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O que é enfisema pulmonar?

O enfisema pulmonar é uma doença do pulmão caracterizada por um anormal e


permanente alargamento dos espaços aéreos terminais, provocado pela destruição das suas
paredes. Isto reduz a área de superfície dos pulmões e consequentemente a quantidade de
oxigénio que atinge a corrente sanguínea. Além disso, estas características conduzem à perda
da retração elástica pulmonar, causando, por sua vez, obstrução do fluxo de ar nos pulmões,
hiperinflação e “air-trapping”. Assim, de forma progressiva o doente enfisematoso vai
agravando a sua dispneia (falta de ar) à medida que a doença vai evoluindo.
Para melhor perceber o significado de enfisema pulmonar, observe as imagens
superiores onde é visível o ácino, a unidade funcional do pulmão. O ácino é a porção distal ao
bronquíolo terminal e é constituída pelo ducto alveolar seguida pelos sacos alveolares e
finalmente os alvéolos. Entre os alvéolos existem os poros de Kohn, que são pontos de
ventilação colateral normais nos adultos. No entanto, poderão ser a localização inicial de
destruição e desenvolvimento do enfisema.
O enfisema pulmonar e a bronquite crónica são causas de obstrução brônquica e são
englobadas numa única patologia designada por doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
Deste modo, muita da abordagem e do tratamento do enfisema é indissociável da DPOC.

Tipos de enfisema pulmonar

A forma como está envolvido o ácino na doença determina a classificação do


enfisema. Em termos de fisiopatologia, descrevemos quatro tipos de enfisema pulmonar:
Enfisema centrilobular ou centroacinar
O enfisema centrolobular, também designado de enfisema
centrilobular ou centroacinar é o tipo de enfisema mais comum e está intimamente associado
a longa e pesada exposição tabágica.
De uma forma clássica, a destruição dos bronquíolos respiratórios leva à união entre si
e produz espaços enfisematosos bem demarcados, separados a partir da periferia acinar
mantendo intactos os ductos alveolares e os alvéolos. Os poros de Kohn são em elevado número
e anormais em tamanho e forma. Neste tipo de enfisema estes poros são possivelmente o local
inicial de destruição pulmonar.
Estas lesões podem variar de forma quantitativa e qualitativa dentro do mesmo pulmão, sendo
muito comum a irregularidade de envolvimento dos lóbulos. São geralmente mais comuns e
mais graves nos lobos superiores do que nos inferiores. O parênquima que envolve o enfisema
é normal.
Enfisema paraseptal ou enfisema acinar distal

A descrição original deste tipo de enfisema é atribuída a Loeschcke, que descreveu


conjuntos de bolhas subpleurais (adjacentes à pleura) que se estendiam ao parênquima
prolongando-se ao longo dos septos.
Uma vez que a parte distal do ácino (sacos alveolares e dutos) é a porção
predominantemente envolvida, o enfisema é mais evidente na região próxima à pleura,
juntamente aos septos lobulares (enfisema paraseptal), às margens dos lóbulos e alvéolos
(enfisema periacinar), e ao longo de vasos e vias aéreas que, quando cortadas
longitudinalmente, exibem um padrão linear.
Geralmente, este tipo de enfisema é limitado na sua extensão e é observado
frequentemente ao longo do segmento anterior e posterior do lobo superior e ao longo da
região posterior do lobo inferior. Quando extenso, é geralmente mais grave na metade superior
do pulmão. Está associado à existência de fibrose do tecido entre os espaços aéreos alargados.

Enfisema panacinar ou enfisema panlobular

No enfisema panlobular a distinção entre os ductos alveolares e os alvéolos torna-se


difusa. Os alvéolos perdem os seus ângulos agudos, aumentam de tamanho e
consequentemente perdem o seu contraste com os ductos aéreos.
O reconhecimento do enfisema panlobular ligeiro é muito difícil. Ao contrário do
enfisema centrilobular, o enfisema panlobular atinge mais os lobos inferiores. O exame
histológico é um método mais sensível de reconhecer o enfisema panlobular.
Apesar da maior extensão de destruição de tecidos, no enfisema panlobular os poros de
Kohn são mais uniformes do que os encontrados no enfisema centrilobular.
O enfisema panlobular é a lesão pulmonar característica da deficiência de a-1-
antitripsina, mas também pode ocorrer como consequência da destruição permanente de vias
aéreas (bronquiolite obliterante, bronquiolite constritiva).

Enfisema irregular e paracicatricial

Enfisema irregular é assim denominado, porque os ácinos estão envolvidos de forma


irregular. Este desenvolve-se ao lado de uma cicatriz, daí ser denominado de enfisema
paracicatricial.
A gravidade do enfisema irregular depende da extensão dos danos no tecido pulmonar
e da quantidade de cicatrizes.

Enfisema pulmonar - causas

O enfisema pulmonar é uma doença grave, sendo a causa mais frequente o fumo do
cigarro. Da lista de causas fazem também parte o tabagismo passivo, combustíveis de biomassa
(fumo das lareiras e cozinhar à lareira), fumos laborais e poluição atmosférica.
Denominamos por enfisema senil, o enfisema que decorre do envelhecimento
pulmonar provocado pela idade.
Existe um risco genético para o desenvolvimento de enfisema, sendo o mais estudado o
déficit de a1-antitripsina. Trata-se de uma doença genética rara que está associada ao enfisema
de aparecimento precoce. Embora controverso, alguns especialistas defendem que todos os
doentes com DPOC devem ser estudados para a deficiência de a1-antitripsina. No entanto, a
Sociedade Americana do Tórax e a Sociedade Europeia de Doenças Respiratórias (ATE/ERS)
sugerem o doseamento de alfa-1 antitripsina apenas nas seguintes situações:
 Enfisema de início precoce (idade inferior a 45 anos);
 Enfisema não relacionado com o tabagismo;
 Enfisema predominantemente nas bases pulmonares (pan-acinar);
 Paniculite necrotizante (doença Weber-Christian);
 Vasculite positiva c-ANCA (por exemplo, granulomatose de Wegener);
 História familiar de enfisema de início precoce;
 Bronquiectasia, sem outra etiologia;
 Doença hepática inexplicada;
 História familiar de Deficit de Alfa1 AT, DPOC, Bronquiectasias ou paniculite;
 Asma persistente, com obstrução fixa do fluxo aéreo.
O HIV/SIDA é uma etiologia a ter em conta no enfisema precoce. O rastreio de HIV deve
ser realizado em pessoas com enfisema e fatores de risco VIH, como uso de drogas intravenosas
ou atividade sexual de risco.
O enfisema intersticial é uma doença que atinge os bebés recém nascidos submetidos
a ventilação.
O enfisema pulmonar não é contagioso, ou seja, a doença não se transmite de pessoa
para pessoa.

Enfisema pulmonar - sintomas

Os sintomas de enfisema pulmonar leve são ligeiros e durante muitos anos o doente
não valoriza, habitualmente, quaisquer sinais ou sintomas relacionados com a doença.
No enfisema pulmonar (tal como na DPOC) o sintoma inicial é a falta de ar quando o
doente efetua grandes esforços, como por exemplo caminhada ou subir escadas. À medida que
a doença evolui começa a interferir com as atividades diárias e surge falta de ar quando realizam
pequenos esforços, como por exemplo tomar banho. Os doentes com enfisema pulmonar
também têm aumento das glândulas mucosas dos brônquios que levam a uma maior produção
crónica de muco e consequentemente tosse crónica com expectoração (“catarro do fumador”).
Os sintomas no enfisema pulmonar avançado, já são bem evidentes e limitantes, a
saber: Hipoxia (baixa quantidade de oxigénio no sangue), falta de ar em repouso, fraqueza
muscular generalizada e desnutrição. Como consequência deste envolvimento sistémico, o
enfisema pulmonar pode levar à morte.

Enfisema pulmonar - diagnóstico


O diagnóstico de enfisema pode ser equacionado com base na história clínica, exame objetivo
(tórax enfisematoso) e no exame de radiologia (radiografia do tórax), no entanto é com base
na tomografia computadorizada de alta resolução(TCAR) do pulmão que o diagnóstico é feito.
O Raio x (RX) de tórax é útil como auxiliar de diagnóstico no enfisema avançado e para excluir
outras causas de falta de ar ou complicações do enfisema. Convém salientar que uma
radiografia normal não exclui a presença de enfisema.
Veja fotos ao lado de radiografia de tórax (RX) de um doente com enfisema pulmonar bilateral.
A análise por medidas quantitativas de densidade pulmonar, é uma técnica promissora para a
detecção precoce de enfisema, mas o seu papel no diagnóstico e monitorização precoce ainda
não está estabelecido.
Como está expresso na definição de enfisema, trata-se de uma destruição da base
funcional do pulmão, daí se tratar de uma patologia irreversível - enfisema pulmonar
crónico. Não existe cura propriamente dita, no entanto existem medidas comportamentais e
farmacológicas que podem travar a sua evolução e consequentes complicações.
Se o enfisema pulmonar não for tratado convenientemente pode trazer algumas
complicações graves e pode matar:
 Problemas cardíacos - Um individuo com enfisema pulmonar pode desenvolver
problemas cardíacos pelo aumento da pressão das artérias da circulação pulmonar.
Isto deve-se aos baixos níveis de oxigenação sanguínea e à perda de capilares
pulmonares que levam a um maior esforço cardíaco – cor pulmonale.

 Pneumotórax (colapso pulmonar) – pode ser muito grave num doente com enfisema
pulmonar avançado onde a função pulmonar já está comprometida.

 Bolhas gigantes (enfisema bolhoso) – alguns doentes com enfisema desenvolvem


bolhas gigantes que podem ocupar metade do tórax ocupando o espaço disponível
para o pulmão expandir (enfisema bolhoso).

Enfisema pulmonar - tratamento

O tratamento medicamentoso consiste basicamente em dois grandes grupos de


medicamentos inalados (“bombas”):
 Broncodilatadores - medicamentos que ajudam a aliviar a tosse e a falta de ar ao
diminuírem a obstrução brônquica. (Salbutamol, terbutalina, brometo de ipratrópio,
indacaterol, olodaterol, aclidinio, glicopirrónio, tiotrópio, umeclidinio).

 Corticoides inalados - diminuem a inflamação brônquica e reduzem o risco de


exacerbações da doença. (Budesonida e fluticasona)

Além do tratamento medicamentoso, a reabilitação pulmonar, constituída por técnicas


respiratórias (incluindo o tratamento fisioterapêutico), exercício físico, nutrição e ensinos sobre
a doença contribuem para a melhoria da dispneia, da tolerância ao exercício e do tempo de vida.
Note-se que a reabilitação respiratória é mais do que uma simples fisioterapia.
Nos casos de déficit de alfa 1 antitripsina, existe a possibilidade de reposição desta
proteína em regime hospitalar, existindo critérios bem definidos para estes casos.
Em casos muito selecionados é possível a realização de cirurgia (ou operação) de
redução de volume pulmonar, tornando o restante pulmão com enfisema mais eficiente.
O transplante pulmonar é uma opção no enfisema pulmonar muito grave quando todas
as outras medidas falharam.
Se já tem diagnóstico de enfisema