DR.

RODRIGO
MARTINEZ HARMS
Vértigo Central y
NEURÓLOGO Periférico
Vértigo Central y Periférico
Los síndromes vestibulares constituyen una de las consultas más
frecuentes tanto para el médico general, como para el especialista
neurólogo
El equilibrio es una de las funciones más importantes del sistema
nervioso en el cuerpo humano, en cuanto resulta vital su
funcionamiento, para una correcta ejecución de infinitas tareas y
actividades de la vida cotidiana
3 componentes, el sistema visual, propioceptivo y el vestibular
 Ampollas de
Utrículo y Sáculo Canales
semicirculares
Movimientos traslacionales
Movimientos rotacionales
y aceleración
Mareo
Toda sensación de orientación alterada en el espacio

Es un término inespecífico
No es necesariamente expresión de un trastorno orgánico
 Mareo
Expresión de alteraciones en cualquiera de los sistemas que contribuyen a una
correcta percepción de la posición y movimientos de la cabeza y el cuerpo en relación
con el centro de gravedad
◦ Sistema visual
◦ Sistema vestibular
◦ Sistema sensitivo propioceptivo

Sensaciones muy diversas son descritas como “mareo”

◦ Inestabilidad
◦ Desequilibrio
◦ Emborrachamiento
◦ Cabeza pesada
◦ Embotamiento
◦ Visión borrosa
◦ Etc.
Vértigo
Es una alucinación de movimiento
caracterizada por una sensación de
desplazamiento rotatorio del
entorno alrededor del cuerpo
(vértigo objetivo) o del propio
cuerpo (vértigo subjetivo)
Es un síntoma eminentemente
vestibular
Anamnesis
Carácter de la sensación
◦ “describa sin usar la palabra mareo”
◦ Sensación rotatoria = vértigo
◦ Sensación pendular
Duración
Relación con cambios de posición
◦ Reposo
◦ Giro de la cabeza
◦ Cambios posturales
Desencadenantes
◦ Ruidos intensos
◦ Maniobras de Valsalva
◦ Ambientes cerrados o abiertos
Examen Neurológico
Inspección
Motilidad ocular
Mirada
◦ Fijación
◦ Seguimiento
◦ Sacádica
Nistagmo optokinético
Reflejo oculovestibular
Maniobras posicionales
Metria y Diadococinecia
Bipedestación
Marcha
Examen Neurológico
Inspección
◦ Posición espontánea de la cabeza
◦ Inclinación cefálica

Bipedestación
◦ Postura espontánea
◦ Aumento de base de sustentación
◦ Pulsiones (lateropulsiones, retropulsiones, anteropulsiones)
◦ Maniobra de Romberg
◦ Romberg (+ ) = caída abrupta = déficit propioceptivo
◦ Marcha en Tandem
Marcha
◦Ojos abiertos
◦ Aumento de base
◦ Inestabilidad
◦Ojos cerrados
◦ Marcha “estrellada” en sentido horario o antihorario
Examen Neurológico
Motilidad ocular
◦ Rango de movimiento y paralelismo
◦ Mirada central, izquierda/derecha, 4 angulos
◦ Observar pérdida de paralelismo ocular por paresias mono o binoculares
◦ Cover test
◦ Revela estrabismos latentes
Mirada
◦ Fijación : 10 a 40 º en horizontal, 10 a 20 º en vertical
◦ Nistagmo espontáneo
◦ Seguimiento
◦ Descomposición sacádica
◦ Sacádica
◦ Latencia, velocidad y metría
Reflejo oculovestibular

Movimiento rápido con fijación de la mirada

en punto distante
◦ Hipofunción vestibular
Nistagmus
El nistagmus corresponde a un movimiento ocular reflejo, compuesto por 2 fases:
- fase lenta (Imperceptible visualmente)
- Fase rápida (Visible) y es esta última la que le da la dirección al nistagmus.
Normalmente, la fase rápida del nistagmus bate hacia el lado contrario a la lesión, lo que nos
ayuda a precisar el lugar de ésta.

4 tipos de nistagmus: Espontáneo, posicional, optoquinético y postcalórico.

http://www.youtube.com/watch?v=0TEyddCohok&feature=related
Nistagmus Espontaneo
se obtiene al hacer mirar al paciente 30º hacia la derecha, 30º a la izquierda,
30º a arriba ,30º a abajo y mirada al centro. Cabe destacar que no debe ser
más de 30º, ya que se puede gatillar una respuesta nistágmica fisiológica
que puede confundir. Para saber que el ojo se ha movido 30º en la dirección
dada y no más, el limbo esclero-corneal debe estar justo en el ángulo de la
carúncula palpebral.
Nistagmus
Espontaneo
- Dirección y grado
- Fijacion de la mirada
- ley de Alexander
Fijación Ocular
De origen periférico, disminuyen
con fijación ocular y los centrales
aumentan
→ al fijar la vista en un punto
cercano (ej: punta de lápiz) el
nistagmus periférico disminuirá su
intensidad, versus el central que
aumentará.
 Nistagmus periféricos posicionales:
◦ Latencia de aparición de 3 a 15 segundos (desde el momento
en que se llega a la posición de observación)
◦ Paroxísticos, intensos, transitorios, característicamente
“increscendo-decrescendo” hasta desaparecer y en una
Nistagmus segunda maniobra de provocación se fatigan (aparecen de
mucho menor intensidad o no aparecen)
posicionales
Nistagmus centrales posicionales
◦ No tiene latencia , son tolerados por el paciente (poca
sensación vertiginosa), son permanentes, no tienen un
comportamiento paroxístico y no se fatigan al volver a hacer la
maniobra
Maniobra de
Dix Hallpike
Maniobras
posicionales
Además se deben agregar 3
posiciones más que corresponden
a la evaluación de los canales
Horizontales:
Acostado cabeza central a cabeza
lateral a derecha
De Cabeza lateral a derecha a
posición central
De Cabeza central a posición a
izquierda.
Examen Neurológico
Nistagmo optokinético
◦ (tambor o cinta con franjas
horizontales)
◦ Dirección , fases
 Característica Sd. vestibulares periféricos Sd. Vestibulares centrales
Ant. de crisis previas o recurrencia si no
Poco y puede ser mejor
Vértigo Intenso en la crisis
tolerado
Nauseas y vómitos Mucho en la crisis Regular o poco
Hipoacusia o tinitus si no
Mucho, generalmente no
desequilibrio Poco, lateralizado en la crisis
lateralizado
Cefalea y Alt. conciencia u otra
no si
focalidad
Unidireccional de 1º, 2º o 3º grado. Uni, bi o multidireccional
Ley Alexander (+) Ley Alexander (-)
Nistagmus espontáneo
Disminuye con fijación ocular Aumenta con fijación ocular
Presencia durante la crisis Presencia incluso sin crisis
Con latencia , paroxístico, transitorio Sin latencia, permanente y no
Nistagmus Posicional
y fatigable fatigable.
 Síndromes
vestibulares
periféricos
Síndromes vestibulares periféricos
Comprende las lesiones que
comprometen el aparato vestibular y
el nervio vestibular antes de su
ingreso al tronco
Puede asociarse a compromiso de la
cóclea y/o nervio coclear
Constituyen la causa del 90 % de los
sindromes vestibulares
Características Clínicas
Anamnesis
Vértigo
Habitualmente en crisis
◦ Inicio brusco o rápido
◦ Intenso
◦ Evolución regresiva

Asociado a intensa sintomatología neurovegetativa

◦ Náuseas
◦ Vómitos
Características Clínicas
Examen en crisis
Alteración del equilibrio
◦ Lateropulsiones hacia el lado de la lesión

Nistagmo espontáneo horizontal unidireccional

◦ Dirigido hacia el lado sano
◦ Nistagmo optokinético es de mayor intensidad en dirección al nistagmo espontáneo.

Posicional o exacerbación posicional con características periféricas

http://www.youtube.com/watch?v=6J8LplefFUo
Vértigo
Posicional
Paroxístico
Benigno
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
Es el cuadro más frecuente
De preferencia entre los 50 y 80 años
Patogenia: hipótesis de la canalolitiasis
◦ Desechos de otoconias se depositan en los conductos semicirculares, especialmente en el
posterior
◦ Frente a cambios de posición cefálica se produce una estimulación violenta de la cúpula

Etiología
◦ Idiopático
◦ Trauma craneal
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
Crisis de vértigo desencadenados por cambios bruscos de posición cefálica, de corta duración
A veces con náuseas, pero sin vómitos
Sin síntomas cocleares

Examen de bipedestación y marcha normales

No hay nistagmo espontáneo
En maniobras posturales se gatilla la crisis vertiginosa asociada a nistagmus de características
típicamente periféricas
Nistagmo Posicional Periférico
Rotatorio geotrópico
Con latencia de algunos segundos
Paroxístico
Asociado a vértigo
Fatigable al repetir la maniobra
Tratamiento
Ejercicios posicionales
Maniobras de reposición vestibular de Epley

NO sirven los fármacos

Neuronitis
Vestibular
Neuronitis Vestibular
Crisis vertiginosas, que pueden ser recurrentes, sin síntomas
cocleares
Patogenia
◦ Lesión aguda del ganglio de Scarpa o del nervio vestibular
◦ Suele iniciarse en relación o posterior a cuadro infeccioso respiratorio
◦ Compromiso directo por infección viral
◦ Mecanismo autoinmune
Neuronitis Vestibular
Primer episodio suele ser más intenso y más prolongado, de varias horas de
duración
Asociado a náuseas y vómitos
En fase aguda:
◦ lateropulsiones hacia el lado de la lesión
◦ Nistagmo espontáneo hacia el lado sano
◦ Exacerbación posicional del nistagmo
En fase secuelar
◦ Marcha estrellada
◦ Ausencia de nistagmo
Neuronitis Vestibular
Recuperación espontánea
Se pueden indicar antivertiginosos en la etapa inicial
◦ Difenidol 25 mg c/4 – 12 horas
◦ Cinarizina 25 mg c/ 12 horas

Ejercicios vestibulares
Parálisis
Vestibular
Parálisis Vestibular o Cócleo-vestibular súbita
Brusca y severa crisis de vértigo, con intensos síntomas neurovegetativos
Importante desequilibrio hacia el lado de la lesión
Asociada o no, a hipoacusia severa
Cede lentamente en el lapso de 20 – 30 dias
Parálisis Vestibular o Cócleo-vestibular súbita
Etiología viral o vascular
Suele ser necesario hospitalizar para
◦ Hidratación
◦ Manejo de los vómitos

Déficit secuelar
◦ Arreflexia vestibular unilateral
◦ Sordera unilateral
Hidrops
Endolinfático
Hidrops
Endolinfático
El hidrops endolinfático consiste en un aumento
de la endolinfa tanto a nivel coclear como
vestibular, probablemente debido a una
dificulatad de reabsorción de la endolinfa en el
saco endolinfático
 Hidrops Endolinfático
Etiologías
• Idiopático: Enfermedad de Ménière
• Embriopático: por interrupción del desarrollo embrionario del laberinto
• Adquirido: TEC, laberintitis sifilítica
• Retardado: vertigo que aparece en pacientes portadores de hipoacusia sensorio-neural antigua
• Autoinmune
Enfermedad de Ménière
• Inicio entre la 3ª y 4ª década de la vida
• Hipoacusia y tinnitus unilateral fluctuante
• Crisis de vértigo precedidas de acentuación de la sintomatología auditiva, con sintomatología
vegetativa, de minutos a horas de duración
• La crisis van dejando una secuela auditiva con hipoacusia unilateral sensorio-neural
 Sindromes
Vestibulares
Centrales
Sindromes vestibulares centrales
Comprende las lesiones que comprometen a los núcleos vestibulares y las neuronas vestibulo-
oculomotoras
Rara vez se asocia a compromiso de audición
Constituyen la causa del 10 % de los sindromes vestibulares
Nistagmo espontáneo central
El nistagmo suele ser uni, bi o multidireccional
Suele ser persistente (> 3 semanas)
Aumenta a la fijación ocular
Alteraciones cualitativas en pruebas optokinéticas y pruebas calóricas
Nistagmo posicional
central
Persistente (no paroxístico)
Sin latencia
No fatigable
Sin náuseas ni vómitos asociados
Vestibular central
Síndromes de Línea Media o troco cerebral:
Afecte al tronco cerebral, IV ventrículo o vermis cerebeloso puede producir un síndrome vestibular
central, asociado a pares craneales, o vías largas y la presencia del nistagmus con características
centrales. Las causas más frecuentes son la patología cerebrovascular, la esclerosis múltiple y tumores
compresivos por vecindad.
Síndromes cerebelosos
Debido a afecciones vasculares (isquemia u hemorragia), tumores, afecciones congénitas o
inflamatorias (cerebelitos infecciosa o esclerosis múltiple) y degenerativas (Alcohólica,
paraneoplasica, hereditaria)
Síndrome del Angulo pontocerebeloso
Una lesión que ocupe la región del ángulo pontocerebeloso. Compromiso del V y VII par ipsilateral y
de las funciones cerebelosas del mismo lado de la lesión ,hidrocefalia y daño del VIII par ipsilateral. LA
causa mas frecuente es la tumoral, donde destaca; Neurinoma del VIII, Meningioma o colesteatoma.
Sindrome
Cerebeloso
Síndrome Cerebeloso
Vermis cerebeloso
◦ Ataxia de tronco
◦ Hipotonía

Hemisferios cerebelosos
◦ Dismetría
◦ Disinergia
◦ Disdiadococinesia

Disartria escandida
Sindrome Cerebeloso
Dismetría (Incapacidad de medir movimientos en cantidad y velocidad para realizar una tarea) y
se evalúa con la prueba Índice-Nariz y Talón-rodilla.

Disinergia. (Descomposición de movimiento por falta de coordinación entre agonistas y

antagonistas). Esta alteración además explica la presencia de temblor cerebeloso

Disdiadocinecia (imposibilidad de realizar movimientos alternantes) como realizar el movimiento

de “atornillar una ampolleta” o prono-supinación de la mano sobre el muslo.
Sindrome Cerebeloso
Signos Oculares
Nistagmo
Dismetría ocular
Hiperexcitabilidad vestibular
Flutter ocular
Disrritmia ocular
Sindrome de
Angulo Ponto-
cerebeloso
Sindrome de Angulo Pontocerbeloso
La sintomatología suele desarrollarse en años
◦ 1° Hipoacusia y tinnitus
◦ 2° Mareos no sistematizados e inestabilidad con pulsiones hacia el lado del tumor
◦ 3° Nistagmo patológico
◦ 4° Compresión de tronco con alteración de mirada horizontal,
◦ 5° Compresión de otros nervios craneales hipoestesia 1° y 2° rama trigémino y paresia facial periférica

Cefalea es de presentación muy tardía

Schwannoma o Neurinoma del Acústico
En Neurofibromatosis tipo 2 puede ser bilateral
Síndrome
Bulbar
lateral