01 Politraumatizado U1

1
GENERALIDADES
Y SOPORTE VITAL
EN PACIENTE
unidad
POLITRAUMATIZADO
Tema 1. Caso práctico: paciente politraumatizado con shock hemorrágico............... 15
Tema 2. Caso práctico: paciente que sufre traumatismo torácico................................. 57

Tema 3. Generalidades y epidemiología de los traumatismos.......................................... 99

Tema 4. Soporte vital básico y avanzado en adultos y pediatría.................................... 115

14 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
UNIDAD 1 - Tema 1. Caso práctico: paciente politraumatizado con shock hemorrágico
1
Caso práctico: paciente
politraumatizado con shock
hemorrágico
Mª Dolores Miralles García, Yolanda Romero Barea y Olga Mª Jaén
tema Pareja
1. VALORACIÓN CASO CLÍNICO

Ingresa en nuestra unidad un joven de 22 años de edad que ha sufrido polifracturas
por un accidente de tractor, en el que trabajaba junto a su padre.
En la valoración inicial contrastamos que no presenta alergias medicamentosas
conocidas ni antecedentes de interés.
Al ingreso presenta:
- TA: 100/60 mmHg.
- FC: 100 lpm.
- Tª: 37,2º C.
- Consciente y colaborador.
- Palidez de piel y mucosas.
- Auscultación respiratoria normal.
- Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos.
- Abdomen blando y depresible sin megalias.
- Pie izquierdo con adecuada temperatura.
- Muslo izquierdo cubierto por apósito.
- Fijador externo en fémur-tibia derecho.
A su ingreso presentó fractura abierta de tibio-peroneo izquierdo, con gran desgarro
muscular y de paquete vasculonervioso. Se realiza bypass tibio-peroneo que hubo que
reconstruir con posterioridad.
Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 15

También presenta fractura abierta de fémur derecho y fractura-luxación de cadera
izquierda en la que se realiza fijación quirúrgica.
Permanece estable con ligera distermia. Se inicia tratamiento antibiótico con
ceftazidima. Se anticoagula con HBPM y alprostadil.
Se le coge vía central subclavia derecha (3 luces).
Se realiza cura en quirófano, por parte de traumatología, de muslo derecho que
presenta buena evolución, y por parte de cirugía vascular de herida de pierna izquierda,
evaluando by-pass que encuentran permeable pero con zonas desvitalizadas a nivel proximal
y distal. Realizan limpieza de zona con ligero sangrado que obliga a revisión quirúrgica
con hemostasis y se aplica plastia de piel en anastomosis distal.
En los primeros días está sometido a ventilación mecánica, dada la inestabilidad
hemodinámica presentada y la necesidad de drogas vasoactivas.
Presenta infección respiratoria basal derecha y complicaciones por shock
hemorrágico, lo que retrasa la retirada de ventilación mecánica.
Se le administra NPT (nutrición parenteral total) con alto contenido proteico.
A los pocos días sangrado activo en zona de by-pass, con repercusión severa
hemodinámica. Shock hipovolémico. Politransfundido.
Posteriormente hace varios picos febriles que alteran el cuadro clínico iniciando
tratamiento antibiótico con ceftazidima, linezolid, y metronidazol.
Tras dos intentos fallidos se extuba. Comienza con nutrición oral que tolera bien.
Se retira NPT.
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con dolor intenso a nivel de
pierna izquierda. El pie se encuentra frío, sin evidencia de pulsos.
La familia permanece junto a él en todos lo momentos posibles. Acuden a visitarlo
gran cantidad de amigos.
El paciente se encuentra muy preocupado porque puede perder la pierna
izquierda.
Está triste y deprimido.
2. VALORACIÓN NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS (V.

HENDERSON)
El paciente politraumatizado presenta lesiones en varios órganos o sistemas del
cuerpo que ponen en peligro la supervivencia del enfermo.
Esta valoración debe ser cuidadosa para detectar tanto la presencia de una patología
como la progresión del cuadro clínico.

La enfermera debe prevenir y/o evitar lesiones irreversibles o letales lo que le conlleva
a garantizar los objetivos siguientes:
- Permeabilidad de las vías aéreas y la entrada de O2 en los pulmones.
- Perfusión sanguínea eficaz que permita una buena oxigenación de los
órganos vitales.
- Rápida detección de las lesiones existentes.
Para la valoración se pueden recurrir a distintos modelos teóricos, nosotros
utilizaremos el de V. Henderson. Esta autora adopta una visión integral del cuidado al
definir la función de enfermería como:
“La función singular de la enfermería es atender al individuo, enfermo, o no, en
la realización de esas actividades que contribuye a su salud o su recuperación (o a una
muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia
lo más rápidamente posible”.
Como hemos comentado anteriormente, la función de la enfermera es ayudar al
paciente en las necesidades que él no puede realizar cuando llega a nuestra unidad porque
no tiene capacidad, conocimiento y/o recursos para llevarlas a cabo. Por lo tanto, es labor
independiente y singular de la enfermera ayudar a los pacientes a adquirir independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
2.1. Necesidad de Oxigenación.

El paciente llega a la unidad consciente y algo desorientado pero colaborador.
Glasgow 14 ptos.
Le realizamos unos gases arteriales y nos da como resultado:
- pH 7,30.
- pCO2 30.
- pO2 202.
Presenta palidez de piel y conjuntivas. Se procede a la intubación orotraqueal debido
a la necesidad de drogas vasoactivas por su inestabilidad hemodinámica. Conectado a
ventilación mecánica.
Presenta infección respiratoria basal derecha y complicaciones por shock
hemorrágico, lo que retrasa la retirada de ventilación mecánica.
En días posteriores se intenta el destete de la ventilación mecánica, en varias
ocasiones pero sin éxito.
2.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.

Se le prefunden líquidos a través de vía central (subclavia derecha). Al segundo día de
ingreso en UCI se le administra NPT con alto contenido proteico a través de la vía central.

En días sucesivos se inicia nutrición enteral a través de sonda nasogástrica (Nutrison
Multifibra) que se inicia a un ritmo de 20 ml/hora y tras comprobar tolerancia se aumenta
a 40 ml/h para en días posteriores subir hasta 80 ml/h. Se realizan comprobaciones de
tolerancia por turno.
Tras su desconexión de la VM con éxito inicia tolerancia oral de alimentos (yogurt,
natillas) para continuar al día siguiente con dieta semiblanda y posteriormente con dieta
normal.

2.3. Necesidad de eliminación.
A su ingreso en UCI se le coloca sondaje vesical para controlar las diuresis (Foley
nº 16). Éstas a lo largo de la estancia en nuestra unidad han permanecido dentro de los
valores aceptables, registrándose una media de 200 ml/2 horas.
Pérdida importante de sangre por lo que entra en varias ocasiones en shock
hemorrágico.
Abundante sudoración tras los picos febriles.

2.4. Necesidad de actividad y ejercicio.
Nuestro paciente permanece en cama durante toda la estancia en la unidad,
existiendo un riesgo de síndrome de desuso.
Presenta una intolerancia a la actividad al estar intubado y sufrir de múltiples
traumatismos.
2.5. Necesidad de sueño y reposo.

Permanece sedoanalgesiado por lo que esta necesidad no está alterada hasta la
retirada de la sedoanalgesia, tras la cual presenta síndrome de deprivación que ha tenido
que ser tratado con loracepan, clonidina y sulfato de morfina por vía oral, siendo aún así
el sueño poco reparador y nunca dura más de dos o tres horas seguidas.
2.6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas.

Durante su estancia en nuestra unidad el paciente permanece desnudo ya que las
técnicas realizadas en la UCI no permiten que los pacientes lleven ropa puesta.
2.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

normales.
Hace varios picos febriles que alteran el cuadro clínico iniciando tratamiento
antibiótico con ceftazidima, linezolid y metronidazol.

Mantendremos la temperatura del box en torno a los 21º C y le aplicamos compresas
con agua fría.
2.8. Necesidad de mantener la piel limpia.

Al permanecer encamado y debido a su estado, este paciente presenta déficit de
autocuidados, por lo que el aseo lo realizan las auxiliares y las enfermeras de nuestra
unidad.
Comprobaremos el estado de la piel y la mantendremos en todo momento limpia e
hidratada. Vigilaremos la aparición de UPP y trataremos en lo posible evitar su aparición,
para lo cual mantendremos las sábanas limpias, secas y sin arrugas, le aplicaremos aceites
hiperoxigenados (Mephentol) y le pondremos protectores con almohadillado en los
talones.
Porta vía central subclavia derecha por lo que evitaremos la aparición de infección
con el correspondiente cuidado de la herida.
Realizaremos a diario, y siempre que sea necesario, una buena limpieza oral, ya
que debido a la intubación orotraqueal y al aspirarle secreciones puede haber lesiones en
la mucosa oral.
2.9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar

a otro.
Para la seguridad del paciente, la enfermera debe conocer todos los signos de
alarma que ésta pueda presentar, ya que su identificación temprana puede ser primordial
para una atención eficaz.
Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones, con el uso
adecuado de mascarilla, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia, ya que debido a
su situación es más vulnerable a las mismas.
La enfermera tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se
vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad, para que éstas no
supongan un riesgo añadido para el paciente.
El paciente se queja reiteradamente de dolor intenso en pierna izquierda para lo
que se le administra el tratamiento prescrito.
2.10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus

emociones, necesidades, miedos y opiniones.
Desde que el paciente se encuentra sedoanalgesiado no podemos valorar esta
necesidad. Posteriormente comprobamos que es muy comunicativo y que tiene muchos
amigos.

Nos comenta que está muy preocupado por la evolución de su pierna y que tiene
miedo de no poder volver a andar.
2.11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus

creencias.
Necesidad no valorada.
2.12. Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse

realizado.
Ha terminado sus estudios de informática y está pendiente de poder trabajar en
algún sitio.
2.13. Necesidad de recreo y ocio.

Sus padres nos comentan que es muy deportista, y que le gusta mucho salir con
sus amigos.
2.14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

que le conduzca a un desarrollo normal de la salud y al uso de
los recursos de Salud disponibles.
Hablamos con los padres y no tienen conocimientos sobre la situación de su hijo, y
tratamos de explicarle cuál es su situación clínica y cómo va evolucionando.
Él no conoce todavía la gravedad en que se encuentra su pierna izquierda y que la
funcionalidad no la recuperará por el daño sufrido.
3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. NANDA, NIC y NOC

3.1. Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar R/C hipovolemia
y M/P hipotensión, taquicardia, disnea y palidez.
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar.

Objetivos NOC
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
040001 PA ERE.
040002 FC ERE.
040005 Tolerancia a la actividad ERE.
040006 Pulsos periféricos fuertes.
040008 Coloración de la piel.
040009 Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
040011 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
040013 Ausencia de edema periférico.
040014 Ausencia de edema pulmonar.
Estado de los signos vitales 0802. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango
esperado para el individuo.
Escala: desviación extrema del rango esperado a sin desviación del rango esperado.
Indicadores:
080201 Temperatura.
080202 Frecuencia del pulso apical.
080203 Frecuencia del pulso radial.
080204 Frecuencia respiratoria.
080205 PA sistólica
080206 PA diastólica.
Intervenciones NIC
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad,
si procede.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si hay cianosis central y periférica.
- Identificar causas posibles en los cambios en los signos vitales.

Cuidados en la emergencia. 6200. Puesta en marcha de las medidas de salvamento en aquellas
situaciones que resulten amenazadoras para la vida.
Actividades:
- Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
- Activar el sistema de emergencia médica.
- Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda, si fuese necesario.
- Mantener la vía aérea abierta.
- Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede.
- Vigilar los signos vitales.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente.
- Comprobar las etiquetas médicas de alerta.
3.2. Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido

circulante M/P situación de shock.
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Objetivos NOC
Estado circulatorio 0401. Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con
una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonía.
Indicadores:
040101 PA sistólica ERE.
040102 PA diastólica ERE.
040105 PVC ERE.
040108 Frecuencia cardíaca ERE.
040115 Perfusión tisular periférica.
040116 Pulsos periféricos enérgicos.
040117 Pulsos periféricos simétricos.
Efectividad de la bomba cardíaca 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por
minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
Indicadores:
040001 PA ERE.
040002 FC ERE.
040005 Tolerancia a la actividad ERE.
040006 Pulsos periféricos fuertes.
040008 Coloración de la piel.

040009 Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
040011 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.
040013 Ausencia de edema periférico.
040014 Ausencia de edema pulmonar.
Intervenciones NIC
Cuidados cardíacos: agudos. 4044. Limitación de las complicaciones en un paciente que ha
experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
miocárdico derivado de la función cardíaca.
Actividades:
- Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria cada
15 -60 minutos.
- Evaluar tonos cardíacos apagados.
- Valorar exhaustivamente la circulación periférica.
- Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la
familia sepan que se les responderá inmediatamente.
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
- Controlar el estado neurológico.
- Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiese.
- Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
- Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
- Comprobar la efectividad de la oxígenoterapia.
- Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos durante
el estado de bajo gasto cardíaco.
Manejo: ácido–base 1910. Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas
de un desequilibrio ácido-base.
Actividades:
- Mantener un acceso i.v. permeable.
- Mantener vías aéreas despejadas.
- Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.
- Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP, según disponibilidad.
- Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es el
caso.
- Observar si hay pérdida de bicarbonato (drenaje de fístula y diarrea), si procede.
- Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero
de la cama).
- Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y
fatiga muscular respiratoria).
- Controlar el patrón respiratorio.
- Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 y
hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad.
- Suministrar oxígenoterapia, si fuera necesario.
- Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
- Determinar el consumo de oxígeno (niveles de SvO2 y avDO2) según disponibilidad.

- Obtener muestras según orden médica para el análisis en el laboratorio del equilibrio ácido-
base (niveles de ABG, orina y suero), según corresponda.
- Observar si empeora el desequilibrio electrolítico con la corrección del desequilibrio ácido-
base.
- Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, controlar la fiebre y reducir la
ansiedad), según corresponda.
- Controlar el estado neurológico (niveles de conciencia y confusión).
- Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sódico), según corresponda, en
función de los resultados de ABG.
- Proporcionar una higiene bucal frecuente.
- Instruir al paciente y/o a la familia sobre las acciones puestas en práctica para tratar el
desequilibrio ácido-base.
- Facilitar la orientación.
3.3. Respuesta disfuncional al Destete del Ventilador r/c ritmo

inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio y limpieza
ineficaz de las vías aéreas.
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio
mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete.
Objetivos NOC
Gravedad del síntoma. 2103. Medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento
físico, emocional y social.
Escala: grave/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
Indicadores:
210301 Intensidad del síntoma.
210302 Frecuencia del síntoma.
210303 Persistencia del síntoma.
210304 Malestar asociado.
210305 Inquietud asociada.
210308 Movilidad física alterada.
210313 Sueño alterado.
210314 Falta de apetito.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.
Indicadores:
040201 Estado mental.
040202 Facilidad de la respiración.
040205 Ausencia de inquietud.
040206 Ausencia de cianosis.
040207 Ausencia de somnolencia.

040208 PaO2.
040209 PaCO2.
040210 pH arterial.
040211 Saturación de O2.
040212 Volumen corriente CO2.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

Intervenciones NIC
Ayuda a la ventilación. 3390. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que
aumente e¡ intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si
procede.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
- Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el
cabecero de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el
paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la
sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer burbujas,
soplar un silbato, armónica, globos, hacer un concurso soplando pelotas de pimpón, plumas,
etc.).
- Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de
ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Observar sí hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Deambular de tres a cuatro veces por día, si procede.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad
de vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede.
- Enseñar técnicas de respiración, si procede.
- Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos
respiratorios, si procede.
- Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.

Destete de la ventilación mecánica. 3310. Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del
ventilador mecánico.
Actividades:
- Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/V, MVV, fuerza inspiratoria y FEV, para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes
antes del destete. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo.
- Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose
de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de hidratos de
carbono.
- Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y
optimizar el descenso diafragmático.
- Aspirar la vía aérea, si es necesario.
- Administrar fisioterapia torácica, si procede.
- Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
- Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
- En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación
mecánica.
- Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los
ensayos de destete.
- Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete
después de que el paciente esté bien descansado.
- Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2,
ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e
hipoxia tisular mientras se procede al destete.
- Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio gaseoso.
- Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
- Utilizar técnicas de relajación, si procede.
- Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
- Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas
mecánicamente.
- Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio
muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo
la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
- Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete, si procede.
- Disponer de algunos medios de control del paciente durante el destete.
- Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete.
- Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajuste de ventilador que aumentan el trabajo
respiratorio, cuando resulte oportuno.
- Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos
conseguidos.
- Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del
paciente al método actual.
- Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios del
destete. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del
paciente y la familia.

Ventilación mecánica. 3300. Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a
respirar.
Actividades:
- Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
- Consultar con otros cuidadores para la selección del modo de ventilación.
- Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
- Explicar al paciente y a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de
respiradores mecánicos.
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
- Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión
inspiratoria.
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas.
- Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos,
según proceda.
- Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del
paciente.
- Poner en marcha técnicas tranquilizadoras, si procede.
- Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética).
- Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
- Vaciar el agua condensada de las trampillas, si procede.
- Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas, si procede.
- Realizar una técnica antiséptica, si procede.
- Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios.
- Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la
fisioterapia torácica.
- Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas
alarmas.
- Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios
apropiados según orden médica.
- Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y
disminución del gasto cardíaco.
- Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
- Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar,
si es el caso.
- Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las
presiones de inspiración.
- Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas.
- Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
- Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en
sangre arterial, SaO-, SvO2, CO2 corriente final, QSD/Q2t y A-aDO2, y la respuesta subjetiva del
paciente.
- Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/VE/MVV, fuerza inspiratoria y FEVj para
disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.

3.4. Deterioro del intercambio gaseoso R/C coma inducido M/P
incapacidad para la respiración espontánea y alteraciones
gasométricas.
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido
de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
Indicadores:
040201 Estado mental ERE.
040203 Ausencia de disnea en reposo.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 pO2 en rango norma.
040209 pCO2 en rango normal.
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.
Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca ERE.
060002 Ritmo cardíaco ERE.
060003 Frecuencia respiratoria ERE.
060016 Alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.
Intervenciones NIC
Oxígenoterapia 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
- Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
- Vigilar que no supere el 28%, para evitar la depresión del centro respiratorio.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.

Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y
facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
Actividades:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar aerosolterapia, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
3.5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c intubación orotraqueal

y obstrucción de la vía aérea y M/P acumulación de abundantes
secreciones.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías respiratorias permeables.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Indicadores:
040302 Ritmo respiratorio ERE.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
Intervenciones NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
- Informar a la familia sobre la aspiración.
- Proporcionar sedación, si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o del ambú.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

Manejo de las vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
- Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación
fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
- Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la
eliminación de secreciones.
- Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas
periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo
posible.
- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de sonidos adventicios.
Monitorización respiratoria. 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
- Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
- Auscultación de sonidos respiratorios.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.
- Anotar la aparición, características y duración de la tos.
3.6. Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático

M/P heridas inciso-contusas en ambas piernas y aplastamiento
en pierna izquierda.
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Objetivos NOC
Perfusión tisular periférica. 0407. Medida en que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de
las extremidades y mantiene la función tisular.
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.
Indicadores:
040701 Relleno capilar enérgico.
040702 Pulsos periféricos distales fuertes.
040703 Pulsos periféricos proximales fuertes.
040704 Pulsos periféricos distales simétricos.
040706 Nivel de sensibilidad normal.
040709 Piel intacta.

Integridad tisular: piel y membrana mucosa. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular ERE.
110102 Sensibilidad ERE.
110104 Hidratación ERE.
110111 Perfusión tisular.
Intervenciones NIC
Administración de la medicación: tópica. 2316. Preparación y aplicación de medicamentos en la
piel.
Actividades:
- Seguir los cinco principios de administración de medicación.
- Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.
- Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de
administración.
- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.
Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
- Medir la cantidad correcta de medicación sistémica de aplicación tópica, utilizando
mecanismos estandarizados de medida.
- Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
- Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según sea
conveniente.
- Extender la medicación uniformemente sobre la piel. Alternar los sitios de aplicación de
las medicaciones sistémicas tópicas. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y
adversos de la medicación. Enseñar y controlar la técnica de auto administración, según sea
conveniente.
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con
las normas de la institución.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación
de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de
continuidad.
Actividades:
- Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno. Vestir al paciente con ropas
no restrictivas. Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede. Retirar el esparadrapo y
los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para
escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.

- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa
específico.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.
Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.
Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
- Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
- Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
- Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Irrigación de heridas. 3680. Irrigación de una herida abierta para limpiar y extraer los restos y el
drenaje excesivo.
Actividades:
- Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.
- Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial.
- Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar el dolor.
- Controlar periódicamente la cantidad y tipo de drenaje presentes en la herida con cada
cambio de vendaje.
- Colocar al paciente de forma tal que la solución de irrigación pueda ser recogida en un
recipiente, dependiendo de la ubicación de la herida.
- Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación, si procede.
- Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de irrigación grande.
- Evitar aspirar la solución con la jeringa.
- Adherir un catéter a la jeringa para las aberturas pequeñas.
- Evitar forzar el catéter en una herida abdominal para evitar así la perforación del intestino.

- Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes.
- Limpiar desde la zona más limpia de la herida a la más sucia.
- Seguir irrigando la herida hasta que se agote el volumen prescrito o la solución retorne
clara.
- Colocar al paciente después de la irrigación de forma tal que se facilite el drenaje.
- Limpiar y secar la zona alrededor de la herida después del procedimiento.
- Proteger el tejido circundante para evitar heridas de la piel.
- Aplicar un vendaje estéril, si procede.
- Observar periódicamente el progreso del tejido granulado.
- Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis.
- Eliminar los vendajes sucios y los suministros de manera adecuada.
- Vendar la herida con el tipo de vendaje estéril adecuado.
Cuidados del catéter central insertado periféricamente. 4220. Inserción y mantenimiento de un
catéter central insertado periféricamente.
Actividades:
- Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso para el paciente/familia.
- Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción, si es posible.
- Seleccionar un tipo y tamaño adecuado de catéter que cumpla con las necesidades del
paciente.
- Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente la
vena basílica o cefálica del brazo dominante).
- Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas
braquiocefálica y axilar o subclavia).
- Explicar al paciente que el brazo dominante se utiliza cuando la colocación es en la vena cava
superior para aumentar el flujo sanguíneo y evitar edemas.
- Colocar al paciente en posición supina para la inserción con el brazo a un ángulo de 90º con
el cuerpo.
- Medir la circunferencia superior del brazo.
- Medir la distancia para la inserción del catéter.
- Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Establecer un campo estéril grande.
- Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de intubarse y que deje caer la
barbilla sobre el pecho durante la inserción.
- Insertar el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo de la
institución.
- Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
- Irrigar con la solución de heparina y salina preparada, si procede.
- Aplicar vendaje estéril transparente.
- Poner fecha y hora del vendaje.
- Verificar la colocación de la punta del catéter mediante examen radiográfico, si se dispone de
ello.
- Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, daños en tendones o
nervios, descompresión cardíaca, distrés respiratorio o embolia por el catéter.

- Utilizar una técnica estéril para cambiar el vendaje en el sitio de inserción, de acuerdo con el
protocolo del centro.
- Instruir al paciente y a la familia sobre la técnica de cambio de vendaje, si resulta oportuno.
- Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada.
- Observar al paciente y la vía por si se produjeran complicaciones.
- Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro, si procede.
- Instruir al paciente/familia en técnicas de heparización y administración de medicamentos, si
resulta oportuno.
- Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
- Registrar la razón de la extracción y el estado de la punta del catéter.
- Realizar cultivo de la punta del catéter, si procede.
- Mantener las precauciones universales.
3.7. Déficit de autocuidados: baño/higiene r/c deterioro de la

movilidad.
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las
actividades de baño/higiene.
Objetivos NOC
Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300. Capacidad para realizar la mayoría de las
tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
030001 Come.
030002 Se viste.
030003 Uso del inodoro.
030004 Se baña.
030005 Se peina.
030006 Higiene.
030007 Higiene bucal.
030008 Deambulación: camina.
030009 Deambulación: en silla de ruedas.
030010 Realización del traslado.

Cuidados personales: baño. 0301. Capacidad para limpiar el propio cuerpo.

Indicadores:
030101 Entra y sale del cuarto de baño.
030102 Obtiene los suministros para el baño.
030103 Obtiene agua.
030104 Abre el grifo.
030105 Regula la temperatura del agua.
030106 Regula el flujo del agua.
030107 Se lava en el lavabo.
030108 Se baña en la bañera.
030109 Se baña en la ducha.
030110 Lava el cuerpo.
030111 Seca el cuerpo.
Cuidados personales: higiene. 0305. Capacidad para mantener la higiene personal.

Indicadores:
030501 Se lava las manos.
030502 Se pone desodorante.
030503 Se limpia la zona perineal.
030504 Se limpia los oídos.
030505 Mantiene la nariz limpia.
030506 Mantiene la higiene bucal.
Intervenciones NIC
Baño. 1610. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
Actividades:
- Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
- Lavar el cabello si es necesario o se desea.
- Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
- Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
- Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
- Administrar baños de pies, si es necesario.
- Afeitar al paciente, si está indicado.
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
- Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
- Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
- Controlar la capacidad funcional durante el baño.

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1801. Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Actividades:
- Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de
cama o en el baño.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de
baño).
- Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
- Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
- Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
- Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de
presueño y objetos familiares (para los adultos leer un libro o disponer de una almohada de
su casa), si procede.
- Fomentar la participación de los padres/familia en los rituales habituales antes de irse a la
cama, se es el caso.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo
para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de
cuidados sanitarios.
Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del
paciente.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
- Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de
enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la
propia salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
- Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente
en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la
familia.

3.8. Trastorno de la imagen corporal R/C traumatismo en ambas
piernas y m/p expresiones verbales del paciente de no volver a
caminar.
Confusión en la imagen corporal del yo físico.
Objetivos NOC
Imagen corporal. 1200. Percepción positiva de la imagen y de las funciones corporales.
Escala: nunca positiva a constantemente positiva.
Indicadores:
120001 Imagen interna de sí mismo.
120002 Congruencia entre realidad corporal.
120003 Descripción de la parte corporal afectada.
120004 Voluntad para tocar la parte corporal afectada.
120005 Satisfacción con el aspecto corporal.
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
Escala: ninguna a extensa.
Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de salud.
130004 Demostración de autorrespeto positivo.
130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
130010 Superación de la situación de salud.
Intervenciones NIC
Potenciación de la imagen corporal. 5220. Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e
inconscientes del paciente hacia su cuerpo.
Actividades:
- Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
- Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por las quemaduras.
- Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
- Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
- Observar si el paciente puede mirar la parte del cuerpo afectada.
- Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

Potenciación de la autoestima. 5400. Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su
propia valía.
Actividades:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
- Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
- Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
- Observar las frases del paciente de su propia valía.
3.9. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c

infección m/p temperatura superior a 38º C.
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura
corporal.
Objetivos NOC
Termorregulación. 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Escala: escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no

comprometida.
Indicadores:
080001 Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE).
080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN).
080005 Ausencia de irritabilidad.
080007 Ausencia de cambios de coloración cutánea.
080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
080010 Sudación con el calor.
080011 Tiritona con el frío.
080012 Frecuencia del pulso ERE.
080014 Hidratación adecuada.
060209 Ausencia de fiebre.
060210 Capacidad de transpiración.
060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad (DLN).
060212 Presión arterial DLN.
060213 Hematocrito DLN.
Intervenciones NIC
Regulación de la temperatura. 3900. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal
dentro del margen normal.
Actividades:
- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
- Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.

- Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
- Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Utilizar colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si
procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada, si
procede.
3.10. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización

y postura terapéutica M/P enrojecimiento y mala perfusión de la
piel.
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.
Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).
110103 Elasticidad ERE.
110104 Hidratación ERE.
110105 Pigmentación ERE.
110106 Transpiración ERE.
110107 Coloración ERE.
110108 Textura ERE.
110109 Grosor ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular.
110112 Crecimiento del vello cutáneo ERE.
Intervenciones NIC
Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo
del paciente (escala Braden).

- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y
la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso
de humedad, si procede.
- Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de
posición al menos una vez al día.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión
encima del colchón.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- Utilizar mecanismos en la cama (baranda) para proteger al paciente.
- Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
- Humedecer la piel seca, intacta.
- Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
- Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
- Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
- Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías
por medio de suplementos, si es preciso.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si
procede.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
piel, si procede.

Cuidados del paciente encamado. 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Explicar las razones de reposo en
la cama.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Subir las barandillas.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa
especifico.
- Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
- Ayudar con las medidas de higiene.
- Aplicar antiembolismo.
- Observar si se produce estreñimiento.
- Controlar la función urinaria.
- Monitorizar el estado pulmonar.
3.11. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, agentes

farmacológicos, destrucción tisular y/o aumento de la exposición
ambiental.
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y
externos.
Indicadores:
070201 Ausencia de infecciones recurrentes.
070202 Ausencia de tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad mucosas.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
Intervenciones NIC
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados
diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas
mucosas.

- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.
Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
- Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
- Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
- Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas
o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los
datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la
condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado
del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
- Alteración de los labios y de los tejidos blandos de la cavidad oral.
3.12. Riesgo de Lesión R/C fármacos, factores cognitivos, nivel de

inmunización, desnutrición, desorientación, etc.
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales
con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales,
personales y modificables.
Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.
Indicadores:
190201 Reconoce el riesgo.
190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Estado de seguridad: lesión física. 1913. Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y
traumatismos.
Escala: grave a ninguno.
Indicadores:
191302 Hematomas.
191303 Laceraciones.
191316 Alteración de la movilidad.
191317 Alteración del nivel de conciencia.

Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.
Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: control motor central.
090903 Función neurológica: función sensitiva/motora.
090904 Función neurológica: función sensitiva.
090905 Función neurológica: autónoma.
090906 Presión intracraneal DLN.
090912 Constantes vitales DLN.
Intervenciones NIC
Administración de medicación. 2300. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los
medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y
segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración
de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los
medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
los medicamentos, si procede.
- Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados
nuevamente a la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de
administración de medicación.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
- Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de cuidados
correspondiente.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de
acuerdo con las guías de la institución.

Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos
prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o
el protocolo.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Identificación de riesgos. 6610. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de
riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un
individuo o grupo de personas.
Actividades:
- Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
- Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los
diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
- Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo.
- Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Manejo ambiental: seguridad. 6486. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la
seguridad.
Actividades:
- Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de
conducta del paciente.
- Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y
químicos).
- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para
minimizar los peligros y riesgos.
- Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los
datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado
del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.

- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la PIC, si procede.
- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
- Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la familia.
- Controlar los cambios en el esquema del sueño.
- Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación
adecuada de los órganos vitales.
- Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo.
- Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos.
- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
- Observar si hay infección, si procede.
- Controlar el estado nutricional, si procede.
- Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
- Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los
cambios importantes.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la
- Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro
de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
- Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de
terapia médica.
- Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
- Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del
mismo.
Presencia. 5340. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como
psicológica.
Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el
paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, si procede.
- Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta
oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de
la unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.

- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de su niño.
- Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los
periodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), si procede.
3.13. Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma

inducido, intubación endotraqueal. M/P imposibilidad de comer
por sÍ solo.
Ingestión de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Objetivos NOC
Estado nutricional. 1004. Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las
necesidades metabólicas.
Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido

Indicadores:
100405 Peso en rango normal.
100404 Masa corporal.
100403 Energía.
Intervenciones NIC
Manejo de la nutrición. 1100. Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Actividades:
- Distribuir las comidas a lo largo del día en 6 comidas pequeñas en lugar de 3 grandes.
- Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentación del paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.
- Pesar al paciente a intervalos regulares.
- Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionales y modo de
satisfacerlas.
- Evitar alimentos que formen gas (coliflor, cebollas) y bebidas gaseosas.
- Descansar durante 30 minutos antes de cada comida.
- Añadir suplementos nutricionales ricos en proteínas.
- Si recibe oxígeno, mantener colocadas gafas nasales durante la comida.
Asesoramiento nutricional. 5246. Utilización de un proceso de ayuda centrado en la necesidad de
modificación de la dieta.
Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
- Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

- Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de
salud.
- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad. Estado de crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias pasadas, enfermedades, culturas.
- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos,
así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Administración de NPT. 1200. Preparación y aporte de nutrientes de forma intravenosa y
monitorización de la capacidad de respuesta del paciente.
Actividades:
- Ayudar en la inserción de la línea central del catéter central intravenoso mediante examen
radiológico.
- Mantener la permeabilidad y vendajes de la vía central, insertar el catéter central intravenoso
periférico, según el protocolo de la institución.
- Determinar la colocación correcta según el protocolo del centro. Observar si hay infiltración
e infección.
- Comprobar la solución NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos,
según órdenes. Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones NPT. Utilizar
una bomba de infusión para el aporte de las soluciones NPT. Mantener un índice de flujo
constante de la solución NPT. Evitar pasar rápidamente la solución NPT retrasada-Pesar
diariamente. Controlar ingesta y eliminaciones.
- Vigilar niveles de albúmina, proteína total, electrólitos y glucosa en suero y perfil químico.
Controlar signos vitales. Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos
cetónicos y proteínas.
- Administrar insulina, según órdenes, para mantener el nivel de glucosa en suero en el margen
determinado, si procede.
- Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar
los cuidados correspondientes.
- Mantener las precauciones universales.
3.14. Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica,

inmovilización prescrita.
Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
músculo-esquelética prescrita.
Objetivos NOC
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020404 Disminución del estado nutricional.
020405 Hipoactividad intestinal.

020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa a ninguna.
Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Orientación disminuida.
020504 Distorsiones de la percepción.
020508 Trastornos del sueño.
020511 Incapacidad para actuar.
Nivel de movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.
Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Deambulación: camina.
Intervenciones NIC
Precauciones del embolismo. 4110. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente
con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).
- Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el
retorno venoso, si procede.
- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.
- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
- No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.

Manejo de energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.
Actividades:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.
3.15. Duelo disfuncional R/C Percepción de amenaza de la pérdida

de su hijo m/p tristeza, llanto y expresiones de sufrimiento.
Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales mediante
las que los individuos, familias y comunidades tratan de superar el proceso de modificación
del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida.
Objetivos NOC
Adaptación psicosocial: cambio de vida. 1305. Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio
de vida.
Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/extensa.
Indicadores:
130501 Establecimiento de objetivos realistas.
130502 Mantenimiento de la autoestima.
130503 Expresiones de productividad.
130504 Expresiones de utilidad.
130505 Expresiones de optimismo sobre el presente.
130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro.
Control de la depresión. 1409. Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés
por los acontecimientos de la vida.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
140901 Supervisa la capacidad para concentrarse.
140902 Supervisa la intensidad de la depresión.
140903 Identifica los factores precursores de la depresión.
140904 Planifica estrategias para reducir los efectos de los factores precursores.
140905 Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva.
140906 Refiere dormir de forma adecuada.
140908 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de depresión.
140909 Refiere mejoría del estado de ánimo.

Equilibrio emocional. 1204. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta
a las circunstancias.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
120401 Muestra un afecto apropiado.
120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
120403 Muestra control de los impulsos.
120404 Refiere dormir de forma adecuada (al menos 5 h diarias).
120405 Muestra concentración.
120406 Conversa a un ritmo moderado.
120407 Muestra ausencia de conflicto de ideas.
120410 Muestra aseo e higiene personal adecuados.
120411 Se viste de forma adecuada para la situación y el clima.
120412 Mantiene un peso estable.
Intervenciones NIC
Apoyo a la familia. 7140. Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.
Actividades:
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
- Ofrecer una esperanza realista.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los
miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las
respuestas.
- Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o
una clínica.
- Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia, como techo, comida y
vestimenta.
- Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia.
- Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los
profesionales de cuidados.
- Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales
de cuidados mediante el uso de técnicas de comunicación.
- Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver
problemas.
- Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.

- Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso
de resolución de problemas.
- Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.
- Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de
acuerdo con los deseos del mismo.
- Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
- Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan
ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
- Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca de
los cuidados, cuando resulte apropiado.
- Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.
- Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena, si procede.
3.16 Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología

y la evolución de su hijo m/p expresiones verbales de los padres
de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema
específico.
Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Grado de comprensión transmitido sobre los
procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
181401 Descripción del procedimiento terapéutico.
181402 Explicación del propósito del procedimiento.
181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
181405 Descripción de las precauciones de la actividad.
181409 Descripción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.
Conocimiento: conducta sanitaria. 1805. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la
protección de la salud.
Indicadores:
180503 Descripción de las técnicas efectivas de control del estrés.
180506 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
180509 Descripción del efecto de los fármacos de prescripción facultativa.
180513 Descripción de cómo evitar la exposición a los riesgos ambientales.

Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803. Grado de comprensión transmitido sobre el proceso
de una enfermedad concreta.
Indicadores:
180302 Descripción del proceso quirúrgico.
180304 Descripción de los factores de riesgo.
180305 Descripción de los efectos del proceso quirúrgico.
180306 Descripción de los signos y síntomas.
180307 Descripción del curso habitual del proceso.
Intervenciones NIC
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618. Preparación de un paciente para que comprenda y se
prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento
de acuerdo con la política del centro, si procede.
- Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso quirúrgico.
- Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus
funciones.
- Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de
cuidados, según proceda.
- Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento.
Enseñanza: proceso de enfermedad. 5602. Ayudar al paciente a comprender la información
relacionada con un proceso quirúrgico.
Actividades:
- Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el proceso quirúrgico.
- Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.
- Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si procede.
- Le describiremos el proceso de la enfermedad, si procede.
- Evitaremos facilitar promesas tranquilizadores vacías.
Enseñanza: individual. 5606. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de
enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente.
Actividades:
- Establecer compenetración.
- Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
- Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de
comprensión del mismo.
- Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
- La conducta se reforzará si se considera oportuno.
- Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de
enseñanza.

Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616. Preparación de un paciente para que tome de forma
segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
- Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.
- Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.
- Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.
- Le instruiremos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la
medicación.
- Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
- Le instruiremos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y cómo actuar
ante la aparición de éstos.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
- En primer lugar nos presentaremos al paciente.
- Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.
- Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del centro.
- Le abriremos su historia.
- Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.
- Le proporcionaremos el Documento de Derechos del Paciente.
- Toda la información que proceda se la daremos por escrito.
- Mantendremos la confidencialidad de los datos del paciente.
- Estableceremos los diagnósticos de cuidados de enfermería.
- Comenzaremos la planificación al alta.
- Pondremos en práctica las precauciones de seguridad.
- Notificaremos al médico el ingreso del paciente así como su estado.
- Obtendremos las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.
Modificación de la conducta. 4360. Promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
- Determinar la motivación al cambio del paciente.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Mantendremos una conducta coherente.
- Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
independientemente.
- Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.
- Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.
- Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.
- Le administraremos refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, y estos
refuerzos deben tener sentido para el paciente.


01 Politraumatizado U1

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Tema 1. Caso práctico: paciente politraumatizado con shock hemorrágico............... 15

Tema 2. Caso práctico: paciente que sufre traumatismo torácico................................. 57

1. VALORACIÓN CASO CLÍNICO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 15

2. VALORACIÓN NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS (V.

16 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2.1. Necesidad de Oxigenación.

2.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 17

2.5. Necesidad de sueño y reposo.

2.6. Necesidad de vestirse y elegir las ropas adecuadas.

2.7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

18 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

2.8. Necesidad de mantener la piel limpia.

2.9. Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar

2.10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 19

2.11. Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus

2.12. Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse

2.13. Necesidad de recreo y ocio.

2.14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. NANDA, NIC y NOC

20 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 21

3.2. Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

22 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 23

3.3. Respuesta disfuncional al Destete del Ventilador r/c ritmo

Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.

24 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 25

26 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 27

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

28 Experto universitario de enfermería EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

3.5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c intubación orotraqueal

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

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3.6. Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático

Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.

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Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

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3.7. Déficit de autocuidados: baño/higiene r/c deterioro de la

Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

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Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

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Escala: nunca positiva a constantemente positiva.

Escala: ninguna a extensa.

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3.9. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c

Escala: escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no

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