Вы находитесь на странице: 1из 12

 PDS.

xlsx ­ C1

                                                                           
                                    

 PERSONAL DATA SHEET
  ARNING: Any misinterpretation made in the Personal Data Sheet and the Work Experience Sheet shall cause the filing of administrative/criminal case/
W
s against the person concerned.
 READ THE ATTACHED GUIDE TO FILLING OUT THE PERSONAL DATA SHEET (PDS) BEFORE ACCOMPLISHING THE PDS FORM.
Print legibly. Tick appropriate boxes (     ) and use separate sheet if necessary. Indicate N/A if not applicable.  DO NOT ABBREVIATE.
 1. CS ID No.  (Do not fill up. For CSC use only)

 I. PERSONAL INFORMATION
 2.  SURNAME
 NAME EXTENSION (JR., SR)                                     
 FIRST NAME

 MIDDLE NAME

 3. D
  ATE OF BIRTH 
 16. CITIZENSHIP
(mm/dd/yyyy)  

 4.  PLACE OF BIRTH  If holder of  dual citizenship,   Pls. indicate country:


 please indicate the details.
 5.  SEX

 17. RESIDENTIAL ADDRESS
 6  CIVIL STATUS
 House/Block/Lot No.  Street

 Subdivision/Village  Barangay

 7.  HEIGHT (m)
 City/Municipality  Province

 8.  WEIGHT (kg)  ZIP CODE    

 18. PERMANENT ADDRESS
 9.  BLOOD TYPE
 House/Block/Lot No.  Street

 10.  GSIS ID NO.
 Subdivision/Village  Barangay

 11.  PAG­IBIG ID NO.
 City/Municipality  Province

 12.  PHILHEALTH NO.  ZIP CODE    

 1
 PDS.xlsx ­ C1

 13.  SSS NO.  19. TELEPHONE NO.

 14. TIN NO.  20. MOBILE NO.

 15. AGENCY EMPLOYEE NO.  21. E­MAIL ADDRESS (if any)

 II.  FAMILY BACKGROUND
  3. NAME of CHILDREN  (Write full name and  DATE OF BIRTH (mm/
2
 22. SPOUSE'S SURNAME
list all) dd/yyyy) 
  AME EXTENSION
N
  FIRST NAME (JR., SR)                                     

  MIDDLE NAME

 OCCUPATION

 EMPLOYER/BUSINESS NAME

 BUSINESS ADDRESS

 TELEPHONE NO.

 2 F
4.ATHER'S SURNAME

 FIRST NAME

 MIDDLE NAME

 25. MOTHER'S MAIDEN NAME

 SURNAME

 FIRST NAME

 MIDDLE NAME  (Continue on separate sheet if necessary)

 III.  EDUCATIONAL BACKGROUND                                                                                                                                
 HIGHEST
 SCHOLAR
 BASIC EDUCATION/DEGREE/   ERIOD OF
P LEVEL/
 26.   EAR
Y SHIP/
 NAME OF SCHOOL ATTENDANCE UNITS
 LEVEL COURSE EARNED       
GRADUAT ACADEMIC
(Write in full) ED      HONORS
(Write in full)                      (if not
 From  To RECEIVED
graduated)

 2
 PDS.xlsx ­ C1

 ELEMENTARY

 SECONDARY

  OCATIONAL /
V
TRADE
COURSE

 COLLEGE

 GRADUATE STUDIES 

 (Continue on separate sheet if necessary)

 SIGNATURE  DATE
                                CS FORM 212 (Revised 2017), Page 1 of 4

 3
 PDS.xlsx ­ C2

 IV.  CIVIL SERVICE ELIGIBILITY
 CAREER SERVICE/ RA 1080 (BOARD/
 27. BAR) UNDER SPECIAL LAWS/ CES/  DATE OF   ICENSE (if applicable)
L
  ATING
R
CSEE EXAMINATION /  PLACE OF EXAMINATION / CONFERMENT
(If Applicable)   UMBER
N  Date of
BARANGAY ELIGIBILITY / DRIVER'S CONFERMENT
LICENSE Validity

 (Continue on separate sheet if necessary)

 V.  WORK EXPERIENCE 
 (Include private employment.  Start from your recent work) Description of duties should be indicated in the attached Work Experience sheet.
 INCLUSIVE   ALARY/ JOB/
S
 28. DATES (mm/dd/  DEPARTMENT / AGENCY / OFFICE / PAY GRADE (if
 STATUS OF  GOV'T
  OSITION TITLE
P  MONTHLY applicable)&
yyyy) COMPANY SALARY STEP  (Format
APPOINTMEN SERVICE
(Write in full/Do not abbreviate) T (Y/ N)
(Write in full/Do not abbreviate) "00­0")/
 From  To INCREMENT

 4
 PDS.xlsx ­ C2

 5
 PDS.xlsx ­ C2

 (Continue on separate sheet if necessary)

 SIGNATURE  DATE
                                CS FORM 212 (Revised 2017), Page 2 of 4

 6
 PDS.xlsx ­ C3

 VI. VOLUNTARY WORK OR INVOLVEMENT IN CIVIC / NON­GOVERNMENT / PEOPLE / VOLUNTARY ORGANIZATION/S

 NAME & ADDRESS OF ORGANIZATION  INCLUSIVE DATES
 29.  NUMBER OF
(Write in full) (mm/dd/yyyy)  POSITION / NATURE OF WORK
HOURS
 From  To

 (Continue on separate sheet if necessary)
 VII.  LEARNING AND DEVELOPMENT (L&D) INTERVENTIONS/TRAINING PROGRAMS ATTENDED
( Start from the most recent L&D/training program and include only the relevant L&D/training taken for the last five (5) years for Division Chief/Executive/Managerial
positions)

 INCLUSIVE DATES OF  Type of LD
 30.  TITLE OF LEARNING AND DEVELOPMENT INTERVENTIONS/ ATTENDANCE  NUMBER OF  ( Managerial/  CONDUCTED/ SPONSORED BY
TRAINING PROGRAMS                                  (Write in full) (mm/dd/yyyy) HOURS Supervisory/ (Write in full)
Technical/etc) 
 From  To

 7
 PDS.xlsx ­ C3

 (Continue on separate sheet if necessary)

 VIII.  OTHER INFORMATION

 8
 PDS.xlsx ­ C3

 MEMBERSHIP IN ASSOCIATION/
 32  NON­ACADEMIC DISTINCTIONS / RECOGNITION  3
 31.  SPECIAL SKILLS and HOBBIES ORGANIZATION
. (Write in full) 3.
(Write in full)

 (Continue on separate sheet if necessary)

 SIGNATURE  DATE
  CS FORM 212 (Revised 2017), Page 3 of 4

 9
 PDS.xlsx ­ C4

 34.   re you related by consanguinity or affinity to the appointing or
A
recommending authority, or to the
 chief of bureau or office or to the person who has immediate
supervision over you in the Office, 
 Bureau or Department where you will be apppointed,
 a. within the third degree?
  . within the fourth degree (for Local Government Unit ­ Career
b
Employees)?
     If YES, give details:
________________________________
________________________________

 35.   . Have you ever been found guilty of any administrative
a
offense?
     If YES, give details:
________________________________
________________________________

  . Have you been criminally charged before any court?
b
          If YES, give details:
________________________________
________________________________
 Date
Filed: 
 Status of Case/s:
  

 36.   ave you ever been convicted of any crime or violation of any
H
law, decree, ordinance or regulation by any court or tribunal?
     If YES, give details:
________________________________
________________________________

 37.   ave you ever been separated from the service in any of the
H
following modes: resignation, retirement, dropped from the rolls,

 10
 PDS.xlsx ­ C4

following modes: resignation, retirement, dropped from the rolls,      If YES, give details:
dismissal, termination, end of term, finished contract or phased ________________________________
out (abolition) in the public or private sector? ________________________________

 38.   . Have you ever been a candidate in a national or local election
a
held within the last year (except Barangay election)?
 If YES, give details:
  . Have you resigned from the government service during the
b
three (3)­month period before the last election to promote/  If YES, give details:
actively campaign for a national or local candidate?
 39.  Have you acquired the status of an immigrant or permanent
resident of another country?
     If YES, give details (country): 

 40. Pursuant to: (a) Indigenous People's Act (RA 8371); (b) Magna
Carta for Disabled Persons (RA 7277); and (c) Solo Parents
Welfare Act of 2000 (RA 8972), please answer the following
 a.   Are you a member of any indigenous group?
items:
 If YES, please specify:
 b.   Are you a person with disability?
 If YES, please specify ID No: 
 c.   Are you a solo parent?
 If YES, please specify ID No: 

 41. REFERENCES (Person not related by consanguinity or affinity to applicant /appointee)

 NAME  ADDRESS  TEL. NO.

 42.  I declare under oath that I have personally accomplished this Personal Data Sheet which is a true, correct and complete statement pursuant to the provisions of pertinent laws, rule

 PHOTO

 11
 PDS.xlsx ­ C4

Government Issued ID  (i.e.Passport, GSIS, SSS, PRC,
Driver's License, etc.)                                PLEASE
INDICATE ID Number and Date of Issuance
 Government Issued ID: 

 ID/License/Passport No.: 
 Signature (Sign inside the box)

 Date/Place of Issuance:
 Date Accomplished  Right Thumbmark

BSCRIBED AND SWORN to before me this                                                                        , affiant exhibiting his/her validly issued government ID as indicated above.

 Person Administering Oath

 CS FORM 212 (Revised 2017),  Page 4 of 4

 12

Похожие интересы