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Agudeza
Cronicidad
CONCIENCIA
Trastornos de conciencia
Delirio
Psicosis esquizofrénica
Evoluciona hacia el deterioro. Caracterizada por proceso de disgregación mental.
Predomina la discordancia, la incoherencia ideoverbal, el autismo, las ideas delirantes y las
alucinaciones con mala sistematización.
Perturbaciones afectivas profundas (desapego y extravagancia), evolución hacia el déficit.
Comienzo de la esquizofrenia:
- Forma progresiva e insidiosa (lenta). Posible existencia de un carácter pre-
esquizofrénico. Invasión progresiva del delirio.
- Comienzo por estados psicóticos agudos (comienzo más común), crisis delirantes y
alucinatorias agudas, estados de excitación maníaca, estados depresivos (depresión
atípica), estados confuso-oníricos.
- Forma de comienzo cíclica – por asaltos progresivos
- Forma monosintomática
Es preciso definir la esquizofrenia como una psicosis crónica que altera profundamente la
personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un género, el de las
psicosis delirantes crónicas.
Se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de
construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento
autístico, es decir, en un caos imaginario.
Dicho proceso es más o menos lento, progresivo y profundo: se caracteriza por un síndrome
deficitario (-) de disociación y por un síndrome secundario (+) de producción de ideas, de
sentimientos y de actividad delirante.
FORMAS DE COMIENZO
En una esquematización clínica basad en la continuidad o en la discontinuidad del
desarrollo mórbido y en la rapidez de su evolución, distinguiremos cuatro grupos entre estas
formas de comienzo de la enfermedad:
1. Las formas progresivas e insidiosas que presentan la mayor continuidad en su
desarrollo son aquellas que conducen lentamente al enfermo hasta la esquizofrenia.
2. La enfermedad puede empezar por un gran acceso delirante o catatónico. Son las
esquizofrenias de comienzo agudo.
3. Entre estas dos formas, pueden situarse aquellas otras en las que intermitentemente
aparecen grandes episodios que constituyen una evolución en forma cíclica sobre un
fondo esquizoide.
4. Por último, el comienzo puede presentarse como forma monosintomática, con la
aparición de síntomas tanto más desconcertantes cuanto que se dan aislados.
d. Estados confuso-oníricos.
Las formas de comienzo cíclicas.
Formas monosintomáticas.
Las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos “crímenes inmotivados”
de los esquizofrénicos. Comportamientos impulsivos.
Estos caracteres componen dentro del cuadro clínico del esquizofrénico una especie de
fondo característico – DISCORDANCIA.
a. La vivencia delirante.
- Vivencia de extrañeza. Esta “extrañeza” de la existencia está ligada a la
discordancia. Esta experiencia generalmente es angustiante como el presentimiento de
una catástrofe inminente; más raramente es exaltante como un don mágico, una
capacidad maravillosa de clarividencia y de potencia.
Es caótica, compuesta de ilusiones, de interpretaciones, de intuiciones, de alucinaciones.
El mundo interior está perturbado.
- Vivencia de despersonalización. Muy a menudo la “extrañeza” más o menos insólita
o terrorífica se vive en la esfera del cuerpo o del pensamiento, y los enfermos se lamentan
de ser transformados, metamorfoseados. En efecto, el síndrome de despersonalización
es particularmente frecuente e importante en la evolución de estas psicosis. Le confiere
un acento fantástico o barroco, expresándose a través de un lenguaje a menudo ambiguo,
abstracto y contradictorio.
- Vivencia de influencia. El paciente está sometido a una serie de comunicaciones, de
fracturas o de guía a distancia del pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su
pensamiento, se le impone. Dicha experiencia está generalmente asociada a un contexto
más o menos rico de alucinaciones acusticoverbales, sensitivas, psicomotoras.
Formas graves
1. Hebefrenia. Predominancia del síndrome negativo de discordancia y la rapidez de
su evolución. Esta forma es tanto más frecuente cuanto más jóvenes son los sujetos. El
comienzo es generalmente insidioso y progresivo. A veces, se trata de una regresión
masiva hacia un estado de decadencia demencial rápida (comúnmente conocida como
“demencia precoz”).
2. Hebefrenocatatonía. Se caracteriza por la predominancia de los trastornos
psicomotores, que aquí se encuentran en primer plano. La forma hebefrenocatatónica es
una esquizofrenia grave. La evolución se hace de manera progresiva hacia la demencia,
generalmente en 3 o 4 años. No obstante, esta forma clínica de la esquizofrenia se ha
hecho muy rara gracias a las terapéuticas actuales.
Formas menores
1. Esquizofrenia simple. Corresponde a una evolución que progresa muy lentamente.
La evolución por lo general se hace en diez, quince años o más y termina en una forma
de déficit simple.
En los antecedentes del sujeto se encuentran rasgos de carácter esquizoide (aislamiento,
introversión, rareza, rigidez, etc.). Los que lo rodean a menudo están alertas, bien porque
el paciente se queja de trastornos somáticos vagos y múltiples, bien porque cae en una
apatía o en una inercia invencibles.
Todo parece resumirse en una agravación progresiva de la inafectividad y del desinterés.
En estos casos, es preciso buscar cuidadosamente los trastornos del curso del
pensamiento, los elementos a menudo difuminados del delirio, que se revelan en la rareza
de las motivaciones o de las conductas.
2. Esquizoneurosis. Sobre un fondo de esquizoidia puede producirse una evolución
no ya lentamente progresiva y seguida, sino que explota en sucesivos brotes entre los
cuales el sujeto, curado de su “brote psicótico”, remprende una existencia “neurótica”. Esta
forma se caracteriza por crisis y por sus relaciones con las estructuras neuróticas: el
enfermo alterna dos modos de respuesta a sus conflictos vitales: el modo neurótico, fondo
de su existencia, y el modo psicótico, que irrumpe por accesos.
Todos los trastornos incluidos en esta sección tienen síntomas psicóticos como
característica definitoria.
La definición más restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las
alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en ausencia de conciencia
de su naturaleza patológica.
El término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del ego o un
grave deterioro de la evaluación de la realidad.
En la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno psicótico breve, el término psicótico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier
alucinación manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o
catatónico.
La esquizofrenia es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye
por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa.
Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas
peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte
significativa de tiempo durante un período de 1 mes y con algunos signos del trastorno que
hay persistido durante al menos 6 meses.
Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales,
mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las
funciones normales.
Las ideas delirantes son creencias erróneas que habitualmente implican una mala
interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos
temas (por ej., de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las
ideas delirantes de persecución son las más frecuentes; la persona cree que está siendo
molestada, seguida, engañada, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes
autorreferenciales también son corrientes: la persona cree que ciertos gestos, comentarios,
pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno están especialmente
dirigidos a ella.
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero las alucinaciones
auditivas son, por mucho, las más habituales y características de la esquizofrenia. Son
experimentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son
percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede
ser bastante variable, aunque son especialmente frecuentes las voces peyorativas o
amenazantes.
Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurran
mientras se concilia el sueño, o al despertar, se consideran dentro del abanico de las
experiencias normales.
La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las réplicas breves, lacónicas y vacías. El
sujeto con alogia parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un
descenso de la fluidez y la productividad del habla.
La abulia está caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades
dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante largo tiempo y mostrar
poco interés en participar en el trabajo o las actividades sociales.
Los síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con
la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debidos a varios otros factores.
La esquizofrenia implica una disfunción en una o más de las principales áreas de actividad
(relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios, el cuidado de uno mismo). Típicamente,
el funcionamiento es claramente inferior al que se habría alcanzado antes del inicio de los
síntomas.
El sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado, que es una de las
características definitorias del tipo desorganizado. El humor disfórico puede tomar la forma
de depresión, ansiedad o ira. Puede haber alteraciones del patrón de sueño. El sujeto puede
mostrar una falta de interés en comer o rechazar alimentos como consecuencia de sus
creencias delirantes.
A menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora. Con frecuencia, las
dificultades para concentrarse son evidentes y pueden reflejar problemas en la focalización
de la atención o distraibilidad debida a la preocupación por estímulos internos.
El sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria
durante un período de exacerbación de los síntomas activos o en presencia de síntomas
negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es habitual.
Pueden presentarse despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas, que
alcanzan a veces proporciones delirantes. En ocasiones se dan anormalidades motoras.
El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los sujetos muestran algún tipo
de fase prodrómica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y
síntomas.
La mayoría de los estudios del curso y la evolución de la esquizofrenia sugieren que el
curso es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros
permanecen crónicamente enfermos.
Probablemente la remisión completa (es decir, el retorno al nivel premórbido) no es habitual
en este trastorno. Ya al comienzo de la enfermedad los síntomas negativos pueden ser
acusados, mientras que los síntomas positivos aparecen después.
Nota: Sólo se requiere un síntoma de este criterio si las ideas delirantes son extrañas, o si
las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o
el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predominante en el
momento de la evaluación.
Los tipos paranoide y desorganizado tienden a ser, respectivamente, los de menor y mayor
gravedad. El diagnóstico de un subtipo en particular está basado en el cuadro clínico que
ha motivado la evaluación o el ingreso más recientes y, por tanto, puede cambiar con el
tiempo.
Tipo paranoide
La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de
claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservación
relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Los síntomas característicos de
los tipos desorganizados (lenguaje desorganizado, afectividad aplanada, comportamiento
catatónico o desorganizado) no son muy acusados. Fundamentalmente, las ideas delirantes
son de persecución, de grandeza, o ambas, pero también pueden presentarse ideas
delirantes con otra temática.
Las ideas delirantes pueden ser múltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un
tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el
contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira,
retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y
condescendencia y también pomposidad.
Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la
combinación de las ideas delirantes persecutorias y de grandeza con las reacciones de ira
pueden predisponerle a la violencia.
Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas
neuropsicológicas y en los tests cognoscitivos. Algunos datos sugieren que el pronóstico
para el tipo paranoide puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de
esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la actividad laboral y a la capacidad para
llevar una vida independiente.
Tipo desorganizado
Las características principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje
desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada.
El lenguaje desorganizado puede ir acompañado de tonterías y risas que no tienen una
clara conexión con el contenido del discurso.
La desorganización comportamental puede acarrear una grave disrupción de la capacidad
para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana.
Si hay ideas delirantes y alucinaciones son fragmentadas y no están organizadas en torno
a un tema coherente.
El deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de diversas pruebas
neuropsicológicas y tests cognitivos. Habitualmente, este subtipo también está asociado a
una personalidad premórbida, empobrecida, a un inicio temprano e insidioso, y a un curso
continuo sin remisiones significativas. Hebefrenia.
Tipo catatónico
La característica principal del tipo catatónico de esquizofrenia es una marcada alteración
psicomotora, que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo
extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia (repetición patológica
de una palabra o frase que acaba de decir otra persona) o ecopraxia (imitación repetitiva
de los movimientos de otra persona).
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Delirio paranoico
(Trastorno delirante – DSM IV)
Delirios crónicos sistematizaos: Psicosis paranoicas
Están prendidos en la personalidad del sujeto, se desarrollan con orden, coherencia y
claridad – mecanismo interpretativo.
Carácter paranoico:
- Desconfianza
- Orgullo
- Psicorigidez
- Agresividad
- Falsedad de juicio
Estos rasgos se mantienen en los distintos tipos de paranoia. El delirio se instala sobre
estas características base de la personalidad.
b. Delirios pasionales:
Celopatía o erotomanía implican generalmente el mismo núcleo afectivo, carácter paranoico
y complejo de avidez y frustración.
- Celotípico: transformar la situación amorosa en una situación triangular.
- Erotomaníaco: ilusión delirante del ser amado (un otro que ama al sujeto)
Los Delirios crónicos son en cierto modo más completos que las “experiencias delirantes”,
puesto que el Delirio no es tan sólo pasivo y accidental, sino que está activamente prendido
en las relaciones permanentes que unen a la persona a su mundo. El Delirio está
incorporado a la personalidad del delirante. Los Delirios crónicos son en este sentido
enfermedades de la personalidad, modalidades delirantes del Yo alienado. Estos enfermos
delirantes son, en efecto, los “alienados” en el sentido más completo del término ya que se
conducen y piensan en función de su concepción delirante en vez de obedecer a la verdad
y a la realidad comunes.
Pero, el Delirio crónico no es siempre igual a sí mismo. Veremos que puede sistematizarse
en una especie de ficción notablemente coherente, o, por el contrario, disgregarse en un
pensamiento irreal.
a. Delirios de reivindicación.
- Querellantes: Persiguen la defensa de su honor o de sus derechos o de su
propiedad. Acumulan sentimiento de odio y de venganza sin desviarse jamás de la
convicción de que son traicionados, juzgados injustamente, o víctimas de ensañamiento.
- Inventores: Guardan el secreto de sus experimentos, cálculos o “descubrimientos”
y se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente del invento.
- Apasionados idealistas: Sueñan con nuevos sistemas políticos, de paz universal o
de filantropía. Están animados de una feroz y agresiva voluntad de lucha y combate.
b. Delirios pasionales.
Generalmente implican el mismo núcleo afectivo (carácter paranoico y complejo de avidez
y frustración)
El Delirio pasional, ya se trate de celotipia (delirio de infidelidad y de rivalidad) o de
erotomanía (ilusión delirante de ser amado), plantea, en relación a las pasiones normales,
un difícil problema de diagnóstico.
Estos estados pasionales se producen sobre un fondo de desequilibrio caracterológico, se
acompañan de un cortejo de trastornos y son patológicos y delirantes porque la pasión –
incluso si se encuentra inserta en una situación real – tiene una estructura esencialmente
imaginaria.
- Delirio celotípico: Consiste en transformar la situación de la relación amorosa de la
pareja en una situación triangular. El tercero introducido entre la pareja es un rival, y sobre
su imagen se proyectan resentimiento y odio, acumulados por las frustraciones que ha
sufrido, o sufre, el delirante celoso. Éste se siente trágicamente burlado y abandonado.
Cuando el Delirio celotípico se ha formado, se sistematiza en un haz de “pruebas”, de
“seudocomprobaciones”, de “falsos recuerdos”, de interpretaciones delirantes, de ilusiones
de la percepción y de la memoria.
- Delirio erotomaníaco: ilusión de ser amado por un otro. El sistema delirante se
elabora sobre una base de intuiciones, de falsas demostraciones, de ilusiones e
interpretaciones sin alucinaciones. Pero es preciso reconocer que las “conversaciones
indirectas” con el Objeto (es decir con ese otro), son a menudo alucinatorias.
Por lo general todos estos Delirios se desarrollan insidiosamente a lo largo de varios meses
y a veces varios años. Se fijan, se “cristalizan”, durante más tiempo todavía. A veces
evolucionan hacia otras formas de Delirio crónico.
TRASTORNO DELIRANTE
DSM IV
La característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas
delirantes que persisten durante al menos 1 mes.
Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está
significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño.
Las ideas delirantes se consideran como extrañas si son claramente improbables,
incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana. Por el contrario, las
ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida
real.
La actividad psicosocial es variable. Una característica habitual de los sujetos con trastorno
delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus
ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego.
Tipo erotomaníaco
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona está
enamorada del sujeto. Frecuentemente, la persona sobre la que recae esta convicción
ocupa un status más elevado, pero puede ser un completo extraño.
Son habituales los intentos por contactar al objeto de la idea delirante, aunque, a veces, la
idea delirante se mantiene en secreto.
Tipo de grandiosidad
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la convicción de tener
algún extraordinario talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento importante.
Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso.
Tipo celotípico
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o
amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas
que se apoyan en pequeñas “pruebas” que son guardadas y utilizadas para justificar la idea
delirante.
Tipo persecutorio
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia
del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido,
envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido y obstruido en la
consecución de sus metas a largo plazo.
Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y
pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están haciendo daño.
Tipo somático
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o
sensaciones corporales.
Tipo mixto
Se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.
Tipo no especificado
Se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o
cuando no está descrita en los tipos especificados.
En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorreferenciales. Sus
interpretaciones de estos acontecimientos acostumbran a ser consistentes con el contenido
de las creencias delirantes. Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado
de ánimo irritable o disfórico, que normalmente puede interpretarse como una reacción a
sus creencias delirantes. Puede haber accesos de ira o comportamiento violento, en
especial en los tipos persecutorio y celotípico.
El tipo persecutorio es el tipo más frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele
ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen
oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede
haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas.
Características:
- Carácter fantástico de las ideas delirantes
- Riqueza imaginativa del delirio
- Yuxtaposición del mundo fantástico con el real (pacientes que tienen,
aparentemente, adaptabilidad a la realidad, pero presentan un “botón delirante”, es decir,
una temática que hace accionar el delirio)
- Ausencia de sistematización
- Ausencia de evolución deficitaria (a corto plazo)
1910 – 1914 – Dupré y Logre propusieron agrupar con el nombre de psicosis imaginativas
a los delirios de mecanismo imaginativo que asientan sobre fondo constitucional
mitomaníaco.
Han estudiado lo que consideraron la “patología de la imaginación”, con una separación: a.
delirios con base de fabulación; b. delirios con base alucinatoria o interpretativa.
A menudo estos delirios son englobados en otras escuelas dentro de las esquizofrenias.
Son Delirios con fuerte carga imaginativa a los cuales, las modalidades arcaicas del
pensamiento mágico, confieren un espacio paralógico o irreal.
Período de estado
Evolución
Estado de delirio crónico, con ideas fijas. La sistemática evoluciona más lentamente, la
fantástica tiene cortejo de síntomas como voces, automatismo mental. Lo más exaltado de
las expansivas tiene mejor pronóstico.
DELIRIOS FANTÁSTICOS
LOS “DELIRIOS DE IMAGINACIÓN” DE LA ESCUELA FRANCESA.
LAS “PARAFRENIAS” DE KRAEPELIN.
Tratado de Psiquiatría – Henry Ey
Dupré y Logre han separado estos delirios con base de fabulación (imaginación creadora)
de los delirios con base alucinatoria o con base interpretativa.
A menudo, estos Delirios son englobados por las diversas escuelas ya en el grupo de las
esquizofrenias como en de los delirios de imaginación.
Kraepelin interpuso, entre los Delirios paranoicos y las formas paranoides de la Demencia
precoz (o esquizofrenia), un grupo de psicosis caracterizadas por un “trabajo” delirante en
el que se intrincan actividades alucinatorias y fabulatorias para dar lugar a ficciones muy
ricas y caóticas, sin debilitamiento final.
Describió una parafrenia sistemática (análoga a la psicosis alucinatoria crónica), una
parafrenia expansiva (en forma de exaltación psíquica), una parafrenia confabuladora y
una parafrenia fantástica (correspondiendo, más o menos, al Delirio de imaginación
fantástico).
Las modalidades de comienzo de estas Psicosis son muy variables. Algunas se desarrollan
lenta e insidiosamente (a veces a lo largo de varios años). Otras se constituyen rápida y
casi inmediatamente, dando lugar a una especie de mutación fantástica en las relaciones
del delirante con su mundo.
La evolución tiene lugar a lo largo de varios años y termina en un estado de Delirio crónico,
por lo general irreversible. El Delirio fantástico, después de una fase de elaboración activa,
se fija indefinidamente en sus temas esenciales.
La forma llamada parafrenia sistemática (que corresponde a la Psicosis alucinatoria
crónica) es la que se desarrolla más lentamente. A veces, sobre todo en las parafrenias
expansivas, la psicosis evoluciona por brotes con exaltación psíquica y gran fecundidad
delirante: se trata entonces de los Delirios fantásticos que comportan un mejor pronóstico,
ya que, por una parte, el Delirio tiende a atenuarse y a empobrecerse con los años, y por
otra, las terapéuticas son relativamente eficaces.
A veces se asiste a una evolución hacia la incoherencia ideoverbal con esquizofasia y con
un tipo de pensamiento cada vez más impenetrable. Estas formas de evolución
esquizofrénica, más o menos tardía, son bastante frecuentes, de manera que ha resultado
difícil separar el grupo de la parafrenia de las esquizofrenias. (DSM IV lo toma dentro de
estas últimas).
Psicosis alucinatoria crónica (PAC)
A diferencia de los delirios (alteración del pensamiento), predomina la alteración en la
percepción. Trastornos perceptivos organizados en un síndrome que es el de automatismo
mental.
La evolución de las psicosis alucinatorias, en su forma más típica, se hace por el contrario
en el sentido de una conservación de la lucidez, de las capacidades intelectuales y de la
apertura al mundo real; conservación que contrasta con el núcleo delirante y alucinatorio.
Psicosis delirantes agudas
Se caracteriza por el trastorno de conciencia – indicador de agudeza.
Esta agudeza implica transitoriedad – el sujeto es el mismo antes y después del momento
agudo (crisis).
Elementos clínicos: irrupción súbita del delirio – transitorio, polimorfo. Experiencia delirante.
Sentimiento de extrañeza.
Las psicosis delirantes agudas se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio,
generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. “experiencias delirantes”.
El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de
grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, etc.
Las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más
generalmente psíquicas.
Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios
que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y
violentas oscilaciones, como “oleadas” de delirio. Los temas, por lo general, están mal
hilvanados y sin sistematización.
El fin del acceso es a veces brusco, después de algunos días o con más frecuencia de
algunas semanas. Pero, por lo general, se produce una “fase de despertar”. No tiene
consecuencias ni futuro. El delirio episódico no deja tras si secuelas o complicaciones
mentales.
El pronóstico de una psicosis delirante aguda viene influido por el riesgo de una evolución
esquizofrénica o de un delirio crónico. Las psicosis esquizofrénicas y las psicosis delirantes
crónicas, evolucionan con frecuencia después de uno o de varios episodios delirantes, por
lo que, en presencia de una psicosis delirante o alucinatoria aguda, el clínico pude temer
siempre esta eventualidad.
FORMAS CLÍNICAS
Formas clínicas sintomáticas
Según el “mecanismo” prevalente del delirio se distinguen formas imaginativas,
interpretativas y alucinatorias.
Formas etiológicas
A veces, las psicosis delirantes agudas, aparecen ligadas a una causa desencadenante
inmediata.
Especialmente, la sintomatología de estas experiencias delirantes se presenta en el curso
de ciertas intoxicaciones.
Conviene señalar que, en el curso de la encefalitis epidémica, se observan estados
crepusculares de la conciencia con gran riqueza imaginativa y alucinatoria de experiencias
delirantes de este orden.
La patología mental del puerperio, de la menopausia, y de la presenilidad, se manifiesta
también con frecuencia a través de psicosis delirantes alucinatorias.
La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración que comporta el
inicio súbito de, por lo menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, o comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado. Un episodio de esta alteración dura por lo menos 1 día, pero
menos de 1 mes, y el sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad.
Es típico que los sujetos con un trastorno psicótico breve experimenten un gran desorden
emocional o una confusión abrumadora, con rápidas alternancias entre distintos estados
afectivos.
Aunque breve, el nivel de deterioro puede ser grave. Los trastornos de la personalidad
previos pueden predisponer al sujeto al desarrollo del trastorno.
El estado depresivo:
Descenso del humor que termina siendo triste, inhibición, dolor moral (culpa).
Circunstancias de aparición:
A todas las edades. La aparición se da con bastante lentitud.
Período de estado:
Presentación – Abatimiento, lentitud, omega-melancólico, etc.
Inhibición y apatía – Mutismo, semimutismo.
Sentimientos depresivos – Tristeza profunda, dolor moral, aburrimiento, anestesia afectiva,
pesimismo, autoacusaciones, deseo y búsqueda de la muerte, etc.
Examen físico – Trastornos digestivos, alteraciones hepatobiliares, hipotonía muscular, etc.
Evolución:
Evolución espontánea de varios meses (6 o 7).
Recaídas.
Crisis de manía
Trastornos de conciencia témporo-espacial con anclaje en el futuro.
Estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas, caracterizado por la exaltación del
humor y el descentramiento de las pulsiones instinto afectivas.
El acceso maníaco:
Aparición entre los 20 y los 50 años.
La forma de comienzo puede estar caracterizada por una fase depresiva o por un estado
de exaltación de algunas horas o varios días. A veces se inicia brutalmente y sin pródromos.
Período de estado:
Presentación – Extravagante, desaliñado. Cara animada, alegre, jovial, bromista.
Exaltación psíquica y fuga de ideas – aceleración de todos los procesos psíquicos
(asociaciones de ideas, memoria, etc.)
La taquipsiquia se manifiesta con algunos trastornos característicos: aceleración de las
representaciones mentales. La asociación de ideas es rápida y superficial. La impotencia
de la atención. Ilusiones, falsos reconocimientos, etc. Orientación correcta, memoria
excitada e imaginación exaltada.
El lenguaje es un flujo continuo de palabras. La fuga de ideas es el síntoma principal.
Exaltación del humor – hipertimia, exaltación erótica, irritación, violencia, etc.
Excitación psicomotriz y el juego – necesita actividad continua. Juego como rasgo
dominante (reacciones peligrosas y medicolegales)
Síndrome somático – adelgazamiento, trastornos del sueño, fatiga. Hambre y sed
aumentados. Secreciones aumentadas.
Examen biológico – aumentado el colesterol.
Evolución:
Dura el acceso entre algunas semanas y varios meses. Se resuelve, pero recidiva con
frecuencia. Se termina de manera brutal o progresiva.
Formas clínicas:
Formas semiológicas:
1. Hipomanía. Estado de agitación atenuada, caracterizado por la superabundancia de
ideas, actividad y humor jovial, facilidad de palabra. Generalmente se trata de un estado
habitual.
Formas evolutivas:
1. Manías crónicas. Acortamiento de los períodos intercríticos y transformación en una
manía crónica. Similar a la hipomanía constitucional.
Formas etiológicas:
1. Acceso maníaco senil y presenil. A veces al inicio de una demencia.
Se encuentran añadidos a los trastornos del humor otros dos fenómenos: la inhibición y el
dolor moral.
El tercer síntoma, el dolor moral, se expresa en su forma más elemental por una
autodepreciación que puede encaminarse bastante pronto hacia una autoacusación, una
autopunición, un sentimiento de culpabilidad.
La autoacusación y el dolor moral pertenecerían a una sintomatología secundaria de la
depresión.
Humor triste, inhibición y dolor moral – sobre una base estructural profunda de la
personalidad: estructura psicótica o estructura neurótica, que condicionarían, por
mecanismos depresivos propios, modelos sintomáticos, una posición nosográfica y
actitudes terapéuticas particulares para cada estructura.
Crisis de melancolía
Las crisis de melancolía, y sus formas clínicas, constituyen el cuadro más típico de la
depresión. Se oponen casi punto por punto a la manía, y se definen por ser un estado de
depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el
enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.
El acceso puede aparecer a todas las edades. Puede sobrevenir sin causa ni ocasión
aparente conforme a la concepción clásica de la depresión endógena; sin embargo, con
bastante frecuencia se encuentran causas desencadenantes que revelan cíclicamente la
personalidad maniacodepresiva.
El acceso se desarrolla con bastante frecuencia después de un shock emocional, o una
situación de conflicto. A veces, el periodo depresivo ha venido precedido de circunstancias
debilitantes (puerperio, enfermedad infecciosa, intervención quirúrgica, etc.). Pero en todos
los casos, estos factores favorecen sólo la expresión cíclica de una personalidad cuyas
características se plantearán más adelante.
Modo de aparición:
El estado melancólico se establece habitualmente con bastante lentitud. Durante semanas
(y a veces meses) el enfermo acusa una cierta astenia, cefaleas, dificultades para el trabajo,
falta de gusto e interés por todo y en especial un insomnio que se agrava progresivamente.
Se torna preocupado, su humor es sombrío, su actividad profesional o doméstica se
enlentece.
Período de estado:
1. Presentación. El melancólico permanece sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado y la
cabeza flexionada hacia adelante, su cara está pálida y lleva la máscara de la tristeza, los
rasgos caídos, los ojos muy abiertos y con la mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos
(omega-melancólico). El enfermo, abatido, no habla, tan solo gime o llora.
Evolución:
La crisis melancólica tiene una evolución espontánea de varios meses (generalmente 6 o 7
meses). La crisis acaba, por lo general, como ha comenzado, es decir, con bastante lentitud.
En el curso de la convalecencia se observan peligrosas oscilaciones del humor, así como
recaídas imprevistas. En el curso de estos “coletazos de melancolía” se debe ser
particularmente vigilante en lo que respecta a las tendencias suicidas.
El recobrar el sueño y el apetito son signos capitales del retorno al equilibrio.
Formas clínicas:
La descripción anterior es aplicable a la melancolía aguda simple, pero, sobre este mismo
fondo clínico, pueden predominar ciertos síntomas: la inhibición, la ansiedad, etc. Por otra
parte, la evolución puede ser más o menos atípica.
6. Formas monosintomáticas.
Depresiones crónicas
Se trata de estados duraderos, no evolutivos y rebeldes que son verdaderas formas de
existencia depresiva. La personalidad de estos sujetos presenta una “tonalidad afectiva
duramente sombría de todas las experiencias vitales”, un pesimismo fundamental ante la
vida que se expresa en particular por meditaciones tristes y aprensiones hipocondríacas.
Período de estado:
1. Presentación. El porte del paciente es extravagante y desaliñado. Su cara está
animada, alegre o furiosa, los ojos brillantes. Habla sin cesar. En lo más fuerte de su
agitación declama, canta, grita, vocifera, y su voz enloquece. Jovial, familiar, y a veces
bromista. No cesa de estar en movimiento; la agitación puede alcanzar una intensidad
extrema y llegar al estado de “furor maníaco”.
2. Excitación psíquica y fuga de ideas. Aceleración de todos los procesos psíquicos
(asociaciones de ideas, sucesión de representaciones, memoria). Esta aceleración del
ritmo del pensamiento o taquipsiquia se manifiesta a través de algunos trastornos
característicos:
a. Aceleración de las representaciones mentales
b. La asociación de ideas es rápida y superficial
c. La impotencia de la atención se traduce por una permanente distracción
d. Las percepciones no están transformadas fundamentalmente
e. La orientación permanece correcta, aunque sin importancia para el sujeto
f. La memoria participa de la excitación psíquica (recuerdos con gran lujo de
detalles)
g. Imaginación también exaltada (no existe un delirio propiamente dicho pero
pueden observarse producciones subdelirantes o seudodelirantes)
h. El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, de frases rápidas
y mal hilvanadas – desorganización del pensamiento.
La fuga de ideas es el síntoma principal de esta excitación psíquica. Puede decirse que
por sí solo resume todos los otros. Es un aspecto fundamental de la “volatilidad” maniaca-.
La fuga de ideas y la taquipsiquia no se reducen, como su nombre podría hacer creer, a un
simple exceso de velocidad. Se trata, en realidad, de una exaltación del ser psíquico en su
totalidad.
Formas clínicas
A. Formas semiológicas:
1. Hipomanía. Se trata de un estado de agitación que, según los autores, ha sido
llamado forma benigna, forma atenuada, forma menor, de la excitación maníaca. Está
considerada como cada vez más frecuente.
El estado hipomaníaco puede estar caracterizado por un humor fundamentalmente jovial,
eufórico, una superabundancia de ideas y de actividades.
La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se expresa por una gran facilidad en la
conversación y sobre todo por una abundancia excesiva de la palabra y de los escritos.
Tiene un comportamiento bastante característico: está constantemente en actividad,
siempre necesita hacer alguna cosa, no parece descansar nunca.
3. Manía sobreaguda o furor maníaco. Se caracteriza por una agitación con notable
oscurecimiento de la conciencia. En esta forma pueden observarse rechazo de alimentos
y signos orgánicos graves de agotamiento, los cuales, en su forma externa, se confunden
con el cuadro del “delirio agudo”.
B. Formas evolutivas:
1. Manías crónicas. La manía es típicamente una “crisis”; sin embargo, no es
excepcional poder observar la organización de un verdadero comportamiento crónico.
La sección de los trastornos del estado de ánimo incluye trastornos que tienen como
característica principal una alteración del humor.
Los trastornos del estado de ánimo están divididos en: trastornos depresivos, trastornos
bipolares, trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancias (éstos últimos basados en su etiología).
Los trastornos depresivos se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber
historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.
Los trastornos bipolares implican la presencia de episodios maníacos, episodios mixtos o
episodios hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de
episodios depresivos mayores.
Episodio maníaco
Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo
es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de
ánimo anormal debe durar al menos 1 semana.
La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada de al menos otros tres síntomas de
una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad
de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades
placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves.
Episodio mixto
Un episodio mixto se caracteriza por un período de tiempo (de al menos 1 semana de
duración) en el que casi cada día se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco
como para un episodio depresivo mayor.
El sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad,
euforia), acompañados de síntomas de un episodio maníaco y de un episodio depresivo
mayor.
Episodio hipomaníaco
Un episodio hipomaníaco se define como un período delimitado durante el cual hay un
estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al
menos 4 días. Este período de estado de ánimo anormal debe ir acompañado de por lo
menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad
(no delirante), disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas,
distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e
implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir
consecuencias graves.
Esta lista de síntomas adicionales es idéntica a la que define a un episodio maníaco,
excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones.
El estado de ánimo durante un episodio hipomaníaco debe ser claramente distinto del
estado de ánimo habitual del sujeto cuando no está deprimido y tiene que haber un cambio
claro de su actividad habitual.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno depresivo mayor
Curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de
episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.
El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad. El curso del trastorno
depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados
separados por muchos años sin síntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios
agrupados, incluso otras tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que se hacen
mayores.
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente y no hacerlo o
hacerlo sólo parcialmente.
Los sujetos que presentan sólo una remisión parcial tienen más probabilidad de presentar
otros episodios y de continuar con el patrón de recuperación parcial interepisódica.
Trastorno distímico
Incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno
depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno no adaptativo con estado de ánimo
depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo.
TRASTORNOS BIPOLARES
Trastorno bipolar I
La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o
más episodios maníacos o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan
presentado uno o más episodios depresivos mayores.
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
La característica esencial del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo
crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos
y numerosos períodos de síntomas depresivos.
Personalidad
Como un patrón de pensamientos, sentimientos y conductas característicos que distinguen
a las personas entre sí y que persiste a lo largo del tiempo y a través de las situaciones.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse con y pensar
sobre el entorno, y sobre uno mismo, que se manifiesta en una amplia gama de contextos
sociales y personales.
Temperamento
Es una parte biológicamente determinada de la personalidad. Cada niño se incorpora al
mundo con un patrón distintivo de tendencias de respuestas y de sensibilidades, que son
biogenéticos porque se manifiestan antes de que la experiencia post natal pueda influir en
ellos.
Carácter
Implica la adherencia de la persona a los valores y las costumbre en la sociedad en la que
vive. Hasta qué punto una persona se ajusta y manifiesta según las tradiciones sociales,
éticas y costumbres de su sociedad.
Patrones de personalidad normal y anormal
Personalidad normal y saludable:
- Muestra capacidad para relacionarse con su entorno de manera flexible y
adaptativa.
- Las percepciones características de si y del entorno son fundamentalmente
constructivas.
- Los patrones de conducta manifiesta pueden ser considerados como promotores de
salud.
Estas personas no están interesadas en la realidad sino en encontrar en ella las claves que
confirmen sus hipótesis. Son reticentes y evaluadores y se encuentran todo el tiempo
buscando pruebas que confirmen sus sospechas.