Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE DEL ALUMNO(A): __________________________________________

Fecha:_________ Hora: _______ Número de HC: ___________

I Anamnesis
Directa ____________
Indirecta ____________ Confiabilidad ____________

1. Filiación
 Nombre ________________________________________________
 Fecha de Nacimiento_________________
 Edad ______ Sexo ______ Estado civil * (si es que aplica) _______
 Grado de instrucción (si es que aplica) ________________________
 Religión ____________ Ocupación ( si es que aplica) ____________
 Lugar de nacimiento ________________________
 Lugar de procedencia ________________________
 Nombre de la persona responsable ___________________________
 Dirección ________________________________________________
 Fecha de hospitalización _____________

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad
2.2 Síntomas principales
2.3 Forma de inicio (brusco, insidioso)
2.4 Curso de la enfermedad (agudo, crónico, crónico agudizado)
2.5 Relato de la enfermedad

3. Funciones biológicas
Apetito, sed, orina, deposiciones, sudor, variación del peso, sueño, ánimo

4. Antecedentes

4.1)Personales:
 Perinatales y Natales (Datos de la madre y RN según aplique)
Gestación: Control Pre natal, enfermedades, complicaciones.
Antecedentes obstétricos G: PARA (Nº de gestaciones totales),
(número de partos parto, término, pre-término, aborto, hijos vivos
Parto: Lugar, edad gestacional, tipo de parto, peso al nacer, Apgar 1
– 5 minutos
Post parto: Complicaciones, condición al alta
 Alimentación
Lactancia en primeros meses de vida duración de LME, alimentación
complementaria tipo y edad de inicio, alimentación actual: describir
frecuencia, cantidad, tipo, grado de aceptación.

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 Inmunizaciones
Cumplimiento de inmunizaciones según edad: detallar

 Desarrollo Psicomotor. Control CRED (menores de 5 años)

Area de lenguaje, área de coordinación, área motora ,área social.

 Desarrollo Psíquico: (mujeres de 5 años)

Temperamento vínculos afectivos. Crianza. Desarrollo emocional,
cognitivo y moral. Relación con los padres y hermanos, rendimiento
escolar, problemas de conducta.
 Ginecológicos (si corresponde) Menarquia, régimen catamenial
Fecha de última regla, dismenorrea, flujo genital.

Patológicos (Referir cronológicamente)

 Reacciones adversas a medicamentos y alergias

 Enfermedades anteriores, fechas, tratamiento
 Hospitalizaciones previas, fechas, diagnóstico. lugar de atención
 Intervenciones quirúrgicas, diagnósticos, complicaciones
 Eliminación de parásitos
 Accidentes y secuelas
 Transfusiones, sueros
 Medicamentos que consume

4.2 Familiares
 Padre, madre, hermanos, abuelos, personas que viven en contacto
estrecho con el paciente, indicar para cada uno: edad, estado de
salud, ocupación y hábitos nocivos.
 Fallecidos: edad, causa, fecha
Enfermedades hereditarias, familiares e infecto contagiosas (TBC,
DBT, HTA, etc.)

4.3 Generales
 Residencias anteriores
 Vivienda: material de construcción, número de habitantes, número de
dormitorios, sistema de agua, desagüe, alumbrado, ventilación,
número de personas que la habitan, mascotas
 Hábitos y estilo de vida.
Ejercicio físico, actividades de recreación, hábitos nocivos (alcohol,
tabaco, otros), Historia sexual (si aplica), Viajes.

5. Revisión anamnésica de órganos y sistemas

Aparato locomotor, piel y anexos, sistema linfático, cabeza, ojos, oídos,
nariz, boca, faringe, laringe, cuello, glándula mamarias, aparato
respiratorio, aparato cardiovascular, aparato gastrointestinal, aparato
urinario, neurospiquiátrico.

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II EXAMEN CLINICO

1. Examen General

- Funciones Vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, peso, talla, índice de masa corporal, perímetro
cefálico (< 2 a)
- Aspecto General: estado general, estado nutricional, estado de
hidratación, grado de enfermedad, vestido, higiene, facies, tipo
constitucional, posición, nivel de sensorio, orientado en tiempo espacio,
persona (si aplica), signos que más llaman la atención, actitud frente a la
entrevista.
- Piel: temperatura, color, elasticidad, humedad, erupciones, equimosis,
nevi, cicatrices, uñas: color, forma, consistencia
Sistema piloso: color, fragilidad, distribución, hirsutismo, alopecía.

- Tejido celular subcutáneo

Cantidad, distribución, nódulos, edemas, celulitis, enfisema
- Sistema osteomioarticular (SOMA)
Huesos: Dolorabilidad, deformaciones,
Músculos: Desarrollo, atrofias fasciculaciones, mioclonias Tono,
sensibilidad
- Articulaciones: movilidad, activa y pasiva, deformaciones, signos
inflamatorios, presencia de líquido, sensibilidad, rango de movimiento
columna: lordorsis, escoliosis cifosis, movilidad, deformidades, dolor

Sistema linfático: Grupo cervical, suboccipital, preauricular,

retroauricular, submaxilar, axilares, inguinales, subclaviculares, describir:
localización, número, tamaño, consistencia, movilidad, adherencia a
planos profundos, confluencia, dolorabilidad, fístulas, inflamación.

2. Examen Regional

Cabeza
Cráneo: forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, soplos.
Ojos: enoftalmos, estrabismo, nistagmus, motilidad.
Párpados: edema, ptosis.
Esclerótica: coloración.
Conjuntiva: palidez, congestión, ictericia, hemorragia.
Córnea: opacidades (leucoma ) ulceraciones.

Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y acomodación

Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, mócula
Nariz: Forma, aleteo nasal, mucosa nasal: congestión, secreciones,
hemorragias, pólipos. Desviación, permeabilidad fosas nasales, olfación.

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Senos paranasales: dolorabilidad

Oídos: Pabellón auricular, deformaciones, conducto auditivo externo,
secreciones, tapones de cerumen.
Tímpano: aspecto, abombamiento, congestión, brillo, dolor a la tracción pre
auricular.
Boca: olor del aliento, labios, simetría, cianosis, queilosis, lengua, saburra,
ulceraciones, otras lesiones, posición frenillo.
Dientes: caries, piezas que faltan, obturaciones, prótesis.
Encías: palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones.
Mucosa oral: palidez, enantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,
várices, muguet.
Orofaringe: color, exudados, otras lesiones, paladar duro y blando, úvula,
amígdalas.
Glándulas salivales: hipertrofias, dolor
Cuello: movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones
Tiroides: tamaño, simetría, consistencia, nódulos, sensibilidad.
Tráquea: posición, movilidad
Sistema vascular del cuello; soplo, frémitos
Mamas: Desarrollo, simetría, estadío de Tanner, galactorrea, secreciones,
ulceraciones, pigmentación, sensibilidad, inflamación
Tumoraciones: localización, consistencia, tamaño.

Tórax y Pulmones

Inspección: Forma, diámetro ántero posterior y transverso, tipo de

respiración, frecuencia y amplitud, y ritmo respiratorio, tirajes
supraclavicular, supraesternal, intercostal subcostal excursión
respiratoria.
Palpación: Amplexación simetría de la excursión respiratoria, vibraciones
vocales, sensibilidad, frémitos.
Percusión: Sonoridad, matidez, submatidez, hipersonoridad.
Auscultación: Ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración
bronco vesicular.
Ruidos respiratorios anormales: alteraciones de murmullo vesicular,
alteraciones de la respiración bronquial. Soplo tubario, cavitario,
anfórico
Ruidos agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes,
crepitantes. frote pleural.
A la auscultación de la voz: broncofonía pectoriloquia áfona,
egofonía,

CARDIOVASCULAR

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Región del cuello: ingurgitación yugular, latidos anormales, frémitos, soplos

Región pre cordial:

Inspección: choque de punta, otros latidos. Deformidades

Palpación: verificación choque de punta. Latidos: intensidad, extensión.
Vibraciones valvulares, frémitos.
Auscultación: ruidos cardíacos: (primer y segundo ruido)frecuencia, ritmo,
intensidad, número. Soplos cardiacos características, foco máxima
auscultación, irradiación ubicación y duración en el ciclo cardiaco, intensidad,
tono, modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio.Frote
pericárdico.
Región epigastrica: latidos propios y transmitidos, reflujo hepato yugular.

Arterias:
Pulso: frecuencia, ritmo amplitud, comparativos, pedio
Auscultación: arteria temporal, carótida femoral
Venas: várices, flebitis, Capilares: color y llenado capilar

ABDOMEN:
Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral,
movimientos peristálticos.

Auscultación:
Ruidos hidroaéreos normales y alteraciones: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.

Palpación superficial:
Tensión abdominal, contracturas (defensa, rigidez) musculares, localizada,
generalizada. Sensibilidad: puntos dolorosos, dolor a la descompresión.
Palpación profunda: hígado baso, riñones, globo vesical. Tumoraciones
hernias: umbilical, inguinal y crural. Eventraciones

Percusión:
Sonoridad normal y alteraciones, timpanismo, matidez desplazable, signo de la
oleada. Matidez hepática

GÉNITO URINARIO:
Puño percusión lumbar. Puntos dolorosos renoureterales.
En varones:
Testículos y epidídimo: tamaño, consistencia, dolorabilidad. Tumoraciones.
Hidrocele. Hernia inguino escrotal.

En mujeres:
Genitales externos, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales

ANO Y RECTO:

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Examen Externo: fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado. Tacto

rectal: esfínter anal, canal anal, tumoraciones, zonas dolorosas.

EXTREMIDADES:
Color, temperatura, edema, dedos en palillo de tambor, tremor, “flapping”

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional: nivel de conciencia (alerta desorientado soporoso,

obnubilado, estuporoso, en coma)
Relación con el medio: Nivel de Actividad, capacidad de respuesta el
interrogativo y/o estímulo.

Pares Craneales:

I Apreciación de olores
II Agudiza visual. Distinción de colores, Fondo de ojo
III Posición y motilidad de párpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a
la luz y acomodación
V Sensibilidad de la córnea
VII Músculos de la mímica facial
VIII Función coclear, audición, nistagmus
IX Posición de la úvula: movilidad del paladar blando
X Gusto 1/3 posterior de la lengua, deglución, fonación.
XI Fuerza muscular del EC Mastoideo
XII Movilidad y fuerza de la lengua, fasciculaciones

Función Motora: tono fuerza muscular, movimientos involuntarios

Función sensitiva superficial y profunda. Sensación de posición y movimiento
Función cerebelar: coordinación dinámica, prueba índice nariz, índice talón
rodilla, diadococinecia. Marcha, coordinación estática, signo de Romberg

Reflejos:

Profundos: bicipital, tricipital, braquioradial, estilo radial, patelar aquiliano.

Superficiales: abdominales sucperiores e inferiores, cremasteriano, plantar
Anormales: Hoffman, Babinsky y sucedáneos (Chaddock Oppenheim Gordon)
Alteraciones de la Marcha: ataxica, parética, festinante,
Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky.

Examen Mental:
Voluntad
Lenguaje
Afectividad
Pensamiento
Percepción
Juicio

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RESUMEN:

Sumario de anamnesis y examen clínico. Tratando de agruparlos por

síndromes

IV PRESUNCION DIAGNOSTICA

1. Diagnóstico principal (Niño(a) Sano(a) o Sindrómico)

a. Diagnóstico secundario
b. Diagnóstico por descartar
2. Diagnóstico Nutricional
3. Diagnóstico de Inmunizaciones

V PLAN DE TRABAJO

- Exámenes auxiliares
- Estudio de imágenes
- Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento
- Interconsultas

TRATAMIENTO

1. Dieta.
2. Posición.
3. Actividad física.
4. Control de funciones vitales.
Balance hídrico.
5. Medidas de precaución
6. Tratamiento específico de la enfermedad.
7. Tratamiento sintomático.
8. Medicamentos condicionados a la evolución.
9. Información al paciente.
10. Exámenes auxiliares.
11. Evaluación por guardia (si requiere)

NOMBRE LEGIBLE- CARGO -FIRMA