PEER REVIEW DIAGNOSA NON SPESIALISTIK FKTP
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI
NO Diagnosa Non Spesialistik
1 Aborsi spontan komplit
2 Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea
3 Akne vulgaris ringan
4 Alergi makanan
5 Anemia defisiensi besi
6 Anemia defisiensi besi pada
kehamilan
7 Askariasis
8 Asma bronkial
SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(O03-Spontaneous abortion); (O03.9-Complete or unspecified, without Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, 1. Inspekulo
complication); (O04-Medical Abortion); (O04.9-Complete or unspecified, without nyeri perut, ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau 2. Laboratorium sederhana untuk
complication); (O05-Other Abortion); (O05.9-Complete or unspecified, without dan kotor pemeriksan tes kehamilan .
complication); (O06-Unspecified abortion); (O06.9-Complete or unspecified, 3. Laboratorium sederhana untuk
without complication) pemeriksaan darah rutin.
4. USG
(L02-Cutaneous abscess, furuncle, and carbuncle); (L02.0-Cutaneous abscess, - -
furuncle and carbuncle of face); (L02.1-Cutaneous abscess, furuncle and
carbuncle of neck); (L02.2-Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of trunk);
(L02.3-Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock); (L02.4-
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb); (L02.8-Cutaneous
abscess, furuncle and carbuncle of other sites); (L02.9-Cutaneous abscess,
furuncle and carbuncle, unspecified)
(L70-Acne); (L70.0-Acne vulgaris); (L70.1-Acne conglobata); (L70.2-Acne Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)
varioliformis); (L70.3-Acne tropica); (L70.4-Infantile acne); (L70.5-Acné excoriée
des jeunes filles); (L70.8-Other acne); (L70.9-Acne, unspecified); (L71-
Rosacea); (L71.1-Rhinophyma); (L71.8-Other rosacea); (L71.9-Rosacea,
unspecified)
(L27-Dermatitis due to substances taken internally); (L27.2-Dermatitis due to Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan -
ingested food); (L27.8-Dermatitis due to other substances taken internally); eliminasi makanan terjadi reaksi anafilaksis.
(L27.9-Dermatitis due to unspecified substance taken internally); (T78.1-Other
adverse food reactions, not elsewhere classified); (T78.4-Allergy, unspecified);
(K52.2-Allergic and dietetic gastroenteritis and colitis)
(D50-Iron deficiency anaemia); (D50.8-Other iron deficiency anaemias); (D50.9- 1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL. Pemeriksaan laboratorium sederhana
Iron deficiency anaemia, unspecified); (D64-Other anaemias); (D64.8-Other 2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk. (darah rutin, urin rutin, feses
specified anaemias); (D64.9-Anaemia, unspecified) 3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL). rutin).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter
di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres
pernafasan) pasien segera dirujuk.
(D50-Iron deficiency anaemia); (D50.8-Other iron deficiency anaemias); (D50.9- 1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu Laboratorium untuk pemeriksaan
Iron deficiency anaemia, unspecified); (O99.0-Anaemia complicating pregnancy, derita darah rutin
childbirth and the puerperium) 2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi
besi selama 3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber
perdarahan dan ditangani.
(B77-Ascariasis); (B77.9-Ascariasis, unspecified); (K93.8-Disorders of other - Peralatan laboratorium mikroskopik
specified digestive organs in diseases classified elsewhere) sederhana untuk pemeriksaan
spesimen tinja.
(J45-Asthma); (J45.0-Predominantly allergic asthma); (J45.1-Nonallergic Asma Dewasa 1. Asthma control test
asthma); (J45.8-Mixed asthma); (J45.9-Asthma, unspecified) 1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana
5. Nebulizer
6. Masker inhalasi
7. Peak flow meter
8. Spirometri
Asma Anak 1. Alat tiup APE
1. Asma eksaserbasi sedang-berat 2. Pemeriksaan darah rutin
2. Asma tidak terkontrol 3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
3. Asma mengancam jiwa 4. Oksigen
4. Asma Persisten

NO Diagnosa Non Spesialistik
9 Astigmatism ringan
10 Bells' palsy
11 Benda asing
12 Benda asing di konjungtiva
13 Blefaritis
14 Bronkitis akut
15 Buta senja
16 Cracked nipple
17 Cutaneus larva migran
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(H52-Disorders of refraction and accommodation); (H52.2-Astigmatism) Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 1. Snellen Chart
1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 2. Satu set lensa coba (trial frame dan
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme trial lenses)
berat). 3. Pinhole
(G51-Facial nerve disorders); (G51.0-Bell's palsy) 1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 1. Stetoskop (loudness balance test)
2. Tidak menunjukkan perbaikan untuk mengetahui hiperakusis
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 2. Palu reflex
3. Tes pengecapan
4. Tes lakrimasi (tes Schirmer)
5. Kapas
6. Obat steroid
7. Obat antiviral
(T17-Foreign body in respiratory tract); (T17.1-Foreign body in nostril) 1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau 1. Lampu kepala
posisi benda asing sulit dilihat. 2. Spekulum hidung
2. Pasien tidak kooperatif. 3. Pengait tumpul(blunt hook)
4. Pinset
5. Forsep aligator
6. Suction
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent
(T15-Foreign body on external eye); (T15.1-Foreign body in conjunctival sac); 1. Bila terjadi penurunan visus 1. Lup
(T15.8- Foreign body in other and multiple parts of external eye); (T15.9-Foreign 2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena 2. Lidi kapas
body on external eye, part unspecified) keterbatasan fasilitas 3. Jarum suntik 23G
4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
5. Povidon Iodin
(H01-Other inflammation of eyelid); (H01.0-Blepharitis) Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter a. Senter
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah b. Lup
ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi
(J20-Acute bronchitis); (J20.0-Acute bronchitis due to Mycoplasma Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah Oksigen
pneumoniae); (J20.1-Acute bronchitis due to Haemophilus influenzae); (J20.2- sakit yang memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke
Acute bronchitis due to streptococcus); (J20.3-Acute bronchitis due to spesialis terkait.
coxsackievirus); (J20.4-Acute bronchitis due to parainfluenza virus); (J20.5-
Acute bronchitis due to respiratory syncytial virus); (J20.6-Acute bronchitis due to
rhinovirus); (J20.7-Acute bronchitis due to echovirus); (J20.8-Acute bronchitis
due to other specified organisms); (J20.9-Acute bronchitis, unspecified); (J40-
Bronchitis, not specified as acute or chronic); (J41-Simple and mucopurulent
chronic bronchitis); (J41.0-Simple chronic bronchitis); (J41.1-Mucopurulent
chronic bronchitis); (J41.8-Mixed simple and mucopurulent chronic bronchitis);
(J42-Unspecified chronic bronchitis)
(H53-Visual disturbances); (H53.6-Night blindness) - a. Lup
b. Oftalmoskop
(O92-Other disorders of breast and lactation associated with childbirth); (O92.1- Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses -
Cracked nipple associated with childbirth); (N64-Other disorders of breast); payudara
(N64.0-Fissure and fistula of nipple)
(B76-Hookworm diseases); (B76.0-Ancylostomiasis); (B76.1-Necatoriasis); Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik Lup
(B76.8-Other hookworm diseases); (B76.9-Hookworm disease, unspecified); dengan terapi.
(B87.0-Cutaneous myiasis); (B87.9-Myiasis, unspecified)

NO Diagnosa Non Spesialistik
18 Defisiensi mineral
19 Defisiensi vitamin
20 Demam dengue, DHF
21 Demam tifoid
22 Dermatitis atopik (kecuali
recalcitrant)
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(E58-Dietary calcium deficiency); (E59-Dietary selenium deficiency); (E60- - -
Dietary zinc deficiency); (E61-Deficiency of other nutrient elements); (E61.0-
Copper deficiency); (E61.1-Iron deficiency); (E61.2-Magnesium deficiency);
(E61.3-Manganese deficiency); (E61.4-Chromium deficiency); (E61.5-
Molybdenum deficiency); (E61.6-Vanadium deficiency); (E61.7-Deficiency of
multiple nutrient elements); (E61.8-Deficiency of other specified nutrient
elements); (E61.9-Deficiency of nutrient element, unspecified); (E63-Other
nutritional deficiencies); (E63.0-Essential fatty acid [EFA] deficiency); (E63.1-
Imbalance of constituents of food intake); (E63.8-Other specified nutritional
deficiencies); (E63.9-Nutritional deficiency, unspecified)
(E50-Vitamin A deficiency); (E50.0-Vitamin A deficiency with conjunctival - -
xerosis); (E50.1-Vitamin A deficiency with Bitot spot and conjunctival xerosis);
(E50.2-Vitamin A deficiency with corneal xerosis); (E50.3-Vitamin A deficiency
with corneal ulceration and xerosis); (E50.4-Vitamin A deficiency with
keratomalacia); (E50.5-Vitamin A deficiency with night blindness); (E50.6-
Vitamin A deficiency with xerophthalmic scars of cornea); (E50.7-Other ocular
manifestations of vitamin A deficiency); (E50.8-Other manifestations of vitamin A
deficiency); (E50.9-Vitamin A deficiency, unspecified); (E51-Thiamine
deficiency); (E51.1-Beriberi); (E51.8-Other manifestations of thiamine
deficiency); (E51.9-Thiamine deficiency, unspecified); (E52-Niacin deficiency
[pellagra]); (E53-Deficiency of other B group vitamins); (E53.0-Riboflavin
deficiency); (E53.1-Pyridoxine deficiency); (E53.8-Deficiency of other specified B
group vitamins); (E53.9-Vitamin B deficiency, unspecified); (E54-Ascorbic acid
deficiency); (E55-Vitamin D deficiency); (E55.0-Rickets, active); (E55.9-Vitamin
D deficiency, unspecified); (E56-Other vitamin deficiencies); (E56.0-Deficiency of
vitamin E); (E56.1-Deficiency of vitamin K); (E56.8-Deficiency of other vitamins);
(E56.9-Vitamin deficiency, unspecified); (E64-Sequelae of malnutrition and other
nutritional deficiencies); (E64.1-Sequelae of vitamin A deficiency); (E64.2-
Sequelae of vitamin C deficiency); (E64.3-Sequelae of rickets); (E64.8-Sequelae
of other nutritional deficiencies); (E64.9-Sequelae of unspecified nutritional
deficiency)
(A90-Dengue fever [classical dengue]); (A91-Dengue haemorrhagic fever) Dewasa : 1. Poliklinik set (termometer,
1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). tensimeter, senter)
2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam 2. Infus set
kondisi belum membaik. 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti 4. Lembar observasi / follow up
kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya. 5. Laboratorium untuk pemeriksaan
Anak: darah rutin
1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi).
2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit,
walaupun tidak ada kegagalan sirkulasi.
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah
dengan adekuat, walaupun DBD tanpa syok.
(A01-Typhoid and paratyphoid fevers); (A01.0-Typhoid fever); (A01.1- 1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid). Poliklinik set dan peralatan
Paratyphoid fever A); (A01.2-Paratyphoid fever B); (A01.3-Paratyphoid fever C); 2. Tifoid dengan komplikasi. laboratorium untuk melakukan
(A01.4-Paratyphoid fever, unspecified) 3. Tifoid dengan komorbid yang berat. pemeriksaan darah rutin dan serologi.
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak
perbaikan.
(L20-Atopic dermatitis); (L20.0-Besnier prurigo); (L20.8-Other atopic dermatitis); 1. Dermatitis atopik luas dan berat Tidak diperlukan peralatan khusus
(L20.9-Atopic dermatitis, unspecified) 2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid untuk mendiagnosis penyakit ini.
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4
minggu
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma

NO Diagnosa Non Spesialistik
23 Dermatitis kontak iritan
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(L24-Irritant contact dermatitis); (L24.0-Irritant contact dermatitis due to 1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus
detergents); (L24.1-Irritant contact dermatitis due to oils and greases); (L24.2- 2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan untuk mendiagnosis penyakit
Irritant contact dermatitis due to solvents); (L24.3-Irritant contact dermatitis due standar dan sudah menghindari kontak. dermatitis kontak iritan.
to cosmetics); (L24.4-Irritant contact dermatitis due to drugs in contact with skin);
(L24.5-Irritant contact dermatitis due to other chemical products); (L24.6-Irritant
contact dermatitis due to food in contact with skin); (L24.7-Irritant contact
dermatitis due to plants, except food); (L24.8-Irritant contact dermatitis due to
other agents); (L24.9-Irritant contact dermatitis, unspecified cause); (L25-
Unspecified contact dermatitis); (L25.0-Unspecified contact dermatitis due to
cosmetics); (L25.1-Unspecified contact dermatitis due to drugs in contact with
skin); (L25.2-Unspecified contact dermatitis due to dyes); (L25.3-Unspecified
contact dermatitis due to other chemical products); (L25.4-Unspecified contact
dermatitis due to food in contact with skin); (L25.5-Unspecified contact dermatitis
due to plants, except food); (L25.8-Unspecified contact dermatitis due to other
agents); (L25.9-Unspecified contact dermatitis, unspecified cause)

24 Dermatitis numularis
(L30-Other dermatitis); (L30.0-Nummular dermatitis); (L30.8-Other specified
dermatitis); (L30.9-Dermatitis, unspecified)
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal Tidak diperlukan peralatan khusus
standar. untuk mendiagnosis penyakit
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus dermatitis numularis.
infeksi pada organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan
kepada dokter spesialis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan
lain-lain) untuk penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.

25 Dermatitis perioral (L71-Rosacea); (L71.0-Perioral dermatitis) Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau Tidak diperlukan peralatan khusus
pada pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan untuk mendiagnosis penyakit
perjalanan penyakit yang lama. dermatitis perioral.

26 Dermatitis seboroik (L21-Seborrhoeic dermatitis); (L21.0-Seborrhoea capitis); (L21.1-Seborrhoeic Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan -
infantile dermatitis); (L21.8-Other seborrhoeic dermatitis); (L21.9-Seborrhoeic standar.
dermatitis, unspecified)
27 Diabetes melitus tipe 1 (E10-Insulin-dependent diabetes mellitus); (E10.9-Insulin-dependent diabetes
mellitus without complications)
28 Diabetes melitus tipe 2 (E11-Non-insulin-dependent diabetes mellitus); (E11.9-Non-insulin-dependent Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
diabetes mellitus without complications) 1. DM tipe 2 dengan komplikasi gula darah, darah rutin, urin rutin,
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk ureum, kreatinin
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat 2. Alat Pengukur berat dan tinggi
badan anak serta dewasa
3. Monofilamen test
29 Disentri basiler, disentri amuba (A06-Amoebiasis); (A06.0-Acute amoebic dysentery); (A06.1-Chronic intestinal Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan Laboratorium untuk pemeriksaan tinja
amoebiasis); (A06.2-Amoebic nondysenteric colitis); (A06.3-Amoeboma of konsultasi ke pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit
intestine); (A06.7-Cutaneous amoebiasis); (A06.8-Amoebic infection of other dalam).
sites); (A06.9-Amoebiasis, unspecified); (A03-Shigellosis); (A03.0-Shigellosis
due to Shigella dysenteriae); (A03.1-Shigellosis due to Shigella flexneri); (A03.2-
Shigellosis due to Shigella boydii); (A03.3-Shigellosis due to Shigella sonnei);
(A03.8-Other shigellosis); (A03.9-Shigellosis, unspecified)

30 Dislipidemia (E78-Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias); (E78.0-Pure 1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis. Pemeriksaan kimia darah
hypercholesterolaemia); (E78.1-Pure hyperglyceridaemia); (E78.2-Mixed 2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
hyperlipidaemia); (E78.3-Hyperchylomicronaemia); (E78.4-Other
hyperlipidaemia); (E78.5-Hyperlipidaemia, unspecified); (E78.6-Lipoprotein
deficiency); (E78.8-Other disorders of lipoprotein metabolism); (E78.9-Disorder
of lipoprotein metabolism, unspecified)
31 Episkleritis (H15-Disorders of sclera); (H15.1-Episcleritis) - 1. Snellen chart
2. Lampu senter
3. Kapas bersih
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil
Efrin 2,5%

NO Diagnosa Non Spesialistik
32 Epistaksis
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(R04-Haemorrhage from respiratory passages); (R04.0-Epistaxis) 1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang 1. Lampu kepala
tidak tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi. 2. Spekulum hidung
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga 3. Alat penghisap (suction)
hidung atau nasofaring. 4. Pinset bayonet
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif 5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau
Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik

33 Erisipelas (A46-Erysipelas); (O86.8-Other specified puerperal infections ) Jika terjadi komplikasi Peralatan laboratorium untuk
pemeriksaan darah rutin
34 Eritrasma (L08-Other local infections of skin and subcutaneous tissue); (L08.1-Erythrasma) - 1. Lampu Wood
2. Laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan KOH dan pewarnaan
gram
35 Exanthematous drug eruption, (L27-Dermatitis due to substances taken internally); (L27.0-Generalized skin 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan Tidak diperlukan peralatan khusus
fixed drug eruption eruption due to drugs and medicaments); (L27.1-Localized skin eruption due to dikhawatirkan akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson. untuk mendiagnosis penyakit
drugs and medicaments); (R21-Rash and other nonspecific skin eruption) 2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga Exanthematous Drug Eruption.
sebagai penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan
standar dan menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas

36 Faringitis (J02-Acute pharyngitis); (J02.0-Streptococcal pharyngitis); (J02.8-Acute 1. Faringitis luetika 1. Lampu kepala
pharyngitis due to other specified organisms); (J02.9-Acute pharyngitis, 2. Bila terjadi komplikasi 2. Spatula lidah
unspecified); (J31-Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharyngitis); (J31.1- 3. Lidi kapas
Chronic nasopharyngitis); (J31.2-Chronic pharyngitis)
37 Filariasis (B74-Filariasis); (B74.0-Filariasis due to Wuchereria bancrofti); (B74.1-Filariasis Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala Peralatan laboratorium untuk
due to Brugia malayi); (B74.2-Filariasis due to Brugia timori); (B74.3-Loiasis); tidak membaik dengan pengobatan konservatif. pemeriksaan mikrofilaria.
(B74.4-Mansonelliasis); (B74.8-Other filariases); (B74.9-Filariasis, unspecified);
(Z11.6-Special screening examination for other protozoal diseases and
helminthiases)
38 Fimosis (N47-Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis) Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi Set bedah minor
maka dirujuk ke layanan sekunder.
39 Folikulitis superfisialis (L72-Follicular cysts of skin and subcutaneous tissue); (L72.0-Epidermal cyst);
(L72.1-Trichilemmal cyst); (L72.2-Steatocystoma multiplex); (L72.8-Other
follicular cysts of skin and subcutaneous tissue); (L72.9-Follicular cyst of skin
and subcutaneous tissue, unspecified); (L08-Other local infections of skin and
subcutaneous tissue); (L08.0-Pyoderma); (L08.8-Other specified local infections
of skin and subcutaneous tissue); (L08.9-Local infection of skin and
subcutaneous tissue, unspecified); (L66.2-Folliculitis decalvans ); (L66.3-
Perifolliculitis capitis abscedens ); (L66.4-Folliculitis ulerythematosa reticulata)

40 Furunkel pada hidung
(J34-Other disorders of nose and nasal sinuses); (J34.0-Abscess, furuncle and - 1. Lampu kepala
carbuncle of nose) 2. Spekulum hidung
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran
sedang (untuk insisi)
4. Kassa steril
5. Klem
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5%

NO Diagnosa Non Spesialistik
41 Furunkel, karbunkel
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(L02-cutaneous abscess, furuncle and carbuncle); (L02.0-Cutaneous abscess, Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk
furuncle and carbuncle of face); (L02.1-Cutaneous abscess, furuncle and 1. Komplikasi mulai dari selulitis. pemeriksaan darah rutin dan
carbuncle of neck); (L02.2-Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of trunk); 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. pemeriksaan Gram
(L02.3-Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock); (L02.4- 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb); (L02.8-Cutaneous imunodefisiensi).
abscess, furuncle and carbuncle of other sites); (L02.9-Cutaneous abscess,
furuncle and carbuncle, unspecified); (H04.0-Dacryoadenitis ); (H60.0-Abscess
of external ear ); (H04.3-Acute and unspecified inflammation of lacrimal
passages ); (N76.4-Abscess of vulva); (N48.2- Other inflammatory disorders of
penis); (N49.2-Inflammatory disorders of scrotum); (N49.8-Inflammatory
disorders of other specified male genital organs ); (N49.9-Inflammatory disorder
of unspecified male genital organ); (N61-Inflammatory disorders of breast)

42 Gangguan somatoform
(F45-Somatoform disorders); (F45.0-Somatization disorder); (F45.1- - Untuk keperluan skrining, dapat
Undifferentiated somatoform disorder); (F45.2-Hypochondriacal disorder); (F45.3- disediakan lembar PHQ-15 di ruang
Somatoform autonomic dysfunction); (F45.4-Persistent somatoform pain praktik dokter. Selain itu, tidak ada
disorder); (F45.8-Other somatoform disorders); (F45.9-Somatoform disorder, peralatan khusus yang diperlukan
unspecified) terkait diagnosis dan tatalaksana
gangguan somatoform.

43 Gastritis
44 Gastroenteritis (termasuk
kolera, giardiasis)
(K29-Gastritis and duodenitis); (K29.1-Other acute gastritis); (K29.2-Alcoholic 1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan. -
gastritis); (K29.5-Chronic gastritis, unspecified); (K29.6-Other gastritis); (K29.7- 2. Terjadi komplikasi.
Gastritis, unspecified); (K30-Functional dyspepsia); (R10.1-Pain localized to 3. terdapat alarm symptoms
upper abdomen)
(A09-Other gastroenteritis and colitis of infectious and unspecified origin); (A09.0- 1. Tanda dehidrasi berat Infus set, cairan intravena, peralatan
Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin); (A09.9- 2. Terjadi penurunan kesadaran laboratorium untuk pemeriksaan
Gastroenteritis and colitis of unspecified origin); (A08-Viral and other specified 3. Nyeri perut yang signifikan darah rutin, feses dan WIDAL
intestinal infections); (A08.0-Rotaviral enteritis); (A08.1-Acute gastroenteropathy 4. Pasien tidak dapat minum oralit
due to Norwalk agent); (A08.2-Adenoviral enteritis); (A08.3-Other viral enteritis); 5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
(A08.4-Viral intestinal infection, unspecified); (A08.5-Other specified intestinal Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas
infections); (A02-Other salmonella infections); (A02.0-Salmonella enteritis) rawat
inap dan pemasangan intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam
pertama penanganan.
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik

45 Gonore (A54-Gonococcal infection); (A54.0-Gonococcal infection of lower genitourinary 1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter
tract without periurethral or accessory gland abscess); (A54.3-Gonococcal 2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam 2. Lup
infection of eye); (A54.5-Gonococcal pharyngitis); (A54.6-Gonococcal infection jangka waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena 3. Sarung tangan
of anus and rectum); (A54.8-Other gonococcal infections); (A54.9-Gonococcal kemungkinan terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
infection, unspecified); (A64-Unspecified sexually transmitted disease) 5. Kursi periksa genital
6. Peralatan laboratorium sederhana
untuk pemeriksaan Gram

46 Hemoroid grade 1-2
47 Hepatitis A
(I84-Haemorrhoids); (I84.2-Internal haemorrhoids without complication); (I84.5-
External haemorrhoids without complication); (I84.9-Unspecified haemorrhoids
without complication)
(B15-Acute hepatitis A); (B15.9-Hepatitis A without hepatic coma)
Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna Sarung tangan
memerlukan penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap Laboratorium darah rutin, urin rutin
tanpa disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan dan pemeriksaan fungsi hati
pemeriksaan penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap
disertai keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan
kemungkinan ke arah ensefalopati hepatik.

NO Diagnosa Non Spesialistik
48 Herpes simpleks tanpa
komplikasi
49 Herpes zoster tanpa komplikasi (B02-Zoster [herpes zoster]); (B02.9-Zoster without complication)
50 Hidradenitis supuratif
51 Hipermetropia ringan
52 Hipertensi esensial
53 Hiperurisemia
54 Hipoglikemia ringan
55 HIV AIDS tanpa komplikasi
56 Hordeolum
57 Impetigo
58 Impetigo ulseratif (ektima)
59 Infeksi pada umbilikus
60 Infeksi saluran kemih
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(B00-Herpesviral [herpes simplex] infections); (B00.8-Other forms of herpesviral Pasien dirujuk apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus
infection); (B00.9-Herpesviral infection, unspecified) 1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. untuk mendiagnosis penyakit herpes
2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais). simpleks.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
Pasien dirujuk apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. untuk mendiagnosis penyakit Herpes
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais). Zoster.
3. Terjadi komplikasi.
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
(L73-Other follicular disorders); (L73.0-Acne keloid); (L73.1-Pseudofolliculitis Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan Bisturi
barbae); (L73.2-Hidradenitis suppurativa); (L73.8-Other specified follicular oral atau lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase.
disorders); (L73.9-Follicular disorder, unspecified)
(H52-Disorders of refraction and accommodation); (H52.0-Hypermetropia) Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi. a. Snellen chart
b. Satu set lensa coba (trial frame)
(I10-Essential (primary) hypertension) 1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan
2. Resistensi hipertensi pemeriksaan urinalisis dan glukosa
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole 2. EKG
>180) 3. Radiologi (X ray thoraks)
(E79-Disorders of purine and pyrimidine metabolism); (E79.0-Hyperuricaemia 1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease); (E79.1-Lesch- penyakit komorbid asam urat.
Nyhan syndrome); (E79.8-Other disorders of purine and pyrimidine metabolism); 2. Bila nyeri tidak teratasi 2. Radiologi
(E79.9-Disorder of purine and pyrimidine metabolism, unspecified)
(E16-Other disorders of pancreatic internal secretion); (E16.1-Other 1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
hypoglycaemia); (E16.2-Hypoglycaemia, unspecified) ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan kadar glukosa darah.
dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam 2. Cairan Dekstrosa 40 % dan
per kolf. Dekstrosa 10 %
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama
protokol penanganan.
(Z21-Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status); (R75- 1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Layanan VCT
Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV]); (Z11.4-Special Pelayanan Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian
screening examination for human immunodeficiency virus [HIV]); (Z20.6-Contact layanan yang meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis
with and exposure to human immunodeficiency virus [HIV]); (Z71.7-Human dan penilaian virologi.
immunodeficiency virus [HIV] counselling) 2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.
(H00-Hordeolum and chalazion); (H00.0-Hordeolum and other deep 1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif Peralatan bedah minor
inflammation of eyelid) 2. Hordeolum berulang
(L01-Impetigo); (L01.0-Impetigo [any organism] [any site]); (L01.1- Pasien dirujuk apabila terjadi: Peralatan laboratorium untuk
Impetiginization of other dermatoses) 1. Komplikasi mulai dari selulitis. pemeriksaan darah rutin dan
(L08-Other local infections of skin and subcutaneous tissue); (L08.0-Pyoderma); 2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. pemeriksaan Gram
(L08.8-Other specified local infections of skin and subcutaneous tissue); (L08.9- 3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
Local infection of skin and subcutaneous tissue, unspecified) imunodefisiensi).
(P38-Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage) 1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda Tidak diperlukan peralatan khusus
dehidrasi untuk mendiagnosis penyakit infeksi
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis pada umbilikus.
(N39-Other disorders of urinary system); (N39.0-Urinary tract infection, site not 1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan Pemeriksaan laboratorium urinalisa
specified); (N39.8-Other specified disorders of urinary system); (N39.9-Disorder kesehatan sekunder
of urinary system, unspecified); (O08.8-Other complications following abortion 2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi
and ectopic and molar pregnancy); (N37.8-Other urethral disorders in diseases antibiotika diperpanjang berdasarkan antibiotika yang
classified elsewhere) sensitifdengan pemeriksaan kultur urin

NO Diagnosa Non Spesialistik
61 Infeksi saluran kemih bagian
bawah
62 Influenza
63 Insomnia
64 Intoleransi makanan
65 Inverted nipple
66 Kandidiasis mulut
67 Kandidosis mukokutan ringan
68 Kehamilan normal
69 Kejang demam
70 Kekerasan tajam
71 Kekerasan tumpul
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan Pemeriksaan laboratorium urinalisa
kesehatan sekunder
2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa antibiotika diperpanjang berdasarkan antibiotika yang
KESEHATAN
sensitifdengan pemeriksaan REPUBLIK
kultur urin INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(N39-Other disorders of urinary system); (N39.0-Urinary tract infection, site not
specified); (N39.8-Other specified disorders of urinary system); (N39.9-Disorder
of urinary system, unspecified); (O08.8-Other complications following abortion
and ectopic and molar pregnancy); (N37.8-Other urethral disorders in diseases
classified elsewhere)
(J10-Influenza due to other identified influenza virus); (J10.0-Influenza with Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari -
pneumonia, other influenza virus identified); (J10.1-Influenza with other disertai batuk purulen dan sesak napas)
respiratory manifestations, other influenza virus identified); (J10.8-Influenza with
other manifestations, other influenza virus identified); (J11-Influenza, virus not
identified); (J11.0-Influenza with pneumonia, virus not identified); (J11.1-
Influenza with other respiratory manifestations, virus not identified); (J11.8-
Influenza with other manifestations, virus not identified); (A49.2-Haemophilus
influenzae infection, unspecified site)
(F51-Nonorganic sleep disorders); (F51.0-Nonorganic insomnia); (F51.2- Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan Tidak ada sarana peralatan khusus
Nonorganic disorder of the sleep-wake schedule); (F51.8-Other nonorganic perbaikan, atau apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai
sleep disorders); (G47.0-Disorders of initiating and maintaining sleep 2 minggu, pasien dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder yang
[insomnias]) memiliki dokter spesialis kedokteran jiwa.
(K90-Intestinal malabsorption); (K90.4-Malabsorption due to intolerance, not Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak Laboratorium rutin
elsewhere classified) menghilang walaupun tanpa terpapar.
(O92-Other disorders of breast and lactation associated with childbirth); (O92.0- - -
Retracted nipple associated with childbirth)
(B37-Candidiasis); (B37.0-Candidal stomatitis); (B37.9-Candidiasis, unspecified) Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti Peralatan laboratorium untuk
HIV. pemeriksaan KOH
(B37-Candidal stomatitis); (B37.2-Candidiasis of skin and nail); (B37.8-
Candidiasis of other sites); (B37.9-Candidiasis, unspecified)
(O80-Single spontaneous delivery); (O80.0-Spontaneous vertex delivery); (O80.1- Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat
Spontaneous breech delivery); (O80.8-Other single spontaneous delivery); keadaan di bawah ini: badan
(O80.9-Single spontaneous delivery, unspecified); (O26.8-Other specified 1. hiperemesis 2. Meteran
pregnancy-related conditions); (O26.9-Pregnancy-related condition, unspecified) 2. perdarahan per vaginam atau spotting 3. Laenec atau Doppler
3. trauma 4. Tempat tidur periksa
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan 5. Laboratorium sederhana untuk
keadaan di bawah ini: pemeriksaan tes kehamilan, darah
1. Gejala yang tidak diharapkan rutin, urinalisa dan golongan darah
2. Perdarahan pervaginam atau spotting 6. Buku catatan pemeriksaan
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 7. Buku pegangan ibu hamil
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan
janin)
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan
keadaan di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih
(R56-Convulsions, not elsewhere classified); (R56.0-Febrile convulsions); 1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat Tabung oksigen dan kelengkapannya,
(R56.8-Other and unspecified convulsions) antikonvulsan sampai lini ketiga (fenobarbital). infus set, diazepam rektal/intravena,
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV,
pencitraan (lihat indikasi EEG dan pencitraan). NaCl 0,9%.
(X99-Assault by sharp object); (X78-Intentional self-harm by sharp object); (Y28- - -
Contact with sharp object, undetermined intent); (Y35.4-Legal intervention
involving sharp objects); (W22-Striking against or struck by other objects);
(W26.9-Contact with unspecified sharp object(s))
(Y00-Assault by blunt object); (X79-Intentional self-harm by blunt object); (Y29- - -
Contact with blunt object, undetermined intent); (Y35.3-Legal intervention
involving blunt objects); (W22-Striking against or struck by other objects)

NO Diagnosa Non Spesialistik
72 Keracunan makanan
73 Konjungtivitis
74 Laringitis
75 Lepra
76 Leptospirosis (tanpa
komplikasi)
77 Limfadenitis
78 Lipoma
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(T62-Toxic effect of other noxious substances eaten as food); (T62.0-Ingested 1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL,
mushrooms); (T62.1-Ingested berries); (T62.2-Other ingested (parts of) adekuat. oralit )
plant(s)); (T62.8-Other specified noxious substances eaten as food); (T62.9- 2. Pasien mengalami perburukan. 2. Infus set
Noxious substance eaten as food, unspecified); (T61-Toxic effect of noxious 3. Antibiotik bila diperlukan
substances eaten as seafood); (T61.0-Ciguatera fish poisoning); (T61.1-
Scombroid fish poisoning); (T61.2-Other fish and shellfish poisoning); (T61.8-
Toxic effect of other seafoods); (T61.9-Toxic effect of unspecified seafood); (K52-
Other noninfective gastroenteritis and colitis); (K52.1-Toxic gastroenteritis and
colitis); (K52.8-Other specified noninfective gastroenteritis and colitis); (K52.9-
Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified)
(H10-Conjunctivitis); (H10.0-Mucopurulent conjunctivitis); (H10.1-Acute atopic 1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup
conjunctivitis); (H10.2-Other acute conjunctivitis); (H10.3-Acute conjunctivitis, 2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang 2. Laboratorium sederhana untuk
unspecified); (H10.4-Chronic conjunctivitis); (H10.5-Blepharoconjunctivitis); diberikan pemeriksaan Gram
(H10.8-Other conjunctivitis); (H10.9-Conjunctivitis, unspecified); (B30-Viral
conjunctivitis); (B30.1-Conjunctivitis due to adenovirus ); (B30.2-Viral
pharyngoconjunctivitis); (B30.8-Other viral conjunctivitis ); (B30.9-Viral
conjunctivitis, unspecified); (H13.1-Conjunctivitis in infectious and parasitic
diseases classified elsewhere)
(J04-Acute laryngitis and tracheitis); (J04.0-Acute laryngitis); (J37-Chronic Indikasi rawat rumah sakit apabila: 1. Lampu kepala
laryngitis and laryngotracheitis); (J37.0-Chronic laryngitis) 1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. 2. Kaca laring
2. Usia penderita dibawah 3 tahun. 3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted. 4. Lampu spiritus
4. Ada kecurigaan tumor laring.
(A30-Leprosy [Hansen disease]); (A30.0-Indeterminate leprosy); (A30.1- 1. Terdapat efek samping obat yang serius. Laboratorium sederhana untuk
Tuberculoid leprosy); (A30.2-Borderline tuberculoid leprosy); (A30.3-Borderline 2. Reaksi kusta dengan kondisi: pemeriksaan BTA
leprosy); (A30.4-Borderline lepromatous leprosy); (A30.5-Lepromatous leprosy); a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
(A30.8-Other forms of leprosy); (A30.9-Leprosy, unspecified); (B92-Sequelae of b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.
leprosy) c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.
(A27- Leptospirosis); (A27.0-Leptospirosis icterohaemorrhagica); (A27.8-Other Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit Pemeriksaan darah dan urin rutin
forms of leptospirosis); (A27.9-Leptospirosis, unspecified) dalam) yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan
diagnosis dan terapi awal.
(I88-Nonspecific lymphadenitis); (I88.0-Nonspecific mesenteric lymphadenitis); 1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk 1. Alat ukur untuk mengukur
(I88.1-Chronic lymphadenitis, except mesenteric); (I88.8-Other nonspecific mencari penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar beasarnya kelenjar getah bening
lymphadenitis); (I88.9-Nonspecific lymphadenitis, unspecified); (L04-Acute getah bening). 2. Mikroskop
lymphadenitis); (L04.0-Acute lymphadenitis of face, head and neck); (L04.1- 2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang 3. Reagen BTA dan Gram
Acute lymphadenitis of trunk); (L04.2-Acute lymphadenitis of upper limb); (L04.3- mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau
Acute lymphadenitis of lower limb); (L04.8-Acute lymphadenitis of other sites); bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis
(L04.9-Acute lymphadenitis, unspecified) belum dapat ditegakkan.
(D17-Benign lipomatous neoplasm); (D17.0-Benign lipomatous neoplasm of skin 1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat. -
and subcutaneous tissue of head, face and neck); (D17.1-Benign lipomatous 2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
neoplasm of skin and subcutaneous tissue of trunk); (D17.2-Benign lipomatous 3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
neoplasm of skin and subcutaneous tissue of limbs); (D17.3-Benign lipomatous darah atau saraf.
neoplasm of skin and subcutaneous tissue of other and unspecified sites);
(D17.7-Benign lipomatous neoplasm of other sites); (D17.9-Benign lipomatous
neoplasm, unspecified)

NO Diagnosa Non Spesialistik
79 Luka bakar derajat 1 dan 2
80 Mabuk perjalanan
81 Malaria
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(T30.0-Burn of unspecified body region, unspecified degree); (T30.1-Burn of first Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat Infus set, peralatan laboratorium
degree, body region unspecified); (T30.2-Burn of second degree, body region untuk pemeriksaan darah lengkap
unspecified); (T30.4-Corrosion of unspecified body region, unspecified degree);
(T30.5-Corrosion of first degree, body region unspecified); (T30.6-Corrosion of
second degree, body region unspecified); (T21-Burn and corrosion of trunk);
(T21.0-Burn of unspecified degree of trunk); (T21.1-Burn of first degree of trunk);
(T21.2-Burn of second degree of trunk); (T21.4-Corrosion of unspecified degree
of trunk); (T21.5-Corrosion of first degree of trunk); (T21.6-Corrosion of second
degree of trunk); (T22-Burn and corrosion of shoulder and upper limb, except
wrist and hand); (T22.0-Burn of unspecified degree of shoulder and upper limb,
except wrist and hand); (T22.1-Burn of first degree of shoulder and upper limb,
except wrist and hand); (T22.2-Burn of second degree of shoulder and upper
limb, except wrist and hand); (T22.4-Corrosion of unspecified degree of shoulder
and upper limb, except wrist and hand); (T22.5-Corrosion of first degree of
shoulder and upper limb, except wrist and hand); (T22.6-Corrosion of second
degree of shoulder and upper limb, except wrist and hand); (T23-Burn and
corrosion of wrist and hand); (T23.0-Burn of unspecified degree of wrist and
hand); (T23.1-Burn of first degree of wrist and hand); (T23.2-Burn of second
degree of wrist and hand); (T23.4-Corrosion of unspecified degree of wrist and
hand); (T23.5-Corrosion of first degree of wrist and hand); (T23.6-Corrosion of
second degree of wrist and hand); (T24-Burn and corrosion of hip and lower
limb, except ankle and foot); (T24.0-Burn of unspecified degree of hip and lower
limb, except ankle and foot); (T24.1-Burn of first degree of hip and lower limb,
except ankle and foot); (T30-Burn and corrosion, body region unspecified);
(T24.2-Burn of second degree of hip and lower limb, except ankle and foot);
(T24.4-Corrosion of unspecified degree of hip and lower limb, except ankle and
foot); (T24.5-Corrosion of first degree of hip and lower limb, except ankle and
foot); (T24.6-Corrosion of second degree of hip and lower limb, except ankle and
foot); (T25-Burn
(R11-Nausea andand corrosion
vomiting); of ankle and sickness)
(T75.3-Motion foot); (T25.0-Burn of unspecified - -
(B85.3-Phthiriasis); (B50-Plasmodium falciparum malaria); (B50.9-Plasmodium 1. Malaria dengan komplikasi Laboratorium sederhana untuk
falciparum malaria, unspecified); (B51-Plasmodium vivax malaria); (B51.8- 2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis pembuatan apusan darah,
Plasmodium vivax malaria with other complications); (B51.9-Plasmodium vivax awal Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena pemeriksaan darah rutin dan
malaria without complication); (B52-Plasmodium malariae malaria); (B52.8- dengan dosis awal 3,2mg /kg BB. pemeriksaan mikroskopis.
Plasmodium malariae malaria with other complications); (B52.9-Plasmodium
malariae malaria without complication); (B53-Other parasitologically confirmed
malaria); (B53.0-Plasmodium ovale malaria); (B53.1-Malaria due to simian
plasmodia); (B53.8-Other parasitologically confirmed malaria, not elsewhere
classified); (B54-Unspecified malaria)

82 Malnutrisi energi-protein (E40-Kwashiorkor); (E41-Nutritional marasmus); (E42-Marasmic kwashiorkor); 1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia 1. Alat pemeriksaan gula darah
(E44-Protein-energy malnutrition of moderate and mild degree); (E44.0-Moderate berat, penurunan kesadaran sederhana
protein-energy malnutrition); (E44.1-Mild protein-energy malnutrition); (E46- 2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat 2. Alat pengukur berat dan tinggi
Unspecified protein-energy malnutrition); (E64.0-Sequelae of protein-energy badan anak serta dewasa
malnutrition) 3. Skala antropometri
83 Mastitis (N61-Inflammatory disorders of breast); (O91-Infections of breast associated Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. 1. Lampu
with childbirth); (O91.0-Infection of nipple associated with childbirth); (O91.1- 2. Kasa steril
Abscess of breast associated with childbirth); (O91.2-Nonpurulent mastitis 3. Sarung tangan steril
associated with childbirth) 4. Bisturi
84 Mata kering (H04-Disorders of lacrimal system); (H04.1-Other disorders of lacrimal gland) Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang 1. Lup
setelah terapi atau timbul komplikasi. 2. Strip Schirmer (kertas saring
Whatman No. 41)
85 Migren (G43-Migraine); (G43.0-Migraine without aura [common migraine]); (G43.1- Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang 1. Alat pemeriksaan neurologis
Migraine with aura [classical migraine]); (G43.2-Status migrainosus); (G43.8- dengan pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke 2. Obat antimigren
Other migraine); (G43.9-Migraine, unspecified); (N94.3-Premenstrual tension layanan sekunder (dokter spesialis saraf).
syndrome)
86 Miliaria (L74-Eccrine sweat disorders); (L74.0-Miliaria rubra); (L74.1-Miliaria crystallina); Tidak ada indikasi rujukan Tidak diperlukan peralatan khusus
(L74.2-Miliaria profunda); (L74.3-Miliaria, unspecified); (L74.8-Other eccrine untuk mendiagnosis penyakit miliaria.
sweat disorders); (L74.9-Eccrine sweat disorder, unspecified)

NO Diagnosa Non Spesialistik
87 Miopia ringan
88 Moluskum kontagiosum
89 Morbili tanpa komplikasi
90 Napkin eczema
91 Obesitas
92 Otitis eksterna
93 Otitis media akut
94 Parafismosis
95 Parotitis
96 Pedikulosis kapitis
97 Pedikulosis pubis
98 Penyakit cacing tambang
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(H52-Disorders of refraction and accommodation); (H52.1-Myopia) 1. Kelainan refraksi yang progresif a. Snellen chart
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak b. Satu set lensa coba dan trial frame
ditemukan ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.
(B08-Other viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions, 1. Tidak ditemukan badan moluskum. 1. Lup
not elsewhere classified); (B08.1-Molluscum contagiosum) 2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik
hematologi. atau alat kuret kulit
3. Pasien HIV/AIDS.
(B05-Measles); (B05.9-Measles without complication) Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi Tidak diperlukan peralatan khusus
(superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) untuk menegakkan diagnosis
morbili.
(L22-Diaper [napkin] dermatitis) Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 Peralatan laboratorium untuk
minggu. pemeriksaan KOH dan Gram
(E66-Obesity); (E66.0-Obesity due to excess calories); (E66.1-Drug-induced 1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien -
obesity); (E66.8-Other obesity); (E66.9-Obesity, unspecified) merupakan obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang
telah diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan
perilaku) selama 3 bulan, dantidak memberikanrespon terhadap
penurunan berat badan, maka pasien dirujuk ke spesialis penyakit
dalam untuk memperoleh obat-obatan penurun berat badan
(H60-Otitis externa); (H60.0-Abscess of external ear); (H60.3-Other infective 1. Otitis eksterna dengan komplikasi 1. Lampu kepala
otitis externa); (H60.5-Acute otitis externa, noninfective); (H60.8-Other otitis 2. Otitis eksterna maligna 2. Corong telinga
externa); (H60.9-Otitis externa, unspecified); (H62-Disorders of external ear in 3. Aplikator kapas
diseases classified elsewhere); (H62.0-Otitis externa in bacterial diseases 4. Otoskop
classified elsewhere); (H62.1-Otitis externa in viral diseases classified
elsewhere); (H62.2-Otitis externa in mycoses); (H62.3-Otitis externa in other
infectious and parasitic diseases classified elsewhere); (H62.4-Otitis externa in
other diseases classified elsewhere); (H62.8-Other disorders of external ear in
diseases classified elsewhere)
(H65-Nonsuppurative otitis media); (H65.1-Other acute nonsuppurative otitis 1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 1. Lampu kepala
media); (H65.9-Nonsuppurative otitis media, unspecified); (H66-Suppurative and 2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 2. Corong telinga
unspecified otitis media); (H66.0-Acute suppurative otitis media); (H66.4- 3. Otoskop
Suppurative otitis media, unspecified); (H66.9-Otitis media, unspecified); (H67- 4. Aplikator kapas
Otitis media in diseases classified elsewhere); (H67.0-Otitis media in bacterial 5. Garputala
diseases classified elsewhere); (H67.1-Otitis media in viral diseases classified 6. Suction
elsewhere); (H67.8-Otitis media in other diseases classified elsewhere)
(N47-Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis) Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder Set bedah minor
(B26-Mumps); (B26.9-Mumps without complication) 1. Parotitis dengan komplikasi 1. Termometer
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan 2. Kaca mulut
Sjogren syndrome.
(B85-Pediculosis and phthiriasis); (B85.0- Pediculosis due to Pediculus Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi Tidak diperlukan peralatan khusus
humanus capitis); (B85.1- Pediculosis due to Pediculus humanus corporis); yang diberikan. untuk mendiagnosis penyakit
(B85.4- Mixed pediculosis and phthiriasis) pedikulosis kapitis.
(B85-Pediculosis and phthiriasis); (B85.0- Pediculosis due to Pediculus - Tidak diperlukan perlatan khusus
humanus capitis) untuk mendiagnosis penyakit
pedikulosis pubis.
(B76-Hookworm diseases); (B76.0-Ancylostomiasis); (B76.1-Necatoriasis); - 1. Peralatan laboratorium mikroskopis
(B76.8-Other hookworm diseases); (B76.9-Hookworm disease, unspecified) sederhana untuk pemeriksaan
spesimen tinja.
2. Peralatan laboratorium sederhana
untuk pemeriksaan darah rutin.

NO Diagnosa Non Spesialistik
99 Perdarahan subkonjungtiva
100 Pertusis
101 Pielonefritis tanpa komplikasi
102 Pitiriasis rosea
103 Pitiriasis versikolor
104 Pneumonia, bronkopneumonia
105 Presbiopia
106 Reaksi anafilaktik
107 Reaksi gigitan serangga
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(H11-Other disorders of conjunctiva); (H11.3-Conjunctival haemorrhage); (H57- Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis a. Snellen chart
Other disorders of eye and adnexa); (H57.8-Other specified disorders of eye and mata jika ditemukan penurunan visus. b. Oftalmoskop
adnexa); (H57.9-Disorder of eye and adnexa, unspecified)
(A37-Whooping cough); (A37.0-Whooping cough due to Bordetella pertussis);
(A37.1-Whooping cough due to Bordetella parapertussis); (A37.8-Whooping
cough due to other Bordetella species); (A37.9-Whooping cough, unspecified)
(N10-Acute tubulo-interstitial nephritis); (N12-Tubulo-interstitial nephritis, not 1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin
specified as acute or chronic) 2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap 2. Urine dip-stick
pengobatan yang diberikan. 3. Mikroskop
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, 4. Object glass, cover glass
misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram
(L42-Pityriasis rosea); (L30.5-Pityriasis alba) Tidak perlu dirujuk Lup
(B36-Other superficial mycoses); (B36.0-Pityriasis versicolor); (B36.1-Tinea Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 1. Lup
nigra); (B36.2-White piedra); (B36.3-Black piedra); (B36.8-Other specified 2. Peralatan laboratorium untuk
superficial mycoses); (B36.9-Superficial mycosis, unspecified) pemeriksaan KOH
(J12-Viral pneumonia, not elsewhere classified); (J12.0-Adenoviral pneumonia); Dewasa : 1. Termometer
(J12.1-Respiratory syncytial virus pneumonia); (J12.2-Parainfluenza virus 1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory 2. Tensimeter
pneumonia); (J12.3-Human metapneumovirus pneumonia); (J12.8-Other viral rate>30 x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan 3. Pulse oxymeter (jika fasilitas
pneumonia); (J12.9-Viral pneumonia, unspecified); (J13-Pneumonia due to diastolik <60 mmHg; masing masing bila ada kelainan bernilai tersedia)
Streptococcus pneumoniae); (J14-Pneumonia due to Haemophilus influenzae); 1). Dirujuk bila total nilai 2. 4. Pemeriksaan pewarnaan gram
(J15-Bacterial pneumonia, not elsewhere classified); (J15.0-Pneumonia due to 2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 5. Pemeriksaan darah rutin
Klebsiella pneumoniae); (J15.1-Pneumonia due to Pseudomonas); (J15.2- Anak : 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
Pneumonia due to staphylococcus); (J15.3-Pneumonia due to streptococcus, 1. Pneumonia berat 7. Oksigen
group B); (J15.4-Pneumonia due to other streptococci); (J15.5-Pneumonia due 2. Pneumonia rawat inap
to Escherichia coli); (J15.6-Pneumonia due to other aerobic Gram-negative
bacteria); (J15.7-Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae); (J15.8-Other
bacterial pneumonia); (J15.9-Bacterial pneumonia, unspecified); (J16-
Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhere classified); (J16.0-
Chlamydial pneumonia); (J16.8-Pneumonia due to other specified infectious
organisms); (J17-Pneumonia in diseases classified elsewhere); (J17.0-
Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere); (J17.1-Pneumonia in
viral diseases classified elsewhere); (J17.2-Pneumonia in mycoses); (J17.3-
Pneumonia in parasitic diseases); (J17.8-Pneumonia in other diseases
classified elsewhere); (J18-Pneumonia, organism unspecified); (J18.0-
Bronchopneumonia, unspecified); (J18.1-Lobar pneumonia, unspecified); (J18.2-
Hypostatic pneumonia, unspecified); (J18.8-Other pneumonia, organism
unspecified); (J18.9-Pneumonia, unspecified)
(H52-Disorders of refraction and accommodation); (H52.4-Presbyopia) - 1. Kartu Jaeger
2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame
(T78-Adverse effects, not elsewhere classified); (T78.2-Anaphylactic shock, Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang 1. Infus set
unspecified); (T80.5-Anaphylactic shock due to serum); (T78.0-Anaphylactic dilakukan tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan 2. Oksigen
shock due to adverse food reaction); (T88.6-Anaphylactic shock due to adverse sekunder. 3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul,
effect of correct drug or medicament properly administered) difenhidramin vial, deksametason
ampul
4. NaCl 0,9%
(T63-Toxic effect of contact with venomous animals); (T63.4- Venom of other Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch 1. Alat resusitasi
arthropods) eritema, timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen

NO Diagnosa Non Spesialistik
108 Refluks gastroesofagus
109 Rhinitis akut
110 Rhinitis alergika
111 Rhinitis vasomotor
112 Ruptur perineum tingkat 1-2
113 Salpingitis
114 Serumen prop
115 Sifilis stadium 1 dan 2
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(K21-Gastro-oesophageal reflux disease); (K21.9-Gastro-oesophageal reflux 1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil Kuesioner GERD.
disease without oesophagitis) 2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia
(J00-Acute nasopharyngitis [common cold]) - 1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Suction
(J30-Vasomotor and allergic rhinitis); (J30.2-Allergic rhinitis due to pollen); 1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter
(J30.3-Other seasonal allergic rhinitis); (J30.4- Other allergic rhinitis); (J30.5- 2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
Allergic rhinitis, unspecified); (J45.0-Predominantly allergic asthma) 3. Spatula lidah
(J30-Vasomotor and allergic rhinitis); (J30.1-Vasomotor rhinitis) Jika diperlukan tindakan operatif 1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Tampon hidung
4. Epinefrin 1/10.000
(O70-Perineal laceration during delivery); (O70.0-First degree perineal laceration Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya 1. Lampu
during delivery); (O70.1-Second degree perineal laceration during delivery) untuk Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 2. Kassa steril
3 dan 4 dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 3. Sarung tangan steril
4. Hecting set
5. Benang jahit catgut
6. Laboratorium sederhana
pemeriksaan darah rutin dan golongan
darah.
(N70-Salpingitis and oophoritis); (N70.0-Acute salpingitis and oophoritis); (N70.1-
Chronic salpingitis and oophoritis); (N70.9-Salpingitis and oophoritis,
unspecified)
(H61-Other disorders of external ear); (H61.2-Impacted cerumen) Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 1. Lampu kepala
2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc +
cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc +
cateter wing needle)
(A51-Early syphilis); (A51.3-Secondary syphilis of skin and mucous membranes); Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
(A53-Other and unspecified syphilis); (A53.0-Latent syphilis, unspecified as early 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
or late); (A53.9-Syphilis, unspecified); (A65-Nonvenereal syphilis) 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus

NO Diagnosa Non Spesialistik
116 Sindrom duh (discharge)
genital (gonore dan non
gonore)
117 Skabies
118 Skistosomiasis
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(A54-Gonococcal infection); (A54.0-Gonococcal infection of lower genitourinary 1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 1. Senter
tract without periurethral or accessory gland abscess); (A54.3-Gonococcal 2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam 2. Lup
infection of eye); (A54.5-Gonococcal pharyngitis); (A54.6-Gonococcal infection jangka waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena 3. Sarung tangan
of anus and rectum); (A54.8-Other gonococcal infections); (A54.9-Gonococcal kemungkinan terdapat resistensi obat. 4. Alat pemeriksaan in spekulo
infection, unspecified); (A56-Other sexually transmitted chlamydial diseases); 5. Kursi periksa genital
(A56.0-Chlamydial infection of lower genitourinary tract); (A56.2-Chlamydial 6. Peralatan laboratorium sederhana
infection of genitourinary tract, unspecified); (A56.8-Sexually transmitted untuk pemeriksaan Gram
chlamydial infection of other sites); (A64-Unspecified sexually transmitted
disease)
(B86-Scabies) Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 1. Lup
bulan paska terapi. 2. Peralatan laboratorium untuk
pemeriksaan sediaan langsung kerokan
kulit.
(B65-Schistosomiasis [bilharziasis]); (B65.0-Schistosomiasis due to Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai Peralatan laboratorium sederhana
Schistosoma haematobium [urinary schistosomiasis]); (B65.1-Schistosomiasis komplikasi. untuk pemeriksaan tinja dan sedimen
due to Schistosoma mansoni [intestinal schistosomiasis]); (B65.2- urin (pada S.haematobium).
Schistosomiasis due to Schistosoma japonicum); (B65.3-Cercarial dermatitis);
(B65.8-Other schistosomiases); (B65.9-Schistosomiasis, unspecified)

119 Skrofuloderma
120 Strongiloidiasis
121 Taeniasis
122 Tension headache
(A18-Tuberculosis of other organs); (A18.4-Tuberculosis of skin and - 1. Laboratorium sederhana untuk
subcutaneous tissue) pemeriksaan laju endap darah dan
pemeriksaan BTA
2. Tes tuberkulin
(B78-Strongyloidiasis); (B78.0-Intestinal strongyloidiasis); (B78.1-Cutaneous Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti Laboratorium sederhana untuk
strongyloidiasis); (B78.7-Disseminated strongyloidiasis); (B78.9-Strongyloidiasis, penderita AIDS pemeriksaan darah dan feses.
unspecified)
(B68-Taeniasis); (B68.0-Taenia solium taeniasis); (B68.1-Taenia saginata Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis Laboratorium sederhana untuk
taeniasis); (B68.9-Taeniasis, unspecified) pemeriksaan darah dan feses
(G44-Other Headache Syndromes); (G44.1-Vascular headache, not elsewhere 1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas Obat analgetik
classified); (G44.2-Tension-type headache); (G44.3-Chronic post-traumatic pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
headache); (G44.4-Drug-induced headache, not elsewhere classified); (G44.8- 2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien
Other specified headache syndromes); (R51-Headache) harus dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis
jiwa.

123 Tetanus (A35-Other tetanus); (Y58.4-Tetanus vaccine); (Z11.2-Special screening 1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis
examination for other bacterial diseases); (Z23.5-Need for immunization against 2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen
tetanus alone); (Z27.1-Need for immunization against diphtheria-tetanus- 3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 3. Infus set
pertussis, combined [DTP]); (Z27.2-Need for immunization against diphtheria- yang memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan
tetanus-pertussis with typhoid-paratyphoid [DTP + TAB]); (Z27.3-Need for
immunization against diphtheria-tetanus-pertussis with poliomyelitis [DTP +
polio])
124 Tinea barbe (B35-Dermatophytosis); (B35.0- Tinea barbae and tinea capitis) 1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup
125 Tinea fasialis (B35-Dermatophytosis); (B35.8-Other dermatophytoses); (B35.9- 2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk
Dermatophytosis, unspecified) 3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka. pemeriksaan KOH
126 Tinea kapitis (B35-Dermatophytosis); (B35.0- Tinea barbae and tinea capitis)
127 Tinea korporis (B35-Dermatophytosis); (B35.4-Tinea corporis); (B35.5-Tinea imbricata)
128 Tinea kruris (B35-Dermatophytosis); (B35.6-Tinea cruris)
129 Tinea manus (B35-Dermatophytosis); (B35.2-Tinea manuum)
130 Tinea pedis (B35-Dermatophytosis); (B35.3- Tinea pedis)
131 Tinea unguium (B35-Dermatophytosis); (B35.1- Tinea unguium)
132 Tonsilitis (J03-Acute tonsillitis); (J03.0-Streptococcal tonsillitis); (J03.8-Acute tonsillitis Segera rujuk jika terjadi: 1. Lampu kepala
due to other specified organisms); (J03.9-Acute tonsillitis, unspecified); (J35- 1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 2. Spatula lidah
Chronic diseases of tonsils and adenoids); (J35.0-Chronic tonsillitis); (J35.1- meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. 3. Lidi kapas
Hypertrophy of tonsils); (J35.8-Other chronic diseases of tonsils and adenoids); 2. Adanya indikasi tonsilektomi. 4. Laboratorium sederhana untuk
(J35.9-Chronic disease of tonsils and adenoids, unspecified) 3. Pasien dengan tonsilitis difteri. pemeriksaan darah lengkap
5. Laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan mikrobiologi dengan
pewarnaan Gram

NO Diagnosa Non Spesialistik
133 Trikiasis
134 Tuberkulosis paru tanpa
komplikasi
135 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
136 Ulkus pada tungkai
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(H02-Other disorders of eyelid); (H02.0-Entropion and trichiasis of eyelid) 1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan 1. Lampu senter
rujukan ke layanan sekunder 2. Snellen Chart
2. Bila telah terjadi penurunan visus 3. Pinset untuk epilasi
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea 4. Lup
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan 5. Dapat pula disediakan kertas
sekunder fluoresein dan larutan NaCl 0.9%
untuk ter fluoresein
6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru
pada oftalmoskop)
(A15-Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed); 1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
(A15.0-Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu sputum, darah rutin.
culture); (A15.1-Tuberculosis of lung, confirmed by culture only); (A15.2- 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan) 2. Radiologi
Tuberculosis of lung, confirmed histologically); (A15.3-Tuberculosis of lung, 3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu 3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas
confirmed by unspecified means); (A15.4-Tuberculosis of intrathoracic lymph tertentu tersedia
nodes, confirmed bacteriologically and histologically); (A15.5-Tuberculosis of 4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
larynx, trachea and bronchus, confirmed bacteriologically and histologically); 5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.
(A15.6-Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically);
(A15.7-Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and
histologically); (A15.8-Other respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically
and histologically); (A15.9-Respiratory tuberculosis unspecified, confirmed
bacteriologically and histologically); (A16.1-Tuberculosis of lung, bacteriological
and histological examination not done); (A16.2-Tuberculosis of lung, without
mention of bacteriological or histological confirmation); (A16.7-Primary
respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological
confirmation); (A16.8-Other respiratory tuberculosis, without mention of
bacteriological or histological confirmation); (A16.9-Respiratory tuberculosis
unspecified, without mention of bacteriological or histological confirmation)
(K12-Stomatitis and related lesions); (K12.0-Recurrent oral aphthae); (K12.1- 1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik 1. Kaca mulut
Other forms of stomatitis); (K12.2-Cellulitis and abscess of mouth); (K12.3-Oral yang mendasari, seperti: 2. Lampu senter
mucositis (ulcerative)) a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
topikal
3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi
(L97-Ulcer of lower limb, not elsewhere classified); (I83-Varicose veins of lower Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini -
extremities); (I83.0-Varicose veins of lower extremities with ulcer); (I83.1- terkait lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
Varicose veins of lower extremities with inflammation); (I83.2-Varicose veins of
lower extremities with both ulcer and inflammation); (I83.9-Varicose veins of
lower extremities without ulcer or inflammation)

NO Diagnosa Non Spesialistik
137 Urtikaria akut
138 Vaginitis
139 Vaginosis bakterialis
140 Varisela tanpa komplikasi
141 Vertigo (Benign paroxysmal
positional vertigo)
142 Veruka vulgaris
143 Vulnus laseratum, vulnus
punctum
144 Vulvitis
NAMA FASKES
TANGGAL
TANDA TANGAN
KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI SARANA PRASARANA YANG KOMITMEN PELAYANAN TAHUN 2019
Kode Diagnosa
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIBUTUHKAN Ya Tidak Ket
(L50-Urticaria); (L50.0-Allergic urticaria); (L50.2-Urticaria due to cold and heat); 1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 1. Tabung dan masker oksigen
(L50.3-Dermatographic urticaria); (L50.4-Vibratory urticaria); (L50.6-Contact 2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 2. Alat resusitasi
urticaria); (L50.9-Urticaria, unspecified); (L56.3-Solar urticaria); (L29-Pruritus); 3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. 3. Peralatan laboratorium untuk
(L29.0-Pruritus ani); (L29.1-Pruritus scroti); (L29.2-Pruritus vulvae); (L29.3- 4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin pemeriksaan darah, urin dan feses
Anogenital pruritus, unspecified); (L29.8-Other pruritus); (L29.9-Pruritus, bertambahnya patch eritema, timbul bula, atau bahkan disertai rutin.
unspecified); (T80.6-Other serum reactions) sesak.
(N76-Other inflammation of vagina and vulva); (N76.0-Acute vaginitis); (N76.1- - 1. Peralatan laboratorium sederhana
Subacute and chronic vaginitis); (N76.6-Ulceration of vagina); (N76.8-Other untuk pemeriksaan cairan vagina
specified inflammation of vagina and vulva) 2. Kertas lakmus
(N76-Other inflammation of vagina and vulva); (N76.0-Acute vaginitis); (N76.1- Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
Subacute and chronic vaginitis); (N76.6-Ulceration of vagina); (N76.8-Other 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina
specified inflammation of vagina and vulva); (N77-Vulvovaginal ulceration and 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu
inflammation in diseases classified elsewhere); (N77.1-Vaginitis, vulvitis and 3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus
vulvovaginitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere); (N77.8-
Vulvovaginal ulceration and inflammation in other diseases classified elsewhere)
(B01-Varicella [chickenpox]); (B01.9-Varicella without complication) 1. Terdapat gangguan imunitas Lup
2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis,
dan hepatitis.
(R42-Dizziness and giddiness); (H81-Disorders of vestibular function); (H81.1- 1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 1. Palu refleks
Benign paroxysmal vertigo); (H81.3-Other peripheral vertigo); (H81.4-Vertigo of 2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi 2. Sphygmomanometer
central origin); (H82-Vertiginous syndromes in diseases classified elsewhere); farmakologik dan non farmakologik. 3. Termometer
(T75.2-Effects of vibration) 4. Garpu tala (penala)
5. Obat antihistamin
6. Obat antagonis kalsium
(B07-Viral warts) Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus
a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. untuk mendiagnosis penyakit veruka
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi. vulgaris.
(T00-Superficial injuries involving multiple body regions); (T00.0-Superficial - Alat Bedah Minor : gunting jaringan,
injuries involving head with neck); (T00.1-Superficial injuries involving thorax with pinset anatomis, pinset sirurgis,
abdomen, lower back and pelvis); (T00.2-Superficial injuries involving multiple gunting benang, needle holder, klem
regions of upper limb(s)); (T00.3-Superficial injuries involving multiple regions of arteri, scalpel blade & handle.
lower limb(s)); (T00.6-Superficial injuries involving multiple regions of upper
limb(s) with lower limb(s)); (T00.8-Superficial injuries involving other
combinations of body regions); (T00.9-Multiple superficial injuries, unspecified);
(T14-Injury of unspecified body region); (T14.0-Superficial injury of unspecified
body region); (T14.1-Open wound of unspecified body region); (T14.8-Other
injuries of unspecified body region); (T14.9-Injury, unspecified)
(N76-Other inflammation of vagina and vulva); (N76.2-Acute vulvitis); (N76.3- Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian Lup
Subacute and chronic vulvitis); (N76.4-Abscess of vulva); (N76.6-Ulceration of salep kortison tidak memberikan respon.
vulva); (N76.8-Other specified inflammation of vagina and vulva)
TOTAL
:
:
: