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IMPRESO DE AUTORIZACIÓN DE TRANSFERENCIA

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Certificado de cuenta bancaria

Sra. Tesorera del Ayuntamiento de Lleida

DATOS DEL ACREEDOR/A
CIF/NIF NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO FISCAL
Dirección

Código Postal Municipio Provincia

Teléfono FAX Correo electrónico

Autorizo a que el Ayuntamiento utilice los datos de contacto electrónicos indicados para realizar comunicaciones, avisos y/o notificaciones
relacionadas con este procedimiento, a través de estos medios.
Les autorizo a ingresar, mediante transferencia bancaria y con gastos bancarios a mi cargo,
cualquier cantidad librada a mi favor, en la cuenta bancaria que se indica a continuación:
Lleida, de del 20
Firma:

SÓLO EN EL CASO DE PERSONA JURÍDICA: DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

NIF Nombre y apellidos

DATOS A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA

Nombre de la entidad bancaria Dirección de la oficina

Código BIC
Número IBAN:

CERTIFICAMOS: que esta cuenta está abierta y operativa, a nombre de la persona/empresa

que consta en este documento como acreedor/a.

Fecha, sello y firma de la entidad bancaria:

En cumplimiento del art.5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales
que proporciona se incorporarán en el fichero automatizado de Comptabilitat, con la finalidad de gestionar devoluciones y pagos, y no se destinarán a otras
finalidades ni tampoco se cederán a terceras personas excepto en los términos previstos por la ley. El responsable de este fichero es el Ayuntamiento de Lleida,
con CIF P2515100B y domicilio Pl. Paeria núm. 1, 25007 de Lleida.
Tiene derecho a acceder, rectificar y cancelar sus datos y a oponerse a su tratamiento, en las condiciones previstas en la vigente Ley orgánica de protección de
datos de carácter personal, solicitándolo personalmente, con la debida identificación, por correo postal o por correo electrónico al departamento:
Ayuntamiento de Lleida - Tesoreria
Av. Blondel 16, 4a planta
25002 Lleida
Teléfono 973 700 336 - caixa@paeria.es