BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Gonore adalah penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS) yang dapat

menginfeksi pria dan wanita yang disebabkan oleh bakteri Neisseria

gonorrhoeae. Infeksi purulen ini terjadi pada permukaan membrane

mukosa. N. gonorrhoeae disebarkan oleh kontak seksual atau melewati

transmisi selama melahirkan. Ini adalah infeksi yang sangat umum, terutama

di kalangan anak muda usia 15-24 tahun. (The Center for Disease Control)

merekomendasikan bahwa pasien dengan infeksi gonorrhea juga harus

diobati dengan infeksi yang menyertai misalnya Chlamydia trachomatis.1,2,3

1.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, penyebaran penyakit sangat tergantung pada wilayah

geografis, ras dan kelompok etnis, dan preferensi seksual. Tingkat gonore

jauh lebih tinggi di Afrika-Amerika daripada di kelompok ras lain [23] dan

jauh lebih tinggi di pedesaan tenggara Amerika Serikat dan di pusat kota,

mungkin karena hubungan dengan faktor sosial ekonomi dan perilaku, serta

dengan jejaring sosial.2

Pada tahun 2016, tingkat infeksi berkisar dari sekitar 479,9 kasus per

100.000 populasi di Distrik Columbia hingga 20,1 kasus per 100.000

populasi di Vermont. CDC mendukung kampanye (Orang Sehat 2020) yang

menargetkan penurunan angka kejadian 251,9 kasus per 100.000 populasi di

antara wanita berusia 15-44 tahun dan 194,8 per 100.000 populasi di antara

pria dengan usia yang sama pada tahun 2020.2,3

1
 Pada anak-anak yang telah mengalami pelecehan seksual, tingkat

pemulihan gonore berkisar dari 1% hingga 30%. Pada remaja wanita yang

aktif secara seksual, gonore asimptomatik terjadi pada 1-5%.2

Di Indonesia prevalensi gonore tertinggi pada WPSL (38%), kemudian

diikuti oleh waria (29%), LSL (21%), dan WPSTL (19%).4

1.3 Etiologi

Albert Ludwig Sigismund Neisser pertama kali menemukan agen

penyebab gonore pada tahun 1879. Gonore disebabkan oleh bakteri

Gonococcus yang intraselular, aerob dan mempunyai 4 spesies yaitu N.

gonorrhoeae, N. menigitidis, N. pharyngis,dan N. catarrhalis. Gonokok

termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8 u dan

panjang 1,6 u, bakteri gram negatif tahan asam berbentuk aerob, coccus

yang biasanya ditemukan berpasangan. Organisme biasanya divisualisasikan

secara intraseluler, terletak di dalam leukosit polimorfonuklear. Gonore

diperoleh melalui kontak seksual, atau akibat kebersihan yang buruk atau

penggunaan kateter. Infeksi ini juga dapat ditularkan secara vertikal dari ibu

ke anak selama kelahiran normal, yang secara khas menyebabkan infeksi

mata (ophthalmia neonatorum).1,5

Terdapat 4 tipe gonokokus secara morfologik, yaitu tipe I dan II yang

memiliki pili yang bersifat virulen, serta tipe III dan IV dengan pili yang

bersifat nonvirulen. Hanya tipe I dan II yang merupakan patogen terhadap

manusia. Pili akan membantu perlekatan gonokokus pada permukaan

mukosa epitel dan menimbulkan reaksi radang. Hal ini juga dapat

menyebabkan resistensi terhadap pengobatan gonore.1

2
 Gambar 1. Gonococcus dengan Leukosit PMN5

1.4 Patofisiologi

Patogenesis melibatkan perlekatan bakteri pada sel epitel kolumnar

melalui pili atau fimbriae. Tempat perlekatan yang paling umum adalah sel

mukosa saluran urogenital pria dan wanita. Protein membran luar, PilC dan

Opa, pada bantuan bakteri dalam perlekatan dan invasi lokal. Invasi

dimediasi oleh adhesin bakteri dan sphingomyelinase, yang berkontribusi

pada proses endositosis. Gonococci juga menginduksi integrin sel target

yang teregulasi, yang mencegah pelepasan sel mukosa, mekanisme

pertahanan alam yang memunculkan sifat bacteremia pada manusia. Opa

(sebelumnya dikenal dengan protein II) berperan penting pada penempelan

ke sel epitel, dan sel polimorfonuklear (PMN) yang akan menekan

proliferasi sel T limfosit CD4+. Sehingga respon imun manusia yang

diserang akan mengalami penurunan.2,5

Strain gonokokal tertentu menghasilkan protease imunoglobulin A yang

memecah rantai berat imunoglobulin manusia dan memblokir respons imun

3
 bakterisidal normal inang. Begitu berada di dalam sel, organisme

mengalami replikasi dan dapat tumbuh baik di lingkungan aerob maupun

anaerob. Setelah invasi seluler, organisme bereplikasi dan berkembang biak

secara lokal, memicu respons peradangan. Di luar sel, bakteri rentan

terhadap perubahan suhu, sinar ultraviolet, pengeringan, dan faktor

lingkungan lainnya. Membran luar mengandung endotoksin

lipooligosaccharide, yang dilepaskan oleh bakteri selama periode

pertumbuhan yang cepat dan berkontribusi terhadap patogenesisnya pada

infeksi yang menyebar. Keterlambatan dalam perawatan antibiotik yang

tepat, perubahan fisiologis pada pertahanan inang, resistensi terhadap respon

imun, dan strain bakteri yang sangat ganas berkontribusi terhadap

penyebaran hematogen dan infeksi yang disebarluaskan. Manusia adalah

satu-satunya inang alami N. gonorrhoeae.5,6

1.5 Manifestasi Klinis

Pasien yang mengalami penyakit ini biasanya mempunyai masa inkubasi

yang singkat, pada laki-laki umumnya bervariasi antara 2-8 hari, tapi bisa

lebih. Pada pria, presentasi paling umum adalah discharge uretra purulen,

90% akan berkembang menjadi urethritis dalam kurun waktu 5 hari

sedangkan pada wanita biasanya asimtomatik, ketika gejala muncul, ini

biasanya >14 hari setelah terpapar. Jika tidak di obati maka akan

menyebabkan pembentukan absses dan infeksi gonore diseminata.1,3,5

1. Pada Pria

Pada pria sering terjadi gejala klinis simptomatik tanpa komplikasi.

Manifestasi mayor adalah uretritis akut dengan gejala keluarnya duh

4
tubuh uretra yang mukoid atau mukopurulen, diikuti kemudian dengan

disuria yang lebih sering dirasakan seperti terbakar, frekuensi miksi

yang meningkat, dan keluarnya tetes darah di akhir miksi. Meatus

uretra eksterna sering mengalami edema dan tampak eritematus.1,3

Gambar 2. Gonore akut pada laki-laki5

Dalam beberapa kasus, terdapat begitu banyak peradangan jaringan

lunak sehingga seluruh penis distal menjadi bengkak, yang disebut

“bull head clap”. Nyeri dan pembengkakan testis dapat

mengindikasikan epididimitis atau orkitis dan mungkin merupakan

satu-satunya penyajian gejala. Namun, epididimitis lebih sering

disebabkan oleh Chlamydia trachomatis atau oleh infeksi gabungan

5
dengan N. gonorrhoeae. Ada beberapa kasus furunkel kulit genital

akibat gonore.5,6

Gambar 3. Bull-Head-Clap5

Proktitis adalah manifestasi dari infeksi gonokokal yang

bermanifestasi pada mereka yang mempraktikkan hubungan seksual

tanpa kondom. Dengan demikian, ini paling umum di LSL. Gejalanya

dapat berupa keluarnya cairan mukopurulen dubur, nyeri saat buang air

besar, sembelit, dan tenesmus. Sebagai akibat proktitis gonokokal,

LSL berisiko lebih tinggi tertular infeksi HIV karena integritas

integritas epitel anorektal yang rusak dan rekrutmen lokal jenis sel

target HIV (sel T CCR5 / CD4 + dan sel dendritik DC-SIGN +).5,6

Faringitis yang disebabkan oleh N. gonorrhoeae dulunya dianggap

langka. Namun, praktik fellatio yang umum di antara remaja

heteroseksual dan dewasa muda, serta di antara LSL, sering sebagai

pengganti hubungan penetrasi, telah membuat gonore faring jauh lebih

umum. Meskipun mungkin asimtomatik, penyakit faring dapat

6
 berfungsi sebagai sumber penyakit gonokokal yang sistemik. Ketika

ada, gejala berkisar dari limfadenopati serviks dan eritema faring

ringan hingga sedang hingga ulserasi parah dengan pembentukan

pseudomembran.5,6

2. Pada Wanita

Sedangkan pada wanita, gejala seringkali asimptomatik (60-80%).

Hal ini disebabkan karena pendeknya uretra wanita dan gonokokus

lebih banyak menyerang serviks. Lokasi infeksi gonokokus pada

wanita yang paling sering adalah endoserviks (80-90%), uretra (80%),

rektum (40%), dan faring (10-20%). Keluhan yang paling sering

adalah adanya duh tubuh serviks yang mukopurulen, disuria,

intermenstrual bleeding, dispareunia dan menoragia. Namun, vaginitis

tidak terjadi kecuali pada anak perempuan prapeminum atau wanita

pascamenopause karena epitel vagina wanita dewasa secara seksual

tidak mendukung pertumbuhan N. gonorrhoeae. Situs infeksi lain

termasuk kelenjar Bartholin dan Skene, yang hasilnya bengkak dan

nyeri tekan.

Organisme dapat menyerang saluran genital bagian atas, termasuk

rahim, saluran tuba, dan ovarium, yang menyebabkan penyakit radang

panggul (PID). PID terjadi pada sekitar 10% -40% dari infeksi gonore

yang tidak rumit pada wanita dan ditandai dengan demam, nyeri perut

bagian bawah, nyeri punggung, muntah, perdarahan vagina,

dispareunia, dan nyeri tekan adneksa atau serviks selama gerakan yang

terkait dengan pemeriksaan panggul. Gejala sisa dari infeksi yang tidak

7
 diobati termasuk abses tubo-ovarium, kehamilan ektopik berikutnya,

nyeri panggul kronis, dan infertilitas karena peradangan kronis dengan

parut yang dihasilkan. Gejala cenderung terjadi atau memburuk pada

saat menstruasi dan tidak dapat dibedakan dari etiologi nongonococcal.

Sindrom Fitz-Hugh-Curtis, yang melibatkan peradangan pada kapsul

hati, dikaitkan dengan infeksi saluran genitourinari dan dapat

ditemukan pada seperempat wanita dengan PID yang disebabkan oleh

N. gonorrhoeae atau C. trachomatis. Gejala yang muncul meliputi

nyeri kuadran kanan atas dan nyeri tekan dengan tes fungsi hati

abnormal. Sindrom ini harus dibedakan dari hepatitis virus akut.

Wanita juga dapat mengembangkan proktitis melalui autoinokulasi

dari pelepasan serviks atau sebagai akibat kontak langsung dari sekresi

penis pasangan yang terinfeksi. Seperti yang terjadi pada pria,

gejalanya dapat berupa keluarnya cairan mukopurulen dubur, nyeri

saat buang air besar, sembelit, dan tenesmus. Insiden faringitis

gonokokal lebih tinggi daripada pada pria karena praktik fellatio yang

umum, terutama di kalangan remaja. Diperkirakan bahwa, pada wanita

remaja, 11% -26% kasus gonore hanya terdiri dari infeksi faring

asimptomatik.5,6

3. Neonatus dan anak-anak

Pada bayi yang baru lahir, dapat terjadi infeksi pada mata yaitu

oftalmia gonokokus neonatorum yang didapat ketika melewati jalan

lahir yang terinfeksi. Konjungtivitis awal cepat berkembang, dan jika

tidak diterapi, dapat berakhir pada kebutaan.5

8
 4. Perluasan penyakit

Penyebaran infeksi dari tempat inokulasi utama ke bagian-bagian lain

tubuh melalui aliran darah menyebabkan “disseminated gonococcal

infection” (DGI), yang juga dikenal sebagai gonococcemia. Penyakit

diseminata terjadi pada 0,5% -3% dari kasus dan dikaitkan dengan trias

klasik dari dermatitis, migranory polyarthritis, dan tenosynovitis. Nyeri

dan pembengkakan dapat terjadi pada sendi tunggal atau sendi multipel

secara asimetris. Artritis septik sejati akibat gonore lebih biasanya

monoartikular atau pauciartikular, sedangkan penyakit poliartikular

paling sering dikaitkan dengan bakteremia aktif.5

Gambar 4. Disseminated gonococcal infection (DGI)5

1.6 Diagnosis

Diagnosiss ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan

pemeriksaan penunjang. Berikut adalah uraian lima tahapan pemeriksaan

penunjang :

9
A. Sediaan langsung

Dapat ditemukan gram negatif diplococcus intraseluler dan

ekstraseluler dalam leukosit PMN pada eksudat. Bahan duh tubuh pria

diambil dari fossa navicularis sedangkan pada wanita diambil dari

uretra, muara kelenjar bartholin., serviks, untuk pasien dengan

anamnesis berisiko melakukan kontak seksual anogenital dan

orogenital, maka pengambilan duh tubuh dilakukan pada faring dan

rektum. Sensitivitas pemeriksaan langsung ini bervariasi, pada

spesimen duh uretra pria sensitivitasnya berkisar 90-95%, sedangkan

pada endoserviks sensitivitasnya hanya berkisar antara 45-65%,

dengan spesifitasnya yang tinggi yaitu 90-99%. GO dikatakan positif

bila dijumpai adanya diplokokus gram nrgatif dengan bentuk

morfologinya yang khas dan biasanya terdentifikasi di dalam sel

leukosit polimorfonuklear (intraselular) maupun dekat di sekitar sel

leukosit (ekstraselular).1

B. Kultur1

Identifikasi spesies perlu dilakukan pemeriksaan biakan (kultur). 2

macam media yang dapat digunakan:

1. Media transport: Media stuart dan Transgrow

Media transgrow selektif dan nutritif untuk N. gonorrhoeae dan

N.meningiditis dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan

gabungan media transport dan pertumbuhan sehingga tidak

perlu ditanam kembali. Media ini merupakan metode

10
 modifikasi Thayer Martin dengan menambahkan trimetoprim

untuk mematikan Proteus spp.

2. Media pertumbuhan: Mc Leod’s chocolate agar, Thayer Martin,

dan Modified Thayer Martin agar.

C. Tes identifikasi presumtif dan konfirmasi (definitif)1

1. Tes Oksidase

Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-

fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan kepada koloni

gonococcus. Semua N. gonorrhoeae memberi reaksi positif dengan

perubahan warna koloni yang semula bening menjadi merah muda

sampai merah lembayung.

2. Tes Fermentasi

Tes dilanjutkan dengan memakai glukosa, sukrosa dan maltosa. N.

gonorrhoeae hanya meragikan glukosa.

D. Tes beta-laktamase1

Pemeriksaan ini menggunakan cefinase TM dis. BBL 961192 yang

mengandung chromogenic cephalosporin akan menyebabkan

perubahan warna dari kuning menjadi merah

E. Tes Thomson1

Tes ini berguna untuk mengetahui sampai mana infeksi telah

berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena

pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat. Pada tes ini ada

syarat yang perlu diperhatikan yaitu:

- Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi

11
 - Urin dibagi menjadi 2 gelas

- Tidak boleh menahan kencing dari gelas I kegelas II

Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni

paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II

sukar dinilai baru menguras uretra anterior.

Gelas I Gelas II Arti

Jernih Jernih Tidak ada infeksi
Infeksi uretritris
Keruh Jernih
anterior
Keruh Keruh Panuretritis
Jernih Keruh Tidak mungkin

Tabel 1. Rekomendasi Pemeriksaan Laboraturium1

1.7 Diagnosis Banding

Gambar 5. Diagnosis Banding Gonore5

Beberapa diagnosis banding untuk penyakit N. gonorrhoeae:1,2,3

1. Candidiasis

Penyakit ini akan memberikan manifestasi klinis berupa duh tubuh, gatal

digenital, panas, nyeri sesudah miksi dan dispareunia. Penyakit ini

12
 disebabkan oleh candida albicans. Tanda yang khas adalah disertai

gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna puitih kekuningan.

2. Chlamydia

Infeksi Chlamydia merupakan infeksi paling umum yang disebabkan

oleh bakteri yang dapat disembuhkan. Manifestasi klinisnya berupa

pengeluaran duh tubuh disertai dengan urethritis pada pria dan

endocervicitis pada wanita. Jika tidak diobati maka dapat menimbulkan

epididymitis dan prostatitis. Walalupun pada wanita biasanya

asimtomatik tapi biasanya koimplikasinya akan berat yaitu pelvic

inflammatory disease (PID), kemandulan dan kehamilan ectopic.

3. Vaginosis Bakterial

Merupakan sidrom klinis, yang disebabkan oleh bertambah banyaknya

organisme komensal dalam vagina (yaitu Gardnerella vaginalis,

Preevotella, Mobiluncus spp) serta berkurangnya organisme

Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Pada keadaan

normal bakteri ini yang mempertahankan suasana asam dan aerob di

vagina. Sebanyak 50% yang menderita penyakit ini tidak mengalami

keluhan atau asimtomatik. Bila ada keluhan, umumnya berupa duh

tubuh vagina normal, yang terjadi setelah hubungan seksual. Pada

pemeriksaan klinis duh tubuh berwarna abu-abu homogen, viskositas

rendah atau normal, berbau amis, melekat didinding vagina, seringkali

terlihat di labia dan fourchette. pH sekret vagina berkisar 4,5-5,5.

13
 4. Trikominiasis

Trikomoniasis pada saluran urogenital dapat menyebabkan vaginitis dan

sistitis. Walaupun sebagian besar tanpa gejala, tetapi dapat

menimbulkan masalah kesehatan yang cukup berat. Pada laki-laki

biasanya mengalami urethritis. Trikomoniasis pada wanita asimtomatik.

Pada kasus akut biasanya terlihat sekret vagina seropurulen sampai

mukopurulen berwarna kekuningan, sampai kuning kehijauan, berbau

tidak enak(malodor) dan berbusa. Trikomoniasis pada laki-laki

menyerang uretra, kelenjar prostat, dan kadang-kadang preputium,

vesika seminalis dan epididimis. Pada umumnya gejala lebih ringan

daripada wanita. Bentuk akut gejalanya adalah mirip urethritis non-

gonore, misalnya disuria, poliuria, disertai sekret uretra mukoid dan

mukopurulen.

1.8 Penatalaksanaan

1.8.1 Non Medikamentosa1

 Bila memungkinkan periksa dan lakukan pengobatan pada

pasangan tetapnya (notifikasi pasangan)

 Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh secara

laboratoris, bila tidak memungkinkan anjurkan penggunaan

kondom

 Kunjungan ulang untuk tindak lanjut di hari ke-3 dan hari ke-7

 Lakukan konseling mengenai infeksi, komplikasi yang dapat

terjadi, pentingnya keteraturan berobat

14
  Lakukan Provider Initiated Testing and Counseling (PITC)

terhadap infeksi HIV dan kemungkinan mendapatkan infeksi

menular seksual lain

 Bila memungkinkan lakukan pemeriksaan penapisan untuk IMS

lainnya

1.8.2 Medikamentosa1,3,5,7

Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga

dan sesedikit mungkin efek toksiknya. Dulu teryata pilihan utama

ialah penicillin + probenesid. Secara epidemiologis pengobatan yang

dianjurkan adalah obat dosis tunggal.

Pengobatan lokal gonore tanpa komplikasi, infeksi cerviks, rectum,

faring dan uretra:

 Dosis tunggal intramuscular Ceftriaxone 125mg

 Oral Sefiksim 400mg dosis tunggal

Alternatif dosis tunggal regimen cephalosporin:

 Intramuscular Ceftriaxone 500 mg

 Oral sefotaksim 500 mg

 Intramuscular cefoxitin 2g dengan oral probenecid 1g.

 Jika Alergi penicillin, intramuscular spectinomycin 2mg.

Untuk pasien yang alergi dengan cephalosporin:

 Spectinomycin 2g dengan dosis tunggal IM.

Dalam terapi untuk chlamydia ditambahkan:

 Azithromycin 1 g oral dosis tunggal,

 Doxycycine 100 mg oral 2 kali sehari dalam 7 hari.

15
 Pengobatan pada neonatus yang terinfeksi gonore:

 Ceftriaxone, 25–50 mg/kg/hari IV atau IM dosis tunggal sehari

selama 7 hari, atau untuk 10–14 hari jika meningitis ada

 Cefotaxime, 25 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam untuk 7 hari,

atau untuk 10–14 hari jika meningitis ada diketahui.

Beberapa obat golongan kuinolon untuk pengobatan gonore yaitu:

 Levofloksasin 500 mg oral diberikan dosis tunggal

 Ciprofloksasin 500 mg oral diberikan dosis tunggal.

 Ofloksasin 400 mg oral diberikan dosis tunggal.

Beberapa obat golongan sefalosforin untuk pengobatan gonore yaitu:

 Ceftriakson 500 mg IM diberikan dosis tunggal

 Sefiksim 400 mg oral diberikan dosis tunggal

Rejimen yang dianjurkan oleh CDC adalah pilihan pertama adalah

sefriakson 125 mg IM dosis tunggal dan pilihan kedua adalah

sefiksim 400 mg oral dosis tunggal kemudian siprofloksasin 500 mg

oral dosis tunggal atau ofloksasin 400 mg dosis tunggal.

1.9 Komplikasi

1.9.1 Komplikasi pada laki-laki2,5

Striktur uretra akibat infeksi gonokokal pada pria lebih jarang

terjadi daripada yang diperkirakan sebelumnya. Beberapa

penyempitan kemungkinan dari perawatan dengan irigasi uretra

yang menggunakan senyawa kaustik daripada dari gonore itu

sendiri.

16
 Komplikasi lain, seperti limfangitis penis, abses periurethral,

prostatitis akut, vesikulitis seminalis, dan infeksi kelenjar Tyson

dan Cowper, sekarang jarang terjadi.

1.9.2 Komplikasi pada wanita2,5

Sekuele permanen infeksi gonokokal pada wanita dapat menjadi

infertilitas akibat PID yang tidak diobati. Kegagalan untuk

mendiagnosis PID dapat menyebabkan morbiditas akut, termasuk

abses tuboovarian, endometritis, sindrom Fitz-Hugh-Curtis

(perihepatitis), dan gejala sisa kronis lainnya. Perihepatitis

sekunder akibat gonore muncul sebagai nyeri kuadran kanan atas

dan mual. Insiden kehamilan ektopik meningkat dari 7 kali lipat

menjadi 10 kali lipat pada wanita dengan salpingitis sebelumnya,

yang mengakibatkan peningkatan angka kematian janin dan ibu.

Infeksi gonokokal pada wanita juga dapat bermanifestasi sebagai

uretritis gonokokal atau infeksi periurethral (Skene) atau kelenjar

Bartholin.

1.9.3 DGI5

DGI yang tidak diobati dapat menyebabkan artritis septik,

menghasilkan kerusakan sendi permanen. Meningitis dan

endokarditis adalah manifestasi jarang dari DGI, yang dapat

menyebabkan kematian atau cacat permanen karena sistem saraf

pusat atau kerusakan jantung.

17
1.10 Prognosis

Dengan terapi awal yang adekuat, maka akan sembuh total dan kembali ke

fungsi yang normal. Terapi yang terlambat, tertunda, atau tidak tepat dapat

menyebabkan morbiditas yang signifikan atau, pada kesempatan yang

jarang, kematian.2

18