism — no. (%)
Limited: ≤25% of vasculature of a single lobe 309 (12.8) 299 (12.4)
Intermediate 1392 (57.5) 1424 (59.0)
Extensive: multiple lobes and >25% of entire pulmonary vasculature 597 (24.7) 576 (23.9)
Not assessable 121 (5.0) 114 (4.7)
Concurrent symptomatic deep-vein thrombosis — no. (%) 606 (25.1) 590 (24.5)
Hospitalized — no. (%) 2156 (89.1) 2160 (89.5)
Admitted to intensive care unit — no. (%) 311 (12.9) 289 (12.0)
Time from onset of symptoms to randomization — days
Median 4.0 4.0
Interquartile range 2.0–8.0 2.0–9.0
Cause of pulmonary embolism — no. (%)†
Unprovoked 1566 (64.7) 1551 (64.3)
Recent surgery or trauma 415 (17.2) 398 (16.5)
Immobilization 384 (15.9) 380 (15.7)
Estrogen therapy 207 (8.6) 223 (9.2)
Active cancer 114 (4.7) 109 (4.5)
Known thrombophilic condition — no. (%) 138 (5.7) 121 (5.0)
Previous venous thromboembolism — no. (%) 455 (18.8) 489 (20.3)
* Plus–minus values are means ±SD. There were no significant differences between the two study groups. Percentages
may not total 100 because of rounding.
† Patients could have multiple causes of pulmonary embolism.

Table 2. Characteristics of Treatment.
Rivaroxaban Standard Therapy

Characteristic (N = 2419) (N = 2413) P Value
Prerandomization treatment with low-molecular-weight heparin, 2237 (92.5) 2223 (92.1) 0.62
heparin, or fondaparinux — no. (%)
Duration of prerandomization treatment — no. (%) 0.56
1 day 1389 (57.4) 1400 (58.0)
2 days 801 (33.1) 777 (32.2)
>2 days 47 (1.9) 46 (1.9)
At least one dose of a study drug received — no. (%) 2412 (99.7) 2405 (99.7) 0.79
Intended duration of treatment — no. (%) 0.95
3 mo 127 (5.3) 122 (5.1)
6 mo 1387 (57.3) 1387 (57.5)
12 mo 905 (37.4) 904 (37.5)
Mean study duration — days 263 268
Actual duration of treatment — days
3-mo group 0.69
Median 93.0 92.0
6-mo group 0.28
Median 182.0 181.0
12-mo group 0.48
Median 355.0 354.0
Mean study treatment duration — days 216 214
Reasons for premature discontinuation of treatment — no. (%)
Any reason 258 (10.7) 297 (12.3) 0.07
Adverse event 111 (4.6) 92 (3.8)
Consent withdrawn 66 (2.7) 118 (4.9)
Loss to follow-up 8 (0.3) 10 (0.4)
as overt bleeding that did not meet the criteria for jor bleeding, as assessed in the intention-to-treat
major bleeding but was associated with medical population).
intervention, unscheduled contact with a physi-
cian, interruption or discontinuation of a study Statistical Analysis
drug, or discomfort or impairment of activities The study was designed as an event-driven, non-
of daily life.15 inferiority study. Assuming equal efficacy of the
Predefined secondary outcomes included major two study treatments, we determined that 88 events
bleeding, death from any cause, vascular events would provide a power of 90% to show that riva-
(acute coronary syndrome, ischemic stroke, tran- roxaban was noninferior to standard therapy, us-
sient ischemic attack, or systemic embolism), and ing a margin of 2.0 for the upper limit of the 95%
net clinical benefit (which was defined as a com- confidence interval for the observed hazard ra-
posite of the primary efficacy outcome and ma- tio, with a two-sided alpha level of 0.05. The pro-

tocol specified that the steering committee would thrombosis without symptomatic pulmonary em-
stop enrollment when it was estimated that 88 bolism, we included a dose-confirmation phase in
events would be reached. This decision was made which the initial 400 patients underwent repeat
without knowledge of the outcomes in the two lung imaging at 3 weeks. An independent dose-
study groups. When enrollment was discontinued, confirmation committee reviewed the incidence
patients completed their assigned treatment ex- of the composite outcome of symptomatic recur-
cept for those in the 12-month stratum who com- rent venous thromboembolism and asymptom-
pleted at least 6 months of treatment. Assuming atic deterioration on repeat lung imaging. On the
a 3% incidence of the primary efficacy outcome, basis of the prespecified criterion that the one-
we expected to enroll at least 3000 patients. sided 95% confidence interval for the between-
Since the rivaroxaban regimen was derived group difference in the incidence of this outcome
from studies involving patients who had deep-vein would not exceed 8.0%, the dose-confirmation
Table 3. Clinical Outcomes.
Hazard Ratio
Outcome Rivaroxaban Standard Therapy (95% CI)* P Value
Efficacy
Intention-to-treat population — no. of patients 2419 2413
Recurrent venous thromboembolism — no. (%) 50 (2.1) 44 (1.8) 1.12 (0.75–1.68) 0.003†
Type of first recurrent venous thromboembolism — no.
Fatal pulmonary embolism 2 1
Death in which pulmonary embolism could not be ruled out 8 5
Nonfatal pulmonary embolism 22 19
Recurrent deep-vein thrombosis plus pulmonary embolism 0 2
Recurrent deep-vein thrombosis 18 17
Net clinical benefit: venous thromboembolism plus major 83 (3.4) 96 (4.0) 0.85 (0.63–1.14) 0.28
bleeding — no. (%)‡
Safety
No. of patients 2412 2405
First episode of major or clinically relevant nonmajor bleeding 249 (10.3) 274 (11.4) 0.90 (0.76–1.07) 0.23
during treatment — no. (%)
Major bleeding episode — no. (%)
Any 26 (1.1) 52 (2.2) 0.49 (0.31–0.79) 0.003
Fatal 2 (<0.1) 3 (0.1)
Retroperitoneal 0 1 (<0.1)
Intracranial 2 (<0.1) 2 (<0.1)
Other nonfatal episode in a critical site§ 7 (0.3) 26 (1.1)
Intracranial 1 (<0.1) 10 (0.4)
Retroperitoneal 1 (<0.1) 7 (0.3)
Intraocular 2 (<0.1) 2 (<0.1)
Pericardial 0 2 (<0.1)
Intraarticular 0 3 (0.1)
Adrenal gland 1 (<0.1) 0
Hemothorax 1 (<0.1) 1 (<0.1)
Intraabdominal with hemodynamic instability 1 (<0.1) 2 (<0.1)
Associated with a fall in hemoglobin of ≥2 g/dl, transfusion 17 (0.7) 26 (1.1)
of ≥2 units, or both

Table 3. (Continued.)
Hazard Ratio
Outcome Rivaroxaban Standard Therapy (95% CI)* P Value
Clinically relevant nonmajor bleeding episode — no. (%) 228 (9.5) 235 (9.8)
Death during intended treatment period — no. (%) 58 (2.4) 50 (2.1) 1.13 (0.77–1.65) 0.53
Cause of death — no.
Pulmonary embolism or pulmonary embolism not ruled out¶ 11 7
Bleeding 5‖ 4‖
Cancer 20 23
Myocardial infarction 2 1
Ischemic stroke 2 1
Other cardiac disorder or respiratory failure 4 4
Infectious disease or septicemia 10 6
Other 4 4
Adverse event — no. (%)
Any event emerging during treatment 1941 (80.5) 1903 (79.1) 0.24
Any serious event emerging during treatment 476 (19.7) 470 (19.5) 0.86
Any event resulting in permanent discontinuation of study drug 123 (5.1) 99 (4.1) 0.10
Any event leading to or prolonging hospitalization 475 (19.7) 430 (17.9) 0.82
* Hazard ratios are for rivaroxaban as compared with standard therapy.

† This P value is for noninferiority with a margin of 2.0. P = 0.57 for superiority.
‡ Since the analysis of net clinical benefit is based on the intention-to-treat population and some patients had a major bleeding episode after
cessation of a study drug, the numerator may exceed the sum of recurrences and major bleeding episodes reported in this table.
§ Some patients had more than one episode of major bleeding.
¶ One patient in each group had a second recurrent event that was fatal.
‖ Three patients in the rivaroxaban group and one patient in the standard-therapy group had a fatal bleeding episode when they were no lon-
ger taking a study medication.
committee recommended that the study be con- R e sult s

tinued as planned.
The primary efficacy analysis was performed Patients
on an intention-to-treat basis with the use of a From March 2007 through March 2011, we en-
Cox proportional-hazards model stratified accord- rolled 4832 patients — 2419 who were assigned to
ing to the intended duration of treatment, with receive rivaroxaban and 2413 who were assigned
adjustment for the presence or absence of cancer to receive enoxaparin and a vitamin K antagonist
at baseline. Kaplan–Meier curves were generated (standard therapy) — at 263 sites in 38 countries
to display the distribution of events over time. The (Fig. 1). The characteristics of the patients were
population for the safety analysis was defined as similar at baseline (Table 1).
all patients who received at least one dose of a
study drug. Bleeding events were included in the Treatment and Follow-up
analysis if they occurred during treatment or Data on treatment in the two study groups and
within 2 days after the last dose of a study drug. the main reasons for premature discontinuation
In addition, we performed analyses of the primary of treatment are shown in Table 2. In the standard-
efficacy and principal safety outcomes in prespeci- therapy group, the median duration of enoxapa-
fied subgroups. rin treatment was 8 days (interquartile range, 6 to
The mean time during which the INR was in 11), and the INR at the end of enoxaparin treat-
the therapeutic range was calculated after the dis- ment was 2.0 or more in 83% of patients. The per-
continuation of enoxaparin, with correction for centage of time during which the INR was in the
interruptions in the administration of vitamin K therapeutic range (2.0 to 3.0) was 62.7%; the cor-
antagonists. responding percentages for an INR above 3.0 and

below 2.0 were 15.5% and 21.8%. The percentage

Figure 2 (facing page). Cumulative Rates of the Primary
of time within the therapeutic range ranged from Efficacy and Safety Outcomes and Rates of Major
57.8% (during the first month) to 72.7% (during Bleeding.
month 11). In the rivaroxaban group, adherence Shown are Kaplan–Meier cumulative event rates for
to therapy was above 80% in 94.2% of patients. the primary efficacy outcome of symptomatic recurrent
As a result of termination of the event-driven venous thromboembolism (P = 0.003 for noninferiority)
(Panel A), for the principal safety composite outcome
study, the treatment duration was less than in-
of major or clinically relevant nonmajor bleeding (P = 0.23)
tended in 125 patients (5.2%) in the rivaroxaban (Panel B), and for major bleeding (P = 0.003) (Panel C).
group and 132 patients (5.5%) in the standard-
therapy group. A total of 8 patients (0.3%) in the
rivaroxaban group and 10 patients (0.4%) in the The outcome of a net clinical benefit occurred
standard-therapy group were lost to follow-up. in 83 patients (3.4%) in the rivaroxaban group and
96 patients (4.0%) in the standard-therapy group
Clinical Outcomes (hazard ratio, 0.85; 95% CI, 0.63 to 1.14; P = 0.28).
The clinical outcomes are shown in Table 3. Re- The relative primary efficacy and principal safe-
current nonfatal venous thromboembolism was ty outcomes across the prespecified subgroups
suspected in 491 patients in the rivaroxaban group were consistent with the observed overall effects
and in 453 patients in the standard-therapy group. (see the Supplementary Appendix, available at
The primary efficacy outcome occurred in 50 pa- NEJM.org).
tients (2.1%) in the rivaroxaban group as compared Among the patients who were included in the
with 44 patients (1.8%) in the standard-therapy safety analysis, acute coronary events during treat-
group, for a hazard ratio of 1.12 (95% confidence ment occurred in 15 of 2412 patients (0.6%) in
interval [CI], 0.75 to 1.68; P = 0.003 for a one- the rivaroxaban group and in 21 of 2405 patients
sided noninferiority margin of 2.0 and P = 0.57 for (0.9%) in the standard-therapy group. The corre-
superiority). By day 21, at the end of twice-daily sponding rates in the 30-day post-study treatment
rivaroxaban administration, the primary efficacy period were 0.1% in both groups. Further details
outcome had occurred in 18 patients (0.7%) in regarding the vascular outcomes are provided in
the rivaroxaban group and in 21 patients (0.9%) the Supplementary Appendix.
in the standard-therapy group (Fig. 2A). The re- The combination of an alanine aminotrans-
sults of the on-treatment and per-protocol analy- ferase level of more than three times the upper
ses were similar to those of the intention-to-treat limit of the normal range and a bilirubin level of
analysis, with hazard ratios of 1.12 (95% CI, 0.73 more than twice the upper limit of the normal
to 1.72) and 1.07 (95% CI, 0.70 to 1.63), respectively range was observed in five patients (0.2%) in the
(data not shown). rivaroxaban group and four (0.2%) in the standard-
The rates of recurrent venous thromboembo- therapy group.
lism among patients with anatomically limited,
intermediate, or extensive pulmonary embolism Discussion
at baseline were 1.6% (5 of 309 patients), 2.5%
(35 of 1392), and 1.7% (10 of 597), respectively, in In this study involving patients with symptomatic
the rivaroxaban group and 1.3% (4 of 299), 2.2% pulmonary embolism, oral rivaroxaban alone pro-
(31 of 1424), and 1.4% (8 of 576), respectively, in vided protection from recurrent venous thrombo-
the standard-therapy group. embolism that was similar to the protection pro-
The principal safety outcome, a first major or vided by standard therapy, with similar bleeding
clinically relevant nonmajor bleeding episode, oc- rates. During a mean study duration of approxi-
curred in 249 patients (10.3%) in the rivaroxaban mately 9 months, there was a recurrence in 2.1%
group as compared with 274 patients (11.4%) in of patients in the rivaroxaban group and 1.8% of
the standard-therapy group (hazard ratio, 0.90; those in the standard-therapy group. The prima-
95% CI, 0.76 to 1.07; P = 0.23) (Fig. 2B). Major ry safety outcome of major or clinically relevant
bleeding was observed in 26 patients (1.1%) in the nonmajor bleeding was observed in 10.3% of pa-
rivaroxaban group and in 52 patients (2.2%) in tients in the rivaroxaban group and 11.4% of those
the standard-therapy group (hazard ratio, 0.49; in the standard-therapy group, and major bleed-
95% CI, 0.31 to 0.79, P = 0.003) (Fig. 2C). ing was observed in 1.1% and 2.2% of patients,

A Primary Efficacy
100 3.0
90 2.5
Rivaroxaban (N=2419)
Cumulative Event Rate (%)

80
2.0
70 Standard therapy (N=2413)
1.5
60
50 1.0
40 0.5
30 0.0
20 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
10
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Days
No. at Risk
Rivaroxaban 2419 2350 2321 2303 2180 2167 2063 837 794 785 757 725 672
Standard therapy 2413 2316 2295 2273 2155 2146 2050 835 787 772 746 722 675
B Clinically Significant Bleeding

100
14 Standard therapy (N=2405)
90
12
80
10
70 Rivaroxaban (N=2412)
8
60 6
50 4
40 2
30 0
20 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
10
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Days
No. at Risk
Rivaroxaban 2412 2183 2133 2024 1953 1913 1211 696 671 632 600 588 313
C Major Bleeding
100 3.0
90 2.5 Standard therapy (N=2405)
80
2.0
70
1.5
60
50 1.0
Rivaroxaban (N=2412)
40 0.5
30 0.0
20 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
10
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Days
No. at Risk
Rivaroxaban 2412 2281 2248 2156 2091 2063 1317 761 735 700 669 659 350

respectively. Our observations are consistent with ies, failure to provide adequate initial therapy led
those of other trials in which rates of recurrence of to unacceptable recurrence rates.4,9,18,19 In addi-
thromboembolism in the standard-therapy group tion, in phase 2 studies, the use of twice-daily
were 1.6 to 2.7% and the corresponding rates of rivaroxaban led to an earlier steady state, higher
major bleeding were 1.4 to 2.4%.8,9 trough levels, and better thrombus regression at
In previous studies involving patients with 3 weeks than did once-daily administration.20,21
pulmonary embolism before the advent of new In our study, the Kaplan–Meier curves for recur-
compounds (idrabiotaparinux or dabigatran etex- rence with this regimen and with standard ther-
ilate), low-molecular-weight heparin was used as apy were identical. One concern about the inten-
initial therapy.8,17 In our study, we tested the sified initial dose of rivaroxaban was that it could
concept of a single-drug approach with an oral potentially increase the risk of hemorrhage. How-
compound in a large population of patients with ever, during the initial period, the bleeding rates
pulmonary embolism. were similar in the two study groups, with fewer
Several aspects of this study deserve comment. major bleeding events in the rivaroxaban group.
We believe that our population is representative of Furthermore, during the entire course of treat-
the spectrum of patients who present with symp- ment, there were fewer episodes of intracranial
tomatic pulmonary embolism, with the exception bleeding or bleeding in critical areas in the riva-
of those for whom fibrinolytic therapy is planned. roxaban group than in the standard-therapy group.
A total of 1173 patients (nearly 25%) in our study The explanation for this finding requires further
met our definition of extensive disease, and 608 study.
(13%) had limited pulmonary embolism. Further- Before randomization, almost all patients re-
more, nearly 25% had concomitant symptomatic ceived low-molecular-weight heparin, which is
deep-vein thrombosis. The baseline characteristics unavoidable in clinical trials of venous thrombo-
of the patients, including the presence of risk fac- embolism, since such treatment is consistent with
tors, were similar to those in previous studies of current practice pending confirmation of the di-
pulmonary embolism.7-9 In keeping with current agnosis. In nearly 60% of patients in our study,
practice, the duration of treatment was 3, 6, or this therapy was limited to 1 day, and less than 2%
12 months, with most patients receiving 6 months of patients received more than 2 days of treat-
or more of therapy. ment before enrollment. It seems unlikely that this
We analyzed factors that may have influenced brief exposure would have significant effects on
outcomes. Specifically, the quality of standard the study outcomes.
therapy was well within clinical acceptability, Since the study had an open design, there is a
with the INR in the therapeutic range 62.7% of potential for a diagnostic-suspicion bias. Indeed,
the time and exceeding 3.0 only 15.5% of the the absolute number of patients with suspected
time. These results compare favorably with the recurrence was higher in the rivaroxaban group,
findings in other contemporary studies of venous and the proportions of patients with confirmed
thromboembolism.8,15,17 Adherence to the riva events were similar in the two groups (10.2% in
roxaban regimen was high in 94% of patients. the rivaroxaban group and 9.7% in the standard-
The number of patients who were lost to follow- therapy group). This finding suggests that the
up was negligible. open design may have caused a slight bias against
The suggestion that rivaroxaban can be admin- rivaroxaban. Careful follow-up revealed similarly
istered at the same dose in all patients without low rates of both acute coronary events and chang-
laboratory monitoring has raised concern. There- es in liver-function tests in the two study groups.
fore, we performed multiple subgroup analyses Our findings in this study involving patients
for both efficacy and safety. Rates of recurrent with pulmonary embolism, along with those of
venous thromboembolism and bleeding were sim- our previous evaluation involving patients with
ilar in the two study groups regardless of age, deep-vein thrombosis,15 support the use of rivar-
sex, presence or absence of obesity, level of renal oxaban as a single oral agent for patients with ve-
function, or extent of pulmonary embolism. nous thromboembolism.
We decided to start therapy with an intensive
Supported by Bayer HealthCare and Janssen Pharmaceuticals.
rivaroxaban regimen (15 mg twice daily) for the Disclosure forms provided by the authors are available with
first 3 weeks for two reasons. In previous stud- the full text of this article at NEJM.org.

Appendix
The affiliations of the writing committee members are as follows: Department of Vascular Medicine, Academic Medical Center, University
of Amsterdam, Amsterdam (H.R.B.); Department of Epidemiology, Care and Public Health Research Institutes, Maastricht Univer-
sity Medical Center, Maastricht, the Netherlands (M.H.P.); Bayer HealthCare, Wuppertal, Germany (A.W.A.L., F.M.); INSERM CIE3,
University of Saint Etienne, Centre Hospitalier Universitaire, Saint-Etienne, France (H.D.); Department of Hematology and Molecular
Medicine, Johannesburg Hospital, University of the Witwatersrand, Johannesburg (B.F.J.); Department of Angiology, Medical Univer-
sity Vienna, Vienna (E.M.); Department of Internal Medicine, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic (J.C.); Department of
Vascular Medicine and Hemostasis, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium (P.V.); Department of Medicine, University of Ottawa
and Ottawa Hospital, Ottawa (P.W.); Sezione di Medicina Interna e Cardiovascolare, University of Perugia, Ospedale Santa Maria della
Misericordia, Perugia, Italy (G.A.); Vascular Medicine, King’s College Hospital, London (A.C.); Bayer HealthCare, Montville, NJ (S.D.B.);
Division of Angiology and Hemostasis, University Hospitals of Geneva, Geneva (H.B.); Division of Pulmonary and Critical Care Medi-
cine, University of Washington School of Medicine, Seattle (B.L.D.); Pathology, Flinders Medical Centre and Flinders University, Adelaide,
Australia (A.S.G.); University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City (G.E.R.); Municipal Hospital Friedrichstadt, Dresden,
Germany (S.S.); and International Clinical Trial Organization and Management Academic Research Organization, Amsterdam (A.S.).
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J Med 2004;350:423.] roxaban for symptomatic venous thrombo- Symptomatic Deep-Vein Thrombosis)
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MH, Raskob GE. Enoxaparin followed by 510. Copyright © 2012 Massachusetts Medical Society.

ECNp mars 2019 LCA
LCA principal autre mars 2019

Prenez connaissance de l'article intitulé "Venous Thromboembolism Among Elderly Patients Treated With Atypical and
Conventional Antipsychotic Agents" et répondez aux questions suivantes.
Quel est l’objectif de cette étude (une seule réponse possible) ?
A- comparer les antipsychotiques atypiques et conventionnels sur le risque thromboembolique veineux
estimer le lien entre la prise d'antipsychotiques et le risque d'hospitalisation pour événements

B-
thromboemboliques veineux
estimer le risque d’hospitalisation en cas d’événements thromboemboliques veineux chez des patients
C-
traités par antipsychotiques
estimer le risque d'hospitalisation pour événements thromboemboliques veineux chez des patients
D-
présentant une démence ou une dépression
E- évaluer l'efficacité du traitement antipsychotique sur la prévention du risque thromboembolique veineux
Il s'agit d'une étude de cohorte :
A- historique
B- analytique
C- sur base médico-administrative
D- avec collecte prospective des données
E- observationnelle
Par rapport à cette étude de cohorte historique analytique :
une étude cas-témoins aurait aussi été adaptée pour estimer l'association entre les traitements
A-
antipsychotiques et le risque d'événements thromboemboliques veineux
B- une étude cas-témoins aurait permis de limiter l'effectif de l'échantillon d'étude
C- une étude monocentrique aurait amélioré la représentativité de la population étudiée
une étude cas-témoins n'aurait pas permis d'estimer le taux d'incidence d'événements
D-
une étude randomisée aurait été plus adaptée pour estimer le risque d'événements thromboemboliques
E-
sous antipsychotiques
Les événements thromboemboliques veineux saisis dans la base médico-administrative :
A- reposaient sur le diagnostic principal de sortie
B- étaient codés de façon variable selon les centres
C- étaient exclus si l'événement était déjà présent à l'initiation du traitement antipsychotique
D- le diagnostic de l'événement d'intérêt était indépendant de l'exposition aux antipsychotiques
E- le diagnostic de l'événement d'intérêt reposait sur des examens invasifs

Quel(s) élément(s) suggère(nt) une sous-estimation du risque d’événements thromboemboliques veineux ?
le taux de 0,91% (personnes-année) estimé dans cette étude est plus faible que ceux rapportés dans la
A-
littérature
B- les embolies pulmonaires fatales survenues avant l'hospitalisation n'ont pas été prises en compte
C- les participants à l'étude sont moins âgés que ce qui était attendu
D- seul le premier événement a été compté en cas d'événements multiples chez un même patient
E- seuls les événements thromboemboliques veineux diagnostiqués à l'hôpital ont été inclus
Les facteurs de confusion potentiels pris en compte dans cette étude incluent :
A- les facteurs associés à une modification du risque d'événements thromboemboliques de plus de 10%
B- les facteurs connus pour être associés à un risque élevé d'événements thromboemboliques
C- les antécédents d'événements thrombo-emboliques veineux
D- les facteurs de risque de maladies psychiatriques
les facteurs protecteurs d'événement thromboembolique veineux connus comme la prise d’un
E-
traitement anticoagulant
Dans l'échantillon d'étude, il existe une prédominance de patients :
A- avec une maladie d'Alzheimer parmi les non-utilisateurs d'antipsychotiques
B- avec des antécédents thromboemboliques veineux
C- avec un déficit cognitif  modéré ou sévère, notamment chez les utilisateurs d'antipsychotiques
D- hypertendus
E- âgés de plus de 75 ans
A propos du tableau 1 :
A- les caractéristiques à l'inclusion sont susceptibles de constituer des facteurs de confusion potentiels
B- les deux groupes de patients semblent comparables à l'inclusion du fait de l'analyse multivariée
la prévalence de la maladie d'Alzheimer et des autres démences diffèrent entre les deux groupes
C-
probablement du fait des fluctuations d'échantillonnage
il n'est pas nécessaire d'utiliser des tests statistiques pour s'assurer de la comparabilité des groupes, du
D-
fait du tirage au sort
l'utilisation de tests statistiques de comparaison était superflue pour objectiver les différences observées
E-
entre les deux groupes, compte tenu de la taille de l'échantillon
Que pensez-vous de la durée de suivi de 6 mois à partir de l’initiation du traitement antipsychotique ?
A- au delà de 6 mois de suivi, le nombre de perdus de vue aurait été encore plus important
B- la durée de suivi de 6 mois était insuffisante pour observer un effet du traitement antipsychotique
la période à risque de survenue d'événements thromboemboliques est couverte par la durée de suivi de
C-
6 mois
la prolongation du suivi aurait permis d'augmenter le nombre de patients exposés au traitement

D-
antipsychotique
E- le nombre de patients encore exposés au risque au delà de 6 mois est négligeable selon la Figure
D’après le tableau 2, quel(s) traitement(s) concomitant(s) pourrai(en)t affecter le lien entre la prise d’antipsychotiques et le
risque d’événement thromboembolique veineux ?
A- l'aspirine
B- les anti-arythmiques
C- les anticoagulants
D- les antidépresseurs
E- les diurétiques
A propos de l'exposition aux antipsychotiques :
A- l'exposition a été recueillie de façon systématique pour tous les participants
l'information sur l'exposition est potentiellement biaisée compte tenu du nombre de traitements
B-
concomitants
C- l'exposition était recueillie de façon prospective
D- l'exposition a été utilisée pour faire le diagnostic de l’événement thromboembolique veineux
E- les patients non-exposés ont été sélectionnés de la même façon que les patients exposés
A propos de la séparation antipsychotiques atypiques - antipsychotiques conventionnels :
A- elle permet de faire une comparaison statistique indirecte entre les deux classes pharmacologiques
B- on ne peut pas exclure qu'elle ait été réalisée a posteriori, au vu des résultats trouvés
elle est justifiée car les antipsychotiques atypiques et les antipsychotiques conventionnels ont des
C-
propriétés pharmacologiques différentes
D- elle est justifiée car les connaissances concernant les antipsychotiques atypiques étaient insuffisantes
E- les résultats de cette analyse n'ont qu'une valeur exploratoire si elle n'a pas été planifiée à l'avance
D'après le tableau 3 (une ou plusieurs réponses possibles) :
l'étude manque de puissance statistique pour mettre en évidence la majoration du risque d'événements
A-
thromboemboliques veineux sous phénothiazines
l'utilisation d'antipsychotiques atypiques multiplie par 2 le risque d'événement thromboembolique

B-
veineux comparativement aux antipsychotiques conventionnels
le rapport des risques instantanés (hasard ratio) ajusté prend en compte l'hétérogénéité des
C-
caractéristiques entre les utilisateurs et non-utilisateurs d'antipsychotiques
l'utilisation de plusieurs antipsychotiques est associé à une multiplication du risque d'événement

D-
thromboembolique veineux de 4.8 comparativement aux non-utilisateurs d'antipsychotiques
quel que soit l'antipsychotique atypique, son utilisation est associée à une augmentation du risque
E-
d'événement thromboembolique veineux.
Concernant les résultats observés avec la risperidone (Tableau 3) :
A- la risperidone est l'antipsychotique le plus prescrit
sous risperidone, le taux d'incidence d'événements thromboemboliques veineux est de 1,25 pour 100
B-
personnes-années
l'augmentation du risque d'événements thromboemboliques associé à la risperidone comparativement

C-
à l'absence d'antipsychotiques est estimée entre 40% et 178%
l’association entre la risperidone et le risque d'événements thromboemboliques veineux est significative

D- car l'intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés (hasard ratio) ajusté ne contient
pas la valeur neutre 0
l'intensité de l'association entre la risperidone et le risque d'événements thromboemboliques veineux

E-
est comparable à celle observée avec l'olanzapine
D'après la Figure :
à 6 mois, le risque d'événements thromboemboliques veineux est majoré chez les non-utilisateurs
A-
d'antipsychotiques (439 événements contre 100 événements chez les utilisateurs) 
la médiane de survie sans événements thromboemboliques veineux est de 90 jours pour les utilisateurs
B-
d'antipsychotiques et de 180 jours pour les non-utilisateurs
C- le critère considéré est un critère composite des décès et événements thromboemboliques veineux
D- la durée de survie a été censurée à la date de décès
bien qu'appelée courbe de survie, seuls les hospitalisations pour événements thromboemboliques
E-
veineux ont été prises en compte
LCA principal essai mars 2019

Prenez connaissance de l'article intitulé "Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism" et
répondez aux questions suivantes.
Dans cet essai, l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban pour le traitement de l’embolie pulmonaire n’ont pas été évaluées
contre placebo car :
A- il n’existe pas de placebo pour l’enoxaparine
B- il n’existe pas de placebo pour le rivaroxaban
C- l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban ont été démontrées contre placebo auparavant
D- il existe un traitement de référence de l’embolie pulmonaire
les patients éligibles pouvaient avoir reçu des doses thérapeutiques d’héparine de bas poids moléculaire
E-
pendant moins de 48 heures avant randomisation
L’assignation par tirage au sort (randomisation) de la modalité de traitement de l’embolie pulmonaire (rivaroxaban versus
prise en charge conventionnelle) visait à :
A- limiter les fluctuations d’échantillonnage dues au hasard
B- augmenter la puissance statistique de l’étude
C- respecter les règles éthiques de la recherche médicale
D- maintenir les patients en aveugle du traitement pendant toute la durée de l’étude
E- limiter l'influence d'un biais potentiel quant au choix du traitement pour chaque patient
Les critères de qualité de la randomisation dans cet essai ouvert incluent :
A- une procédure centralisée
B- la constitution d’une liste de tirage au sort par pays
C- l’utilisation de blocs de taille fixe égale à 4
D- le tirage au sort de la durée de traitement
E- la réalisation du tirage au sort avant toute administration de traitement anticoagulant
Pour quelle(s) raison(s) pratique(s) était-il difficile de conduire cette étude en double aveugle ?
A- il s’agit d’un essai de non-infériorité
B- un double placebo aurait été nécessaire
C- la dose d’antagoniste de la vitamine K doit être ajustée en fonction de la valeur de l’INR
D- maintenir les patients et les médecins dans l’ignorance du traitement alloué n’aurait pas été éthique
E- il n’existait pas d’antidote du rivaroxaban au moment de l’étude

L’emploi de traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens était déconseillé pendant l’étude en raison :
A- du faible niveau de preuve scientifique de leur efficacité pour le traitement de l’embolie pulmonaire
B- du risque d’interaction médicamenteuse
C- du risque hémorragique surajouté
D- d’un biais de confusion potentiel dans l’évaluation des critères de sécurité
E- du risque d’événement thrombo-embolique veineux surajouté
Le critère principal d’efficacité était :
A- composite
B- identique pour les deux groupes d’étude
C- cliniquement pertinent
D- évalué à intervalles fixes pendant 12 mois
E- confirmé par autopsie systématique pour les embolies pulmonaires fatales

Quelle(s) précaution(s) a (ont) été prise(s) pour surmonter les inconvénients du caractère ouvert de l’étude dans
l’évaluation du critère de jugement principal d’efficacité ?
A- mise en place d’un comité central d’adjudication des événements
B- adjudication des événements en aveugle du groupe d’étude
C- recherche systématique des épisodes d'embolie pulmonaire asymptomatique
confirmation des suspicions d’événement thrombo-emboliques veineux par des tests diagnostiques
D-
objectifs
E- détermination systématique de la cause des décès par autopsie médicale scientifique
Les variables introduites dans le modèle de Cox multivarié pour l’analyse du critère principal d’efficacité en analyse en
intention de traiter incluaient :
A- le groupe d’étude (rivaroxaban versus prise en charge conventionnelle)
B- la présence ou l’absence d’un cancer au début de l’étude
C- la survenue d’un événement hémorragique majeur
D- le site d’étude
E- le traitement effectivement reçu (rivaroxaban versus prise en charge conventionnelle)

La distribution des caractéristiques démographiques et cliniques des patients à l’inclusion ne différait pas significativement
entre les deux groupes (Tableau 1). Ce résultat s’explique le plus vraisemblablement par :
la constitution d’un échantillon représentatif de la population de patients traités pour une embolie
A-
pulmonaire symptomatique
la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la prise en charge conventionnelle pour le

B-
traitement de l’embolie pulmonaire symptomatique
C- le défaut de puissance statistique de l’essai
D- l’assignation de la modalité de traitement de l’embolie pulmonaire par tirage au sort
E- la comparaison de deux groupes d’effectif quasiment identique (2419 versus 2413 patients)
Le rapport de risques instantanés (hazard ratio) de récidive d’événements thromboemboliques veineux est de 1,12
(intervalle de confiance à 95%, 0,75 à 1,68) pour le groupe rivaroxaban comparativement au groupe prise en charge
conventionnelle (Tableau 3). Ce résultat permet de conclure à la non-infériorité du rivaroxaban pour le critère principal
d’efficacité car :
A- les bornes de l’intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés incluent la valeur 1,00
B- le test de supériorité est non significatif (valeur de P = 0,57)
l’estimation ponctuelle du rapport de risques instantanés (1,12) est comprise entre les bornes de son
C-
intervalle de confiance à 95%
D- le degré de signification du test de non-infériorité est de 0,003
la borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés est inférieure à
E-
2,00
Dans cet essai, quel(s) facteur(s) ont pu contribuer à la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la prise en charge
conventionnelle pour le critère principal d’efficacité :
A- un défaut de puissance statistique
l’absence d’aveugle à l’origine d’une fréquence plus élevée de suspicions de récidives dans le groupe
B-
rivaroxaban
C- la valeur choisie pour la marge de non-infériorité (2,00)
D- une différence de la prévalence de la thrombophilie connue à l’inclusion entre les deux groupes
E- l'utilisation d'un critère composite associant des événements de gravité hétérogène
Le rapport de risques instantanés (hazard ratio) d’événement hémorragique majeur est de 0,49 (intervalle de confiance à
95%, 0,31 à 0,79, valeur de P<0,003) pour le groupe rivaroxaban comparativement au groupe prise en charge
conventionnelle (Tableau 3). Ce résultat peut s’expliquer par :
A- un défaut de puissance statistique
B- le risque d’erreur statistique de première espèce
C- la valeur choisie pour la marge de non-infériorité (2,00)
une réduction du risque hémorragique sous rivaroxaban comparativement à la prise en charge

D-
conventionnelle dans la population dont est issu l'échantillon d'étude
E- une durée effective de traitement plus longue dans le groupe prise en charge conventionnelle
Quel(s) argument(s) plaide(nt) en faveur de la validité externe des résultats de cet essai ?
A- le caractère multicentrique de l’essai
la comparabilité des caractéristiques démographiques et cliniques des patients à l’inclusion entre les
B-
deux groupes
la constitution d’un échantillon représentatif des patients traités pour une embolie pulmonaire
C-
symptomatique
D- la prévalence des facteurs de risque thrombo-embolique veineux comparable aux études précédentes
E- la durée de traitement conforme aux recommandations de pratique clinique
Sur la base des résultats de cet essai, quelle(s) serai(en)t les indications potentielles du rivaroxaban :
A- embolie pulmonaire chez un patient à risque hémorragique élevé
B- relais du traitement fibrinolytique initial d’une embolie pulmonaire
C- embolie pulmonaire compliquée d’une défaillance circulatoire (choc)
D- embolie pulmonaire ayant bénéficié de l'insertion d'un filtre cave
E- embolie pulmonaire d’étiologie non provoquée sans signe d’instabilité clinique

Vous prenez en charge un patient avec une embolie pulmonaire d’étiologie non provoquée sans signe d’instabilité clinique.
Quel(s) résultat(s) de l’étude guident votre décision d’initier un traitement par rivaroxaban plutôt qu’une prise en charge
conventionnelle ?
A- l’observance thérapeutique est significativement plus élevée avec le rivaroxaban
B- le rivaroxaban réduit significativement le risque d’événement hémorragique majeur
C- le rivaroxaban ne nécessite pas de surveillance biologique
le rivaroxaban est non-inférieur à la prise en charge conventionnelle pour la prévention des embolies
D-
pulmonaires fatales
le rivaroxaban réduit les coûts du traitement de l’embolie pulmonaire comparativement à la prise en

E-
charge conventionnelle
ECNp mars 2019 LCA
LCA principal autre mars 2019

Prenez connaissance de l'article intitulé "Venous Thromboembolism Among Elderly Patients Treated With Atypical and
Conventional Antipsychotic Agents" et répondez aux questions suivantes.
Pondération 1
Quel est l’objectif de cette étude (une seule réponse possible) ?
A-  comparer les antipsychotiques atypiques et conventionnels sur le risque thromboembolique veineux
estimer le lien entre la prise d'antipsychotiques et le risque d'hospitalisation pour événements

B- 
estimer le risque d’hospitalisation en cas d’événements thromboemboliques veineux chez des patients
C- 
traités par antipsychotiques
estimer le risque d'hospitalisation pour événements thromboemboliques veineux chez des patients
D- 
présentant une démence ou une dépression
E-  évaluer l'efficacité du traitement antipsychotique sur la prévention du risque thromboembolique veineux

La réponse est donnée dernière phrase de l'introduction "to estimate the effect of atypical and conventional
antipsychotic agents on the risk of hospitalization for VTE..." Cette étude n'a pas la prétention de comparer les
traitements entre eux ou d'estimer sur efficacité.
Pondération 1
Il s'agit d'une étude de cohorte :
A-  historique
B-  analytique
C-  sur base médico-administrative
D-  avec collecte prospective des données
E-  observationnelle

Il s'agit d'une étude observationnelle analytique (ou étiologique) car elle cherche à estimer un lien entre un facteur
d'exposition et le risque de survenue d'un événement. Elle utilise les données collectées de façon prospective dans une
base médico-adminstrative (en France ce serait la base PMSI + Sécurité Sociale). il s'agit d'une étude faite avec des
données déjà collectées donc historique. Touts les réponses sont donc exactes.
Pondération 1
Par rapport à cette étude de cohorte historique analytique :
une étude cas-témoins aurait aussi été adaptée pour estimer l'association entre les traitements
A- 
antipsychotiques et le risque d'événements thromboemboliques veineux
B-  une étude cas-témoins aurait permis de limiter l'effectif de l'échantillon d'étude
C-  une étude monocentrique aurait amélioré la représentativité de la population étudiée
une étude cas-témoins n'aurait pas permis d'estimer le taux d'incidence d'événements
D- 
une étude randomisée aurait été plus adaptée pour estimer le risque d'événements thromboemboliques
E- 
sous antipsychotiques

Une étude cas-témoins permet aussi d'étudier le lien entre un facteur d'exposition et le risque de survenue d'un
événement, avec un effectif réduit car le nombre de patients dans événements est ouvert égal au nombre de cas (si
1:1), mais ne permet pas d'estimer l'incidence de l'événement étudié, car le nombre de cas et de témoins sont fixés par
l'étude.
Une étude randomisée est plus appropriée pour estimer l'efficacité d'un traitement mais pas pour une question
épidémiologique.
Une étude monocentrique réduit toujours la représentative de la population.
Pondération 1
Les événements thromboemboliques veineux saisis dans la base médico-administrative :
A-  reposaient sur le diagnostic principal de sortie
B-  étaient codés de façon variable selon les centres
C-  étaient exclus si l'événement était déjà présent à l'initiation du traitement antipsychotique
D-  le diagnostic de l'événement d'intérêt était indépendant de l'exposition aux antipsychotiques
E-  le diagnostic de l'événement d'intérêt reposait sur des examens invasifs

Le codage utilisé correspond un peu à notre PMSI. on voit plusieurs codes fournis ici pour qualifier une hospitalisation
pour événements thromboemboliques veineux : ICD-9code 453.8, ICD-9 code 451.11... et ce type de codage dépend des
habitudes des centres.
Les patients n'étaient pas exclus si l'événement était présent à l'initiation du traitement : on ne fait pas un examen
veineux lorsque l'on prescrit un anti-psychotique.
Le diagnostic de l'événement était porté indépendamment de la prescription d'antipsychotiques, car les données était
collectées indépendamment de cette étude historique. C'est l'intérêt des questions a posteriori : elles n'ont pas influencé
la collecte des données.
Il n'est pas mentionné les méthodes diagnostiques (donc on ne sait pas si c'est invasif ou non), on sait seulement que
c'est le diagnostic principal de sortie d'hospitalisation.
Pondération 1
Quel(s) élément(s) suggère(nt) une sous-estimation du risque d’événements thromboemboliques veineux ?
le taux de 0,91% (personnes-année) estimé dans cette étude est plus faible que ceux rapportés dans la
A- 
littérature
B-  les embolies pulmonaires fatales survenues avant l'hospitalisation n'ont pas été prises en compte
C-  les participants à l'étude sont moins âgés que ce qui était attendu
D-  seul le premier événement a été compté en cas d'événements multiples chez un même patient
E-  seuls les événements thromboemboliques veineux diagnostiqués à l'hôpital ont été inclus

Les auteurs donnent la plupart des réponses en discussion :
" We documented an incidence of VTE of 0.91 per 100 person-years, which is somewhat lower than that observed in
previous studies."
" Our study was restricted to events that could be confirmed by hospital diagnosis; thus, we have missed all events that
resulted in a fatality before hospital referral and all events for which hospitalization was deemed unnecessary. "
Effectivement, pour être hospitalisé, il ne faut pas décédé d'une EP avant le diagnostic. et i y a aussi tous les
événements n'ayant pas été diagnostiqués à l'hôpital. donc sous-estimation de la fréquence de ces événements.
Rien n'est mentionné sur l'âge des patients, il n'y a aucune raison de penser que les patients sont plus jeunes dans cette
base médico-administrative que dans la population attendue.
Le fait d'avoir compté uniquement le 1er événement chez un patient ayant fait plusieurs événements ne change rien au
taux. En effet, on compte le nombre de patients ayant fait un événement pour évaluer une fréquence, et non le nombre
d'événements total.
Pondération 1
Les facteurs de confusion potentiels pris en compte dans cette étude incluent :
A-  les facteurs associés à une modification du risque d'événements thromboemboliques de plus de 10%
B-  les facteurs connus pour être associés à un risque élevé d'événements thromboemboliques
C-  les antécédents d'événements thrombo-emboliques veineux
D-  les facteurs de risque de maladies psychiatriques
les facteurs protecteurs d'événement thromboembolique veineux connus comme la prise d’un
E- 
traitement anticoagulant

Les données sont bien expliquées dans les méthodes dans la partie "Potential confounders"
Parmi les réponses exactes, on retrouve les facteurs modifiant le risque d'événement de plus de 10%, les facteurs déjà
connus comme facteurs de risque (BMI, cancer, BPCO, antécédents d'événements veineux...) et les facteurs réduisant le
risque (notamment les anticoagulants).
Par contre, il n'y avait aucun sens à intégrer les facteurs de risque de maladies psychiatriques car ce n'est pas
événement d'intérêt étudié.
Pondération 1
Dans l'échantillon d'étude, il existe une prédominance de patients :
A-  avec une maladie d'Alzheimer parmi les non-utilisateurs d'antipsychotiques
B-  avec des antécédents thromboemboliques veineux
C-  avec un déficit cognitif  modéré ou sévère, notamment chez les utilisateurs d'antipsychotiques
D-  hypertendus
E-  âgés de plus de 75 ans

La c'est une simple lecture de la Table 1 :
85% ont plus de 75 ans, plus de 50% sont hypertendus, 88% avec déficit modéré ou sévère chez les utilisateurs
d'antipsychotiques. le reste des propositions est faux car patients minoritaires.
Pondération 1
A propos du tableau 1 :
A-  les caractéristiques à l'inclusion sont susceptibles de constituer des facteurs de confusion potentiels
B-  les deux groupes de patients semblent comparables à l'inclusion du fait de l'analyse multivariée
la prévalence de la maladie d'Alzheimer et des autres démences diffèrent entre les deux groupes
C- 
probablement du fait des fluctuations d'échantillonnage
il n'est pas nécessaire d'utiliser des tests statistiques pour s'assurer de la comparabilité des groupes, du
D- 
fait du tirage au sort
l'utilisation de tests statistiques de comparaison était superflue pour objectiver les différences observées
E- 
entre les deux groupes, compte tenu de la taille de l'échantillon

Les caractéristiques des patients à l'inclusion ne peuvent pas êtres comparables car il n'y a pas tirage au sort entre les
patients avec ou sans antipsychotiques. On décrit généralement la population avec les facteurs de confusion potentiels
disponibles dans la base de données.
La prescription des antipsychotiques concernant plus généralement des patients avec des pathologies neuro-
psychologiques, comprenant la maladie d'Alzheimer et les autres démences, donc le déséquilibre est attendu, et non
pas du au hasard.
Enfin, avec l'effectif, toutes les comparaisons vont être significatives. donc les tests ne sont pas informatifs du tout.
Pondération 1
Que pensez-vous de la durée de suivi de 6 mois à partir de l’initiation du traitement antipsychotique ?
A-  au delà de 6 mois de suivi, le nombre de perdus de vue aurait été encore plus important
B-  la durée de suivi de 6 mois était insuffisante pour observer un effet du traitement antipsychotique
la période à risque de survenue d'événements thromboemboliques est couverte par la durée de suivi de
C- 
6 mois
la prolongation du suivi aurait permis d'augmenter le nombre de patients exposés au traitement

D- 
antipsychotique
E-  le nombre de patients encore exposés au risque au delà de 6 mois est négligeable selon la Figure

Pour les réponses fausses : Pas de perdu de vue dans ces étude portant sur les données d'hospitalisation. donc il ne
peut pas y en avoir encore plus ! On ne s'intéresse pas à l'effet du traitement antipsychotique. le nombre de patients
exposés est défini est en début d'étude, et s'amoindri dans le temps et non l'inverse. A 6 mois, le nombre de patients
exposés est encore important (95 058 + 16198 patients).
Réponse exacte : la durée de suivi doit surtout être déterminée par la période à risque d'événements, ce qui est le cas
ici.
Pondération 1
D’après le tableau 2, quel(s) traitement(s) concomitant(s) pourrai(en)t affecter le lien entre la prise d’antipsychotiques et le
risque d’événement thromboembolique veineux ?
A-  l'aspirine
B-  les anti-arythmiques
C-  les anticoagulants
D-  les antidépresseurs
E-  les diurétiques

La Table 2 fournit les traitements concomitants. Ils peuvent affecter le lien entre prise d'antipsychotiques et risque
d'événements si ils sont différents entre les patients avec et sans antipsychotiques : cela concerne uniquement les
antidépresseurs, avec respectivement 45.3% de prescription pour les patients sous anti-psychotiques versus
"seulement" 30.7% pour les autres patients.
Pondération 1
A propos de l'exposition aux antipsychotiques :
A-  l'exposition a été recueillie de façon systématique pour tous les participants
l'information sur l'exposition est potentiellement biaisée compte tenu du nombre de traitements
B- 
concomitants
C-  l'exposition était recueillie de façon prospective
D-  l'exposition a été utilisée pour faire le diagnostic de l’événement thromboembolique veineux
E-  les patients non-exposés ont été sélectionnés de la même façon que les patients exposés

Dans les bases médico-administratives (équivalent des bases de remboursement en France), les traitements sont
recueillis de façon systémique, quel que soit leur nombre. Le recueil est bien sur prospectif dans ces bases.
Pour l'étude elle-même, tous les patients ont été sélectionnés de la même façon, indépendamment de leur exposition.
Et pour rappel, le diagnostic a été posé de façon indépendante de l'exposition.
Pondération 1
A propos de la séparation antipsychotiques atypiques - antipsychotiques conventionnels :
A-  elle permet de faire une comparaison statistique indirecte entre les deux classes pharmacologiques
B-  on ne peut pas exclure qu'elle ait été réalisée a posteriori, au vu des résultats trouvés
elle est justifiée car les antipsychotiques atypiques et les antipsychotiques conventionnels ont des
C- 
propriétés pharmacologiques différentes
D-  elle est justifiée car les connaissances concernant les antipsychotiques atypiques étaient insuffisantes
E-  les résultats de cette analyse n'ont qu'une valeur exploratoire si elle n'a pas été planifiée à l'avance

Dans les études observationnelles, il n'y a pas de protocole clairement définir a priori comme dans un essai randomisé.
On ne peut donc jamais exclure la présentation d'un résultat intéressant issu de la multiplication des tests statistiques.
C'est peut-être le cas de la séparation des 2 types d'anti-psychotiques. Ceci dit, cette séparation est justifiée car les
propriétés pharmacologiques sont différentes (cf. introduction). Il y a donc un rationnel pharmacologique intéressant.
Cependant, cette analyse est descriptive et ne permet pas la comparaison, directe ou non, de ces deux types
d'antipsychotiques.
Pondération 1
D'après le tableau 3 (une ou plusieurs réponses possibles) :
l'étude manque de puissance statistique pour mettre en évidence la majoration du risque d'événements
A- 
thromboemboliques veineux sous phénothiazines
l'utilisation d'antipsychotiques atypiques multiplie par 2 le risque d'événement thromboembolique

B- 
veineux comparativement aux antipsychotiques conventionnels
le rapport des risques instantanés (hasard ratio) ajusté prend en compte l'hétérogénéité des
C- 
caractéristiques entre les utilisateurs et non-utilisateurs d'antipsychotiques
l'utilisation de plusieurs antipsychotiques est associé à une multiplication du risque d'événement

D- 
thromboembolique veineux de 4.8 comparativement aux non-utilisateurs d'antipsychotiques
quel que soit l'antipsychotique atypique, son utilisation est associée à une augmentation du risque
E- 
d'événement thromboembolique veineux.

Pour les réponse fausse :
- Les données de la Table 3 sont toujours en référence avec les non-users concernant les HR (hazard ratio). Toute
comparaison avec les antipsychotiques conventionnels est donc fausse.
- Sous phénothiazines, avec un HR ajusté de 1.03, il s'agit plutôt d'une absence d'association que d'un manque de
puissance.
Sinon, l'ajustement permet bien en compte les potentiels facteurs de confusion. L'utilisation d'un antipsychotique a un
HR ajusté de 4.80 (2.28-10.10), soit une multiplication du risque par 4.8. Et le HR est significatif quel que soit
l'antipsychotique atypique utilisé.
Pondération 1
Concernant les résultats observés avec la risperidone (Tableau 3) :
A-  la risperidone est l'antipsychotique le plus prescrit
sous risperidone, le taux d'incidence d'événements thromboemboliques veineux est de 1,25 pour 100
B- 
personnes-années
l'augmentation du risque d'événements thromboemboliques associé à la risperidone comparativement

C- 
à l'absence d'antipsychotiques est estimée entre 40% et 178%
l’association entre la risperidone et le risque d'événements thromboemboliques veineux est significative

D-  car l'intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés (hasard ratio) ajusté ne contient
pas la valeur neutre 0
l'intensité de l'association entre la risperidone et le risque d'événements thromboemboliques veineux

E- 
est comparable à celle observée avec l'olanzapine

Les informations sont fournies table 3.
- HR peu différent de celui de l'olanzapine
- l'IC est de 1.40 à 2.78 donc une augmentation de (1.40-1) x100=40% à (2.78-1)x100= 178%
- taux 1.25 pour 100 personnes-années
- 3451 personnes années, donc plus nombreux que ceux avec les autres atypiques.
La seule réponse fausse concerne l'IC à 95%. L'IC à 95% d'un ratio doit être comparé à la valeur 1 (absence
d'association) et non à la valeur zéro (qui correspond à l'absence d'effet sur une différence absolue et non d'un ratio).
Pondération 1
D'après la Figure :
à 6 mois, le risque d'événements thromboemboliques veineux est majoré chez les non-utilisateurs
A- 
d'antipsychotiques (439 événements contre 100 événements chez les utilisateurs) 
la médiane de survie sans événements thromboemboliques veineux est de 90 jours pour les utilisateurs
B- 
d'antipsychotiques et de 180 jours pour les non-utilisateurs
C-  le critère considéré est un critère composite des décès et événements thromboemboliques veineux
D-  la durée de survie a été censurée à la date de décès
bien qu'appelée courbe de survie, seuls les hospitalisations pour événements thromboemboliques
E- 
veineux ont été prises en compte

Pour les réponses fausses :
- Il ne s'agit ps de comparer e nombre d'événements (439 et 100) mais le TAUX d'événements.
- La médiane n'est pas estimable car le taux 0.50 n'est pas atteint par les courbes.
- il ne s'agit pas d'un critère composite mais bien de la courbe d'événements : 439 + 100 = 539 événements, ce qui est
bien le nombre d'événements de l'étude "We identified 539 hospitalizations for VTE; the rate of hospitalization for VTE
was 0.91 per 100 person-years."
Pour les réponses exactes :
- lorsqu'un patient décède, il est censuré pour prendre en compte ce que l'on appelle les risques compétitifs. On n'a pas
d'information disponible pour l'événement alors même que le patient n'a pas présenté l'événement. cette information
est donnée dans la partie Statistical Analysis "Residents were censored at their time of death to adjust for the competing
risk."
- ce sont bien uniquement les événements (539 événements), pas de décès compté.
LCA principal essai mars 2019

Prenez connaissance de l'article intitulé "Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism" et
répondez aux questions suivantes.
Pondération 1
Dans cet essai, l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban pour le traitement de l’embolie pulmonaire n’ont pas été évaluées
contre placebo car :
A-  il n’existe pas de placebo pour l’enoxaparine
B-  il n’existe pas de placebo pour le rivaroxaban
C-  l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban ont été démontrées contre placebo auparavant
D-  il existe un traitement de référence de l’embolie pulmonaire
les patients éligibles pouvaient avoir reçu des doses thérapeutiques d’héparine de bas poids moléculaire
E- 
pendant moins de 48 heures avant randomisation

A : Il aurait été possible de concevoir un placebo d'enoxaparine
B : Il aurait été possible de concevoir un placebo de rivaroxaban
C : Ce n'est pas le cas. De plus, démontrer l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban contre placebo n'a pas d'intérêt dans
la mesure ou il existe un traitement de référence dans cette indication.
D : Le traitement de référence de l'embolie pulmonaire est décrit en introduction ("The standard therapy for most
patients with pulmonary embolism has been the administration of heparin, overlapped and followed by a vitamin K
antagonist.")
E : Les patients éligibles pouvaient effectivement avoir reçu des doses thérapeutiques d’héparine de bas poids
moléculaire pendant moins de 48 heures mais ce n'est la raison pour laquelle le rivaroxaban n'a pas été évalué contre
placebo.
Pondération 1
L’assignation par tirage au sort (randomisation) de la modalité de traitement de l’embolie pulmonaire (rivaroxaban versus
prise en charge conventionnelle) visait à :
A-  limiter les fluctuations d’échantillonnage dues au hasard
B-  augmenter la puissance statistique de l’étude
C-  respecter les règles éthiques de la recherche médicale
D-  maintenir les patients en aveugle du traitement pendant toute la durée de l’étude
E-  limiter l'influence d'un biais potentiel quant au choix du traitement pour chaque patient

A : La randomisation repose justement sur le hasard.
B : La randomisation n'a pas d'effet sur la puissance statistique de l'étude.
C : Des études non-randomisées respectent les règles éthiques de la recherche médicale
D : C'est le double ou simple aveugle qui maintient les patients dans l'ignorance du traitement reçu pendant toute la
durée de l’étude
E : Le traitement reçu est alloué par tirage au sort et non pas choisi par le clinicien ou le patient.
Pondération 1
Les critères de qualité de la randomisation dans cet essai ouvert incluent :
A-  une procédure centralisée
B-  la constitution d’une liste de tirage au sort par pays
C-  l’utilisation de blocs de taille fixe égale à 4
D-  le tirage au sort de la durée de traitement
E-  la réalisation du tirage au sort avant toute administration de traitement anticoagulant

A : La procédure de randomisation était centralisée ("Randomization was performed with the use of a computerized
voice-response system")
B : La randomisation était stratifiée sur le pays.
C : L'utilisation de blocs de taille fixe est une limite de la randomisation dans un essai ouvert. De plus, la taille des blocs
n'est pas mentionnée.
D : La randomisation était stratifiée sur la durée de traitement. Ce qui implique que la durée de traitement n'était pas
tirée au sort : elle était déterminée par le clinicien avant le moment du tirage au sort.
E : Les patients pouvaient avoir reçu un traitement anticoagulant d'une durée inférieure à 48 heures au moment du
tirage au sort.
Pondération 1
Pour quelle(s) raison(s) pratique(s) était-il difficile de conduire cette étude en double aveugle ?
A-  il s’agit d’un essai de non-infériorité
B-  un double placebo aurait été nécessaire
C-  la dose d’antagoniste de la vitamine K doit être ajustée en fonction de la valeur de l’INR
D-  maintenir les patients et les médecins dans l’ignorance du traitement alloué n’aurait pas été éthique
E-  il n’existait pas d’antidote du rivaroxaban au moment de l’étude

A : Un essai de non-infériorité peut être conduit en double-aveugle.
B : La réalisation de l'essai en double aveugle aurait nécessité l'utilisation d'un placebo de rivaroxaban et d'un placebo
d'antivitamine K, en pratique.
C : La valeur de l'INR aurait conduit à lever de fait l'aveugle sur le traitement reçu (dans des essais antérieurs, des INR
factices ont été utilisés pour maintenir le clinicien en aveugle du traitement).
D : Il n'y avait pas de raison éthique justifiant l'absence d'aveugle dans cet essai.
E : L'absence d'antidote n'est pas non plus une raison pour justifier l'absence d'aveugle. En cas d'événement indésirable,
des procédures existent pour lever l'aveugle.
Pondération 1
L’emploi de traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens était déconseillé pendant l’étude en raison :
A-  du faible niveau de preuve scientifique de leur efficacité pour le traitement de l’embolie pulmonaire
B-  du risque d’interaction médicamenteuse
C-  du risque hémorragique surajouté
D-  d’un biais de confusion potentiel dans l’évaluation des critères de sécurité
E-  du risque d’événement thrombo-embolique veineux surajouté

A : Les traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens n'ont pas d'efficacité dans le traitement de l'embolie pulmonaire.
B : Il y a un risque d'interaction médicamenteuse entre le traitement anticoagulant et les traitements anti-
inflammatoires non-stéroidiens.
C : Il y a un risque hémorragique surajouté lors de l'utilisation de traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens associé
à un traitement anticoagulant
D : Si l'utilisation des traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens n'est pas répartie de manière homogène entre les
deux bras de l'essai, ils peuvent entacher d'un biais de confusion l'évaluation des critères de sécurité.
E : Les traitements anti-inflammatoires non-stéroidiens n'ont pas d'effet thrombogène décrit dans l'article.
Pondération 1
Le critère principal d’efficacité était :
A-  composite
B-  identique pour les deux groupes d’étude
C-  cliniquement pertinent
D-  évalué à intervalles fixes pendant 12 mois
E-  confirmé par autopsie systématique pour les embolies pulmonaires fatales

A : Il s'agit d'un critère composite d'embolie pulmonaire fatale ou non et de thrombose veineuse profonde ("The primary
efficacy outcome was symptomatic
recurrent venous thromboembolism, which was defined as a composite of fatal or nonfatal pulmonary embolism or deep-
vein thrombosis")
B : Le critère de jugement est identique pour les deux groupes.
C : La récidive d'un événement thrombo-embolique veineux est cliniquement pertinente.
D : Les Patients ont été évalués à intervalle réguliers pendant le suivi ("We followed the patients for the intended
treatment period and assessed them at fixed intervals that were identical in the two study groups, using a checklist to
elicit information on symptoms and signs of recurrent venous thromboembolism")
E : Les embolies pulmonaires fatales n'étaient pas systématiquement authentifiées par autopsie.
Pondération 1
Quelle(s) précaution(s) a (ont) été prise(s) pour surmonter les inconvénients du caractère ouvert de l’étude dans
l’évaluation du critère de jugement principal d’efficacité ?
A-  mise en place d’un comité central d’adjudication des événements
B-  adjudication des événements en aveugle du groupe d’étude
C-  recherche systématique des épisodes d'embolie pulmonaire asymptomatique
confirmation des suspicions d’événement thrombo-emboliques veineux par des tests diagnostiques
D- 
objectifs
E-  détermination systématique de la cause des décès par autopsie médicale scientifique

A : Un comité central d’adjudication des événements limite les biais d'évaluation de cet essai ouvert ("A central
committee whose members were
unaware of the study-group assignments adjudicated the results of all baseline lung-imaging tests and all suspected
outcome events.")
B : Le maintien du comité d'adjudication en aveugle du groupe d'étude limite les biais d'évaluation de cet essai ouvert.
C : La recherche systématique des épisodes d'embolie pulmonaire asymptomatique demanderait par exemple de
réaliser une TDM à intervalles réguliers.
D : La confirmation diagnostique des suspicion par un test objectif limite les biais d'évaluation de cet essai ouvert ("In the
case of suspected venous thromboembolism, the protocol required objective testing.")
E : Une autopsie n'était pas systématiquement réalisée en cas de décès ("Pulmonary embolism was considered the
cause of death if there was objective documentation of the condition or if death could not be attributed to a documented
cause and pulmonary embolism could not be confidently ruled out").
Pondération 1
Les variables introduites dans le modèle de Cox multivarié pour l’analyse du critère principal d’efficacité en analyse en
intention de traiter incluaient :
A-  le groupe d’étude (rivaroxaban versus prise en charge conventionnelle)
B-  la présence ou l’absence d’un cancer au début de l’étude
C-  la survenue d’un événement hémorragique majeur
D-  le site d’étude
E-  le traitement effectivement reçu (rivaroxaban versus prise en charge conventionnelle)

A : Le groupe d'étude est la variable explicative (indépendante) d'intérêt ("The primary efficacy analysis was performed
on an intention-to-treat basis with the use of a Cox proportional-hazards model stratified according to the intended
duration of treatment, with adjustment for the presence or absence of cancer at baseline.")
B : Le diagnostic de cancer à l'inclusion a été introduit en covariable dans le modèle.
C : L'événement hémorragique est un critère de sécurité et qui n'a pas été introduit dans le modèle multivarié (à juste
titre).
D : Le site d'étude n'a pas été introduit dans le modèle
E : L'analyse a été effectuée en intention de traiter et pas en traitement reçu.
Pondération 1
La distribution des caractéristiques démographiques et cliniques des patients à l’inclusion ne différait pas significativement
entre les deux groupes (Tableau 1). Ce résultat s’explique le plus vraisemblablement par :
la constitution d’un échantillon représentatif de la population de patients traités pour une embolie
A- 
pulmonaire symptomatique
la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la prise en charge conventionnelle pour le

B- 
traitement de l’embolie pulmonaire symptomatique
C-  le défaut de puissance statistique de l’essai
D-  l’assignation de la modalité de traitement de l’embolie pulmonaire par tirage au sort
E-  la comparaison de deux groupes d’effectif quasiment identique (2419 versus 2413 patients)

A : L'échantillon peut globalement être représentatif de la population cible bien que les caractéristiques à l'inclusion
diffèrent entre les deux groupes. Inversement, la randomisation peut constituer deux groupes dont les caractéristiques à
l'inclusion sont comparables mais non-représentatifs de la population cible (cf réponse D).
B : Le traitement à l'étude n'a pas encore été donné aux participants à l'essai, au moment de l'inclusion.
C : Aucun test statistique n'a été effectué (d'ailleurs pas recommandé), on ne peut donc pas évoquer un défaut de
puissance statistique.
D : La randomisation vise à constituer des groupes comparables, en moyenne, pour les caractéristiques recueillies à
l'inclusion (et les autres facteurs pronostiques).
E : La distribution des caractéristiques à l'inclusion peut être différente entre deux groupes d'effectifs identiques, en
absence de randomisation.
Pondération 1
Le rapport de risques instantanés (hazard ratio) de récidive d’événements thromboemboliques veineux est de 1,12
(intervalle de confiance à 95%, 0,75 à 1,68) pour le groupe rivaroxaban comparativement au groupe prise en charge
conventionnelle (Tableau 3). Ce résultat permet de conclure à la non-infériorité du rivaroxaban pour le critère principal
d’efficacité car :
A-  les bornes de l’intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés incluent la valeur 1,00
B-  le test de supériorité est non significatif (valeur de P = 0,57)
l’estimation ponctuelle du rapport de risques instantanés (1,12) est comprise entre les bornes de son
C- 
intervalle de confiance à 95%
D-  le degré de signification du test de non-infériorité est de 0,003
la borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés est inférieure à
E- 
2,00

A : 1,00 est la valeur neutre du rapport de risques instantanés (jugement de supériorité)
B : Un test de supériorité non significatif ne permet pas de conclure à la non-infériorité.
C : C'est toujours le cas et cela n'apporte aucune information.
D : Un test de non-infériorité significatif permet de conclure à la non-infériorité.
E : La borne supérieure de l'intervalle de confiance à 95% du rapport de risques instantanés (1,68) est inférieur à la
marge de non-infériorité (2,0), ce qui permet de conclure à la non-infériorité
Pondération 1
Dans cet essai, quel(s) facteur(s) ont pu contribuer à la non-infériorité du rivaroxaban comparativement à la prise en charge
conventionnelle pour le critère principal d’efficacité :
A-  un défaut de puissance statistique
l’absence d’aveugle à l’origine d’une fréquence plus élevée de suspicions de récidives dans le groupe
B- 
rivaroxaban
C-  la valeur choisie pour la marge de non-infériorité (2,00)
D-  une différence de la prévalence de la thrombophilie connue à l’inclusion entre les deux groupes
E-  l'utilisation d'un critère composite associant des événements de gravité hétérogène

A : Le défaut de puissance statistique n'aurait pas permis de conclure.
B : La fréquence plus élevée de suspicions de récidives dans le groupe rivaroxaban serait plutôt en défaveur (i.e.,
infériorité) du rivaroxaban.
C : Le choix de la borne de non-infériorité conditionne, en partie, le résultat de l'essai.
D : La prévalence de la thrombophilie connue à l’inclusion est comparable entre les deux groupes
E : La nature du critère composite n'indique pas dans quel sens il aurait pu favoriser un groupe ou l'autre.
Pondération 1
Le rapport de risques instantanés (hazard ratio) d’événement hémorragique majeur est de 0,49 (intervalle de confiance à
95%, 0,31 à 0,79, valeur de P<0,003) pour le groupe rivaroxaban comparativement au groupe prise en charge
conventionnelle (Tableau 3). Ce résultat peut s’expliquer par :
A-  un défaut de puissance statistique
B-  le risque d’erreur statistique de première espèce
C-  la valeur choisie pour la marge de non-infériorité (2,00)
une réduction du risque hémorragique sous rivaroxaban comparativement à la prise en charge

D- 
conventionnelle dans la population dont est issu l'échantillon d'étude
E-  une durée effective de traitement plus longue dans le groupe prise en charge conventionnelle

A : Un défaut de puissance statistique ne se discute pas en présence d'une différence statistiquement significative.
B : Le risque d’erreur statistique de première espèce ne peut être exclu (mais très faible ici)
C : Il s'agit d'un test statistique de supériorité.
D : Il s'agit d'un bénéfice escompté du traitement par rivaroxaban.
E : La randomisation a été stratifiée sur la durée de traitement prévue et la durée effective moyenne de traitement ne
diffère pas entre les deux groupes d'étude (tableau 2)
Pondération 1
Quel(s) argument(s) plaide(nt) en faveur de la validité externe des résultats de cet essai ?
A-  le caractère multicentrique de l’essai
la comparabilité des caractéristiques démographiques et cliniques des patients à l’inclusion entre les
B- 
deux groupes
la constitution d’un échantillon représentatif des patients traités pour une embolie pulmonaire
C- 
symptomatique
D-  la prévalence des facteurs de risque thrombo-embolique veineux comparable aux études précédentes
E-  la durée de traitement conforme aux recommandations de pratique clinique

A : le caractère multicentrique d'un essai est un argument en faveur de la validité externe des résultats
B : Il s'agit de la validité interne (absence de biais de confusion).
C : Cette information apparait dans la discussion ("We believe that our population is representative of the spectrum of
patients who present with symptomatic pulmonary embolism, with the exception of those for whom fibrinolytic therapy is
planned")
D : Cette information apparait dans la discussion ("The baseline characteristics of the patients, including the presence of
risk factors, were similar to those in previous studies of pulmonary embolism.")
E : Cette information apparait dans la discussion ("In keeping with current practice, the duration of treatment was 3, 6, or
12 months, with most patients receiving 6 months or more of therapy")
Pondération 1
Sur la base des résultats de cet essai, quelle(s) serai(en)t les indications potentielles du rivaroxaban :
A-  embolie pulmonaire chez un patient à risque hémorragique élevé
B-  relais du traitement fibrinolytique initial d’une embolie pulmonaire
C-  embolie pulmonaire compliquée d’une défaillance circulatoire (choc)
D-  embolie pulmonaire ayant bénéficié de l'insertion d'un filtre cave
E-  embolie pulmonaire d’étiologie non provoquée sans signe d’instabilité clinique

E : ces patients correspondent aux critères d'éligibilité de l'essai, ce qui n'est pas le cas des autres propositions (A, B, C,
D).
Pondération 1
Vous prenez en charge un patient avec une embolie pulmonaire d’étiologie non provoquée sans signe d’instabilité clinique.
Quel(s) résultat(s) de l’étude guident votre décision d’initier un traitement par rivaroxaban plutôt qu’une prise en charge
conventionnelle ?
A-  l’observance thérapeutique est significativement plus élevée avec le rivaroxaban
B-  le rivaroxaban réduit significativement le risque d’événement hémorragique majeur
C-  le rivaroxaban ne nécessite pas de surveillance biologique
le rivaroxaban est non-inférieur à la prise en charge conventionnelle pour la prévention des embolies
D- 
pulmonaires fatales
le rivaroxaban réduit les coûts du traitement de l’embolie pulmonaire comparativement à la prise en

E- 
charge conventionnelle

A : L'observance ne semble pas différer significativement entre les 2 bras de l'essai ("As a result of termination of the
event-driven study, the treatment duration was less than intended in 125 patients (5.2%) in the rivaroxaban group and
132 patients (5.5%) in the standard therapy group").
B : C'est vrai (cf réponse à la question 12)
C : Aucune surveillance biologique spécifique n'était effectuée dans le groupe traité par rivaroxaban.
D : La non-infériorité est démontré pour le critère composite de récidive d'événement thrombo-embolique veineux (et
non pas pour chaque élément de ce critère composite).
E : Seule une étude ancillaire médico-économique de l'essai (ou une modélisation par analyse décisionnelle) aurait
permis de répondre à cette question.

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ECNp mars 2019 DP1

DCP mars 2019 chirurgie digestive

Question 1 Question à réponse unique

A- une bandelette urinaire

D- la percussion des hypochondres

E- la perfusion de soluté isotonique

Question 2 Question à réponses multiples

C- pathologie lithiasique vésiculaire

E- ulcère gastroduodénal compliqué

A- Radiographie abdomen sans préparation (ASP)

B- Fibroscopie Oeso Gastro Duodénale

Question 4 Question à réponses multiples

L'échographie abdominale est réalisée.Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?

A- la vésicule biliaire contient une lithiase

B- la paroi vésiculaire est dédoublée

C- le cône d'ombre est absent

D- le parenchyme hépatique est homogène sur la coupe présentée

E- le rein droit est visualisé en longitudinal

Question 6 Question à réponses multiples

La douleur disparaît au bout de 4 heures de traitement antalgique.

A- cholécystectomie sans urgence dans un délai d'un mois

B- complément d'imagerie par TDM

C- cholécystectomie dans les 48H suivant l'admission

Question 8 Question à réponses multiples

C- ASP debout de face avec visualisation des coupoles diaphragmatiques

E- Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

Question 10 Question à réponses multiples

Une bili-IRM est réalisée.

Quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)

C- 3 représente le canal cystique

D- 2 représente les voies biliaires intra-hépatiques

A- sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie à distance

B- extraction isolée des calculs de la voie biliaire principale, par laparotomie

C- cholécystectomie associée à une sphinctérotomie chirurgicale

Question 12 Question à réponse unique

A- Cette procédure n’expose pas à des complications spécifiques

A- Cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire dans le mois qui suit la cholécystectomie

D- Cholécystectomie avec cholédocotomie systématique compte tenu de l’épisode d’angiocholite

Question 14 Question à réponses multiples

La patiente bénéficie d’une cholécystectomie cœlioscopique en ambulatoire 6 semaines plus tard.

A- Que la patiente peut se lever et marcher

B- L’absence de nausées ou de vomissements

C- La prescription d’antalgique de palier 1

D- La prescription d’une antiobioprophylaxie

DCP mars 2019 dermato-vénérologie maladies

Question 2 Question à réponses multiples

A- une culture sur gélose de Sabouraud

B- une culture sur gélose au sang (Columbia)

C- une culture sur gélose au sang cuit (ou gélose chocolat)

D- une culture virale

Question 4 Question à réponses multiples

Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous effectuer?

A- une culture Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine

B- une culture Chlamydia trachomatis dans le pharynx

C- une culture Neisseria gonorrhoeae dans le pharynx

D- une PCR Chlamydia trachomatis dans le 1er jet d'urine

E- un test tréponémique en ELISA

Question 5 Question à réponses multiples

Quelle(s) sérologie(s) à visée diagnostique devez-vous effectuer?

A- une sérologie HSV-2

B- une sérologie Chlamydia trachomatis

C- une sérologie Mycoplasmes

D- une sérologie gonocoque