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Lesiones traumáticas del carpo y mano en radiografía

simple: lo que el radiólogo debe saber

Poster No.: S-1084


Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 1
J. Castillo de Juan , M. Arroyo Blazquez , F. Diez Renovales ,
2

1 1 1 1
A. Viteri Jusué , N. Nates Uribe , D. Grande Icaran ; Bilbao/ES,
2
Arrigorriaga/ES
Keywords: Músculoesquelético hueso, Radiografía convencional
DOI: 10.1594/seram2014/S-1084

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Objetivo docente

• Describir las principales proyecciones radiológicas del carpo-mano, su


utilidad y los aspectos relevantes para una adecuada valoración.

• Enumerar las principales lesiones traumáticas del carpo y mano resaltando


sus características más significativas desde el punto de vista radiológico.

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Revisión del tema

La mano (metacarpianos y falanges) y el carpo son la localización más frecuente de


traumatismos de todo el esqueleto, siendo el 17,5 % y el 6% respectivamente de todas
las fracturas del cuerpo.

Así, aproximadamente el 20-25% de las fracturas se dan en la región de la muñeca


y la mano, siendo uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios de
urgencias y responsables de un importante gasto sanitario.

La radiografía simple es la primera y por lo general la única prueba que se realiza


para la evaluación de estas lesiones, siendo en la mayoría de los casos suficiente para
establecer un diagnóstico definitivo y orientar el manejo posterior del paciente.

Sin embargo, la superposición de estructuras, un posicionamiento o técnica subóptimo,


la no utilización de proyecciones específicas y la falta de experiencia en la lectura
radiográfica, pueden hacer que la detección de este tipo de lesiones se vea
comprometida.

Se estima que aproximadamente el 20-30% de las fracturas del carpo, excluyendo el


escafoides, pasan inadvertidas en una primera valoración.

El objetivo de este trabajo es describir las principales proyecciones radiológicas, su


utilidad y los aspectos relevantes para una adecuada valoración; así como enumerar las
principales lesiones traumáticas del carpo y mano resaltando sus características más
significativas desde el punto de vista radiológico.

Recuerdo anatómico del carpo y mano:

El carpo es una unidad compleja formada por 8 huesos, que se articulan entre si de forma
intrincada, aportando movilidad a todo el conjunto, fundamentalmente, movimientos
de flexo-extensión y de desviación cubital-radial. Así mismo, la interacción con la
articulación radio-cubital otorga al carpo la capacidad de rotación en su eje longitudinal.

Los 8 huesos y sus correspondientes ligamentos pueden dividirse en dos filas


horizontales.

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La fila proximal está compuesta por el escafoides, semilunar y piramidal. El pisiforme,
sin ser propiamente un hueso de la primera fila, actúa indirectamente, como hueso
sesamoideo, sobre el piramidal. Esta fila, forma el nexo de unión entre el radio y
la fila distal del carpo, y es determinante a la hora de mantener la estabilidad del
carpo, coordinando los movimientos y las fuerzas transmitidas desde la mano hasta el
antebrazo.

La fila distal del carpo está formada por el trapecio, trapezoide, hueso grande y
ganchoso. Estos 5 huesos forman un arco rígido de mayor estabilidad que la fila proximal,
sirviendo de soporte para los metacarpianos. Fig. 1 on page 18 Fig. 2 on page 18

El sistema ligamentario del carpo es complejo, clasificándose los ligamentos en


extrínsecos e intrínsecos. Los primeros son los que unen el radio y el cúbito con el carpo,
mientras que los intrínsecos unen los huesos del carpo entre si.

Los 5 metacarpianos son huesos largos que divergen desde la fila distal hasta la base
de las falanges proximales.

El primer metacarpiano se posiciona anterior al resto y 90º en rotación interna, lo que le


permite oponerse al resto, hecho determinante en la funcionalidad de la mano. Todos
ellos se articulan con la fila distal del carpo y entre sí, salvo el primero que no articula con
el segundo. La cabeza del primer metacarpiano articula con dos huesos sesamoideos.

Los ligamentos laterales de la articulación metacarpofalángica se insertan en los


tubérculos laterales de las cabezas.

Los dedos están formados por tres falanges, proximal media y distal, salvo el primero
que únicamente tiene dos.

Del mismo modo que en los metacarpianos, los ligamentos colaterales se insertan en
los tubérculos laterales de las cabezas.

Radiografía simple de carpo y mano:

a) Proyecciones estándar:

Por lo general, se realizan dos proyecciones de forma rutinaria para la valoración inicial:
Posteroanterior (PA) y lateral.

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Además de estas, la proyección oblicua también se realiza de rutina, siendo de especial
utilidad en la valoración inicial de fracturas de falanges y metacarpianos.

En estas proyecciones valoraremos la presencia de líneas de fractura, la correcta


alineación y congruencia entre las estructuras del carpo y mano, así como la afectación
de partes blandas y otros signos indirectos que nos hagan pensar en una lesión
traumática. En función de los hallazgos en estas imágenes estándar, valoraremos la
realización de nuevas proyecciones u otras pruebas de imagen para una caracterización
más detallada. Además de esto, la Rx PA y lateral nos permitirán realizar una serie
de medidas y determinaciones, que serán de interés en la valoración de la estabilidad/
funcionalidad del carpo.

1. Posteroanterior (PA): Fig. 3 on page 19

Técnica:

Se obtiene con el hombro en 90º de abducción, el codo flexionado 90º (cúbito


perpendicular al húmero), antebrazo y muñeca en posición neutra, palma de la mano
apoyada sobre la mesa y dedos extendidos.

Para comprobar de forma sencilla que una PA esta correctamente posicionada (muñeca
en posición neutra) debemos ver:

• Apófisis estiloides del cúbito de perfil, continuándose con la superficie


cortical del cúbito.
• Alineación del eje longitudinal del radio, hueso grande y 3 metacarpiano.
• Al menos el 50% del semilunar contactando con la superficie articular del
radio.

Limitaciones:

Las limitaciones de esta proyección vienen dadas por la superposición de las bases de
los metacarpianos, del trapecio con el trapezoide y del piramidal con el pisiforme, así
como por la disposición oblicua del primer metacarpiano.

Aspectos a valorar:

Arcos del carpo: Fig. 4 on page 20

La proyección PA nos permite valorar la correcta relación entre las estructuras óseas del
carpo, mediante el estudio de tres arcos:

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• Primer arco: Une las superficies articulares proximales de escafoides,
semilunar y piramidal.
• Segundo arco: Trazado por las articulaciones distales de escafoides,
semilunar y piramidal.
• Tercer arco: Une la superficie proximal de hueso grande y ganchoso.

En condiciones normales estos arcos serán paralelos, continuos y con superficies


articulares de anchura similar ( aproximadamente 2 mm).

La disrupción de estos arcos y el solapamiento anormal de estructuras óseas indicaran


la presencia de luxación/subluxación.

Distancia escafosemilunar:

Distancia constante incluso con desviaciones cubitales o radiales de la muñeca. Medida


en el centro de esta articulación, debe ser # 2mm, similar al resto de articulaciones
del carpo. El aumento de esta distancia (signo de Terry Thomas) será indicativo de
inestabilidad escafo-semilunar o subluxación rotatoria del escafoides.

Altura del carpo:

Distancia entre la base del 3 metacarpiano y la superficie articular del radio.

Es importante una valoración seriada de esta distancia y la comparación con el lado


contralateral, para la valoración de un posible colapso carpiano progresivo.

2. Lateral: Fig. 5 on page 21

Técnica:

El codo debe estar flexionado 90º y en aducción sobre el tronco, el antebrazo en


pronación media y la muñeca en posición neutra.

Si la radiografía está correctamente realizada:

• Alineación entre los ejes del radio, semilunar, hueso grande y 3


metacarpiano
• Aspecto volar del pisiforme centrado equidistante a los bordes volares del
escafoides y del grande.

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La posición del cúbito con respecto a la superficie dorsal del radio no es una forma
adecuada de evaluar el posicionamiento de la placa, dada la gran variabilidad de
curvatura que puede presentar el extremo distal del cúbito.

Limitaciones:

Solapamiento óseo del cúbito con el radio, huesos del carpo, falanges y metacarpianos,
siendo más complejo identificar líneas de fractura en esta proyección.

La adquisición de la proyección con los dedos en "abanico", nos permitirá una mejor
valoración de las falanges.

Aspectos a valorar:

Es una proyección esencial para valorar la estabilidad del carpo, que se ve comprometida
ante la pérdida de la integridad de los ligamentos del carpo.

Así, deberemos fijarnos en dos ángulos:

• Ángulo capitolunar: Normal entre 0º y 30º (generalmente en torno a 10º).


Fig. 6 on page 22

• Ángulo escafolunar: Normal debe estar entre 30º y 60º (media de 47º). Fig.
7 on page 23

Un ángulo escafolunar > 60º y capitolunar >30º indicará una inestabilidad dorsal del
carpo (DISI), mientras que un ángulo escafolunar <30º y capitolunar >30 será indicativo
de inestabilidad volar del carpo (VISI).

3. Oblicua: Fig. 8 on page 24

Técnica:

Se obtiene desde una posición lateral, con la mano en pronación parcial (45º).

Aspectos a valorar:

Esta proyección es de gran utilidad para valorar el aspecto radial del carpo, permitiendo
una mejor visualización de:

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• Base del primer metacarpiano.
• Tuberosidad y cintura escafoidea.
• Aspecto dorsal del piramidal.
• Primera articulación carpo-metacarpiana, articulación trapeciotrapezoidal,
escafotrapecial y capitolunar.

b) Otras proyecciones de interés:

PA con desviación cubital o radial: Las imágenes en desviación cubital (proyección


de Schneck) nos muestran el escafoides en toda su extensión permitiendo una mejor
visualización de posibles fracturas. La proyección en desviación radial nos permite una
mayor valoración de los espacios articulares del aspecto cubital del carpo. Fig. 9 on page
25

Anteroposterior (AP o en supinación): Se obtiene con el dorso de la mano apoyado. La


estiloides quedará proyectada sobre el cúbito. Útil en la valoración del espacio articular
escafolunar y semilunopiramidal y en pacientes con pronación impedida. Fig. 10 on page
26

Oblicua en semisupinación (proyección de Nogaard, del recogepelotas o pisisforme


piramidal): Supinación de 45º desde una posición lateral.Útil en la valoración del
pisiforme, el aspecto palmar del piramidal, la superficie palmar y cubital del ganchoso y
la articulación pisiformepiramidal. Fig. 11 on page 27

Laterales en flexión y/o extensión: Serán de gran ayuda en la valoración de la


inestabilidad del carpo y especialmente en la diferenciación de una inestabilidad real
frente a variantes de la normalidad.

Puño cerrado: Pueden obtenerse en AP o PA y es útil en la sospecha de diástasis


escafolunar, donde en caso de lesión ligamentosa observaremos un ensanchamiento
de la línea articular.Fig. 12 on page 28

Primera articulación carpometacarpiana: Aporta una visión lateral y frontal de la


primera articulación carpometacarpiana.

Proyección de Roberts: AP de pulgar.

Túnel del carpo: Se obtiene con la palma o con la muñeca apoyadas en máxima
dorsiflexión. Aporta una visión adecuada del aspecto palmar de los huesos del carpo,

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siendo especialmente útil para la valoración del gancho del ganchoso. Fig. 13 on page
29

Puente del carpo: Se obtiene con el dorso de la mano o de la muñeca apoyado en


máxima flexión palmar. Valora la cara dorsal de los huesos del carpo, especialmente el
escafoides y semilunar. Fig. 14 on page 30

Brewerton: Proyección tangencial de la cabeza de los metacarpianos. Útil para la


valoración de fracturas en la cabeza de los metacarpianos.

Fracturas y luxaciones de falanges:

Son las lesiones más frecuentes atendidas en los Servicios de Urgencias, llegando a
suponer el 17,5% de las fracturas del esqueleto.

a) Falange distal:

• Fr. Por aplastamiento: Pueden ser simples o conminuta y suelen presentar


una importante afectación de partes blandas que generalmente está en
relación con lesión del lecho ungueal. Estas fracturas suelen estabilizarse
mediante uniones fibrosas por lo que es posible que no visualicemos
consolidación ósea. Fig. 15 on page 31

• Fr. Diafisarias: Transversales o longitudinales. Valorar el desplazamiento


para indicar fijación interna frente a tratamiento conservador.

• Fr. Intraarticulares (avulsiones):


• Dedo en Jersey de rugby: Incapacidad para la flexión de la falange
distal debido a la avulsión del tendón flexor profundo de los dedos
con/sin fragmento óseo asociado.
• Dedo en martillo (beisbol, mazo o de Busch): Incapacidad para la
extensión de la falange distal por lesión del extensor terminal, con/
sin fragmento óseo avulsionado (25% de los casos). Fig. 16 on page
32

• Luxaciones: Generalmente dorsales. Menor frecuencia que las luxaciones


de interfalángicas proximales. Fig. 17 on page 33

b) Falange media y proximal:

• Fr. Diafisarias: subcapitales, espiroideas/oblicuas (falange proximal) y


transversales (falange media). Fig. 18 on page 34

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• Intraarticulares (interfalángica proximal):

1. Condileas: Lesiones deportivas frecuentes pero con poca repercusión


clínica, pudiendo llegar a pasar desapercibidas. Son por lo general fracturas
inestables que requieren fijación quirúrgica. Fig. 19 on page 35
2. De la base:

Por impactación (central o lateral) Fig. 20 on page 36 ;

Por avulsión

- Deformidad en ojal (boutonniere): Lesión de la

banda central del tendón extensor, con flexión de la

interfalángica proximal y extensión de la distal

- Lesión de la placa volar

- Lesión del ligamento colateral, siendo muy frecuente

la del ligamento colateral cubital del pulgar o pulgar

del esquiador. Fig. 21 on page 37.

• Luxación: Lo más frecuente es la luxación dorsal de la base de la falange


media, con/sin lesión de la placa volar.

Fracturas y luxaciones de metacarpianos:

Las fracturas de los metacarpianos (MTC) son junto con las de las falanges, las fracturas
más frecuentes de la extremidad superior. A menudo, se consideran lesiones triviales;
sin embargo, pueden acarrear complicaciones derivadas de su incorrecto tratamiento.
Se detectan con mayor frecuencia en varones entre 10-40 años, rango de edad en los
que la exposición a actividades deportivas e industriales es máxima. Para su estudio,
emplearemos 3 proyecciones: AP, lateral y oblicua.

a) 2º-5º metacarpianos:

• Fracturas intraarticulares (cabeza Fig. 22 on page 38 y base):Las


fracturas de la cabeza son muy poco frecuentes y a menudo se detectan
en el contexto de una lesión por aplastamiento. En ocasiones, requieren
proyecciones especiales para su identificación, como por ejemplo la de
Brewerton. Las fracturas de la base habitualmente son conminutas y suelen

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asociar luxación carpo-metacarpiana. Las fracturas-luxación del 5º dedo
se denominan Bennett inverso (en este caso, la diáfisis del 5º dedo se
desplaza a proximal y cubital por el efecto del tendón extensor cubital del
carpo). En general, suelen tratarse de forma quirúrgica.

• Fracturas del cuello (fractura del boxeador): Son fracturas frecuentes


que afectan principalmente al 4º y 5º MTC. Para su evaluación, se tienen en
cuenta 3 aspectos: el MTC afectado, el grado de angulación y la deformidad
en rotación. En función de estos aspectos se optará por una actitud
conservadora frente a fijación quirúrgica. Fig. 23 on page 39

• Fracturas diafisarias: Transversas, espiroideas / oblícuas y conminutas.


Cada una dará lugar a posibles complicaciones. Así, a la hora de evaluar
las fracturas de tipo transverso, de forma similar a como ocurre en las
fracturas del cuello, tendremos en cuenta qué MTC es el afecto y cuál
es su grado de angulación. Las fracturas espiroideas pueden dar lugar
a malformaciones en rotación, que funcionalmente son mal toleradas,
mientras que en las fracturas conminutas tendremos en cuenta la
presencia de acortamiento, que empeorará el resultado funcional posterior.
Tratamiento conservador frente a quirúrgico según el caso. Fig. 25 on page
40

b) 1º metacarpiano

• Fracturas de la cabeza: son, al igual que el resto de MTC, poco


frecuentes. Habrá que tener en cuenta la posible lesión de los ligamentos
colaterales radial y cubital, estabilizadores de la articulación MCF.

• Fracturas de la base:

1. Extraarticulares (fracturas epibasales o pseudo-Bennet): Fractura en dos


fragmentos, generalmente estables y de manejo conservador. Fig. 24 on
page 41
2. Intraarticulares:

• Fractura de Bennett: Se trata de una fractura subluxación de la base del


primer metacarpiano. Un fragmento de morfología triangular (fragmento
de Bennet) mantiene su posición anatómica, mientras que el resto del
metacarpiano sufre una subluxación radial, proximal y dorsal, condicionada
por la acción del abductor largo del pulgar. El tratamiento es quirúrgico
en casi la totalidad de los casos, optándose por reducción abierta si el
desplazamiento articular es significativo. Fig. 26 on page 42

• Fractura de Rolando: es una fractura-luxación en 3 o más fragmentos,


ya sea en disposición de T, Y o conminuta. A diferencia de la fractura de
Bennett el alto grado de conminución hace de la reconstrucción abierta
una opción no válida en la mayoría de los casos, optándose por reducción

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cerrada y fijación percutánea o bien dispositivos de fijación externa. Fig. 27
on page 43

Fracturas del carpo:

Escafoides: La fractura de escafoides es la más frecuente de los huesos del carpo (85
%), y la tercera en frecuencia de la extremidad superior, sólo superada por las fracturas
de falanges/metacarpianos y extremo distal del radio. El mecanismo de lesión suele ser
una caída sobre la palma de la mano con dorsiflexión forzada.

Tipos:

Se clasifican según su localización en fracturas de la cintura (70%), tercio proximal (20%)


y polo distal/tubérculo (10%, siendo estas más habituales en niños).

Estudio radiográfico:

El diagnóstico radiográfico de estas fracturas suele ser complejo y no siempre es posible


identificar un trazo de fractura en la exploración inicial.

Por ello, en el estudio de escafoides suelen indicarse múltiples proyecciones. Además


de la PA, lateral y oblicua, es habitual realizar proyecciones en desviación cubital, en
puño cerrado e incluso magnificadas.

Como signo indirecto de fractura se puede observar desplazamiento, borramiento o


distorsión de la línea grasa escafoidea.

Uno de los factores más decisivos en el fracaso del tratamiento conservador es el retraso
en el diagnóstico e inadecuada inmovilización de la fractura. Por ello, ante la sospecha de
una lesión escafoidea Fig. 28 on page 44 , se recomienda realizar una inmovilización
inicial, incluso con placas normales, para posteriormente realizar una nueva valoración
radiológica.Fig. 29 on page 45

Complicaciones:

Entre las complicaciones de las fracturas de escafoides se incluyen la necrosis avascular


del polo proximal, la seudoartrosis y la artrosis postraumática.

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La cintura y polo distal/tubérculo del escafoides son áreas con una vascularización
adecuada, por lo que fracturas no desplazadas en estas localizaciones, rara vez dan
complicaciones.

Sin embargo, el tercio proximal presenta una vascularización muy precaria, siendo la
necrosis avascular la norma en fracturas de esta localización. La esclerosis progresiva
del fragmento proximal nos orienta hacia esta complicación. Fig. 30 on page 46

La pseudoartrosis o ausencia de consolidación sucede en el 5-10% de las fracturas,


y viene dada por un retraso en el diagnóstico/inmovilización, por una inmovilización
inadecuada o por ambas. Además el hecho de que el escafoides este cubierto en un
80% por cartílago, hace que dificulte la reparación perióstica.La esclerosis progresiva,
el ensanchamiento de la línea de fractura, la formación de quistes, la resorción ósea
y el aumento de la distancia escafolunar nos debe hacer pensar en una consolidación
inadecuada.Fig. 31 on page 47

En estos casos, así como en fracturas desplazadas será necesario el tratamiento


quirúrgico mediante ostosíntesis, injertos óseos incluso prótesis.

Otros huesos del carpo:

Son por lo general fracturas complejas y difíciles de valorar mediante radiografías


convencionales, por lo que toman especial relevancia las proyecciones adicionales, y en
muchas ocasiones el TC.

Semilunar: Muy poco frecuentes y de difícil detección mediante Rx simple.

La inestabilidad del carpo, pseudoartrosis y la necrosis avascular (enfermedad de


Kienbock) son complicaciones frecuentes de fracturas que pasan inadvertidas.

Generalmente se producen por compresión axial del hueso grande sobre el propio
semilunar. Fig. 32 on page 48 Fig. 33 on page 49

Piramidal: Es la segunda fractura más frecuente del carpo y en la mayoría de los


casos afectan a la superficie dorsal. Es habitual que pasen desapercibidas, siendo las
proyecciones lateral y oblicua las más sensibles para el diagnóstico. Fig. 34 on page
50

Pisiforme: Fracturas poco frecuentes que se dan como consecuencia de impactos


directos sobre la palma de la mano (único o de repetición) siendo habitual la conminución.
Las proyecciones más sensibles para su valoración son la del túnel del carpo, Noogard

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(oblicua en semisupinación) o PA con desviación radial. Puede verse el abombamiento
de la línea grasa paracubital como signo indirecto. Fig. 35 on page 51 La lesión del
nervio cubital es una posible complicación, así como la luxación pisipiramidal

Trapecio: Afectan generalmente a la cresta del trapecio, en la cara palmar. Puede


asociarse a luxación lateral del primer metacarpiano que suele quedar adherido al
fragmento lateral del trapecio. Valorar posibles fracturas asociadas de escafoides, base
del primer metacarpiano o a la del ganchoso. La proyección oblicua en semipronación y
la del túnel del carpo son útiles en la valoración. Fig. 36 on page 52

Trapezoide: El hueso del carpo con menor incidencia de fracturas. El mecanismo


productor suele ser un impacto de alta energía sobre el segundo dedo. Valorar fracturas
asociadas en el resto del carpo. El diagnóstico mediante placa simple es difícil debido
a la superposición de estructuras.

Hueso grande: Es frecuente la asociación con fracturas de metacarpianos y escafoides,


así como a luxaciones transescafoperilunares.

Una complicación característica es el Síndrome escafogrande. Es una variedad poco


frecuente de luxación perilunar del carpo, en la que se asocian una fractura de escafoides
y una de grande con rotación del fragmento proximal de este último 180º.

Es una entidad difícil de diagnosticar, en la que una morfología alterada o un


aumento de densidad del hueso grande en la proyección PA debe hacernos sospechar.
Generalmente se requiere TC para una mejor valoración.

Son complicaciones frecuentes la necrosis avascular y la pseudoartrosis.

Ganchoso: 2-4% de las fracturas del carpo, siendo más habitual la fractura del gancho,
por impacto directo de las empuñaduras en deportes de raqueta, golf o beisbol.

El diagnóstico radiológico suele ser difícil, siendo de gran utilidad las proyecciones que
ponen de manifiesto la cara palmar del carpo, como por ejemplo la proyección del túnel
del carpo.

Las fracturas del aspecto dorsal ganchoso, generalmente se asocian a fractura-luxación


del 4º y 5º metacarpianos. Fig. 37 on page 53

Luxaciones del carpo:

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A la hora de valorar las luxaciones / inestabilidad del carpo, emplearemos de rutina las
proyecciones PA y lateral. Antes de comenzar el análisis detallado de estas, deberemos
asegurarnos de que han sido correctamente adquiridas, de acuerdo con lo explicado al
inicio del trabajo. Una vez verificado esto, habrá una serie de aspectos que deberemos
analizar de forma sistemática:

• Simetría y paralelismo de los espacios articulares del carpo : 2 mm o


menos, siendo las articulaciones carpo-metacarpianas ligeramente más
estrechas que las articulaciones mediocarpianas.Fig. 38 on page 54
• Valorar la continuidad de los 3 arcos del carpo: Deben poder trazarse de
forma continua, lineal y sin saltos. Fig. 4 on page 20
• Contorno y disposición de los huesos del carpo: Especialmente el semilunar
y el escafoides ya que son los más frecuentemente afectados.

La pérdida de simetria/paralelismo y el ensanchamiento de los espacios articulares, al


igual que la disrupción de los arcos del carpo, y una morfología y disposición alterada
de los hueso (semilunar con morfología triangular y escafoides en "anillo de sello") nos
harán sospechar una luxación/subluxación del carpo.

Se trata de un tema extenso, complejo y a menudo difícil de valorar mediante radiografía


simple. Por ello, únicamente hablaremos brevemente de las lesiones más habituales
dentro de este grupo, y de aquellas con hallazgos radiológicos que las hacen claramente
reconocibles.

Luxación perilunar / luxación semilunar:

Son las luxaciones más frecuente del carpo tratándose de lesiones complejas que
se caracterizan por una severa disrupción de los ligamentos intrínsecos del carpo,
asociando en ocasiones fracturas óseas (en las que usaremos el prefijo TRANS- para
nombrarlas).Fig. 39 on page 55 Fig. 40 on page 56

Lo primero que debemos valorar es si nos encontramos ante una luxación semilunar o
perilunar. Para ello valoramos la relación del semilunar con el radio. Si éste se encuentra
correctamente situado en la fosa semilunar del radio y son el resto de huesos del carpo
los que se encuentran luxados (generalmente hacia dorsal), hablaremos de luxación
perilunar. Mientras que si el semilunar se encuentra desplazado con respecto al radio,
hablaremos de luxación semilunar. Fig. 41 on page 57 Fig. 42 on page 58

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La mayoría de estas lesiones ocurren por mecanismos de dorsiflexión forzada, y las
alteraciones resultantes se van produciendo de forma secuencial. Se distinguen 4
estadios (descritos por Mayfield) en el contexto de las luxaciones perilunar/semilunares:

Estadio I: Inestabilidad escafolunar / Disociación escafolunar / subluxación rotatoria del


escafoides.

Estadío II: Luxación capitosemilunar

Estadio III: Luxación parcial o completa semilunopiramidal

Estadio IV: Luxación volar del semilunar

Hablaremos de forma más detallada de la disociación escafolunar (estadío I), ya que


presenta una serie de hallazgos radiológicos bien definidos e identificables en Rx, pero
que en muchas ocasiones pasan desapercibidos.

Inestabilidad escafolunar:

Aunque las anomalías características son fácilmente identificables en el estudio


radiográfico de rutina, a menudo son necesarias proyecciones adicionales para un
diagnóstico preciso y una mejor valoración de la estabilidad del carpo. Así, una serie
radiográfica completa incluiría:

• PA en posición neutra, desviación cubital y radial


• Lateral en posición neutra, en flexión y en extensión
• PA y lateral en puño cerrado.

Lo hallazgos habituales serán:

• Aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry Thomas) > de 2mm


(por encima de 4 mm seria diagnóstico) Fig. 43 on page 59

• Acortamiento y aspecto redondeado del escafoides en la proyección PA, por


rotación palmar del polo distal.

• Signo del anillo de sello por superposición del polo distal con el resto del
escafoides, debido a la rotación anormal. En individuos sanos podemos ver
este signo en proyecciones con desviación radial. Sin embargo en estos
casos la desviación cubital corregiría el signo.

• Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI).

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Es importante detectar este tipo de lesiones ya que las consecuencias de no
diagnosticarles pueden ser muy importantes, derivando en luxaciones completas cuyo
tratamiento será más complejo y el pronóstico peor.

DISI / VISI:

Al lesionarse los ligamentos intrínsecos del carpo, y antes de que se produzca una
verdadera luxación, la relación entre los distintos huesos del carpo se va alterando, y
la correcta angulación entre huesos como el semilunar, escafoides y grande modifica.
Esto es lo que se conoce como inestabilidad del carpo.

La inestabilidad dorsal y volar del segmento intercalado (DISI y VISI), son los tipos de
inestabilidad más habituales y conceptos muy utilizados por los traumatólogos.

El DISI es un tipo de inestabilidad del carpo que se produce en el contexto de


fracturas del carpo (especialmente escafoides) y de lesiones del ligamento escafolunar.
En la radiografía lateral se visualiza basculación dorsal del semilunar con un ángulo
escafolunar > de 60º y capitolunar > de 30º. Fig. 44 on page 60

El VISI es un tipo de inestabilidad mucho menos frecuente que se caracteriza por una
basculación volar del semilunar con un ángulo escafolunar < de 30º y capitolunar > de
30º.

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Fig. 1: Proyección PA: Es: escafoides; Sl: semilunar; Pi: piramidal; Ps: Pisiforme; Tr:
Trapecio; Tz: Trapezoide; HG: Hueso grande; Gs: Ganchoso; Rd: radio; Cu: cúbito.

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Fig. 2: Rx lateral: Es: escafoides; Sl: semilunar; Pi: piramidal; Ps: pisiforme; Tr: trapecio;
HG: hueso grande; Gs: ganchoso; GGs: gancho del ganchoso.

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Fig. 3: Proyección PA. Obsérvese la estiloides del cúbito perfilada y en continuidad con la
cortical de la diáfisis cubital, así como la correcta alineación entre el tercer metacarpiano,
el hueso grande y el radio.

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Fig. 4: Arcos del carpo o líneas de Giulia.

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Fig. 5: Rx lateral del carpo: Correcta alineación entre radio, semilunar hueso grande
y metacarpianos. Aspecto volar del pisiforme equidistante a los aspectos volares de
escafoides y hueso grande.

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Fig. 6: Ángulo capito-lunar normal < 30º

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Fig. 7: Ángulo escafo-semilunar normal entre 30º-60º.

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Fig. 8: Proyección oblicua. De gran utilidad en la valoración de los metacarpianos y del
aspecto radial del carpo.

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Fig. 9: PA en desviación cubital (Schneck) y radial. La primera nos permitirá una mejor
valoración del escafoides en toda su extensión, mientras que la segunda aporta una
mejor visión de los espacios articulares del margen cubital

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Fig. 10: Proyección AP: Obsérvese la estiloides del cúbito proyectada sobre cúbito.

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Fig. 11: Proyección de Norgaard. Útil en la valoración del pisiforme y el aspecto palmar
del piramidal

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Fig. 12: Proyección PA con puño cerrado. Exacerba la distancia escafolunar en caso
de lesión.

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Fig. 13: Proyección del túnel del carpo. Útil en la valoración del aspecto palmar del carpo

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Fig. 14: Proyección del puente del carpo. Valora el aspecto dorsal del carpo

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Fig. 15: Fractura por aplastamiento de la falange distal, conimportante afectación de
partes blandas ( el paciente sufrió lesión de la matriz ungueal)

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Fig. 16: Dedo en martillo en lesión del extensor terminal del 5º dedo, con fragmento óseo
avulsionado en la base de la falange distal.

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Fig. 17: Luxación dorsal de la falange distal del 5º dedo.

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Fig. 18: Fractura oblicua diafisaria de la falange proximal del 4º dedo.

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Fig. 19: Fractura condílea de la falange media del 2º dedo.

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Fig. 20: Fractura intraarticular con impactación, de la base de la falange proximal del
pulgar.

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Fig. 21: Pulgar del esquiador. Avulsión del ligamento colateral cubital del pulgar con
fragmento óseo avulsionado.

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Fig. 22: Fractura del cuello del 5º metacarpiano (fractura del boxeador), con afectación
intraarticular de la cabeza.

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Fig. 23: Fractura del cuello del 5º metacarpiano (fractura del boxeador).

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Fig. 25: Fractura de la diáfisis del 5º metacarpiano.

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Fig. 24: Fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano.

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Fig. 26: Fractura de Bennett de la base del primer metacarpiano. Obsérvese el fragmento
triangular (de Bennett) fijo en su posición normal, mientras que el resto del metacarpiano
se encunetra subluxado.

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Fig. 27: Fractura de Rolando. Fractura intraarticular impactada de la base del primer
metacarpiano en tres fragmentos (con morfología en Y)

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Fig. 28: Tenue radiolucencia en el margen más radial de la cintura escafoidea en
probable relación con fractura.

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Fig. 29: El control radiográfico 1 semana después confirma con mayor claridad la fractura
de escafoides.

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Fig. 30: Paciente con fractura de Bennett, que asocia una fractura antigua de escafoides
intervenida, con una necrosis del fragmento proximal como complicación

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Fig. 31: Ausencia de consolidación en una fractura de escafoides de hace 3 meses. La
amplitud y la esclerosis de la línea de fractura nos hace pensar en una pseudoartrosis.

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Fig. 32: Fractura del semilunar difícilmente visible en la proyección PA y que queda
confirmada en la proyección lateral.

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Fig. 33: La proyección lateral confirma la fractura del semilunar.

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Fig. 34: Sutil interrupción del margen más lateral del hueso piramidal. La fractura se
confirmó mediante TC.

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Fig. 35: Línea de fractura en hueso pisiforme que se trató de forma conservadora

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Fig. 36: Fractura de trapecio, asociada a fractura de la base del primer metacarpiano
de tipo Bennett.

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Fig. 37: Fractura-luxación de la base del 4º metacarpiano, con fractura asociada del
aspecto dorsal del ganchoso.

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Fig. 38: Los espacios articulares del carpo deben ser simétricos y paralelos.

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Fig. 39: Semilunar con morfología triangular en la proyección PA.

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Fig. 40: La Rx lateral confirma la luxación transescafosemilunar

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Fig. 41: Pérdida de la correcta alineación del carpo, con aumento del espacio escafolunar
y alteración de la disposición ósea.

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Fig. 42: La radiografía lateral confirma la luxación perilunar.

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Fig. 43: Paciente con disociación escafosemilunar en el contexto de una fractura de
radio distal. (signo de Terry Thomas)

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Fig. 44: DISI: Dolor e incapacidad funcional tras traumatismo en muñeca izquierda. La
Rx lateral muestra una basculación dorsal del semilunar, con unos ángulos escafolunar
y capitolunar alterados.

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Conclusiones

Las lesiones traumáticas de carpo y mano son un motivo habitual de consulta en los
servicios de urgencias.

Es labor del radiólogo estar familiarizado con la lectura sistemática de las radiografías
de carpo-mano, en sus diferentes proyecciones, con el fin de ser capaz de detectar y
valorar los aspectos radiológicos más relevantes de este tipo de lesiones.

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Bibliografía

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En: David P. Green et al. Green's Operative hand surgery. 5ª Ed. Madrid:
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