Recomendaciones

Farmacoterapéuticas en
Salud Mental

La Suma de Todos

Servicio Madrileño de Salud


Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
Introducción Recomendaciones para la valoración
Criterios
diagnósticos
y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
para la depresión
en la infancia y INTRODUCCIÓN
la adolescencia
Durante mucho tiempo se ha minimizado o inclu-
Clínica so se ha cuestionado la existencia de la enferme-
dad mental de los niños. Solo cuando la realidad
Tratamiento clínica y la investigación se ha impuesto a la fan-
de la depresión tasía de la infancia idealizada, se han empezado
en el niño y el a diagnosticar las diferentes patologías infantiles,
adolescente entre ellas la depresión. Hoy día, nadie duda de
su existencia, incluso en edades muy tempranas.
Recomendaciones
Aunque existen referencias desde los años
para la cuarenta, el concepto de depresión infantil no
valoración
se define hasta los sesenta, cuando surgen las
y tratamiento clasificaciones internacionales DSM y CIE. En los
de la depresión años 70 se realizan las primeras investigaciones
en niños y en las que se diagnostica la depresión infanto-
adolescentes juvenil utilizando los criterios recogidos en
esas clasificaciones. En un sentido amplio, la
Conclusiones depresión se considera como enfermedad cuando
la condición depresiva persiste e interfiere con la
Autores de la revisión.
capacidad funcional del niño o el adolescente1.
Bibliografía.
En la actualidad, para hacer el diagnóstico de de-
presión infantil se siguen utilizando los mismos
criterios diagnósticos que para adultos. Sin em-
bargo, el conocimiento científico que aporta la
psiquiatría del niño y el adolescente constata, no
sólo diferencias en cuanto a la depresión del adul-
to, sino también según la edad del niño, por ser
éste un ser en continuo desarrollo cuyo momento
evolutivo marca, tanto la expresión sintomática
de los diferentes trastornos mentales como las
consecuencias de los mismos sobre el desarrollo
y, por tanto, sobre el futuro del menor.
Las cifras de incidencia y prevalencia de depresión
en niños y adolescentes referidas en los estudios
son muy variables. Diferencias en la metodología
de los estudios, criterios de inclusión y exclusión,
el tipo de poblaciones incluidas (clínica o gene-
1
febrero/2006 - Nº 3
ral), instrumentos diagnósticos utilizados, tipos
de trastornos depresivos incluidos, etc., son al-
gunas de las razones que pueden explicar esta
variabilidad.
Globalmente, la prevalencia de la depresión se
sitúa en un 2% en el caso de los niños prepúberes
y un 4% en el caso de adolescentes2,3.
Otras fuentes aportan unas cifras de prevalencia
de depresión entre el 0.4% y el 2.5% en niños y
el 0.4-8.3% en adolescentes. En España se han
estimado prevalencias de depresión mayor del
1.8%, según criterios DSM III en niños de 9 años,
del 2.3% según criterios DSM III-R en adolescentes
de 13-14 años y del 3.4% en jóvenes de 18 años
con criterios CIE-104.
En un reciente estudio realizado en 379
adolescentes españoles escolarizados, se
determinó la presencia de manifestaciones
depresivas por medio del Cuestionario de
Depresión Infantil (CDI), encontrando una
prevalencia de 8.4% de puntuaciones de
rango de depresión leve y 1.8% de rango de
depresión grave. En conjunto, la prevalencia de
manifestaciones depresivas fue de 10.29%.5
En la distribución por sexos, antes de la adoles-
cencia la depresión aparece con la misma fre-
cuencia en varones y mujeres o es incluso más
frecuente en los primeros. Sin embargo, en ado-
lescentes la proporción en mujeres se incrementa
notablemente, sobre todo a partir de los 13 años,
igualándose la distribución por sexos al patrón
de adultos. En cuanto a las manifestaciones de-
pendientes del sexo, los varones presentan de-
presiones más graves, más precoces y de peor
pronóstico, asociadas frecuentemente a trastor-
nos de conducta.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA
DEPRESIÓN EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
Los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia se codi-
fican dentro de los criterios generales de adultos en las clasifi-
caciones CIE-106 y DSM-IV-TR7. Estas clasificaciones difieren en
algunos aspectos, pero en el núcleo de ambas está el concepto
de depresión como un trastorno episódico con varios grados de
gravedad, que se caracteriza por ánimo deprimido o pérdida de
la capacidad de disfrutar que persiste al menos dos semanas.
Además, el individuo puede experimentar otros síntomas durante
el episodio: pensamiento depresivo, que incluye pesimismo sobre
el futuro e ideas suicidas, y síntomas biológicos, como despertar
precoz, pérdida de apetito o pérdida de peso. La DSM-IV-TR esta-
blece que en niños el estado de ánimo irritable puede sustituir al
ánimo deprimido, que la pérdida de peso puede manifestarse
como el fracaso en conseguir el incremento de peso esperado
para la edad y que la distimia debe durar sólo un año para ser
diagnosticada (dos en adultos). Destaca también, que algunos
síntomas físicos, como las quejas somáticas y el aislamiento
social son particularmente frecuentes en niños, mientras que
otros como las ideas delirantes, son más raras. La CIE-10 tan sólo
Tabla 1. Clasificación de trastornos mentales CIE-106. Criterios de la OMS.
Código Tipo de Trastorno
F32 Episodios Depresivos
F33 Trastorno Depresivo Recurrente
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
Tabla 2. DSM-IV-TR7. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric Association.
Código Tipo de Trastorno
F32.x T. Depresivo Mayor, episodio único
F 33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante
F34.1 T. Distímico
F32.9 T. Depresivo no especificado
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señala de forma específica que las formas de depresión atípicas
son frecuentes en la adolescencia, y que en el diagnóstico de la
distimia en adultos se puede especificar si el comienzo es en la
adolescencia.
Con el fin de limitar este capítulo a los aspectos específicos de
la depresión en la infancia y adolescencia, no se incluye la
descripción psicopatológica de la depresión en el adulto.
Igualmente, en la descripción de las clasificaciones se obvia el
detalle de síntomas y criterios compartidos con adultos. A conti-
nuación, se describen las clasificaciones CIE-10 (tabla 1) y DSM-
IV-TR (tabla 2).
Ambas clasificaciones especifican el periodo de duración mínimo
de dos semanas para el diagnóstico de cuadro depresivo mayor.
En la CIE-10, señalan que pueden ser aceptados periodos más
cortos si los síntomas son excepcionalmente graves o de
comienzo brusco. El DSM IV-TR es más estricto en llegar al diag-
nóstico de episodio depresivo mayor, ya que no considera el
cuadro de episodio depresivo leve dentro del F32.
En este documento nos referiremos exclusivamente al Trastorno
Depresivo Mayor (DSM IV-TR) o Episodio Depresivo (CIE 10).
Características
P Episodio depresivo leve.
P
Episodio depresivo moderado.
P
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
P
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
P
Otros episodios depresivos.
Al menos dos episodios con una duración mínima de dos semanas cada uno,
separados por un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios
meses de duración.
Duran años y tienen una intensidad fluctuante, no suficientemente grave como para
recibir otro diagnóstico.
P
Ciclotimia
P
Distimia
Características
Este trastorno puede subcodificarse según especificaciones de gravedad, psicosis
o remisión.
Presencia de dos o más episodios, separados por un intervalo de al menos dos
meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo
mayor. El último dígito codifica en los mismos subtipos que para el episodio único.
Estado de ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día, todos los días,
manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 1 año
(en niños).
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INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS Y DE Lactantes: Las manifestaciones son fundamentalmente somá-

SCREENING4.
El diagnóstico debe ser clínico y nunca derivado exclusivamente
de cuestionarios. Los instrumentos diagnósticos, en forma de
entrevistas semiestructuradas de las que se derivan criterios diag-
nósticos, requieren un entrenamiento para su aplicación y deben
ser realizados por especialistas en salud mental. Los instrumentos
de cribado sirven para hacer un cribado dentro de la población
y para evaluar la evolución de la gravedad del trastorno, pero
no son instrumentos válidos para realizar un diagnóstico. Pueden
recoger información del paciente, de los padres o de los maes-
tros, las tres fuentes básicas de información en una valoración.
CLINICA
La exploración psicopatológica de la depresión infanto-juvenil
debe realizarse con técnicas específicas, verbales y no verbales.
De no ser así, las limitaciones cognitivas y de verbalización
propias de esta edad pueden impedir una correcta detección de
la depresión. Además, algunos niños tienen dificultad para reco-
nocer y entender el significado de algunos síntomas o para
comunicar lo que sienten o piensan; esta dificultad es mayor
cuanto menor es la edad, por lo que siempre se precisa de la
información de los padres y el medio escolar para completar la
evaluación psicopatológica.
En general, la depresión infantil tiene un modo de presentación
polimorfo y puede enmascararse con los distintos trastornos que
aparecen en determinados cuadros psicopatológicos. Su mani-
festación sintomática estará marcada por la edad de niño. Así,
podemos agrupar la clínica según el desarrollo psicoevolutivo del
menor1,4,8.
ticas, y a nivel relacional: están irritables, lloran continuamente o
se muestran muy inhibidos.
Menores de 7 años: El síntoma de presentación más frecuente
es la ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas frecuentes,
llanto inmotivado, quejas somáticas (cefaleas, dolores abdomi-
nales), pérdida de interés por los juegos habituales, cansancio
excesivo o aumento de la actividad motora y abulia. También
pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad
cronológica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo
emocional.
En niños pequeños, el trastorno depresivo mayor se asocia con
frecuencia con los trastornos por ansiedad, las fobias escolares
y los trastornos de eliminación (encopresis, enuresis).
Niños de 7 años a edad puberal: Los síntomas se mani-
fiestan principalmente en tres esferas:
a) esfera afectiva y conductual: irritabilidad , agresividad, agita-
ción psicomotriz o apatía, astenia, abulia, anergia, tristeza, y
sensación frecuente de aburrimiento.
b) actividad escolar: falta de concentración, disminución del
rendimiento escolar, fobia escolar.
c) esfera somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos de
control de esfínteres, trastornos del sueño (insomnio o hiper-
somnia), no alcanzar el peso para su edad cronológica, y dismi-
nución o aumento del apetito.
También pueden aparecer, en relación a la gravedad del tras-
torno, indecisión, ideas obsesivas, ideas recurrentes de muerte,
trastornos de conducta en la escuela y en la relación con sus
compañeros, hipersexualidad, e incluso alucinaciones e ideas
delirantes congruentes con el estado de ánimo. En este sentido,

Tabla 3. Instrumentos diagnósticos y de cribado

Instrumento Acrónimo Autores, Año Población diana Tipo de
Kiddie Schedule for affective disorders Entrevista
and schizophrenic for school-age children KSADS Ambrosini,1989 Edad escolar semiestructurada
Diagnostic interview for children Entrevista
and adolescents DICA Herjenic y Reich, 1981 Niños y adolescentes semiestructurada
Children`s Depresión Scale CDS Lang y Tisher,1978 8-16 años Cuestionario
Beck Depresión Inventory BDI Beck et al,1961 A partir de 16 años Cuestionario
Children`s Depression Rating Scale CDRS-R Poznanski et al.,1984 8-12 años Entrevista
semiestructurada
Children`s Depresión Inventory CDI Kovacs,1992 6-17 años Cuestionario
Escala de sintomatología depresiva Cuestionario
para maestros SDM Doménech y Polaina,1990 para maestros
Cuestionario Español para la depresión infantil CEDI Rodríguez Sacristán y
Cardoze(modificación 5-10 años (padres)/
de las escalas de BDI y CDI) 11-16 años(niños) Cuestionario
Cuestionario
Escala de Sintomatología depresiva para padres Doménech,1991 para padres

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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
las alucinaciones son más frecuentes que las ideas delirantes
en la depresión psicótica infanto-juvenil.En los niños prepube-
rales es frecuente la comorbilidad con el trastornos por déficit de
atención, los trastornos de comportamiento y trastornos de
ansiedad.
Adolescentes: Los síntomas son iguales a los de la edad
puberal, apareciendo más conductas negativistas y antisociales,
abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor
y agresividad, hurtos, fugas, sentimientos de no ser aceptado,
falta de cooperación con la familia, aislamiento, falta de aseo
personal, retraimiento social con hipersensibilidad, tristeza y
anhedonia.
Es frecuente que se presente el trastorno depresivo asociado a
trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, tras-
tornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y tras-
tornos de la conducta alimentaria.
CURSO CLINICO DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES
La depresión en los niños y adolescentes tiene un curso recu-
rrente, es decir, tiende a reaparecer después de un período de
remisión (a). La remisión de los síntomas suele ocurrir a los 6-9
meses del inicio del episodio depresivo1,4. El 74% de los niños
que reciben algún tipo de tratamiento estarán recuperados(b) al
año y el 92% a los 2 años9. Otras investigaciones aportan tasas
similares de remisión en pacientes que no habían recibido ningún
tratamiento10.
La recurrencia(c) de la depresión infantil es del 40-50% durante
la adolescencia y vida adulta11,12,13,14. Cuando la depresión aparece
en la adolescencia la recurrencia es del 30-50% en la vida
adulta13.
Se consideran factores de mal pronóstico para la recurrencia en
la edad adulta los antecedentes de trastornos afectivos en la
infancia o adolescencia, la gravedad de la sintomatología depre-
siva, funcionamiento premórbido, factores de vulnerabilidad indi-
vidual, antecedentes familiares de depresión recurrente, depen-
dencia emocional excesiva y ausencia de familia de apoyo15,16.
Además, la depresión en la infancia y adolescencia se asocia en
la vida adulta con mayor riesgo de conductas autolíticas, difi-
cultades de ajuste social y familiar, mayor comorbilidad de tras-
tornos de conducta, abuso de sustancias y trastornos de perso-
nalidad17,18.
Un 18% de adolescentes con depresión unipolar sufren una
recaída(d) al año19, presentando problemas de ajuste psicosocial,
sobre todo si el trastorno afectivo se asocia a otros trastornos
mentales y a estrés socio-familiar.
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(a) Remisión: Disminución de la intensidad de los síntomas. En
DSM IV se define de la siguiente manera: Hay algunos síntomas
de Episodio Depresivo Mayor pero no se cumplen los criterios
ó no hay signos o síntomas significativos de Episodio Depresivo
mayor durante menos de 2 meses (Remisión Parcial) o durante
más de dos meses (Remisión Total)
(b) Recuperación: Volver a la normalidad.
(c) Recurrencia: Reaparición de los síntomas después de una
remisión.
(d) Recaída: Reaparición de la enfermedad sin haber llegado al
estado de salud completa (antes de haber alcanzado una recu-
peración).
SUICIDIO Y DEPRESIÓN EN INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
En un estudio epidemiológico de 1.285 niños y adolescentes, la
probabilidad de tener un diagnóstico de trastorno afectivo era
8 veces mayor entre los menores que habían hecho algún intento
autolítico y 4 veces mayor si el menor había tenido ideación
autolesiva20.
PREVALENCIA
Las ideas de suicidio son frecuentes en los adolescentes (hasta
un 7,5% de la población general adolescente); sin embargo, las
tentativas son más raras (3,3%). Los métodos más frecuentes
parecen ser la venosección (31%) o intoxicación por fármacos
(28,6%). Las tentativas aumentan el riesgo posterior de suicidio
consumado, especialmente en varones21.
El suicidio consumado es un hecho raro en prepúberes,
aumentando de forma importante en adolescentes, siendo a esta
edad más frecuente en varones que en mujeres (3:1 en prepú-
beres y 5,5:1 en jóvenes de 15 a 24)22.
En España, los datos recogidos por el Instituto Nacional de
Estadística registran en el periodo 1.980-1.998, 3 suicidios en
niños menores de 10 años, 262 en niños de 10 a 14 años y
1.562 en adolescentes de 15 a 19 años. En la última actualiza-
ción del año 2.000, 9 menores entre 5 y 14 años y 272 jóvenes
entre 15 y 24 años consumaron suicidio en España23.
Existe un alto riesgo relativo de tener ideas o intentos de suicidio
a lo largo de la evolución de los trastornos depresivos, cuando
se compara con sujetos sin patología afectiva24,25,26. Los estudios
de suicidios consumados en adolescentes han constatado que la
gran mayoría de los adolescentes con suicidio consumado, hasta
el 90% en algunos estudios, padecían un trastorno psiquiátrico,
siendo los más frecuentes los trastornos afectivos seguidos de
los trastornos por abuso de drogas y trastornos de conducta21.
En más de la mitad de los casos, el suicidio consumado sucede
en niños o adolescentes con un trastorno de más de 2 años de
duración26.
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Según datos procedentes de una revisión de suicidios consu-
mados evaluados en autopsias psicológicas, de forma llama-
tiva, entre un 65% y un 75% de adolescentes que consuman el
suicidio, nunca habían tenido contacto con servicios psiquiá-
tricos; de un 7 a un 15% de los suicidas habían tenido contacto
con servicios de psiquiatría en el mes previo al suicidio27.
Factores de riesgo
Se han identificado factores de riesgo que contribuyen a incre-
mentar la posibilidad de suicidio consumado, sea cual sea el tras-
torno mental subyacente: ser varón, tener antecedentes de
intentos de suicidio previos, presencia de acontecimientos vitales
estresantes, conductas de riesgo (promiscuidad sexual, consumo
de tóxicos y/o alcohol), escasas habilidades sociales y adapta-
tivas, deficiente supervisión por parte de los padres, antecedentes
de patología psiquiátrica parental y comorbilidad de la depresión
con otros trastornos mentales1, 4,22.
Evaluación del riesgo suicida
El posible riesgo de suicidio en menores con sintomatología
depresiva hace obligada su exploración, tanto en la evaluación
inicial del paciente como en el seguimiento del tratamiento. Las
situaciones de mayor riesgo y que deben ser siempre cuidado-
samente evaluadas son los casos de adolescentes con historia
de trastorno mental o estado mental patológico como depre-
sión, manía, hipomanía, estados mixtos y psicosis, especial-
mente cuando hay asociado consumo de sustancias, rasgos de
impulsividad, ira o agitación. Los antecedentes de intentos, y
más si éstos han sido por métodos distintos de la intoxicación
por fármacos o la laceración, o la persistencia de ideación tras
uno de ellos, son situaciones de especial riesgo1,4. En los casos
en los que el paciente está recibiendo tratamiento farmacoló-
gico, éste debe ser estrechamente vigilado, especialmente al
inicio del mismo por la posible aparición de desinhibición o
acatisia1.
La evaluación del riesgo de suicidio debe ser realizada por un
especialista en salud mental, con experiencia infanto-juvenil. La
detección o sospecha de riesgo suicida por el médico de aten-
ción primaria debe ser motivo de derivación a los Equipos de
Salud Mental de Niños y Adolescentes.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL
NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Para la realización de este apartado se ha efectuado una
búsqueda bibliográfica siguiendo la sistemática que recoge la
pirámide de Haynes.
Se han empleado revistas específicas que se sustentan en la
metodología de medicina basada en la evidencia. Se ha realizado
una búsqueda en la base de datos de la Colaboración Cochrane.
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Se han revisado diversas guías de práctica clínica sobre ansiedad
y depresión (NICE). Finalmente, se ha efectuado una búsqueda
exhaustiva en Medline, utilizando el Thesaurus y poniendo espe-
cial énfasis en la selección de meta-análisis, revisiones sistemá-
ticas y ensayos clínicos aleatorizados.
El tratamiento de la depresión incluye la resolución del episodio
actual y la profilaxis efectiva para prevenir recaídas y reducir la
morbilidad. Existen distintos tipos de intervenciones que pueden
agruparse en psicosociales y tratamientos farmacológicos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Las intervenciones psicosociales en la depresión del niño y el
adolescente se justifican porque los mecanismos etiopatogénicos
del trastorno se sitúan en el mismo marco teórico que sustenta
dichas intervenciones y porque los trastornos afectivos producen
alteraciones en las distintas áreas de la vida del paciente (cogni-
tiva, emocional, interpersonal, familiar) que constituyen el obje-
tivo terapéutico de estas intervenciones.
La investigación de la eficacia de los tratamientos psicoterapéu-
ticos es necesaria para el avance de la psicoterapia. Su realiza-
ción es difícil y plantea el riesgo de sesgar los resultados. En un
análisis de las propuestas realizadas por la Task Force de la
American Psychologist Association (APA) se evidencian impor-
tantes obstáculos para la aplicabilidad de los resultados de las
investigaciones, siendo uno de los fundamentales la exclusión
explícita en los estudios de la variable “relación terapéutica” aún
reconociendo su papel como factor de cambio28. En algunos tipos
de psicoterapia este factor es especialmente relevante por lo que
sería infructuoso y carente de sentido pretender investigar estos
tipos de psicoterapia si se excluye la base sobre la que se
sustenta.
Los tratamientos psicoterapéuticos se componen de varios
factores entre los que las técnicas sólo constituyen un aporte
sobre la variabilidad final de los resultados; sin embargo, sólo
las técnicas se estudian rigurosamente. Algunas de ellas, por
sus características, no pueden estudiarse con el método cien-
tífico; otras permiten estudios más cercanos a este método,
aunque siempre con limitaciones: no pueden hacerse “ciegas”
ya que la inclusión aleatoria en un grupo de comparación
contradice el principio de la elección de psicoterapia con crite-
rios de indicación individuales, básicos para el éxito del trata-
miento.
El riesgo de sesgar las conclusiones de eficacia de las psicotera-
pias, debido a la imposibilidad de aplicarles una metodología
experimental determinada, puede dar lugar al cuestionamiento
del valor terapéutico otorgado a las técnicas que permiten ser
investigadas en detrimento de otras cuya eficacia no puede ser
demostrada con una metodología convencional. Mientras que
para algunos autores, la falta de evidencia de eficacia de algunas
psicoterapias no se debe interpretar como falta de eficacia, y por
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tanto, pueden considerarse dentro de la planificación terapéu-
tica, para otros, este razonamiento no sería aceptable en otras
campos de la medicina y no debería serlo tampoco en psiquia-
tría29.
A continuación se describen las distintas técnicas de psicoterapia
que se utilizan en el tratamiento de la depresión del niño y el
adolescente.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
La TCC es una intervención terapéutica centrada en el “aquí-
ahora”, focalizada en el paciente y basada en la adquisición de
nuevas habilidades cognitivas y conductuales. Se fundamenta en
que la depresión es causada y mantenida por el modo en que la
persona percibe las situaciones y acontecimientos y la existencia
de déficits en las habilidades cognitivas y emocionales que capa-
citan al paciente para interactuar efectivamente con el mundo.
El papel del terapeuta es establecer una relación de colaboración
con el niño y/o adolescente (alianza terapéutica) y ayudarle a
aprender nuevas formas de comportamientos y pensamientos
que reduzcan la gravedad y la duración de la depresión y el
riesgo de recaída30. El tratamiento incluye técnicas conductuales
y cognitivas.
Reinecke et al publicaron un meta-análisis con 6 estudios y 217
pacientes en el que la TCC se mostró eficaz en adolescentes y
niños con depresión y proponen la TCC como terapia de elección
en este trastorno31.
Harrington et al, en otra revisión sistemática que incluyó 6
ensayos clínicos y un total de 376 niños y adolescentes con
depresión leve a moderada, la TCC mejoró significativamente la
resolución de los síntomas, en comparación con otras interven-
ciones no farmacológicas (psicoterapia de apoyo, grupo control
de pacientes en listas de espera, etc)32.
Clark et al (2002) realizaron un ensayo que incluyó adolescentes
de 13 a 18 años con depresión mayor o distimia, hijos de padres
depresivos (n=88), tratados con TCC + abordaje habitual y abor-
daje habitual solo, no observaron diferencias significativas en la
tasa de recuperación post-tratamiento y a los 2 años. El manejo
habitual , en este estudio, incluye en la mayoría de ocasiones
tratamiento farmacológico a dosis adecuadas y en la duración
mínima establecida para adultos. Como señalan los autores,
estos pacientes, hijos de padres depresivos, pueden presentar un
componente endógeno o genéticamente determinado mayor que
les proporcione una menor capacidad de respuesta a interven-
ciones psicosociales y mayor respuesta a intervenciones farma-
cológicas .
En estudios realizados en adultos con depresión, la TCC ha
mostrado una eficacia similar al tratamiento farmacológico. Sin
embargo, en el estudio TADS, realizado en adolescentes, los resul-
tados son diferentes34. El TADS fue diseñado para evaluar la
eficacia de 4 modalidades terapéuticas en una muestra de 439
adolescentes (12-17 años) con depresión mayor, al menos,
6
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moderada. Las intervenciones comparadas fueron: fluoxetina sola
(10-40 mg/d), TCC sola, TCC+fluoxetina (10-40 mg/d) y placebo.
La eficacia fue superior en el grupo que combinó la TCC y fluo-
xetina (diferencias estadísticamente significativas respecto a los
otros grupos). Asimismo, la eficacia de la monoterapia con fluo-
xetina fue superior a la de la TCC sola (p=0,01). Los pensa-
mientos suicidas, que estaban presentes al inicio en un 29% de
la muestra, mejoraron significativamente en los 4 grupos. En el
grupo de fluoxetina+TCC se registró la mayor disminución
(p=0,02). No se produjo ningún caso de suicidio.
El mantenimiento de la mejoría al seguimiento de pacientes
tratados con TCC ha sido objeto de estudio por varios autores35,36:
Birmaher et al presentaron el seguimiento a dos años de tres
grupos de pacientes adolescentes diagnosticados de trastorno
depresión mayor (DSM-III-R) con BDI>13 que participaron en un
ensayo clínico aleatorizado de un tratamiento de 12-16 sesiones
de TCC (n=37), de terapia conductual sistémica familiar (n=35)
y de Terapia de Apoyo (n=35). En el estudio inicial del trata-
miento inmediato los autores hallaron que la TCC muestra una
remisión más rápida y completa de la sintomatología depresiva
(ausencia de trastorno depresivo mayor y BDI<9 durante 3
semanas consecutivas y hasta el final del tratamiento) con una
tasa de remisión del 60% frente a terapia conductual sistémica
familiar (29%) o terapia de apoyo (36%). El seguimiento a dos
años de este mismo grupo de autores (estudio naturalístico)
mostró que no existen diferencias significativas en el resultado
entre los tres grupos de tratamiento en términos de remisión,
recuperación, recaída o recurrencia, aunque los datos descrip-
tivos fueron mejores para TCC (su hipótesis era que la TCC es
mejor a largo plazo). Además la mayoría de los pacientes se recu-
peraron (84%), el 30% tuvieron una recurrencia (principalmente
en los primeros 4 meses tras la mejoría) y el 21% permanecieron
deprimidos durante el 80% del período de seguimiento. La
gravedad de la depresión en el momento basal y la presencia
de conflicto padres-hijos referidas en el momento basal y durante
el seguimiento predijeron una menor recuperación y tendencia a
la recurrencia.
Vostanis et al37, en un ensayo clínico controlado compararon dos
grupos de niños con diagnóstico de trastorno depresivo mayor
(DSM-III-R) aleatorizados en grupos de 9 sesiones de TCC (n=29)
y grupos de 9 sesiones de terapia no focalizada (n=28). Al segui-
miento de 9 meses, ambos grupos mantuvieron las mejorías
obtenidas tras el tratamiento pero el 27% de la muestra aún
cumplían criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor. A
los 2 años, aunque las mejorías obtenidas en ambos grupos se
mantuvieron, se observó que el 20% de la muestra cumplía crite-
rios para trastorno depresivo mayor.
La eficacia de sesiones de mantenimiento tras el tratamiento
inicial con TCC es estudiada por Clarke et al (1999)38, al diseñar
un estudio en el que se incluyeron tres grupos de adolescentes
(14-18 años) con diagnóstico de trastorno depresivo mayor o
distimia (criterios DSM III-R) y sin comorbilidad y que no preci-
saron “tratamiento inmediato”. Un grupo siguió 16 sesiones de
TCC solo (n=45), otro grupo siguió las mismas sesiones de TCC
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
y 9 sesiones de grupo de padres (n=42) y el tercer grupo estaba
en la lista de espera (n=36). Inmediatamente de la evaluación
post-tratamiento, los adolescentes de los dos grupos de trata-
miento activo se aleatorizaron a seguimiento: (1) sesiones de
recuerdo cada 4 meses, (2) evaluación cada 4 meses y (3) evalua-
ción cada 12 meses. Las medidas de evaluación fueron entre-
vistas diagnósticas (K-SADS-E y LIFE) por personal entrenado,
Escala de Hamilton de 14 items, GAF , BDI (adolescentes) y los
padres (uno o ambos) completan el CBCL al final del tratamiento
de la fase aguda, a los 12 y a los 24 meses. En la fase aguda, la
TCC demostró su eficacia a corto plazo frente a grupo control de
listas de espera. En el seguimiento a los 12 meses, todos los
pacientes que estaban deprimidos al terminar el tratamiento, y
que fueron asignados a las sesiones de recuerdo, estaban recu-
perados (8 semanas o más de ausencia o mínimos síntomas
depresivos) , frente al 50% de aquellos pacientes que habían
sido asignados al grupo de seguimiento. Sin embargo a los 2
años existe una convergencia de resultados, de manera que el
100% de los pacientes asignados a sesiones de recuerdo y el
90% asignados a seguimiento estaban recuperados.
Dada la alta comorbilidad que presentan los trastornos depre-
sivos, el estudio de la eficacia de los tratamientos en estos
pacientes “reales” es muy relevante. En un ensayo clínico alea-
torizado en el que se incluyeron 93 adolescentes de 13 a 17 años
con depresión y trastorno de conducta comórbido, se demostró
la eficacia de una intervención cognitivo conductual grupal,
evaluada como reducción de síntomas depresivos y una mejor
funcionalidad social respecto al grupo control, que fue tratado
con tutorización de hábitos de vida y actividades académicas. A
los 6 meses de seguimiento se objetivó una mejoría similar en
ambos grupos de tratamiento39.
Puesto que los conflictos padres-hijos son un factor de riesgo y
un predictor de peor respuesta al tratamiento y mayor tasa de
recaídas, se justifica la inclusión de un componente de trabajo
con familia a los tratamientos de TCC para niños y adolescentes,
que incluya técnicas de uso de contingencias y habilidades de
comunicación30.
Los estudios con TCC en su conjunto no hacen referencia a la
ideación suicida o ésta es criterio de exclusión.
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL:
La aplicación de las técnicas interpersonales en el tratamiento
de la depresión en el niño y adolescente se fundamenta en la
asociación que existe entre la alteración de las relaciones inter-
personales y la depresión. Es una intervención psicológica origi-
nalmente desarrollada para tratar a adultos con depresión
mayor. Se puede adaptar para adolescentes. Aunque el número
de estudios es menor que en el caso de la TCC, en algunos
ensayos clínicos aleatorizados se ha mostrado eficaz en el
control de los síntomas de la depresión en adolescentes con
depresión leve a moderada.
7
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Mufson et al compararon dos grupos de pacientes adolescentes
diagnosticados de depresión mayor, un grupo sigue tratamiento
12 semanas con psicoterapia interpersonal adaptada para
adolescentes y otro seguimiento clínico durante el mismo
tiempo. A la evaluación post-tratamiento se observó una mejoría
en síntomas depresivos, funcionamiento social general y de las
relaciones interpersonales en el grupo de psicoterapia inter-
personal40. Otros autores en otro ensayo comparando TCC y
psicoterapia interpersonal con adolescentes de 12 a 18 años
diagnosticados de trastorno depresivo mayor o distimia, en el
que se excluyen los que tienen ideación suicida, no observaron
diferencias al final del tratamiento de 12 semanas ni a los tres
meses de seguimiento entre el grupo de TCC (n= 25) y el grupo
de terapia interpersonal (n=23)41
OTRAS INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS:
En la revisión realizada por Hazell de otras psicoterapias42 los
escasos ensayos aleatorizados controlados de terapia familiar,
terapia familiar sistémica conductual y grupo de apoyo terapéu-
tico en adolescentes con depresión mayor no se encuentran dife-
rencias significativas frente a los grupos control de esos estudios
(listas de espera, terapia de apoyo o grupo de habilidades
sociales, respectivamente).
No hay estudios aleatorizados controlados en el tratamiento de
niños y adolescentes con depresión para otras psicoterapias
(psicodinámica, apoyo familiar, terapias grupales salvo TCC, etc).
Psicoterapia de Orientación Dinámica
A diferencia de otras técnicas de conducta o cognitivas, las inter-
venciones psicodinámicas se focalizan en las experiencias
internas del niño o del adolescente.
Se pretende que el niño y el adolescente se enfrente mejor a la
situación actual, acepte sus sentimientos y desarrolle su capa-
cidad psíquica, adquiriendo por tanto mayores recursos perso-
nales para conseguir una mejor integración psíquica y social.
A través de la relación terapéutica se re-actualizan los conflictos
precoces, permitiendo al terapeuta, a través de la interpretación,
hacerlos conscientes a su paciente promoviendo así un cambio
psíquico. En los niños más pequeños las formas de expresión no
verbal (juego, dibujo) son las más utilizadas en la técnica, mien-
tras que en el adolescente, más semejante al adulto, se utiliza el
lenguaje.
La mayoría de los trabajos publicados sobre este tipo de psico-
terapias se basan en explicar los mecanismos y situaciones que
provocan la depresión y los cambios que se van realizando a lo
largo del tratamiento, poniendo de manifiesto cómo interac-
túan los recursos y defensas del paciente, junto con las inter-
venciones técnicas del terapeuta y los resultados obtenidos en el
tratamiento43.
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Existe una gran controversia sobre los efectos del empleo de anti-
depresivos en los niños y adolescentes, que afecta a dos aspectos
fundamentales: las dudas sobre su eficacia y las alertas sobre
su seguridad. Esta situación ha generado un clima de alarma
social en el que han tomado parte las instituciones y organismos
públicos, las compañías farmacéuticas y las asociaciones cientí-
ficas y profesionales. Ante esta perspectiva se abren varios inte-
rrogantes: ¿procede tratar con fármacos a los niños y adoles-
centes con depresión mayor?. En caso de que la respuesta a esta
pregunta fuese positiva, ¿con qué antidepresivo?, ¿cómo
adecuar la potencial necesidad de tratamiento farmacológico en
estos pacientes con los requisitos y condiciones de uso estable-
cidas por las Autoridades Sanitarias para los antidepresivos en
particular y los fármacos en general?
En el tratamiento de la depresión del niño y el adolescente, la
medicación debe utilizarse como una herramienta más dentro de
un tratamiento integral que incluya intervenciones dirigidas a
mejorar el funcionamiento interpersonal, social y académico de
los menores.
Este apartado se centra en la revisión de los antidepresivos en la
depresión del niño y el adolescente.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC):
Hazell et al publicaron una revisión sistemática en la que inclu-
yeron 13 ensayos clínicos controlados con placebo con un total
de 506 pacientes con depresión entre 6 y 18 años44.
En esta revisión sistemática la respuesta a tricíclicos en niños es
semejante a placebo. En adolescentes, sin embargo, hay una
respuesta moderada a tricíclicos, superior a placebo, por lo que
se sugiere que puede haber un lugar para el uso tricíclicos en el
tratamiento de los adolescentes con depresión, aunque su
respuesta sea moderada.
Las reacciones adversas que se presentaron con más frecuencia
en el grupo de tratamiento activo, con una diferencia estadísti-
camente significativa respecto a placebo, fueron: vértigo, hipo-
tensión ortostática, temblor y boca seca. Para los demás reac-
ciones adversas conocidas (cansancio, cefalea, estreñimiento,
palpitaciones, sudoración, etc…) las diferencias no alcanzaron
significación estadística. Según estos datos, es poco probable que
las reacciones adversas sean el principal obstáculo para la
utilidad clínica de los antidepresivos tricíclicos en la depresión
juvenil. En esta revisión sistemática, no se hace referencia a las
reacciones adversas relacionadas con el comportamiento suicida.
Todos los ATC son cardiotóxicos a altas dosis. Esto incrementa el
riesgo de muerte por sobredosis, lo que hace que sean emple-
ados con cautela en pacientes con riesgo suicida. El de mayor
riesgo es la desipramina, no comercializada en España, con una
tasa de mortalidad de 0.4 por cien mil. El riesgo es menor para
8
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
la amitriptilina y la imipramina, siempre que no se superen los
5mg/kg y teniendo la precaución de realizar control electrocar-
diográfico45,46.
En definitiva, con los datos disponibles, en niños con depresión
mayor el balance beneficio/riesgo de los ATC es desfavorable,
debido a los problemas que afectan a su perfil de seguridad y a
que no se ha podido demostrar su eficacia. En adolescentes, la
eficacia demostrada es moderada y debe valorarse su uso en
relación al perfil de seguridad que presentan, según las caracte-
rísticas individuales de cada caso (gravedad de la depresión,
respuesta y tolerancia a otros antidepresivos, etc.).
IMAO:
No hay estudios suficientes que justifiquen el uso de IMAO en
la depresión de niños y adolescentes.
El único ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA) publi-
cado es un pequeño ensayo de 5 semanas de duración en el que
se comparó moclobemida con placebo en 20 pacientes de 9 a
15 años con depresión mayor (13 de ellos con trastornos comór-
bidos)47. Los resultados en las escalas de valoración clínica fueron
favorables al fármaco, pero esto no fue así en las variables de
autoevaluación y evaluación por los padres. El pequeño tamaño
muestral es una limitación importante de este estudio.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS) Y NUEVOS ANTIDEPRESIVOS:
1- Ensayos clínicos aleatorizados publicados:
FLUOXETINA:
En un ensayo clínico (Simeon et al, 1990) doble ciego de 8
semanas de duración en el que participaron 40 pacientes de 13
a 18 años con depresión mayor, de los que no se describe la
gravedad de la depresión, fluoxetina se asoció a mejores resul-
tados que placebo, pero las diferencias no alcanzaron significa-
ción estadística48.
Emslie et al (1997) estudiaron 96 pacientes (7-17 años) con
depresión mayor que fueron incluidos en un ensayo clínico de 8
semanas de duración y aleatorizados para recibir fluoxetina (20
mg/d) o placebo49. Fueron estratificados por edad y sexo. Se
excluyeron niños con alto riesgo suicida. Fluoxetina fue superior
a placebo en el tratamiento de la fase aguda de la depresión
(escalas CDRS y CGIS), no encontrando diferencias significa-
tivas por grupos de edad. Como criterio de inclusión se introdujo
un criterio de gravedad (>40 en el CDRS-R y >4 en el CGI-
gravedad). En este estudio, la respuesta a placebo fue del 30%,
baja respecto a otros estudios de eficacia.
En un segundo estudio, de 8 semanas de duración, Emslie et al
(2002), realizaron un ensayo clínico con 219 menores (122
niños y 97 adolescentes de 8-18 años) con depresión mayor que
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
fueron aleatorizados para recibir fluoxetina o placebo50. Se
excluyeron pacientes con riesgo elevado de suicidio. Con los
criterios de mejoría que definieron a priori (disminución en un
30% de las escalas CDRS) fluoxetina proporcionó mejoras
respecto a placebo en la disminución de la escala (CDRS-R: 22
vs 14.9 puntos) pero la diferencia no era significativa.
En un análisis posterior de los datos los autores comentaron que
si hubiesen utilizado otros criterios y otro método de análisis las
diferencias hubiesen sido significativas, y concluyeron que la fluo-
xetina es eficaz en el tratamiento de la depresión del niño y del
adolescente. Al igual que en el estudio anterior, no se observaron
mejorías en las escalas de funcionamiento global y de calidad de
vida. Este estudio está considerado como desfavorable en las
revisiones sistemáticas.
Sólo hay un estudio de prevención de recaídas, que se realizó con
fluoxetina: 40 niños y adolescentes con depresión se estudiaron
para evaluar el efecto de fluoxetina frente a placebo en la
prevención de recaídas. El análisis se realizó en una fase de
extensión de 32 semanas de prevención de recaídas sobre un
ensayo clínico previo controlado con placebo. En esta fase, 20
pacientes continuaron recibiendo fluoxetina (F/F) y a 20 se les
cambió a placebo (F/P). El tiempo hasta la aparición de recaídas
aumentó significativamente en el grupo F/F (p=0,046), disminu-
yendo también el número de pacientes que experimentaron una
recaída. La incidencia de reacciones adversas y el perfil de tole-
rabilidad fue similar en ambos grupos.
PAROXETINA
Keller et al (2001) llevaron a cabo un estudio de 8 semanas para
comparar la eficacia, de paroxetina, imipramina y placebo en
adolescentes con diagnóstico de depresión mayor (criterios DSM-
IV). Incluyeron 275 adolescentes de 12 a 18 años, con un nivel
de gravedad de al menos 12 en la Escala de Hamilton de 17
items y al menos una puntuación de 60 en la Escala de
Valoración Global ( CGAS), de los cuales 190 completaron el
ensayo52. Se utilizó como variable principal de respuesta la HAM-
D y la CGI. Se consideró variable de mejoría frente a placebo un
25% de diferencia entre grupos. Paroxetina mejoró significati-
vamente frente a placebo en la reducción de la puntuación de
la escala global de Hamilton (< que 8 o reducción del 50%) y
alcanzó valores CGI entre 1-2. Un paciente que tomaba paroxe-
tina hizo un viraje a sintomatología maniaca.
No se observaron diferencias respecto a placebo para ninguno
de los fármacos al analizar variables de autoevaluación o valo-
ración de la depresión por los padres. Se incluyeron a pacientes
con trastornos de conducta y se excluyeron a aquellos con riesgo
de suicidio o con depresión con síntomas psicóticos. En el diag-
nóstico, se vio que la media de tiempo de enfermedad era de más
de 1 año. Este criterio implica cronicidad según criterios diag-
nósticos. En este estudio la tasa de respuesta al placebo fue muy
alta, lo que los autores atribuyeron al efecto de tener sesiones
semanales con un consultor.
9
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Braconnier et al (2003) realizaron un estudio aleatorizado doble
ciego para comparar respuesta a paroxetina y clomipramina. El
estudio incluyó 121 adolescentes (12-20 años) con depresión
mayor no psicótica. Se incluyeron pacientes con riesgo o idea-
ción autolítica. Fueron aleatorizados para recibir paroxetina
(n=63) o clomipramina (n=58) durante 8 semanas53. A priori se
dividió la muestra en pacientes con 15 años o menos y pacientes
con más de 15. Así, los grupos en tratamiento con paroxetina
quedaron constituidos por 30 y 29 pacientes respectivamente. El
diseño del estudio se hizo asumiendo una diferencia entre grupos
de un 25% en el número de respondedores. Como variable prin-
cipal de respuesta se utilizaron la Montgomery Asberg Depresión
Rating Scale y la CGI. No se encontraron diferencias significativas
entre ambos fármacos, pero clomipramina se asoció a más reac-
ciones adversas. Tres pacientes que tomaban paroxetina y uno
que tomaba clomipramina viraron a sintomatología maniaca.
Este estudio no incluyó una rama con placebo ya que los inves-
tigadores por razones éticas rehusaron tener adolescentes con
depresión grave y potencialmente suicidas en régimen de
placebo.
SERTRALINA:
Wagner et al (2003), realizaron un análisis combinado de los
datos aportados por dos ECCA de 10 semanas de duración,
diseñados para evaluar el efecto de sertralina frente a placebo
en pacientes menores de 18 años con depresión mayor 54. Se
incluyeron un total de 376 pacientes (6-17 años) con depresión
moderada o grave. Fueron excluidos los pacientes que tenían
intentos autolíticos previos o riesgo de suicidio. Estudiando
juntos los resultados de ambos ensayos, sertralina redujo los
síntomas medidos con las escalas de depresión CDRS-R y CGI,
con una diferencia estadísticamente significativa en ambas
escalas frente a placebo. La respuesta apareció en las primeras
semanas. Cuando se separan por grupos de edad, las diferen-
cias respecto a placebo sólo eran estadísticamente significa-
tivas en el grupo de adolescentes, aunque el estudio no se
diseñó para evaluar diferencias por la edad. Las reacciones
adversas fueron más frecuentes en el grupo de sertralina. No
hubo diferencias significativas en la ideación suicida entre los
dos grupos.
CITALOPRAM:
Wagner et al (2004) publicaron un ensayo clínico doble ciego
controlado con placebo de 8 semanas de duración para evaluar
la eficacia de citalopram en niños y adolescentes (7-17 años;
n=174) con depresión mayor55. La diferencia en la tasa de
respuesta al final del estudio fue significativa a favor de citalo-
pram.
VENLAFAXINA:
Mandoki et al (1997) evaluaron la eficacia de venlafaxina en un
ensayo clínico doble ciego controlado con placebo de 6 semanas
de duración en el que se incluyeron 40 pacientes (8-17 años) con
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
depresión mayor. No se excluyeron pacientes con trastornos de
conducta, sí pacientes con riesgo suicida. Terminaron el estudio
17 pacientes que tomaban placebo y 16 que tomaban venlafa-
xina. No se pudo atribuir a venlafaxina una mejora en los
síntomas de la depresión56.
La descripción del estudio es pobre en la publicación, sin espe-
cificar variables de respuesta principales. El número de pacientes
es muy pequeño, la dosis infraterapéutica (según lo observado
en adultos) y el único paciente que viró a manía tomaba venla-
faxina.
OTROS FÁRMACOS:
No hay estudios publicados con escitalopram, fluvoxamina,
mirtazapina o atomoxetina en niños y adolescentes con depre-
sión mayor. Según la revisión del Comité de Expertos de la MHRA
de los estudios no publicados, en el caso de fluvoxamina no se
ha investigado la eficacia en depresión en niños y adolescentes
de este fármaco. No hay estudios terminados con escitalopram,
aunque sí están en marcha. Hasta la conclusión de los mismos
consideran que las conclusiones del citalopram pueden extra-
polarse a escitalopram en niños y adolescentes con depresión
mayor. Con mirtazapina hay dos ensayos doble ciego aleatori-
zados no publicados con resultados negativos. No se dispone de
datos de estudios no publicados con atomoxetina
No se dispone de ensayos clínicos en niños y adolescentes con
depresión resistente. En los artículos revisados en este trabajo se
coincide en la necesidad de reconsiderar el diagnóstico como
primer paso en caso de no respuesta al tratamiento en forma y
dosis convencionales57,58,59.
2. Revisiones sistemáticas:
Se han encontrado cuatro revisiones sistemáticas hasta
noviembre de 2.005, que se exponen a continuación en orden
cronológico de publicación.
Jureidini et al60 (2.004) efectuaron un análisis de 6 ensayos
clínicos en los que se compararon paroxetina, fluoxetina, sertra-
lina o venlafaxina (n=477) con placebo (n=464).
Señalaron que la industria farmacéutica financió directa o indi-
rectamente tres de los cuatro estudios más extensos (Emslie
(2.002) para fluoxetina, el de Keller para paroxetina y el de
Wagner para sertralina).
En eficacia, sólo 2 de ellos, el de Emslie de 1997 para
Fluoxetina y el de Wagner de 2003 para Sertralina, mostraron
ventajas significativas para el tratamiento activo en las variables
de medida principales determinadas por los autores. Los resul-
tados del meta-análisis realizado por Jureidini indican, no
obstante, un tamaño del efecto modesto, que para el autor tiene
poca relevancia clínica (0,26; IC 95%: 0,13-0,40). Jureidini
critica el modo en el que los autores interpretan los resultados
de sus estudios en las publicaciones. Así, destaca que Keller, en
10
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
su estudio de paroxetina, cambia inexplicablemente la defini-
ción predefinida de “respuesta” (reducción del HAM-D por
debajo de 8) para obtener una diferencia significativa y concluye
que, a pesar de las conclusiones del autor, ese estudio no
muestra diferencias significativas respecto a placebo. Del mismo
modo, refiere que el estudio de Emslie de 1997, tampoco
muestra diferencias estadísticamente significativas respecto a
placebo en las variables de medida de “recuperación” predefi-
nidas y que, para su publicación, esas variables principales
fueron modificadas, obteniendo entonces los resultados posi-
tivos. Respecto al estudio de Wagner (sertralina), señala que,
sólo el mayor tamaño muestral resultante de analizar combi-
nados los dos ensayos es responsable, por tener un poder esta-
dístico suficiente para detectar pequeñas diferencias, de los
resultados positivos obtenidos, ya que el análisis separado de
ambos ensayos, idénticos, no ofrece diferencias significativas
respecto a placebo.
Los autores concluyen que la eficacia de los antidepresivos ha
sido sobrevalorada ya que éstos producen un beneficio clínico
moderado, cuestionándose porqué la fluoxetina ha sido apro-
bada por la FDA para el tratamiento de la depresión infantil y la
MHRA la ha excluido de sus críticas aceptando la versión publi-
cada de los ensayos clínicos y no han hecho lo mismo para la
sertralina.
Respecto a las reacciones adversas señala que, tanto en el
estudio de Keller de paroxetina como en el de Wagner de sertra-
lina, las diferencias en la aparición de las mismas son estadísti-
camente significativas respecto a placebo y que, probablemente,
son subestimadas en los estudios. Ningún estudio presentaba
datos de intentos autolesivos, ni consultas en urgencias o en
salud mental.
Respecto a la metodología, destaca la alta tasa de aban-
donos tanto en grupos de tratamiento como en controles con
placebo, y el hecho de que no se evalúen cuando concluyen los
estudios. Refiere que las medidas categoriales para evaluar la
evolución, hace que se sobredimensionen las pequeñas dife-
rencias entre los grupos. Duda además del verdadero “ciego”
de los estudios, al señalar que la detección de reacciones
adversas orienta al psiquiatra hacia el tipo de tratamiento que
recibe el paciente, y que las diferencias en eficacia entre el
fármaco y el placebo son menores cuando se usa un placebo
activo (que produce reacciones adversas). En este sentido,
refiere que el gran efecto placebo encontrado en los seis estu-
dios analizados hace que la significación clínica de las
pequeñas diferencias en eficacia encontradas con los fármacos
sea cuestionable.
En resumen, Jureidini et al consideran que la magnitud del bene-
ficio es improbable que sea suficiente como para compensar los
riesgos que deberían asumirse. Señalan que no debería subesti-
marse el papel de las intervenciones no farmacológicas en niños
y adolescentes con depresión.
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
Whittington et al61 (2004) realizaron un meta-análisis de los
datos derivados de ensayos clínicos aleatorizados publicados y
no publicados (éstos aportados por la revisión del Comité de
Expertos sobre Seguridad del Medicamento de la MHRA de
Reino Unido (CMS) que evaluaban un ISRS o velanfaxina frente
a placebo en pacientes de 5-18 años con depresión).
Los resultados de 2 ensayos clínicos publicados (el de Emslie de
1997 y el TADS de 2004) sugerían que fluoxetina presenta un
balance beneficio/riesgo favorable. Los datos de los estudios no
publicados confirmaron esta afirmación.
Los ensayos publicados con paroxetina (1) o sertralina (2) apor-
taron resultados heterogéneos y, en el mejor de los casos, una
tendencia modesta a favor del beneficio del fármaco.
En el caso de paroxetina, al añadir los estudios no publicados
(2), la falta de evidencia de eficacia persiste y el riesgo de incre-
mento de ideas y tentativas autolíticas también (3.7% vs 2.5%),
si bien esto último, según los autores, es difícil de interpretar por
el gran intervalo de confianza.
En el caso de sertralina, no había estudios no publicados; en
los publicados, sí se evidencia una mejoría significativa frente a
placebo y no hay un aumento de riesgo suicida. En un reanálisis
posterior de estos mismos estudios realizado por el CMS, en el
que se aportan más datos sobre remisión no publicados previa-
mente, ellos concluyen que no hay evidencia de eficacia de
sertralina y sí de un incremento del riesgo de ideación y
conductas suicidas, aunque una vez más señalan que esto último
es difícil de interpretar por los amplios intervalos de confianza.
Con toda esta información Wittington et al, concluyen que el
balance beneficio/riesgo es desfavorable para sertralina.
No había ensayos publicados con citalopram. La revisión del
CMS aporta dos ECCA no publicados con citalopram, en los que
concluye que ante la falta de pruebas de eficacia, y el potencial
incremento del riesgo suicida, el balance riesgo/beneficio es
desfavorable.
Con venlafaxina había un ECCA publicado en el que no se
demuestra eficacia ni tampoco un incremento de reacciones
adversas graves. Con los dos ensayos no publicados aportados
por el CMS, el balance beneficio/riesgo sigue siendo desfavorable
para venlanfaxina.
Por tanto, los autores concluyeron que la posibilidad de que un
fármaco pueda incrementar el riesgo suicida sin una clara
evidencia de eficacia hace desaconsejable su uso el la depre-
sión de niños y adolescentes. Añadieron que, sin embargo, los
ISRS podrían ser seguros y eficaces para tratar otros trastornos
de la infancia, como el trastorno obsesivo compulsivo y la
ansiedad, lo que abría la posibilidad de que determinados
subgrupos de menores deprimidos, por ejemplo, aquellos con
ansiedad comórbida, pudieran beneficiarse de estos fármacos.
Señalan como importante el sesgo de publicación hacia los resul-
tados positivos, y la dificultad para acceder a los datos de estu-
dios no publicados a la hora de elaborar guías terapéuticas.
11
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Courtnay62 (2004), publicó un estudio diseñado para evaluar la
calidad y analizar los resultados de los ensayos clínicos contro-
lados con placebo publicados antes de enero del 2004 que
evaluavan la eficacia y seguridad de ISRS y venlafaxina en niños
y adolescentes con depresión. Se incluyeron 6 ensayos clínicos,
los mismos que analiza Jureidini, pero revisados en fecha poste-
rior e incluyendo las aportaciones de Jureidini. El estudio TADS
no está incluído. Al igual que Jureidini, señala que sólo 2 ECCA,
para fluoxetina y sertralina, mostraron resultados estadística-
mente significativos en las variables principales de eficacia.
Respecto al estudio de sertralina, recoge las mismas observa-
ciones que Jureidini.
En sus conclusiones, esta revisión sistemática señala que se ha
dado una inadecuada proclamación de eficacia de estos
fármacos en base a resultados positivos muy parciales u obte-
nidos en redefiniciones a posteriori de criterios de mejoría.
Refiere que los estudios publicados sobre la eficacia de los ISRS
y venlanfaxina en la depresión de niños y adolescentes no son
concluyentes y que la evidencia publicada respecto a la seguridad
de estos fármacos tampoco es concluyente.
Cheung et al63 (2005), hacen una revisión de ensayos clínicos
publicados hasta Diciembre de 2.004 y no publicados disponibles
(FDA webside y MHRA webside). De los artículos encontrados
respecto al uso de antidepresivos en menores con depresión, 8
reunían los criterios de ECCA en tratamiento agudo de la depre-
sión con nuevos antidepresivos en menores de 19 años. Revisaron
4 con fluoxetina (Simeon et al, 1990, Emslie, 1997, 2002, March
et al, 2004), 1 con sertralina (Wagner et al, 2003), 1 con citalo-
pram (Wagner et al, 2004), 1 con paroxetina (Keller et al, 2001)
y 1 con venlafaxina (Mandoki et al, 1997). Básicamente los
mismos que las anteriores revisiones. Tras realizar la revisión más
minuciosa de eficacia y seguridad de los fármacos relacionándola
con la metodología empleada en los diferentes estudios (tamaño
muestral, lugar de selección, fármaco y dosis, duración, medidas
principales y secundarias de respuesta, tasas de reacciones
adversas físicas, tasas de discontinuación debido a reacciones
adversas, tasas de hostilidad e incremento de la activación, tasas
de viraje a manía, método de recogida de las reacciones adversas
y de conductas suicidas en el grupo de tratamiento y de placebo)
destacan los siguientes aspectos:
1. La variabilidad en la metodología empleada y en las tasas de
respuesta fármaco/placebo hace que se deba ser muy cauto en
la interpretación de los datos disponibles. Al igual que Jureidini,
cuestiona la aceptación de fluoxetina por la FDA y la MHRA
con los mismos criterios por los que se rechazan otros fármacos.
2. No hay evidencia en adultos de que los ISRS difieran entre
sí. En relación con esto, señala que las tasas de respuesta a
placebo encontradas en los ECCA varían del 33% al 59% y se
pregunta si quiere esto decir que hay diferente eficacia entre
placebos o más bien esto se debe a diferencias en la metodo-
logía de los estudios
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3. En parte, la demostración de eficacia de un fármaco en niños
es muy difícil por la escasez de los estudios que se realizan. Las
agencias reguladores exigen 2 ECCA positivos para aceptar la
indicación. En adultos, el 50% de los ECCA son negativos y
frecuentemente se hacen 4 o 5 ensayos clínicos hasta conse-
guir que dos de ellos den resultados positivos. En niños es muy
improbable que se realicen más de dos ECCA con una misma
medicación, por lo que se tienen menos oportunidades de ser
correctamente evaluados.
4. Respecto a la seguridad, está claro que el tratamiento con
antidepresivos se relaciona con la aparición de reacciones
adversas, sin embargo sólo en unos pocos de éstos son signi-
ficativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento frente
al control.
5. Según la FDA existe un 2-3% de incremento en conductas
relacionadas con el suicidio en jóvenes que toman un anti-
depresivo. Sin embargo, los estudios epidemiológicos de
tendencias seculares muestran una asociación entre el incre-
mento del uso de antidepresivo y el descenso de suicidios
consumados tanto en jóvenes como en adultos. Además los
ensayos realizados tienen múltiples limitaciones metodoló-
gicas en lo que se refiere a la medición de las conductas
suicidas. Por tanto, no se pueden extraer conclusiones de esta
asociación.
6. No se han tenido en cuenta en los estudios las diferencias
entre la depresión infantil y adolescente. Parece que en los
ensayos clínicos con antidepresivos se ha probado una
respuesta positiva en adolescentes pero no en niños, siendo
el resultado global negativo, probablemente por el subgrupo
infantil. Hay posibles diferencias en la depresión pre y post
puberal que pueden tener implicaciones para el tratamiento
(depresión prepuberal asociada a más factores psicosociales,
déficits neurocognitivos, trastornos disruptivos y riesgo de viraje
a manía con IRSR)
7. La adherencia al tratamiento no ha sido recogida, pudiendo
ser los síndromes de discontinuación en parte responsables del
incremento de reacciones adversas asociados a los trata-
mientos.
LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS
Las limitaciones de los estudios tienen que ver con tres grandes
aspectos: los relacionados con la propia enfermedad y su cate-
gorización, los relacionados con el diseño de los estudios y los
relacionados con el efecto de los antidepresivos en la depresión.
Relacionados con la propia enfermedad
La depresión, especialmente en los niños y adolescentes, se
caracteriza por la gran comorbilidad con otras entidades (tras-
tornos de conducta, trastornos de ansiedad), lo que dificulta su
estudio, por lo que se necesitarían muestras muy homogéneas
12
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
o análisis estratificados por subgrupos para evaluar resultados
de cualquier intervención. A esto habría que añadir la confusión
que pueden generar los tratamientos farmacológicos concomi-
tantes que no siempre han sido controlados adecuadamente en
todos los estudios.
Otro aspecto relacionado con la clínica de la depresión y con la
respuesta al tratamiento es el amplio rango de gravedad de la
sintomatología depresiva y la presencia de sintomatología
psicótica. La gravedad de la patología es importante dado que
a mayor gravedad mejor respuesta a la medicación hay, y menor
al placebo. Este aspecto no está controlado en la mayoría de
los estudios. La presencia de sintomatología psicótica incorpora
un elemento de gravedad, además de ser cualitativamente dife-
rente y susceptible de otros tratamientos farmacológicos
añadidos; en general la sintomatología psicótica es explícita-
mente excluida de los estudios.
Los estudios no han sido diseñados para el análisis de aconteci-
mientos relacionados con el suicidio:
P
9@
GI=7=8=C
9G
IB
57CBH97=A=9BHC
89
AIM
65>5
DF9J5@9B7=5
P
9@
F=9G;C
GI=7=85
BC
<5
G=8C
5@95HCF=N58C
9B
@CG
8=GH=BHCG
6F5NCG
de tratamiento en ensayos controlados
P
AI7<CG
9GHI8=CG
9L7@IM9B
9@
F=9G;C
GI=7=85
D5F5
DC89F
=B7@I=F
pacientes (lo que ya orienta a que los casos son moderados o
leves)
P
BC
<5M
IB
7CBG9BGC
F9GD97HC
5@
G=;B=:=758C
89
OGI=7=856=@=858Q
o de conductas relacionadas con el suicidio, que van desde
los gestos autolesivos hasta la irritabilidad, la labilidad
emocional o la deshinibición
P
@5
A5MCF]5
89
@CG
9GHI8=CG
75F979B
89
9G75@5G
89
GI=7=8=C M
@5
OGI=7=856=@=858Q G9
A=89
7CB
5@;`B
=H9A
5=G@58C
89
9G75@5G
CF=9B
tadas a la valoración de otros aspectos de la psicopatología
P
BC
G9
<5
7CAD5F58C
9@
F=9G;C
F9@57=CB58C
7CB
9@
5IA9BHC
inicial de ideación y/o comportamientos suicidas tras la pres-
cripción de un ISRS con el efecto sobre el riesgo autolesivo rela-
cionado con la depresión a corto, medio y largo plazo.
Los rangos de edad en los estudios con ISRS son muy amplios,
sin distinción en ocasiones entre menores pre y post-púberes.
Esta distinción es importante desde el punto de vista farmacoci-
nético y farmacodinámico. La maduración de los receptores de
los neurotransmisores con la edad hace que cuanto mayores
sean los niños más parecido biológico tienen a los adultos, por
lo que se podría esperar una respuesta en los adolescentes más
parecida a la de los adultos.
Relacionados con el diseño de los estudios.
No existe consenso en cuanto a los instrumentos de medida
a utilizar. Por un lado, en algunos estudios se utilizan escalas no
validadas en niños. Por otro, se utilizan como variable respuesta
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
a veces la medida categorial de mejoría derivada de la escala CGI
(mejoría clínica global) y otras veces un determinado porcentaje
de disminución (de entre 30 y 50%) en distintas escalas de
depresión (Hamilton, Beck, Montgomery-Asberg). Esto hace los
resultados de los estudios difícilmente comparables.
La respuesta a los antidepresivos tiene en general un tamaño
del efecto de bajo a moderado (en adultos). Esto obliga a que
los estudios impliquen a muchos pacientes, y poblaciones lo más
homogéneas posible.
El tratamiento de la depresión implica el tratamiento agudo y el
de continuación, por los efectos de la depresión sobre el desa-
rrollo biopsicosocial del niño. Sin embargo los estudios que
existen para el tratamiento de la fase aguda son muy cortos en
el tiempo, y apenas hay estudios de continuación de trata-
miento.
Relacionados con el efecto de los antidepresivos.
La respuesta de la depresión al placebo es alta. También lo es
la respuesta de los niños al efecto placebo, al menos a corto
plazo. Esto dificulta encontrar diferencias aunque las haya entre
producto activo y placebo. Por otro lado, obliga a realizar estu-
dios a medio-largo plazo donde se vea la persistencia del efecto
placebo frente al efecto del fármaco. Con la misma tasa de
respuesta a antidepresivos, aquellos estudios con mayor efecto
placebo tienden a dar lugar a resultados negativos. Sin
embargo, los estudios con depresiones más graves y también
aquellos con menos lugares implicados para el reclutamiento
(más homogeneidad de criterios) reportan tasas mayores de
eficacia. Los estudios con fluoxetina coinciden en ser estudios
de este tipo.
Existen dificultades éticas a la hora de tratar a niños o adoles-
centes con depresiones graves con placebo, dado el efecto posi-
tivo demostrado de los antidepresivos en adultos. Esto se refleja
en la exclusión de casos graves o con riesgo suicida de muchos
estudios, y también condiciona la respuesta al tratamiento, ya
que se ha visto, al menos en adultos, que a mayor gravedad, más
respuesta al tratamiento antidepresivo.
LAS AGENCIAS DE MEDICAMENTOS ANTE LA ALERTA DE
SEGURIDAD DE ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS.
Las decisiones que las autoridades sanitarias adoptan para la
incorporación de un nuevo medicamento, ampliación o restric-
ción de sus condiciones de uso o retirada del mercado, se apoyan
en los informes científicos de los Comités de Expertos creados
específicamente para realizar estas tareas. En España esta
responsabilidad recae en la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios64, aunque para los medicamentos de
registro centralizado, los de reconocimiento mutuo o en situa-
ciones en las que la Comisión Europea insta a ello, la evalua-
ción la realiza la Agencia Europea del Medicamento con el fin de
que se adopten medidas homogéneas en toda la Unión
13
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Europea65. Ambas agencias reguladoras tienen su propios
comités; el europeo se conoce como Comité de Medicamentos
de Uso Humano (CHMP) y los españoles son el Comité de
Evaluación de Medicamentos de Uso Humano y el Comité de
Seguridad de Medicamentos de Uso Humano. En el año 2001
el CHMP creó un grupo de expertos en pediatría, el PEG, que se
transformó en un grupo permanente dentro del propio comité en
200466,67.
Las conclusiones obtenidas en adultos no son extrapolables a la
población infantil. Las enfermedades infantiles son cualitativa y
cuantitativamente diferentes a las de los adultos. Los niños
presentan diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas que
pueden hacerles especialmente vulnerables a determinadas reac-
ciones adversas a medicamentos. Presentan diferencias meta-
bólicas por lo que el tipo de interacciones farmacológicas pueden
ser diferentes. Los niños están creciendo, pueden presentar reac-
ciones adversas que afecten a su desarrollo y que no se obser-
varán en adultos. La carencia de ensayos clínicos realizados en
niños incrementa la incertidumbre del uso de un medicamento.
La falta de estudios de cinética conlleva el riesgo de infra o supra-
dosificación en algunos grupos de edad. El uso de formulaciones
que no son apropiadas para los niños aumenta la probabilidad
de dosificar incorrectamente y disminuye el control de calidad
sobre el producto final que se administra.
En el momento actual ningún antidepresivo tiene aprobada la
indicación de depresión mayor en niños en Europa, aunque se
está evaluando la información disponible con fluoxetina68, que
sin embargo si tiene aprobada esta indicación en los Estados
Unidos desde el año 200369. A pesar de esta situación legal de
los medicamentos, extensible a toda la población y similar en el
entorno de la Unión Europea, es bien conocido que tanto en el
ámbito hospitalario como en el de atención primaria un porcen-
taje de niños superior al 40% reciben medicamentos fuera de
indicación o no autorizados70,71.
Los laboratorios farmacéuticos que tienen autorizados ISRS o anti-
depresivos relacionados con éstos, estaban llevando a cabo
programas de ensayos clínicos encaminados a demostrar la
eficacia de estos medicamentos en depresión mayor en niños para
solicitar la aprobación de esta indicación, lo que explica que la
mayoría de la información disponible sobre eficacia y seguridad
procede de ensayos clínicos aleotorizados controlados que se han
realizado en los últimos años y están promocionados por la indus-
tria farmacéutica y que sólo una proporción pequeña se haya
hecho pública. Esta situación, que es demasiado habitual, justi-
fica en parte que los ensayos evaluados por las autoridades sani-
tarias sean más numerosos que los ensayos clínicos disponibles
para revisar o analizar por investigadores o sociedades científicas,
e incorpora una cierta distorsión en los debates suscitados ante
las medidas adoptadas. De igual forma ha ocurrido con los estu-
dios observacionales utilizados para evaluar la seguridad, algunos
realizados a instancias de las agencias reguladoras y no todos
publicados en el momento de la evaluación de la alerta.
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
En mayo de 2003, el Departamento de Salud del Reino Unido
creó un Grupo de Expertos (MHRA) para evaluar tres posibles
problemas: los comportamientos suicidas, el síndrome de reti-
rada y la dependencia asociados al uso de ISRS y antidepresivos
relacionados. La posible aparición de síndrome de retirada con
este grupo de medicamentos se detectó a principios de los años
90, a través de los programas de notificación espontánea (tarjeta
amarilla). Esta reacción adversa ha sido incorporada a las fichas
técnicas de estos medicamentos y ha sido tratada en la literatura
en numerosas ocasiones, incluidos los Boletines de los Centros
de Farmacovigilancia72,73. A finales de los años 90 aparecen publi-
caciones en las que se asocian estos antidepresivos con cuadros
de dependencia. Estos dos problemas fueron abordados a nivel
europeo en 1998; las conclusiones se hicieron públicas en el año
2000 y en ellas se recomendaban las modificaciones necesarias
para armonizar las fichas técnicas en Europa incorporando la
información de las reacciones de retirada74. Desde 1990 han sido
continuas las publicaciones que asocian a estos antidepresivos
con los comportamientos suicidas y también la evaluación del
problema a nivel europeo y las presiones de grupos de pacientes
afectados. En Noviembre de 2002, el Comité de Seguridad de
Medicamentos del Reino Unido insta a que se realice un estudio
epidemiológico que evalúe esta hipótesis y a que se constituya
el Grupo de Expertos.
Las primeras conclusiones del MHRA se hicieron públicas en 2003
y fueron las relativas a paroxetina75 y venlafaxina76.
El Reino Unido solicitó un arbitraje ante la Unión Europea, comen-
zando el proceso el 26 de junio de 2003, para que se evaluase
la relación beneficio/riesgo de paroxetina. Se solicitó a las compa-
ñías farmacéuticas que aportaran toda la información disponible
de eficacia y seguridad, procedente de ensayos clínicos, estudios
observacionales, notificación espontánea de sospechas de reac-
ciones adversas y de la literatura al CHMP. Las conclusiones se
hicieron públicas el 22 de abril de 2004. Posteriormente la
Comisión Europea instó a este Comité a que reevaluara la infor-
mación a la luz de la nueva información disponible procedente de
estudios epidemiológicos, evaluación que finalizó el 8 de
diciembre de 2004; además solicitó que se evaluara la informa-
ción relativa al resto de ISRS y de inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina68,77 . En la reunión celebrada entre el
19 y 22 de abril de 2005 el CHMP concluye78:
P
+I9
@CG
7CADCFH5A=9BHCG
GI=7=85G
=BH9BHCG
89
GI=7=8=C
9
=895G
de suicidio) y hostilidad (fundamentalmente agresión), compor-
tamiento de oposición y ataques de ira, se observan con mayor
frecuencia en niños y adolescentes tratados con, atomoxe-
tina, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxa-
mina, mianserina, milnacepram, mirtazapina, paroxetina, rebo-
xetina, sertralina y venlanfaxina, que en los tratados con
placebo en los ensayos clínicos y recomienda la inclusión de
una fuerte advertencia en toda la Unión Europea para informar
a los médicos y padres de estos riesgos.
P
,97CA=9B85
H5A6=\B
EI9
@CG
D58F9G
M
@CG
A\8=7CG
G95B
=B:CF
mados de que estos medicamentos no están aprobados en
14
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
ningún país europeo para el tratamiento de la depresión mayor
en niños y por lo tanto que no deben ser utilizados en niños y
adolescentes más que en las indicaciones aprobadas.
P
,97CBC79
EI9
IB
A\8=7C
DI989
9B
5@;IB5
C75G=_B
HCA5F
@5
decisión, basada en la necesidad clínica individual de un niño
o un adolescente, de utilizar alguno de estos medicamentos
para el tratamiento de la depresión o la ansiedad. En estos
casos el CHMP recomienda una monitorización cuidadosa de
la aparición de comportamientos suicidas, autolesiones u hosti-
lidad, de forma particular al inicio del tratamiento.
P
,97I9F85
9B75F97=85A9BH9
EI9
BC
G9
F9H=F9B
9GHCG
A98=75
mentos sin la supervisión de un médico por el riesgo de apari-
ción de síndrome de retirada si el medicamento se retira de
forma abrupta, recomendando una disminución gradual de la
dosis durante varias semanas o meses.
En España esta información fue difundida a los profesionales sani-
tarios por los cauces habituales, mediante notas informativas
enviadas a través de la Red de Alertas, incluidas además en las
páginas web de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios y de la Comunidad de Madrid y en el Boletín
RAM del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de
Madrid.
En Estados Unidos la alerta también se está evaluando desde el
año 2003, cuando el Reino Unido hace públicas sus primeras
conclusiones. Se ha realizado el análisis de los acontecimientos
adversos relacionados con el suicidio mediante dos abordajes
diferentes y utilizando el metaanálisis de los ensayos clínicos. Por
un lado se ha realizado un metaanálisis de los acontecimientos
adversos graves relacionados con el suicidio recogidos por los
promotores de los estudios en niños con antidepresivos y además
se ha realizado una análisis muy similar, pero después de que un
grupo de investigadores de la Universidad de Columbia reeva-
luase cada acontecimiento adverso sucedido en los ensayos
clínicos para clasificarlos de nuevo como comportamientos defi-
nitivamente suicidas. Los dos abordajes encuentran una asocia-
ción estadísticamente significativa entre el uso en ensayos
clínicos a corto plazo de antidepresivos en niños para la indica-
ción de depresión mayor y los acontecimientos adversos graves
relacionados con el suicidio79. Al igual que en Europa, los trabajos
del comité asesor han durado varios años y sus conclusiones han
generado repetidos comunicados por parte de la administración
norteamericana80. El resultado final de dicha evaluación ha sido
la incorporación al etiquetado de todos los antidepresivos de
un recuadro negro de advertencia, el refuerzo de las adverten-
cias dirigidas a los profesionales sanitarios sobre el incremento
de riesgo de comportamientos y pensamientos suicidas en niños
y adolescentes tratados con estos medicamentos y añadir una
información adicional sobre los resultados de los estudios en
pediatría. La FDA está además trabajando en una guía terapéu-
tica dirigida a los pacientes81.
En Australia82,83, y en Canadá84 los procesos han sido paralelos
a los llevados a cabo en la Unión Europea y en los Estados
Unidos y las conclusiones son similares.
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
En conclusión, la práctica totalidad de los países desarrollados,
ante esta alerta, han optado por medidas muy similares después
de recibir los informes de sus respectivos comités de expertos.
Todos coinciden en reconocer que la información actualmente
disponible para evaluar la eficacia y la seguridad de estos medi-
camentos en niños es muy escasa y de calidad muy heterogénea
y constatan la necesidad de realizar estudios robustos que deter-
minen en qué subgrupo de pacientes y qué medicamentos
podrían presentar una relación beneficio/riesgo favorable en la
depresión mayor.
RECOMENDACIONES PARA LA
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
RECOMENDACIONES GENERALES:
P
&5
A98=757=_B
8969
G9F
DF9G7F=H5
G_@C
9B
75GCG
B979G5F=CG
siempre dentro de un tratamiento integral y siempre por profe-
sionales expertos.
P
@
F=9G;C
89
GI=7=8=C
8969
G9F
J5@CF58C
M
J=;=@58C
5
@C
@5F;C
89
todo el tratamiento y muy especialmente al inicio del mismo y
en los cambios de dosis.
P
@
BC
HF5H5A=9BHC
DI989
7CB@@9J5F
H5A6=\B
85^CG
;F5J9G
9B
9@
niño y el adolescente deprimido.
Otras alternativas farmacológicas:
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS:
P
@
HF5H5A=9BHC
89
@5
89DF9G=_B
8969
G9F
integral, abarcando
la psicoterapia, la intervención psicosocial y valorando el trata-
miento farmacológico de forma individualizada.
P
B
@5
89DF9G=_B
@9J9
M
AC89F585 @5 psicoterapia es el trata-
miento de primera elección, siempre que sea posible.
P
@
tratamiento farmacológico en depresión moderada o
grave se recomienda especialmente en los siguientes casos:
- Cuando la intervención psicoterapéutica sola consigue una
mejoría insuficiente.
- Presencia de síntomas psicóticos
- Alto riesgo suicida. En este caso, el paciente debe ser estre-
chamente vigilado en el contexto de un ingreso hospitalario.
- El paciente se niega, o no es posible realizar tratamiento
psicoterapéutico.
En el caso de que se paute tratamiento farmacológico,

&5
=B8=757=_B
8969
G9F
F95@=N585
DCF
9@
psiquiatra.
15
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
- El tratamiento farmacológico de primera elección es la fluo-
xetina. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir incre-
A9BH5B8C
DFC;F9G=J5A9BH9 &5
8CG=G
A[L=A5
EI9
G9
<5
IH=@=
zado en ensayos clínicos de niños y adolescentes con depresión
es de 60mg/día, siendo la más frecuentemente utilizada como
tratamiento de la fase aguda la de 20mg/día, incrementándola
ocasionalmente a 40mg/día.
- Mientras el paciente esté en tratamiento, deberá tener un
riguroso seguimiento por el especialista de Salud
Mental, especialmente en las fases iniciales.

&5G
benzodiacepinas, asociadas a los antidepresivos en
las dos o tres primeras semanas de tratamiento, pueden
paliar las posibles reacciones adversas iniciales. Esta estra-
tegia es utilizada en adultos y podría incrementar la segu-
ridad en el uso de ISRS en menores. Sin embargo, esta asocia-
ción no está estudiada en niños y adolescentes y hay que
tener en cuenta que pueden aparecer efectos paradójicos con
estos fármacos.
- Tras la remisión de la depresión (ausencia de síntomas y
recuperación total de la capacidad funcional al menos durante
ocho semanas) se deberá continuar el tratamiento farmacoló-
gico por el especialista, a la misma dosis a la que se obtuvo
respuesta, al menos durante seis meses. Posteriormente, se
reducirá progresivamente.
- A pesar de que las pruebas disponibles señalan a la fluoxe-
tina como alternativa de primera elección en los trastornos
depresivos moderados-graves de esta población, diversas
circunstancias pueden obligar a la consideración de otros
fármacos. Entre ellas podrían señalarse:
1. Intolerancia a la fluoxetina.
2. No respuesta/respuesta insuficiente a fluoxetina (en dosis de
hasta 60 mg/día durante 6-8 semanas).
3. El paciente/familia se niega a tomar éste fármaco.
En estos casos, podrían considerarse alternativas de segunda
elección sertralina y citalopram, dada la existencia de
hallazgos parciales positivos en adolescentes. En esta pobla-
ción también diversos estudios sugieren la eficacia de los tricí-
7@=7CG &5
8CG=G
=B=7=5@
8969F]5
G9F
@5
A=H58
89
@5
IH=@=N585
9B
adultos, incrementándose si fuera necesario, hasta la dosis de
adulto en un periodo de 2 a 4 semanas.
4. En los pacientes que tengan ya instaurado un tratamiento
con otro antidepresivo distinto a fluoxetina y con una respuesta
adecuada, se recomienda continuar hasta la finalización del
tratamiento, manteniendo todos los controles de seguridad
detallados anteriormente.
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Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil
5. En caso de no respuesta al tratamiento en forma y dosis
convencionales, es necesario reconsiderar el diagnóstico.
- Se valorará ingreso hospitalario en las siguientes
circunstancias:
1.- Depresión grave con síntomas psicóticos.
2.- Depresión con riesgo de suicidio moderado-grave.
3.- Falta de contención familiar.
4.- Comorbilidad grave.
ASPECTOS ÉTICO-LEGALES EN EL USO DE
ANTIDEPRESIVOS EN LA DEPRESIÓN DE
NIÑOS Y ADOLESCENTES
La evolución en la legislación del medicamento que se ha ido
produciendo desde los años treinta del pasado siglo ha signifi-
cado un cambio en las responsabilidades legales de los distintos
agentes que participan. Esto ha adquirido una relevancia muy
concreta en la prescripción de los antidepresivos en menores con
depresión, dado que no están aprobados para esta indicación en
esta población y, por tanto, la responsabilidad de la prescrip-
ción la asume el médico que la realiza.
La legislación española contempla dos ámbitos para garantizar
a los pacientes sus derechos cuando se le prescribe un medica-
mento fuera de las condiciones en las que se aprueba: el marco
legal del uso de medicamentos dentro de un ensayo clínico o el
del uso compasivo . Ante cualquiera de estas dos situaciones el
paciente o su representante legal debe ser informado adecua-
damente y otorgar su consentimiento, y en ambos casos la admi-
nistración sanitaria debe ser conocedora y supervisar dicha
actuación85.
En el caso concreto del uso de los antidepresivos en la depresión
mayor de niños y adolescentes (incluida fluoxetina), la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en su nota
informativa de 26 de abril de 2005, recuerda que “para la utiliza-
ción de medicamentos en indicaciones no autorizadas, se deben
de seguir los procedimientos legalmente previstos (uso compa-
sivo). En todo caso, se deberá informar a los padres o tutores
legales de esta situación especial y obtener su consentimiento”.
Por lo tanto, la prescripción de éstos fármacos en la actual situa-
ción de no autorización debe acompañarse de un consenti-
miento informado así como de una información sobre sus
beneficios y reacciones adversas posibles que, de aparecer, el
clínico debe evaluar inmediatamente. El original del consenti-
miento informado debe quedar incluido en la historia clínica del
paciente y la familia debe recibir un ejemplar firmado del mismo.
Así pues, en todos los casos, el paciente y su familia deben ser
informados de la posibilidad de empeoramiento de la depresión y
aparición de reacciones adversas tales como agresividad, nervio-
sismo, autoagresiones, etc… tras el inicio del tratamiento farma-
16
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
cológico, lo que ocurre con cualquier tratamiento antidepresivo y
en cualquier rango de edad y población. Igualmente deben ser
informados de las graves consecuencias del no tratamiento farma-
cológico (deterioro funcional, riesgo de suicidio). Deben ser adver-
tidos de que la observación de algún efecto adverso ha de ser
inmediatamente comunicada a su psiquiatra y que cualquier
cambio en la dosis o administración del fármaco debe ser consul-
tado. El paciente y su familia deben saber dónde acudir en caso de
observar reacciones adversas (teléfono, horario del Servicio de
Salud Mental, urgencias).
Todas las actuaciones deben quedar reflejadas en la historia clínica
del paciente.
e
Uso compasivo de medicamentos:. Se entiende por uso compa-
sivo de medicamentos la utilización en pacientes aislados y al
margen de un ensayo clínico de medicamentos en investigación,
incluidas especialidades farmacéuticas para indicaciones o
condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el
médico bajo su exclusiva responsabilidad considere indispen-
sable su utilización. Para utilizar un medicamento bajo las condi-
ciones de uso compasivo se requerirá el consentimiento infor-
mado del paciente o de su representante legal, un informe
clínico en el que el médico justifique la necesidad de dicho trata-
miento, la conformidad del director del centro donde se vaya a
aplicar el tratamiento y la autorización de la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios. El médico responsable
comunicará a la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios los resultados del tratamiento, así como las
sospechas de reacciones adversas que puedan ser debidas a
éste. Artículo 28, Capítulo V, del Uso compasivo. Real Decreto
223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos. BOE núm. 33, de 7 febrero de 2004.
CONCLUSIONES
P
B
9@
ACA9BHC
57HI5@ @5G
@=A=H57=CB9G
A9HC8C@_;=75G
89
@CG
estudios disponibles, impiden obtener conclusiones definitivas
para la toma de decisiones clínicas.
P
&5
89DF9G=_B
89@
B=^C
M
89@
58C@9G79BH9
G9
75F57H9F=N5
DCF
IB5
alta respuesta al placebo.
P
&5
DG=7CH9F5D=5
A[G
9J5@I585
9B
9GHI8=CG
7@]B=7CG
9B
B=^CG
M
adolescentes con depresión leve a moderada es la TCC. Se ha
mostrado superior a otras alternativas no farmacológicas en la
fase aguda del tratamiento, aunque en los estudios efectuados
a más largo plazo las diferencias no se han mantenido.
P
&5
9:=757=5
89
@5
DG=7CH9F5D=5
=BH9FD9FGCB5@
9B
9@
HF5H5A=9BHC
de la depresión del niño y el adolescente no está suficiente-
mente investigada. Sin embargo, los resultados iniciales son
esperanzadores.
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la depresión infanto-juvenil

P
@ICL9H=B5
<5
89ACGHF58C
9:=757=5
9B
9@
HF5H5A=9BHC
89
@5 AUTORES DE LA REVISIÓN

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AC89F585
M
;F5J9
89@
B=^C
M
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58C@9G79BH9 (C
<5M (por orden alfabético):
9J=89B7=5
89
9:=757=5
F9:9F=85
5
CHFCG
5BH=89DF9G=JCG
9B
9BG5MCG
,CG5F=C
7I^5
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19257004en.pdf. (Consulta 9/9/2005)
69. Prozac (Fluoxetine Hydrochloride) Pulvules Company: Eli Lilly and Company.
Application No.: 018936/S64.Approval Date: 1/3/2003. En http://www.fda.gov/
cder/foi/nda/2003/18936s064_Prozac.htm. (Consulta 11/9/2005)
Correspondencia: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y Consumo. C/ Recoletos, 1. 28001 Madrid.
Tel. 91.426.90.17. Fax 91.426.91.38.
Edita: Consejería de Sanidad y Consumo. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Tirada: 2.300 ejemplares.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004 / Imprime: Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
19
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
70. Conroy S, Choonara I, Impicciatore P, Mohn A, Arnell H, Rane A et al. Survey
of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries.
European Network for Drug Investigation in Children. BMJ 2000;320:79-82.
71. Chalumeau M, Tréluyer JM, Salanave B, Assathiany R, Chéron G, Crocheton N
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73. Anon. Seguridad de los Antidepresivos. Boletín RAM 2003. 10(3):1-6.
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April 2000. EMEA/CPMP/2775/90. En http://www.emea.eu.int/pdfs/human/
press/pp/277599en.pdf (Consulta 10/9/2005)
75. Message from professor G Duff, Chairman of Committee on Safety of
Medicines. Safety of Seroxat (paroxetine) in children and adolescents under 18
years- contraindication in the treatment of depressive illness. (10 june 2003). En
http://medicines.mhra.gov.uk/aboutagency/regframework/csm/csmhome.htm
(Consulta 12/9/2005)
76. Message from professor G Duff, Chairman of Committee on Safety of
Medicines. Safety of venlafaxine in children and adolescents under 18 years in
the treatment of depressive illness (19 September 2003). En http://medi-
cines.mhra.gov.uk/aboutagency/regframework/csm/csmhome.htm (Consulta
12/9/2005).
77. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Post-authorisation
evaluation of Medicines for Human Use.Questions and answers on paroxetine.Revised
version following the CHMP meeting of 8 December 2004. EMEA/192942/20049
(December 2004).En http://www.emea.eu.int/pdfs/human/referral/19294204en.pdf
(Consulta 12/9/2005).
78.European Medicines Agency Press office.European Medicines Agency finalises review
of antidepressants in children and adolescents. EMEA/CHMP/128918/2005 corr (25
April 2005). En http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/12891805en.pdf
(Consulta 11/9/2004).
79. Mosholder AD. Suicidality in pediatric clinical trials of antidepressant drugs:
comparison between previous analyses and Columbia University classification.
Centre for Drug Evaluation and Research, Food and Drug Administration, 16
August 2004. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-
11-TAB09a-Mosholder-review.pdf
80. U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research.
Antidepressant Use in Children,Adolescents, and Adults. En http://www.fda.gov/
cder/drug/antidepressants/default.htm (Consulta 12/9/2005)
81. FDA Public Health Advisory. Suicidality in Children and Adolescents Being
Treated With Antidepressant Medications (October 15, 2004). En
http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm (Consulta
13/9/2005).
82. Australian Drug Evaluation Committee, Adverse Drug Reactions Advisory
Committee. Use of SSRI antidepressants in children and adolescents (11 March
2004). En http://www.tga.gov.au/adr/adrac_ssri_040311.pdf (Consulta 9/9/2005)
83. Australian Drug Evaluation Committee, Adverse Drug Reactions Advisory
Committee. Use of SSRI antidepressants in children and adolescents updated 15
October 2004 (Replaces statement of 17 June 2004). En http://www.tga.gov.au/
adr/adrac_ssri.pdf (Consulta 9/9/2005)
84. Health Canada. Scientific Advisory Panel on Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors (SSRI) and Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI).
Record of Proceedings. Teleconference. February 20, 2004. En
h t t p : / / w w w. h c s c . g c . c a / d h p - m p s / a l t _ f o r m a t s / h p f b - d g p s a / p d f /
prodpharma/sapssri_rop_gcsisrs_crd_2004-02-20_e.pdf (Consulta 13/9/2005)
85. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos. BOE núm. 33, de 7 febrero de 2004.
 Servicio Madrileño de Salud
julio/2009 - Nº 4

Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO

Trastorno por deficit de atención con

t
&QJEFNJPMPHÓB

t
%JBHOØTUJDP hiperactividad en niños y adolescentes
2. Tratamiento.
Recomendaciones
CBTBEBT
FO
MB
1. INTRODUCCIÓN
evidencia

*
.FUJMGFOJEBUP DESCRIPCIÓN

t

.FDBOJTNP
EF
BDDJØO
Z

GBSNBDPDJOÏUJDB El trastorno por déficit de atención con hipe- síntomas de TDAH pueden ser conductas abso-

t

&WJEFODJB
DMÓOJDB ractividad (TDAH) se define en la Clasificación lutamente normales en niños de menos de seis

t

4FHVSJEBE

Estadística Internacional de Enfermedades y otros años. Los estudios en preescolares que han inten-




&GFDUPT
TPCSF
QFTP
Z
UBMMB




&GFDUPT
DBSEJPWBTDVMBSFT
Problemas de Salud (CIE-10)1 como un “grupo de tado identificar de manera precoz a los niños con
- Tics trastornos caracterizados por un comienzo precoz, TDAH han encontrado que la inmensa mayoría



&QJMFQTJB la combinación de un comportamiento hiperactivo (69%) de los niños con síntomas graves de hipe-
2.II. Atomoxetina y pobremente modulado con una marcada falta de ractividad e impulsividad presentaban otros tras-

t

.FDBOJTNP
EF
BDDJØO
Z
atención y de continuidad en las tareas y porque tornos 3 lo que plantea enormes dudas sobre la
GBSNBDPDJOÏUJDB estos problemas se presentan en las situaciones validez del diagnóstico de TDAH en menores de

t
&WJEFODJB
DMÓOJDB más variadas y persisten a lo largo del tiempo”. Los seis años.

t
4FHVSJEBE

rasgos cardinales de este trastorno son el déficit de




&GFDUPT
TPCSF
QFTP
Z
UBMMB atención, la hiperactividad y un grado inapropiado




&GFDUPT
DBSEJPWBTDVMBSFT En la CIE-10 el TDAH se descarta si existen otros
- Tics de impulsividad. Los déficit en la persistencia y en trastornos que puedan producir los síntomas



&QJMFQTJB la atención deben ser diagnosticados sólo si son de hiperactividad o déficit de atención como
- Otros excesivos para la edad y el cociente intelectual del
sucede en el caso de los trastornos afectivos o


***
.FUJMGFOJEBUP
afectado1.
de ansiedad. Por su parte, en la DSM-IV también
versus atomoxetina
se señala que los síntomas no deben aparecer
2.IV. Recomendaciones En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los exclusivamente en el “transcurso de un trastorno
QSFWJBT
BM
JOJDJP
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), clasificación
EFM
USBUBNJFOUP
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
de la Asociación Americana de Psiquiatría 2 los
GBSNBDPMØHJDP trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
criterios para el diagnóstico del TDAH son mucho


7
4FMFDDJØO
EFM
menos restrictivos que en la clasificación de la presencia de otro trastorno mental (p. ej., tras-
GBSNBDP OMS (CIE-10). Para realizar el diagnóstico con torno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
2.VI. Monitorización esta clasificación basta con que se cumplan los trastorno disociativo o un trastorno de la persona-
EF
FGFDUPT
BEWFSTPT síntomas de desatención o los de hiperactividad- lidad)”. No obstante, según diversos autores, los


7**
%VSBDJØO
EF
impulsividad, sin que necesariamente coexistan trastornos por déficit de atención se asocian con
tratamiento ambos. mucha frecuencia (hasta en un 65%) , con tras-


7***
4JUVBDJPOFT
tornos del humor, trastornos de ansiedad, tras-
FTQFDJBMFT Los síntomas han de estar presentes antes de los tornos de conducta, tics o síndrome de Gilles de
siete años para la DSM1 y de los cinco para la CIE y la Tourette, trastornos del aprendizaje y retraso
1VOUPT
DMBWF deben persistir durante al menos seis meses2. mental4-6.
'JDIBT
EF
GBSNBDPT
El diagnóstico del TDAH antes de los seis años de Los niños con TDAH pueden desarrollar una baja
Autores.
edad plantea una enorme dificultad. Los niños en autoestima e inseguridad como resultado de sus
Bibliografía. la edad preescolar están comenzando a aprender dificultades escolares y relacionales que podría
Metodología de la búsqueda a mantener la atención y controlar los impulsos, explicar la frecuencia de sintomatología ansiosa y
bibliográfica. así que lo que a otras edades se consideran depresiva asociada6.
 Servicio Madrileño de Salud
5SBTUPSOP
QPS
EFGJDJU
EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Tabla 1. Diferencias entre la DSM-IV1 y la CIE-102
%4.*7
Denominación Trastornos por déficit de atención con
hiperactividad.
Diagnóstico Seis o más síntomas de desatención
o
Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad.
Algunas alteraciones provocadas por los síntomas
se presentan en dos o más ambientes.
Deben existir pruebas claras de un deterioro
clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
Inicio Antes de los 7 años (es un criterio diagnóstico).
Duración Persistencia de los síntomas al menos 6 meses.
Intensidad Intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel
de desarrollo.
Exclusión Los síntomas no aparecen en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo (TGD),


esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un

trastorno de la personalidad).
Subtipos t

$PNCJOBEP
t

1SFEPNJOJP
IJQFSBDUJWPJNQVMTJWP
OP
DVNQMF

criterios de inatención).
t

1SFEPNJOJP
EFM
EÏGJDJU
EF
BUFODJØO
OP
SFRVJFSF

síntomas de hiperactividad-impulsividad).
$SJUFSJPT
EFM
%4.*7
QBSB
FM
EJBHOØTUJDP

EF
USBTUPSOP
QPS
EÏGJDJU
EF
BUFODJØO
DPO

hiperactividad
"
&YJTUFO


P

lares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no

Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención
han persistido por lo menos durante 6 meses con una inten-
sidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo.
'BMUB
EF
BUFODJØO
t
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en
el trabajo o en otras actividades.
t
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o en actividades lúdicas.
2
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
$*&
Trastornos hipercinéticos.
El diagnóstico requiere la presencia de déficit de atención
e hiperactividad: Seis o más síntomas de inatención y tres
o más de hiperactividad y uno o más de impulsividad.
El déficit de atención y la hiperactividad deben
manifestarse en más de una situación.
Los déficit en la persistencia y en la atención deben ser
diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI
(cociente intelectual) del afectado.
Generalmente antes de los 5 años.
El criterio para la valoración de si una actividad es
excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que
sería de esperar en esa situación concreta y de lo que
sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño.
Excluye:
t
5SBTUPSOP
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
5(%
t
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
t
5SBTUPSOP
EFM
IVNPS
BGFDUJWPT
t
&TRVJ[PGSFOJB

Trastorno de la actividad y de la atención: se satisface el
conjunto de pautas de trastorno hipercinético pero no se
satisface el de trastorno disocial.
Trastorno hipercinético disocial: se satisface el conjunto
de pautas de trastorno hipercinético y de trastorno
disocial.
t
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directa-
mente.
t
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas esco-
se debe a comportamiento negativista o incapacidad para
comprender instrucciones).
t
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y acti-
vidades.
t
A menudo evita, le disgusta o es reticente a dedicarse a
tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domésticos).
t
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o activi-
dades (juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros...)
t
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
t
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
 Servicio Madrileño de Salud
5SBTUPSOP
QPS
EFGJDJU
EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo.
)JQFSBDUJWJEBE
*NQVMTJWJEBE
t
A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en
el asiento.
t
A menudo abandona su asiento en clase o en otras situa-
ciones en que se espera que permanezca sentado.
t
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en
que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
t
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tran-
quilamente a actividades de ocio.
t
A menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera
un motor.
t
A menudo habla en exceso.
t
A menudo precipita respuestas antes de haber sido comple-
tadas las preguntas.
t
A menudo tiene dificultades para guardar turno.
t
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (se entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desaten-
ción que causaban alteraciones estaban presentes antes de
los siete años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se
presentan en dos o más ambientes (en la escuela o el trabajo
y en casa).
%
Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
&

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad).
5%")
UJQP
DPNCJOBEP: si se cumplen los criterios A1 y A2
durante los últimos 6 meses.
5%")
DPO
QSFEPNJOJP
EFM
EÏGJDJU
EF
BUFODJØO si cumple
el A1, pero no el A2 en los últimos 6 meses.
5%")
DPO
QSFEPNJOJP
IJQFSBDUJWPJNQVMTJWP
si cumple
el A2, pero no el A1 en los últimos 6 meses.
3
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
$SJUFSJPT
EFM
$*&
QBSB
FM
EJBHOØTUJDP
EF

trastorno hipercinético
%ÏGJDJU
EF
BUFODJØO

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles
junto a errores por descuido en las labores escolares y en
otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las
tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas
escolares asignadas u otras misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y acti-
vidades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante
tareas tales como los deberes escolares que requieren un
esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o
actividades, tales como material escolar, libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades
diarias.
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de
manos o pies o removiéndose en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en
las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapro-
piadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades
para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva
que no es modificable sustancialmente por los requeri-
mientos del entorno social.
*NQVMTJWJEBE

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de
que se le hagan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en
otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las
situaciones sociales.
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EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
F90 Trastorno hipercinético: Tienen que cumplirse 6
síntomas de falta de atención, 3 de hiperactividad y 1 de impul-
sividad y además los siguientes criterios:
t
El inicio del trastorno no es posterior a los siete años.
t
Los criterios deben cumplirse en más de una situación.
t
Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impul-
sividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una
alteración en el rendimiento social, académico o laboral.
t
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desa-
rrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de
ansiedad.
F90.0 5SBTUPSOP
EF
MB
BDUJWJEBE
Z
MB
BUFODJØO: Cumple los
criterios de trastorno hipercinético pero sin trastorno disocial.
F90.1 5SBTUPSOP
IJQFSDJOÏUJDP
EJTPDJBM Se añade a los
criterios de trastorno hipercinético los de trastorno disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9 5SBTUPSOP
IJQFSDJOÏUJDP
TJO
FTQFDJGJDBDJØO Se
usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1,
pero se satisface el conjunto de pautas de F90.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del TDAH oscila entre el 1,7% y el 16%. Estas
diferencias en la prevalencia son debidas a variaciones en
los métodos de valoración y en los criterios diagnósticos7. La
prevalencia estimada utilizando criterios americanos es del
3-7% (DSM-IV). Sin embargo, la prevalencia del TDAH en los
países europeos se sitúa en torno al 1,5% en la educación
primaria.6
En el Reino Unido la prevalencia estimada de TDHA en niños
y adolescentes se sitúa entorno al 1-2 % utilizando los crite-
rios CIE-10, mientras que usando los criterios DSM-IV sería del
3-9 %8.
El TDAH afecta más frecuentemente a niños que a niñas, con
ratios que oscilan de 3:1 a 9:19. Por otra parte parece que en
niñas es más frecuente el subtipo inatento (utilizando criterios
DSM-IV)4.
DIAGNÓSTICO
Independientemente de la clasificación que se utilice, para diag-
nosticar un TDAH hay que tener en cuenta que los síntomas
deben manifestarse con una intensidad desadaptativa en rela-
ción con el nivel de desarrollo. Además, deben producir pruebas
claras (y no sólo las opiniones de los padres o tutores) de un
deterioro clínicamente significativo para cumplir los retos del
desarrollo apropiados a su edad en la actividad social, personal
y escolar10.
4
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Para realizar un correcto diagnóstico es imprescindible la
evaluación completa y sistemática del niño (de su funciona-
miento global y no sólo de la hiperactividad y déficit atencional)
teniendo en cuenta el nivel de desarrollo. Puesto que el diag-
nostico de TDAH requiere la presencia de los síntomas en más
de una situación, es fundamental que exista una comunicación
con el medio escolar a poder ser directa, y no sólo a través
de cuestionarios y escalas, exclusivamente orientados al TDAH
pues la información aportada va a ser muy valiosa para realizar
el diagnóstico.
La realización de un adecuado diagnóstico diferencial es funda-
mental. Para ello habrá que descartar otros trastornos que
puedan cursar con síntomas de desatención y/o hiperactividad-
impulsividad.
La valoración médica exige por parte del pediatra o del médico
de Atención Primaria (con apoyo del neurólogo o de otros
especialistas) la realización de un examen físico completo que
excluya: deficiencias sensoriales, anomalías cromosómicas (X
frágil), trastornos metabólicos (hipertiroidismo o hipoglucemia),
retraso mental etc. La petición de pruebas complementarias no
se considera rutinaria sino basada en la historia clínica y en la
exploración física4. La realización de un electroencefalograma o
de pruebas de neuroimagen sólo está indicada en presencia de
signos o síntomas neurológicos o clínica sugestiva de epilepsia,
ya que no hay datos suficientes que avalen la realización de
dichas pruebas como herramientas diagnósticas rutinarias5, 6.
En la actualidad no hay ningún test psicológico que sea diagnós-
tico de TDAH pero las pruebas neuropsicológicas pueden tener
un valor fundamental tanto para realizar un adecuado diagnós-
tico diferencial como para valorar los efectos del tratamiento6.
El psiquiatra debe evaluar cuidadosamente y en profundidad el
nivel de desarrollo psicológico y emocional, el estado anímico,
así como el funcionamiento y la dinámica familiar, sus recursos,
estilos educativos y la red de apoyo social6. El diagnóstico dife-
rencial con otros trastornos psiquiátricos es imprescindible ya
que la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad
característicos del TDAH pueden encontrarse en muchas otras
patologías mentales.
Es preciso un cuidadoso diagnóstico diferencial con los
siguientes trastornos:
- Trastornos de ansiedad: diferentes factores estresantes en la
vida de un niño pueden estar en la base de los síntomas de
desatención e hiperactividad y ser la ansiedad directamente
la causa de dichos síntomas6.
- Trastornos afectivos y trastornos adaptativos: la inatención
es un síntoma habitual en la depresión infantil, e igualmente
puede haber un aumento aparente de la actividad en forma
de inquietud o agitación. Los síntomas de hiperactividad,
impulsividad y déficit de atención también forman parte de
la clínica de las fases maníacas (aunque éste es un trastorno
muy poco habitual en la infancia)6.
 Servicio Madrileño de Salud
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EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
- Trastornos del aprendizaje: no es fácil discernir si los
síntomas de TDAH son debidos a las dificultades de
aprendizaje o coexisten ambos problemas. Los niños con
trastornos específicos del aprendizaje, lenguaje y proce-
samiento viso-motor y auditivo pueden plantear muchas
dudas diagnósticas con el TDAH. El funcionamiento
académico puede verse alterado por la disminución de la
comprensión o por una excesiva frustración. Estos niños
pueden evitar realizar las tareas permaneciendo inatentos,
levantándose o dando respuestas precipitadas, lo que se
manifiesta como trastornos del control de la actividad y la
atención en el medio escolar6. En la valoración neuropsico-
lógica dichos niños generalmente muestran alteraciones en
el área del problema en particular, mientras que los niños
con TDAH pueden mostrar alteraciones generalizadas en
varias áreas de la evaluación4.
Por otra parte, los niños con TDAH pueden presentar alte-
raciones en las tareas de lenguaje y viso-espaciales, parti-
cularmente en aquellas que requieren un esfuerzo mental
sostenido o son sensibles a las respuestas impulsivas 4 .
También son frecuentes los trastornos de la lecto-escritura.
- Trastornos de conducta: en el trastorno oposicionista desa-
fiante, el descontrol conductual es la norma y la aparente
desatención, la impulsividad y la hiperactividad pueden
deberse a la propia conducta oposicionista6.
- Trastornos del espectro autista (TEA): los niños con TEA
muestran con frecuencia conductas hiperactivas, inatención
e importante impulsividad que pueden generar un diagnós-
tico erróneo de TDAH.
- Otros trastornos psiquiátricos: abuso de sustancias, tras-
tornos psicóticos etc.
- También hay que plantearse el diagnóstico diferencial por
la frecuencia con la que se presentan síntomas de déficit
de atención e hiperactividad con los trastornos del vínculo
(frecuentes en niños institucionalizados o adoptados), y
niños víctimas de maltrato y abusos sexuales en los que
pueden presentarse alteraciones en todas las áreas del
desarrollo cognitivo, afectivo y social.
- Por último, no hay que olvidar que los niños pueden
presentar también conductas hiperactivas como conse-
cuencia de la influencia de factores socio-familiares como
son la convivencia en un medio familiar caótico y desor-
ganizado o los límites educativos insuficientes, o diversas
circunstancias sociales adversas (acoso escolar, margina-
ción social etc)10, 11.
2. TRATAMIENTO
Ante un niño con síntomas claros de TDAH antes de iniciar el
tratamiento farmacológico deberíamos preguntarnos:
5
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
1. ¿La causa de los síntomas es un genuino TDAH o se explica
por otras circunstancias o trastornos para los cuales el
tratamiento de este síndrome no es el apropiado?6.
2. ¿La sintomatología actual está de alguna forma alterando
su funcionalidad en la vida cotidiana hasta un grado en que
esté justificado el tratamiento?
El gran desafío del TDAH es el planteamiento de la estrategia
de intervención en la que se debe incluir no sólo el tratamiento
farmacológico, cuando esté indicado, sino a la familia y al
contexto escolar. Es decir el tratamiento debe ser multimodal6
e individualizado.
t

53"5".*&/50
'"3."$0-»(*$0
%&
/*º04

:
"%0-&4$&/5&4
$0/
5%")
3FDPNFOEBDJPOFT
CBTBEBT
FO
MB
FWJEFODJB
En España, metilfenidato y atomoxetina (ATX) son los dos
únicos fármacos con indicación autorizada como parte de un
programa completo de tratamiento del TDAH en niños a partir
de los 6 años y adolescentes.
Otros fármacos como dexanfetamina, clonidina, bupropion,
modafinilo y guanfacina son menos empleados y no tienen indi-
cación autorizada para el TDAH en nuestro país. También hay
otras formas farmacéuticas de metilfenidato (transdérmico) no
comercializado en España.
La metodología de búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 18 de este documento.
2.I. METILFENIDATO12
MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOCINÉTICA:
Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso
central (SNC) autorizado para el tratamiento del TDAH en niños
a partir de los 6 años y adolescentes, como parte de un trata-
miento completo.
Su mecanismo de acción no se conoce completamente, pero se
cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina
en la neurona presináptica, e incrementa la liberación de estas
monoaminas en el espacio extraneuronal. El metilfenidato es
una mezcla racémica constituida por el d-isómero y el l-isómero.
El isómero d tiene una actividad farmacológica mayor que el
isómero l.
El clorhidrato de metilfenidato se absorbe rápida y casi comple-
tamente después de su administración oral. Debido al extenso
metabolismo de primer paso, su disponibilidad sistémica es de
sólo un 30% de la dosis. La administración junto con la comida
acelera su absorción, aunque no tiene influencia alguna sobre
la cantidad absorbida. La concentración plasmática máxima se
alcanza 1-2 horas después de la administración pero existe una
considerable variabilidad entre individuos.
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El metilfenidato y sus metabolitos se une poco a las proteínas
plasmáticas (10-33%). Su vida media es de unas dos horas
y la mayor parte de la dosis administrada se elimina por vía
renal12.
Existen tres formas farmacéuticas con diferentes sistemas de
liberación y propiedades farmacocinéticas:
t
Una de liberación inmediata (Rubifen®).
t
Dos de liberación modificada, con las siguientes caracterís-
ticas:
1. Comprimidos en forma de cápsula con un sistema de libera-
ción osmótica (OROS®), diseñados para mantener el efecto
durante doce horas. El funcionamiento de este sistema
depende de la integridad del comprimido por lo que éste
no debe ser partido ni mordido. Esta presentación contiene
un 22% de metilfenidato de liberación inmediata y un 78%
de liberación retardada (Concerta®).
2. Cápsulas con un conjunto de pequeñas esferas en su interior
(Pellets). El 50 % de estas esferas contienen metilfenidato
de liberación rápida y el otro 50% liberan el fármaco lenta-
mente por ser resistentes al jugo gástrico. El efecto tera-
péutico se mantiene durante unas siete horas (Medikinet®).
Existe la posibilidad de abrir la cápsula y espolvorearla con
los alimentos para su administración.
EVIDENCIA CLÍNICA
t
Metilfenidato, tanto en su forma de liberación inmediata
como en las presentaciones de liberación prolongada, ha
demostrado ser más eficaz que la ausencia de tratamiento o
que el tratamiento con placebo13-16.
t
El tratamiento farmacológico con metilfenidato, es superior
al tratamiento conductual y al tratamiento “habitual” (apoyo
familiar, apoyo escolar y eventualmente tratamiento farma-
cológico no reglado) para los síntomas principales del TDAH
(déficit de atención, hiperactividad e impulsividad)13.
t
El tratamiento combinado (farmacológico y conductual) es
clínica y estadísticamente superior al tratamiento conduc-
tual así como al tratamiento “habitual” para reducir los
síntomas nucleares del TDAH. El tratamiento combinado no
muestra ventajas significativas sobre el farmacológico en la
mejoría de estos síntomas, aunque en un estudio se preci-
saron menos dosis de estimulantes para conseguir los mismos
efectos13. Además puede tener una ventaja moderada para
los siguientes problemas: trastorno oposicionista-desafiante,
ansiedad, depresión, dificultades en la relación padres-hijo,
logros escolares y habilidades sociales13.
t
Las presentaciones de metilfenidato de liberación modificada
no reemplazan al metilfenidato de liberación inmediata. La
elección dependerá de las características de cada indivi-
duo17-21.
6
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
SEGURIDAD
Las reacciones adversas más frecuentes del metilfenidato son:
pérdida de apetito, insomnio de conciliación (retraso en el inicio
del sueño), nerviosismo, cefalea y palpitaciones. Estos efectos
suelen ser transitorios y pueden evitarse o reducirse haciendo
una escalada de dosis hasta llegar a la dosis definitiva, adminis-
trando el fármaco después de las comidas y evitando las dosis a
última hora del día12.
Por su importancia, deben tenerse en cuenta los posibles efectos:
&GFDUPT
TPCSF
FM
QFTP
Z
UBMMB
Hay evidencia de una disminución en la ganancia de peso y talla
en el tratamiento con metilfenidato, especialmente al inicio del
tratamiento22,23. Mientras que la disminución en la ganancia
de peso estimada parece estabilizarse al año y después se
normaliza, no ocurre lo mismo con la talla, produciéndose una
discreta disminución en la ganancia de talla estimada a los tres
años del tratamiento, sin evidencia de normalización23. Este
efecto puede ser dosis dependiente, siendo menos frecuente
con dosis menores de 20 mg/dia22-25. Aunque para la mayoría
de los niños y adolescentes la atenuación del crecimiento puede
ser clínicamente irrelevante, ya que alcanzarán una talla adulta
satisfactoria, puede existir un subgrupo de pacientes en los que
el crecimiento se vea significativamente atenuado26.
En niños pequeños y preescolares es necesario hacer una vigi-
lancia especial por posible afectación muy significativa de la
talla24,26. Son necesarios más estudios bien diseñados metodo-
lógicamente para clarificar la influencia de la dosis, los efectos
sobre la talla adulta y los mecanismos causales.
&GFDUPT
DBSEJPWBTDVMBSFT
El metilfenidato incrementa levemente la frecuencia
cardiaca (FC) y la tensión arterial (TA), sin repercusión clínica
significativa22,27,28. Este efecto ocurre al principio del trata-
miento y luego se estabiliza y se mantiene a lo largo del mismo.
Hay evidencia no concluyente de que es dosis dependiente.
No produce alteración del intervalo QT28. Se desconoce si este
incremento leve pero sostenido de la tensión arterial sistólica y
diastólica tiene efectos duraderos a largo plazo sobre el sistema
cardiovascular27. Se han descrito arritmias en casos de sobredo-
sificación. No existen datos concluyentes sobre un mayor riesgo
de muerte súbita en pacientes tratados con metilfenidato.
Los efectos cardiovasculares pueden ser potencialmente graves
en pacientes con cardiopatías o riesgo de muerte súbita28.
Tics
Según la bibliografía revisada, no se ha demostrado una rela-
ción causa-efecto entre el tratamiento con metilfenidato y los
tics; sin embargo, metilfenidato, puede actuar como desenca-
denante en niños previamente predispuestos29,30.
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En los niños con tics previos, éstos pueden exacerbarse tras la
administración de metilfenidato29, por ello, se debe evaluar la
historia de tics previos ya que el riesgo de presentar nuevos tics
es mayor12.
&QJMFQTJB
Aunque la mayoría de los trabajos sobre TDAH excluyen
pacientes con crisis epilépticas, en pequeños ensayos con metil-
fenidato no se ha encontrado un aumento de crisis en pacientes
epilépticos controlados 31. Un estudio indica que no existe
evidencia científica de que el tratamiento a corto o largo plazo
con metilfenidato aumente las posibilidades de comenzar con
crisis epilépticas32.
En enero de 2009 la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS) publicó una comunicación sobre
riesgos de medicamentos actualizando las condiciones de uso
del metilfenidato. En esta comunicación se indica que el Comité
de Evaluación de Medicamentos de la Agencia Europea de
Medicamentos y el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso
Humano evaluó ciertos aspectos de seguridad del metilfenidato y
aunque se concluye que el balance beneficio/riesgo es positivo se
indica que su uso debe ajustarse a las siguientes condiciones:
t
El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la
supervisión de un especialista con experiencia en trastornos
del comportamiento en niños y/o adolescentes.
t
Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre
los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y
trastornos del ritmo cardíaco) por lo que se debe realizar un
examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del trata-
miento y un seguimiento durante el mismo.
t
Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del trata-
miento al menos una vez al año.
t
Se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y
un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes
y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
t
Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar
el peso y la altura de los pacientes33.
2.II. ATOMOXETINA
MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOCINÉTICA
Es un fármaco no psicoestimulante, autorizado para el trata-
miento en niños a partir de 6 años y adolescentes con TDAH.
Su mecanismo preciso de acción en el TDAH no está totalmente
aclarado, pero se cree que su efecto terapéutico es debido a la
inhibición selectiva del transportador presináptico de la noradre-
nalina, con lo que aumentaría su concentración intrasinaptica34.
7
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Se absorbe rápida y casi completamente tras la administración
oral, alcanzando la máxima concentración plasmática media
(Cmax) aproximadamente 1 a 2 horas después de la adminis-
tración y con una biodisponibilidad variable (63% - 94%). Se
metaboliza principalmente a través del sistema enzimático cito-
cromo P450 2D6 (CYP2D6), generando dos metabolitos activos.
Se elimina principalmente por vía renal34.
EVIDENCIA CLÍNICA
La eficacia de ATX frente a placebo ha sido establecida en
varios ensayos clínicos con asignación aleatoria y controlados
con placebo:
t
Un meta-análisis que incluyó nueve ensayos clínicos contro-
lados con placebo, publicados entre 1985 y 2006 indica que
ATX fue superior (p< 0.01) al placebo para disminuir los
síntomas de TDAH medidos con diferentes escalas. Además
los síntomas de TDAH y del trastorno oposicionista desafiante
(TOD) también disminuyeron en el TDAH comórbido con
TOD35.
t
La administración de ATX a largo plazo en niños de 6-7 años,
en general, mejora clínicamente los síntomas principales
del TDAH y es bien tolerada. Su efecto es más intenso los
3 primeros meses, después se estabiliza. No se ha evaluado
la seguridad de dosis > 1,8 mg/Kg/día36. Su eficacia y perfil
de seguridad es similar cuando se comparan niños y adoles-
centes con TDAH37,38.
SEGURIDAD
Las reacciones adversas frecuentes y normalmente de carácter
transitorio incluyen: dolor abdominal, disminución del apetito
con pérdida de peso asociada, naúseas y vómitos particular-
mente el primer mes de tratamiento.
Menos frecuentemente pueden aparecer síntomas gripales,
cambios de humor, mareos, somnolencia, midriasis, estreñi-
miento, erupciones cutáneas, prurito, dismenorrea y síntomas
de disfunción sexual. También existe un riesgo potencial de
aparición de convulsiones con ATX34.
&GFDUPT
TPCSF
FM
QFTP
Z
UBMMB
ATX, inicialmente, puede inducir una disminución del peso que
después se normaliza. No se ha descrito efecto significativo
sobre la talla en estudios a largo plazo36,38,39.
&GFDUPT
DBSEJPWBTDVMBSFT
Con respecto a los efectos cardiovasculares, ATX produce incre-
mento leve de la TA que se mantiene a lo largo del tratamiento
y no es dosis dependiente. La gran mayoría de los estudios
constatan un incremento medio de la FC36,38,40.
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La TA y la FC disminuyen con la interrupción del tratamiento en
la primera semana, aunque no hemos encontrado estudios que
demuestren la reversibilidad a niveles basales previos al inicio del
tratamiento. Estos efectos no son clínicamente significativos41.
Tics
Aunque se ha descrito algún caso de aparición de tics en niños
tratados con ATX42, dos estudios comparativos, de eficacia, de
ATX vs placebo en niños con TDAH y síndrome de Gilles de
la Tourette o tics motores crónicos indican que hay un efecto
medio en la reducción de los síntomas cardinales del TDAH sin
empeorar el cuadro de tics43,44.
&QJMFQTJB
La ficha técnica de ATX advierte de un riesgo potencial de
aparición de convulsiones con su uso, sin embargo, una revisión
actual de datos de ensayos clínicos de ATX y de notificaciones
espontáneas de reacciones adversas post-comercialización
sugiere que la ATX no aumenta el riesgo de crisis en niños con
TDAH45.
Un trabajo reciente señala que se necesitan estudios contro-
lados con adecuado nivel de evidencia para detectar cualquier
efecto de ATX sobre las crisis en pacientes epilépticos tanto a
corto como a largo plazo46.
Otros
Se han descrito como efectos adversos más raros y potencial-
mente más graves las conductas e ideación suicida47. Un
reciente meta-análisis que incluyó 14 ensayos en pacientes
pediátricos encontró que la frecuencia de ideación suicida fué
del 0.37% en los pacientes que tomaban ATX frente al 0% del
grupo del placebo y que ningún paciente de los ensayos se
suicidó48.
Hepatotoxicidad: se manifiesta habitualmente por dolor
abdominal, vómitos o ictericia49. La duración del tratamiento
con ATX antes de la afectación hepática, varía desde 3 meses a
varios meses50. La ficha técnica de ATX indica que se debe inte-
rrumpir el tratamiento en pacientes con ictericia o evidencia,
mediante pruebas de laboratorio, de daño hepático.
2.III. METILFENIDATO VERSUS ATOMOXETINA
La mayoría de los ensayos clínicos comparativos, de eficacia,
tienen importantes limitaciones metodológicas (diseño, corta
duración de tratamiento y criterios de inclusión inapropiados).
En uno de ellos, con una gran muestra de niños, se encuentra
una diferencia estadísticamente significativa favorable al metil-
8
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
fenidato, sin embargo, la interpretación de estos datos está
condicionada por el diseño abierto del estudio, la corta dura-
ción del tratamiento y la relativa baja dosis de ATX51.
Dos recientes estudios, con asignación aleatoria y de diseño
doble ciego, han comparado ambos fármacos:
1. Uno, concluyó que ATX no fué inferior en eficacia a metil-
fenidato, para mejorar los síntomas del TDAH en niños
y que ambos fármacos fueron bien tolerados, aunque
ATX se asoció con una incidencia más alta de efectos
adversos52.
2. En el otro estudio metilfenidato administrado con el sistema
de liberación osmótica (OROS®), fue más eficaz que ATX.
Además, este estudio sugiere que 1/3 de los pacientes
pueden tener una respuesta preferencial a uno u otro
fármaco, lo que llevaría en la práctica clínica a recomendar
el cambio de fármaco si no hay una buena respuesta tera-
péutica o hay una baja tolerancia53.
&O
SFTVNFO
t
Existe una clara evidencia de que metilfenidato y ATX son
fármacos eficaces para mejorar los síntomas del TDAH en
niños en edad escolar y adolescentes.
t
Los resultados de los estudios comparativos de eficacia de
ambos fármacos en general son poco consistentes.
t
El perfil de efectos adversos es similar, para ambos fármacos,
en cuanto al peso, frecuencia cardiaca y tensión arterial, requi-
riendo una monitorización similar. Se recomiendan las mismas
precauciones en cuanto al despistaje de patología cardiovas-
cular y monitorización de frecuencia cardiaca y tensión arterial
para ambos fármacos.
2.IV. RECOMENDACIONES PREVIAS AL INICIO
DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
t
El tratamiento farmacológico tiene que formar parte de un
plan integral, (multimodal) debiendo combinarse con inter-
WFODJPOFT
QTJDPUFSBQÏVUJDBT
Z
BQPZP
QFEBHØHJDP Lo
iniciará un médico con experiencia en TDAH tras realizar un
correcto diagnóstico.
t
Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar un adecuado y
exhaustivo estudio. En la valoración se debe incluir28:
- Historia clínica detallada personal y familiar, orientada
especialmente hacia posibles alteraciones cardiovasculares
(palpitaciones, síncopes, mareos, soplos, antecedentes de
muerte súbita o infartos en familiares jóvenes).
- Examen físico: peso, talla, auscultación cardiaca, medición
de frecuencia cardiaca y tensión arterial.
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- ECG si existen antecedentes de historia familiar de enfer-
medad cardiaca o de muerte súbita. Si hay anomalías en el
ECG derivar al cardiólogo.
- Evaluación neurológica.
- Valoración psiquiátrica que incluye el nivel de desarrollo
psicológico y emocional, la exploración psicopatológica,
así como la valoración del ámbito sociofamiliar (dinámica,
estilos educativos, red de apoyo).
- Identificar si existe riesgo de abuso de sustancias o de uso
recreativo del fármaco.
t
Las preparaciones de liberación inmediata, por su perfil farma-
cocinético, se deben considerar si se necesita un régimen de
dosificación flexible o durante la etapa de titulación hasta
alcanzar niveles adecuados. Se deben administrar dividido en
2 ó 3 dosis.
t
Las preparaciones de liberación modificada deben conside-
rarse para mejorar la adherencia y reducir la estigmatización.
Se deben administrar en dosis única por la mañana.
Tabla 2. Equivalencias de dosis (mg)8
3VCJGFO® Concerta® Medikinet®
10 – 10

2.V. SELECCIÓN DEL FÁRMACO 15 18 –

20 – 20
Se realizará de forma individualizada teniendo en cuenta los 30 36 30
siguientes factores: historia previa de tratamientos familiares y – – 40
del paciente y la respuesta a los mismos, comorbilidad, perfil
de efectos adversos, potencial de uso recreativo, cumplimiento 45 54 –
terapéutico, preferencias del paciente y/o de sus padres y coste
Atomoxetina debe ser el fármaco de primera elección si existe
económico54.
riesgo de abuso de sustancias o uso recreativo de metilfenidato.
Debe utilizarse también cuando la eficacia/tolerabilidad de
Gráfico 1. Costes comparativos* metilfenidato no es satisfactoria o cuando hay una clara prefe-
10 – rencia por un no estimulante6, 35.
8,67
La ausencia de efecto significativo de ATX sobre el crecimiento
8– Coste (%)/día frente a metilfenidato debe ser valorada en la elección del
fármaco en pacientes con talla baja o factores personales o
6– familiares asociados que puedan interferir con el crecimiento.

4– Para niños y adolescentes hasta 70 kg de peso, se debe iniciar el

2,53 tratamiento con una dosis diaria total de aproximadamente 0,5
2,11
2– mg/kg. Mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado,
0,36 de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia. La dosis de mante-
0– nimiento recomendada es de aproximadamente 1,2 mg/kg/día. No
Rubifen® Medikinet® Concerta® Atomoxetina se ha evaluado la seguridad de dosis > de 1,8 mg/kg/día36.
(30 mg) (30 mg) (36 mg) (80 mg)
En niños y adolescentes con mas de 70 kg de peso, la dosis
*Se han comparado DDDs y dosis equivalente de ConcertaR. total diaria inicial debe ser de 40 mg. La dosis de manteni-
Fuente de datos: BOT. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. miento recomendada es de 80 mg/día. Se puede administrar
Disponible en:http:/portalfarma.com (acceso 02-09-2009).
como una dosis única por la mañana o en dosis divididas por
la mañana y a última hora de la tarde o primera hora de la
(FOFSBMNFOUF
TF
EFCFSÓB
DPOTJEFSBS noche en los pacientes que no alcancen una respuesta clínica
satisfactoria (eficacia/tolerabilidad).
.FUJMGFOJEBUP como fármaco de primera elección para el
tratamiento del TDAH sin comorbilidad o con trastorno de
conducta asociado. 2.VI. MONITORIZACION DE EFECTOS ADVERSOS
t
Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de liberación inme-
diata o con las dosis equivalentes de liberación prolongada. Cuando se inicie el tratamiento farmacológico, debe realizarse
un seguimiento de los pacientes para controlar posibles efectos
t
Durante la fase de titulación las dosis deben incrementarse adversos y de manera particular a los que se administre ATX
gradualmente hasta obtener la respuesta clínica óptima o para detectar agitación, irritabilidad, cambios de conducta,
hasta que aparezcan efectos adversos. Los síntomas y los pensamientos o conductas suicidas y la potencial afectación
efectos adversos deben registrarse en cada cambio de dosis hepática que se manifiesta habitualmente por dolor abdominal,
para ser revisados. naúseas, oscurecimiento de la orina o ictericia.

9
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6OB
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FTUBCMFDJEP
FM
USBUBNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP
DPO

NFUJMGFOJEBUP
P
BUPNPYFUJOB
TF
SFDPNJFOEB
a. Controlar el peso a los 3 y 6 meses después de su inicio y
posteriormente cada 6 meses.
b. Controlar la talla cada 6 meses.
c. Tanto el peso como la talla, deben registrarse en tablas
de percentiles y ser revisados por el responsable del trata-
miento.
d. La frecuencia cardiaca y presión arterial se deben tomar y
registrar en tablas de percentiles antes y después de cada
cambio de dosis. Una vez alcanzada la dosis óptima, se
recomienda hacer controles al mes, a los 3 meses y rutina-
riamente cada 6-12 meses28.
e. No se recomiendan analítica sanguínea rutinaria y ECG, a
no ser que exista una indicación clínica.
f. En pacientes que tomen ATX, tampoco se recomienda
analítica rutinaria de la función hepática, aunque se deben
realizar test para determinar los niveles de enzimas hepá-
ticas si aparece algún signo o síntoma de disfunción hepá-
tica (prurito, coluria, molestias abdominales o síntomas
gripales inexplicados etc.)49.
g. En adolescentes que estén tomando ATX, se deben moni-
torizar como posibles efectos adversos la disfunción sexual
y la dismenorrea.
h. En niños/adolescentes que tomen metilfenidato se debe
vigilar el mal uso o el uso recreativo del fármaco.
i. Controlar los posibles síntomas psicóticos y alucinaciones
que pueden surgir, como efectos adversos, durante el
tratamiento con los fármacos utilizados para el TDHA55.
Si no se obtiene mejoría con los fármacos empleados en el
paciente con TDHA el clínico debería hacer una revisión del
diagnóstico y si se confirma el mismo, se puede valorar la
utilización de otros fármacos, no autorizados para esta indi-
cación, pero con experiencia clínica y siguiendo los trámites
establecidos en la legislación vigente, y otras intervenciones
psicoterapéuticas y educativas.
2.VII. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico se deberá adecuar a las necesi-
dades del paciente y de su familia. La duración debe ser indi-
vidualizada y debería continuarse mientras sea clínicamente
efectivo.
Es recomendable revisar la indicación de mantenimiento del
tratamiento al menos anualmente, evaluar el balance riesgo/
beneficio, y en casos desfavorables, considerar suspender la
medicación.
10
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Como el TDAH es un trastorno crónico, no se recomienda de
manera rutinaria discontinuar la medicación los fines de semana
o durante las vacaciones, sin embargo, en algunos casos de
TDAH en los que predomine el déficit de atención pueden nece-
sitar medicación sólo los días lectivos.
La conveniencia de suspender la medicación durante las vaca-
ciones debe valorarse individualmente en función de la gravedad
y tipo de síntomas, tolerancia familiar a los mismos y perfil de
efectos adversos (peso y talla)22.
Se desconoce el efecto a largo plazo de la administración
crónica de estos fármacos en el sistema cardiovascular y en la
neuroquímica cerebral del niño en desarrollo y su repercusión
en la edad adulta56.
2.VIII. SITUACIONES ESPECIALES
t
5%")
&/
13&&4$0-"3&4
No hay evidencia suficiente que avale la eficacia y segu-
ridad del metilfenidato en este grupo de edad (menores de
6 años) por lo que no se puede recomendar su uso. La baja
tolerancia del fármaco (11% de abandonos por reacciones
adversas) hace que el tratamiento deba ser cuidadosamente
monitorizado57,58.
Las intervenciones psicoterapéuticas deben ser la primera línea
de tratamiento, el metilfenidato no se considera una opción57;
hay que tener en cuenta que en España no tiene la indicación
aprobada en este grupo de edad12 por lo que las condiciones de
prescripción se harán siguiendo la legislación vigente.
t

5%")
$0/
5*$4
0
4¶/%30.&
%&
(*--&4

%&
-"
5063&55&
No existe contraindicación de tratamiento con metilfenidato,
los beneficios de la medicación son superiores al riesgo de que
se produzcan tics30,59. No obstante, y puesto que en niños con
tics previos estos pueden exacerbarse tras la administración
de metilfenidato, ATX debe considerarse como primera opción
terapéutica en este tipo de pacientes.
t
5%")
$0/
&1*-&14*"

Con respecto al manejo clínico de pacientes epilépticos con
TDAH, los datos existentes sugieren considerar añadir medica-
ción específica para tratar el TDAH.
Si la epilepsia del paciente está controlada y, los síntomas del
TDAH son moderados, se debería empezar a utilizar metilfeni-
dato o atomoxetina, teniendo en cuenta que el metilfenidato
tiene una mayor base de evidencia con respecto a la eficacia y
seguridad en este grupo de población.
Si la epilepsia del paciente no está controlada y los síntomas
del TDAH son severos, entonces se debe considerar un uso muy
prudente de metilfenidato, y si éste fracasa, entonces puede
considerarse el uso de ATX46.
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PUNTOS CLAVE
t
La prevalencia del TDHA oscila entre el 1,7% y el 16%;
estas diferencias se deben a las variaciones en los métodos
de valoración y en los criterios diagnósticos (CIE 10 ó

OP
TF
UPMFSB
CJFO
P
FYJTUF
SJFTHP
EF
BCVTP

DSM-IV). Es necesario realizar un cuidadoso diagnóstico
diferencial con otros trastornos que también son frecuentes
en la infancia.
t
&M
USBUBNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP

UJFOF
RVF
GPSNBS
lares, psiquiátricos y hepáticos. En niños con tics previos,
QBSUF
EF
VO
QMBO
JOUFHSBM
NVMUJNPEBM

EFCJFOEP
atomoxetina debe considerarse como primera opción tera-
combinarse con intervenciones psicoterapéuticas
Z
BQPZP
QFEBHØHJDP.
t
La selección del fármaco se realizará de forma individua-
lizada y bajo la supervisión de un médico con experiencia
en TDHA. Antes de iniciar el tratamiento se realizará un
adecuado y exhaustivo estudio (historia de alteraciones
cardiovasculares, evaluación neurológica, psiquiátrica,
examen físico..)
t
.FUJMGFOJEBUP TF
DPOTJEFSB
FM
GÈSNBDP
EF
QSJNFSB

FMFDDJØO
QBSB
FM
USBUBNJFOUP
EFM
5%)"
TJO
DPNPS-
CJMJEBE
P
DPO
USBTUPSOP
EF
DPOEVDUB
BTPDJBEP. Debe
realizarse un seguimiento de los pacientes para controlar
los posibles efectos adversos cardiovasculares, psiquiá-
tricos y sobre el peso y la talla.
t
Atomoxetina TF
DPOTJEFSB
BMUFSOBUJWB
BM
NFUJMGF-
OJEBUP
DVBOEP
MB
FGJDBDJB
EF
ÏTUF
OP
FT
TBUJTGBD-
UPSJB
EF
TVTUBODJBT
UØYJDBT
P
VTP
SFDSFBUJWP
EFM
NFUJMGF-
nidato. Debe realizarse un seguimiento de los pacientes
para controlar los posibles efectos adversos cardiovascu-
péutica.
t
En niños preescolares las intervenciones psicoterapéuticas
deben ser la primera línea de tratamiento.
t
La conveniencia de suspender la medicación durante las
vacaciones debe valorarse individualmente.
t
Se desconoce el efecto a largo plazo de la administración
crónica de estos fármacos en el sistema cardiovascular y
en la neuroquímica cerebral del niño en desarrollo y su
repercusión en la edad adulta.
t
Es recomendable revisar la indicación de mantenimiento
de tratamiento, al menos anualmente, así como evaluar el
balance beneficio/riesgo.

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
QPS
EFGJDJU
EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

FICHAS DE FÁRMACOS
Fuente de datos: Adaptado de Fichas Técnicas. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new

Tabla 3.
Principio activo .FUJMGFOJEBUP
Dosis, pauta 
.FUJMGFOJEBUP
EF
MJCFSBDJØO
JONFEJBUB
3VCJGFO®

WÓB
PSBM

y duracion de t

%PTJT
EF
JOJDJP

NH
VOB
P
EPT
WFDFT
BM
EÓB
FO
FM
EFTBZVOP
Z
BMNVFS[P

JODSFNFOUBOEP
MB
EPTJT
Z
MB
GSFDVFODJB

tratamiento de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente.
t

%PTJT
NÈYJNB
/P
TF
SFDPNJFOEBO
EPTJT
TVQFSJPSFT
B

NHEÓB


.FUJMGFOJEBUP
EF
MJCFSBDJØO
NPEJGJDBEB
Medikinet®: Se administra vía oral en dosis única por la mañada o después del desayuno.
t

%PTJT
EF
JOJDJP
&TUB
EPTJT
TF
BMDBO[B
OPSNBMNFOUF
VUJMJ[BOEP
VOB
GPSNVMBDJØO
EF
MJCFSBDJØO
JONFEJBUB
FO
EPTJT

divididas. Medikinet® 10 mg una vez al día corresponde a una dosis de inicio de 5 mg dos veces al día de
metilfenidato de liberación inmediata.
t

%PTJT
NÈYJNB

NH
EÓB
Concerta®: Se administra vía oral en dosis única por la mañana. Debe tragase entero con la ayuda de líquidos y
no se debe masticar, partir o triturar.
t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
&TUB
EPTJT
TF
BMDBO[B
OPSNBMNFOUF
VUJMJ[BOEP
VOB
GPSNVMBDJØO
EF
MJCFSBDJØO

inmediata en dosis divididas. Concerta® 18 mg una vez al día corresponde a una dosis de inicio de 5 mg tres
veces al día de metilfenidato de liberación inmediata.
t

%PTJT
NÈYJNB

NHEÓB
No debe administrarse a niños menores de 6 años. La dosis debe individualizarse según las necesidades y respuesta
del paciente, iniciando con una dosis baja e ir aumentando, a intervalos semanales, hasta alcanzar una dosis
eficaz y bien tolerada. Se debe utilizar el régimen de dosificación con el que se consiga un control satisfactorio de
los síntomas con la dosis total diaria mas baja. Si no se observa mejoría después de un ajuste de dosis apropiado
durante un periodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. El tratamiento no debe prolongarse durante un
tiempo ilimitado. Puede ser conveniente suspender periódicamente el tratamiento para evaluar el estado del niño y
la necesidad de continuarlo.
Via de administración Oral
Indicación autorizada TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento.
Reacciones adversas Reacciones adversas frecuentes:
t

$FGBMFBT
EJTNJOVDJØO
EF
BQFUJUP
QBMQJUBDJPOFT
JOTPNOJP
Z
EPMPS
BCEPNJOBM
Efectos sobre el peso y la talla:
t

&M
USBUBNJFOUP
DPO
NFUJMGFOJEBUP
QVFEF
BGFDUBS
B
MB
HBOBODJB
QPOEFSBM
Z
EF
FTUBUVSB
&M
FGFDUP
TPCSF
FM
QFTP
FT

reversible y éste se normaliza aproximadamente al año, no ocurre así con la talla.
t

&O
MB
NBZPSÓB
EF
MPT
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
USBUBEPT
DPO
NFUJMGFOJEBUP
MB
BUFOVBDJØO
EFM
DSFDJNJFOUP
WB
B
TFS

clínicamente irrelevante, alcanzando una talla adulta satisfactoria. Sin embargo puede existir un subgrupo de
pacientes en los que el crecimiento se vea significativamente atenuado.
Efectos cardiovasculares:
t

&M
NFUJMGFOJEBUP
JODSFNFOUB
MFWFNFOUF
MB
GSFDVFODJB
DBSEJBDB
Z
MB
UFOTJØO
BSUFSJBM
TJO
SFQFSDVTJØO
DMÓOJDB
/P

produce alteraciones en el intervalo QT ni hay evidencia de que aumente el riesgo de muerte súbita.
Tics:
t

"VORVF
OP
FYJTUF
VOB
SFMBDJØO
DBVTBFGFDUP
FOUSF
FM
USBUBNJFOUP
DPO
NFUJMGFOJEBUP
Z
MB
BQBSJDJØO
EF
UJDT
FO

algunos pacientes predispuestos a padecer tics puede actuar como desencadenante y adelantar su aparición. En
pacientes con tics previos puede producirse un leve aumento de éstos.
Crisis epilépticas:
t

/P
FYJTUF
FWJEFODJB
DJFOUÓGJDB
EF
RVF
FM
NFUJMGFOJEBUP
QSPEV[DB
DSJTJT
OJ
EF
RVF
BVNFOUF
FM
OÞNFSP
EF
DSJTJT
FO

niños con epilepsia y TDAH. La falta de evidencia es debida a las limitaciones metodológicas de los pocos trabajos
realizados sobre este tema.

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
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EF
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DPO
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FO
OJ×PT
Z
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Principio activo .FUJMGFOJEBUP
DPOUJOVBDJØO

Precauciones El metilfenidato no debe ser administrado en niños menores de seis años edad, ya que no hay evidencia suficiente
especiales que avale la eficacia y seguridad del fármaco en este grupo de edad.
En los tratamientos prolongados con metilfenidato es necesario realizar controles regulares de peso y talla. Los
pacientes con velocidades de crecimiento bajas o que no ganan el peso esperado deberán interrumpir el tratamiento
de forma temporal.
Se desconocen los efectos que pueden tener en niños portadores de cardiopatías el aumento de la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial que produce el metilfenidato.
Debido a la falta de evidencia científica sobre la posibilidad de que el metilfenidato aumente el número de crisis en
pacientes epilépticos con TDAH, es recomendable en estos casos una escalada de dosis más lenta y controles más
frecuentes. Esta afirmación es también válida en los niños con tics o síndrome de Gilles de la Tourette.
Controlar los posibles efectos psicóticos/manía que pudieran surgir durante el tratamiento.
Contraindicaciones El metilfenidato está contraindicado en general en pacientes con:
t
)JQFSTFOTJCJMJEBE
DPOPDJEB
B
FTUF
GÈSNBDP
t
1BUPMPHÓB
DBSEJBDB
DBSEJPQBUÓBT
DPOHÏOJUBT
HSBWFT
BSSJUNJBT
JTRVFNJB
NJPDÈSEJDB

t
)JQFSUFOTJØO
BSUFSJBM
HSBWF
t
"OTJFEBE
BHJUBDJØO
P
UFOTJØO
NBSDBEBT
t

)JQFSUJSPJEJTNP
t

(MBVDPNB
t

4ÓOUPNBT
QTJDØUJDPT
FTUSVDUVSB
EF
MB
QFSTPOBMJEBE
QTJDPQBUPMØHJDB
IJTUPSJBM
EF
BHSFTJØO
P
UFOEFODJB
TVJDJEB
t

"OUFDFEFOUFT
EF
ESPHPEFQFOEFODJB
P
BMDPIPMJTNP
Para más información consultar las fichas técnicas de las tres presentaciones.
Interacciones Debido a una posible crisis hipertensiva el metilfenidato está contraindicado en pacientes que se encuentren en
tratamiento (actual o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores no selectivos, irreversibles de la MAO.
Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se administran
concomitantemente. Se recomienda precaución con la combinación de metilfenidato con otros fármacos,
especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho.
Alternativas Atomoxetina
farmacológicas
Observaciones

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FO
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Z
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Tabla 4.
Principio activo Atomoxetina
Dosis y pauta Se administra vía oral en una dosis única por la mañana, con o sin alimentos, o en dos dosis al día divididas por la
mañana y a última hora de la tarde o primera hora de la noche.
Niños/adolescentes hasta 70 kg de peso:
t

%PTJT
EF
JOJDJP
BQSPYJNBEBNFOUF
 
NHLHEÓB
.BOUFOFS
EVSBOUF
VO
NÓOJNP
EF

EÓBT
BOUFT
EFM
FTDBMBEP
EF

acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia.
t

%PTJT
EF
NBOUFOJNJFOUP
BQSPYJNBEBNFOUF
 
NHLHEÓB

Niños/adolescentes con más de 70 kg de peso:
t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB

t

%PTJT
EF
NBOUFOJNJFOUP
SFDPNFOEBEB

NHEÓB
Via de administración Oral.
Indicación autorizada TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento.
Reacciones adversas t

%PMPS
BCEPNJOBM
EJTNJOVDJØO
EFM
BQFUJUP
OÈVTFBT
Z
WØNJUPT
QBSUJDVMBSNFOUF
EVSBOUF
FM
QSJNFS
NFT
EF
USBUBNJFOUP

t

&GFDUPT
DBSEJPWBTDVMBSFT
DPO
JODSFNFOUP
NFEJP
EF
MB
GSFDVFODJB
DBSEJBDB
Z
EF
MB
UFOTJØO
BSUFSJBM

t

*SSJUBCJMJEBE
DBNCJPT
EF
IVNPS
BHSFTJWJEBE
MBCJMJEBE
FNPDJPOBM
Z
SJFTHP
QPUFODJBM
EF
BQBSJDJØO
EF
DPOWVMTJPOFT
t

.ÈT
SBSBT
Z
QPUFODJBMNFOUF
NÈT
HSBWFT
JODMVZFO
BDPOUFDJNJFOUPT
SFMBDJPOBEPT
DPO
FM
TVJDJEJP
Z
IFQBUPUPYJDJEBE
Precauciones Realizar ECG si hay antecedentes de historia familiar de enfermedad cardiaca, de muerte súbita, o si el examen
especiales cardiaco es patológico.
Controlar a lo largo del tratamiento y al cambio de dosis, agitación e irritabilidad, pensamientos o conductas
suicidas, cambios de conducta y la potencial afectación hepática.
Controlar los posibles efectos psiquiátricos que pudieran surgir durante el tratamiento.
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la atomoxetina o a alguno de los excipientes. Atomoxetina no se debe utilizar en
combinación con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs).
No se debe emplear en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o con afectación hepática
Interacciones ATX no se debe utilizar junto con IMAOs.
Inhibidores CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, quinidina y terbinafina).
ATX puede potenciar la acción del salbutamol (u otros agonistas beta 2) sobre el sistema cardiovascular.
Riesgo potencial de prolongación del intervalo QT cuando se administra ATX con otros medicamentos que
prolongan el intervalo QT (neurolépticos, antiarritmicos de la clase IA y III, moxifloxacino, eritromicina, metadona,
mefloquina, antidepresivos tricíclicos, litio o cisaprida), medicamentos que provocan desequilibrio electrolítico
(como diuréticos tiazídicos) y medicamentos que inhiben el CYP2D6.
Medicamentos que inhiben el umbral de convulsiones (antidepresivos, neurolépticos, mefloquina, bupropión o
tramadol).
Precaución cuando se utilicen medicamentos que actúan sobre la tensión arterial y medicamentos que actúen sobre
la noradrenalina.
Alternativas Metilfenidato.
farmacológicas
Observaciones

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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comparison trial. Aust N Z J Psichiatry. 2007;41(3):222-230.
17
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
53 Newcorn JH, Kratochvil CJ, Allen AJ, Casat CD, Ruff DD, Moore
RJ, Michelson D. Atomoxetine/Methylphenidate Comparative
Study Group. Atomoxetine and osmotically released methylpheni-
date for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder:
acute comparison and differential response. Am J Psychiatry 2008;
165:721-730
54 Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Drug Therapy.
Evidence, Clinical Issues & Comparisons August 2008 RxFiles
Academic Detailing Program.
55 Mosholder AD, Gelperin K, Hammad TA, Phelan K, Johann-Liang
R. Hallucinations and other psychotic symptoms associated with
the use of attention-deficit/hyperactivity disorder drugs in children.
Pediatrics. 2009 Feb;123(2):611-6.
56 Gray JD, Punsoni M, Tabori NE, Melton JT, Fanslow V, Ward MJ,
Zupan B, Menzer D, Rice J, Drake CT, Romeo RD, Brake WG, Torres-
Reveron A, Milner TA. Methylphenidate Administration to Juvenile
Rats Alters Brain Areas Involved in Cognition, Motivated Behaviors,
Appetite, and Stress. J Neurosci. 2007; 27(27):7196-207.
57 Chacko A, Pelma W, Gnagy E, Greiner A, Vallano G, Bukstein
O, Rancurello M. Stimulant medication effects in a Summer
Treatment Program among children with Attention Déficit/
Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44
(3):249-257.
58 Wigal T, Greenhill L, Shirley M.S, Chuan S, McGough J. Safety and
tolerability of Methylphenidate in preschool children with ADHD.
J Am Acad Child Adolesc Phychiatry.2006;45(11):1294-1303
(Estudio PATS)
59 Gadow KD, Sverd J, Nolan EE, Sprafkin J, Schneider J. Immediate-
Release methylphenidate for ADHD in children with comorbid
chronic multiple tic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2007; 46: 840-48.
 Servicio Madrileño de Salud
5SBTUPSOP
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EFGJDJU
EF
BUFODJØO
DPO
IJQFSBDUJWJEBE
FO
OJ×PT
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METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
Las fuentes de información empleadas para la recuperación de la
información siguieron el modelo de “5S” de Haynes1 de organiza-
ción estableciendo dos grupos: documentos de síntesis, sinopsis
y sumarios de la evidencia (SSS) y estudios originales (EO).
Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica Clínica, revi-
siones sistemáticas, meta-ánalisis, revistas secundarias e Informes
de Evaluación. Para su localización se utiliza TripDatabase, la
Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence, UpToDate, MEDLINE
(OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
Para la localización de los EO se busca artículos que sean
ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
empleando las bases de datos automatizadas MEDLINE (OVID),
EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
En estas bases de datos se realizan dos búsquedas, una primera
búsqueda en enero de 2007 (ver tabla con estrategias de
búsqueda) y una segunda en el mes de julio de 2008 sobre
algunos aspectos relacionados con la comorbilidad con TDHA
asociada y los efectos adversos del tratamiento. En concreto
la valoración del efecto del tratamiento de metilfenidato y
atomoxetina, sobre los tics, convulsiones, retraso/detención
de crecimiento/talla corporal, afectación hepática, disminución
de peso, efectos cardiovasculares (tensión arterial y frecuencia
cardíaca). También sobre la ansiedad, depresión, trastorno
negativista desafiante y trastornos de conducta en casos de
comorbilidad con TDHA.
Para la estrategia de búsqueda en las bases de datos MEDLINE
y EMBASE relativa a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas
se utilizaron filtros metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango de
edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir aque-
llos escritos en lenguas diferentes al inglés, español y francés.
Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se emplea el
límite temporal de año de publicación a los últimos 2 años en
la primera búsqueda ampliándose a 10 años en la segunda
búsqueda. Para la búsqueda de otro tipo de documentos (SSS)
no hay limitación temporal.
18
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Reference Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.
De la primera búsqueda se obtuvieron 197 referencias biblio-
gráficas (146 correspondientes a EO y 51 correspondientes al
bloque de SSS). Tras su valoración, y siguiendo unos criterios
de inclusión establecidos por el grupo de trabajo, se decide
la selección de 41 referencias bibliográficas para su revisión y
volcado. De estas, 35 corresponden al bloque de estudios origi-
nales (EO) y 6 al bloque de SSS. La revisión y volcado se realizó
en documentos normalizados. También se incluyen 12 artículos
para lectura.
De la segunda búsqueda se obtienen 196 referencias, de las
que el grupo de trabajo selecciona 13 artículos para su revisión
y volcado.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
ensayos clínicos con asignación aleatoria, se pasa la escala
Jadad para constatar la calidad de dichos estudios y apoyar la
selección de los fármacos en esta patología. El 10% obtuvo el
máximo de puntuación (5 puntos), el 20% 4 puntos, el 45% 3
puntos y el 25% 2 puntos.
A pesar de la extensa bibliografía publicada sobre esta pato-
logía, ha resultado llamativo el escaso número de publicaciones
que cumplen los requisitos mínimos de calidad metodológica.
Incluso, los que cumplen requisitos mínimos, muchos tienen
limitaciones metodológicas que hacen que las recomenda-
ciones no reúnan suficiente nivel de evidencia tanto a nivel de
seguridad como de manejo de estos fármacos en la práctica
clínica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries,
and systems: the "5S" evolution of information services for
evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med. 2006
Dec;11(6):162-4.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
QPS
EFGJDJU
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BEPMFTDFOUFT

Tabla 5. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. exp Attention Deficit Disorder with Hyperactivity/ exp Attention Deficit Disorder/ (DE(ATTENTION
DEFICIT DISORDER
2. adhd.mp. ADHD.mp.
WITH HYPERACTIVITY)
3. addh.mp. ADDH.mp. OR ADHD OR ADDH
OR HYPERACTIV* OR
4. (attention adj3 deficit).mp. (attention adj3 deficit).mp.
HYPERKINES*) AND
5. hyperactiv$.mp. hyperactiv$.mp. SU("DRUG THERAPY")
6. hyperkinesi$.mp. or exp HYPERKINESIS/ hyperkinesi$.mp. or exp HYPERKINESIA/
7. (minimal adj brain adj3 disorder$).mp. (minimal adj brain adj3 disorder$).mp.
8. (minimal adj brain adj3 dysfunction$).mp. (minimal adj brain adj3 dysfunction$).mp.
9. (minimal adj brain adj3 damage$).mp. (minimal adj brain adj3 damage$).mp.
10. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9
11. drug therapy.fs. dt.fs.
12. Methylphenidate/ Methylphenidate
13. 12 or MPH.mp. or stimulant$.mp. or mixed 12 or MPH.mp. or stimulant$.mp. or mixed
amphetamine salt$.mp. or MAS.mp. amphetamine salt$.mp. or MAS.mp.
14. ((second adj generation adj3 stimulant$) or (OROS ((second adj generation adj3 stimulant$) or (OROS
adj MPH) or (OROS adj methylphenidate)).mp. adj MPH) or (OROS adj methylphenidate)).mp.
15. 13 or 14 13 or 14
16. modafinil.mp. modafinil.mp. or MODAFINIL/
17. reboxetine.mp. reboxetine.mp. or REBOXETINE/
18. selegiline.mp. or Selegiline/ selegiline.mp. or SELEGILINE/
19. risperidone.mp. or Risperidone/ risperidone.mp. or RISPERIDONE/
20. pemoline.mp. or Pemoline/ PEMOLINE MAGNESIUM/ or PEMOLINE/ or
pemoline.mp.
21. bupropion.mp. or Bupropion/ bupropion.mp. or Amfebutamone/
22. (atomoxetine or ATMX).mp. atomoxetine.mp. or ATOMOXETINE/
23. 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 22 or ATMX.mp.
24. 11 or 23 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 23
25. 10 and 24 11 or 24
26. 10 and 25

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Subdirección de Compras de
Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trias Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Farmacéuticos y Sanitarios.
5JSBEB
3.000 ejemplares.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004 / *NQSJNF
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.

19
 Servicio Madrileño de Salud
septiembre/2010 - Nº 5

Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO

Trastornos de ansiedad en niños




t
&WBMVBDJØO
t
$MBTJGJDBDJØO y adolescentes

t

5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE

NÈT
GSFDVFOUFT
FO
MB

JOGBODJB
Z
BEPMFTDFODJB

t
$PNPSCJMJEBE 1. INTRODUCCIÓN

t
&QJEFNJPMPHÓB




5SBUBNJFOUP
DESCRIPCIÓN
Recomendaciones La ansiedad es una emoción de inquietud, sobre- *OGBODJB
UFNQSBOB
CBTBEBT
FO
MB

FWJEFODJB salto o malestar interior que constituye una reac-
ción adaptativa ante una situación de peligro, t
Angustia del extraño: 7º-8º mes.

*

"CPSEBKF

terapéutico estrés, o amenaza. Cuando esta reacción es exce-
t
Angustia de separación: 7º mes, incrementán-
siva y/o carece de eficacia adaptativa se habla de

**

5SBUBNJFOUP
trastorno de ansiedad1. Incluye síntomas cogni- dose hasta los 18 meses, y reduciéndose a los
GBSNBDPMØHJDP 2-3 años.

t

*OIJCJEPSFT
TFMFDUJWPT
tivos (preocupación excesiva), conductuales (evitar
EF
MB
SFDBQUBDJØO
EF
personas, situaciones y objetos fóbicos) y somáticos
serotonina t
Miedo a las alturas: 6º-8º mes.
(taquicardia, dolor de cabeza, síntomas gastroin-




4FSUSBMJOB




'MVWPYBNJOB testinales). t
Miedo a la oscuridad, a los monstruos, a los




1BSPYFUJOB animales: de los 3 a 5 años.




'MVPYFUJOB Los trastornos de ansiedad en la infancia (TAI)

t
"OUJEFQSFTJWPT
USJDÓDMJDPT

se manifiestan de forma peculiar al estar sujetos *OGBODJB
NFEJB

- Imipramina a los cambios evolutivos y al concepto de norma-

t
#FO[PEJB[FQJOBT

lidad dentro del mismo2. En general surgen ante t
Miedo a la enfermedad física.
- "MQSB[PMBN situaciones estresantes (separaciones, cambio de
- $MPOB[FQBN t
Miedo al ridículo, a situaciones sociales
colegio, cambio de ciudad, enfermedades, conflictos
- $MPSBDFQBUP
familiares) afectando al funcionamiento del niño en enojosas.
1VOUPT
DMBWF la esfera familiar, interpersonal y escolar.
t
Miedo a la muerte (8º- 9º año).
'JDIBT
EF
GÈSNBDPT Dentro de la clasificación de los TAI se incluyen
también los trastornos obsesivo compulsivos (TOC) t
Pesadillas y terrores nocturnos.
Autores.
y los trastornos de estrés postraumático (TEPT),
Bibliografía.
ambos trastornos serán revisados en capítulos "EPMFTDFODJB
Metodología de la búsqueda. aparte. t
Miedo al fracaso.

EVALUACIÓN t
Miedo al ridículo, a situaciones sociales

Para la evaluación de los TAI se considera impor-
tante:
1. Determinar el grado de ansiedad, el tiempo
de aparición y el curso de la sintomatología
ansiosa.
2. Diferenciar el trastorno de ansiedad de los miedos
propios del desarrollo evolutivo que son:
enojosas, a las reuniones sociales.
3. Realizar el diagnóstico diferencial con enferme-
dades físicas médicas y psiquiátricas (antece-
dentes médicos/psiquiátricos)3. Es importante
considerar la existencia de tratamientos farma-
cológicos previos, así como cambios recientes
en los mismos. Es necesario evaluar el posible
uso/abuso de sustancias tóxicas.
 Servicio Madrileño de Salud
%JBHOØTUJDP
EJGFSFODJBM
DPO
FOGFSNFEBEFT
t
Cardiocirculatorias: arritmias, miocardiopatía, hipertensión
arterial, anemia.
t
Sistema Nervioso: neoplasias, epilepsia, hemorragia suba-
racnoidea, corea de Huntington, infecciones.
t
Sistema Endocrino: enfermedad de Cushing, feocromoci-
toma, síndrome carcinoide, hipoglucemia, hipo e hipertiroi-
dismo, hipo e hiperparatirodismo.
t
Inflamatorias: lupus eritematoso, artritis reumatoide.
t
Respiratorias: asma, fibrosis quística.
5SBUBNJFOUPT
GBSNBDPMØHJDPT
QSFWJPT
t
Antiasmáticos, corticosteroides, inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), antipsicóticos, anfeta-
minas, antibióticos (penicilinas, sulfonamidas)
&WBMVBDJØO
VTPBCVTP
UØYJDPT
t
Sustancias de abuso: cannabis, cocaína, éxtasis
t
Metales pesados: mercurio, fósforo, benceno, plomo.
Las evaluaciones en salud mental infanto–juvenil deberían
incluir, además de la exploración psicopatológica y pruebas
psicométricas habituales, exploraciones complementarias
básicas (hemograma, ECG y tóxicos en orina).
CLASIFICACIÓN
Los TAI se dividen, según la clasificación DSM-IV-TR4, en:
.JFEPT
FTQFDÓGJDPT

t
Trastorno de ansiedad de separación (TAS).
t
Fobia específica.
t
Fobia social (FS).
t
Mutismo selectivo.
t
Trastorno de pánico con/sin agorafobia.
t
Agorafobia sin trastorno de pánico.
t
Hipocondriasis.
1SFPDVQBDJPOFT
HFOFSBMFT

t
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
t
Somatización inespecífica.
2
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
3FTQVFTUB
FYDFTJWB
BM
FTUSÏT

t
Trastorno de adaptación con ánimo ansioso (TA).
t
Trastorno de estrés agudo.
t
Trastorno de estrés postraumático (TEPT).
1FOTBNJFOUPT
Z
DPOEVDUBT
SFQFUJUJWBT

t
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD MÁS FRECUENTES
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA


5SBTUPSOP
EF
BOTJFEBE
EF
TFQBSBDJØO
5"4
La ansiedad de separación es propia de la infancia temprana, sin
embargo se considera trastorno cuando es excesiva, persistente
o aparece tardíamente. Se define como un miedo inapropiado
(sobre la seguridad y salud) frente a la separación de figuras de
apego (padres, abuelos, hermanos). Su duración en el tiempo
será de más de un mes y la sintomatología (pesadillas sobre
temas de separación, síntomas somáticos y miedo a quedarse
solo) interfiere en el funcionamiento del niño, y no es secundario
a otro trastorno médico o psiquiátrico. En algunas ocasiones el
paciente reacciona con agresividad verbal o física, lo que puede
llevar a errores de diagnóstico5.
Las clasificaciones, DSM-IV-TR 4 (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría) y CIE-106 (de la Organización Mundial
de la Salud), coinciden prácticamente en la descripción del tras-
torno, si bien la CIE-10 exige que la edad de inicio del TAS sea
inferior a los 6 años y se excluye el diagnóstico si los síntomas
forman parte de una alteración más amplia de las emociones,
del comportamiento o de la personalidad. La duración debe ser
en ambas clasificaciones de al menos 4 semanas (para excluir
estrés agudo ante acontecimientos vitales).
CRITERIOS DSM IV-TR4 DEL TAS:
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo
del sujeto concerniente a su separación de figuras de apego.
t
Malestar excesivo ante una separación o anticipación de
ésta.
t
Preocupación excesiva por la posible pérdida de alguna de
estas figuras o la aparición de un acontecimiento adverso.
t
Resistencia a ir a la escuela por miedo a la separación o a
estar solo en casa.
t
Miedo a dormir solo y pesadillas repetidas con temática de
separación.
 Servicio Madrileño de Salud
t
Quejas repetidas somáticas (cefaleas, nauseas, vómitos,
dolor abdominal).
# La duración del trastorno es de, al menos 4 semanas.
$ La alteración provoca malestar clínicamente significativo y
deterioro familiar, académico y social.

P
USBTUPSOP
EF
FWJUBDJØO
TPDJBM
% La alteración no ocurre en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo (TGD), ni esquizofrenia.


5SBTUPSOP
EF
BOTJFEBE
HFOFSBMJ[BEB
5"(
Se define como una preocupación excesiva, crónica en nume-
rosas áreas (familiar, social, académica). Presentan inquietud
sobre hechos o acciones del pasado, del presente o del futuro.
Necesitan asegurarse de que hacen todo bien y preguntan
constantemente a familiares, profesores y amigos sobre su
funcionamiento.
Para el diagnóstico, los síntomas tienen que haber estado
presentes al menos durante 6 meses, haber provocado
problemas con el funcionamiento del niño o adolescente, no
ser secundario a otro trastorno psiquiátrico o médico (hipertiroi-
dismo) y no ser causado por el abuso de tóxicos7.
CRITERIOS DSM IV-TR4 DEL TAG:
1. Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama
de acontecimientos o actividades que se prolonga más de 6
meses.
2. Resulta difícil controlar este estado de constante preocupa-

ción.
3. La ansiedad se asocia a tres o más de los seis síntomas
siguientes:
t
Inquietud
t
Fatigabilidad
t
Dificultad para concentrarse
t
Irritabilidad
t
Tensión muscular
t
Alteraciones del sueño
4. El centro de la ansiedad o preocupación no se limita a los
síntomas de eje I.
5. La preocupación, ansiedad, síntomas físicos, provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas.
6. Estas alteraciones no se deben a enfermedad médica y/o uso
/abuso de sustancias.
3
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Para la clasificación CIE-106, la descripción clínica y las pautas
diagnósticas coinciden prácticamente y requiere para su diag-
nóstico “síntomas de excesiva ansiedad y/o preocupación
la mayor parte de los días durante al menos varias semanas
seguidas y generalmente durante varios meses".


'PCJB
TPDJBM '4
Se define como ansiedad persistente y excesiva ante situaciones
sociales cuando el niño o el adolescente se exponen a la crítica
ante desconocidos, provocando un retraimiento y/o miedo
frente a esas situaciones. Síntomas tales como: rechazo escolar,
incapacidad de hablar en clase, ansiedad ante los exámenes,
timidez, malas relaciones con los compañeros, etc., deben
alertar sobre la posibilidad de una fobia social. Deben durar
más de seis meses, no ser secundarios a otro trastorno y afectar
al funcionamiento social del niño/adolescente 8. El mutismo
selectivo entraría en esta categoría (miedo a hablar en situa-
ciones sociales por ejemplo en la escuela, y no así en la casa)
como un subtipo de fobia social.
CRITERIOS DSM-IV-TR4 DE LA FS:
1. Temor acusado y persistente por una o más actuaciones en
público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no
pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por
parte de los demás. &O
MPT
OJ×PT
FT
OFDFTBSJP
IBCFS

EFNPTUSBEP
RVF
TVT
DBQBDJEBEFT
QBSB
SFMBDJPOBSTF

DPO
TVT
GBNJMJBSFT
TPO
OPSNBMFT
Z
RVF
MB
BOTJFEBE

TPDJBM
BQBSFDF
FO
MBT
SFVOJPOFT
DPO
JOEJWJEVPT
EF

TV
NJTNB
FEBE
Z
OP
TØMP
FO
MB
JOUFSSFMBDJØO
DPO
VO

BEVMUP
2. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
3. Las situaciones sociales temidas se evitan o se anticipan por
una ansiedad o sufrimiento intenso.
4. Los comportamientos de evitación interfieren en la rutina
diaria del paciente.
5. La duración debe ser al menos de seis meses.
6. Estas alteraciones no se deben a enfermedad médica y/o uso
/abuso de sustancias.
En la clasificación CIE-106, para un diagnóstico correcto deben
cumplirse las siguientes condiciones:
t
Los síntomas psicológicos, comportamentales y vegetativos
deben ser manifestaciones primarias de la ansiedad.
t
La ansiedad debe predominar en situaciones sociales
concretas.
t
La situación fóbica debe ser evitada siempre que sea
posible.
 Servicio Madrileño de Salud
COMORBILIDAD9
Los trastornos ansiosos en niños y adolescentes generalmente
no se presentan aislados, 1/3 reúne los criterios para al menos
2 o más subtipos de trastornos ansiosos.
La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que van desde
un 28% hasta un 69%. La asociación con el trastorno por déficit
de atención, se ha descrito hasta en un 24%. Los patrones de
comorbilidad ayudan a seleccionar un tratamiento específico.
Los trastornos de ansiedad y depresión en la adolescencia
aumentan de 2 a 3 veces el riesgo de padecer estos trastornos
en la edad adulta.
EPIDEMIOLOGÍA
Son los trastornos más comunes en la población pediátrica
española con una prevalencia entre 5-18%10. La edad más
frecuente de comienzo es entre los 7 y los 12 años. En la infancia
temprana el más frecuente es el TAS. En la infancia tardía y en
la adolescencia el más frecuente es el TAG.
2. TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES
BASADAS EN LA EVIDENCIA
2.I. ABORDAJE TERAPÉUTICO
Existen numerosos tipos de intervenciones para el tratamiento
de los trastornos de ansiedad de niños y adolescentes. Los obje-
tivos del tratamiento son: mejorar el cuadro clínico, favorecer el
desarrollo emocional y social del niño, prevenir otros síntomas
psiquiátricos asociados (especialmente de tipo depresivo),
mejorar el pronóstico evitando la evolución crónica del proceso
y aumentar la calidad de vida11.
El plan de tratamiento debe tener en cuenta la naturaleza del
trastorno de ansiedad, la gravedad, el tiempo de evolución, la
edad del paciente y su desarrollo cognoscitivo, así como las
características del medio familiar y los estilos educativos de los
padres12.
El tratamiento de los TAI se debe realizar desde una perspec-
tiva biopsicosocial y multimodal incluyendo: psicoterapia, inter-
vención psicoeducativa (de los padres, del niño, del personal
escolar) y en su caso, tratamiento farmacológico13.
La psicoterapia es el tratamiento de elección y debe estar
presente en todos los casos14. Dentro de las psicoterapias, la
psicoterapia cognitivo-conductual es la que más evidencia
empírica ha obtenido para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad infanto-juvenil15.
4
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
La psicoterapia cognitivo-conductual, proporciona al paciente
estrategias de afrontamiento adaptativas así como oportuni-
dades prácticas para desarrollar la capacidad de sobreponerse
a los síntomas de ansiedad y a las situaciones que los desen-
cadenan. Sus cinco componentes principales para niños con
trastornos de ansiedad son: psicoeducación para niños y padres
sobre la ansiedad, entrenamiento en habilidades de relajación
(relajación muscular, respiración diafragmática, automonitoriza-
ción), reestructuración cognitiva (desafío de expectativas nega-
tivas, modificación de pensamientos automáticos negativos),
métodos de exposición y modelado (imaginación y exposición
real y en vivo o desensibilización sistemática) y prevención de
recaídas16.
Esta estructura básica se modifica dependiendo del niño y del
trastorno que presente, así, por ejemplo, en el tratamiento de
la FS se suele incluir además el entrenamiento en habilidades
sociales y la exposición a distinto tipo de situaciones sociales17.
La efectividad de otras modalidades psicoterapéuticas dife-
rentes a la cognitivo-conductual ha sido menos investigada.
Apenas hay estudios de intervenciones desde otras perspec-
tivas ni estudios comparativos entre ellas, en el tratamiento de
estos trastornos18. No obstante, se están empezando a realizar
investigaciones en esta dirección en los últimos años19.
Con respecto a las intervenciones familiares, la investigación
sugiere que los padres y familiares pueden jugar un impor-
tante papel en el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad
en la infancia. Por este motivo, habitualmente se incluyen, en
el tratamiento desde cualquier perspectiva terapéutica, además
de aspectos psicoeducativos, intervenciones destinadas a
mejorar las relaciones padres-hijos, estrategias de resolución
de problemas, reducción de la ansiedad parental y mejora de
las pautas de crianza así como refuerzo de las habilidades de
afrontamiento y autonomía en el niño20.
La terapia de familia propiamente dicha estudia las dificultades
dentro de la estructura y las interacciones familiares y no se
centra exclusivamente en un miembro, en este caso, el niño o
adolescente. En concreto, se relaciona el tipo de apego con los
procesos de aprendizaje y modelos de conducta dentro de la
familia a la hora de explicar los problemas de ansiedad en los
niños21.
2.II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Como ya se ha mencionado, el tratamiento de los trastornos de
ansiedad de severidad leve o moderada, en el periodo infanto-
juvenil debería comenzar por psicoterapia cognitivo-conductual.
Las razones que justificarían la combinación con fármacos son:
la necesidad de una remisión inmediata de la ansiedad en caso
de que ésta sea moderada o grave, la existencia de un trastorno
concurrente, la respuesta parcial a la psicoterapia o la nece-
sidad de potenciar los resultados de la misma22,23.
 Servicio Madrileño de Salud
En cuadros graves y cuando exista comorbilidad con otros tras-
tornos, se puede iniciar con tratamiento farmacológico aún
cuando la evidencia científica de su eficacia es limitada23. La
prescripción la debe realizar un médico con experiencia en salud
mental infanto-juvenil y se deberá mantener un estrecho segui-
miento del niño y/o adolescente mientras esté bajo los efectos
del tratamiento.
Ninguno de los medicamentos revisados, tiene la indicación
aprobada, en niños y/o adolescentes, para los trastornos de
ansiedad (exceptuando en el TOC), tal y como indican las fichas
técnicas correspondientes aprobadas por la Agencia Española
del Medicamento y Productos Sanitarios. Se debe, por tanto,
tener en cuenta que la forma de prescribir estos fármacos, será
respetando la legislación vigente en materia de disponibilidad
de medicamentos en estas situaciones especiales24,25.
Como en todos los casos de indicaciones no aprobadas, el
riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico deberá ser
cuidadosamente evaluado, puesto que los efectos adversos
a largo plazo de la medicación no han sido estudiados en la
población infanto-juvenil26.
De los diversos fármacos disponibles para el tratamiento de la
ansiedad en niños y adolescentes, los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), se consideran la primera
opción y como alternativas disponibles los antidepresivos tricí-
clicos (ATC) y la administración de benzodiazepinas (BDZ) a
corto plazo, solas o combinadas con un ISRS, mientras que estos
alcancen el efecto terapéutico, durante las primeras semanas27.
La metodología de la búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 14 de este documento.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS)
4FSUSBMJOB
En uno de los ensayos clínicos revisados, se comparó la eficacia
y seguridad de sertralina frente a placebo para el tratamiento
del TAG en niños y adolescentes (de 5 a 17 años). Los resultados
mostraban que sertralina a las dosis estudiadas era segura y
eficaz desde la semana 4ª a la semana 9ª en relación a mejora
global de la ansiedad (escala de ansiedad de Hamilton) así como
en la sintomatología clínica psicosomática, siendo los efectos
secundarios leves. Las dosis utilizadas en el estudio fueron de
25 mg/día durante la primera semana y de 50 mg/día desde
la semana 2ª a la 9ª. La metodología del estudio se calificó
adecuada a pesar del reducido tamaño muestral (n=22)28.
Otro ensayo clínico, en el que participaron 488 niños de 7 a
17 años con diagnóstico de TAS, TAG y FS asignados aleato-
riamente para comparar el tratamiento de la terapia cognitivo
conductual (TCC), sertralina, la combinación de sertralina con
TCC y placebo durante 12 semanas mostró, medido en la escala
5
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
CGI (Clinical Global Impressions-Improvement), que el 80,7%
de los niños mejoraban cuando se utilizaba la terapia combi-
nada, es decir TCC con sertralina, (p< 0,001); un 59,7% mejo-
raba cuando se utilizaba TCC sólo (p< 0,001); y un 54,9% lo
hacia cuando se utilizaba sertralina sólo (p< 0,001). Todas las
terapias fueron superiores a placebo (23,7%). La terapia combi-
nada fue superior a las monoterapias (p< 0,001). La dosis de
sertalina osciló entre 25 mg/día hasta 200 mg/día29.
En este mismo estudio, cuando se empleó la escala de ansiedad
pediátrica, los resultados tuvieron una magnitud y respuesta
similar. En cuanto a los efectos adversos, incluyendo la ideación
suicida y homicida, no fueron más frecuentes en el grupo de
sertralina que en el de placebo. Los autores concluyeron que
tanto la terapia cognitivo conductual como sertralina reducen la
severidad de los trastornos de ansiedad en niños pero que con
la combinación de ambas se producen mejores resultados29.
Sertralina tiene la indicación aprobada, en psiquiatría infanto-
juvenil (6-17 años) para el TOC, pero no tiene indicación apro-
bada en el resto de los TAI. En la práctica clínica se prescribe,
sobre todo, en aquellos cuadros de ansiedad con predominio de
pensamientos obsesivos.
La ficha técnica de sertralina indica que, si se adoptase la deci-
sión de efectuar el tratamiento en niños menores de 18 años,
“se deberá supervisar cuidadosamente la aparición de síntomas
de suicidio30.
'MVWPYBNJOB
'79
En un EC (ensayo clínico), FVX se mostró eficaz en el trata-
miento de niños y adolescentes de 6 a 17 años de edad con FS,
TAS y TAG31. En este estudio participaron 128 pacientes de 6 a
17 años, con TAG, TAS o FS y se comparó FVX frente a placebo,
utilizando psicoterapia de apoyo, resultando que FVX fue signi-
ficativamente superior a placebo. En general fue bien tolerada,
y al cabo de 8 semanas los pacientes tratados mostraron una
reducción significativa de la ansiedad evaluada por las escalas
PARS (Pediatric Anxiety Rating Scale) y CGI. Los efectos secun-
darios mas frecuentes fueron las molestias abdominales31. Los
síntomas somáticos (SS) (sobre todo el cansancio y el dolor de
estómago) son frecuentes entre niños y adolescentes con tras-
tornos de ansiedad. Los SS están asociados con ansiedad grave
y discapacidad/limitación en la vida normal. La FVX parece ser
efectiva en la reducción de la severidad de los SS. Los niños
tratados con FVX manifestaron menos SS postratamiento, así
como menor intensidad de los síntomas en comparación con
placebo32,33.
En otro estudio, en niños (6 a 17 años) con comorbilidad
asociada, trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDHA) y ansiedad, el tratamiento con estimulantes mostró
una reducción en la sintomatología del TDHA de forma compa-
rable a los niños que sólo tienen TDHA. La monoterapia con
 Servicio Madrileño de Salud
metilfenidato no se asoció con incrementos significativos de la
ansiedad. Los beneficios de añadir FVX a los estimulantes para
reducir la ansiedad no están probados34.
FVX tiene la indicación aprobada, en psiquiatría infanto-juvenil
(8-18 años) para el TOC pero no tiene indicación aprobada en
el resto de los TAI. Según la ficha técnica del medicamento
"no debe ser utilizada en niños y adolescentes menores de 18
años, salvo en pacientes con TOC". Si se adoptase la decisión
de efectuar el tratamiento en niños menores de 18 años “se
deberá supervisar cuidadosamente la aparición de síntomas de
suicidio"35 .
1BSPYFUJOB
1"3
En un estudio multicéntrico, en el que participaron 322 pacientes
de 8 a 17 años, PAR resultó eficaz y generalmente bien tolerada,
en el tratamiento de estos pacientes con problemas sociales de
ansiedad. PAR fue significativamente superior a placebo en
niños y adolescentes con ansiedad social36. La metodología del
estudio se calificó adecuada y la muestra aceptable, aunque
la duración del estudio fue relativamente corta y se excluyeron
algunas comorbilidades.
De los ISRS revisados, PAR no tiene ninguna indicación apro-
bada para población infanto-juvenil, motivo por el cual el grupo
que ha realizado esta revisión ha decidido no incluirlo en las
fichas de fármacos. En la ficha técnica figura que "no se debe
utilizar paroxetina en niños y adolescentes ya que en ensayos
clínicos controlados se ha observado un aumento del riesgo
de comportamiento suicida y hostilidad con el uso de paroxe-
tina"37.
'MVPYFUJOB
'-9
fármacos para evitar la posible toxicidad.
Uno de los estudios concluyó que FLX puede ser útil y bien tole-
rada en niños y adolescentes a partir de 7 años para el trata-
miento agudo de los problemas de ansiedad generalizada y FS.
Los efectos adversos descritos fueron en general leves (gastro-
intestinales, dolores de cabeza los más frecuentes). Se exclu-
yeron pacientes con depresión38.
Otro estudio, abierto, sobre la eficacia de FLX a dosis media
de 20 mg/día en niños y 40 mg /día en adolescentes con TAS,
TAG o FS, a largo plazo (un año) concluyó que el tratamiento
con FLX durante un año puede ser beneficioso, siendo la FLX
eficaz como tratamiento de mantenimiento en los trastornos de
ansiedad de niños y adolescentes39. Hay que tener en cuenta las
limitaciones metodológicas del estudio por lo que se hace nece-
sario disponer de más estudios a largo plazo que confirmen
dicha conclusión.
La indicación autorizada en la ficha técnica para FLX es depre-
sión moderada-severa que no responde a psicoterapia40. En el
año 2006, la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios emitió una comunicación, en base a la revisión reali-
6
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
zada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano, donde
se informó de la ampliación de la indicación de FLX para el
tratamiento de la depresión moderada a severa en niños y
adolescentes de 8 años de edad o más que no responden a
psicoterapia41.
El uso de antidepresivos se ha vinculado, en varios ensayos
clínicos, con el incremento del riesgo de ideas y conductas rela-
cionadas con el suicidio (pero no de suicidios consumados) en
niños y adolescentes con depresión42. Es por esto que en las
primeras semanas desde el inicio del tratamiento antidepresivo,
se debe intensificar el seguimiento en pacientes infanto-juve-
niles y en las personas con elevado riesgo de suicidio43.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC)
Imipramina
Berstein et al44, realizaron un estudio de 8 semanas de dura-
ción en el que se incluyó una muestra de 63 adolescentes que
rechazaban ir al colegio y presentaban trastornos comórbidos
de ansiedad y depresión mayor. En dicho estudio se comparó el
tratamiento con imipramina (dosis media: 182,3 mg/día) frente
a placebo, combinándolo en ambos casos con TCC; el estudio
mostró la eficacia de la imipramina combinada con TCC en el
tratamiento de adolescentes ansiosos y depresivos que recha-
zaban ir al colegio. Los efectos secundarios más frecuentes
fueron: vértigo, hipotensión ortostática, temblor y boca seca.
Previo al inicio del tratamiento con ATC se recomienda realizar
registro de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia
cardíaca), ECG y monitorizar los niveles plasmáticos de estos
Aunque puede considerarse la administración de un ATC para
controlar los síntomas de la ansiedad en niños y adolescentes,
se recomienda como primera opción un ISRS por su bajo perfil
de efectos secundarios, su seguridad en caso de sobredosis y
porque ensayos controlados recientes demuestran su eficacia
en TAI.
BENZODIAZEPINAS (BZD)
Los datos disponibles sobre el uso de BZD en niños siguen siendo
limitados por lo que su utilización se centra en la resolución
de los síntomas agudos de la ansiedad. Por otro lado, ante los
riesgos de dependencia de las BZD sólo se recomienda usarlas
durante un período breve, tanto si se utilizan en monoterapia
o como coadyuvante junto con un ISRS durante las primeras
semanas de tratamiento.
Los efectos adversos observados con mayor frecuencia a corto
plazo son sedación, somnolencia y disminución de la agudeza
mental.
 Servicio Madrileño de Salud
"MQSB[PMBN
La bibliografía disponible revisada en niños, fue de baja calidad
y se concluyó que se necesitan más estudios para evaluar la
eficacia y seguridad en este tipo de pacientes 45. En adultos,
se ha estudiado ampliamente en el tratamiento del trastorno
de angustia con o sin agorafobia, siendo el balance beneficio/
riesgo aceptable.
PUNTOS CLAVE
t
La ansiedad es una emoción de inquietud, sobresalto o
malestar interior que constituye una reacción adaptativa
ante una situación de peligro, estrés, o amenaza. Cuando
esta reacción es excesiva y/o carece de eficacia adaptativa se
habla de trastorno de ansiedad.
t
Los trastornos de ansiedad más frecuentes en la infancia y
adolescencia son: trastorno de ansiedad de separación, tras-
torno de ansiedad generalizada y fobia social.
t
Son uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la
población pediátrica española con una prevalencia entre
5-18%.
t
La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que van

TF

desde un 28% hasta un 69%. La asociación con el trastorno
por déficit de atención, se ha descrito hasta en un 24%.
7
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
$MPOB[FQBN
A dosis de hasta 2 mg/día no ha mostrado ser eficaz en el trata-
miento de los TAI. Se ha observado que produce desinhibición
de la conducta46. Aunque existe una presentación pediátrica,
no está autorizado en ningún trastorno de ansiedad en niños ni
en adultos, sólo autorizado como antiepiléptico47.
$MPSB[FQBUP
Existe una presentación pediátrica48. Se recomienda especial
control clínico.
t

-B
QTJDPUFSBQJB
FT
FM
USBUBNJFOUP
EF
FMFDDJØO
Z
EFCF

FTUBS
QSFTFOUF
FO
UPEPT
MPT
DBTPT La psicoterapia
cognitivo-conductual es la que más evidencia empírica ha
obtenido para el tratamiento de los trastornos de ansiedad
infanto-juvenil.
t
Ninguno de los medicamentos revisados tiene la indicación
aprobada, en niños y/o adolescentes, para los trastornos de
ansiedad, salvo en el TOC, por lo que la forma de prescribir
estos fármacos, para esta indicación, será siguiendo la legis-
lación vigente.
t
De los diversos fármacos disponibles para el tratamiento
de la ansiedad en niños y adolescentes, MPT
JOIJCJEPSFT

TFMFDUJWPT
EF
MB
SFDBQUBDJØO
EF
TFSPUPOJOB
*434
DPOTJEFSBO
MB
QSJNFSB
PQDJØO y como alternativas dispo-
nibles los antidepresivos tricíclicos (ATC) y la administración
de benzodiazepinas (BDZ) a corto plazo, solas o combinadas
con un ISRS, mientras que éstos alcancen el efecto terapéu-
tico, durante las primeras semanas.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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BOTJFEBE
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OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

FICHAS DE FÁRMACOS
Fuente de datos: Adaptado de Fichas Técnicas. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar&version=new.
Para más información consultar dicha fuente.

Tabla 1.
1SJODJQJP
BDUJWP 4FSUSBMJOB
Dosis, pauta t
%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
OJ×PT
EF

B

B×PT

y duracion de t
%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
OJ×PT
EF

B×PT

tratamiento
t

%PTJT
NÈYJNB

NHEÓB
&M
NFOPS
QFTP
DPSQPSBM
EF
MPT
OJ×PT
FO
DPNQBSBDJØO
DPO
FM
EF
MPT
BEVMUPT
EFCF

tenerse en cuenta al aumentar la dosis por encima de 50 mg con el fin de evitar una dosis excesiva.
Debe administrarse una vez al día, por la mañana o por la noche. Dado que la semivida de eliminación de sertralina
es de 24 horas, los cambios de dosis no deberían hacerse en intervalos de menos de 1 semana.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada Trastornos obsesivo-compulsivos en niños y adolescentes (6 -17 años).
No tiene la indicación autorizada para otros trastornos de ansiedad en niños y adolescentes.
Reacciones adversas t

'SFDVFOUFNFOUF


DFGBMFB
OÈVTFBT
WØNJUPT
EJBSSFB
EPMPS
BCEPNJOBM
EJTQFQTJB
BOTJFEBE
JOTPNOJP
P

somnolencia.
t

0DBTJPOBMNFOUF


UFNCMPS
NBSFPT
TFRVFEBE
EF
CPDB
BTUFOJB
TFEBDJØO
SFEVDDJØO
EF
MB
MJCJEP

sudoración, anorexia, estreñimiento, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la
acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria.
t

3BSBNFOUF


DPOWVMTJPOFT
BDBUJTJB
BMVDJOBDJPOFT
BUBYJB
OFVSPQBUÓB
QTJDPTJT
FTUPNBUJUJT
HJOHJWJUJT

rinitis, epistaxis, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edema, escalofríos, hipo, hipotensión ortostática,
migraña, taquicardia, arritmia cardíaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia, conjuntivitis, tinnitus, alteraciones
hepatobiliares: hepatitis, incremento de los valores de transaminasas, ictericia.
t

&YDFQDJPOBMNFOUF


QBSFTUFTJB
EJTUPOÓB
IFNPSSBHJB
EJHFTUJWB
CSBEJDBSEJB
EJQMPQJB
GPUPGPCJB
QÞSQVSB

prurito, dermatitis de contacto.
Precauciones Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con epilepsia, debiendo modificarse la dosificación en
especiales insuficiencia renal y/o hepática.
No debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años, excepto en los pacientes de 6
a 17 años con trastorno obsesivo compulsivo. Los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos e ideas
de suicidio), y la hostilidad (mayoritariamente agresión, comportamientos oposicionistas e ira) fueron observadas
con mayor frecuencia en ensayos clínicos en niños y adolescentes tratados con antidepresivos frente a los tratados
con placebo. Si se decidiese iniciar el tratamiento, por una necesidad clínica, el paciente debe ser cuidadosamente
monitorizado para detectar la aparición de síntomas de suicidio. Además se carece de datos sobre la seguridad
a largo plazo en niños y adolescentes en lo que se refiere al crecimiento, madurez y el desarrollo cognitivo y
conductual.
Precaución cuando se utilice en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía, éstos deben ser cuidadosamente
vigilados.
Los síntomas psicóticos pueden llegar a agravarse en pacientes con esquizofrenia.
Se aconseja que al suspender el tratamiento, se reduzca gradualmente la dosis de sertralina durante un periodo
de varias semanas o incluso meses de acuerdo con las necesidades de cada paciente, para evitar los síntomas de
retirada (mareos, alteraciones sensoriales, alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y pesadillas), agitación o
ansiedad, nauseas y/o vómitos, temblor y cefalea).
El uso de sertralina se ha asociado con el desarrollo de acatisia.
En pacientes con diabetes el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico, por lo que debe ser
monitorizado.

8
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

1SJODJQJP
BDUJWP 4FSUSBMJOB DPOUJOVBDJØO

Contraindicaciones t

$POUSBJOEJDBEP
FO
BMFSHJB
B
TFSUSBMJOB
JOTVGJDJFODJB
SFOBM
P
IFQÈUJDB
HSBWF
FQJMFQTJB
OP
DPOUSPMBEB
BTÓ
DPNP

pacientes que reciban terapia electroconvulsiva.
t

$POUSBJOEJDBEP
FM
USBUBNJFOUP
DPODPNJUBOUF
DPO
*."0T
JSSFWFSTJCMFT
EFCJEP
BM
SJFTHP
EF
TÓOESPNF

serotoninérgico, con síntomas tales como agitación, temblor e hipertermia.
t

$POUSBJOEJDBEB
MB
BENJOJTUSBDJØO
DPODPNJUBOUF
DPO
QJNP[JEB
TFMFHJMJOB
NPDMPCFNJEB
MJOF[PMJE
Interacciones t

$PO
EFQSFTPSFT
EFM
4/$
BMDPIPM
Z
PUSPT
NFEJDBNFOUPT
TFSPUPOJOÏSHJDPT
-B
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
EF
TFSUSBMJOB

con otros medicamentos que potencian los efectos de la neurotransmisión serotoninérgica, tales como triptófano,
fenfluramina, agosnistas 5-HT o el medicamento a base de plantas hierba de San Juan (hypericum perforatum),
se ha de realizar con precaución y se ha de evitar siempre que sea posible, debido a una posible interacción
farmacodinámica.
t

1SFDBVDJPOFT
FTQFDJBMFT
FO
MB
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
DPO
MJUJP
GFOJUPÓOB
USJQUBOPT
XBSGBSJOB
DJNFUJEJOB

digoxina, atenolol, medicamentos que afectan a la función plaquetaria, medicamentos metabolizados por el
citocroma P450.
Observaciones No tiene la indicación autorizada en todos los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes por lo que para su
prescripción en indicaciones no autorizadas se seguirá la legislación vigente.

9
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en SALUD MENTAL
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EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 2.
1SJODJQJP
BDUJWP 'MVPYFUJOB
Dosis, pauta t

%PTJT
JOJDJP

NHEÓB
y duracion de t

%PTJT
NÈYJNB
SFDPNFOEBEB

NHEÓB

tratamiento
Los ajustes de dosis deberán realizarse cuidadosamente y de forma individualizada con el fin de mantener al
paciente con la menor dosis efectiva. Después de una o dos semanas se puede incrementar la dosis hasta 20 mg/
día.
Si no se alcanza beneficio clínico en 9 semanas, reconsiderar el tratamiento. Reevaluar tratamiento después de 5-6
meses para aquellos pacientes pediátricos que respondan.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada Depresión moderada a grave en niños y adolescentes a partir de 8 años de edad, que no han respondido a
psicoterapia después de 4 a 6 sesiones, junto a psicoterapia.
No tiene la indicación autorizada para trastornos de ansiedad en niños y adolescentes.
Reacciones adversas t

"M
JOJDJP
EFM
USBUBNJFOUP
NPMFTUJBT
HBTUSPJOUFTUJOBMFT
DFGBMFB
NBSFP
BMUFSBDJPOFT
EFM
TVF×P
UFNCMPS
GBUJHB

inquietud psicomotriz.
t

.FOPT
GSFDVFOUFT
JSSJUBCJMJEBE
JODSFNFOUP
EF
JEFBT
TVJDJEBT
BVUPMFTJPOFT
Z
DPOEVDUBT
BHSFTJWBT
t

0USBT
BMUFSBDJØO
EF
MB
HMVDFNJB
TVEPSBDJØO
BMUFSBDJØO
EF
QSVFCBT
IFQÈUJDBT
IJQFSTFOTJCJMJEBE
B
GMVPYFUJOB

síndrome serotoninérgico, también puede producir disminución del apetito con pérdida de peso.
Precauciones Al inicio del tratamiento controlar especialmente reacciones de desinhibición conductual, irritabilidad, labilidad
especiales emocional, incremento de ideas suicidas, autolesiones y conductas agresivas. Debe supervisarse cuidadosamente la
aparición de síntomas de suicidio.
Debe administrarse con precaución en pacientes con historia de manía o hipomanía porque puede activar un nuevo
episodio, y en pacientes con historia previa de convulsiones. Se recomienda hacer un seguimiento del crecimiento y
desarrollo puberal.
Disminuir gradualmente la dosis durante un periodo mínimo de 1-2 semanas para evitar la aparición de síntomas de
retirada.
Contraindicaciones t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
GMVPYFUJOB
P
B
DVBMRVJFSB
EF
TVT
FYDJQJFOUFT
t

&O
DPNCJOBDJØO
DPO
*."0
Interacciones t

*OIJCJEPSFT
EF
NPOPBNJOPPYJEBTB
*."0

-B
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
EF
VO
*."0
DPO
GMVPYFUJOB
QVFEF
HFOFSBS

reacciones adversas graves y a veces fatales, tales como: hipertermia, rigidez, variaciones en los signos vitales,
delirio, coma e incluso, la muerte. El tratamiento con fluoxetina sólo debe comenzar 2 semanas después de la
interrupción de un tratamiento con un IMAO irreversible y el día después de la interrupción de un tratamiento
con un IMAO-A reversible. Se deberá esperar por lo menos cinco semanas después de suspender fluoxetina para
iniciar un tratamiento con IMAO.
t

'FOJUPÓOB
NFEJDBNFOUPT
TFSPUPOJOÏSHJDPT
MJUJP
USJQUØGBOP
DBSCBNB[FQJOB
IJFSCB
EF
4BO
+VBO
BOUJDPBHVMBOUFT

orales, alcohol, terapia electroconvulsiva, medicamentos que se metabolizan por la vía del citocromo CYP2D6.
Observaciones No tiene la indicación autorizada en los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes por lo que para su
prescripción en dichas indicaciones se seguirá la legislación vigente.

10
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BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 3.
1SJODJQJP
BDUJWP 'MVWPYBNJOB
Dosis, pauta t

%PTJT
JOJDJP

NHEÓB
1VFEF
BVNFOUBSTF
DPO
JODSFNFOUPT
EF

NH
EÓBT
DPOGPSNF
WBZB
TJFOEP
UPMFSBEB

y duracion de hasta que se alcance la dosis efectiva.
tratamiento t

%PTJT
NÈYJNB
FO
OJ×PT
OP
EFCF
FYDFEFS
EF

NHEÓB

Es aconsejable que la dosis diaria total de más de 50 mg se administre en dos tomas separadas. En caso de que las
dos dosis no sean iguales, la dosis mayor deberá ser administrada por la noche antes de acostarse.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada TOC en niños y adolescentes de 8-18 años.
No tiene la indicación autorizada para otros trastornos de ansiedad en niños y adolescentes.
Reacciones adversas t

'SFDVFOUFT
/ÈVTFBT
BDPNQB×BEBT
PDBTJPOBMNFOUF
EF
WØNJUPT
BTUFOJB
EPMPS
EF
DBCF[B
NBMFTUBS
EPMPS

abdominal, anorexia, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, palpitaciones, taquicardia, agitación,
ansiedad, mareos, insomnio, nerviosismo, somnolencia, temblor, sudoración.
t

0USBT
QPDP
GSFDVFOUFT
IJQPUFOTJØO
BSUSBMHJB
NJBMHJB
BUBYJB
DPOGVTJØO
SFBDDJPOFT
FYUSBQJSBNJEBMFT

alucinaciones, alteraciones de la eyaculación y reacciones cutáneas de hipersensibilidad.
t

3BSBT
USBTUPSOPT
EF
MB
GVODJØO
IFQÈUJDB
DPOWVMTJPOFT
NBOÓB
HBMBDUPSSFB
GPUPTFOTJCJMJEBE
t

0USPT
HBOBODJB
P
QÏSEJEB
EF
QFTP
t

3BSBNFOUF
TÓOESPNF
TFSPUPOJOÏSHJDP
FQJTPEJPT
TJNJMBSFT
BM
TÓOESPNF
OFVSPMÏQUJDP
NBMJHOP
IJQPOBUSFNJB
t

.VZ
SBSBNFOUF
QBSFTUFTJB
BOPSHBTNJB
Z
BMUFSBDJPOFT
EFM
HVTUP
&O
FM
USBUBNJFOUP
EF
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
GVFSB

de ensayos clínicos, se han observado convulsiones.
t

4ÓOUPNBT
EF
SFUJSBEB
NBSFPT
USBTUPSOPT
TFOTPSJBMFT
USBTUPSOPT
EFM
TVF×P
BHJUBDJØO
Z
BOTJFEBE
JSSJUBCJMJEBE

confusión, inestabilidad emocional, nauseas y/o vómitos y diarrea, sudoración, palpitaciones, temblores y cefalea).
Precauciones Supervisar, especialmente, el riesgo de comportamiento e ideación suicida. Sopesar el riesgo/beneficio de la
especiales instauración de este tratamiento.
Precaución con la retirada del fármaco. Se recomienda retirada gradual durante un periodo de varias semanas o
meses.
Precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática, iniciar con dosis más bajas, deben estar cuidadosamente
monitorizados. Puede producir una elevación de los enzimas hepáticos, alteración del control de la glicemia.
Puede aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes tratados con anticoagulantes orales.
Contraindicaciones t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
DPOPDJEB
B
GMVWPYBNJOB

t

&O
DPNCJOBDJØO
DPO
*."0
Interacciones t

$PO
*."0T
DPO
PUSPT
BHFOUFT
TFSPUPOJOÏSHJDPT
ZP
OFVSPMÏQUJDPT
IJFSCB
EF
4BO
+VBO
MJUJP
BMDPIPM

medicamentos que se metabolizan a través del citocromo P450, CPYA2 (tacrina, teofilina, metadona, mexiletina..)
y CYP3A4 (carbamacepina, ciclosporina..)
t

/P
BENJOJTUSBS
KVOUP
B
UFSGFOBEJOB
BTUFNJ[PM
P
DJTBQSJEB
QPS
SJFTHP
EF
QSPMPOHBDJØO
EFM
JOUFSWBMP
255PSTBEF
EF

Pointes.
Observaciones No tiene la indicación autorizada en todos los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes por lo que si se
prescribe en indicaciones no autorizadas se seguirá la legislación vigente.

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OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

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25 Real Decreto 1015/2009 de 19 de junio, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE nº
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13
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
35 Ficha Técnica de Fluvoxamina Sandoz. Lab Sandoz. [accedido en
Julio de 2008]. Disponible en https://sinaem4.agemed.es/consaem/
fichasTecnicas.do?metodo=buscar
36 Wagner KD, Berard R, Stein MB, Wetherhold E, Carpenter DJ,
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the treatment of school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
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neurophysiological effects of alprazolam in children and adoles-
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46 Graae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Clonazepam in child-
hood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
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47 Ficha Técnica de Rivotril®.Laboratorio Rocha Farma S.A.[accedido
en Noviembre de 2009]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.
es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar
48 Ficha Técnica de Tranxilium® pediatrico. Laboratorio Sanofi Aventis.
[accedido en Noviembre de 2009] Disponible en: https://sinaem4.
agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar
 Servicio Madrileño de Salud
METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
Para la recuperación de la información de evidencia científica
respecto a la eficacia del uso de fármacos en el trastorno de
ansiedad por separación y el de ansiedad generalizada en
niños y adolescentes se emplearon las fuentes de información
siguiendo el modelo de “5S” de Haynes1 de organización esta-
bleciendo dos grupos: documentos de síntesis, sinopsis y suma-
rios de la evidencia (SSS) y estudios originales (EO).
Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis, revistas secun-
darias e Informes de Evaluación. Para su localización se utiliza
TripDatabase, la Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence,
UpToDate, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO
(Proquest).
Para la localización de los EO se buscan artículos que sean
ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
empleando las bases de datos automatizadas MEDLINE (OVID),
EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
Las búsquedas en las bases de datos se realizan en marzo de
2007 (ver tabla con estrategias de búsqueda). Para la estrategia
de búsqueda en las bases de datos MEDLINE y EMBASE relativa
a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas se utilizaron filtros
metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango
de edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir
aquellos escritos en lenguas diferentes al inglés, español
y francés. Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se
emplea el límite temporal de año de publicación a los últimos
5 años. Para la búsqueda de otro tipo de documentos (SSS) no
hay limitación temporal.
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Referente Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.
14
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Se obtuvieron 192 referencias bibliográficas (104 correspon-
dientes a EO y 88 correspondientes al bloque de SSS). Tras su
valoración, y siguiendo unos criterios de inclusión establecidos
por el grupo de trabajo, se decidió la selección de 10 referen-
cias bibliográficas para su revisión y volcado. De estas, 7 corres-
ponden al bloque de estudios originales (EO) al que adicional-
mente se incluyeron otros 4 EO y 3 al bloque de SSS. Se localizó
y se incluyó también un estudio adicional (EO) publicado recien-
temente sobre sertralina que cumplía los criterios de inclusión.
Ante la escasez de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos con
asignación aleatoria sobre tratamiento farmacológico de tras-
tornos de ansiedad (excluyendo TOC y trastorno de estrés post-
traumático) en población infanto-juvenil se decidió la inclusión
de algunos estudios de menor calidad metodológica.
La revisión y volcado se realizó en documentos normalizados.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
ocho ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), se pasa
la escala Jadad2 para constatar la calidad de dichos estudios
y apoyar la selección de los fármacos en esta patología. Se
descartan las fases de extensión y los estudios piloto. Dos
ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) obtuvieron el
máximo de puntuación 5 puntos, tres ECA 4 puntos, un ECA 3
puntos y dos obtuvieron 2 puntos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and
systems: the "5S" evolution of information services for evidence-
based healthcare decisions. Evid Based Med. 2006 Dec;11(6):162-
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randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials.
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 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
EF
BOTJFEBE
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. exp Anxiety Disorders/ exp Anxiety Disorder/ (DE("ANXIETY

DISORDERS") OR
2. Phobic Disorders/ Phobia/
DE("PHOBIAS") OR
3. Agoraphobia/ Agoraphobia/ DE("SOCIAL PHOBIA")
OR DE("AGORAPHOBIA")
4. Anxiety, Separation/ Separation Anxiety/
OR DE("SEPARATION
5. Panic Disorder/ Panic/ ANXIETY") OR
6. Generalized anxiety.ti. Social Phobia/ DE("PANIC") OR
DE("SOMATOFORM
7. Social anxiety.ti. exp Somatoform Disorder/ DISORDERS") OR
8. Separation anxiety.ti. Generalized Anxiety Disorder/ DE("GENERALIZED
ANXIETY DISORDER") AND
9. GAD.ti. Generalized anxiety.ti. DE(DRUG THERAPY)
10. SAD.ti. Social anxiety.ti.
11. Panic disorder$.ti. Separation anxiety.ti.
12. Anxiety disorder$.ti. GAD.ti.
13. Overanxious disorder$.ti. SAD.ti.

14. Social phobia$.ti. Panic disorder$.ti.

15. agoraphobi$.ti. Anxiety disorder$.ti.
16. Simple phobi$.ti. Overanxious disorder$.ti.
17. exp Somatoform Disorders/ Social phobia$.ti.
18. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 agoraphobi$.ti.
or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17
19. drug therapy.fs. Simple phobi$.ti.
20. exp Central Nervous System Agents/ 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11
or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19
21. 19 and 20 exp central nervous system agents/
22. 18 and 21 dt.fs.
23. 21 and 22
24. 20 and 23

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Subdirección de

Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos.
%PDVNFOUP
EJHJUBM
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004

15
 Servicio Madrileño de Salud
septiembre/2010 - Nº 6

Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO

Trastornos generalizados del desarrollo

t
&QJEFNJPMPHÓB

t

$SJUFSJPT
EJBHOØTUJDPT
Z
en niños y adolescentes
TVCDBUFHPSÓBT

t

1SFTFOUBDJØO
DMÓOJDB
Z

curso
1. INTRODUCCIÓN
2. Tratamiento.
Recomendaciones
CBTBEBT
FO
MB
DESCRIPCIÓN
evidencia Los TGD son trastornos de herencia compleja ya
Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)
2.I. Abordaje se caracterizan por una perturbación grave y gene- que afectan a múltiples genes y demuestran una
terapéutico
ralizada de varias áreas del desarrollo: habilidades gran variación fenotípica2.
2.II. Tratamiento para la interacción social y la comunicación y la
GBSNBDPMØHJDP La mayoría de los TGD son idiopáticos. Menos del

t
"OUJQTJDØUJDPT


presencia de comportamientos, intereses y activi-
dades restringidos, repetitivos y estereotipados. 10% presenta un síndrome o trastorno médico
- Risperidona



0MBO[BQJOB Constituyen uno de los trastornos mentales más identificable asociado (alteraciones cromosómicas,

t
.FUJMGFOJEBUP

graves que podemos encontrar en la niñez. La trastornos metabólicos, enfermedades neurocutá-

t
"UPNPYFUJOB nomenclatura utilizada de forma más generalizada neas…)3.

t
.FMBUPOJOB
en la actualidad es la de Trastornos del Espectro

t
4FDSFUJOB
Autista (TEA). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y SUBCATEGORÍAS

t

*OIJCJEPSFT
TFMFDUJWPT

EF
MB
SFDBQUBDJØO
EF

TFSPUPOJOB
*434
Es un trastorno psiquiátrico de diagnóstico en Existen ciertas diferencias en las subcategorías

t
7FOMBGBYJOB la infancia. En contraste con otros trastornos, y de las Clasificaciones de la American Psychiatric

t
%JWBMQSPFY aunque se mantiene toda la vida, es más esperable Association (DSM IV-TR) 4 y de la Organización

t
7BMQSPJDP un progreso de la conducta y el aprendizaje que Mundial de la Salud (CIE-10)5 pero podemos consi-

t
-FWFUJSBDFUBN una evolución hacia el deterioro progresivo.

t

$JQSPIFQUBEJOB
Z
derar que la propuesta de criterios diagnósticos es
IBMPQFSJEPM prácticamente idéntica.

t

5FSBQJB
DPNQMFNFOUBSJB
EPIDEMIOLOGÍA
Z
BMUFSOBUJWB

Dado que la mayoría de los estudios revisados
La prevalencia actual del TGD en Europa y Estados en relación a los tratamientos farmacológicos
1VOUPT
DMBWF
Unidos es del 6 por 1000. Estas cifras implican un utilizan como marco de referencia la Clasificación
'JDIBT
EF
GÈSNBDPT aumento de 10 veces sobre los estudios de hace Americana de Trastornos mentales, reflejaremos
50 años, los cuales reflejaban principalmente sólo sus criterios diagnósticos.
Autores.
el trastorno autista, mientras que los nuevos estu-
Bibliografía. dios incluyen Síndrome de Asperger y Trastorno La DSM IV-TR diferencia 5 subtipos:
Metodología de la búsqueda. Generalizado del Desarrollo no especificado (TGD-
NOS). La prevalencia del TGD está muy unida a la t
Trastorno Autista.
historia de los cambios en los criterios y categorías
t
Trastorno Desintegrativo Infantil.
diagnósticas1.
t
Trastorno de Asperger.
En la distribución por sexos, y a pesar de los
cambios de las prevalencias del trastorno en las t
Trastorno Generalizado del Desarrollo No
últimas décadas, se mantiene una frecuencia 3 a 5 Especificado (TGD-NOS).
veces mayor en niños que niñas, siendo el cuadro
más grave en éstas1. t
Trastorno de Rett.
 Servicio Madrileño de Salud
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Z

1. Alteración cualitativa de la interacción social manifestada, al
menos, por dos de las siguientes características:
t
Importante alteración del uso de múltiples comporta-
mientos no verbales, como el contacto ocular, la expresión
facial, las posturas corporales y los gestos reguladores de
la interacción social.
t
Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros
adecuada al nivel de desarrollo.
t
Ausencia de la tendencia espontánea a compartir con otras
personas disfrutes, intereses y objetivos.
t
Falta de reciprocidad social o emocional.
2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al
menos por una de las siguientes características:
t
Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral
(no acompañado por intentos para compensarlo mediante
modos alternativos de comunicación, tales como gestos o
mímica).
t
En sujetos con un habla adecuada, alteración importante
de la capacidad de iniciar o mantener una conversación
con otros.
t
Utilización estereotipada o repetitiva del lenguaje o lenguaje
idiosincrásico.
t
Ausencia de juego realista espontáneo, variado o de juego
imitativo social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamientos, intereses y actividades restrin-
gido, repetitivo y estereotipados manifestados por lo menos
mediante una de las siguientes características:
t
Preocupación absorbente por uno o más patrones estereo-
tipados o restrictivos de interés que resulta anormal, sea
en su intensidad, sea en su objetivo.
t
Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales
específicos no funcionales.
t
Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
t
Preocupación persistente por partes de objetos.
#

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t
Ausencia de reciprocidad social o emocional.
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FEBE 1) interacción social, 2) lenguaje utili-
zado en la comunicación social o 3) juego simbólico o imagi-
nativo.
2
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
$

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%4.
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EJBHOØTUJDP
EF

5SBTUPSOP
%FTJOUFHSBUJWP
*OGBOUJM
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los
dos primeros años, con presencia de comunicación verbal
y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento
adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previas
(antes de los 10 años) en por lo menos dos:
t
Lenguaje receptivo o expresivo.
t
Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
t
Control intestinal y vesical.
t
Juego.
t
Habilidades motoras.
$ Anormalidades en al menos dos de las siguientes áreas:
t
Alteración cualitativa de la interacción social.
t
Alteraciones cualitativas de la comunicación.
t
Patrones de comportamiento, intereses y actividades
restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se
incluyen estereotipias motoras.
%

El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro TGD
o de esquizofrenia.
5BCMB
***
$SJUFSJPT
%4.
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QBSB
FM
EJBHOØTUJDP

EF
5SBTUPSOP
EF
"TQFSHFS

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al
menos por dos de las siguientes características:
t
Importante alteración del uso de múltiples comporta-
mientos no verbales como contacto ocular, expresión facial,
posturas corporales y gestos reguladores de la interacción
social.
t
Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros
apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto.
t
Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes,
intereses y objetivos con otras personas.
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restric-
tivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos
por una de las siguientes características:
 Servicio Madrileño de Salud
5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
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EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
t
Preocupación absorbente por uno o más patrones de
interés estereotipados y restrictivos que son anormales,
sea por su intensidad, sea por su objetivo.
t
Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales
específicos, no funcionales.
t
Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
t
Preocupación persistente por parte de objetos.
$ El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de
la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
% No hay retraso general del lenguaje clínicamente significa-
tivo.
& No hay retraso del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo
de habilidades de autoayuda propias de la edad, comporta-
miento adaptativo (distinto de interacción social) y curiosidad
acerca del ambiente durante la infancia.
F. No criterios de otro TGD o esquizofrenia.
5BCMB
*7
$SJUFSJPT
%4.
*753
QBSB
FM
EJBHOØTUJDP

EF
5(%
OP
FTQFDJGJDBEP
Esta categoría debe utilizarse cuando existe una alteración
grave y generalizada del desarrollo de la interacción social recí-
proca o de las habilidades de comunicación no verbal, o cuando
hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas,
pero no se cumplen los criterios de un TGD específico, esquizo-
frenia, trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de
la personalidad por evitación.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CURSO
Los TGD remiten a un conjunto enormemente heterogéneo de
pacientes cuyos niveles evolutivos, necesidades terapéuticas y
perspectivas vitales son enormemente diferentes.
Uno de los hechos a considerar en la comprensión del TGD,
es que dado que se trata de un trastorno que aparece desde
las primeras etapas de la vida, y afecta a todo el desarrollo
mental y con frecuencia repercute en el desarrollo cognitivo,
se suele asociaciar con el Retraso Mental (RM). Los estudios de
prevalencia actuales para TGD y RM conjunta son menores del
50%6.
Los comportamientos maladaptativos asociados (hiperactividad,
impulsividad, irritabilidad, oposicionismo, agresividad, autole-
siones) y las comorbilidades psiquiátricas (ansiedad, trastornos
del ánimo, trastornos del sueño, trastornos del pensamiento)
deben ser evaluadas y abordadas pues interfieren frecuente-
mente en la respuesta a los tratamientos educativos y psicoló-
gicos realizados7.
3
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
El TGD es un trastorno crónico. Las características comporta-
mentales cambian a lo largo de la vida. La mayoría de los niños
permanecen dentro del espectro en la vida adulta e, indepen-
dientemente de su funcionamiento intelectual, siguen teniendo
dificultades para una vida autónoma, un empleo, y las rela-
ciones sociales así como un mayor riesgo de padecer enferme-
dades psiquiátricas8.
2. TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES
BASADAS EN LA EVIDENCIA
2.I. ABORDAJE TERAPÉUTICO
La valoración de estos pacientes debe tomar en consideración
múltiples áreas de funcionamiento (capacidad cognitiva, adap-
tativa y académica; habilidad social y comunicativa; interacción
social con familiares e iguales y adecuación comportamental)9.
El tratamiento debe planificarse de forma individualizada inclu-
yendo a padres y familiares, profesores y otros profesionales. Se
considerarán tanto los recursos disponibles como las caracterís-
ticas del paciente que pueden determinar (positiva o negativa-
mente) el impacto de la intervención10.
Los objetivos primarios del tratamiento son minimizar los rasgos
nucleares (problemas de interacción social, deficits de comu-
nicación, conductas o intereses restringidos y repetitivos) y los
déficits asociados, maximizar la independencia funcional y la
calidad de vida y aliviar el distress familiar.
Las intervenciones educativas, incluyendo las estrategias
comportamentales y las terapias sobre habilidades, son las
claves del manejo de los TGD. Los tratamientos farmacológicos
no constituyen el tratamiento primario. /P
FYJTUF
JOUFSWFO-
DJØO
GBSNBDPMØHJDB
CBTBEB
FO
MB
FUJPMPHÓB
OJ
FO
TV

curación. El control de los comportamientos maladaptativos
y de las comorbilidades psiquiatricas asociadas constituyen el
objetivo principal del manejo farmacológico7.
2.II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento debe ser planificado y realizado por profesionales
especializados en el manejo de estos pacientes y, siempre, tras
un diagnóstico completo y correcto.
Tras la revisión de la bibliografía seleccionada se ha constatado
que en niños con TGD, los ensayos clínicos presentan ciertas
limitaciones (muestras pequeñas, tiempo limitado de exposi-
ción, la mayoría con diagnóstico del subtipo de autismo, niños
en edad escolar y con alteración moderada-grave del compor-
tamiento) por lo que su aplicabilidad está limitada y debemos
ser prudentes a la hora de establecer recomendaciones en niños
con esta patología.
 Servicio Madrileño de Salud
5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
La metodología de la búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 15 de este documento.
ANTIPSICÓTICOS:
En pacientes con TGD que no responden a terapia de conducta
o tratamientos de primera línea, los antipsicóticos atípicos
pueden mejorar los síntomas discapacitantes11-13.
Risperidona
Es el fármaco con el que se han realizado más revisiones siste-
máticas y ensayos clínicos y con muestras más amplias.
Risperidona a dosis (de hasta 2 mg al día en niños con un peso
máximo de 45 kg y hasta 3,5 mg/día en los que pesan más
de 45 kg) puede ser útil en la reducción de la irritabilidad y la
agresión, rabietas o autolesiones graves en los niños o jóvenes
con trastorno autista14.
Risperidona mejora los patrones de comportamiento e intereses
y actividades, restrictivos, repetitivos y estereotipados, pero no
la interacción social ni la comunicación en niños y adolescentes
autistas.
Los efectos secundarios más frecuentemente asociados con el
fármaco fueron la sedación, inicialmente, y el aumento de peso.
La mayoría de los efectos son leves y limitados en el tiempo15-27.
Un estudio multicéntrico en el que se incluyeron varias fases
doble ciego y un seguimiento final de 22 meses, realizado en
niños con diagnóstico de autismo, mostraba una FMFWBDJØO

EF
QSPMBDUJOB
13-
EF

WFDFT
TPCSF
FM
OJWFM
CBTBM
considerar como tratamiento de las dificultades de atención/
EVSBOUF
FM
USBUBNJFOUP con risperidona, si bien este
incremento iba disminuyendo con el tiempo. Los pacientes no
presentaban ninguna alteración clínica relacionada con esta
alteración analítica. No se pueden precisar las consecuencias
potenciales de hipogonadismo crónico secundario a niveles
altos de PRL durante tiempo prolongado.
Se deben vigilar signos clínicos como galactorrea y amenorrea.
Si aparecen estos signos, valorar disminuir la dosis de risperi-
dona28.
El tratamiento crónico con risperidona en niños con autismo
QVFEF
QSPEVDJS
VO
BVNFOUP
EF
QFTP
FYDFTJWP

TFHÞO
sugiere que hay diferencias interindividuales en la respuesta a
MP
FTQFSBEP

FO
FM
EFTBSSPMMP
EFM
OJ×P, siguiendo una las dosis35.
trayectoria curvilínea que decrece a lo largo del tiempo. Se debe
monitorizar el peso y tener en cuenta el aumento de peso, en el
primer mes, para valorar un cambio de la medicación o instaurar
medidas de corrección (dieta y ejercicio). Se debe vigilar el
Indice de Masa Corporal (IMC) y descartar morbilidad asociada
(glucosa y triglicéridos). 4F
QSFDJTBO
FTUVEJPT
B
NÈT
MBSHP

QMB[P
QBSB
WBMPSBS
MBT
DPOTFDVFODJBT
EFM
FYDFTP
EF

HBOBODJB
QPOEFSBM
EF
QFTP
FO
FTUPT
OJ×PT29.
4
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
Risperidona es el primer medicamento que obtuvo la aproba-
ción por la FDA para el tratamiento sintomático de la irritabi-
lidad (incluyendo comportamiento agresivo, auto-lesiones deli-
beradas, y rabietas) en niños y adolescentes con TGD7. En el
año 2006 la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS), aprobó la indicación de risperidona para
los trastornos del comportamiento asociados al autismo30.
Posteriormente (octubre de 2008), el Comité de Medicamentos
de Uso Humano (CHMP) realizó una revisión de los productos
autorizados en la UE que contienen risperidona, y como conse-
cuencia propuso armonizar las características del mismo. Se
actualizaron las fichas técnicas, eliminando los síntomas de
autismo dentro de las indicaciones aprobadas. Pero la indica-
ción de autismo no fue eliminada por motivos de seguridad31.
0MBO[BQJOB
La poca evidencia disponible junto con sus limitaciones (muestra
pequeña, corta duración) no permite establecer recomenda-
ciones para este fármaco32.
En una revisión, cuyo objetivo era valorar el riesgo de discinesia
tardía en niños y adolescentes tratados durante un año con
antipsicóticos atípicos para diferentes patologías psiquiátricas,
indican que los niños con Cociente Intelectual (CI) bajo y TGD
(88% de los pacientes) pueden ser más sensibles a los posi-
bles efectos extrapiramidales y discinesias de retirada que los
adultos33.
METILFENIDATO
Los estudios revisados muestran que metilfenidato se puede
hiperactividad en niños y/o adolescentes con TGD14. Tal y como
indica su ficha técnica metilfenidato está indicado como parte
de un programa de tratamiento integral del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6
años y adolescentes cuando otras medidas por si mismas, son
insuficientes34.
La dosis utilizada en niños con TGD y significativa hiperactividad
y déficit de atención fue de 0.125 a 0.5 mg/Kg /día; El efecto
secundario más frecuentemente detectado fue la irritabilidad;
otros con incidencia significativa fueron dificultad para conciliar
el sueño y disminución del apetito. El análisis de la dosis óptima
En niños y adolescentes con TGD y comorbilidad de síntomas
de hiperactividad y déficit de atención, la respuesta es menos
favorable y se presentan más efectos secundarios que en niños
con TDAH36.
Metilfenidato reduce la hiperactividad en pacientes con TGD.
No mejora la irritabilidad, letargia, esterotipias o lenguaje
inapropiado35.
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5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Los estudios sugieren el mantenimiento de la respuesta del
metilfenidato a lo largo del tiempo36.
En enero de 2009 la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS) publicó una comunicación sobre
riesgos de medicamentos actualizando las condiciones de uso
del metilfenidato. En esta Comunicación se indica que el Comité
de Evaluación de Medicamentos de la Agencia Europea de
Medicamentos y el Comité de Seguridad de Medicamentos de
Uso Humano evaluó ciertos aspectos de seguridad del metilfe-
nidato y aunque concluyen que el balance beneficio/riesgo es
positivo su uso debe ajustarse a las siguientes condiciones:
t
El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la
supervisión de un especialista con experiencia en tras-
tornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
t
Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares
(entre los que se encuentran incremento de la presión
sanguínea y trastornos del ritmo cardíaco) por lo que se
debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes
del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el
mismo.
t
Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del
tratamiento al menos una vez al año.
t
Se debe realizar un examen cuidadoso antes del trata-
miento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de
los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera
presentar el paciente.
t
Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monito-
rizar el peso y la altura de los pacientes37.
En los últimos años se han asociado diversos riesgos al trata-
miento con metilfenidato, principalmente trastornos cardiovas-
culares y cerebrovasculares. También se han estudiado otros
aspectos de seguridad relacionados con trastornos psiquiátricos,
y posibles efectos a largo plazo como alteración del crecimiento
o maduración sexual37.
ATOMOXETINA
Es una alternativa/opción para los niños con TGD y comorbi-
lidad asociada a TDAH, que no toleran o no responden a otros
fármacos38. Tal y como indica su ficha técnica atomoxetina está
indicado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) en niños apartir de 6 años y adoles-
centes como parte de un programa completo de tratamiento39.
Los niños con TGD pueden tener una alta vulnerabilidad para
los efectos secundarios, siendo los más frecuentes molestias
gástricas, nauseas/vómitos, fatiga y palpitaciones40.
En un estudio, se administró atomoxetina a dosis de 2,5 - 40
mg, iniciando el tratamiento con 0,25 mg/kg/dia incremen-
tando cada 4-5 dias 0,3-0,4 mg/kg/dia en función de la eficacia
5
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
y la tolerabilidad. La dosis máxima utilizada fue de 1,4 mg/kg/
dia (hasta máximo 100 mg/día), se concluye que atomoxetina
se muestra segura y eficaz para el tratamiento de la hiperacti-
vidad en algunos niños con TEA41.
No se han encontrado estudios comparativos de metilfenidato
frente a atomoxetina en niños con TGD y comorbilidad asociada
a TDAH.
La ficha técnica de atomoxetina indica que se debe suspender
el tratamiento en pacientes con ictericia o evidencia, mediante
pruebas de laboratorio, de daño hepático. Debe administrarse
con precaución en pacientes con historia de convulsiones, ideas
de suicidio, medicamentos que prolongan el intervalo QT, medi-
camentos que inhiben la CYP2D6, medicamentos que producen
desequilibrio electrolítico y aquellos que aumentan el umbral
convulsivo39.
Controlar los posibles síntomas psicóticos y alucinaciones que
pueden surgir, como efectos adversos, durante el tratamiento
con los fármacos utilizados para el TDHA42.
MELATONINA
En niños con TGD y trastornos del sueño que han persistido a
pesar de las intervenciones conductuales, melatonina puede
ser una alternativa. Existe evidencia de eficacia de melatonina
a dosis de 5 mg en niños con dificultades de sueño y TGD,
pero se necesitan estudios a más largo plazo para confir-
marlo14,43.
En España, según la ficha técnica aprobada por la AEMPS,
melatonina no está recomendada para su uso en niños ni
adolescentes menores de 18 años debido a la escasez de datos
sobre su seguridad y eficacia. Su indicación aprobada es, en
monoterapia, para el tratamiento a corto plazo del insomnio
primario caracterizado por un sueño de mala calidad en
pacientes mayores de 55 años y a dosis más bajas44.
SECRETINA
Se han realizado numerosos estudios, llegando a abarcar casi
700 niños. Secretina (humana, porcina o sintética) a dosis única
o múltiple, durante seis meses máximo no mejora los síntomas
de TEA8,45-48. No se recomienda su uso en niños y adolescentes
con TGD14.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS)
Un único ensayo clínico mostró un pequeño aunque estadística-
mente significativo beneficio clínico de fluoxetina sobre compor-
tamientos repetitivos en los niños y los jóvenes con TGD49. No
hay datos suficientes para recomendar el uso de la fluoxetina en
estos pacientes14.
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5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
VENLAFAXINA
La revisión de un único estudio con escaso rigor metodológico
no permite su recomendación50.
DIVALPROEX
La revisión de un único ensayo cínico muestra que divalproex
puede ser útil en el tratamiento de las conductas repetitivas
en pacientes con TGD aunque la evidencia es insuficiente como
para proponer su recomendación51.
VALPROICO, ÁCIDO
Un ensayo clínico con valproato en formulación líquida (250
mg/5 ml), no confirma su eficacia en el tratamiento de la agre-
sividad en niños y adolescentes con TGD52.
LEVETIRACETAM (LVT)
Un ensayo clínico con resultados negativos sugiere que el
antiepiléptico LVT no parece ser eficaz en el tratamiento del
autismo53.
PUNTOS CLAVE
t
Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) se
caracterizan por una perturbación grave y generalizada
de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interac-
ción social y la comunicación y la presencia de compor-
tamientos, intereses y actividades restringidas, repeti-
tivas y estereotipadas. Constituyen uno de los trastornos
mentales mas graves que podemos encontrar en la niñez.
t
La prevalencia actual del TGD en Europa y Estados Unidos
es del 6 por 1000. Estas cifras implican un aumento de 10
veces sobre los estudios de hace 50 años, los cuales refle-
jaban principalmente sólo el trastorno autista, mientras
que los nuevos estudios incluyen síndrome de Asperger
y trastorno generalizado del desarrollo no especificado
(TGD-NOS). El TGD es un trastorno crónico.
t
Las intervenciones educativas, incluyendo las estrate-
gias comportamentales y las terapias sobre habilidades,
son las claves del manejo de los TGD. Los tratamientos
farmacológicos no constituyen el tratamiento primario.
/P
FYJTUF
JOUFSWFODJØO
GBSNBDPMØHJDB
CBTBEB

FO
MB
FUJPMPHÓB
OJ
FO
TV
DVSBDJØO El control de los
comportamientos maladaptativos y de las comorbilidades
psiquiátricas asociadas constituyen el objetivo principal
del manejo farmacológico.
6
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
CIPROHEPTADINA Y HALOPERIDOL
Los resultados de un ensayo clínico con muestra pequeña,
sugieren que la combinación de Ciproheptadina con un antipsi-
cótico convencional (Haloperidol), puede ser superior al antip-
sicótico convencional cuando se utiliza en monoterapia para
tratar el autismo54. No se puede proponer su recomendación
con este único EC.
TERAPIA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA EN TGD
Para la mayoría de las intervenciones de terapia complemen-
taria y alternativa no hay suficiente evidencia científica para
apoyar o refutar su uso como tratamiento para el TGD14,7.
t
Dieta libre de gluten y caseína55,56.
t
Carnosina57.
t
Vitamina B6 y Magnesio58.
t
Ácidos grasos Omega-359.
t
El tratamiento debe ser planificado y realizado por profe-
sionales especializados en el manejo de estos pacientes y
siempre tras un diagnóstico completo y correcto. Se reco-
mienda:
1. Risperidona para alteraciones del comportamiento
moderado grave (irritabilidad, agresión, rabietas o
autolesiones) en niños y/o adolescentes.
2.
.FUJMGFOJEBUP para el tratamiento de las dificultades
de atención/ hiperactividad en niños y/o adolescentes
con TGD.
3.
"UPNPYFUJOB como alternativa para los niños y/o
adolescentes con dificultades de atención/ hiperacti-
vidad con TGD y que no toleran o no responden a otros
fármacos.
t
La prescripción de estos medicamentos, sin autoriza-
ción en ficha técnica para esta indicación, se realizará
siguiendo la legislación vigente (Real Decreto 223/2004,
de 6 de febrero por el que se regulan los ensayos clínicos
con medicamentos y RD 1015/2009 de 29 de junio por el
que se regula la disponibilidad de medicamentos en situa-
ciones especiales).
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

FICHAS DE FÁRMACOS
Fuente de datos: Adaptado de Fichas Técnicas. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar&version=new.
Para más información consultar dicha fuente.

Tabla 1.
1SJODJQJP
BDUJWP Risperidona
Dosis, pauta Individualizada de acuerdo a las necesidades y respuesta del paciente.
y duración de
Trastornos de conducta:
tratamiento
t

/J×PT


LH Dosis de inicio: 0,25 mg/día, aumentos de 0,25 mg cada 2 días (días alternos). La dosis óptima
para la mayoría de pacientes es de 0,5 mg/día. Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día - 0,75 mg/día.
t

/J×PT
>

,H Dosis de inicio: 0,50 mg/día, aumentos de 0,50 mg cada 2 días (días alternos). La dosis óptima
para la mayoría de pacientes es de 1 mg/día. Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/día- 1,50 mg/día.
Evaluar y justificar el uso a largo plazo (duración máxima 6 meses). Se carece de experiencia en niños menores
de 5 años y en adolescentes los datos son limitados. El uso continuado debe ser evaluado y justificado
permanentemente.
Vía de administración Oral. Existen presentaciones en solución (1 mg/ml) y comprimidos desde 0,5 mg
Indicación autorizada Tratamiento sintomático a corto plazo (hasta 6 semanas) de la agresión persistente de los trastornos de la conducta
en niños de 5 años de edad en adelante y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la media
o retraso mental diagnosticados de acuerdo al criterio DSM-IV, en los que la gravedad de la agresión u otros
comportamientos perturbadores requieran tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico debe formar parte de un programa terapéutico más exhaustivo, con medidas
educacionales y psicosociales. Se recomienda la prescripción de risperidona por un especialista en neurología
infantil y en psiquiatría para niños y adolescentes o médicos familiarizados con el tratamiento de los trastornos de
conducta en niños y adolescentes.
Reacciones adversas t

"VNFOUP
EF
QFTP
TJHOJGJDBUJWP

t

4FEBDJØO
MFWF
Z
USBOTJUPSJB

t

4PNOPMFODJB
GBUJHB
WJTJØO
CPSSPTB
NBSFPT
GBMUB
EF
DPODFOUSBDJØO
t

4ÓOUPNBT
FYUSBQJSBNJEBMFT
UFNCMPSFT
SJHJEF[
IJQFSTBMJWBDJØO
CSBEJDJOFTJB
BDBUJTJB
EFQFOEJFOUFT
EF
MB
EPTJT


t

)JQPUFOTJØO
PSUPTUÈUJDB

Z
UBRVJDBSEJB
SFGMFKB
B
MB
IJQPUFOTJØO

P
IJQFSUFOTJØO

t

&TUSF×JNJFOUP
EJTQFQTJB
OBVTFBTWØNJUPT
EPMPS
BCEPNJOBM
SJOJUJT
t

*OTPNOJP
BHJUBDJØO
BOTJFEBE
KBRVFDB
t

*ODPOUJOFODJB
VSJOBSJB
t

"VNFOUP
EPTJTEFQFOEJFOUF
EF
DPODFOUSBDJØO
QMBTNÈUJDB
EF
QSPMBDUJOB
t

"VNFOUP
EF
MPT
OJWFMFT
EF
FO[JNBT
IFQÈUJDPT
t

)JQFSHMVDFNJB
P
SFTJTUFODJB
B
MB
JOTVMJOB
t

%JTNJOVDJØO
MJHFSB
EFM
SFDVFOUP
EF
OFVUSØGJMPT
ZP
USPNCPDJUPT
t

1SPMPOHBDJØO
EFM
25D
Precauciones Precaución en insuficiencia renal y hepática.
especiales
Disminución del umbral convulsivo.
Se debe monitorizar el peso en pacientes en tratamiento con risperidona.
El efecto sedante de risperidona debe ser estrechamente controlado en población infantil debido a las posibles
consecuencias sobre la capacidad del aprendizaje.
Debido a los posibles efectos de hiperprolactinemia prolongada en el crecimiento y maduración sexual en niños y
adolescentes, se realizarán evaluaciones clínicas del estado endocrinológico, mediciones de talla, peso, madurez
sexual, control de la función menstrual y otros posibles efectos relacionados con prolactina.
Contraindicaciones t
)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
MB
SJTQFSJEPOB

7
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en SALUD MENTAL
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EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

1SJODJQJP
BDUJWP Risperidona DPOUJOVBDJØO

Interacciones t
0USPT
GÈSNBDPT
EF
BDDJØO
DFOUSBM
JOEVDUPSFT
P
JOIJCJEPSFT
FO[JNÈUJDPT


t
$JNFUJEJOB
Z
SBOJUJEJOB
BVNFOUBO
MB
CJPEJTQPOJCJMJEBE
EF
SJTQFSJEPOB
t

1SFDBVDJØO
DVBOEP
TF
VUJMJDF
SJTQFSJEPOB
KVOUP
DPO
NFEJDBNFOUPT
RVF
TF
TBCF
RVF
QSPMPOHBO
FM
JOUFSWBMP
25

( p.ej., antiarrítmicos clase I y clase III), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antidepresivos tetracíclicos
(maprotilina), algunos antihistamínicos, otros antipsicóticos, algunos antipalúdicos (quinina y mefloquina) y con
medicamentos que producen desequilibrio electrolítico (hipocalemia, hipomagnesemia), bradicardia o aquellos
que inhiben el metabolismo hepático de risperidona. Esta lista es indicativa y no exhaustiva.
t

$BSCBNB[FQJOB
EJTNJOVZF
MBT
DPODFOUSBDJPOFT
QMBTNÈUJDBT
EF
MB
GSBDDJØO
BOUJQTJDØUJDB
BDUJWB
EF
SJTQFSJEPOB
4F

han observado efectos similares p. ej. con rifampicina, fenitoina y fenobarbital.
t

'MVPYFUJOB
Z
QBSPYFUJOB
BVNFOUBO
MB
DPODFOUSBDJØO
QMBTNÈUJDB
EF
SJTQFSJEPOB
QFSP
OP
UBOUP
MB
GSBDDJØO

antipsicótica activa. Las fenotiazinas,los antidepresivos tricíclicos y algunos betabloqueantes pueden aumentar las
concentraciones plasmáticas de risperidona, pero no la fracción antipsicótica activa.
Alternativas Antipsicóticos clásicos: Haloperidol, tiaprida, sulpirida y pimozida.
farmacológicas
Observaciones Al no tener indicación en TGD se prescribirá siguiendo la legislación vigente.

8
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HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 2.
1SJODJQJP
BDUJWP .FUJMGFOJEBUP
Dosis, pauta 
.FUJMGFOJEBUP
EF
MJCFSBDJØO
JONFEJBUB
3VCJGFO®

WÓB
PSBM

y duracion de t

%PTJT
EF
JOJDJP

NH
VOB
P
EPT
WFDFT
BM
EÓB
FO
FM
EFTBZVOP
Z
BMNVFS[P

JODSFNFOUBOEP
MB
EPTJT
Z
MB
GSFDVFODJB

tratamiento de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente.
t

%PTJT
NÈYJNB
/P
TF
SFDPNJFOEBO
EPTJT
TVQFSJPSFT
B

NHEÓB


.FUJMGFOJEBUP
EF
MJCFSBDJØO
NPEJGJDBEB
Medikinet®: Se administra vía oral en dosis única por la mañana o después del desayuno.
t

%PTJT
EF
JOJDJP
&TUB
EPTJT
TF
BMDBO[B
OPSNBMNFOUF
VUJMJ[BOEP
VOB
GPSNVMBDJØO
EF
MJCFSBDJØO
JONFEJBUB
FO
EPTJT

divididas. Medikinet® 10 mg una vez al día corresponde a una dosis de inicio de 5 mg dos veces al día de
metilfenidato de liberación inmediata.
t

%PTJT
NÈYJNB

NH
EÓB
Concerta®: Se administra vía oral en dosis única por la mañana. Debe tragase entero con la ayuda de líquidos y
no se debe masticar, partir o triturar.
t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
&TUB
EPTJT
TF
BMDBO[B
OPSNBMNFOUF
VUJMJ[BOEP
VOB
GPSNVMBDJØO
EF
MJCFSBDJØO

inmediata en dosis divididas. Concerta® 18 mg una vez al día corresponde a una dosis de inicio de 5 mg tres
veces al día de metilfenidato de liberación inmediata.
t

%PTJT
NÈYJNB

NHEÓB
No debe administrarse a niños menores de 6 años. La dosis debe individualizarse según las necesidades y respuesta
del paciente, iniciando con una dosis baja e ir aumentando, a intervalos semanales, hasta alcanzar una dosis
eficaz y bien tolerada. Se debe utilizar el régimen de dosificación con el que se consiga un control satisfactorio de
los síntomas con la dosis total diaria mas baja. Si no se observa mejoría después de un ajuste de dosis apropiado
durante un periodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. El tratamiento no debe prolongarse durante un
tiempo ilimitado. Puede ser conveniente suspender periódicamente el tratamiento para evaluar el estado del niño y
la necesidad de continuarlo.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento.
Reacciones adversas Reacciones adversas frecuentes:
t

$FGBMFBT
EJTNJOVDJØO
EF
BQFUJUP
QBMQJUBDJPOFT
JOTPNOJP
Z
EPMPS
BCEPNJOBM
Efectos sobre el peso y la talla:
t

&M
USBUBNJFOUP
DPO
NFUJMGFOJEBUP
QVFEF
BGFDUBS
B
MB
HBOBODJB
QPOEFSBM
Z
EF
FTUBUVSB
&M
FGFDUP
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FM
QFTP
FT

reversible y éste se normaliza aproximadamente al año, no ocurre así con la talla.
t

&O
MB
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EF
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Z
BEPMFTDFOUFT
USBUBEPT
DPO
NFUJMGFOJEBUP
MB
BUFOVBDJØO
EFM
DSFDJNJFOUP
WB
B
TFS

clínicamente irrelevante, alcanzando una talla adulta satisfactoria. Sin embargo puede existir un subgrupo de
pacientes en los que el crecimiento se vea significativamente atenuado.
Efectos cardiovasculares:
t

&M
NFUJMGFOJEBUP
JODSFNFOUB
MFWFNFOUF
MB
GSFDVFODJB
DBSEJBDB
Z
MB
UFOTJØO
BSUFSJBM
TJO
SFQFSDVTJØO
DMÓOJDB
/P

produce alteraciones en el intervalo QT ni hay evidencia de que aumente el riesgo de muerte súbita.
Tics:
t

"VORVF
OP
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DBVTBFGFDUP
FOUSF
FM
USBUBNJFOUP
DPO
NFUJMGFOJEBUP
Z
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BQBSJDJØO
EF
UJDT
FO

algunos pacientes predispuestos a padecer tics puede actuar como desencadenante y adelantar su aparición. En
pacientes con tics previos puede producirse un leve aumento de éstos.
Crisis epilépticas:
t

/P
FYJTUF
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EF
RVF
FM
NFUJMGFOJEBUP
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DSJTJT
OJ
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BVNFOUF
FM
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EF
DSJTJT
FO

niños con epilepsia y TDAH. La falta de evidencia es debida a las limitaciones metodológicas de los pocos trabajos
realizados sobre este tema.

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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1SJODJQJP
BDUJWP .FUJMGFOJEBUP
DPOUJOVBDJØO

Precauciones El metilfenidato no debe ser administrado en niños menores de seis años edad, ya que no hay evidencia suficiente
especiales que avale la eficacia y seguridad del fármaco en este grupo de edad.
En los tratamientos prolongados con metilfenidato es necesario realizar controles regulares de peso y talla. Los
pacientes con velocidades de crecimiento bajas o que no ganan el peso esperado deberán interrumpir el tratamiento
de forma temporal.
Se desconocen los efectos que pueden tener en niños portadores de cardiopatías el aumento de la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial que produce el metilfenidato.
Debido a la falta de evidencia científica sobre la posibilidad de que el metilfenidato aumente el número de crisis en
pacientes epilépticos con TDAH, es recomendable en estos casos una escalada de dosis más lenta y controles más
frecuentes. Esta afirmación es también válida en los niños con tics o síndrome de Gilles de la Tourette.
Controlar los posibles efectos psicóticos/manía que pudieran surgir durante el tratamiento.
Contraindicaciones El metilfenidato está contraindicado en general en pacientes con:
t
)JQFSTFOTJCJMJEBE
DPOPDJEB
B
FTUF
GÈSNBDP
t
1BUPMPHÓB
DBSEJBDB
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t
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t

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t

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EF
ESPHPEFQFOEFODJB
P
BMDPIPMJTNP
Para más información consultar las fichas técnicas de las tres presentaciones.
Interacciones Debido a una posible crisis hipertensiva el metilfenidato está contraindicado en pacientes que se encuentren en
tratamiento (actual o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores no selectivos, irreversibles de la MAO.
Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se administran
concomitantemente. Se recomienda precaución con la combinación de metilfenidato con otros fármacos,
especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho.
Alternativas Atomoxetina
farmacológicas
Observaciones Al no tener la indicación en TGD se prescribirá siguiendo la legislación vigente.

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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Tabla 3.
1SJODJQJP
BDUJWP "UPNPYFUJOB
Dosis y pauta Se administra vía oral en una dosis única por la mañana, con o sin alimentos, o en dos dosis al día divididas por la
mañana y a última hora de la tarde o primera hora de la noche.
Niños/adolescentes hasta 70 kg de peso:
t

%PTJT
EF
JOJDJP
BQSPYJNBEBNFOUF
 
NHLHEÓB
.BOUFOFS
EVSBOUF
VO
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EF

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EFM
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EF

acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia.
t

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EF
NBOUFOJNJFOUP
BQSPYJNBEBNFOUF
 
NHLHEÓB

Niños/adolescentes con más de 70 kg de peso:
t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB

t

%PTJT
EF
NBOUFOJNJFOUP
SFDPNFOEBEB

NHEÓB
Vía de administración Oral.
Indicación autorizada TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento.
Reacciones adversas t

%PMPS
BCEPNJOBM
EJTNJOVDJØO
EFM
BQFUJUP
OÈVTFBT
Z
WØNJUPT
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EF
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t

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JODSFNFOUP
NFEJP
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DBSEJBDB
Z
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t

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HSBWFT
JODMVZFO
BDPOUFDJNJFOUPT
SFMBDJPOBEPT
DPO
FM
TVJDJEJP
Z
IFQBUPUPYJDJEBE
Precauciones Realizar ECG si hay antecedentes de historia familiar de enfermedad cardiaca, de muerte súbita, o si el examen
especiales cardiaco es patológico.
Controlar a lo largo del tratamiento y al cambio de dosis, agitación e irritabilidad, pensamientos o conductas
suicidas, cambios de conducta y la potencial afectación hepática.
Controlar los posibles efectos psiquiátricos que pudieran surgir durante el tratamiento.
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la atomoxetina o a alguno de los excipientes. Atomoxetina no se debe utilizar en
combinación con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs).
No se debe emplear en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o con afectación hepática
Interacciones ATX no se debe utilizar junto con IMAOs.
Inhibidores CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, quinidina y terbinafina).
ATX puede potenciar la acción del salbutamol (u otros agonistas beta 2) sobre el sistema cardiovascular.
Riesgo potencial de prolongación del intervalo QT cuando se administra ATX con otros medicamentos que
prolongan el intervalo QT (neurolépticos, antiarritmicos de la clase IA y III, moxifloxacino, eritromicina, metadona,
mefloquina, antidepresivos tricíclicos, litio o cisaprida), medicamentos que provocan desequilibrio electrolítico
(como diuréticos tiazídicos) y medicamentos que inhiben el CYP2D6.
Medicamentos que inhiben el umbral de convulsiones (antidepresivos, neurolépticos, mefloquina, bupropión o
tramadol).
Precaución cuando se utilicen medicamentos que actúan sobre la tensión arterial y medicamentos que actúen sobre
la noradrenalina.
Alternativas Metilfenidato.
farmacológicas
Observaciones Al no tener la indicación en TGD se prescribirá siguiendo la legislación vigente.

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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
Para la recuperación de la información de evidencia cientí-
fica respecto a la eficacia del uso de fármacos en el Trastorno
Generalizado del Desarrollo (TGD) en niños y adolescentes se
emplearon las fuentes de información siguiendo el modelo de
“5S” de Haynes1 de organización estableciendo dos grupos:
documentos de síntesis, sinopsis y sumarios de la evidencia
(SSS) y estudios originales (EO).
Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis, revistas secun-
darias e informes de evaluación. Para su localización se utiliza
TripDatabase, la Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence,
UpToDate, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO
(Proquest).
Para la localización de los EO se buscan artículos que sean
ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
empleando las bases de datos automatizadas MEDLINE (OVID),
EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
Las búsquedas en las bases de datos se realizan en junio de
2007 (ver tabla con estrategias de búsqueda). Para la estrategia
de búsqueda en las bases de datos MEDLINE y EMBASE relativa
a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas se utilizaron filtros
metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango
de edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir
aquellos escritos en lenguas diferentes al inglés, español
y francés. Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se
emplea el límite temporal de año de publicación a los últimos
5 años. Para la búsqueda de otro tipo de documentos (SSS) no
hay limitación temporal.
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Referente Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.
Se obtuvieron 140 referencias bibliográficas (86 correspon-
dientes a EO y 54 correspondientes al bloque de SSS). Tras su
valoración, y siguiendo los criterios de inclusión establecidos por
el grupo de trabajo, se decidió la selección de 44 referencias
15
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
bibliográficas para su revisión y volcado. De estas, 28 corres-
ponden al bloque de estudios originales (EO) y 16 al bloque de
SSS. Por otro lado el grupo selecciona 6 referencias para lectura
de las que 4 corresponden al bloque de SSS y 2 del bloque de
estudios originales (EO). Por último, se localizan 6 referencias
adicionales del bloque de revisiones sistemáticas (SSS) para su
revisión y volcado.
Para la selección de los artículos el grupo tuvo en cuenta la
metodología del ensayo clínico (randomizados doble ciego
controlado con placebo), el año de publicación reciente (menos
de 5 años), tamaño suficiente de muestra, edad de la muestra
(niños y adolescentes), que no incluyesen elevado número de
comorbilidades, a excepción de TDHA. En este último caso
se incluyeron dos ensayos abiertos. Se han incluido algunos
ensayos con medicamentos de elevado interés y demanda
aunque no estuviesen comercializados en España, o sin la indi-
cación aprobada en este trastorno. En cuanto a las revisiones,
fundamentalmente, se han incluido las revisiones sistemáticas
y relacionadas con el tratamiento.
La revisión y volcado se realizó en documentos normalizados.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
23 ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), se pasa
la escala Jadad2 para constatar la calidad de dichos estudios
y apoyar la selección de los fármacos en esta patología. Tres
ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA) obtuvieron el
máximo de puntuación 5 puntos, cuatro ECA 4 puntos, diez
ECA 3 puntos, cinco ECA 2 puntos y uno obtuvo 1 punto.
BIBLIOGRAFÍA
1 Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems:
the "5S" evolution of information services for evidence-based
healthcare decisions. Evid Based Med. 2006 Dec;11(6):162-4.
2 Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized
clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996
Feb;17(1):1-12.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
HFOFSBMJ[BEPT
EFM
EFTBSSPMMP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. exp Child Development Disorders, Pervasive/ exp Autism/ ((DE("PERVASIVE

2. (PDD or Pervasive Developmental Disorder$
or Pervasive Child Development Disorder$ or
Pervasive Development Disorder$ or Development
Disorder$, Pervasive or Disorder$, Pervasive
Development or Asperger s Disorder or Asperger
Disorder or Aspergers Disorder or Asperger s
Syndrome or Aspergers Syndrome or Autisti$ or
Autism$ or Kanner$ Syndrome or Cerebroatrophic
Hyperammonemia$ or Rett Disorder or Rett s
Disorder).mp.
3. 1 or 2
4. drug therapy.fs.
5. exp Central Nervous System Agents/
6. 4 and 5
7. 3 and 6
DEVELOPMENTAL
(PDD or Pervasive Developmental Disorder$
DISORDERS")) AND
or Pervasive Child Development Disorder$ or
DE(DRUG THERAPY)
Pervasive Development Disorder$ or Development
Disorder$, Pervasive or Disorder$, Pervasive
Development or Asperger s Disorder or Asperger
Disorder or Aspergers Disorder or Asperger s
Syndrome or Aspergers Syndrome or Autisti$ or
Autism$ or Kanner$ Syndrome or Cerebroatrophic
Hyperammonemia$ or Rett Disorder or Rett s
Disorder).mp.
1 or 2
exp central nervous system agents/
dt.fs.
4 and 5
3 and 6

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Subdirección de

Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos.
%PDVNFOUP
EJHJUBM
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004

16
 Servicio Madrileño de Salud
septiembre/2010 - Nº 7

Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO
Z
DMÓOJDB

Trastorno obsesivo-compulsivo




t
%JBHOØTUJDP
Z
FWBMVBDJØO
t

&QJEFNJPMPHÓB en niños y adolescentes

t

&UJPMPHÓB

2. Tratamiento. 1. INTRODUCCIÓN
Recomendaciones
CBTBEBT
FO
MB

FWJEFODJB DESCRIPCIÓN Y CLÍNICA
2.I. Abordaje
terapéutico El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se carac- inicio más temprano es más probable encontrar
2.II. Tratamiento teriza por obsesiones y/o compulsiones recurrentes algún familiar afectado de TOC o trastorno por
GBSNBDPMØHJDP suficientemente graves como para provocar Tics. Habitualmente los síntomas en niños son simi-

t

*OIJCJEPSFT
4FMFDUJWPT
malestar o interferir en la vida de quien lo sufre. lares a los de los adultos6.
EF
MB
3FDBQUBDJØO
EF
Las obsesiones se definen como pensamientos,
4FSPUPOJOB
*434
En el estudio de Swedo et al, el ritual más frecuente
imágenes o impulsos persistentes que son egodis-



'MVWPYBNJOB



4FSUSBMJOB tónicos, intrusivos y carentes de sentido. Las era el de limpieza (81% de casos), seguido del de



'MVPYFUJOB compulsiones son conductas o actos mentales de repetición (50%) y comprobación (45%). Otros



1BSPYFUJOB carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado rituales frecuentes fueron: contar, ordenar/colocar

t
0USPT
5SBUBNJFOUPT a realizar en respuesta a la obsesión (DSM-IV-TR)1. y acumular objetos. Las obsesiones frecuentes eran
3. Recomendaciones Los niños no siempre reconocen que sus obse- la escrupulosidad, el temor a sufrir uno mismo
FO
GVODJØO
EF
MB
siones y compulsiones son irracionales o exce- algún daño o infligirlo a los demás. La mayoría de
HSBWFEBE sivas. los pacientes sufrían obsesiones y compulsiones.
En algunos casos, las obsesiones y rituales produ-
4. Recomendaciones en Una persona que sufre TOC puede manifestar tanto cían la sensación interior de que “algo no estaba
GVODJØO
EF
MB
FEBE obsesiones, como compulsiones o ambas. El conte- bien” hasta que se completaba un pensamiento o
nido específico de las obsesiones no debe estar en una acción.

$PNPSCJMJEBE
relación con otro diagnóstico del Eje I (ej: preocu-
6. Indicaciones paciones con la comida en la anorexia nerviosa, Algunos niños pequeños reconocen sus compor-
de manejo sentimientos de culpabilidad en la depresión). En tamientos rituales pero no los atribuyen a un
GBSNBDPMØHJDP general las compulsiones se llevan a cabo para pensamiento obsesivo. Además, en esta edad, es
disminuir la ansiedad o en respuesta a una obse- frecuente observar compulsiones sin obsesiones y


&WPMVDJØO
B
MBSHP

QMB[P sión. a menudo niegan que las compulsiones tengan que
ver con ansiedad o malestar y camuflan los rituales.
1VOUPT
DMBWF Aunque se dispone de estudios, sobre TOC infantil,
Los síntomas cambian a lo largo del tiempo sin un
publicados antes de la década de los ochenta2-4, es
'JDIBT
EF
GÈSNBDPT patrón de evolución definido por lo que conocer y
a partir de entonces cuando este trastorno empezó
analizar el contenido específico de los síntomas (ej.
Autores. a estudiarse sistemáticamente en niños. Swedo et
rituales frente a obsesiones, comprobación frente
al en 19895 examinó a 70 pacientes niños y adoles-
Bibliografía. a lavado) no es útil en el TOC infantil. Puede ser
centes que cumplían criterios diagnósticos de TOC
Metodología de la búsqueda. complicado identificar los niños y adolescentes con
grave, y publicaron los siguientes hallazgos clínicos:
es más frecuente en niños que niñas (3:2), aunque TOC menos severo o a los que ocultan los síntomas.
la proporción se equilibra en la adolescencia. Algunos comportamientos son sugestivos de TOC:
largos rituales al dormir, pedir a los familiares
La edad media de inicio del trastorno es de 10 que repitan algunas frases, acumular objetos,
años; en los chicos se inicia a edades inferiores pasar muchas e improductivas horas haciendo los
(prepuberales) que en las chicas y en los TOC de deberes, lentitud excesiva7.
 Servicio Madrileño de Salud
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
-B
FWBMVBDJØO adecuada es esencial para realizar un diagnós-
tico preciso y es el primer paso de un tratamiento adecuado.
A veces requiere varias sesiones por las dificultades en referir
la sintomatología. Es recomendable disponer de varios infor-
mantes (padres, hermanos, maestros). Algunos instrumentos
estandarizados pueden ser útiles para identificar los síntomas
iniciales y estudiar la evolución: Cuestionario de Obsesiones
de Leyton y La Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-
Brown para niños8.
Cuando el TOC se inicia antes de los 9 años aumenta la proba-
bilidad de que los pacientes sufran el subtipo familiar del tras-
torno y también de que presenten Trastorno de Tics7. Se ha
postulado que la combinación de TOC y Tics comórbidos consti-
tuye un subtipo de TOC.
Se ha descrito un subgrupo de TOC de inicio infantil que
presenta trastornos neuro-psiquiátricos infantiles auto-inmuni-
tarios asociados a una infección por estreptococos (PANDAS).
Manifiestan un inicio brusco de los síntomas después de ser
infectados por estreptococo beta-hemolíticos del grupo A. La
evolución de su enfermedad está caracterizada por un empeo-
ramiento rápido y súbito de los síntomas (TOC, Tics o ambos)
que se alterna con períodos de remisión. El inicio se produce
antes de la pubertad y los niños presentan signos neurológicos
(coreiformes, tics) y con frecuencia otros trastornos comórbidos:
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH),
Trastorno Negativista Desafiante, Depresión Mayor, Trastorno
de Ansiedad Excesiva o Ansiedad de Separación. Los síntomas
comórbidos también evolucionan según el TOC. Estos niños
requieren una evaluación y tratamiento distintos, como el
cultivo de exudado faríngeo solicitando el valor de la estrep-
tolisina O y de la antidesoxirribonucleasa B esteptococica, así
como una determinación de anticuerpos antinucleares (no tiene
porqué ser positiva)9.
Es preciso realizar el EJBHOØTUJDP
EJGFSFODJBM. El Trastorno
Depresivo y los Trastornos de Ansiedad con rasgos obsesivos
(rumiaciones, miedos) pueden parecerse al TOC. Las estereoti-
pias repetitivas que se observan en el Trastornos del Espectro
Autista (TEA) en el retraso mental o en síndromes derivados de
lesión cerebral orgánica pueden asemejar los rituales del TOC.
A diferencia de las estereotipias, los rituales son metódicos,
complejos y egodistónicos y además, el resto de síntomas distin-
guen los cuadros. En los trastornos de alimentación aparece
interés “obsesivo” por la comida, calorías o cuerpo, de manera
muy específica en estos contenidos. Los pacientes con Trastorno
por Gilles de la Tourette (ST) pueden presentar síntomas obse-
sivo-compulsivos o un diagnóstico de TOC asociado7.
El DVSTP
DMÓOJDP es frecuentemente episódico y con tendencia
a la cronicidad. Se observa remisión completa con episodios
recurrentes leves, remisión parcial (síntomas moderados leves) y
remisión parcial con episodios moderados graves.
2
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Estudios de seguimiento, de al menos 7 años, de niños con
TOC indican que el 40% presentaban diagnósticos adicionales
(depresión o ansiedad), el 30% no cumplían ningún criterio
diagnóstico y entre el 50-40% de los pacientes seguían mani-
festando TOC10.
EPIDEMIOLOGÍA
En población adolescente Flament et al (1988)11 estimaron una
prevalencia de TOC del 0,8% y una prevalencia a lo largo de la
vida del 1,9%. Zohar et al (1992)12 estimaron una prevalencia al
final de la adolescencia del 3% que es compatible con la esti-
mada en población adulta. Un tercio o la mitad de los adultos
enfermos iniciaron su trastorno en la infancia o adolescencia.
En general, la prevalencia se sitúa entre el 0,6-1%. Según el
estudio de Peterson et al (2001)13 los síntomas del Trastorno de
Tics y de TDAH se asocian a los de TOC al final de la adoles-
cencia y al inicio de la edad adulta. Los tics en la infancia y al
principio de la adolescencia pronostican un incremento de TOC
al final de la adolescencia y al comienzo de la madurez.
ETIOLOGÍA
No se conoce la FUJPMPHÓB del TOC, pero las diferentes líneas
de investigación postulan que podría ser el resultado de una
disfunción del lóbulo frontal, del sistema límbico y de los
núcleos basales. Parece que la alteración en la regulación de
los neurotransmisores, la predisposición genética y los factores
ambientales desencadenantes desempeñan algún papel en el
desarrollo de la enfermedad. Existe evidencia de las investiga-
ciones neuropsicológicas que el TOC se asocia a alteraciones
en las funciones del córtex prefrontal, orbitofrontal, cingulado y
lóbulos parietales, afectando a: funciones ejecutivas de flexibi-
lidad cognitiva, inhibición motora y memoria no-verbal, integra-
ción viso-motora y memoria viso-espacial.
La alteración de la regulación de los neurotransmisores se atri-
buye a varios sistemas (serotoninérgico, dopaminérgico). Existen
hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos que señalan
anomalías del núcleo caudado y del circuito cortico-estriatal-
talámico. También anomalías en el metabolismo de la glucosa
en esas áreas. En los niños con PANDAS la fisiopatología que
subyace es probable que sea una reacción autoinmune contra
estructuras cerebrales en niños genéticamente vulnerables. En
estudios familiares se ha demostrado que el 20% de los fami-
liares de primer grado de los TOC cumplen criterios diagnós-
ticos de TOC. La agregación familiar de ST y TOC indican una
predisposición genética a este trastorno con un posible modelo
de herencia mixta, en particular los niños que manifestaban el
TOC entre los 5 y 9 años tienen un porcentaje muy superior de
familiares con tics, de hecho, algunos estudios demuestran que
los Trastornos de Tics son una expresión alternativa del fenotipo
de tic familiar7.
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2. TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES
BASADAS EN LA EVIDENCIA
2.I. ABORDAJE TERAPÉUTICO
La elección de un QMBO
UFSBQÏVUJDP variará en función de
cada uno de los síntomas y factores relacionados con el niño
y su familia. Deben tenerse en cuenta la comorbilidad y los
factores psicosociales estresantes. Sea cual sea la modalidad
de tratamiento usada la SFMBDJØO
UFSBQÏVUJDB es la base de
cualquier intervención.
La primera parte de un programa de tratamiento, y muy impor-
tante, es la psicoeducación: sesiones informativas acerca de
la etiología, la naturaleza del trastorno y el tratamiento. En esta
primera etapa debe considerarse si los profesores, compañeros
y otros miembros de la familia deben conocer el diagnóstico.
Muchos niños con TOC no quieren que se conozca que padecen
un trastorno, por tanto, es importante incluirlos en la discusión
de la decisión de comunicarlo. Algunos niños pueden precisar
apoyo escolar.
Para elaborar el plan terapéutico se tendrán en cuenta los
siguientes aspectos14,15:
1. Valoración del grado de introspección de los síntomas TOC
y la motivación a tratamiento.
2. Evaluación de la gravedad de los síntomas y su impacto
funcional.
3. Valoración de síntomas comórbidos: depresión, ansiedad,
abuso de tóxicos, tics o ST.
4. Información a la familia.
5. Valoración de la necesidad de tratamiento psicoterapéu-
tico.
6. Valoración del inicio de tratamiento psicofarmacológico.
7. Valoración de la respuesta a los tratamientos.
Las obsesiones o compulsiones leves que no son fuente de
estrés o de dificultades importantes en la capacidad funcional,
pueden beneficiarse de un TFHVJNJFOUP
B
MP
MBSHP
EFM

UJFNQP
TJO
FM
JOJDJP
EF
VO
USBUBNJFOUP
FTQFDÓGJDP.
Cuando aparecen obsesiones o compulsiones relacionadas con
acontecimientos vitales estresantes o con factores propios del
desarrollo, la psicoterapia u otras JOUFSWFODJPOFT
QTJDPTP-
DJBMFT enfocadas a estos desencadenantes pueden ser útiles
por sí solos. La psicoterapia también puede ser útil en los casos
de rasgos de personalidad obsesiva14.
El proceso de evaluación y planificación del tratamiento
puede tener efectos beneficiosos por sí mismo. Los niños con
síntomas obsesivos, a menudo los ocultan porque se aver-
3
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
güenzan de ellos. Cuando llegan a recibir atención clínica,
algunos niños y sus padres han entrado en un círculo vicioso
alrededor del síntoma. El trabajo con las familias sobre cómo
manejar la sintomatología y cómo participar en el tratamiento
es esencial. Aunque un aspecto importante del trabajo con los
padres consiste en disminuir la sobreimplicación parental, estas
medidas deben acompañarse de intervenciones para disminuir
la angustia del niño14.
2.II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Disponemos de pocos ensayos clínicos relacionados con el trata-
miento del TOC en niños y adolescentes en relación con los de
la población adulta. Por este motivo, muchas cuestiones acerca
del tratamiento permanecen aún sin responder. Por otro lado,
muchos de estos ensayos presentan limitaciones metodológicas
que nos llevan a reducir la confianza que podemos depositar en
los resultados y conclusiones de los mismos16.
La evidencia disponible en relación al tratamiento psicológico
es limitada, no obstante el consenso clínico recomienda MB

QTJDPUFSBQJB
DPNP
USBUBNJFOUP
EF
QSJNFSB
MÓOFB
FO
FM

50$.
En casos crónicos o graves, donde la terapia conductual no es
efectiva, no está disponible o el paciente elige medicación, los
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
son la primera opción de tratamiento efectivo tanto solos como
en combinación con terapia conductual.
&YJTUF
FWJEFODJB
RVF
BQPZB
FM
USBUBNJFOUP
EFM
50$
FO

OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
DPO
*434 La literatura científica no es
extensa, pero es consistente y muestra los efectos beneficiosos
de los ISRS en términos de remisión de síntomas y mejoría de la
capacidad funcional global de los pacientes con TOC.
Existe una preocupación generalizada acerca del uso de medi-
camentos que afectan al Sistema Nervioso Central (SNC) en
las diferentes etapas de desarrollo. Deben valorarse los riesgos
potenciales de estos fármacos frente a las consecuencias/
riesgos del TOC no tratado que se pueden manifestar tanto en
el desarrollo psicosocial como en la vida adulta.
Es necesario ampliar la investigación en niños y adolescentes
con TOC para el tratamiento farmacológico en fase aguda, el
seguimiento a largo plazo y la evolución cognitiva y educa-
tiva.
El tratamiento farmacológico del TOC sólo debería ser pres-
crito por un médico con experiencia en este trastorno en niños
y adolescentes y debería ser éste el profesional que tome las
decisiones sobre cambios de dosis e interrupción del trata-
miento16.
La metodología de la búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 14 de este documento.
 Servicio Madrileño de Salud
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (ISRS)
En el TOC los únicos ISRS autorizados en niños y adolescentes
son la GMVWPYBNJOB y la TFSUSBMJOB16-18.
'MVWPYBNJOB
En un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo de 10
semanas de duración en niños y adolescentes de 8 a 17 años, se
concluyó que el efecto de la fluvoxamina fue significativamente
mayor que el de placebo en la reducción de la severidad de los
síntomas obsesivo-compulsivos. Las dosis de fluvoxamina utili-
zada fueron desde 50 mg/día hasta 200 mg/día19.
4FSUSBMJOB
En un ensayo clínico con asignación aleatoria en el que se
compararon la terapia cognitivo conductual, sertralina, el trata-
miento combinado y placebo, sertralina mostró una mayor
eficacia que el placebo. Sin embargo, el tratamiento combinado
se mostró superior a sertralina20.
En otro estudio controlado con placebo, los pacientes tratados
con sertralina mostraron un nivel de mejoría mayor con dife-
rencia estadísticamente significativa con respecto a los tratados
con placebo en las escalas CY- BOCS (p=0,005), en la NIMH-
GOCS (p=0,02) y la CGI-I21. La dosis inicial empleada fue de 25
mg/día en prepúberes y de 50 mg/día en adolescentes. La dosis
máxima empleada fue de 200 mg/día tanto en niños como
adolescentes22.
'MVPYFUJOB
Los resultados de un ensayo clínico con asignación aleatoria,
doble ciego y controlado con placebo indicaron una mayor
mejoría en síntomas del TOC en los pacientes tratados con
fluoxetina después de 16 semanas de tratamiento. El trata-
miento con fluoxetina fue asociado con informes parentales
de mejoría en el funcionamiento psicosocial. La dosis media de
fluoxetina al final de la semana 8 fue de 64,8 mg (20-80 mg
de rango)23.
Estos resultados indican que fluoxetina es eficaz en TOC pediá-
trico, pero los efectos totales de fluoxetina tardan más de 8
semanas en desarrollarse. En este estudio la fluoxetina fue bien
tolerada (incluso a dosis de mayores de 60 mg/día, dado que
ningún paciente abandonó el estudio por efectos secunda-
rios23.
1BSPYFUJOB
La revisión de un ensayo clínico con asignación aleatoria, doble
ciego y controlado con placebo, de 10 semanas de duración
realizado en niños de 7 a 17 años tratados con paroxetina a
4
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
dosis de 10-50 mg/día, paroxetina obtuvo significativamente
mejores resultados que placebo en la variable de respuesta
principal (cambio en la puntuación de la escala CY-BOCS-
Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-) desde la
evaluación basal hasta la última evaluación en la semana 10.
Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre
paroxetina y placebo en las variables de eficacia secundarias
estudiadas y además se observaron efectos secundarios severos
en 3 de los 98 pacientes del grupo de paroxetina. Estos efectos
fueron: hostilidad (conducta agresiva) en 2 pacientes, y labi-
lidad (pensamientos suicidas) en un paciente con paroxetina.
Este efecto fue considerado grave porque derivó en hospitaliza-
ción del paciente24.
De los ISRS revisados, paroxetina no tiene ninguna indicación
aprobada para población infanto-juvenil tal y como indica su
ficha técnica25, motivo por el cual y aún siendo un ISRS no se ha
incluido en el apartado fichas de medicamentos.
OTROS TRATAMIENTOS
$MPNJQSBNJOB
Los resultados de un metaanálisis de farmacoterapia en TOC
pediátrico, se concluyó que clomipramina tuvo un mayor efecto
en reducir los síntomas del TOC (frente a placebo) que el resto
de fármacos estudiados (paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina y
sertralina). Se sugiere que el motivo más probable es la doble
acción noradrenérgica y serotoninérgica.
A pesar de que clomipramina mostró superioridad frente a
placebo en relación a los ISRS, no debería considerarse como
primera elección debido a los efectos secundarios, sobre todo
arritmogénicos. Podría ser la primera opción en casos resis-
tentes al tratamiento considerado de elección (ISRS) o en los
más severos como tratamiento adicional26.
Manejo de la clomipramina en niños con TOC:
Se debe informar al paciente con TOC o Trastorno Dismórfico
del Cuerpo (TDC) y a la familia sobre los posibles efectos secun-
darios, incluyendo la toxicidad en sobredosis.
Antes de iniciar el tratamiento hay que realizar un electrocar-
diograma para descartar trastornos de la conducción.
Si no se consigue respuesta clínica y no hay efectos secundarios
significativos considerar cuidadosamente un aumento progre-
sivo de la dosis16.
La dosis máxima de clomipramina no debe superar los 5 mg/kg/
día o 250 mg/día por el riesgo de toxicidad, incluyendo convul-
siones y cambios electrocardiográficos14.
 Servicio Madrileño de Salud
Si el tratamiento con clomipramina es efectivo, debe continuar
durante al menos 6 meses, ya que puede haber mejoría de la
respuesta más adelante16. En un estudio abierto de seguimiento

con apoyo e
se concluyó que la clomipramina fue bien tolerada durante un
año de seguimiento27.
0USPT
BOUJEFQSFTJWPT
No deben utilizarse otros antidepresivos tricíclicos diferentes a
la clomipramina para TOC ni en TDC en niños y adolescentes.
Tampoco deben usarse otros antidepresivos: Inhibidores de la
Monoamino Oxidasa (IMAO) ni otros antidepresivos de segunda
generación, no ISRS16.


Antipsicóticos
No deben utilizarse antipsicóticos solos en el tratamiento ruti-
nario del TOC pediátrico, pero sí pueden considerarse como
estrategia de aumento16.
No existen datos publicados en niños, aunque sí hay datos
sobre su eficacia en adultos. De los datos obtenidos en un
metaanálisis en adultos, se extrae que la coterapia o coadyu-
vancia al tratamiento de los ISRS con antipsicóticos es eficaz en
pacientes adultos con TOC resistente al tratamiento después
de 12 semanas de terapia a dosis máximas con ISRS en mono-
terapia. La coterapia (ISRS más antipsicóticos) fue eficaz en las
primeras 4 semanas lo cual sugiere que si el paciente no ha
respondido en las primeras 4 semanas, es improbable que más
adelante mejore. Haloperidol y risperidona mostraron evidencia

FO
DPNCJOBDJØO

clara de su eficacia en coterapia, no así olanzapina y quetia-
pina28.
0USBT
DPOTJEFSBDJPOFT Hay que tener en cuenta que una
serie de factores pueden explicar la falta de respuesta a
cualquier tratamiento, como por ejemplo: la coexistencia de
trastornos comórbidos como los trastornos del aprendizaje,
como factores de riesgo psicosocial como conflictiva familiar
o padres con trastornos mentales. Estos trastornos tendrán
que abordarse con intervenciones alternativas para dichos
aspectos. Es importante tenerlo en cuenta en caso de fracaso
terapéutico antes de pasar a otro tratamiento de segunda
línea.
3. RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DE
LA GRAVEDAD
Aunque todavía no hay datos suficientes para poder especificar
la secuencia preferida de los tratamientos para el TOC pediá-
trico29, se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones en
función de la gravedad:
5
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
t
Para niños y adolescentes cuyo 50$ implique una reper-
DVTJØO
MFWF en su funcionamiento se recomienda
USBUBNJFOUP
EF
BQPZP
Z
BVUPBZVEB
información a la familia o cuidadores.
t
En TOC con alteración funcional moderada a severa o leve
en la que el abordaje de autoayuda no ha sido efectivo
o ha sido rechazado, se recomienda tratamiento cognitivo
conductual breve (incluyendo exposición y prevención de
respuesta), con participación de la familia o cuidadores y
adaptado al nivel de desarrollo del paciente.
t
Se recomienda el USBUBNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP de los
niños y adolescentes con 50$
NPEFSBEP
P
TFWFSP
TØMP cuando el paciente y su familia declinan el trata-
miento psicoterapéutico o no son capaces de implicarse en
el mismo y llevarlo a cabo o cuando no ha habido respuesta
al tratamiento psicoterapéutico, implicando a la familia o
cuidadores16.
t
La recomendación en pacientes con TOC de gravedad
NPEFSBEB
B
HSBWF es el tratamiento combinado de
QTJDPUFSBQJB
Z
NFEJDBDJØO. Los resultados de una revi-
sión reciente29 indican que la terapia cognitivo conductual
combinada con medicación reduce en mayor medida los
síntomas de TOC que el tratamiento farmacológico solo,
y que la psicoterapia cognitivo conductual es al menos
igual de eficaz que la medicación sola. En esta revisión se
concluye que hasta el momento existe insuficiente evidencia
para especificar la mejor secuencia de tratamientos en el
TOC pediátrico.
t
Si estos fármacos, *434
EF
FMFDDJØO
DPO
MB
UFSBQJB
DPHOJUJWP
DPOEVDUVBM
CSFWF (inclu-
yendo exposición con prevención de respuesta) no son
efectivos, o producen efectos secundarios se puede recurrir
a PUSPT
*434 o a la DMPNJQSBNJOB, sobre todo si estos
fármacos han sido efectivos anteriormente16.
4. RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DE
LA EDAD
El rango de edades de la mayoría de los estudios revisados está
entre los 6 y los 18 años. El único estudio localizado de TOC de
inicio temprano, en niños de 4 a 8 años30, compara la eficacia
relativa de la terapia cognitivo conductual basada en la familia
(CBT) con la terapia de relajación basada en la familia (RT).
En este estudio se concluye que la implicación de los padres
en todas las fases del tratamiento, y la adaptabilidad de los
programas a cada caso en concreto, son factores que mejoran
la respuesta al tratamiento. No se encontraron diferencias signi-
ficativas entre la terapia de relajación y la CBT en reducción de
los síntomas, pero sí se encontraron diferencias en las tasas de
remisión clínica, favoreciendo a la CBT.
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5. COMORBILIDAD
El manejo y tratamiento en niños y adolescentes con TOC se
complica debido a que frecuentemente tienen otros problemas
comórbidos16. En una encuesta de 70 menores con TOC, solo
el 26 % tenía TOC como único trastorno5. Frecuentemente se
presentan trastornos de ansiedad, como trastorno de ansiedad
generalizada, ansiedad de separación en niños pequeños y
ansiedad social en jóvenes. Por este motivo es necesaria una
cuidadosa valoración y considerar el tratamiento de los tras-
tornos comórbidos en la práctica clínica16.
En un estudio que analizó el impacto de la comorbilidad en la
respuesta al tratamiento con paroxetina, concluyó que la comor-
bilidad psiquiátrica influye adversamente en la respuesta a la
farmacoterapia con paroxetina en el TOC pediátrico y aumentó
significativamente el riesgo de recaída tras la retirada del trata-
miento. Otra conclusión de los autores fue que los resultados de
los estudios con asignación aleatoria y controlados en niños con
TOC que utilizan criterios de exclusión múltiples pueden no ser
generalizables a muestras naturalísticas de TOC31.
En el caso de que el paciente con TOC presente depresión
comórbida clínicamente significativa, el ISRS indicado es la
GMVPYFUJOB

con el consecuente seguimiento y monitorización t
*/5&3361$*»/
0
3&%6$$*»/
de pensamientos y conductas autolíticas16.
Los resultados de un ensayo clínico con asignación aleatoria y
controlado con placebo indica que los pacientes tratados con
fluoxetina, durante 16 semanas, presentan una mejoría de los
síntomas del TOC significativamente mayor que los asignados
a placebo. Estos resultados indican que fluoxetina es eficaz en
TOC, aunque los efectos de fluoxetina tardan más de 8 semanas
en manifestarse totalmente23.
6. INDICACIONES DE MANEJO
FARMACOLÓGICO
t
*/*$*0
Al inicio del tratamiento, se debe informar al paciente y a la
familia de la demora en la respuesta terapéutica (alrededor de 12
semanas), la duración del tratamiento, los posibles efectos secun-
darios y la necesidad de tomar la medicación correctamente.
Estas explicaciones deberían ir acompañadas de información
por escrito. También se les debe informar acerca de la posible
aparición de conducta suicida, autolesiones u hostilidad, parti-
cularmente al inicio del tratamiento, recomendando el contacto
urgente con el médico si aparece esta sintomatología16.
Aunque existe riesgo de aparición de ideación suicida en pacientes
pediátricos con tratamiento antidepresivo, tanto en depresión
como en ansiedad o TOC, el riesgo relativo de ideación suicida/
intento suicida es clínicamente más significativo en el grupo de
depresión que en el grupo de TOC. El NNT (number needed to
treat) se sitúa en 6 en TOC, mientras que el NNH (number needed
to harm) se sitúa en 200, lo cual indica un perfil riesgo-beneficio
6
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
favorable para los antidepresivos ISRS en el tratamiento del TOC
pediátrico. Según los resultados que arroja este metanálisis, los
ISRS son una opción segura y eficaz de tratamiento, siempre que
se discutan con la familia y el paciente los riesgos y beneficios del
mismo, a pesar de que algunos autores contraindican el trata-
miento ante el más mínimo riesgo suicida32.
La dosis de inicio para niños y adolescentes con TOC debería
ser baja, especialmente en los más pequeños. En la primera
semana debería ser de la mitad o un cuarto de la dosis normal
de inicio. Si la primera dosis no es efectiva deberá incrementarse
hasta obtener respuesta terapéutica, teniendo en cuenta el
tiempo de demora de respuesta terapéutica (hasta 12 semanas)
a la hora de decidir el ritmo de aumento. No se debe superar el
máximo de dosis recomendada para niños y adolescentes.
t
."/5&/*.*&/50
Cuando el paciente responde al tratamiento con un ISRS, la
medicación debe mantenerse al menos seis meses post-remi-
sión. La remisión se alcanza cuando los síntomas no son ya
clínicamente significativos y el niño o adolescente experimenta
un funcionamiento pleno durante al menos doce semanas.
Cuando se ha conseguido la remisión (es decir cuando los
síntomas no son significativos y el paciente ha recuperado su
pleno funcionamiento), se ha mantenido durante seis meses y
el paciente y su familia lo desean, se debe hacer un intento de
disminuir la dosis. Se debe informar al paciente y a su familia
de la posibilidad de aparición de síntomas de discontinuación/
retirada (mareos, alteraciones sensoriales, trastornos del sueño,
astenia, agitación o ansiedad, nauseas y/o vómitos, temblores
y cefalea) así como de la posibilidad de recaídas. Si aparecen
estos síntomas debe aconsejarse contactar con su médico; para
evitarlos, se debe disminuir la dosis gradualmente a lo largo de
varias semanas en función de las necesidades de cada paciente.
A lo largo de la retirada se continuará con el tratamiento psico-
lógico, ya que puede reducir el riesgo de recaídas.
7. EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO
Hay pocos datos en la literatura para poder analizar la influencia
del tratamiento con ISRS sobre la evolución a largo plazo del
TOC iniciado en la infancia y adolescencia33.
En un estudio revisado que analizaba la eficacia del tratamiento
a largo plazo con sertralina22 en pacientes con TOC moderado a
grave, con una duración media de la enfermedad de 5 años, se
observó que más del 85% de los pacientes lograban la remisión
completa o parcial de la enfermedad tras un año de tratamiento
con sertralina. También se observó que el tratamiento a largo
plazo con sertralina produjo tasas de remisión completa mucho
mayores que las que se observaban al final de 12 semanas de
tratamiento.
 Servicio Madrileño de Salud
PUNTOS CLAVE
t
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por
obsesiones y/o compulsiones recurrentes suficientemente
graves como para provocar malestar o interferir en la vida
de quien lo sufre.
t
Es más frecuente en niños que niñas (3:2), aunque la propor-
ción se equilibra en la adolescencia. La edad media de inicio
del trastorno es de 10 años; en los chicos se inicia a edades
inferiores (prepuberales) que en las chicas y en los TOC de
inicio más temprano es más probable encontrar algún fami-
liar afectado de TOC o trastorno por Tics. Habitualmente los
síntomas en niños son similares a los de los adultos.
t
La elección de un plan terapéutico variará en función de cada
uno de los síntomas y factores relacionados con el niño y su
familia.
t
Las obsesiones o compulsiones leves que no son fuente
de estrés o de dificultades importantes en la capacidad
funcional, pueden beneficiarse de un seguimiento a lo largo
del tiempo sin el inicio de un tratamiento específico.
7
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
t
Cuando aparecen obsesiones o compulsiones relacionadas
con acontecimientos vitales estresantes o con factores
propios del desarrollo, la psicoterapia u otras intervenciones
psicosociales enfocadas a estos desencadenantes pueden ser
útiles por si solos. La primera parte de un programa de trata-
miento, y muy importante, es la psicoeducación.
t
En casos crónicos o graves, donde la terapia conductual no
es efectiva, no está disponible o el paciente elige medicación,
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
(ISRS) son la primera opción de tratamiento efectivo tanto
solos como en combinación con terapia conductual.
t
En el caso de que el paciente con TOC presente depresión
comórbida clínicamente significativa, el ISRS indicado es la
fluoxetina, con el consecuente seguimiento y monitorización
de pensamientos y conductas autolíticas.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

FICHAS DE FÁRMACOS
Fuente de datos: Adaptado de Fichas Técnicas. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar&version=new.
Para más información consultar dicha fuente.

Tabla 1.

1SJODJQJP
BDUJWP 'MVWPYBNJOB
Dosis, pauta t

%PTJT
JOJDJP

NHEÓB
&O
MB
QSJNFSB
TFNBOB
EF
ž
B
›
EF
MB
EPTJT
EF
JOJDJP
&M
SJUNP
EF
BVNFOUP
EF
EPTJT
EFCF

y duracion de dejar un tiempo mínimo de 4 a 7 días, teniendo en cuenta que existe una demora de respuesta que se puede
tratamiento alargar hasta 12 semanas.
t

%PTJT
NÈYJNB
FO
OJ×PT
OP
EFCF
FYDFEFS
EF

NHEÓB

t

%PTJT
NBOUFOJNJFOUP

NHEÓB

El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada TOC en niños y adolescentes de 8-18 años
Reacciones adversas t

'SFDVFOUFT
/BVTFBT
BDPNQB×BEBT
PDBTJPOBMNFUF
EF
WØNJUPT
BTUFOJB
EPMPS
EF
DBCF[B
NBMFTUBS
EPMPS

abdominal, anorexia, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, palpitaciones, taquicardia, agitación,
ansiedad, mareos, insomnio, nerviosismo, somnolencia, temblor, sudoración.
t

0USBT
QPDP
GSFDVFOUFT
IJQPUFOTJØO
BSUSBMHJB
NJBMHJB
BUBYJB
DPOGVTJØO
SFBDDJPOFT
FYUSBQJSBNJEBMFT

alucinaciones, alteraciones de la eyaculación y reacciones cutáneas de hipersensibilidad.
t

3BSBT
USBTUPSOPT
EF
MB
GVODJØO
IFQÈUJDB
DPOWVMTJPOFT
NBOJB
HBMBDUPSSFB
GPUPTFOTJCJMJEBE
t

0USPT
HBOBODJB
P
QÏSEJEB
EF
QFTP
TÓOESPNF
TFSPUPOJOÏSHJDP
FQJTPEJPT
TJNJMBSFT
BM
TÓOESPNF
OFVSPMÏQUJDP

maligno, hiponatremia.
t

.VZ
SBSBNFOUF
QBSFTUFTJB
BOPSHBTNJB
Z
BMUFSBDJPOFT
EFM
HVTUP
&O
FM
USBUBNJFOUP
EF
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
GVFSB

de ensayos clínicos, se han observado convulsiones.
t

4ÓOUPNBT
EF
SFUJSBEB
NBSFPT
USBTUPSOPT
TFOTPSJBMFT
USBTUPSOPT
EFM
TVF×P
BHJUBDJØO
Z
BOTJFEBE
JSSJUBCJMJEBE

confusión, inestabilidad emocional, nauseas y/o vómitos y diarrea, sudoración, palpitaciones, temblores y cefalea).
En estudios revisados, las más frecuentes fueron las molestias abdominales e incremento de la actividad motora.
Precauciones Supervisar, especialmente, el riesgo de comportamiento e ideación suicida. Sopesar el riesgo/beneficio de la
especiales instauración de este tratamiento.
Precaución con la retirada del fármaco. Se recomienda retirada gradual durante un periodo de varias semanas o meses.
Precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática, iniciar dosis más bajas y cuidadosamente monitorizados.
Puede producir una elevación de los enzimas hepáticos, alteración del control de la glicemia.
Puede aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes tratados con anticoagulantes orales.
Contraindicaciones t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
DPOPDJEB
B
GMVWPYBNJOB

t

&O
DPNCJOBDJØO
DPO
*."0
Interacciones t

$PO
*."04
con otros agentes serotoninérgicos y/o neurolépticos, hierba de San Juan, litio, alcohol, medicamentos
que se metabolizan a través del citocromo P450, CPYA2 (tacrina, teofilina, metadona, mexiletina..) y CYP3A4
(carbamacepina, ciclosporina..).
t

No administrar junto a terfenadina, astemizol o cisaprida por riesgo de prolongación del intervalo QT/Torsade de Pointes.
Observaciones "MUFSOBUJWBT
GBSNBDPMØHJDBT
t

0USPT
*434
Z
DMPNJQSBNJOB
TPCSF
UPEP
TJ
IBO
TJEP
FGFDUJWPT
BOUFSJPSNFOUF
t

'MVPYFUJOB
FO
DBTP
EF
EFQSFTJØO
DPNØSCJEB
Como estrategia de aumento pueden añadirse neurolépticos.
Se entiende por remisión la reducción de los síntomas a niveles clínicamente no significativos y un funcionamiento
plenamente normal del niño o adolescente de al menos doce semanas de duración, en función de las necesidades
de cada paciente.
Durante la disminución de la dosis, vigilar la aparición de síntomas de retirada. La reducción debe ser progresiva
durante varias semanas.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.

8
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 2.
1SJODJQJP
BDUJWP 4FSUSBMJOB
Dosis, pauta t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
OJ×PT
EF

B

B×PT


y duracion de t

%PTJT
EF
JOJDJP

NHEÓB
OJ×PT
EF

B×PT

tratamiento
t

%PTJT
NÈYJNB

NHEÓB
&M
NFOPS
QFTP
DPSQPSBM
EF
MPT
OJ×PT
FO
DPNQBSBDJØO
DPO
FM
EF
MPT
BEVMUPT
EFCF

tenerse en cuenta al aumentar la dosis por encima de 50 mg con el fin de evitar una dosis excesiva.
%FCF
BENJOJTUSBSTF
VOB
WF[
BM
EÓB
QPS
MB
NB×BOB
P
QPS
MB
OPDIF
&O
MB
QSJNFSB
TFNBOB
EF
ž
B
›
EF
MB
EPTJT
EF

inicio. Dado que la semivida de eliminación de sertralina es de 24 horas, los cambios de dosis no deberían hacerse
en intervalos de menos de 1 semana.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral
Indicación autorizada Trastornos obsesivo-compulsivos en niños y adolescentes (6-17 años).
Reacciones adversas t

'SFDVFOUFNFOUF


DFGBMFB
OÈVTFBT
WØNJUPT
EJBSSFB
EPMPS
BCEPNJOBM
EJTQFQTJB
BOTJFEBE
JOTPNOJP
P

somnolencia.
t

0DBTJPOBMNFOUF


UFNCMPS
NBSFPT
TFRVFEBE
EF
CPDB
BTUFOJB
TFEBDJØO
SFEVDDJØO
EF
MB
MJCJEP

sudoración, anorexia, estreñimiento, síntomas gripales, tos, disnea, sofocos, palpitaciones, trastornos de la
acomodación, congestión nasal, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria.
t

3BSBNFOUF


DPOWVMTJPOFT
BDBUJTJB
BMVDJOBDJPOFT
BUBYJB
OFVSPQBUÓB
QTJDPTJT
FTUPNBUJUJT
HJOHJWJUJT

rinitis, epistaxis, alopecia, sequedad de la piel, urticaria, edema, escalofríos, hipo, hipotensión ortostática,
migraña, taquicardia, arritmia cardíaca, amenorrea, cistitis, disuria, impotencia, conjuntivitis, tinnitus, alteraciones
hepatobiliares: hepatitis, incremento de los valores de transaminasas, ictericia.
t

&YDFQDJPOBMNFOUF


QBSFTUFTJB
EJTUPOÓB
IFNPSSBHJB
EJHFTUJWB
CSBEJDBSEJB
EJQMPQJB
GPUPGPCJB
QÞSQVSB

prurito, dermatitis de contacto.
t

4ÓOESPNF
4FSPUPOJOÏSHJDP
EFCJMJEBE
IJQFSSFGMFYJB
BMUFSBDJPOFT
EF
MB
DPPSEJOBDJØO

Precauciones Deberá realizarse un especial control clínico en pacientes con epilepsia, debiendo modificarse la dosificación en
especiales insuficiencia renal y/o hepática.
Los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos e ideas de suicidio), y la hostilidad (mayoritariamente
agresión, comportamientos oposicionistas e ira) fueron observadas con mayor frecuencia en ensayos clínicos
en niños y adolescentes tratados con antidepresivos frente a los tratados con placebo. Si se decidiese iniciar
el tratamiento, por una necesidad clínica, el paciente debe ser cuidadosamente monitorizado para detectar
la aparición de síntomas de suicidio. Además se carece de datos sobre la seguridad a largo plazo en niños y
adolescentes en lo que se refiere al crecimiento, madurez y el desarrollo cognitivo y conductual.
Precaución cuando se utilice en pacientes con antecedentes de mania/hipomania, éstos deben ser cuidadosamente
vigilados.
Los síntomas psicóticos pueden llegar a agravarse en pacientes con esquizofrenia.
Se aconseja que al suspender el tratamiento, se reduzca gradualmente la dosis de sertralina durante un periodo
de varias semanas o incluso meses de acuerdo con las necesidades de cada paciente, para evitar los síntomas de
retirada (mareos, alteraciones sensoriales, alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y pesadillas), agitación o
ansiedad, nauseas y/o vómitos, temblor y cefalea).
El uso de sertralina se ha asociado con el desarrollo de acatisia.
En pacientes con diabetes el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico, por lo que debe ser
monitorizado.
Contraindicaciones t

$POUSBJOEJDBEP
FO
BMFSHJB
B
TFSUSBMJOB
JOTVGJDJFODJB
SFOBM
P
IFQÈUJDB
HSBWF
FQJMFQTJB
OP
DPOUSPMBEB
BTÓ
DPNP

pacientes que reciban terapia electroconvulsiva.
t

$POUSBJOEJDBEP
FM
USBUBNJFOUP
DPODPNJUBOUF
DPO
*."0T
JSSFWFSTJCMFT
EFCJEP
BM
SJFTHP
EF
TÓOESPNF

serotoninérgico, con síntomas tales como agitación, temblor e hipertermia.
t

$POUSBJOEJDBEB
MB
BENJOJTUSBDJØO
DPODPNJUBOUF
DPO
QJNP[JEB
TFMFHJMJOB
NPDMPCFNJEB
MJOF[PMJE

9
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en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

1SJODJQJP
BDUJWP 4FSUSBMJOB DPOUJOVBDJØO

Interacciones t

$PO
EFQSFTPSFT
EFM
4/$
BMDPIPM
Z
PUSPT
NFEJDBNFOUPT
TFSPUPOJOÏSHJDPT
-B
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
EF
TFSUSBMJOB

con otros medicamentos que potencian los efectos de la neurotransmisión serotoninérgica, tales como triptófano,
fenfluramina, agosnistas 5-HT o el medicamento a base de plantas hierba de San Juan (hypericum perforatum),
se ha de realizar con precaución y se ha de evitar siempre que sea posible, debido a una posible interacción
farmacodinámica.
t

1SFDBVDJPOFT
FTQFDJBMFT
FO
MB
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
DPO
MJUJP
GFOJUPÓOB
USJQUBOPT
XBSGBSJOB
DJNFUJEJOB

digoxina, atenolol, medicamentos que afectan a la función plaquetaria, medicamentos metabolizados por el
citocroma P450.
Observaciones "MUFSOBUJWBT
GBSNBDPMØHJDBT
t

0USPT
*434
Z
DMPNJQSBNJOB
TPCSF
UPEP
TJ
IBO
TJEP
FGFDUJWPT
BOUFSJPSNFOUF
t

'MVPYFUJOB
FO
DBTP
EF
EFQSFTJØO
DPNØSCJEB
t

$PNP
FTUSBUFHJB
EF
BVNFOUP
QVFEFO
B×BEJSTF
OFVSPMÏQUJDPT
Se entiende por remisión la reducción de los síntomas a niveles clínicamente no significativos y un funcionamiento
plenamente normal del niño o adolescente de al menos doce semanas de duración, en función de las necesidades
de cada paciente.
Durante la disminución de la dosis, vigilar la aparición de síntomas de retirada. La reducción debe ser progresiva
durante varias semanas.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.

10
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FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 3.
1SJODJQJP
BDUJWP 'MVPYFUJOB
Dosis, pauta t

%PTJT
JOJDJP

NH
EÓB

y duracion de t

%PTJT
NÈYJNB
SFDPNFOEBEB

NHEÓB

tratamiento
Los ajustes de dosis deberán realizarse cuidadosamente y de forma individualizada con el fin de mantener al paciente
con la menor dosis efectiva. Después de una o dos semanas se puede incrementar la dosis hasta 20 mg/día.
Si no se alcanza beneficio clínico en 9 semanas, reconsiderar el tratamiento. Reevaluar tratamiento después de 5-6
meses para aquellos pacientes pediátricos que respondan.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un especialista.
Vía de administración Oral.
Indicación autorizada Depresión moderada a grave en niños y adolescentes a partir de 8 años de edad, que no han respondido a
psicoterapia después de 4 a 6 sesiones, junto a psicoterapia.
No tiene la indicación autorizada en TOC.
Reacciones adversas t

"M
JOJDJP
EFM
USBUBNJFOUP
NPMFTUJBT
HBTUSPJOUFTUJOBMFT
DFGBMFB
NBSFP
BMUFSBDJPOFT
EFM
TVF×P
UFNCMPS
GBUJHB

inquietud psicomotriz.
t

.FOPT
GSFDVFOUF
*SSJUBCJMJEBE
JODSFNFOUP
EF
JEFBT
TVJDJEBT
BVUPMFTJPOFT
Z
DPOEVDUBT
BHSFTJWBT
t

0USBT
BMUFSBDJØO
EF
MB
HMVDFNJB
TVEPSBDJØO
BMUFSBDJØO
F
QSVFCBT
IFQÈUJDBT
)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
GMVPYFUJOB

Síndrome serotoninérgico. Disminución del apetito con pérdida de peso.
Precauciones Vigilar el riesgo de conductas suicidas, autolesivas y hostiles, particularmente al inicio del tratamiento.
especiales
Debe administrarse con precaución a pacientes con historia de manía o hipomanía ya que puede activar o iniciar un
episodio.
Precaución en pacientes con historia previa de convulsiones.
Hacer un seguimiento del crecimiento y desarrollo puberal.
Al terminar el tratamiento se recomienda disminuir gradualmente la dosis por la posible aparición de síntomas de
retirada. Como mínimo una o dos semanas, pero pueden ser varias.
Contraindicaciones t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
GMVPYFUJOB
P
B
DVBMRVJFSB
EF
TVT
FYDJQJFOUFT
t

&O
DPNCJOBDJØO
DPO
*."0
Interacciones t

*OIJCJEPSFT
EF
NPOPBNJOPPYJEBTB
*."0

-B
BENJOJTUSBDJØO
DPOKVOUB
EF
VO
*."0
DPO
GMVPYFUJOB
QVFEF
HFOFSBS

reacciones adversas graves y a veces fatales, tales como: hipertermia, rigidez, variaciones en los signos vitales,
delirio, coma e incluso, la muerte. El tratamiento con fluoxetina sólo debe comenzar 2 semanas después de la
interrupción de un tratamiento con un IMAO irreversible y el día después de la interrupción de un tratamiento
con un IMAO-A reversible. Se deberá esperar por lo menos cinco semanas después de suspender fluoxetina para
iniciar un tratamiento con IMAO.
t

'FOJUPÓOB
NFEJDBNFOUPT
TFSPUPOJOÏSHJDPT
MJUJP
USJQUØGBOP
DBSCBNB[FQJOB
IJFSCB
EF
4BO
+VBO
BOUJDPBHVMBOUFT

orales, alcohol, terapia electroconvulsiva, medicamentos que se metabolizan por la vía del citocromo CYP2D6.
Observaciones "MUFSOBUJWBT
GBSNBDPMØHJDBT
t

0USPT
*434
Z
DMPNJQSBNJOB
TPCSF
UPEP
TJ
IBO
TJEP
FGFDUJWPT
BOUFSJPSNFOUF
t

$PNP
FTUSBUFHJB
EF
BVNFOUP
QVFEFO
B×BEJSTF
OFVSPMÏQUJDPT
Indicado como primera elección si el paciente presenta depresión comórbida.
No tiene la indicación autorizada en TOC por lo que se prescribirá siguiendo la legislación vigente para esta
indicación.

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FO
OJ×PT
Z
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AUTORES DE LA REVISIÓN BIBLIOGRAFÍA

(Orden alfabético) 1 DSM IV: Guía de Uso. Ed. Masson 1997. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado (DSM-IV-TR).
Concepción Campos Asensio.
Editorial Masson, S.A. Barcelona 2002.
Bibliotecaria. Hospital Universitario de Getafe.
Servicio Madrileño de Salud. 2 Janet P: Les obsesions et la Psychastenie. Vol 1. Paris. Felix Alan,
1903
María de la Corte García.
3 Kanner L.: Child Psychiatry, 3rd Edition. Spingfield. Ch. Thomas,
Farmacéutica. Área de Proyectos Farmacéuticos. Subdirección de Compras
1962
de Farmacia y Productos Sanitarios. Dirección General de Gestión
Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. 4 Adams PL.: Obsessive children. New York, Penguin Books, 1973.
Servicio Madrileño de Salud. 5 Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D.
Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: clinical
Mª de los Ángeles Cruz Martos. phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry.
Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 10. Atención Primaria. 1989 Apr;46(4):335-41.
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6 Hanna GL.: Demographic and clinical features of obsessive-
Inmaculada Fernández Estaban. compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child
Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 11. Atención Primaria. Psychiatry 1995;34:19-27.
Servicio Madrileño de Salud. 7 Wiener J. & Dulcan M.: Tratado de Psiquiatria de la infancia y la
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12
 Servicio Madrileño de Salud
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13
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
27 DeVeaugh-Geiss K, Moroz G, Biederman J, Cantwell D, Fontaine R,
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 Servicio Madrileño de Salud
METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
(Grupo TOC y TICs)
Para la recuperación de la información de evidencia científica
respecto a la eficacia del uso de fármacos en el trastorno obse-
sivo compulsivo (TCO) y trastorno por tics (TICs) en niños y
adolescentes se emplearon las fuentes de información siguiendo
el modelo de “5S” de Haynes1 de organización estableciendo
dos grupos: documentos de síntesis, sinopsis y sumarios de la
evidencia (SSS) y estudios originales (EO).
Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis, revistas secun-
darias e informes de evaluación. Para su localización se utiliza
TripDatabase, la Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence,
UpToDate, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO
(Proquest).
Para la localización de los EO se buscan artículos que sean
ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
empleando las bases de datos automatizadas MEDLINE (OVID),
EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
En estas bases de datos se realiza una primera búsqueda en
febrero de 2007 (ver tabla con estrategias de búsqueda) y una
segunda en julio de 2008. Las búsquedas estuvieron centradas
en la localización de artículos relacionados con el tratamiento
farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo, tics y
síndrome de Tourette en niños y adolescentes.
Para la estrategia de búsqueda en las bases de datos MEDLINE
y EMBASE relativa a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas
se utilizaron filtros metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango
de edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir
aquellos escritos en lenguas diferentes al inglés, español
y francés. Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se
emplea el límite temporal de año de publicación a los últimos
5 años. Para la búsqueda de otro tipo de documentos (SSS) no
hay limitación temporal.
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Referente Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.
Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 113 referencias
bibliográficas (53 correspondientes a estudios originales (EO) y
60 correspondientes al bloque de sumarios, sinopsis y síntesis
(SSS)). Tras su valoración, y siguiendo unos criterios de inclu-
14
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
sión establecidos por el grupo de trabajo, se decide la selección
de 17 referencias bibliográficas para su revisión y volcado. De
éstas, 12 corresponden al bloque de EO y 5 al bloque de SSS.
La revisión y volcado se realizó en documentos normalizados.
También se incluyeron 11 referencias para lectura de las que
4 corresponden al bloque de SSS y 7 del bloque de estudios
originales.
Para la selección de los artículos se tuvo en cuenta en primer
lugar la metodología del ensayo clínico (asignación aleatoria,
doble ciego y controlado con placebo), el año de publicación
reciente, tamaño de la muestra y edad de la muestra (niños y
adolescentes).
Tras la revisión de esta primera búsqueda el grupo de trabajo se
decidió incorporar a la revisión 10 referencias adicionales, para
su revisión, localizadas mediante búsqueda manual entre las
que se encontraban, al menos, un estudio realizado en adultos.
Esta decisión se adoptó ante la falta de estudios en niños en el
caso concreto de pautas de refuerzo.
Tras valorar escasez de la evidencia localizada el grupo decide
realizar una segunda búsqueda en julio de 2008 en las bases
de datos MEDLINE y EMBASE aumentando el límite de tiempo
a los 10 últimos años y centrado en los medicamentos tiapride,
sulpiride, pimozide y haloperidol. De las 41 referencias obte-
nidas se seleccionaron 7 para su revisión y volcado.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), se pasa la
escala Jadad2 para constatar la calidad de dichos estudios
y apoyar la selección de los fármacos en esta patología. De
los doce artículos seleccionados del grupo ninguno obtuvo el
máximo de puntuación de 5 puntos, cinco ensayos clínicos con
asignación aleatoria obtuvieron 4 puntos, cinco ECAs 3 puntos,
un ECA 2 puntos y un ECA 1 puntos.
BIBLIOGRAFÍA
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 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
PCTFTJWPDPNQVMTJWP
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. Obsessive-Compulsive Disorder/ Obsessive Compulsive Disorder/ (DE("OBSESSIVE

COMPULSIVE DISORDER")
2. Obsessive-Compulsive Disorder.ti. Obsessive Compulsive Disorder.ti.
OR DE("TOURETTE
SYNDROME")) AND
MTH(TREATMENT
OUTCOME CLINICAL TRIAL)

3. Tourette Syndrome/ GILLES DE LA TOURETTE SYNDROME/

4. 1 or 2 or 3 1 or 2 or 3
5. drug therapy.fs. exp central nervous system agents/
6. 4 and 5 dt.fs.
7. 5 or 6
8. 4 and 7

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Subdirección de

Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos.
%PDVNFOUP
EJHJUBM
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004

15
 Servicio Madrileño de Salud
septiembre/2010 - Nº 8

Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO
Z
DMÓOJDB Trastornos por Tics
en niños y adolescentes

t

%JBHOØTUJDP
EJGFSFODJBM
Z

DPNPSCJMJEBE

t
&QJEFNJPMPHÓB

t
&UJPMPHÓB

t
&WBMVBDJØO
2. Tratamiento. 1. INTRODUCCIÓN
Recomendaciones
CBTBEBT
FO
MB
FWJEFODJB Los Trastornos por Tics se inician habitualmente La característica psicopatológica esencial de
2.I. Psicoeducación para en la edad escolar y en la mayoría de los casos los Trastornos por Tics 4 son los tics motores
QBDJFOUFT
Z
GBNJMJBT evolucionan como trastornos neuropsiquiátricos Z
WPDBMFT, que deben estar presentes en algún
2.II. Tratamiento complejos con problemas asociados. Sólo alre- momento durante la enfermedad. Un tic es un
QTJDPGBSNBDPMØHJDP dedor del 15% de los pacientes permanecen con NPWJNJFOUP
NPUPS
P
WPDBMJ[BDJØO
FTUFSFPUJ-

t

"OUBHPOJTUBT
los tics como síntoma único. Se acepta que los QBEP

OP
SÓUNJDP

SFDVSSFOUF

SÈQJEP
Z
TÞCJUP

EPQBNJOÏSHJDPT
factores genéticos, neurológicos y psicológicos y su RVF
TF
QSPEVDF
FO
TBMWBT. Habitualmente se







"OUJQTJDØUJDPT
UÓQJDPT
- )BMPQFSJEPM interacción tienen un papel esencial en la etiología inician en áreas proximales del cuerpo (cabeza,
- Pimozida de estos trastornos. Para el clínico es importante cara y cuello), pueden ser movimientos aislados
- 4VMQJSJEB
Z
5JBQSJEB
conocer los patrones temporales de evolución a o fragmentos de movimientos más complejos.








"OUJQTJDØUJDPT
BUÓQJDPTEF

‹
HFOFSBDJØO corto y largo plazo para decidir cuándo iniciar las Representan acciones de grupos musculares en
- Risperidona intervenciones terapéuticas, cambiar los fármacos una o varias partes del cuerpo (al mismo tiempo
- Ziprasidona o simplemente cuando sólo ofrecer un seguimiento o secuencialmente). Los tics no tienen un objetivo,
- 0MBO[BQJOB

t
#FO[PEJBDFQJOBT y apoyo a la familia para afrontar los problemas parecen no tener sentido, son repentinos y pueden

t
0USPT psicosociales asociados1. ser precedidos de una sensación sensorio-motriz
- 5PYJOB
CPUVMÓOJDB en forma de tensión nerviosa, presión, urgencia de
- "HFOUFT
EPQBNJOÏSHJDPT

1FSHPMJEB DESCRIPCIÓN Y CLÍNICA impulso hacia el movimiento, incluso sensaciones
- .FUPDMPQSBNJEB dolorosas. Varían a lo largo del tiempo, en forma,
- Ondansetron
Las características principales de los trastornos por intensidad, frecuencia y complejidad. Pueden
2.III. Otros abordajes ser simples o complejos según el número de
terapéuticos Tics son: presencia de tics motores y/o vocales (ver

t

5FSBQJB
DPHOJUJWP definición abajo), de comienzo en áreas proximales músculos implicados. Los tics vocales pueden ser
DPOEVDUVBM
5SBUBNJFOUP
(cabeza, cara, cuello), suceden muchas veces al día, desde carraspeos hasta fragmentos de palabras
EF
3FWFSTJØO
EF
)ÈCJUP
Z
o frases. Algunos pacientes repiten movimientos
&YQPTJDJØO
DPO
1SFWFODJØO
al menos durante 4 meses, supresión de los tics por
de Respuesta (para Tics cortos períodos de tiempo (en especial después de (ecopraxia) y palabras de otra gente (ecolalia) o
asociados a TOC) los 10 años), presencia de sensaciones sensoriomo- sus propias palabras (palilalia). En ocasiones tras

t

"OUJCJØUJDPT
1MBTNBGÏSFTJT

JOGVTJØO
JOUSBWFOPTB
trices premonitorias antes de los tics (después de el tic los pacientes sienten una sensación “de
EF
JONVOPHMPCVMJOBT

los 10 años) y presencia de tics durante el sueño. no haber terminado” y repiten el movimiento de
&TUJNVMBDJØO
NBHOÏUJDB
forma voluntaria hasta que se desprenden de esa
USBOTDSBOFBM
&TUJNVMBDJØO


DFSFCSBM
QSPGVOEB La clasificación de los Trastornos por Tics es seme- sensación4.
2.IV. Situaciones jante en los dos sistemas de clasificación CIE-102
QBSUJDVMBSFT y DSM-IV3. En la CIE-10 existen cuatro catego- Los tics ocurren en salvas a lo largo del día y

t

5SBTUPSOP
QPS
5JDT
Z
rías: trastorno por tics transitorios (la duración no cambian en severidad en semanas o meses. Entre
5SBTUPSOP
QPS
%ÏGJDJU
es mayor de 12 meses), trastorno crónico de tics los episodios hay períodos de tics distónicos, es
EF
"UFODJØO
DPO

)JQFSBDUJWJEBE
5%")


motores o vocales (tics motores o vocales por un decir movimientos que tienen una larga duración.
período de más de 1 año), Síndrome de Gilles de Algunos pacientes tienen una disminución de la
1VOUPT
DMBWF
'JDIBT
EF
GÈSNBDPT la Tourette (ST) (tics crónicos motores y vocales por gravedad de los tics a partir de los veinte años. Sin
un período de más de 1 año), trastorno por tics no embargo, la forma más grave, el Síndrome de Gilles
Autores.
Bibliografía. especificado (no cumple criterios de los trastornos de la Tourette (ST) permanece en la edad adulta en
Metodología de la búsqueda. anteriores). dos tercios de los casos. Los tics aumentan durante
 Servicio Madrileño de Salud
actividades emocionales (ansiedad, felicidad), con el estrés, el
cansancio o el uso de estimulantes. Mientras que el trabajo
concentrado, la relajación muscular, la posición supina así como
el uso de cannabis y alcohol disminuye los tics. Habitualmente
no interfieren en los movimientos voluntarios dirigidos a un
objetivo. Pueden observarse también durante el sueño (son
menos complejos e intensos)4.
En cuanto al DVSTP
DMÓOJDP, son de inicio en la infancia, la
gravedad se incrementa en la pubertad, se atenúa la clínica en
alguna medida después de la pubertad y tiende a la estabilidad
en la edad adulta. Los tics fluctúan en gravedad a lo largo del
tiempo con DJDMPT que duran una media de unos 3 meses. Los
ciclos de mejoría y empeoramiento pueden dificultar la evalua-
ción del tratamiento4.
Los Trastornos por Tics parecen representar un continuum de
gravedad desde tics transitorios a trastornos de tics vocales o
desde tics motores hasta ST4.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
El diagnóstico del ST y de otros Trastornos por Tics (trastorno
por tics motores o vocales crónico, trastorno por tics transi-
torio, trastorno por tics no especificado), se realiza en base a
la presencia de tics motores y/o vocales. El diagnóstico exige
además que el inicio de los síntomas se haya producido antes de
los 18 años de edad, que sean estables (presencia de síntomas
de más de 12 meses) y que además sean limitantes5. Puede
realizarse, con certeza, por la historia médica, exploración
clínica y valoración neurológica y debe diferenciarse de otros
trastornos del movimiento6.
Los síntomas más destacados del ST son los tics motores y
vocales múltiples y crónicos. Estos son los signos en los que se
suele basar el diagnóstico del trastorno, si bien la severidad de
los tics varía ampliamente. A pesar de que un número significa-
tivo de pacientes tiene tics graves e invalidantes, hay estudios
familiares recientes que indican que en la mayoría de los indivi-
duos con el trastorno los síntomas son relativamente leves y no
suelen precisar atención médica5.
Las enfermedades médicas y síntomas que deben incluirse en
el diagnóstico diferencial son: epilepsia, manierismo, síndrome
de piernas inquietas, blefarospasmo, tortícolis, estereotipias,
corea, distonía, mioclonus, atetosis, acatisia, balismos (algunos
probablemente en el contexto de enfermedad de Wilson, corea
de Sydenham, hipertiroidismo, encefalitis, traumatismo craneal,
tumor craneal o intoxicaciones)6.
Los trastornos psiquiátricos se deben tener en cuenta, tanto
para el diagnóstico diferencial como para la posible existencia
de trastornos comórbidos. Alrededor del 85% de pacientes
con ST tienen otros trastornos neuropsiquiátricos asociados,
que son responsables en parte de la alteración psicosocial.
La comorbilidad es más frecuente cuando hay historia familiar
de tics, inicio temprano del trastorno o gravedad de la sinto-
2
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
QPS
5JDT
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
matología. Pueden asociarse ocasionalmente con síndrome
de Asperger. Muchos niños con trastornos por tics tienen
lenguaje poco fluido, incluso tartamudeo. En casi el 50% de
casos con ST hay trastorno hipercinético comórbido; estos
niños tienen un alto riesgo de psicopatología incluida impul-
sividad, problemas de sueño, del aprendizaje, emocionales y
conductuales6.
Existe una clara asociación entre los síntomas de naturaleza
obsesivo-compulsiva y los trastornos por tics. Alrededor del
30-60% de los pacientes ST sufren de obsesiones y compul-
siones y al menos un 30% cumplen criterios diagnósticos de
Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC). Por la similitud feno-
menológica puede ser difícil diferenciar entre compulsiones y
tics complejos. Las compulsiones están relacionadas con un
objetivo (reducir ansiedad interior), más que con un grupo
muscular. El tic no tiene la función de reducir la ansiedad.
La relación más cercana, y difícil de distinguir entre TOC y ST
puede ser observada en el fenómeno anteriormente descrito
de sensación de “no haber terminado”. En los TOC con tras-
torno de tics, la conducta obsesivo-compulsiva se focaliza
más en síntomas sensorio-motrices, agresivos y sexuales,
sin embargo en los TOC sin tics la sintomatología de pensa-
mientos e imágenes se relaciona más con ansiedad (conta-
minación, lavar,...). Es frecuente hallar en la historia clínica
antecedentes de ansiedad, síntomas depresivos, aunque en la
mayoría de ocasiones los síntomas emocionales parecen ser
secundarios al curso crónico y las dificultades psicosociales.
Además el tratamiento con neurolépticos puede provocar
síntomas depresivos y rechazo escolar. Entre el 12-44% de
pacientes con ST pueden presentar alteraciones del sueño
incluidas parasomnias. Hay una reducción de la eficiencia del
sueño que puede conducir a somnolencia diurna e incremento
de la sensibilidad al estrés y más tics. El nivel intelectual es
habitualmente normal, pero alrededor del 50% con ST tienen
problemas de aprendizaje6.
EPIDEMIOLOGÍA1
Según los estudios epidemiológicos comunitarios de los últimos
15 años, los tics pueden observarse en el 10% de niños esco-
lares y en 4-18% de los adolescentes. Los tics crónicos tienen
una prevalencia de 3-4%. Para el ST la prevalencia es del 1%
(rango: 0,03-3%). En niños y adolescentes la prevalencia es
claramente mayor que en adultos, lo cual refleja la tendencia
a la remisión con la edad. En los estudios de seguimiento se
observa que la tasa de remisión para tics simple/múltiples es
del 50-70%; en el ST un tercio de los pacientes estará libre de
síntomas en la vida adulta. Los niños tienen una tasa mayor que
las niñas (3-4,5/1)1.
ETIOLOGÍA7
La patofisiología es determinada principalmente por factores
neurobiológicos. Múltiples determinantes y factores de riesgo
y su interacción facilitan la aparición del trastorno. Los factores
 Servicio Madrileño de Salud
biológicos implicados incluyen GBDUPSFT
HFOÏUJDPT. Los estu-
dios en gemelos y familias proporcionan evidencias de que los
factores genéticos están implicados en la aparición del tras-
torno. Recientes estudios informan que genes del cromosoma
4,8 y 11 estarían implicados en la aparición del trastorno.
Varios GBDUPSFT
FQJHFOÏUJDPT se asocian a la patogénesis
del ST como: bajo peso al nacer o incremento de esteroides
androgénicos en períodos determinados del desarrollo. La
BVUPJONVOJEBE
QPTUJOGFDDJPTB (mycoplasma, borrelia,
estreptococo beta-hemolítico) se distingue como posible
factor desencadenante en sujetos predispuestos (5-10%). Los
estudios de neuroimagen y neurofisiología sitúan la lesión en
los circuitos motores, sensorio-motores, de asociación, inhi-
bitorios y límbicos que cruzan los HBOHMJPT
CBTBMFT. Las
alteraciones en el TJTUFNB
SFHVMBUPSJP
DPSUJDPFTUSJBEP
QBMJEPUBMÈNJDPDPSUJDBM parecen ser la base patofisio-
lógica de los trastornos por tics. Se han postulado algunos
GBDUPSFT
QTJDPTPDJBMFT de riesgo para individuos genéti-
camente vulnerables como trauma psicosocial grave, estrés
diario recurrente, excitación emocional extrema, exposición a
fármacos androgénicos y uso de estimulantes. Los GBDUPSFT

NPEVMBEPSFT incluyen aquellos que producen ansiedad. La
conflictiva familiar, los problemas de relación madre-hijo y las
dificultades sociales pueden influir negativamente en el curso
de la enfermedad7.
EVALUACIÓN
Las manifestaciones clínicas del ST pueden ser muy varia-
bles, por lo que es muy importante evaluar a cada paciente
cuidadosa e individualmente para determinar qué aspectos
son más incapacitantes. Por tanto, la evaluación del paciente
con un trastorno por tics ha de incluir información detallada
acerca de la frecuencia, intensidad, e interferencia de los
tics; se ha de identificar la secuencia temporal de los tics y

Z
FTUPT
TPO
MB
NBZPSÓB La
su progresión por las distintas áreas corporales, así como su
gravedad y sus fluctuaciones. Seguidamente hay que explorar
la presencia de patología comórbida (Trastorno por déficit
de Atención con Hiperactividad (TDAH), TOC, trastornos del
aprendizaje, etc.), ya que estos trastornos pueden ser más
invalidantes que los tics y pueden ser pasados por alto si no
se exploran específicamente5. Por ejemplo, el rendimiento
académico puede verse alterado por la frecuencia de los tics,
por las ideas obsesivas, el déficit de atención, las alteraciones
de la personalidad o por combinaciones de estas dificultades.
En la mayoría de estos pacientes, predominan uno o dos de
estos aspectos, que serán por tanto los objetivos terapéuticos
clave en cada caso.
Requiere una evaluación psiquiátrica completa con historia
de los síntomas, características psicopatológicas, funciona-
miento familiar, exploración física inicial, seguimiento médico
así como la realización de las exploraciones complementarias
pertinentes (análisis sanguíneos de anticuerpos anti esptrepto-
cocos, mycoplasmas y borrelia, EEG, RMN). Se dispone de varios
instrumentos diagnósticos, como la TSSL (Tourette Syndrome
3
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Symptom List) para padres y TSSL (Tourette Syndrome Symptom
List)1 para expertos, la escala Global de Síndrome de Tourette8
y la Yale Global Tics Severity Scale para evaluar la severidad
clínica de los tics9.
2. TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES
BASADAS EN LA EVIDENCIA
La evidencia disponible acerca del abordaje terapéutico de los
trastornos por tics está dirigida principalmente al estudio y
tratamiento del ST. Es por ello, que en este apartado se hace
referencia, en general, al ST que es uno de los trastornos por
tics de mayor gravedad.
El USBUBNJFOUP
NVMUJNPEBM es la base en la mayoría de los
pacientes ambulatorios pero en algunos casos, muy graves,
puede ser necesario el ingreso en un hospital de día: múltiples
comorbilidades, tratamientos ambulatorios previos fracasados y
complicaciones psicosociales graves1.
El abordaje multimodal incluye JOUFSWFODJPOFT
QTJDPFEVDB-
DJPOBMFT y EF
BQPZP en el contexto de una relación terapéutica
que se prolongará en el tiempo tanto con el paciente, la familia
y la escuela. Es importante considerar que el estrés exacerba los
tics. Es necesario prestar atención terapéutica a las dificultades
de autoestima, afrontamiento social, ansiedad y depresión1.
El abordaje terapéutico incluye las siguientes opciones:
2.I. PSICOEDUCACIÓN PARA PACIENTES Y
FAMILIAS
-PT
QBDJFOUFT
DPO
45
MFWF
DPO
VOB
CVFOB
BEBQUBDJØO

OP
QSFDJTBO
NFEJDBDJØO
psicoeducación con los pacientes, las familias y el personal
educativo (en lo referente a la naturaleza y curso del ST), la
restructuración del entorno escolar (grupos pequeños de ense-
ñanza y tutorías, adaptación del ritmo del alumno con ST) y las
terapias de apoyo a los pacientes y sus familiares son medidas
que pueden ser suficientes para evitar el tratamiento psicofár-
macológico5.
Las JOUFSWFODJPOFT
QTJDPUFSBQÏVUJDBT más estudiadas y
utilizadas son las de terapia de conducta: auto-observación,
relajación, inversión de hábito, entrenamiento en conductas
incompatibles con los tics, manejo de contingencias, entre-
namiento en habilidades sociales, técnicas de inoculación
de estrés y entrenamiento familiar. La terapia de orientación
psicodinámica no es recomendable como primera elección para
reducir los tics. La terapia de conducta es secundaria al uso de
fármacos y es solo una alternativa cuando los fármacos están
contraindicados, no tienen efecto o no hay cumplimiento tera-
péutico. Son técnicas especialmente recomendadas y útiles en
tratar los problemas psicopatológicos asociados y las dificul-
tades de interacción familiar1.
 Servicio Madrileño de Salud
2.II. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
&M
USBUBNJFOUP
QTJDPGÈSNBDPMØHJDP
EFCFSÈ
DPOTJEF-
SBSTF
DVBOEP
MPT
TÓOUPNBT
EFM
45
TPO
JOWBMJEBOUFT
Z
OP

TF
SFTVFMWFO
DPO
NFEJEBT
OP
GBSNBDPMØHJDBT5. Es impor-
tante tener en cuenta que, en muchos casos, la supresión de los
tics no debe ser el objetivo prioritario del plan de tratamiento,
puesto que los síntomas obsesivo-compulsivos, o el déficit de
atención, u otros trastornos comórbidos, pueden ser más invali-
dantes que los tics y, por tanto, más importantes en la prioridad
de tratamiento. Si después de tratar los síntomas principales
los tics aún siguen siendo un problema, es entonces cuando se
debe considerar el tratamiento para suprimirlos10.
&M
USBUBNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP
TF
EFCF
FMFHJS
TFHÞO
MPT

TÓOUPNBT
EJBOB
Z
MPT
FGFDUPT
TFDVOEBSJPT
QPUFODJBMFT.
El objetivo ha de ser más la reducción que la supresión de los
tics: las dosis han de aumentarse progresiva y lentamente, para
poder encontrar la dosis mínima eficaz.5 Es muy importante que
tanto el paciente como la familia entiendan la naturaleza fluc-
tuante del ST (por ejemplo, los tics pueden ser muy escasos
en el colegio y más frecuentes en casa, o al revés), para que
la medicación se pueda ajustar de forma racional, aumentán-
dola en función de la frecuencia y/o gravedad de los síntomas, y
disminuyéndola durante los periodos de remisión relativa10.
Para iniciar el tratamiento farmacológico es importante tener
en cuenta tanto la severidad de los tics como otros factores:
expectativas del niño y su familia, capacidades adaptativas del
niño, mecanismos de afrontamiento e interpersonales, control
de la impulsividad, regulación de afectos y nivel de apoyo social
y familiar11.
El tratamiento farmacológico debe plantearse durante al menos
un año, porque, debido a las oscilaciones de la clínica, es difícil
distinguir la respuesta de la intervención de la supresión de los
síntomas. 4ØMP
TJ
MB
TJOUPNBUPMPHÓB
EF
MPT
UJDT
HFOFSB

JNQPSUBOUFT
QSPCMFNBT

TF
JOJDJB
FM
USBUBNJFOUP
ello no es posible, hay que añadir agentes anticolinérgicos al
GBSNBDPMØHJDP

TF
JODSFNFOUB
MB
EPTJT
P
TF
DBNCJB
EF
tratamiento. A veces, esto es más útil que la reducción de dosis,
medicamento. Es necesario aconsejar titulaciones lentas de
la medicación para evitar efectos secundarios y encontrar la
dosis óptima que permita al niño y a su familia desarrollar una
adecuada calidad de vida1.
Se han probado numerosos fármacos para el tratamiento del
ST, incluyendo antidepresivos, estabilizadores del humor, medi-
cación colinérgica, bloqueantes de canales del calcio, betablo-
queantes y nicotina en combinación con neurolépticos a dosis
bajas13.
A la hora de valorar los resultados de los estudios con estos
fármacos hay que tener en cuenta que hay pocos ensayos
controlados, no todos están bien diseñados y no todos son
metodológicamente adecuados.
La metodología de la búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 15 de este documento.
4
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Los neurolépticos son el “gold-standard” del tratamiento
supresor de los tics. Aunque su eficacia está demostrada,
dado su perfil de tolerabilidad, es importante utilizar la mínima
dosis posible, que reduzca la intensidad de los tics pero sin
efectos secundarios. Los antipsicóticos atípicos han sido hasta
ahora menos estudiados, pero en los ensayos disponibles han
demostrado una eficacia similar a los antipsicóticos típicos, con
una mejor tolerabilidad. Es importante reseñar que algunos
pacientes con ST son especialmente vulnerables a desarrollar
cuadros de depresión y ansiedad asociados al tratamiento con
antipsicóticos, por lo que la aparición de síntomas sugestivos ha
de ser estrechamente vigilada12.
t
"/5*14*$»5*$04
5¶1*$04
Con respecto a los antipsicóticos clásicos, se ha demostrado
una eficacia similar para los distintos fármacos, con reducción
de la frecuencia e intensidad de los tics entre 60 y 80%13.
)BMPQFSJEPM
Fármaco con gran experiencia en la práctica clínica, y con indi-
cación aprobada en ficha técnica14, aunque no se han publicado
nuevos estudios en los últimos años. La dosis recomendada es
de 0,5 mg/12h en niños mayores de 5 años, y de 0,25 mg/12h
en menores de 5 años de edad. Se recomienda empezar el
tratamiento con dosis de 0,25-0,50 mg/día, con incrementos
lentos y progresivos de dosis (0,25-0,50 mg/día) cada 5 a 7
días, evitando en lo posible la aparición de efectos secundarios
(sedación, distonía aguda, síntomas extrapiramidales, aumento
de peso, embotamiento afectivo y cognitivo y efectos secun-
darios anticolinérgicos). También se han descrito otros efectos
secundarios como depresión, ansiedad de separación, ataques
de pánico, fobia escolar14,15... Si apareciera alguno de estos
efectos, la estrategia inicial ha de ser la reducción de dosis; si
ya que esta reducción puede ocasionar discinesias de retirada
y empeoramiento de los tics, que suelen resolverse en 1–3
meses16.
Pimozida
Fármaco con amplia experiencia clínica aunque sin indica-
ción aprobada en la ficha técnica17, produce menor sedación y
síntomas extrapiramidales que el haloperidol, pero se asocia a
prolongación de los tiempos de conducción cardiacos, por lo
que es preciso realizar electrocardiogramas de control rutinaria-
mente. Se han revisado varios estudios en los que pimozida se
comparó frente a risperidona18,19. El tratamiento se inició con 0,5
mg/día, con incrementos cada 5 ó 7 días de 0,25-0,50 mg/día,
hasta lograr el control de los síntomas. Al igual que otros antip-
sicóticos, el aumento de dosis se relaciona con mayores efectos
secundarios pero no necesariamente con una mayor eficacia16.
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4VMQJSJEB
Z
5JBQSJEB
La prevalencia de efectos secundarios extrapiramidales de estos
neurolépticos es menor que la de haloperidol, siendo la eficacia
en reducción de tics similar10. Sulpirida, según los datos publi-
cados13, se ha administrado en niños con tics a dosis de 5-10
mg/kg/día, repartidos en 2 ó 3 tomas, pero no tiene la indica-
ción aprobada para Trastornos por Tics en su ficha técnica20.
Tiaprida tiene la indicación aprobada en su ficha técnica21, y
la dosis recomendada es de 2,5-5 mg/kg/día, en 3 ó 4 tomas
diarias. La dosis habitual es de 100 a 150 mg/día, con un
máximo de 300 mg/día.
Dentro de este grupo se incluyen las fichas de los fármacos
haloperidol y tiaprida que tienen la indicación aprobada en
ficha técnica.
t
"/5*14*$»5*$04
"5¶1*$044&(6/%"
(&/&3"$*»/
Risperidona
La eficacia de risperidona en el tratamiento del ST y los Trastornos
por Tics en niños y adolescentes se ha evaluado en varios ensayos
clínicos, controlados, doble ciego, demostrando su eficacia frente
a placebo y en comparación con otros fármacos.
En un estudio revisado, de 8 semanas de seguimiento, se
comparó la eficacia reductora de tics de risperidona frente a
placebo. Aunque la muestra incluida fue pequeña e incluyó
tanto a niños como a adultos, (34 sujetos, 26 niños y 8 adultos,
con una media de edad de 19,7 ± 17,0 años, y un rango de
edad entre 6 y 62 años), risperidona fue más eficaz que placebo,
con un perfil de seguridad aceptable salvo el aumento ponderal
medio de 2,8 Kg22.
En otro estudio revisado, de 8 semanas de duración, se comparó
la eficacia de risperidona frente a clonidina en una muestra de
21 niños y adolescentes. Risperidona demostró una eficacia
supresora de tics similar a clonidina, si bien se observó que
risperidona a dosis bajas (1,5 mg/día) fue superior a clonidina
en los pacientes con TOC comórbido, ya que contribuyó a una
mayor reducción de los síntomas obsesivo compulsivos. Por otro
lado, la respuesta a clonidina fue mejor en los casos de comor-
bilidad con TDAH, pues los síntomas de inatención e hiperacti-
vidad respondieron mejor a este fármaco que a risperidona. El
efecto adverso más frecuente fue la sedación. En este estudio,
la dosis de clonidina fue de 0,0025 a 0,005 mg/Kg/día (dosis
final media de 0,175 mg/día)23.
Además, risperidona demostró ser igual de eficaz que la pimo-
zida en un ensayo controlado, doble ciego en el que se inclu-
yeron 26 niños y adolescentes en el grupo de risperidona, y
24 en el de pimozida18, y superior a pimozida en otro ensayo
con asignación aleatoria, doble ciego, y bien diseñado aunque
con una muestra reducida de 19 niños y adolescentes19. En este
estudio, no se detectaron diferencias estadísticamente signifi-
5
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cativas entre ambos fármacos en cuanto al perfil de seguridad
y tolerabilidad, si bien risperidona indujo un mayor aumento de
peso.
La dosis recomendada de risperidona, según la evidencia citada
anteriormente, es de 0,25 a 0,5 mg/día al inicio, aumentando
paulatinamente hasta 2-4 mg/día. Este fármaco carece de indi-
cación para los trastornos por tics en niños y adolescentes24. En
el caso de que los fármacos sin indicación sean prescritos en
estos pacientes se seguirá la legislación vigente. Se requerirá
el consentimiento informado del paciente o de su represen-
tante legal, un informe clínico en el que el médico justifique la
necesidad de dicho tratamiento, la conformidad del director del
centro donde se vaya a aplicar el tratamiento y la autorización de
la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
(Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero por el que se regulan
los ensayos clínicos con medicamentos y RD 1015/2009 de 29
de junio por el que se regula la disponibilidad de medicamentos
en situaciones especiales).
Ziprasidona
En un estudio piloto se comparó ziprasidona frente a placebo
en un grupo de 28 niños y adolescentes con tics de gravedad
moderada-severa. Se concluyó que, a dosis de 20-40 mg/día,
la ziprasidona fue eficaz, y superior a placebo, en la reducción
de la gravedad de los tics25. Ziprasidona no tiene indicación
como agente terapéutico para los trastornos por tics en niños y
adolescentes26.
0MBO[BQJOB
No se han encontrado estudios bien diseñados acerca de la
eficacia de este antipsicótico en el ST en niños y adolescentes.
Un estudio doble ciego cruzado de olanzapina frente a pimo-
cida, en el que se comparó la eficacia reductora de tics, en
una muestra muy reducida de pacientes adultos, con un segui-
miento a 52 semanas, concluyó que olanzapina fue tan eficaz
como pimozida a dosis bajas10.
BENZODIACEPINAS
El uso de benzodiacepinas puede ser útil para el control de los
trastornos de ansiedad en pacientes con ST, aunque no hay
ensayos clínicos de calidad que avalen su eficacia13.
OTROS
5PYJOB
CPUVMÓOJDB
Las inyecciones de toxina botulínica en los músculos afectados
se recomiendan para tratar los tics vocales y motores focales,
en adultos10. Este tratamiento es seguro y eficaz, según algunos
ensayos clínicos realizados en adultos, pero no hay evidencia
científica que avale su uso en menores de edad.
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"HFOUFT
EPQBNJOÏSHJDPT
1FSHPMJEB
Pergolida, es un agonista dopaminérgico mixto D1/D2/D3,
que ha demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno
crónico por tics y en el ST en varios ensayos clínicos en niños
y adolescentes27,28. Pergolida, como supresor de tics, se utiliza
a dosis mucho menores que las utilizadas en la enfermedad de
Parkinson (aproximadamente una décima parte) – de 0,15 a
0,45 mg/día –. Es por ello, que los efectos secundarios cardio-
lógicos de pergolida observados en pacientes con enfermedad
de Parkinson no se han descrito en menores con trastorno por
tics28. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas
y vómitos, la hipotensión ortostática, congestión nasal y eleva-
ción transitoria de enzimas hepáticas. Aún así pergolida sólo
debe utilizarse en casos de ST grave refractario a otros trata-
mientos28.
.FUPDMPQSBNJEB
Hay pocos estudios acerca de su eficacia en trastornos por
tics. En un estudio disponible, metoclopramida se comparó con
placebo en una muestra pequeña de pacientes de 7 a 18 años.
Metoclopramida demostró eficacia en la reducción, intensidad y
frecuencia de los tics. El perfil de efectos secundarios fue acep-
table, aunque se asoció a incrementos del nivel de prolactina
en algunos pacientes. En el estudio se utilizaron dosis de 5 mg/
día, con incrementos semanales de 5 mg hasta un máximo de
40 mg/día29.
Ondansetrón
En un ensayo clínico en el que se comparó la eficacia de ondan-
setrón frente a placebo las conclusiones fueron poco valorables
a nivel clínico, ya que la muestra fue pequeña e incluyó sujetos
de 12 a 46 años; por otro lado el tiempo de seguimiento fue de
tan sólo 3 semanas30 .
2.III. OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS
Las siguientes modalidades terapéuticas están actualmente en
fase de investigación y no tienen indicación clara en el trastorno
por tics, en niños y adolescentes.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: TRATAMIENTO DE
REVERSIÓN DE HÁBITO Y EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN
DE RESPUESTA (PARA TICS ASOCIADOS A TOC):
Se han realizado varios estudios con asignación aleatoria,
con muestras pequeñas, y en todos ellos se ha demostrado la
eficacia de este tipo de abordaje en la reducción de los tics.
No existen datos de eficacia en comparación con las distintas
6
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opciones farmacológicas disponibles10. A pesar de ello, se ha
demostrado la eficacia de la terapia cognitivo–conductual
(TCC) en el TOC con y sin tics asociados, en niños y adoles-
centes31. Aunque en este estudio se excluían los pacientes con
diagnóstico primario de ST, sus resultados pueden generalizarse
al TOC con ST asociado.
No hay contraindicaciones para este tratamiento. Su aplicación
depende más de la disponibilidad de profesionales capacitados
para llevar a cabo el tratamiento y de la disposición del paciente
y su familia.
ANTIBIÓTICOS. PLASMAFÉRESIS (INFUSIÓN INTRAVENOSA
DE INMUNOGLOBULINAS). ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL. ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA
Todos estos abordajes terapéuticos están actualmente en fase
de investigación, y hasta el momento actual no han demostrado
eficacia en el manejo de los trastornos por tics10.
2.IV. SITUACIONES PARTICULARES
TRASTORNO POR TICS Y TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Según la bibliografía revisada, no se ha demostrado una rela-
ción causa-efecto entre el tratamiento con metilfenidato y los
tics; sin embargo, metilfenidato, puede actuar como desenca-
denante en niños previamente predispuestos32,33.
En los niños con tics previos, estos pueden exacerbarse tras
la administración de metilfenidato32 por ello, se debe evaluar
historia de tics previos ya que el riesgo de presentar nuevos tics
es mayor34.
Los resultados de un ensayo clínico, doble ciego y controlado
con placebo, con asignación aleatoria, en el que se estudió a
136 niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH y trastorno
por tics crónico comórbido, distribuidos en 4 grupos de trata-
miento: clonidina sola, metilfenidato solo, clonidina y metilfeni-
dato combinados, y placebo, concluyó que todos los grupos de
tratamiento activo mejoraron significativamente con respecto
a placebo, tanto los síntomas de hiperactividad como los tics.
Además, la combinación de clonidina y metilfenidato fue la
opción que demostró ser más eficaz en la mejoría del TDAH y
en la reducción de los tics35. Lo más relevante del estudio fue la
constatación de que el porcentaje de pacientes que referían un
empeoramiento de los tics a lo largo del curso del tratamiento
no era mayor entre los pacientes que recibieron metilfenidato
(20%) que entre los tratados con clonidina (26%) o con placebo
(22%)35.
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PUNTOS CLAVE
t
La característica psicopatológica esencial de los Trastornos
por Tics son los tics motores y/o vocales. Un tic es un movi-
miento motor o vocalización estereotipado, no rítmico, recu-
rrente, rápido y súbito que se produce en salvas. Algunos
pacientes tienen una disminución de la gravedad de los tics a
partir de los veinte años. Sin embargo, la forma más grave, el
Síndrome de Gilles de la Tourette (ST) permanece en la edad
adulta en dos tercios de los casos.
t
Alrededor del 85% de pacientes con ST tienen otros tras-
tornos neuropsiquiátricos asociados. En casi el 50% de casos
con ST hay trastorno hipercinético. Alrededor del 30-60% de
ST sufren de obsesiones y compulsiones.
t
Los tics pueden observarse en el 10% de niños escolares y
en 4-18% de los adolescentes. Los tics crónicos tienen una
prevalencia de 3-4%. Para el ST la prevalencia es del 1%
(rango: 0,03-3%).
7
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QPS
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FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
t
El tratamiento psicoeducativo con el paciente y su entorno es
en muchos casos la mejor opción terapéutica. Los pacientes
con ST leve con una buena adaptación no precisan medica-
ción, y estos son la mayoría.
t
La indicación de tratamiento psicofármacológico ha de estar
basada en un diagnóstico psiquiátrico adecuado, y conside-
rando cuidadosamente la presencia de patología comórbida.
t
Risperidona ha demostrado una eficacia similar a otros
antipsicóticos clásicos y mejor perfil de tolerabilidad, según
la evidencia revisada, aunque no tiene esta indicación apro-
bada en ficha técnica. En estos casos su prescripción se hará
siguiendo la legislación vigente (Real Decreto 223/2004, de
6 de febrero por el que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos y RD 1015/2009 de 29 de junio por el que
se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones
especiales).
t
)BMPQFSJEPM
Z
UJBQSJEB son fármacos con la indicación
aprobada en ficha técnica.
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FICHAS DE FÁRMACOS
Fuente de datos: Adaptado de Fichas Técnicas. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=buscar&version=new.
Para más información consultar dicha fuente.

Tabla 1.

1SJODJQJP
BDUJWP Risperidona
Dosis, pauta Individualizada de acuerdo a las necesidades y respuesta del paciente.
y duración de
Trastornos de conducta:
tratamiento
t

/J×PT


LH Dosis de inicio: 0,25 mg/día, aumentos de 0,25 mg cada 2 días (días alternos). La dosis óptima
para la mayoría de pacientes es de 0,5 mg/día. Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día - 0,75 mg/día.
t

/J×PT
>

,H Dosis de inicio: 0,50 mg/día, aumentos de 0,50 mg cada 2 días (días alternos). La dosis óptima
para la mayoría de pacientes es de 1 mg/día. Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/día- 1,50 mg/día.
Evaluar y justificar el uso a largo plazo (duración máxima 6 meses). Se carece de experiencia en niños menores
de 5 años y en adolescentes los datos son limitados. El uso continuado debe ser evaluado y justificado
permanentemente.
Vía de administración Oral. Existen presentaciones en solución (1 mg/ml) y comprimidos desde 0,5 mg.
Indicación autorizada Tratamiento sintomático a corto plazo (hasta 6 semanas) de la agresión persistente de los trastornos de la conducta
en niños de 5 años de edad en adelante y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la media
o retraso mental diagnosticados de acuerdo al criterio DSM-IV, en los que la gravedad de la agresión u otros
comportamientos perturbadores requieran tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico debe formar parte de un programa terapéutico más exhaustivo, con medidas
educacionales y psicosociales. Se recomienda la prescripción de risperidona por un especialista en neurología
infantil y en psiquiatría para niños y adolescentes o médicos familiarizados con los trastornos de conducta en niños
y adolescentes.
Reacciones adversas t

"VNFOUP
EF
QFTP
TJHOJGJDBUJWP

t

4FEBDJØO
MFWF
Z
USBOTJUPSJB

t

4PNOPMFODJB
GBUJHB
WJTJØO
CPSSPTB
NBSFPT
GBMUB
EF
DPODFOUSBDJØO
t

4ÓOUPNBT
FYUSBQJSBNJEBMFT
UFNCMPSFT
SJHJEF[
IJQFSTBMJWBDJØO
CSBEJDJOFTJB
BDBUJTJB
EFQFOEJFOUFT
EF
MB
EPTJT


t

)JQPUFOTJØO
PSUPTUÈUJDB

Z
UBRVJDBSEJB
SFGMFKB
B
MB
IJQPUFOTJØO

P
IJQFSUFOTJØO

t

&TUSF×JNJFOUP
EJTQFQTJB
OÈVTFBTWØNJUPT
EPMPS
BCEPNJOBM
SJOJUJT
t

*OTPNOJP
BHJUBDJØO
BOTJFEBE
KBRVFDB
t

*ODPOUJOFODJB
VSJOBSJB
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"VNFOUP
EPTJTEFQFOEJFOUF
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DPODFOUSBDJØO
QMBTNÈUJDB
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QSPMBDUJOB
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"VNFOUP
EF
MPT
OJWFMFT
EF
FO[JNBT
IFQÈUJDBT
t

)JQFSHMVDFNJB
P
SFTJTUFODJB
B
MB
JOTVMJOB
t

%JTNJOVDJØO
MJHFSB
EFM
SFDVFOUP
EF
OFVUSØGJMPT
ZP
USPNCPDJUPT
t

1SPMPOHBDJØO
EFM
25D
Precauciones Precaución en insuficiencia renal y hepática.
especiales
Disminución del umbral convulsivo.
Se debe monitorizar el peso en pacientes en tratamiento con risperidona.
El efecto sedante de risperidona debe ser estrechamente controlado en población infantil debido a las posibles
consecuencias sobre la capacidad del aprendizaje.
Debido a los posibles efectos de hiperprolactinemia prolongada en el crecimiento y maduración sexual en niños y
adolescentes, se realizarán evaluaciones clínicas del estado endocrinológico, mediciones de talla, peso, madurez
sexual, control de la función menstrual y otros posibles efectos relacionados con prolactina.
Contraindicaciones t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
MB
SJTQFSJEPOB

8
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BEPMFTDFOUFT

1SJODJQJP
BDUJWP Risperidona (continuación)

Interacciones t

0USPT
GÈSNBDPT
EF
BDDJØO
DFOUSBM
JOEVDUPSFT
P
JOIJCJEPSFT
FO[JNÈUJDPT

t

$JNFUJEJOB
Z
SBOJUJEJOB
BVNFOUBO
MB
CJPEJTQPOJCJMJEBE
EF
SJTQFSJEPOB
t

1SFDBVDJØO
DVBOEP
TF
VUJMJDF
SJTQFSJEPOB
KVOUP
DPO
NFEJDBNFOUPT
RVF
TF
TBCF
RVF
QSPMPOHBO
FM
JOUFSWBMP
25

( p.ej., antiarrítmicos clase I y clase III), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antidepresivos tetracíclicos
(maprotilina), algunos antihistamínicos, otros antipsicóticos, algunos antipalúdicos (quinina y mefloquina) y con
medicamentos que producen desequilibrio electrolítico (hipocalemia, hipomagnesemia), bradicardia o aquellos
que inhiben el metabolismo hepático de risperidona. Esta lista es indicativa y no exhaustiva.
t

$BSCBNB[FQJOB
EJTNJOVZF
MBT
DPODFOUSBDJPOFT
QMBTNÈUJDBT
EF
MB
GSBDDJØO
BOUJQTJDØUJDB
BDUJWB
EF
SJTQFSJEPOB
4F

han observado efectos similares p. ej. con rifampicina, fenitoina y fenobarbital.
t

'MVPYFUJOB
Z
QBSPYFUJOB
BVNFOUBO
MB
DPODFOUSBDJØO
QMBTNÈUJDB
EF
SJTQFSJEPOB
QFSP
OP
UBOUP
MB
GSBDDJØO

antipsicótica activa. Las fenotiazinas,los antidepresivos tricíclicos y algunos betabloqueantes pueden aumentar las
concentraciones plasmáticas de risperidona, pero no la fracción antipsicótica activa.
Alternativas
Antipsicóticos clasicos: Haloperidol, tiaprida, sulpirida y pimozida.
farmacológicas
Observaciones No tiene indicación en TICs por lo que para prescribirlo se seguirá la legislación vigente.

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en SALUD MENTAL
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Tabla 2.
1SJODJQJP
BDUJWP )BMPQFSJEPM
Dosis, pauta Debe individualizarse de acuerdo con las necesidades y la respuesta de cada paciente, realizando ajustes de la dosis
y duración de hasta alcanzar el control terapéutico óptimo.
tratamiento
La dosis recomendada en niños es de 0,05 mg/kg/día. En niños mayores de 5 años la dosis media es de 0,5 mg/12 h
(5 gotas dos veces al día) y en menores de 5 años es de 0,25 mg/12 h (aprox. 2 gotas dos veces al día).
El aumento de dosis debe ser lento y progresivo (de 0,25 a 0,50 mg/día), cada 5-7 días, evitando efectos secundarios.
En caso de fracaso terapéutico no prolongar el tratamiento durante un intervalo de tiempo superior a 1 mes.
Vía de administración Oral. Gotas.
Indicación autorizada Movimientos anómalos: tics motores, tartamudeo, y síntomas del síndrome de Gilles de la Tourette y Corea. Además
tiene indicación en otros trastornos.
Reacciones adversas Alteraciones relacionadas con el S.N.C (las mas frecuentes):
t

"MUFSBDJPOFT
FYUSBQJSBNJEBMFT (parkinsonismo, acatisia, distonía) (10-25%): la frecuencia y severidad de estas
alteraciones suelen estar relacionadas con la dosis y el inicio del tratamiento, revertiendo al disminuir la dosis o con
el tratamiento con fármacos anticolinérgicos o antiparkinsonianos. No obstante, en ocasiones, pueden presentarse
con dosis bajas o persistir en el tiempo, por lo que puede ser necesaria la interrupción del tratamiento
El tratamiento con haloperidol puede producir, al igual que otros antipsicóticos, un
TÓOESPNF
OFVSPMÏQUJDP
NBMJHOP

(<1%), al igual que otros antipsicóticos, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, alteraciones mentales e
inestabilidad autónoma. Requiere retirada inmediata del fármaco y administración de tratamiento de soporte intensivo.
t

%JTDJOFTJB
UBSEÓB (<1%): Aparición de movimientos rítmicos involuntarios de la cara, ojos, lengua, boca
o mandíbula que se pueden acompañar de movimientos involuntarios del tronco y extremidades. Puede ser
irreversible. Se ha descrito, fundamentalmente, durante la administración prolongada del haloperidol y en pacientes
ancianos, principalmente mujeres, que reciben dosis altas.
t

$POWVMTJPOFT
UØOJDPDMØOJDBT (<1%): Puede favorecer la aparición de anomalías en el electroencefalograma
y una disminución del umbral de convulsiones, fundamentalmente en pacientes con antecedentes de epilepsia,
afectación del sistema nervioso central, alteraciones electroencefalográficas, convulsiones inducidas por un
tratamiento farmacológico o tratamiento anticonvulsivante previo.
El riesgo de aparición de convulsiones se incrementa en relación con: el inicio del tratamiento, las modificaciones
bruscas de la pauta de dosificación, la administración de dosis elevadas y/o el tratamiento combinado de diversos
fármacos antipsicóticos.
Sin embargo el haloperidol se ha recomendado como tratamiento antipsicótico en los pacientes con un elevado riesgo
de convulsiones. Esto es debido a su menor capacidad para inducir sedación comparado con otros neurolépticos,
dado que el potencial convulsivógeno está en relación directa con el efecto sedante de estos fármacos.
t

0USBT
SFBDDJPOFT
BEWFSTBT
OFVSPMØHJDBT somnolencia, sedación (10-25%); mareos, insomnio (1-9%)
t

"MUFSBDJPOFT
)FNBUPMØHJDBT
- leucopenia o leucocitosis (1-9%): suelen ser de intensidad moderada y reversible.
- anemia y linfomonocitosis
- agranulocitosis, rara (<1%) y se ha descrito con el tratamiento combinado de haloperidol.
En los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con haloperidol se recomienda la realización de controles
analíticos periódicos.
t

"MUFSBDJPOFT
&OEPDSJOP.FUBCØMJDBT


galactorrea, mastodinia, ginecomastia, modificación de la
libido, impotencia, hiperglucemia, hipoglucemia, hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de la hormona
antidiurética (SIADH).
t

"MUFSBDJPOFT
$BSEJPWBTDVMBSFT

 taquicardia, hipotensión e hipertensión. Raramente se han descrito
BMUFSBDJPOFT
EFM
SJUNP
DBSEÓBDP
DPNP
QSPMPOHBDJØO
EFM
JOUFSWBMP
25
Z
UPSTBEFT
EF
QPJOUFT
FO
SFMBDJØO
DPO
MB

administración de dosis elevadas.
t

"MUFSBDJPOFT
(BTUSPJOUFTUJOBMFT

 anorexia, diarrea, hipersalivación, dispepsia, náuseas y vómitos.
t

"MUFSBDJPOFT
)FQBUPCJMJBSFT

 Disfunción hepática con ictericia y eosinofilia en la que se sugiere la
implicación de una reacción de hipersensibilidad al haloperidol. El inicio de esta afectación hepática poco frecuente
se suele producir durante las cuatro primeras semanas de tratamiento, pudiendo persistir los síntomas varios meses
después de la interrupción del fármaco.
t

"MUFSBDJPOFT
%FSNBUPMØHJDBT

 lesiones maculopapulares y acneiformes, fotosensibilidad y alopecia.
t

"MUFSBDJPOFT
EF
MB
7JTJØO cataratas y retinopatía.
También se han descrito en niños otros efectos secundarios como depresión, ansiedad de separación, ataques de
pánico, fobia escolar.

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1SJODJQJP
BDUJWP )BMPQFSJEPM (continuación)

Precauciones Enfermedad cardiovascular severa: riesgo de hipotensión y/o desencadenamiento de dolor anginoso. En caso de ser
especiales necesario tratamiento vasopresor, no debe utilizarse adrenalina debido a que el haloperidol antagoniza su actividad y
puede producir hipotensión paradójica.
Epilepsia y otras alteraciones predisponentes a las convulsiones, ya que el haloperidol puede disminuir el umbral
convulsivo. Si estuviera indicado, mantener concomitantemente tratamiento anticonvulsivante adecuado.
Hipertiroideos con tirotoxicosis: riesgo de neurotoxicidad (rigidez, incapacidad para la marcha o el habla) durante el
tratamiento con antipsicóticos.
Antecedentes de síndrome neuroléptico maligno: se han descrito recurrencias con la reintroducción del tratamiento
antipsicótico.
Trastorno bipolar: haloperidol puede favorecer la aparición de un episodio depresivo.
Pacientes que requieran tratamiento con antiparkinsonianos para el control de los efectos extrapiramidales
ocasionados por haloperidol: puede ser necesario continuar la administración del antiparkinsoniano durante un
periodo de tiempo después de la suspensión del haloperidol para prevenir la reaparición de estos síntomas.
Exposición al sol no se recomienda durante el tratamiento, ya que pueden aparecer reacciones de fotosensibilidad.
Por sus efectos anticolinérgicos pueden agravarse patologías como el glaucoma de ángulo cerrado, la hipertrofia
prostática o la retención urinaria.
En niños (fundamentalmente si existe una infección aguda o deshidratación) se recomienda especialmente extremar
la precaución, ya que la aparición de reacciones distónicas graves es especialmente importante en esta edad.
Precaución en pacientes con enfermedad hepática, ajustando la dosis según el grado de funcionalismo hepático.
Contraindicaciones t

%FQSFTJØO
TFWFSB
EFM
TJTUFNB
OFSWJPTP
DFOUSBM
P
FTUBEPT
DPNBUPTPT
t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
B
IBMPQFSJEPM
P
DVBMRVJFSB
EF
MPT
DPNQPOFOUFT
EF
MB
GPSNVMBDJØO
t

&OGFSNFEBE
EF
1BSLJOTPO
t

$POTVNP
TJNVMUÈOFP
EF
CFCJEBT
BMDPIØMJDBT
Interacciones t

'ÈSNBDPT
EFQSFTPSFT
EFM
4/$ el haloperidol puede potenciar los efectos de otros depresores del S.N.C.
como opiáceos, barbitúricos, anestésicos y alcohol.
t

-JUJP aunque en raras ocasiones, se ha descrito la aparición de un síndrome encefalopático agudo tras la
utilización concomitante de litio y haloperidol, fundamentalmente cuando la concentración sérica de litio es
elevada. La administración simultánea con litio puede producir fiebre y alteraciones neuromusculares con deterioro
del estado de conciencia.
t

"OUJDPBHVMBOUFT se ha descrito que haloperidol antagoniza la actividad anticoagulante de la fenidiona.
t

"OUJDPMJOÏSHJDPT el tratamiento concomitante con haloperidol y fármacos anticolinérgicos, entre los cuales se
incluyen antiparkinsonianos, puede producir un incremento de la presión intraocular.
t

.FUJMEPQB se ha descrito la aparición de demencia en pacientes que reciben tratamiento concomitante con
metildopa y haloperidol.
t

%JGFOJMIJEBOUPÓOB
DBSCBNB[FQJOB
GFOPCBSCJUBM
SJGBNQJDJOB
Z
UBCBDP inducen el metabolismo
microsómico del haloperidol, con un incremento de su aclaramiento y una disminución de las concentraciones
plasmáticas de este fármaco.
t

-FWPEPQB se antagonizan mutuamente los efectos de haloperidol y levodopa.
t

"OGFUBNJOBT los efectos estimulantes de las anfetaminas pueden disminuir debido al bloqueo alfaadrenérgico
del haloperidol. El efecto antipsicótico del haloperidol también puede disminuir si se administra simultáneamente
con anfetaminas.
t

&QJOFGSJOB la administración simultánea puede bloquear los efectos alfaadrenérgicos de la epinefrina, pudiendo
dar lugar a hipotensión y taquicardia graves.
t

'ÈSNBDPT
RVF
QSPEVDFO
SFBDDJPOFT
FYUSBQJSBNJEBMFT pueden aumentar la frecuencia y la gravedad de los
efectos extrapiramidales asociados al haloperidol.
t

&M
IBMPQFSJEPM
QVFEF
QPUFODJBS
MB
UPYJDJEBE
EF
diazóxido así como el efecto y la toxicidad de los BOUJEFQSFTJWPT

USJDÓDMJDPT
t

"MDPIPM
FUÓMJDP se ha registrado una potenciación de su toxicidad y posible aparición de hipotensión.
t

'MVPYFUJOB se ha visto una potenciación mutua de toxicidad, con aparición de síntomas extrapiramidales.
Alternativas Otros antipsicóticos clásicos
farmacológicas Risperidona
ISRS: Fluoxetina (si TOC comórbido)
Observaciones La reducción de la dosis puede ocasionar dicinesias de retirada y empeoramiento de los tics, que suelen resolverse en
1 a 3 meses.

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1SJODJQJP
BDUJWP Tiaprida
Dosis, pauta t
%PTJT
IBCJUVBM
 
NHLHEÓB
&O
HFOFSBM

NHEÓB
y duracion de
tratamiento t
%PTJT
NÈYJNB

NHEÓB

Vía de administración Oral.

Tics.
Indicación autorizada
Patología hipercinética del niño y del adolescente (inquietud, nerviosismo, ansiedad, agitación, agresividad).
t

'SFDVFOUFT
TPNOPMFODJB
TFEBDJØO
JOTPNOJP
BHJUBDJØO
JOEJGFSFODJB
NBSFP
WÏSUJHP
DFGBMFB
BTUFOJB
Z
GBUJHB

Parkinsonismo y síntomas relacionados: Temblor, hipertonía, hipocinesia e hipersalivación.
t

1PDP
GSFDVFOUFT
"DBUJTJB
EJTUPOÓB
BVNFOUP
EF
MPT
OJWFMFT
QMÈTNÈUJDPT
EF
QSPMBDUJOB
BNFOPSSFB
HJOFDPNBTUJB

Reacciones adversas crecimiento y dolor de pecho, disfunción orgásmica e impotencia, aumento de peso.
t

3BSBT
"M
JHVBM
RVF
PUSPT
OFVSPMÏQUJDPT
QVFEF
DBVTBS
%JTDJOFTJB
BHVEB
Z
4ÓOESPNF
/FVSPMÏQUJDP
NBMJHOP
t

'SFDVFODJB
OP
DPOPDJEB
1SPMPOHBDJØO
EFM
JOUFSWBMP
25
BSSJUNJBT
WFOUSJDVMBSFT
UBRVJDBSEJB
WFOUSJDVMBS

1VFEF
JOEVDJS
VOB
QSPMPOHBDJØO
EFM
JOUFSWBMP
25
RVF
QVFEF
QPUFODJBS
FM
SJFTHP
EF
BSSJUNJBT
WFOUSJDVMBSFT
HSBWFT

tales como torsades de pointes. Antes de iniciar la administración se recomienda monitorizar los factores que
puedan favorecer la aparición de trastornos en el ritmo. Precaución en pacientes que presenten factores de riesgo
RVF
QVFEBO
QSFEJTQPOFS
B
MB
QSPMPOHBDJØO
EFM
JOUFSWBMP
25
Puede aparecer Síndrome Neuroléptico Maligno: hipertermia, rigidez muscular y disfunción autónoma. En caso de
hipertermia de origen desconocido interrumpir el tratamiento con tiaprida.
Precauciones
especiales No administrar en pacientes con enfermedad de Parkinson, salvo en casos especiales.
Utilizar con precaución en pacientes con factores de riesgo de embolia cerebral.
Los pacientes con antecedentes de epilepsia deberán monitorizarse estrechamente.
Precaución en insuficiencia renal (disminuir dosis), en ancianos y en niños.
Puede producir reacciones alérgicas a sus excipientes.
t

)JQFSTFOTJCJMJEBE
BM
QSJODJQJP
BDUJWP
P
BMHVOP
EF
MPT
FYDJQJFOUFT
t

5VNPSFT
DPODPNJUBOUFT
EFQFOEJFOUFT
EF
QSPMBDUJOB
QSPMBDUJOPNBT
IJQPGJTBSJPT
Z
DÈODFS
EF
NBNB

Contraindicaciones
Feocromocitoma. Asociación con levodopa.
t

&NCBSB[P
OP
TF
IBO
SFBMJ[BEP
FTUVEJPT
CJFO
DPOUSPMBEPT

Z
MBDUBODJB
t

" TPDJBDJPOFT
DPOUSBJOEJDBEBT
DPO
-FWPEPQB
BOUBHPOJTNP
SFDÓQSPDP
FOUSF
MFWPEPQB
Z
OFVSPMÏQUJDPT
t

" TPDJBDJPOFT
OP
SFDPNFOEBEBT
"MDPIPM NFEJDBNFOUPT
RVF
QVFEBO
JOEVDJS
UPSEBEFT
EF
QPJOUFT
P
MB
QSPMPOHBDJØO

EFM
JOUFSWBMP
25
CFUBCMPRVFBOUFT
CMPRVFBOUFT
EF
MPT
DBOBMFT
EFM
DBMDJP
DPNP
EJMUJB[FN
Z
WFSBQBNJMP DMPOJEJOB

guanfacina; digitálicos. Medicamentos que inducen hipocalemia, antiarrítmicos clase Ia, clase III. Otros
Interacciones medicamentos: pimozida, sultoprida, haloperidol, tioridazina, metadona, antidepresivos imipromínicos; litio,
bepridil, cisaprida, eritromicina, vincamina, halofantrina, pentamidina, esparfloxacino.
t

" TPDJBDJPOFT
RVF
EFCFO
UFOFSTF
FO
DVFOUB
%FQSFTPSFT
EFM
4JTUFNB
/FSWJPTP
$FOUSBM
EFSJWBEPT
EF
MB
NPSGJOB
MB

mayoría de los antihistamínicos H1, barbitúricos, benzodiazepinas, ansiolíticos no benzodiazepínicos, clonidina y
sustancias relacionadas.
Observaciones

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fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
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sover trial. Neurology 2000; 54:1310-5.
Neurology. 2001; 58: 527–36.
28 Gilbert DL, Dure L, Sethuraman G, Raab D, Lane J, Sallee FR. Tic
reduction with pergolide in a randomized controlled trial in chil-
dren. Neurology. 2003;60:606–11.

14
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METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
(Grupo TOC y TICs)
Para la recuperación de la información de evidencia científica
respecto a la eficacia del uso de fármacos en el trastorno obse-
sivo compulsivo (TCO) y trastorno por tics (TICs) en niños y
adolescentes se emplearon las fuentes de información siguiendo
el modelo de “5S” de Haynes1 de organización estableciendo
dos grupos: documentos de síntesis, sinopsis y sumarios de la
evidencia (SSS) y estudios originales (EO).
Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis, revistas secun-
darias e informes de evaluación. Para su localización se utiliza
TripDatabase, la Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence,
UpToDate, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO
(Proquest).
Para la localización de los EO se buscan artículos que sean
ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
empleando las bases de datos automatizadas MEDLINE (OVID),
EMBASE (OVID) y PsycINFO (Proquest).
En estas bases de datos se realiza una primera búsqueda en
febrero de 2007 (ver tabla con estrategias de búsqueda) y una
segunda en julio de 2008. Las búsquedas estuvieron centradas
en la localización de artículos relacionados con el tratamiento
farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo, tics y
síndrome de Tourette en niños y adolescentes.
Para la estrategia de búsqueda en las bases de datos MEDLINE
y EMBASE relativa a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas
se utilizaron filtros metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango
de edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir
aquellos escritos en lenguas diferentes al inglés, español
y francés. Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se
emplea el límite temporal de año de publicación a los últimos
5 años. Para la búsqueda de otro tipo de documentos (SSS) no
hay limitación temporal.
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Referente Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.
Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 113 referencias
bibliográficas (53 correspondientes a estudios originales (EO) y

.D2VBZ
)+
"TTFTTJOH
UIF
RVBMJUZ
PG
SFQPSUT
PG
SBOEPNJ[FE

60 correspondientes al bloque de sumarios, sinopsis y síntesis
(SSS)). Tras su valoración, y siguiendo unos criterios de inclu-
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BEPMFTDFOUFT
sión establecidos por el grupo de trabajo, se decide la selección
de 17 referencias bibliográficas para su revisión y volcado. De
éstas, 12 corresponden al bloque de EO y 5 al bloque de SSS.
La revisión y volcado se realizó en documentos normalizados.
También se incluyeron 11 referencias para lectura de las que
4 corresponden al bloque de SSS y 7 del bloque de estudios
originales.
Para la selección de los artículos se tuvo en cuenta en primer
lugar la metodología del ensayo clínico (asignación aleatoria,
doble ciego y controlado con placebo), el año de publicación
reciente, tamaño de la muestra y edad de la muestra (niños y
adolescentes).
Tras la revisión de esta primera búsqueda el grupo de trabajo se
decidió incorporar a la revisión 10 referencias adicionales, para
su revisión, localizadas mediante búsqueda manual entre las
que se encontraban, al menos, un estudio realizado en adultos.
Esta decisión se adoptó ante la falta de estudios en niños en el
caso concreto de pautas de refuerzo.
Tras valorar escasez de la evidencia localizada el grupo decide
realizar una segunda búsqueda en julio de 2008 en las bases
de datos MEDLINE y EMBASE aumentando el límite de tiempo
a los 10 últimos años y centrado en los medicamentos tiapride,
sulpiride, pimozide y haloperidol. De las 41 referencias obte-
nidas se seleccionaron 7 para su revisión y volcado.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), se pasa la
escala Jadad2 para constatar la calidad de dichos estudios
y apoyar la selección de los fármacos en esta patología. De
los doce artículos seleccionados del grupo ninguno obtuvo el
máximo de puntuación de 5 puntos, cinco ensayos clínicos con
asignación aleatoria obtuvieron 4 puntos, cinco ECAs 3 puntos,
un ECA 2 puntos y un ECA 1 puntos.
BIBLIOGRAFÍA
1 Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems:
the "5S" evolution of information services for evidence-based
healthcare decisions. Evid Based Med. 2006 Dec;11(6):162-164.
2 Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
%+
clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996
Feb;17(1):1-12.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOPT
QPS
5JDT
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. Obsessive-Compulsive Disorder/ Obsessive Compulsive Disorder/ (DE("OBSESSIVE

COMPULSIVE DISORDER")
2. Obsessive-Compulsive Disorder.ti. Obsessive Compulsive Disorder.ti.
OR DE("TOURETTE
SYNDROME")) AND
MTH(TREATMENT
OUTCOME CLINICAL TRIAL)

3. Tourette Syndrome/ GILLES DE LA TOURETTE SYNDROME/

4. 1 or 2 or 3 1 or 2 or 3
5. drug therapy.fs. exp central nervous system agents/
6. 4 and 5 dt.fs.
7. 5 or 6
8. 4 and 7

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Subdirección de

Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos.
%PDVNFOUP
EJHJUBM
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
ISSSN: 1697-6274 / Depósito Legal: M-13724-2004

16
 Servicio Madrileño de Salud
1. Introducción

t
%FTDSJQDJØO





t
&QJEFNJPMPHÓB
t
$SJUFSJPT
EJBHOØTUJDPT

t

*OTUSVNFOUPT

EJBHOØTUJDPT
Z
EF

TDSFFOJOH

t
$VSTP
DMÓOJDP

t

"VNFOUP
EFM
EJBHOØTUJDP

EF
5SBTUPSOP
#JQPMBS
5#
2. Tratamiento
GBSNBDPMØHJDP
EFM

USBTUPSOP
CJQPMBS

FO
FM
OJ×P
Z
FM

BEPMFTDFOUF

t
-JUJP


t
7BMQSPBUP

t
0YDBSCBDFQJOB

t
-BNPUSJHJOB

t
5PQJSBNBUP

t
3JTQFSJEPOB


t
2VFUJBQJOB

t
0MBO[BQJOB

t
"SJQJQSB[PM

t
0NFHB




-JNJUBDJPOFT
EF
MPT

estudios
4. Recomendaciones
QBSB
FM
NBOFKP
EFM

USBTUPSOP
CJQPMBS
FO

OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
4.I. Recomendaciones
HFOFSBMFT
4.II. Recomendaciones
FTQFDÓGJDBT


"TQFDUPT

ÏUJDPMFHBMFT
FO
FM

USBUBNJFOUP
EF
MB

NBOÓB
FO
OJ×PT
Z

BEPMFTDFOUFT
1VOUPT
DMBWF
Autores.
Bibliografía.
Metodología de la búsqueda.
Recomendaciones
Farmacoterapéuticas en
Salud Mental
Trastorno bipolar
en niños y adolescentes
1. INTRODUCCIÓN
DESCRIPCIÓN
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno afectivo de
larga evolución en el que se alternan a lo largo del
tiempo episodios depresivos con episodios maníacos.
Entre estos episodios los pacientes presentan
periodos eutímicos de duración variable dependiendo
de la gravedad del trastorno. A medida que progresa
el trastorno suele disminuir el tiempo entre los episo-
dios. Alrededor del 7% de los pacientes no presentan
recurrencia de los síntomas, el 45% sufre más de un
episodio y el 40% tiene un trastorno crónico. La
breve duración de los episodios maníacos, la edad de
comienzo avanzada, escasos pensamientos suicidas
y pocos problemas psiquiátricos o médicos coexis-
tentes presagian buen pronóstico1.
La existencia de este trastorno en niños y adoles-
centes ha sido cuestionada históricamente, a pesar de
que Kraepelin2 describió ya la aparición del mismo en
niños menores de 10 años. Sin embargo, desde hace
algo más de una década ha aumentado considera-
blemente el interés y el estudio del trastorno bipolar
infantil. A pesar de ello, la mayoría de los estudios
de los que se dispone en la actualidad acerca del
inicio del trastorno en la infancia y la adolescencia
son retrospectivos o presentan muestras pequeñas,
ausencia de grupo control, altas tasas de comor-
bilidad (sobre todo con TDAH) o evaluaciones no
estandarizadas entre otros muchos factores. Por otro
lado, no existe consenso en los criterios diagnósticos
adecuados para la infancia y adolescencia, por lo que
se asumen los criterios de adultos no teniéndose en
cuenta las características propias de los menores.
Como en el caso de los adultos, la etiología y patogé-
nesis son atribuibles a múltiples causas con distinto
grado de implicación, pero en los casos de aparición
precoz la contribución de la genética parece ser un
factor especialmente relevante.
septiembre/2010 - Nº 9
EPIDEMIOLOGÍA
Existen diferencias considerables tanto en los datos
epidemiológicos como en la conceptualización
y el abordaje del TB infantil en Europa y EEUU.
En nuestro medio, la ausencia de datos epide-
miológicos dificulta aproximarnos de forma más
adecuada a la magnitud del problema.
Los escasos estudios epidemiológicos con niños y
adolescentes en población general han encontrado
una prevalencia nula en niños, tanto en Europa
como en EEUU3,4. Sin embargo en la adolescencia
la prevalencia se cifra en 1.9% en Europa5 y entre
1-2% e EEUU6.
Los datos de los estudios retrospectivos y de aque-
llos con muestras clínicas en población infantil, son
sin embargo mucho más heterogéneos. En EEUU, en
un estudio de Lish y cols.7 en adultos con trastorno
bipolar, el 59% señalaban haber tenido síntomas
durante la infancia y adolescencia. En un estudio
posterior de Grant y cols.8, el 50-60% de los casos
aparecía antes de los 19-23 años. En Europa varían
considerablemente los resultados. Un estudio con
datos de asociaciones de enfermos de 11 países
europeos muestra que el 33% de los pacientes diag-
nosticados de trastorno bipolar tienen un inicio de la
enfermedad antes de los 20 años9. Un estudio multi-
céntrico10 llevado a cabo entre 1994 y 2001 en Francia,
Suiza y Alemania mostró tres picos de incidencia de la
enfermedad: a los 17,6 años (21,4% de los pacientes),
24,6 años (57,3%) y 39,2 años (21,2%). En mues-
tras clínicas, los resultados en EEUU y Europa son
todavía más dispares. Así, en Europa menos del 1,7%
de los ingresos psiquiátricos de menores de 18 años
tienen diagnóstico de TB11. Sin embargo, en EEUU se
ha encontrado que un 40% de las hospitalizaciones
psiquiátricas entre 5-13 años y un 25,86% entre
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

14-18 años tienen diagnóstico de trastorno bipolar12. En España, el &QJTPEJP
NBOÓBDP

único estudio13 publicado, con una muestra clínica, encontró que el
4% de los pacientes tratados en una unidad de de psiquiatría con $SJUFSJPT
edades entre 5-10 años cumplían criterios de TB. t

1FSJPEP
DBSBDUFSJ[BEP
QPS
FTUBEP
EF
ánimo
QFSTJTUFOUFNFOUF
FMFWBEP
FYQBOTJWP
P
JSSJUBCMF
En conclusión, podemos decir que en EEUU los estudios mues- duración
ö

EÓBT (menos si precisa hospitalización)
tran una edad de inicio más temprana y una mayor prevalencia
de TB en niños y adolescentes en muestras clínicas que en t

"M
NFOPT


TJ
FM
ÈOJNP
FT
JSSJUBCMF

EF
MPT
TJHVJFOUFT

síntomas (DSM-IV), CIE-10 no especifica número de
Europa14. Estas diferencias tan llamativas obedecen a diferentes síntomas
perspectivas de la enfermedad, y sobre todo a diferentes formas
- Grandiosidad
de diagnóstico que se expondrán en siguiente apartado.
- n necesidad de sueño
Una vez diagnosticado el TB, la intervención terapéutica es - Verborrea
básica. La intervención multidisciplinar tanto psicoterapéutica - Fuga de ideas
como psicofarmacológica suele ser precisa así como el apoyo - Distraibilidad
desde otras disciplinas como la educativa. - l actividad dirigida a un fin o agitación psicomotriz
Aunque es aceptado que es preciso el uso de todos aquellos - l implicación en actividades placenteras con potencial
psicofármacos que se utilizan en adultos, fundamentalmente para producir consecuencias graves (compras excesivas,
indiscreciones sexuales…)
eutimizantes, como veremos a continuación existen pocos
estudios controlados en este sector de población y la evidencia t

"MUFSBDJØO
EFM
GVODJPOBNJFOUP
TPDJBM
P
MBCPSBM
científica es escasa al respecto. Hay que tener en cuenta cómo t

/P
EFCJEP
BM
FGFDUP
EF
TVTUBODJBT
P
B
FOGFSNFEBEFT

se introducen y se ajustan las dosis de los distintos psicofár- médicas
macos y los efectos secundarios posibles. Además, a la hora
de planificar el tratamiento hay que considerar no sólo el trata-
miento en fase aguda sino también el posible tratamiento más
&QJTPEJP
NJYUP
adecuado en el mantenimiento, destinado a evitar recaídas y
emperoramiento del pronóstico. $SJUFSJPT
t

4VDFTJØO
SÈQJEB
EF
TÓOUPNBT
NBOÓBDPT
IJQPNBOÓBDPT
Z

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS depresivos
Los trastornos bipolares en la infancia y adolescencia se diag- t

-PT
TÓOUPNBT
EFQSFTJWPT
Z
NBOÓBDPT
EFTUBDBO
JHVBMNFOUF

nostican con los criterios generales de adultos en las clasifica- durante la mayor parte de la enfermedad
ciones CIE-10 y DSM-IV-TR. - $*&
ö

TFNBOBT
- %4.*7
ö
TFNBOB
Estas 2 clasificaciones difieren principalmente en la duración de los
síntomas y en el número de episodios necesarios para diagnosticar
un TB. Mientras que la DSM-IV es la más utilizada en EEUU, la El TB tiene 4 variantes, éstas son:
CIE-10 es la clasificación de referencia en la mayoría de los países
europeos. A continuación se detallan los síntomas que deben estar 1. Trastorno bipolar I (TB-I)
presentes en los episodios maníacos, hipomaníacos y mixtos: 2. Trastorno bipolar II (TB-II)

&QJTPEJP
IJQPNBOÓBDP 3. Ciclotimia


5SBTUPSOP
CJQPMBS
OP
FTQFDJGJDBEP
5#/04

$SJUFSJPT
t

1FSJPEP
EJGFSFODJBEP
EF
FTUBEP
EF
ánimo persistentemente
FMFWBEP
FYQBOTJWP
P
JSSJUBCMF de duración ö

EÓBT *
$MBTJGJDBDJØO
%4.*7
(DSM-IV), CIE-10 no especifica duración mínima
t

%4.*7
QSFTFOUFT
BM
NFOPT


TJ
FM
ÈOJNP
FT
JSSJUBCMF

EF
MPT

síntomas descritos para la manía 1. TRASTORNO BIPOLAR I
t

$*&
JSSJUBCJMJEBE
l sociabilidad, l sentimientos de bienestar, Hay 6 criterios para el TB-I en función de la naturaleza del
l presión habla, l vigor sexual, l distractibilidad, n sueño
(no especifica número de síntomas) episodio actual (o más reciente) en los sujetos que han tenido
episodios afectivos recidivantes, al menos uno de ellos maníaco
t

4JO
BMUFSBDJØO
EFM
GVODJPOBNJFOUP
MBCPSBM
P
TPDJBM
TJO

TÓOUPNBT
QTJDØUJDPT
o mixto. El episodio maníaco único se utiliza para describir a los
sujetos que presentan un primer episodio de manía o que no
t

/P
EFCJEP
BM
FGFDUP
EF
TVTUBODJBT
P
B
FOGFSNFEBEFT
NÏEJDBT



vuelvan a tener un episodio.

2
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en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

$ØEJHP 5SBTUPSOP
#JQPMBS
* $SJUFSJPT

F30.x Episodio maníaco único Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
F31.0 Episodio más reciente hipomaníaco Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto
Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio
F31.x Episodio más reciente maníaco
maníaco o un episodio mixto.
Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio
F31.6 Episodio más reciente mixto
maníaco o un episodio mixto.
F31.x Episodio más reciente depresivo Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto
F31.9 Episodio más reciente no especificado Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto

2. TRASTORNO BIPOLAR II **
$MBTJGJDBDJØO
$*&

Este diagnóstico queda reservado para los sujetos que presentan Las diferencias con la clasificación DSM-IV-TR en cuanto a la
tanto episodios depresivos mayores como episodios hipoma- clasificación de los episodios son que en la CIE-10 se matiza
níacos. si los episodios maníacos presentan o no síntomas psicóticos.
Además los episodios depresivos pueden ser leves, moderados
$ØEJHP
$SJUFSJPT

o graves y estos últimos con o sin síntomas psicóticos. La CIE-10
contempla también el diagnóstico de TB actualmente en remi-
F 31.8 A. Presencia (o historia) de uno o más episodios sión, empleada cuando en la actualidad no hay ninguna altera-
depresivos mayores. ción significativa del humor ni la ha habido en varios meses.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio
hipomaníaco. $ØEJHPT
$*&
$

/P
IB
IBCJEP
OJOHÞO
FQJTPEJP
NBOÓBDP
OJ
VO
F.30 Episodio maníaco
episodio mixto. F.30.0 Hipomanía
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos
3. TRASTORNO CICLOTÍMICO. TIENE QUE CUMPLIR ESTOS 3 PUNTOS: F30.2 Manía con síntomas psicóticos
F31 Trastorno bipolar
$ØEJHP F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco
F 34.0 A. Presencia, durante al menos 2 años, de F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos síntomas psicóticos
y numerosos períodos de síntomas depresivos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con
que no cumplen los criterios para un episodio síntomas psicóticos
depresivo mayor. En los niños y adolescentes la F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo
duración debe ser de al menos 1 año. leve o moderado
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo
niños y adolescentes) la persona no ha dejado de grave sin síntomas psicóticos
presentar los síntomas del criterio A durante un F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo
tiempo superior a 2 meses. grave con sintomas psicóticos
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
ha presentado ningún episodio depresivo mayor, F31.7 Trastorno bipolar, actualmente em remisión
episodio maníaco o episodio mixto. F31.8 0USPT
USBTUPSOPT
CJQPMBSFT
F31.9 Trastorno bipolar sin especificación
4. TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO
***
%JGFSFODJBT
EJBHOØTUJDBT
%4.*753
Z
$*&
Esta categoría incluye los trastornos con características bipo-
lares que no cumplen los criterios para ningún tipo de TB espe- Los criterios diagnósticos para clasificar un paciente según TB-I
cífico de los anteriores. ó II varían según la clasificación. Así, para diagnosticar un TB-I
según CIE-10 se requieren al menos 2 episodios, bien depre-
Por último cabe mencionar que el TB-I ó II puede presentarse sión y manía/episodio mixto o 2 episodios de manía/episodios
con ciclos rápidos, denominándose cicladores rápidos a los mixtos. Sin embargo para el DSM-IV-TR es suficiente con un
pacientes que presentan al menos 4 episodios, en cualquier episodio maníaco o mixto.
orden y combinación, de depresión mayor, manía, manía mixta Para diagnosticar un TB-II se necesita al menos un episodio de
o hipomanía en el último año. Esta categoría está asociada a depresión y uno de hipomanía. En este caso no hay diferencias
una respuesta más pobre al tratamiento farmacológico15. entre CIE-10 y DSM-IV-TR.

3
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CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS Y DE SCREENING
Hay que tener presente que el diagnóstico del TB debe ser
clínico y nunca derivado exclusivamente de cuestionarios u otro
tipo de exploraciones complementarias. Los instrumentos diag-
nósticos requieren un entrenamiento para su aplicación y deben
ser aplicados por especialistas en salud mental, a poder ser con
experiencia en el área infanto-juvenil.
Además, conviene mencionar que los niños y adolescentes
presentan algunas dificultades diagnósticas propias de la edad
que tienen que ver con:
t
El nivel de desarrollo cognitivo. Éste dificulta la expre-
sión de las emociones complejas, por lo que es frecuente
realizar inferencias sobre el estado de ánimo a partir del
comportamiento17.

Uno de los instrumentos más utilizados por distintos estu-
dios para el diagnóstico de TB es el Washington Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-
Present and Lifetime version (WASH-U-KSADS). Se trata de una
entrevista semiestructurada en la que los síntomas se valoran
por los padres y por los propios pacientes según una escala de
severidad. Tiene que ser administrada por un clínico entrenado
y raramente se usa en la práctica clínica habitual. Se puede
usar entre los 6-18 años. Además incluye preguntas específicas
importantes para la clasificación de los cicladores rápidos. El
test sigue los criterios diagnósticos DSM-IV-TR. Sin embargo,
la entrevista es muy detallada, larga y laboriosa, lo que proba-
blemente influye en la fiabilidad de la misma, por agotamiento
del paciente, y dificulta utilizarla de forma secuencial para ver la
evolución diagnóstica. La entrevista Kiddie-SADS-present and
lifetime versión (K-SADS-PL)16, permite un diagnóstico fiable
tanto del TB como de posible comorbilidad asociada y es una de
las más utilizadas en investigación.
Además, existen pruebas de screening o cribado, que ayudan
a identificar y a valorar la gravedad de los síntomas relacio-
nados con este trastorno. Resultados positivos en estas pruebas
no implican que el niño o adolescente tenga un TB, sino que
sugieren que tiene más posibilidades de tenerlo y por tanto
debería ser evaluado clínicamente para confirmar o descartar el
diagnóstico. Algunas de estas escalas se utilizan además para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
t
Con las discrepancias que se producen en los síntomas refe-
ridos por los padres, profesores y por los propios niños18.
t
Por la heterogeneidad en las escalas diagnósticas utilizadas
en los distintos estudios.
CURSO CLÍNICO
Las descripciones clínicas se asemejan a las de los adultos
aunque es importante tener en cuenta que en la población
pediátrica aparecen más cicladores rápidos. Así en un estudio
con pacientes bipolares19 se observó que el 83,3% de los parti-
cipantes fueron clasificados como cicladores rápidos. Éstos
incluían 3 tipos: los rápidos (4 ó más episodios al año), ultra-
rápidos (varios episodios en pocos días o semanas) y ultra-
dianos (ciclan varias veces en 24 horas). La población pediátrica
además presenta más episodios mixtos20.
Se ha sugerido que el TB en edad pediátrica se acompaña
frecuentemente de TDAH y trastorno oposicionista desafiante21.
Sin embargo, dichos cuadros comórbidos son poco frecuentes
en adultos22. Por una parte, los cuadros de manía moderada se
confunden fácilmente con problemas de conducta23. Por otra,
puesto que la mayoría de los cuadros de TDAH no desaparecen
al llegar a la edad adulta, es posible que lo que se está diagnos-
ticando como comorbilidad con TDAH se deba a una expresión
sintomática específica del TB a estas edades.

&TDBMBT &EBE $BSBDUFSÓTUJDBT

Es una escala con 11 ítems que valora la gravedad de los síntomas maníacos. Tarda entre
:PVOH
.BOJB
3BUJOH
4DBMF

5-17 15-30 minutos en ser pasada. Se usa en la práctica clínica desde 1978. Esta escala no valora
:.34

síntomas depresivos.
Es una adaptación de la escala anterior para que sean los padres quienes puntúen la
1BSFOU
7FSTJPO
PG
UIF
:PVOH

5-17* severidad de los síntomas maníacos. Es muy útil para valorar el impacto de las intervenciones
.BOJB
3BUJOH
4DBMF
1:.34

terapéuticas. Se tarda tan solo unos 5 minutos en pasarse.

(FOFSBM
#FIBWJPS
*OWFOUPSZ
11+ Se trata de un cuestionario de cribado autoaplicado con 73 ítems. Los sujetos puntúan sus
(#*
5-17 propios síntomas de hipomanía/ humor alternante.
Se trata de una adaptación del instrumento anterior que permite a los padres puntuar los
1BSFOU
7FSTJPO
(FOFSBM

5-17** síntomas depresivos, hipomaníacos, maníacos y alternantes en sus hijos. Esta escala se usa
#FIBWJPS
*OWFOUPSZ
1(#*

principalmente en investigación y su aplicación en contextos clínicos es muy escasa.

8FJOCFSH
4DSFFOJOH
"GGFDUJWF

7-17 Se trata se una escala auto-aplicada de 56 ítems que puede ser completada en 5 minutos
4DBMF
84"4

.PPE
%JTPSEFS
2VFTUJPOOBJSF
Se trata de un instrumento de 15 ítems sí/no en relación a síntomas afectivos. Se puede repetir
12+
.%2
para valorar la mejoría tras tratamientos.
*Escala validada para padres de pacientes de 5 a 17 años de edad. Referencia: Gracious BL, Youngstrom EA, Findling RL, Calabrese JR. Discriminative validity of a parent
WFSTJPO
PG
UIF
:PVOH
.BOJB
3BUJOH
4DBMF
+
"N
"DBE
$IJME
"EPMFTD
1TZDIJBUSZ

/PW 

**Escala validada para padres de pacientes de 5 a 17 años. Referencia: Youngstrom EA, Findling RL, Danielson CK, Calabrese JR. Discriminative validity of parent report of
IZQPNBOJD
BOE
EFQSFTTJWF
TZNQUPNT
PO
UIF
(FOFSBM
#FIBWJPS
*OWFOUPSZ
1TZDIPM
"TTFTT

+VO 


4
 Servicio Madrileño de Salud
AUMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO BIPOLAR
(TB)
En EEUU entre los años 1996 y 2004 el diagnóstico de TB infantil
se ha multiplicado por 5,6 en niños hospitalizados de 5-13 años
y por 4 en adolescentes hospitalizados de 14-18 años11. Varias
son las razones que se han intentado dar a esta realidad entre
las que destaca la posible reconceptualización de los fenómenos
clínicos que antes recibían diferentes diagnósticos, sobre todo
los relacionados con problemas de conducta.
El diagnóstico no sólo ha aumentado en pacientes hospitali-
zados, sino también en las consultas. Así, en un periodo de
10 años, entre 1994 y 2003, en EEUU el diagnóstico de TB ha
aumentado por dos en adultos, mientras que en niños y adoles-
centes ha aumentado por 4024.
Estos resultados indican, entre otras, dos posibilidades no
excluyentes: que anteriormente fuera infradiagnosticado o
confundido con otros cuadros, o lo más probable, que debido a
un cambio en la práctica clínica actualmente se esté sobrediag-
nosticando en este grupo de edad.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
TRASTORNO BIPOLAR EN EL NIÑO Y
EL ADOLESCENTE
A pesar de que el objeto de este capítulo es revisar el trata-
miento psicofarmacológico del TB en niños y adolescentes, FM

USBUBNJFOUP
BEFDVBEP
QSFDJTB
como se ha mencionado tratamiento y una mayor tasa de respuesta en el funcionamiento
anteriormente, VO
BCPSEBKF
JOUFHSBM

RVF
JODMVZB
USBUB (determinada por una puntuación ≥65 en la C-GAS).
NJFOUP
QTJDPUFSBQÏVUJDP
Z

FO
PDBTJPOFT

BQPZP
FO
FM
B. 0USPT
FTUVEJPT Hasta la fecha sólo se han encontrado 2
NFEJP
FTDPMBS
0USBT
FTUSBUFHJBT
OP
GBSNBDPMØHJDBT

UBMFT
estudios abiertos con litio en fase aguda. Uno se realizó con
como la terapia electroconvulsiva, también han sido empleadas
en adolescentes con TB, aunque el nivel de evidencia es menor
que el de otras intervenciones25,26.
El tratamiento del TB incluye la resolución actual del episodio
(depresivo, maníaco o mixto) y la profilaxis efectiva para prevenir
recaídas y reducir la morbilidad. La evidencia científica acerca
de los tratamientos más adecuados es muy limitada. Además,
aunque son muy pocos los ensayos clínicos aleatorizados que
se han realizado, los más numerosos son aquellos destinados a
probar la eficacia de tratamientos farmacológicos para resolver
MBT
GBTFT
BHVEBT
EF
NBOÓB
/P
IBZ
QVCMJDBEP
OJOHÞO
FOTBZP

aleatorizado doble ciego para el estudio de la depresión bipolar
en esta franja de edad y los estudios de mantenimiento son
escasos y presentan importantes limitaciones metodológicas.
A continuación se analizan los estudios de eficacia de aquellos
fármacos estudiados en TB infanto-juvenil. Dada la escasez de
ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo,
en esta revisión se han incluido además datos procedentes de
ensayos abiertos, fundamentalmente para ilustrar la tolerabi-
lidad y potenciales efectos adversos de los fármacos.
5
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
La metodología de la búsqueda bibliográfica puede consultarse
en la página 20 de este documento.
LITIO

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" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: Entre los estudios
revisados, se ha incluido un estudio aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo, publicado en 1998 que evalúa la
eficacia del litio en fase aguda pero no evalua la eficacia clínica
del litio sobre los síntomas específicos del trastorno bipolar en
la fase aguda y que, por los criterios de búsqueda elegidos, no
se encontraba a priori entre las publicaciones seleccionadas.
Los autores de este estudio27 reclutaron a 25 pacientes ambula-
torios de 12 a 18 años con diagnóstico de síndrome de depen-
dencia a sustancias y TB-I o II, manía o trastorno depresivo mayor
con algún predictor de futuro TB (presencia de delirios, viraje a
TB durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, marcado
enlentecimiento psicomotor, familiar de primer grado diagnosti-
cado de TB), pero sólo la mitad de la muestra tenía diagnóstico de
TB-I (12 pacientes) y otros 5 tenían diagnóstico de TB-II. Durante 6
semanas, 13 pacientes fueron asignados de forma aleatoria para
recibir tratamiento con litio (2 semanas de ajuste de dosis hasta
alcanzar niveles plasmáticos de 0,9-1,3 mEq/l, y 4 semanas a dosis
mantenidas) y 12 recibieron placebo. El grupo en tratamiento con
principio activo mostró de forma significativa un menor porcen-
taje de test positivos a sustancias a partir de la tercera semana de
pacientes en fase depresiva y el otro en combinación con
valproato en pacientes en fase maníaca.
En el primero de ellos, Patel y cols.28 evaluaron durante 6
semanas a 31 pacientes entre 12-18 años hospitalizados y
diagnosticados de TB en fase depresiva, definida con la escala
Children Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R≥40). Se
administró litio a dosis inicial de 30 mg/Kg/día hasta conseguir
niveles plasmáticos de 1,0-1,2 mEq/l y se permitió lorazepam a
dosis de 2 mg/día como tratamiento coadyuvante. Solo 48% de
los pacientes respondieron (respuesta definida como disminu-
ción ≥ 50% en la CDRS-R basal). Tres pacientes abandonaron el
estudio por ineficacia del tratamiento.
El segundo estudio corresponde a la 1ª fase de un estudio
multifase. En él, Findling y cols.29 valoraron durante 20 semanas
la combinación de litio y valproato en 90 pacientes entre 5-17
años. Todos estaban diagnosticados de TB-I ó II y habían pade-
cido al menos un episodio maníaco o hipomaníaco en los 3
meses previos a la evaluación. Se permitió mediación coadyu-
vante con antipsicóticos y estimulantes a dosis recomendadas
por la FDA. Un 75.6% de los pacientes presentaban comorbi-
 Servicio Madrileño de Salud
lidad psiquiátrica, sobre todo con TDAH y trastorno de conducta.
Al final de las 20 semanas el 46.7% de los pacientes cumplió
criterios de remisión (CDRS-R ≤40 y YMRS ≤ 12.5 y CGAS≥51
durante 4 semanas consecutivas). La dosis media de valproato
fue de 862.5 mg/día (niveles plasmáticos 79.8 μg/ml) y la de
litio de 923.3 mg/día (niveles de 0.9 mEq/l). De este estudio
cabe destacar la muestra más grande de lo habitual, la mayor
duración y los criterios de remisión más exigentes.
$ Tolerabilidad: Según muestran los estudios comentados,
el litio es bien tolerado en esta población, siendo los efectos
secundarios más frecuentes: polidipsia, poliuria, náuseas,
vómitos y mareos27.
En el estudio abierto en fase depresiva se observó un aumento
de peso en el 55.3% de la muestra30.
En el estudio de litio y valproato durante 20 semanas29 se
observó que los efectos secundarios más frecuentes fueron:
emesis (47.8%), enuresis (45.6%), dolor de estómago (45.6%)
y temblor (41.1%). Un 16.7% de los pacientes abandonaron el
estudio por intolerancia. Ésta fue atribuible en un 80% de los
casos al litio y consistió en efectos secundarios neurológicos (5
pacientes), niveles elevados de tirotropina (3 pacientes), protei-
nuria (1 paciente), emesis (1 paciente) y disforia (1 paciente).
Dos abandonos se atribuyeron al valproato, debidos a aumento
de transaminasas y empeoramiento de los síntomas maníacos.
% Dosis: Las dosis estudiadas se corresponden a unos niveles
plasmáticos entre 0,6 y 1,3 mEq/l (rango de dosis 923.3-1733
mg/día)27,29.
2. Tratamiento de mantenimiento
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: Se han encon-
trado dos ensayos clínicos con litio de estas características.
En el estudio de Findling y cols. mencionado previamente29, la
segunda fase consistía en un ensayo clínico aleatorizado doble
ciego de 76 semanas de duración que comparaba la eficacia
del litio y del valproato en el tratamiento de mantenimiento en
pacientes ambulatorios (5-17 años de edad) con diagnóstico
de TB-I o II31. Treinta pacientes recibieron litio y 30 valproato,
controlándose las dosis mediante las concentraciones plas-
máticas (0,6-1,2 mmol/l para el litio y 50-100 μg/ml para el
valproato sódico). El objetivo era determinar el tiempo hasta
discontinuación del tratamiento por recaída o por otros motivos
(efectos secundarios y mala adherencia entre ellos), que no
mostró diferencias significativas entre ambos tratamientos.
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las escalas CDRS-R, YMRS y CGAS) tampoco fueron diferentes
entre las dos ramas de tratamiento. El tiempo medio hasta una
recaída fue de unas 16 semanas (114±57,4 días en el caso del
litio y 112±56 en el valproato). El 60% de los pacientes tratados
con litio y el 66,7% de los tratados con valproato abandonaron
el estudio por reagudización de la sintomatología afectiva.
6
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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EJTDPOUJOVBDJØO32 evaluó la eficacia del litio
como tratamiento de mantenimiento. La primera parte del
estudio30 consistía en una fase abierta de tratamiento con litio
durante 4 semanas, en la que fueron incluidos 108 pacientes
(hospitalizados o ambulatorios, con TB-I en fase maniaca) de
12 a 18 años. Se permitió medicación coadyuvante antipsi-
cótica a dosis recomendadas por la FDA. Cuarenta y cinco de
los 108 pacientes fueron clasificados como respondedores al
tratamiento con litio (al presentar una disminución ≥33% en la
puntuación de las YMRS y mejoría en la CGI tras las 4 semanas)
y, de estos, 40 entraron en la fase controlada con placebo y
fueron asignados de forma aleatoria a continuar o no el trata-
miento con litio. En la fase doble ciego, 19 pacientes recibieron
tratamiento con litio (niveles plasmáticos de 0,6-1,2 mEq/l) y
21 con placebo (en este grupo la puntuación de la YMRS era
leve pero significativamente mayor). En ambos grupos se halló
una tasa de empeoramiento (determinada según puntuación en
Global Clinical Judgments) no significativamente diferente a las
2 semanas. Además, tampoco hubo diferencias en las puntua-
ciones de YMRS, HAM-D, BPRS, CGI-S y GAS en las 2 semanas
y un número similar de pacientes en ambos brazos tuvo que
abandonar el estudio debido a falta de eficacia (26,3% en el
grupo con litio y 28,5% en el grupo placebo).
B. 0USPT
FTUVEJPT Por último la 3º fase del estudio de Findling y
cols.33 consistió en un estudio abierto de 8 semanas, en el que
se valoró la tasa de reestabilización tras introducir tratamiento
combinado con litio y valproato en 38 pacientes que habían
recaído previamente estando en monoterapia con alguno de
estos dos fármacos33. Tras las 8 semanas, un 89.5% de los
pacientes respondieron al tratamiento combinado sin necesidad
de añadir más fármacos. Un 10.53% de los pacientes requi-
rieron tratamiento coadyuvante con antipsicóticos. La respuesta
se midió exclusivamente como una disminución significativa de
puntuación en las 3 escalas (YMRS, CDRS-S y CGAS) entre el
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abandonó el estudio por intolerancia. Cabe destacar que este
estudio multifase es el primero que valora la reestabilización
de niños y adolescentes tras recaídas por discontinuación de
medicación.
$ Tolerabilidad: Los efectos adversos observados durante el
tratamiento de mantenimiento fueron: emesis, poliuria, enuresis,
diarrea, aumento del apetito, cefalea y náuseas31-33.
% Dosis: Las dosis estudiadas se corresponden con niveles
plasmáticos entre 0,6 y 1,2 mEq/l.

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evaluado la eficacia del litio en el tratamiento del TB en fase
aguda frente a placebo en niños y/o adolescentes. El único
ensayo de estas características incluía solo 17 pacientes con
TB de total (25 pacientes reclutados), siendo el tamaño mues-
tral insuficiente para mostrar diferencias entre litio y placebo.
 Servicio Madrileño de Salud
Además, todos los participantes presentaban dependencia a
sustancias, situación distinta a la de la mayoría de los niños
y adolescentes que habitualmente acuden a tratamiento. Los
ensayos abiertos sugieren utilidad potencial en las fases de
manía pero no orientan hacia la posible eficacia del litio para
las fases depresivas del TB infantil.
Por otra parte, los estudios de mantenimiento sólo proporcionan
datos preliminares sobre la utilidad del litio en la prevención
de recaídas. Mientras que en la comparación con placebo las
tasas de recaída son similares en las primeras semanas de trata-
miento, en la comparación con otro estabilizante del ánimo,
el valproato, las tasas de recaída a medio plazo también son
similares, siendo el tiempo medio de recaída con cualquiera de
los tratamientos de unos 4 meses y recayendo antes del año
y medio aproximadamente los 2 tercios de los pacientes, no
demostrándose por tanto la utilidad del litio en monoterapia a
largo plazo.
VALPROATO

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" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: la búsqueda
realizada no encontró estudios controlados con placebo que
evalúen la eficacia del valproato en el tratamiento del TB en
niños y adolescentes en fase aguda.
La misma búsqueda sí halló un ensayo clínico34 aleatorizado,
doble ciego, que comparaba el tratamiento con valproato y con
quetiapina en adolescentes hospitalizados con diagnóstico de
TB-I en episodio maníaco o mixto. Cincuenta pacientes (12-18
años) fueron distribuidos aleatoriamente para recibir valproato
(niveles plasmáticos medios de 101μg/ml) o quetiapina (dosis
media de 412 mg/día) durante 4 semanas. Ambos fármacos
fueron igual de eficaces a la hora de producir mejoría clínica
(cambio significativo en la puntuación de la YMRS), pero esta
mejoría fue significativamente más rápida en el grupo tratado
con quetiapina. Además, la rama de tratamiento con quetia-
pina mostró significativamente mayor tasa de respuesta (defi-
nida por una puntuación de la CGI-I≤2) y de remisión (definida
por una puntuación en la YMRS≤12). Sin embargo, debemos
tener en cuenta que este estudio no dispone de grupo control
con placebo, que la mayoría de los pacientes presentaban un
episodio mixto y la mitad tenían síntomas psicóticos.
B. 0USPT
FTUVEJPT La búsqueda realizada ha encontrado un
estudio abierto de Pavuluri y cols.35 en el que durante 6 meses se
estudió el efecto del valproato en 35 pacientes entre 5-18 años
diagnosticados de TB-I ó II en fase mixta. Se permitió trata-
miento con estimulantes según la recomendaciones de la FDA,
risperidona durante un máximo de 7 días y 3 dosis de trazodona
en 2 ocasiones consecutivas como medicación de rescate. El
73.5% mostró respuesta clínica (disminución ≥50% en la YMRS
y CDRS-R final ≤ 40) y el 52.9% tuvo remisión clínica (mejoría
clínica más CGI-I≤ 2).
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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$ Tolerabilidad: Los efectos adversos referidos con más
frecuencia son: sedación, aumento de peso, mareo y molestias
gastrointestinales34,35. Se ha observado una plaquetopenia sin
repercusión clínica34.
% Dosis: Las dosis iniciales estudiadas son de 20 mg/Kg/día,
que se incrementan paulatinamente hasta alcanzar unos niveles
plasmáticos de 50-120 μg/ml34,35.
2. Tratamiento de mantenimiento
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego:
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trado estudios que evalúen la eficacia frente a placebo en el
tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, se ha hallado un
estudio31 aleatorizado doble ciego de 76 semanas de duración
que comparaba la eficacia del valproato y del litio en el trata-
miento de mantenimiento en pacientes ambulatorios (5-17 años
de edad) con diagnóstico de TB-I o II. Como ya se comentó en el
apartado del litio, el grupo tratado con valproato (30 pacientes
con concentraciones plasmáticas de 50-100 μg/ml) no mostró
diferencias significativas comparado con litio (30 pacientes con
concentraciones plasmáticas de 0,6-1,2 mmol/l) en el tiempo
hasta la discontinuación del tratamiento por recaída (unas 16
semanas) u otros motivos (entre ellos, efectos secundarios
o mala adherencia) ni en el cambio a lo largo del estudio en
las escalas CDRS-R, YMRS y CGAS. El 60% de los pacientes
tratados con litio y el 66,7% de los tratados con valproato
abandonaron el estudio por sintomatología afectiva.
B. 0USPT
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$ Tolerabilidad: Los efectos adversos referidos con más
frecuencia fueron cefalea y gastralgia31.
% Dosis: Dosis necesarias para obtener unos niveles plasmá-
ticos de 50-100 μg/ml, empezando por 20 mg/Kg/día31.

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el tratamiento, agudo o de mantenimiento. Los datos de estu-
dios en fase aguda sugieren cierta utilidad con aceptable tole-
rabilidad. Como se acaba de comentar en el caso del litio, existe
evidencia preliminar aunque limitada de su utilidad en mono-
terapia en el tratamiento a medio plazo del trastorno bipolar
infanto-juvenil (ver conclusiones relativas al litio)31.
OXCARBACEPINA

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" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: Sólo se ha encon-
trado un ensayo controlado con placebo que evalúe la eficacia y
seguridad de oxcarbacepina en el tratamiento agudo del TB en
niños y adolescentes. Se trata de un estudio36 multicéntrico, con
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116 pacientes ambulatorios (7-18 años), con diagnóstico de TB-I

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con episodio maníaco o mixto, de los cuales 59 fueron asignados
al grupo de oxcarbacepina (dosis media de 1515 mg/día) y 57 al
grupo placebo. Tras 7 semanas de tratamiento (2 semanas de
incremento progresivo de dosis, 4 semanas de mantenimiento
y 1 semana de ajuste a la baja de la dosis) no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la variable prin-
cipal de eficacia (cambio en la puntuación de la YMRS a lo largo
del estudio) ni en las secundarias (porcentaje de pacientes con
una reducción ≥50% en la puntuación de la YMRS, cambio en
puntuaciones de CDRS, CGI y CHQ) entre ambas ramas.
B. 0USPT
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evaluasen la oxcarbacepina.
$ Tolerabilidad: En el estudio de Wagner y cols.36 los efectos
adversos comunicados eran similares a los de estudios en
epilepsia, pero más frecuentes. Los efectos secundarios más
frecuentes en el grupo tratado con oxcarbacepina (frecuencia de
al menos el 5%) fueron: diplopía, mareo, náusea, somnolencia
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de los abandonos entre los pacientes tratados con oxcarbacepina
fueron por efectos adversos frente al 2,4% en el grupo placebo.
%
Dosis: Las dosis medias evaluadas fueron de 1200 mg/día en
niños de 7 a 12 años y 2040 mg/día en adolescentes de 13 a 18
años, que se alcanzaron con una pauta de incremento de 300
mg cada 2 días.
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia de la oxcarbacepina en el tratamiento de manteni-
miento del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
El único estudio aleatorizado controlado con placebo no
demuestra ventajas del tratamiento con oxcarbacepina en la
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permitan evaluar la eficacia de la oxcarbacepina.
LAMOTRIGINA

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" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: La búsqueda
realizada no ha hallado estudios de estas características que
evalúen la eficacia de la lamotrigina en el tratamiento agudo
del TB en niños y adolescentes.
B. 0USPT
FTUVEJPT existe un estudio abierto de Chang y cols.37
en el que se evalúa el efecto de la lamotrigina durante 8
semanas como monoterapia o tratamiento coadyuvante en 20
pacientes ambulatorios entre 12-17 años con diagnóstico de
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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Este estudio permite utilizar medicación coadyuvante siempre
que no cambien las dosis en el último mes. Se define 2 tipos
de respuesta, primaria y secundaria. La 1º mide la impresión
clínica global y se mide a través de la escala CGI. Una respuesta
primaria positiva se considera entonces cuando CGI-I ≤2. La
respuesta 2º mide la sintomatología depresiva y queda definida
como un descenso mínimo de la CDRS-R del 50%. Teniendo en
cuenta esta diferenciación en la respuesta, al final del estudio se
halló que 84% de los pacientes cumplían criterios de respuesta
primaria y un 63% de respuesta secundaria. Un 58% presentó
remisión (valorada como CGI-I ≤2 y CDRS ≤28). Se observó que
los pacientes que al final del estudio no cumplían criterios de
respuesta primaria y secundaria tenían valores más altos de la
escala YMRS al inicio del mismo lo que lleva a suponer que los
pacientes con manía mixta responden peor a la lamotrigina que
los pacientes bipolares con sólo síntomas depresivos.
$ Tolerabilidad: los efectos adversos descritos con más
frecuencia fueron cefalea, astenia y náuseas. Cabe señalar
que un 10.5% de los pacientes presentaron irritaciones de la
piel, que se comprobó que no eran rash cutáneos. Un paciente
abandonó el estudio por ideación suicida.
%
Dosis: la dosis máxima usada fue de 100 mg/día si el paciente
no tomaba valproato y de 50-100 mg/día si tomaba valproato.
2. Tratamiento de mantenimiento
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: La búsqueda
bibliográfica descrita no encontró ningún ensayo clínico doble
ciego controlado con placebo que evaluase la eficacia de la
lamotrigina en tratamiento de mantenimiento del TB. Sólo se ha
hallado un estudio38 multicéntrico de 12 semanas de duración
realizado en pacientes adultos y adolescentes con TB-I estable
sobre la eficacia de un programa de atención dermatológica en
la disminución de incidencia de rash secundario al tratamiento
con lamotrigina. Secundariamente se valoraba la mejoría clínica
medida a través de las escalas Clinical Global Impressions-
Bipolar versión (CGI-BP) y Clinical Global Impressions- Efficacy
Index (CGI-EI). La muestra consistía en 1175 pacientes ambu-
latorios, de los cuales 40 estaban en el rango de edad de 13
a 17 años. En este subgrupo mejoró la CGI-BP-Severity tras 12
semanas de tratamiento.
B. 0USPT
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FODPOUSBSPO
$ Tolerabilidad: El estudio de Ketter y cols.38 encontró incidencia
de rash no grave algo menor en los adolescentes que en los
adultos tratados con lamotrigina, aunque el tamaño del subgrupo
de adolescentes es muy pequeño comparado con el tamaño mues-
tral y los pacientes estaban tomando además otras medicaciones
que podían interferir en la observación. Este mismo estudio, no
concreta otros efectos secundarios específicos en adolescentes.
% Dosis: Las dosis medias evaluadas en los estudios son de
100 a 200 mg/día.
 Servicio Madrileño de Salud

$PODMVTJØO
Aunque hay datos preliminares que sugieren la posible utilidad de
la lamotrigina en los síntomas depresivos del TB, son insuficientes
para determinar la eficacia en los episodios depresivos en los niños
y adolescentes con TB. Con los datos referidos tampoco es posible
extrapolar conclusiones acerca de la eficacia de la lamotrigina en
el tratamiento de mantenimiento del TB. Los estudios revisados
apuntan hacia tolerabilidad similar a la del fármaco en adultos.

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TOPIRAMATO

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" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego. Un ensayo clínico39
publicado en 2005, comparó la eficacia de topiramato (dosis
media de 278±121 mg/día) frente a placebo durante 4 semanas
en el tratamiento de 56 pacientes de 13 a 17 años, con TB-I y
episodio maníaco o mixto. El grupo con tratamiento activo (29
sujetos) no mostró mejoría significativamente mayor en la YMRS
frente al grupo control (27 pacientes). Entre las variables secun-

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darias (CGI-I, BPRS-C, C-GAS y CDRS) sólo hubo diferencias signi-
ficativas en los valores de la BPRS-C al final del estudio, a favor
del tratamiento activo. Estos resultados pueden estar influidos
por el pequeño tamaño muestral y la breve duración del estudio.
B. 0USPT
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ramato en esta población.
$ Tolerabilidad: En el estudio descrito el topiramato se toleró
bien, siendo los efectos adversos más frecuentes disminución
del apetito y náuseas. De todos modos, este estudio se inte-
rrumpió antes de lo previsto ante la falta de eficacia del topira-
mato en un ensayo paralelo en adultos con TB.
% Dosis: Se han ensayado dosis de hasta 400 mg/día.
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia del topiramato en el tratamiento de mantenimiento
del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
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tratamiento agudo ni en el de mantenimiento en el TB en niños
y adolescentes.
RISPERIDONA

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BHVEB
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: Aunque la búsqueda
inicial no localizó ningún estudio controlado con placebo, una
búsqueda manual posterior permitió encontrar datos relativos al
estudio multicéntrico en el que se ha basado la autorización de la
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Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
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CJQPMBS
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risperidona en el tratamiento de la manía pediátrica aguda por la
FDA, publicados en la página de dicha agencia. En este estudio40
se evaluó el tratamiento con risperidona a dosis altas y bajas, en
niños y adolescentes de 10 a 17 años diagnosticados de TB-I con
episodio maníaco o mixto. Durante tres semanas, 50 pacientes
recibieron dosis de 0,5-2,5 mg/día de risperidona, 61 pacientes
tomaron 3-6 mg diarios de risperidona y 58 pacientes tomaron
placebo. Ambos grupos tratados con risperidona obtuvieron un
descenso significativo en los valores de la YMRS comparado con
QMBDFCP
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FTUVEJP
lo que no es posible su evaluación en profundidad.
B. 0USPT
FTUVEJPT En la búsqueda realizada se han encontrado
3 estudios abiertos. Uno de ellos sólo con risperidona, otro de
risperidona en pacientes en tratamiento con litio y otro que
evalúa la combinación de risperidona con litio o valproato.
En el primero de ellos41 se evaluó el efecto del tratamiento en
monoterapia con risperidona a dosis entre 2-4 mg/día durante
8 semanas en 30 pacientes entre 6-17 años diagnosticados de
5#*
momento de la evaluación. Se permitió tratamiento coadyuvante
con estimulantes, benztropina y lorazepam. Tras este periodo un
70% de los pacientes presentaron respuesta (reducción en la
YMRS ≥30%). Solo el 23% de los pacientes alcanzó la eutimia
(definida como YMRS <10 y CDRS <28) al final del estudio.
El segundo estudio42 evaluaba la eficacia de añadir tratamiento
con risperidona (hasta un máximo de 2 mg/día) durante 12 meses
a 38 pacientes entre 4-17 años de edad que no respondieron tras
8 semanas de tratamiento con litio a dosis terapéuticas (niveles
de 0.6-1.0 mEq/l). Los pacientes fueron diagnosticados de TB o
de episodio maníaco o hipomaníaco antes de los 5 años de edad
y en el momento de la evolución todos presentaban un episodio
maníaco o hipomaníaco. Se permitió mantener el tratamiento con
estimulantes y utilizar clonidina puntualmente. Al final del estudio
se observó un aumento tanto en la tasa de respuesta (reducción
de la YMRS ≥50%) como en la tasa de remisión (disminución en
la YMRS ≥ 50% y mejoría en la CGI-I ≤2). La tasa de respuesta
pasó del 55.3% tras 8 semanas de monoterapia con litio a 85.7%
tras tratamiento combinado con risperidona. La tasa de remisión
al final del tratamiento alcanzó el 57.1%.
En el último estudio 43 se compararon la eficacia y seguridad
del tratamiento durante 6 meses con risperidona y litio o con
risperidona y valproato en 37 pacientes ambulatorios entre
5-18 años con TB-I con un episodio maníaco o hipomaníaco.
La dosis máxima de risperidona fue de 3 mg/día y se alcan-
zaron niveles plasmáticos de 0.6-1.0 mEq/l para el litio y 50-120
μg/ml para el valproato. Se permitió tratamiento coadyuvante
con estimulantes, benztropina, clonidina y trazodona. La tasa
de respuesta (disminución en la YMRS ≥ 50%) fue del 82.4%
en los pacientes tratados con risperidona y litio y del 80% en
los tratados con risperidona y valproato. La tasa de remisión
(disminución en la YMRS ≥ 50% y mejoría en la CGI-I ≤2) fue
de 64.7% en el brazo de risperidona y litio y de 60% en el de
risperidona y valproato.
 Servicio Madrileño de Salud
Un estudio adicional44 abierto que compara risperidona y olan-
zapina en niños de 4 a 6 años será comentado en la sección
dedicada a la olanzapina.
$ Tolerabilidad: En el estudio aleatorizado controlado con
placebo40 los efectos adversos que ocurrieron en al menos el
5% de los pacientes y al menos el doble con risperidona que
con placebo fueron: somnolencia, dolor abdominal, náuseas,
vértigo, fatiga, dispepsia, faringitis y aumento de la frecuencia
cardiaca. Presentaron síntomas extrapiramidales el 23% de los
pacientes tratados con 3-6 mg/día y el 12% de los que reci-
bieron 0,5-2,5 mg/día de risperidona, aunque en ningún caso
se observó discinesia tardía. Los pacientes en tratamiento
activo también presentaron efectos relacionados con aumento
de prolactina (galactorrea y alteración de la eyaculación) y
aumento de peso significativamente mayor que placebo, pero
no relacionado con la dosis (risperidona 0,5–2,5 mg: 1,90 Kg
<%&

>
SJTQFSJEPOB

NH


,H
<%&

>

&M

EF
que recibió quetiapina mostró mejoría clínica significativamente
los pacientes en la rama de 0,5-2,5 mg/día de risperidona y el
8,1% de la rama de 3-6 mg/día presentaron efectos secunda-
rios graves (efectos psiquiátricos y/o respiratorios) comparado
con el 5,1% del grupo control.
En el estudio abierto en monoterapia41, 20% de los pacientes
presentaron problemas gastrointestinales, 20% resfriados,
16% aumento del apetito y 13% sedación. En el estudio en
pacientes con tratamiento previo con litio los efectos adversos
más observados fueron aumento de peso (52.4%), náuseas y
vómitos (42.9%), aumento del apetito (47.6%) y dolor de estó-
mago (38.1%). En el estudio abierto combinado con valproato
y litio, en ambas combinaciones, los 4 efectos secundarios
más frecuentes fueron: aumento de peso, sedación, náuseas y
aumento del apetito.
% Dosis: Se ha demostrado eficacia y seguridad de la risperi-
dona con dosis de hasta 6 mg/día40.
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia de la risperidona en el tratamiento de mantenimiento
del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
Los resultados indican que la risperidona puede ser eficaz en
el tratamiento agudo de la manía y que dosis altas conllevan
más efectos secundarios sin incremento en la eficacia. Algunos
estudios abiertos sugieren la necesidad de tratamiento prolon-
gado y combinado con estabilizantes del ánimo para mejorar
las tasas de respuesta, aunque no hay estudios que permitan
evaluar las tasas de recaída en el tratamiento de manteni-
miento. En el caso de utililización prolongada habría que
sopesar la utilidad clínica potencial frente a la aparición de
efectos secundarios.
10
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
QUETIAPINA

5SBUBNJFOUP
FO
GBTF
BHVEB
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: Se han hallado
dos ensayos clínicos aleatorizados doble ciego34,45, que evalúan
la eficacia de la quetiapina en el tratamiento de la manía aguda,
en monoterapia en uno de los estudios y como tratamiento
coadyuvante en el otro. Ambos evalúan pacientes con TB-I en
fase maníaca o mixta y con frecuente comorbilidad con TDAH,
que reclutan durante un ingreso hospitalario.
El primer estudio34, compara quetiapina (dosis media al final
del estudio de 432 mg/día) y placebo, ambos como tratamiento
coadyuvante al valproato (niveles plasmáticos de 80-130 mg/dl).
Durante seis semanas, 15 adolescentes (12-18 años), recibieron
valproato y quetiapina y otros 15 valproato y placebo. El grupo
mayor (reducción significativa en la YMRS) y mayor tasa de
respuesta (disminución ≥ 50% en la YMRS). Aunque el grupo
con tratamiento activo presentó sedación (referida por el 80%
de los pacientes) como único efecto adverso más frecuente que
el grupo control, tuvo también mayor tasa de abandonos. Estos
resultados deben ser interpretados con precaución ya que el
análisis estadístico asume una hipótesis unidireccional para la
eficacia del tratamiento combinado, es decir, se asume que la
introducción de la quetiapina no puede producir un empeora-
miento.
Un estudio45 posterior del mismo grupo, comparó la quetiapina
frente al valproato. Cincuenta adolescentes (12-18 años) reci-
bieron aleatoriamente quetiapina (dosis media de 412 mg/día)
o valproato (niveles plasmáticos medios de 101 μg/ml) durante
4 semanas. Aunque ambos fármacos fueron igual de eficaces
a la hora de producir mejoría clínica (cambio significativo en
la YMRS), la mejoría fue más rápida en el grupo tratado con
quetiapina. Además, la rama de tratamiento con quetiapina
mostró significativamente mayor tasa de respuesta (puntua-
ción de la CGI-I≤2) y de remisión (puntuación en la YMRS≤12)
a las 4 semanas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que
este estudio no dispone de grupo control con placebo, que la
mayoría de los pacientes presentaba un episodio mixto y la
mitad tenían síntomas psicóticos.
B. 0USPT
FTUVEJPT: Con los criterios de búsqueda descritos, no
se han encontrado otros estudios que examinen la quetiapina
en el tratamiento agudo de la manía en niños y adolescentes.
$ Tolerabilidad: Los efectos adversos más frecuentes obser-
vados con la administración de quetiapina fueron (por orden
descendente de frecuencia): sedación, mareos, molestias
gastrointestinales, sequedad de boca, incremento del apetito
e insomnio34,45.
% Dosis: Las dosis evaluadas en los estudios comentados son
de 400-600 mg/día34,45.
 Servicio Madrileño de Salud
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia de la quetiapina en el tratamiento de mantenimiento
del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
Aunque hay datos que apuntan a la eficacia del tratamiento
combinado con quetiapina y valproato en la manía aguda,
existen limitaciones metodológicas que obligan a interpretar
con precaución dichos hallazgos. Los datos de utilidad en
monoterapia en fase aguda son limitados y comparables a los
del valproato.
OLANZAPINA

5SBUBNJFOUP
FO
GBTF
BHVEB
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego. En la búsqueda
bibliográfica descrita hemos hallado únicamente un ensayo
aleatorizado doble ciego controlado con placebo que evalúe la
eficacia del tratamiento con olanzapina en adolescentes diag-
nosticados de TB-I con episodio agudo maníaco o mixto46. Los
161 pacientes incluidos (ambulatorios u hospitalizados), con
edades comprendidas entre los 13-17 años, fueron aleatori-
zados tras un periodo de lavado de medicación antimaníaca,
estabilizante o antidepresiva, de manera que durante 3 semanas
107 recibieron olanzapina a dosis de 2,5-20 mg/día (media de
10,7±4,5 mg/día) y 54 placebo. Los resultados mostraron dife-
rencias significativas a favor del tratamiento con olanzapina en
el cambio en las puntuaciones de la YMRS y en el cambio en
la CGI-BV, así como mayores tasas de respuesta (disminución
≥50% en la YMRS) y remisión (YMRS≤12 en la semana 3) y
menos tiempo hasta conseguir la respuesta y la remisión.
B.
0USPT
FTUVEJPT sólo se ha encontrado un estudio abierto
con olanzapina. En este estudio Biederman y cols.44 comparan
la olanzapina y la risperidona durante 8 semanas en 31 niños
FOUSF

B×PT
DPO
5#*

**
Ø
/04
Z
FQJTPEJP
NBOÓBDP

IJQP- (en ambas dosis) mostró mayor reducción en la puntuación
maníaco o mixto en el momento de la evaluación. Se permitió
tratamiento coadyuvante con estimulantes, benzotropina y lora-
zepam. La tasa de respuesta (YMRS ≥ 30% y CGI-I 1 ó 2) fue
de 69% para olanzapina y 53% para risperidona, sin diferencias
significativas entre grupos. Sólo los pacientes en tratamiento
con risperidona mostraron diferencias significativas en la escala
CDRS final respecto a la basal.
$ Tolerabilidad: En cuanto a la valoración de la seguridad del
fármaco en esta población (13-17 años), se ha observado que
la olanzapina puede producir: incremento de peso y de apetito,
somnolencia, sedación y aumento, en comparación con el
nivel basal, de los valores de presión sistólica, pulso, prolac-
tina, enzimas hepáticas, ácido úrico, glucosa, colesterol total,
HDL-colesterol y triglicéridos46.
11
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
En el estudio abierto44 (4-6 años de edad) no se encontraron
diferencias significativas en los efectos secundarios entre
ambos grupos. En los grupos de olanzapina y risperidona los
efectos más frecuentes fueron aumento del apetito (60 y 50%),
aumento de peso (2.2 Kg en el grupo de risperidona y 3.2 en el
grupo de olanzapina), resfriado (40 y 30%), cefalea (12 y 30%)
y sedación (20 y 25%)
% Dosis: 2,5-20 mg diarios de olanzapina. En el estudio
abierto44 las dosis máximas usadas fueron 2 mg/día de risperi-
dona y 10 mg/día de olanzapina.
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia de la olanzapina en el tratamiento de mantenimiento
del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
Los estudios revisados muestran que la olanzapina puede ser
eficaz en el tratamiento de la manía aguda en población pediá-
USJDB
/P
FYJTUF
FWJEFODJB
EF
MB
VUJMJEBE
EF
FTUB
NFEJDBDJØO
FO

el tratamiento a medio plazo o en la prevención de recaídas.
Los efectos secundarios deben ser monitorizados durante su
uso.
ARIPIPRAZOL

5SBUBNJFOUP
FO
GBTF
BHVEB
"
Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: La búsqueda
realizada no ha encontrado estudios de estas caracterís-
ticas. Sin embargo, una búsqueda manual permitió localizar
un estudio multicéntrico controlado con placebo. En este
estudio 47 296 pacientes ambulatorios (de 10-17 años), con
diagnóstico de TB-I con episodio maníaco o mixto, fueron
distribuidos aleatoriamente a recibir placebo o aripiprazol
(dosis de 10 ó 30 mg/día) durante 4 semanas. El aripiprazol
de la YMRS a partir de la primera semana de tratamiento y
mejoría en las puntuaciones de la CGAS, CGIS-BP-S, CBI y
ADHD-RS-IV, comparado con placebo. Las tasas de respuesta
(definida como una reducción≥50% en la puntuación de la
YMRS) fueron significativamente mayores con aripiprazol
(45% de respuesta a dosis de 10 mg/día y 64% a dosis de
30 mg/día).
B. 0USPT
FTUVEJPT Biederman y cols.48, realizaron un estudio
abierto con aripiprazol en monoterapia durante 8 semanas a
dosis media de 9,4 ± 4,2 mg/día en 19 pacientes entre 6-17 años
con diagnóstico de TB y presencia de sintomatología maníaca,
hipomaníaca o mixta (YMRS≥15). La variable respuesta se
considera como una disminución del 30% en la YMRS o una
CGI-I de 1 ó 2. Se permitió tratamiento coadyuvante con esti-
 Servicio Madrileño de Salud
mulantes y benztropina. A las 8 semanas el 95% y 79% de los
pacientes presentó una reducción de la YMRS mayor del 30%
y del 50% respectivamente. Un 95% presentó mejoría en la
escala CGI-I de manía. En contraste con estos resultados no
se encontró reducción significativa en los síntomas depresivos
medidos con la CDRS-R.
$ Tolerabilidad: Los efectos secundarios con una frecuencia
mayor al 5% y de al menos el doble con aripiprazol que con
placebo en el estudio de Chang y cols.47, fueron: somnolencia,
síntomas extrapiramidales y fatiga. El 7% de los pacientes
tratados con aripiprazol abandonaron el estudio, comparado
DPO
FM

EFM
HSVQP
DPOUSPM
/P
TF
FWJEFODJØ
VO
BVNFOUP

significativo de peso en ninguna de las ramas de trata-
miento.
En el estudio de Biederman y cols.48 2 pacientes (11%) aban-
donaron debido a efectos secundarios extrapiramidales. Los
efectos secundarios más frecuentes fueron: sedación (57%),
problemas gastrointestinales (42%), resfriados (32%), cefaleas
(32%) y astenia (20%).
% Dosis: Las dosis usadas en los estudios son de 10 a 30 mg
diarios (Biederman y cols.48 reducen el máximo a 15 mg/día en
los pacientes de menos de 12 años), empezando por 2-5 mg/
día y posteriores incrementos de 5 mg/día cada al menos 2
días.
2. Tratamiento de mantenimiento

**
Ø
/04
Z
FQJTPEJP
NBOÓBDP

IJQPNBOÓBDP

" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: La búsqueda
realizada no ha encontrado estudios de estas características.
Sin embargo, una búsqueda manual permitió localizar un
estudio multicéntrico controlado con placebo. Este estudio 49
constituye la continuación del estudio de Chang y cols.47
comentado en el apartado anterior al hablar del tratamiento
en fase aguda, con el objetivo de evaluar la seguridad en el
tratamiento de mantenimiento. De los 296 pacientes ambu-
latorios que fueron incluidos en la fase de tratamiento agudo
de 4 semanas de duración, 237 la completaron y entraron en
el estudio de mantenimiento de 26 semanas (84 pacientes
en el grupo con aripiprazol a 10 mg/día, 77 con aripiprazol a
30 mg/día y 76 con placebo). Este estudio no evalúa eficacia,
sino seguridad y tolerabilidad, y la única variable referida
sobre el efecto del tratamiento en la psicopatología es la inci-
dencia de hospitalización debida a empeoramiento del TB,
que no mostró diferencias significativas entre los 3 grupos.
Los autores hallaron cambios significativos a las 30 semanas
en las escalas Simpson Angus Scale (en la rama de 30 mg/día
de aripiprazol) y Abnormal Involuntary Movement Scale en
ambas ramas de aripiprazol), pero no en la Barnes Akathisia
Rating Scale.
B. 0USPT
FTUVEJPT La búsqueda realizada no ha encontrado
otros estudios que evalúen el tratamiento de mantenimiento
con aripiprazol en el TB en niños y adolescentes.
12
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
$ Tolerabilidad: Los efectos adversos más frecuentes fueron
somnolencia, síntomas extrapiramidales (parkinsonismo y
acatisia) y fatiga. La somnolencia y los síntomas extrapirami-
EBMFT
GVFSPO
EPTJT
EFQFOEJFOUFT
/P
TF
IBO
IBMMBEP
DBNCJPT

clínicamente significativos en los parámetros bioquímicos ni en
el peso (cuando se tiene en cuenta el crecimiento)49.
% Dosis: Las dosis de mantenimiento evaluadas son de 10-30
mg/día49.

$PODMVTJØO
Los resultados indican que el aripiprazol puede ser eficaz en el
tratamiento agudo de la manía y que tanto la respuesta como
MPT
FGFDUPT
TFDVOEBSJPT
TPO
EPTJT
EFQFOEJFOUFT
/P
EJTQPOFNPT

de evidencia en la eficacia en el tratamiento de mantenimiento,
aunque sí hay datos que sugieren que a largo plazo puede ser
un tratamiento seguro.
OMEGA 3

5SBUBNJFOUP
FO
GBTF
BHVEB
" Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego: la búsqueda
realizada no ha encontrado estudios de estas características.
B. 0USPT
FTUVEJPT Existe un estudio abierto50 con ácidos grasos
omega-3 de 8 semanas de duración en 20 pacientes entre

B×PT
DPO
5#*
o mixto. Se permitió tratamiento coadyuvante con dosis fijas
de estimulantes. La disminución en la YMRS fue significativa,
aunque modesta. Tan sólo el 35% de los sujetos presentaron
respuesta clínica (reducción ≥ 50% en la YMRS) al final del
estudio.
$ Tolerabilidad: los efectos secundarios más frecuentes fueron:
molestias gastrointestinales (25%), resfriado (20%), cefalea
(15%), disminución del apetito (10%) y problemas de sueño
(10%). Cuatro pacientes abandonaron el estudio por falta de
eficacia.
% Dosis: 1290-4300 mg/día de una combinación de ácidos
grasos omega 3 (EPA y DHA).
2. Tratamiento de mantenimiento
La búsqueda realizada no ha hallado ningún estudio que evalúe
la eficacia de los ácidos grasos omega-3 en el tratamiento de
mantenimiento del TB en niños y adolescentes.

$PODMVTJØO
Dados los resultados del estudio, los omega-3 se asocian con
una muy modesta mejoría de los síntomas maníacos.
 Servicio Madrileño de Salud
3. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS
Los estudios comentados tienen varias limitaciones, que pueden
clasificarse en dos grandes categorías: limitaciones relacionadas
con la propia enfermedad y limitaciones relacionadas con el
diseño de los estudios.
*

-JNJUBDJPOFT
SFMBDJPOBEBT
DPO
MB
QSPQJB

enfermedad
En la mayoría de los estudios los pacientes presentan una alta
comorbilidad con TDAH, que puede llegar a ser del 70%, lo que
implica que muchos pacientes estén siendo tratados de forma
concomitante con psicoestimulantes, que pueden interferir con
el tratamiento examinado y que pueden tener efectos clínicos
que generen confusión en los resultados. Muchos de ellos
también tienen comorbilidad elevada con el trastorno oposi-
cionista desafiante y con otros trastornos de conducta. Todos
estos trastornos pueden presentar síntomas que se solapen con
la clínica maníaca.
0USP
BTQFDUP
SFMBDJPOBEP
DPO
MB
NBOÓB
Z
TV
SFTQVFTUB
BM
USBUB-
miento es el amplio rango de manifestaciones clínicas, que
pueden incluir episodios mixtos, la presencia o no de síntomas
psicóticos, etc. Algunos estudios limitan sus criterios de inclu-
sión al TB-I, mientras que otros incluyen también el TB-II e
incluso depresiones con características que hagan sospechar
un TB (viraje con tratamiento antidepresivo, antecedentes fami-
liares de TB, etc.). Además, algunos estudios reclutan pacientes
hospitalizados, ambulatorios o de ambos tipos, lo que supone
diferencias en la gravedad. Esta heterogeneidad clínica puede
condicionar la respuesta terapéutica y la generalización poste-
rior de los resultados.
Los rangos de edad en los estudios de tratamientos antima-
níacos suelen ser bastante amplios, sin distinguir en ocasiones
entre pacientes pre y post-púberes. Puesto que la maduración
de los receptores de los neurotransmisores sobre los que actúan
los psicofármacos está relacionada con la edad, esta distin-
ción tiene implicaciones farmacodinámicas que no siempre se
recogen adecuadamente.
En cuanto a las dosis utilizadas de los fármacos antimaníacos,
disponemos de información sobre la dosis segura de algunos
fármacos por la experiencia previa en niños y adolescentes
como antiepilépticos (p. ej., valproato, carbamacepina, lamotri-
gina) o como tratamientos en los trastornos de conducta (p. ej.
risperidona). Sin embargo, para otros fármacos estudiados es
necesario extrapolar las dosis estudiadas en adultos, teniendo
en cuenta las características farmacocinéticas y farmacodiná-
micas de esta población.
Las conclusiones obtenidas en adultos no son extrapolables a
la población infantil. Las enfermedades infantiles son cualitativa
y cuantitativamente diferentes a las de los adultos. Los niños
presentan diferencias metabólicas respecto a los adultos, por
13
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
lo que el tipo de interacciones farmacológicas puede ser dife-
rente y, al estar en periodo de crecimiento, pueden presentar
reacciones adversas que afecten a su desarrollo y que no se
observarán en adultos. En comparación con los adultos, los
niños tienen más reserva hepática, mayor filtración glomerular
y menos tejido adiposo, por lo que eliminan más rápidamente
medicamentos como el litio y pueden almacenar en su tejido
graso menos fármacos que los adultos. La maduración secuen-
cial de los receptores de los neurotransmisores también influye
en el efecto diferencial de los tratamientos en niños y adoles-
centes.
Dada la escasa disponibilidad de información sobre la eficacia
de tratamientos antimaníacos en niños y adolescentes, algunos
estudios pretenden validar un determinado tratamiento compa-
rándolo con otro aún sin eficacia suficientemente demostrada
frente a placebo en este rango de edad.
La respuesta de los niños al efecto placebo es alta, al menos
a corto plazo. Esto dificulta encontrar diferencias aunque las
haya entre producto activo y placebo, obligando a realizar estu-
dios a medio-largo plazo donde se evalúe la persistencia del
efecto placebo frente al efecto del fármaco. Los estudios con
casos más graves de manía (puntuación más alta en la YMRS o
pacientes hospitalizados) tienen mayor capacidad para conse-
guir resultados positivos.
**

-JNJUBDJPOFT
SFMBDJPOBEBT
DPO
FM
EJTF×P
EF
MPT

estudios
La dificultad para reclutar este tipo de pacientes hace que la
mayoría de los estudios cuenten con tamaños muestrales
pequeños y por lo tanto, con bajo poder estadístico y capacidad
para encontrar diferencias entre los grupos de tratamiento en
estudio.
Además, la duración de la mayoría de los estudios es bastante
breve limitándose a pocas semanas de tratamiento, lo que
restringe la capacidad para encontrar diferencias en fase aguda
y no permite valorar la eficacia como tratamiento de manteni-
miento a largo plazo.
Existe heterogeneidad de criterios para valorar la respuesta a
los tratamientos, de manera que algunos estudios utilizan el
descenso en la puntuación YMRS, mientras que otros usan la
mejoría en la escala CGI-I.
Aunque lo ideal a la hora de diseñar un estudio de eficacia sería
poder disponer de un grupo control con placebo, esto genera
ciertas implicaciones éticas y lleva a que en muchos estudios
se excluyan los casos más severos como aquellos con riesgo
suicida o con necesidad de hospitalización.
La gravedad de este trastorno justificaría la realización de
ensayos clínicos aleatorizados independientes que permitiesen
dilucidar la eficacia potencial de medicaciones que se han
demostrado eficaces en población adulta.
 Servicio Madrileño de Salud
4. RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DEL TRASTORNO BIPOLAR
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
I. RECOMENDACIONES GENERALES
1. Los niños no son adultos en pequeño, por tanto, los trata-
mientos de unos no obligatoriamente son adecuados para
los otros.
2. Una vez realizado un diagnóstico correcto, la intervención
terapéutica es básica y debe ser de tipo integrador. La
medicación debe ser prescrita siempre por profesionales
expertos.
3. La utilización de los psicofármacos tiene que ser ponderada
según el diagnóstico, la gravedad de los síntomas, la fase
de la enfermedad y los posibles efectos secundarios.
4. Una vez realizada la indicación, es importante alcanzar una
dosis individualizada en base a las características farma-
cocinéticas y farmacodinámicas propias de los pacientes
menores.
5. El tratamiento debe adecuarse al contexto psicosocial
propio del paciente y su familia (horarios escolares, espa-
cios de ocio y tiempo libre, etc).
6. Las conductas de riesgo (abuso de tóxicos, conductas
sexuales, etc.) deben ser valoradas y vigiladas a lo largo de
todo el tratamiento, tomando medidas adicionales si fuese
preciso (tratamiento anticonceptivo, analíticas de control,
etc).
7. El no tratamiento puede conllevar daños graves en el niño
y el adolescente con TB, así como empeoramiento del
pronóstico a medio y largo plazo debido a la repercusión
de la enfermedad en el funcionamiento social, escolar y
familiar.
II. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
1. El tratamiento depende de la fase de la enfermedad en
la que se encuentre el paciente, tanto en lo referente a la
polaridad (manía, hipomanía, depresión, eutimia) como a
la gravedad. El tratamiento difiere también en situaciones
agudas o en las que hay que plantear la necesidad de trata-
miento de mantenimiento.
14
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
2. En la fase aguda de tratamiento los fármacos con mayor
nivel de evidencia y con mayor rapidez de acción serían los
antipsicóticos. A pesar de que la FDA ha aprobado recien-
temente 2 de ellos (la risperidona y el aripiprazol) para su
uso en esta franja de edad en las fases de manía aguda,
ni la Agencia Europea del Medicamento ni la Agencia
Española del Medicamento han aprobado aún el uso de
ninguno de ellos.
3. En caso de insomnio o gran inquietud, las benzodiacepinas
pueden servir como tratamiento coadyuvante.
4. En aquellos pacientes con un diagnóstico confirmado, en la
fase de mantenimiento y/o reagudización de los síntomas,
el uso de eutimizantes es una alternativa con cierto nivel de
evidencia (litio y valproato).
5. Se recomienda el tratamiento en régimen de ingreso ante
la presencia de:
- Síntomas psicóticos

/FHBUJWB
B
UPNBS
FM
USBUBNJFOUP
P
QSFTFODJB
EF
FGFDUPT

secundarios severos.
- Conductas de alto riesgo asociadas (auto o heteroagre-
sividad, etc)
- Falta de contención familiar.
- Comorbilidad grave.
6. En el caso de que se paute tratamiento farmacológico:
- La indicación debe ser realizada por un psiquiatra.
- Es de primera elección.
- Mientras el paciente esté en tratamiento, deberá tener
un riguroso seguimiento por el especialista de Salud
Mental, a poder ser experimentado en psiquiatría
infanto-juvenil.
- El tratamiento de mantenimiento tras un primer episodio
debe tener una duración en torno a los dos años
(siguiendo criterios de adultos), dependiendo, entre otros
factores, de los efectos secundarios.
Dada las dificultades encontradas para hacer recomendaciones
basadas en la evidencia, desde la perspectiva clínica, sugerimos
el siguiente algoritmo basado en el de los autores europeos
James y Javaloyes51.
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

-JUJP Si agitación, añadir Benzodiacepinas

 

 
NNPMM
.BOJB
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Si Psicosis, añadir antipsicóticos atípicos

7BMQSPBUP
QPUÈTJDP

çHNM -JUJP

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SÈQJEP
5. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA MANÍA EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la manía no son
inocuos: los efectos de los antipsicóticos sobre el metabolismo
son ampliamente conocidos y el tratamiento con estabilizadores
del ánimo tampoco está exento de riesgos. Sin embargo, no tratar
un episodio maníaco en niños y adolescentes puede tener conse-
cuencias psicosociales importantes, como dificultades académicas,
deterioro de las relaciones sociales y familiares, promiscuidad
sexual y abuso de sustancias, que pueden derivar en problemas
legales y hospitalizaciones. La aparición de una enfermedad
mental de esta gravedad puede truncar las expectativas vitales
del paciente y la familia, impidiéndole desarrollar su potencial.
El hecho de que el trastorno bipolar sea difícil de diagnosticar,
especialmente durante las primeras etapas de la vida, puede
generar cierta ambivalencia a la hora de plantear cuál es el trata-
miento más adecuado y cuál debe ser la duración del mismo. La
duda sobre el tratamiento puede surgir tanto en el profesional
como en la familia. Los profesionales pueden demorar el inicio del
tratamiento debido a la corta edad del paciente y los potenciales
efectos adversos de los fármacos. A esto hay que añadir que la
atipicidad de los cuadros de inicio hace difícil su diagnóstico.
Por otra parte, muchos padres pueden mostrarse inicialmente
reacios a que sus hijos tomen un tratamiento psicótropo por
temor a que adquieran un aspecto de “drogados”, al estigma
que pueda generar entre sus compañeros, a las repercusiones
académicas o a que estos fármacos sean adictivos.
Antes de iniciar el tratamiento, es necesario que el paciente
y sus padres se familiaricen con los riesgos y beneficios de la
intervención farmacológica y los posibles efectos adversos, así
como con las complicaciones a corto, medio y largo plazo de la
instauración o no del tratamiento.
15
FMFDUSPDPOWVMTJWB
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OP
DPO
$BSCBNB[FQJOB
&/
-"

3&416&45"
Algunos fármacos administrados (como el litio y el valproato)
precisan un control analítico regular al que debe comprome-
terse la familia. Así mismo, el paciente y su familia deben ser
informados de que la aparición de efectos adversos debe ser
comunicada inmediatamente a su psiquiatra y de que antes de
cualquier cambio de dosis tienen que consultar con el especia-
lista. También deben saber dónde acudir en caso de observar
reacciones adversas (urgencias, teléfono y horarios del Servicio
de Salud Mental).
Sería conveniente obtener por parte de los padres o tutores
legales del menor el consentimiento informado para la admi-
nistración de estos tratamientos, pero, en cualquier caso, todas
estas intervenciones deben quedar reflejadas en la historia
clínica.
La ficha técnica de algunos de los fármacos estudiados en
el tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes
incluye la indicación para su uso en menores con enfermedades
psiquiátricas (como por ejemplo la risperidona), mientras que
otros están aprobados para su uso en la población pediátrica
pero con otra indicación (por ejemplo la lamotrigina) y otros
no incluyen ninguna indicación en menores (por ejemplo la
olanzapina). En el caso de que los fármacos sin indicación sean
prescritos en estos pacientes se seguirá la legislación vigente.
Se requerirá el consentimiento informado del paciente o de
su representante legal, un informe clínico en el que el médico
justifique la necesidad de dicho tratamiento, la conformidad
del director del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento
y la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios. (Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero
por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos,
artículo 28, y RD 1015/2009 de 29 de junio por el que se
regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones espe-
ciales).
 Servicio Madrileño de Salud
PUNTOS CLAVE
1. Los estudios disponibles sólo permiten inferir eficacia de
algunas medicaciones antipsicóticas para el tratamiento de
la manía aguda.

/P
FYJTUFO
EBUPT
DPODMVZFOUFT
FO
FTUVEJPT
EF
OJ×PT
Z
BEPMFT-
centes relativos al tratamiento de mantenimiento destinado
a la prevención de recaídas. Sin embargo, es importante
tener en cuenta el balance riesgo/beneficio a la hora de
plantear un tratamiento farmacológico a medio largo plazo,
especialmente en población pediátrica.
16
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
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Z
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3. La mayoría de las recomendaciones terapéuticas, tanto rela-
tivas a tratamientos como a duración de los mismos, derivan
de los estudios realizados en adultos52.
4. A pesar de que los tratamientos con antipsicóticos atípicos
ofrecen ventajas respecto a la facilidad de uso frente a esta-
bilizantes como el litio y el valproato que necesitan monito-
rización de niveles sanguíneos y analítica frecuentes, no hay
que olvidar el perfil de efectos secundarios metabólicos y su
posible impacto en el desarrollo de niños y adolescentes.
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en SALUD MENTAL
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"MDPIPM
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0DU
 

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3
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17
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
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 lled discontinuation study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
"VH
 

18 Tillman R, Geller B, Craney JL, Bolhofner K, Williams M, Zimerman
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3-
.D/BNBSB
/,
4UBOTCSFZ
3
FU
BM
$PNCJOBUJPO
MJUIJVN

mania symptoms in children with a prepubertal and early adolescent and divalproex sodium in pediatric bipolar symptom re-stabiliza-
bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry.
+VM
 
 tion. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
'FC
 

84.
34 DelBello MP, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA,
19 Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner Barzman DH, et al. A double-blind randomized pilot study compa-
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ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or Child Adolesc Psychiatry.

.BS 

ultradian cycling. J Affect Disord. /PW
 
 35 1BWVMVSJ
./
)FOSZ
%#
$BSCSBZ
+"
/BZMPS
.8
+BOJDBL
1(

20 Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a review Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospec-
of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Sep tive trial. Bipolar Disord.
+VO
 

 
 36 Wagner KD, Kowatch RA, Emslie GJ, Findling RL, Wilens TE,
21 Tillman R, Geller B, Bolhofner K, Craney JL, Williams M, Zimerman McCague K, et al. A double-blind, randomized, placebo-contro-
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comorbid DSM-IV diagnoses in a prepubertal and early adolescent children and adolescents. Am J Psychiatry.

+VM 

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with bipolar disorder. Am J Psychiatry.
.BS
 
  


23 Harrington R. Affective disorders. In: Rutter M, Taylor E. Child and 38 ,FUUFS
5"
(SFJTU
+)
(SBIBN
+"
3PCFSUT
+/
5IPNQTPO
53
/BOSZ

adolescent psychiatry.
#MBDLXFMM
‹
FE
 KP. The effect of dermatologic precautions on the incidence of rash
with addition of lamotrigine in the treatment of bipolar I disorder: a
24 .PSFOP
$
-BKF
(
#MBODP
$
+JBOH
)
4DINJEU
"#
0MGTPO
.
randomized trial. J Clin Psychiatry.
.BS
 

/BUJPOBM
USFOET
JO
UIF
PVUQBUJFOU
EJBHOPTJT
BOE
USFBUNFOU
PG
CJQPMBS

disorder in youth. Arch Gen Psychiatry. 4FQ
 
 39 %FMCFMMP
.1
'JOEMJOH
3-
,VTIOFS
4
8BOH
%
0MTPO
8)
$BQFDF

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Psychiatry.
.BZ
 
 Psychiatry.

+VO 


26 5BJFC
0
'MBNFOU
.'
$IFWSFU
4
FU
BM
$MJOJDBM
SFMFWBODF
PG
FMFD- 40 RIS-BIM-301. Estudio de risperidona. Pendiente de publicación.
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with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. Apr
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lled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secon-
dary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 42 1BWVMVSJ
./
)FOSZ
%#
$BSCSBZ
+"
4BNQTPO
("
/BZMPS
.8

'FC
 
 Janicak PG. A one-year open-label trial of risperidone augmenta-
tion in lithium nonresponder youth with preschool-onset bipolar
28 1BUFM
/$
%FM#FMMP
.1
#SZBO
)4
"EMFS
$.
,PXBUDI
3"
4UBOGPSE
disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol.
+VO
 

,
FU
BM
0QFOMBCFM
MJUIJVN
GPS
UIF
USFBUNFOU
PG
BEPMFTDFOUT
XJUI
50.
bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006
.BS 
 43 1BWVMVSJ
./
)FOSZ
%#
$BSCSBZ
+"
4BNQTPO
(
/BZMPS
.8

+BOJDBL
1(
0QFOMBCFM
QSPTQFDUJWF
USJBM
PG
SJTQFSJEPOF
JO
DPNCJOB-
29 'JOEMJOH
3-
.D/BNBSB
/,
(SBDJPVT
#-
FU
BM
$PNCJOBUJPO
tion with lithium or divalproex sodium in pediatric mania. J Affect
lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity. J Am Acad Disord.
0DU

4VQQM
4
Child Adolesc Psychiatry.
"VH
 

44 Biederman J, Mick E, Hammerness P, Harpold T, Aleardi M,
30 Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Kane JM. Lithium %PVHIFSUZ
.
8P[OJBL
+
0QFO
MBCFM
XFFL
USJBM
PG
PMBO[BQJOF

treatment of acute mania in adolescents: a large open trial. J Am and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-
Acad Child Adolesc Psychiatry.
4FQ
 
 age children. Biol Psychiatry.
0DU

 

31 'JOEMJOH
3-
.D/BNBSB
/,
:PVOHTUSPN
&"
4UBOTCSFZ
3
(SBDJPVT
45 Delbello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A
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divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child
Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

.BZ 
 Adolesc Psychiatry.
0DU
 


18
 Servicio Madrileño de Salud
Recomendaciones Farmacoterapéuticas
en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT

46 Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, Delbello M, Wozniak J, 50 Wozniak J, Biederman J, Mick E, Waxmonsky J, Hantsoo L, Best C,et
,PXBUDI
3
FU
BM
0MBO[BQJOF
WFSTVT
QMBDFCP
JO
UIF
USFBUNFOU
BM
0NFHB
GBUUZ
BDJE
NPOPUIFSBQZ
GPS
QFEJBUSJD
CJQPMBS
EJTPSEFS

of adolescents with bipolar mania. Am J Psychiatry. 2007 a prospective open-label trial. &VS
/FVSPQTZDIPQIBSNBDPM 2007
0DU 
 .BZ+VO 


47 $IBOH
,
/ZJMBT
.
"VSBOH
$
FU
BM
&GGJDBDZ
PG
"SJQJQSB[PMF
JO
51 James AC, Javaloyes AM. The treatment of bipolar disorder
$IJMESFO

:FBST
0ME

XJUI
.BOJB
1BQFS
QSFTFOUFE
BU
in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. May
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
$IJME
BOE
"EPMFTDFOU
1TZDIJBUSZ
0DUPCFS
 



#PTUPO
."
52 /*$&
DMJOJDBM
HVJEFMJOF

#JQPMBS
EJTPSEFS
UIF
NBOBHFNFOU
PG

48 Biederman J, Mick E, Spencer T, Doyle R, Joshi G, Hammerness bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and
P, et al. An open-label trial of aripiprazole monotherapy in chil- secondary care. /BUJPOBM
$PMMBCPSBUJOH
$FOUSF
GPS
.FOUBM
)FBMUI
dren and adolescents with bipolar disorder. $/4
4QFDUS 2007 2006.
4FQ 

49 $PSSFMM
$
.
/ZJMBT
.
$
"VSBOH
$
FU
BM
4BGFUZ
BOE
5PMFSBCJMJUZ

of Aripiprazole in Children (10-17) with Mania. Paper presented
BU
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
$IJME
BOE
"EPMFTDFOU
1TZDIJBUSZ
0DUPCFS

o

#PTUPO
."

19
 Servicio Madrileño de Salud
METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA
(Grupo TBIP)
Para la recuperación de la información de evidencia cientí-
fica respecto a la eficacia del uso de fármacos en el trastorno
bipolar (TBIP) en niños y adolescentes se emplearon las fuentes
de información siguiendo el modelo de “5S” de Haynes1 de
organización estableciendo dos grupos: documentos de
síntesis, sinopsis y sumarios de la evidencia (SSS) y estudios
PSJHJOBMFT
&0


Dentro de documentos SSS se buscan Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis, revistas secun-
darias e informes de evaluación. Para su localización se utiliza
TripDatabase, la Biblioteca Cochrane Plus, Clinical Evidence,
6Q5P%BUF

.&%-*/&
07*%

&.#"4&
07*%

Z
1TZD*/'0
así como hacer otra búsqueda ampliando la anterior con estu-
(Proquest).
1BSB
MB
MPDBMJ[BDJØO
EF
MPT
&0
TF
CVTDB
BSUÓDVMPT
RVF
TFBO

ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas farmacológicas
FNQMFBOEP
MBT
CBTFT
EF
EBUPT
BVUPNBUJ[BEBT
.&%-*/&
07*%

En la actualización de la búsqueda se obtuvieron 67 referencias
&.#"4&
07*%

Z
1TZD*/'0
1SPRVFTU

bibliográficas y 244 en la búsqueda ampliada. Los criterios de
En estas bases de datos se realiza una primera búsqueda en
enero de 2007 (ver tabla con estrategias de búsqueda). Para
MB
FTUSBUFHJB
EF
CÞTRVFEB
FO
MBT
CBTFT
EF
EBUPT
.&%-*/&
Z

EMBASE relativa a ensayos clínicos y revisiones sistemáticas se
utilizaron filtros metodológicos validados.
En las búsquedas en las bases de datos se emplearon diversos
límites como la población de estudio empleando como rango
de edad niños y adolescentes y límites de idiomas para excluir
aquellos escritos en lenguas diferentes al inglés, español
y francés. Por último, en la búsqueda de ensayos clínicos se
emplea el límite temporal de año de publicación a los últimos
5 años (2002-2007). Para la búsqueda de otro tipo de docu-
mentos (SSS) no hay limitación temporal.
Los registros obtenidos de las bases de datos se vuelcan en el
programa gestor de referencias Referente Manager® eliminán-
dose las referencias duplicadas.

VO
FOTBZP
DMÓOJDP
DPO

Se obtuvieron 235 referencias bibliográficas (186 correspon-
EJFOUFT
BM
CMPRVF
EF
&0
Z

BM
CMPRVF
EF
444

5SBT
TV
WBMP- puntos, tres ECA 4 puntos y cinco ECA 3 puntos.
ración, y siguiendo los criterios de inclusión establecidos por el
grupo de trabajo, se decidió la selección de 9 estudios originales
(uno adicional no recuperado en la búsqueda primaria por ser
del año 1998 pero que cumple el resto de criterios predefinidos,
uno se descarta porque su objetivo no va dirigido a evaluar

TZOUIFTFT

TZOPQTFT

TVNNBSJFT

BOE

la eficacia de un fármaco en este trastorno y se incluye otro
que cumple todos los criterios pero no aparece en la búsqueda

por ser del año 2007) y 4 del bloque de SSS para su revisión y
volcado. Además se seleccionaron 8 referencias para lectura y
se dejan 13 estudios dudosos que en principio no reúnen las
condiciones metodológicas o de edad requeridas para la selec-
ción.

20
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en SALUD MENTAL
5SBTUPSOP
CJQPMBS
FO
OJ×PT
Z
BEPMFTDFOUFT
Para la selección de los artículos se tuvo en cuenta en primer
lugar la metodología del ensayo clínico (asignación aleatoria,
doble ciego y controlado con placebo), el año de publicación
reciente, tamaño de la muestra y edad de la muestra (niños y
adolescentes). En cuanto a las revisiones, fundamentalmente, se
incluyeron las sistemáticas y relacionadas con el tratamiento.
Sólo 9 artículos cumplieron estrictamente los criterios predefi-
nidos de selección y se procedió a su revisión y volcado de toda
la bibliografía seleccionada en documentos normalizados.
Tras valorar la evidencia localizada el grupo concluye que existe
poca evidencia disponible, que además tiene limitaciones, por
lo que se dificulta la extracción de conclusiones y recomenda-
ciones. Por este motivo el grupo de trabajo decide en marzo
de 2008 realizar una actualización de la búsqueda bibliográfica
dios abiertos, ya que con la evidencia disponible no se obtienen
conclusiones definitivas sobre el uso de medicamentos en niños
y adolescentes con trastorno bipolar.
selección es que fueran estudios de tratamiento farmacológico
en niños y/o adolescentes con trastorno bipolar. Tras su valora-
ción, y siguiendo los criterios de inclusión establecidos por el
grupo de trabajo, se decidió la selección de 16 estudios origi-
nales y 1 del bloque de SSS para su revisión y volcado.
Además, previamente a la finalización de la elaboración de la
guía se aprobó la utilización por parte de la FDA (Food and
Drug Administration) de la risperidona y el aripiprazol para
los episodios de manía aguda en niños y adolescentes desde
los 10 años de edad. El grupo revisó los estudios, publicados
bien en la web de la FDA o en forma de póster presentados
en congresos internacionales, que llevaron a dicha aprobación
seleccionándose 3 documentos.
Como parte de la metodología general de la Guía, para los
ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), se pasa la
escala Jadad2 para constatar la calidad de dichos estudios y
apoyar la selección de los fármacos en esta patología. De los

BSUÓDVMPT
TFMFDDJPOBEPT
EFM
HSVQP
&0
asignación aleatoria (ECA) obtuvo el máximo de puntuación, 5
BIBLIOGRAFÍA
1
) BZOFT
3#
0G
TUVEJFT
systems: the "5S" evolution of information services for evidence-
CBTFE
IFBMUIDBSF
EFDJTJPOT
&WJE
#BTFE
.FE

%FD 
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Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of
randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials.

'FC 
 Servicio Madrileño de Salud
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BEPMFTDFOUFT

Tabla 1. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos.

.&%-*/&
07*%
&.#"4&
07*%
1TZD*/'0 1SPRVFTU

1. exp Bipolar Disorder/ exp Bipolar Disorder/ %& #*10-"3
%*403%&3

03
%& ."/*"


2. bipolar.mp. bipolar.mp.
03
%& "''&$5*7&

3. mania.mp. exp Mania/ %*403%&34

03

DE("AFFECTIVE
4. maniac-depress$.mp. mania.mp.
14:$)04*4

"/%

5. mood disorder$.mp. maniac-depress$.mp. DE("DRUG THERAPY")
6. affective disorder$.mp. Mood Disorder/
7. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 mood disorder$.mp.
8. exp "behavior and behavior mechanisms"/ or exp affective disorder$.mp.
"psychological phenomena and processes"/ or exp
mental disorders/ or exp "behavioral disciplines
and activities"/
9. 7 and 8 exp mental function/ or exp "psychological and
psychosocial phenomena"/ or exp mental disease/
or exp "psychological and psychiatric procedures,
techniques and concepts"/
10. drug therapy.fs. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9
11. FYQ
$FOUSBM
/FSWPVT
4ZTUFN
"HFOUT dt.fs.
12. 10 or 11 FYQ
$FOUSBM
/FSWPVT
4ZTUFN
"HFOUT
13. 9 and 12 11 or 12
14. 9 and 13

$PSSFTQPOEFODJB
Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos. Subdirección de

Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7 planta 5ª. Edificio Sollube. 28020. Madrid. Tf: 914269917.
&EJUB
Consejería de Sanidad. Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos.
%PDVNFOUP
EJHJUBM
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
*444/


%FQØTJUP
-FHBM
.

21