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INSTITUCIÓN EDUCATIVA SEÑOR DE LOS MILAGROS

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRE DEL DOCENTE O PERSONA QUE DERIVA: …………………………………………..…………………………………

NOMBRE DEL ALUMNO: ………………………………………………………………………… GRADO: ………………………

MOTIVO DE DERIVACIÓN:

- Problemas de conducta - Problemas familiares

- Bajo rendimiento escolar - Otros: …………………………………………….

DESCRIBA: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA:…………………………

INSTITUCIÓN EDUCATIVA SEÑOR DE LOS MILAGROS


DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRE DEL DOCENTE O PERSONA QUE DERIVA: …………………………………………..…………………………………

NOMBRE DEL ALUMNO: ………………………………………………………………………… GRADO: ………………………

MOTIVO DE DERIVACIÓN:

- Problemas de conducta - Problemas familiares

- Bajo rendimiento escolar - Otros: …………………………………………….

DESCRIBA: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

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FECHA:…………………………

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