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Cuando hablamos del sistema de abordaje de psicopatología, hacemos referencia a los distintos
enfoques de la intervención que se utilizan en el tratamiento de los trastornos mentales.
Cuando se toca este tema surgen interrogantes como: ¿cómo intervenir sobre a enfermedad
mental’ ‘Quién ha de hacerlo? Las tentativas de respuesta han tendido lazos con la psicología, la
farmacología, las neurociencias, la pedagogía, e trabajo social, la sociología y con otras formas de
intervención sobre lo psicológico: la psicología clínica, el psicoanálisis, la farmacoterapia, la terapia
familiar, la psicoeducación, entre otras.
Diversas disciplinas han sido convocadas para el abordaje: la psicología, la terapia familiar, la
pedagogía y la psiquiatría.
La intervención farmacológica surge en los años cincuenta con la aparición de los antipsicóticos. Su
uso se justifica por una alteración sináptica (10). La premisa subyacente es que la enfermedad
tiene causa orgánica y su abordaje busca corregir tal déficit.
El sobre quién se interviene se resuelve desde la polaridad enfermo-familia. En muchos casos, uno
de los polos es eliminado, lo cual genera la exclusión de algunas dimensiones de la enfermedad
mental. Esto afecta, como es de esperarse, las esperanzas de mejoría del enfermo (19). Olvidar el
entorno trae consigo riesgos de igual proporción que centrarse exclusivamente en éste.
Psicofarmacología:
Pasamos de una «psicofarmacología superficial», a lo que podríamos denominar una
«psicofarmacología intracelular», que explicaría algunos de los datos hallados en décadas
anteriores.
Como en cualquier otro campo de la medicina, el tratamiento adecuado implica cuatro aspectos:
las «cuatro D».
1. Diagnóstico:
2. 2. Droga (fármaco): la selección del mejor fármaco se basa en criterios de seguridad,
eficacia y sencillez de manejo.
3. 3. Dosis: se optará por la posología que garantice el mayor rendimiento con los menores
efectos adversos.
4. 4. Duración: cada patología requiere tratamiento durante un tiempo determinado.
Algunas enfermedades, y en concreto la depresión, requieren tratamiento prolongado que
puede variar según el estadio de la patología
La definición incluye los grandes sistemas de psicoterapia, como las terapias de conducta y
cognitivo-conductuales, el psicoanálisis y las terapias psicodinámicas, las terapias humanistas, las
terapias sistémicas y las terapias integrativas u holísticas. Integradas de una u otra forma a estas
modalidades de psicoterapia, habría que añadir un buen número de variaciones técnicas y
desarrollos que se esfuerzan para demostrar su eficacia más allá de los resultados clínicos. Entre
ellas cabe citar las llamadas terapias de tercera generación, como la terapia de aceptación y
compromiso (ACT) o la terapia dialéctica-conductual (TDC); las psicoterapias breves, como la
psicoterapia basada en la transferencia (PBT) o la psicoterapia basada en la mentalización; así
como un buen número de intervenciones especializadas dirigidas a contextos específicos:
intervención en crisis, parejas, grupos, etcétera.
Según la definición de Bunge (1988), un enfoque es una forma de ver las cosas o las ideas. De
manera más precisa, un enfoque (E) es un cuerpo (C) de conocimientos preexistentes, junto con
una colección de problemas (P: problemática), un conjunto de objetivos (O) y una colección de
métodos (M: metódica).
Enfoque biomédico
El marco de referencia del enfoque biomédico incluye biología, química y física. Su problemática
abarca tanto los fenómenos conductuales como los mentales. Permite explicar la conducta y los
procesos mentales apelando a los determinantes biológicos, y utiliza métodos tanto analítico-
inductivos como hipotético-deductivos.
los diferentes tipos de enfermedad pueden ser clasificados en tres grandes grupos, en función de
que su causa sea un agente externo (como un virus) que ataca al organismo (enfermedad
infecciosa), un mal funcionamiento de algún órgano (enfermedad sistémica), o un trauma
(enfermedad traumática). De estos tres modelos, el de enfermedad sistémica ha sido el que ha
alcanzado una aplicación más extensa a una gran variedad de trastornos mentales (Claridge,
1985)
Enfoques psicoterapéuticos
Como punto de partida, antes de la descripción de cada una de las modalidades de psicoterapia,
hay que señalar que todas ellas, independientemente del modelo teórico en el que se basen,
parten de la evaluación y formulación o conceptualización clínica del problema o problemas que
presenta el paciente como guía de la estrategia psicoterapéutica. También se debe señalar que
todos los enfoques de psicoterapia comparten principios generales, como la necesidad de
establecer una alianza terapéutica con el paciente o relación colaborativa en la dirección hacia los
objetivos de cambio planteados.
Enfoque psicoanalítico
Psicoterapia dinámica
Para Freud el Yo y el Super-yo son estructuras superiores que ejercen control sobre el Ello, situado
a un nivel inferior y no consciente. para Freud, la enfermedad mental, será el resultado del fracaso
en el control que el Yo y el Super-yo ejercen sobre la parte ancestral de la personalidad que es el
Ello. Este enfoque jerárquico de la organización del sistema nervioso y, en consecuencia, de la
personalidad y de la enfermedad mental es claramente platónico.
Básicamente, la psicoterapia dinámica es aquella que toma como punto de partida los principios
teóricos y técnicos generales del psicoanálisis clásico creado por Freud (1980) en el abordaje
psicoterapéutico del paciente.
b) la organización interna de la mente para evitar el displacer que surge del conflicto y maximizar
la experiencia de seguridad;
El psicoanálisis (y en esto coincide con la mayoría de las teorías sobre el comportamiento anormal
formuladas desde la psicología) parte de la suposición implícita de continuidad entre lo normal y lo
anormal, entre el comportamiento adaptativo y el patológico; esa continuidad es tan fundamental
que lo uno no puede comprenderse sin lo otro. En ese sentido, se podría decir que el psicoanálisis
plantea un modelo psicológico del comportamiento anormal. Pero también tiene características
propias del modelo médico: las conductas son meros síntomas, y no tienen mayor interés que el
de servir como pistas para averiguar la causa profunda que las produce.
Enfoque conductual
Condicionamiento clásico
Condicionamiento operante
Aprendizaje observacional
2. El terapeuta se interesa por el aquí y ahora y no por traumas y/o conflictos internos vividos por
el paciente en el pasado.
4. El objetivo de este abordaje terapéutico será modificar conductas problema mediante técnicas
especiales y sustituirlas por conductas más adaptadas, con resultados que deberán ser evaluables.
1) Control de estímulo
2) control de la consecuencia
3) modelado
4) autocontrol
5) cognitivas
Desensibilización sistemática
Reforzamiento positivo/negativo
Extinción graduada
Exposición y prevención de respuesta
Técnicas de reducción de ansiedad.
Procedimiento de inundación
Intención paradójica
Técnicas de modelado
Aprendizaje a parti de un modelo in vivo
Aprendizaje encubierto a partir de un modelo
Técnicas de autocontrol
Autoobservación
Control de estímulos
Control de contingencias
Contratos de contingencias
Enfoque cognitivo
(otro concepto teórico) El supuesto teórico de la terapia cognitiva es que la conducta está
mediada en gran medida por el modo que tiene un individuo de estructurar el mundo, modo que
está basado en actitudes y supuestos desarrollados a partir de experiencias previas de
aprendizaje. Este modo supone que una persona determinada percibe una situación y la evalúa en
función de las experiencias anteriores. El cómo la percibe y evalúa suscita unas respuestas
emocionales —observables y no observables—, unas imágenes mentales y un lenguaje interno,
que etiquetan esas situaciones, y toda esa cadena de procesos indicarán cómo afrontar esa
situación y emitir una conducta determinada en función también de su estilo de afrontamiento
modulado y modelado por aprendizajes anteriores.
El modelo cognitivo, en el que se basa la terapia cognitiva, poseerá los siguientes postulados
básicos:
3. El objetivo de todo tratamiento cognitivo será eliminar o reducir las cogniciones irracionales que
desencadenan la sintomatología manifiesta. Una vez las cogniciones irracionales han cesado y son
sustituidas por pensamientos racionales es de esperar que la sintomatología problema
desaparezca.
Si bien desde un principio los teóricos potenciadores de la terapia cognitiva defendieron sus
aspectos diferenciales y novedosos respecto a la teoría del comportamiento, en la práctica clínica
diaria, siempre que se utilicen este tipo de procedimientos, se hará necesaria la utilización
adicional de procedimientos conductuales (de ahí que la mayoría de autores opten por denominar
este abordaje como cognitivo-conductual), no con la finalidad de potenciar cambios conductuales
del paciente, como era el caso del conductismo, sino con la intención de generar cogniciones y que
se produzcan cambios a este nivel.
La terapia se basa en la evaluación y formulación clínica del problema. En ella se incluyen los
factores de predisposición (por ejemplo, ansiedad rasgo, déficits en determinadas competencias,
creencias disfuncionales o red social pobre), desencadenantes (por ejemplo, acontecimiento vital
perturbador) y de mantenimiento (por ejemplo, pensamientos automáticos negativos o conductas
de evitación). La formulación o comprensión clínica del problema o trastorno orienta los
procedimientos terapéuticos específicos. Las principales estrategias terapéuticas empleadas en la
terapia cognitiva son:
Reestruturación cognitiva.
Detención de pensamientos
Aun cuando las terapias cognitivas son diversas y tienen también orígenes teóricos diversos, se
configuran todas ellas según un triple abordaje terapéutico:
Enfoque existencial
Las terapias de tercera generación comparten un modelo contextual de psicoterapia que recupera
los principios básicos del enfoque conductual original, pero que a la vez incorpora supuestos y
procedimientos propios de otros enfoques como el fenomenológico, el humanista-existencial y el
sociocultural. Estas terapias se proponen explícitamente como alternativas al enfoque médico
caracterizado por una explicación psicológica interna de los trastornos mentales
Frente al modelo médico, el modelo contextual explica el trastorno que presenta un individuo
atendiendo a sus circunstancias, es decir, a aspectos interactivos, funcionales y contextuales. Por
lo tanto, el problema es consecuencia de las relaciones que establece la persona con los demás y
consigo mismo, es decir, con sus pensamientos, sentimientos y experiencias, y no de un déficit o
disfunción psicológica.
Según este modelo, la eficacia del tratamiento no se mide con base en la reducción de síntomas
sino en función de si la persona ha conseguido modificar el contexto (social, interpersonal e
intrapersonal) que perpetúa el problema e impide avanzar en la dirección deseada.
Los enfoques humanista y existencial agrupan una gran cantidad de escuelas diferentes en muchos
aspectos, pero que comparten una serie de presupuestos, como son (Sue, D.; Sue, D. y Sue, S.,
1994):
La manera en que un sujeto interpreta los acontecimientos es más importante que los
acontecimientos mismos.
Énfasis en el libre albedrío y en la responsabilidad por las propias decisiones.
Énfasis en la integridad de la persona, por contraposición a cualquier intento de
reduccionismo.
Las personas tienen la capacidad de convertirse en lo que deseen y de llevar la vida más
adecuadas para ellas.
Al enfatizar las experiencias conscientes de las personas y su capacidad para elegir entre
alternativas, los partidarios de este enfoque se oponen al psicoanálisis, para el que la conducta
está determinada por fuerzas inconscientes.
Carl Rogers fue uno de los mayores impulsores de las corrientes humanistas. Una de sus
principales contribuciones fue la visión positiva del individuo. Sus ideas acerca de la personalidad
(Rogers, 1959) reflejan su preocupación por el bienestar humano y su convicción de que la
humanidad es confiable y que se mueve hacia adelante. La psicología humanista no se concentra
exclusivamente en los trastornos, sino que está interesada en ayudar a las personas a realizar su
potencial.
El enfoque existencial es menos optimista que el humanista, puesto que se centra en la dificultad,
la irracionalidad y el sufrimiento que acontecen en la vida. El existencialismo, además, matiza la
actitud empática defendida por el humanismo, ya que propone que el individuo debe ser visto en
el contexto de la condición humana, y las consideraciones morales, filosóficas y éticas son parte de
la relación.
La TFS estudia a los individuos como componentes de sistemas interpersonales, sistemas que
sirven de contexto explicativo de las conductas (sintomáticas o no) de sus participantes.
PSICOEDUCACIÓN
Se considera a la familia, en sí misma, normal. Esto pone fi n a la discusión acerca de las familias
patógenas, anormales o al diagnóstico familiar.
• Se hace hincapié en la necesidad de informar a las familias acerca de la etiología, el curso, los
síntomas y el tratamiento de la enfermedad.
Actualmente se considera que las sesiones educativas son un componente necesario, pero no
suficiente para provocar modificaciones en el clima emocional de la familia o para prevenir
recaídas. La familia consigue mayor conocimiento de la enfermedad, pero esto no frena las
recaídas (35). Montero y Sanz Fuentenebro llegan a similares conclusio nes (36). En el caso de
pacientes bi polares, algunos estudios muestran que mejora la sintomatología depresiva, pero no
la maniaca (37). Por lo tanto, variables más decisivas para el cambio se encuentran en el formato
psicoeducativo del grupo y en la actividad de los profesionales que lo llevan a cabo, según Belloso
(36).
Premisas de la psicoeducación
La psicoeducación así planteada tendría premisas diferentes de las que emergieron en sus inicios:
Rehabilitación psicosocial
Hoy día no parece haber duda sobre la eficacia de los programas de rehabilitación psicosocial en
disminuir las recaídas, adquirir habilidades, disminuir los síntomas negativos e incrementar el
ajuste social. Como decíamos al principio, la finalidad última de la rehabilitación es que estas
personas puedan desarrollar una vida integrada con el resto de la población
Apoyo social:
El conjunto de provisiones expresivas o instrumentales -percibidas o recibidas- proporcionadas por
la comunidad, las redes sociales y las personas de confianza, provisiones que se pueden producir
tanto en situaciones cotidianas como de crisis.
– La comunidad
. Diversas investigaciones han mostrado que un fuerte apoyo social acelera de forma
significativa la recuperación de las enfermedades físicas y mentales. Los cambios sociales han
disminuido el apoyo que tradicionalmente proporcionaban los familiares y vecinos. Como
alternativa, han surgido en muchos países grupos de autoayuda y de ayuda mutua.
1.2.1. Apoyo emocional : plano afectivo . La experiencia de sentirse valorado y aceptado por la
otra persona aumenta la autoestima. . El conocimiento de que los propios problemas son
compartidos por otros (según la teoría de la atribución) disminuye la gravedad percibida y el valor
amenazante de los eventos negativos. . Las redes sociales pueden animar al sujeto a persistir en su
intento de solucionar los problemas, convencerlo de que las cosas van a mejorar y ayudarle a
soportar la frustración.
1.2.2. Apoyo informacional y estratégico: plano cognitivo Las personas de nuestro alrededor
pueden proporcionarnos información acerca de la naturaleza de determinado problema, darnos
pistas sobre su interpretación y sobre estrategias de afrontamiento.
1.2.3. Apoyo material tangible o instrumental.: plano conductual La prestación de ayuda material
directa o servicios.
TRIAGE PSICOLÓGICO
a) Le han hecho triage sanitario, y son heridos verdes, es decir, no presentan patología medica
urgente.
b) Le han hecho triage sanitario , y siendo heridos amarillos ( pacientes urgentes que deben ser
atendidos en menos de 6 horas aproximadamente), los profesionales sanitarios nos requieren por
dificultad de colaboración, por dificultad en la comunicación y relación de ayuda, por especial
vulnerabilidad, o por ser un rescate muy prolongado sobre todo cuando el paciente se encuentra
atrapado, o encerrado.
Por supuesto, quedan excluidos del triage aquellas victimas que se encuentran graves o con
patología urgente, ya que no debemos olvidar que lo primero es salvar la vida, luego el miembro,
posteriormente la función de ese miembro y finalmente, la emoción.