COMUNICACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO

A TERRITORIO ESPAÑOL EFECTUADA POR

Imprimir en Blanco TRABAJADORES POR CUENTA AJENA
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(Art. 80.8 Texto Refundido Ley Foral del IRPF -D.F.L. 4/2008, de 2 de junio
y 72 bis Regto. del I.R.P.F.)

TRABAJADOR
N.I.F. Apellidos y Nombre Teléfono

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PAGADOR DE LOS RENDIMIENTOS DEL TRABAJO

Para la aplicación de este procedimiento, los pagadores de los rendimientos del trabajo han de estar obligados a ingresar las retenciones correspondientes a dichos
rendimientos a la Administración tributaria de la Comunidad Foral.

N.I.F. / C.I. Apellidos y nombre (o Razón social)

01 02
Calle,Plaza, Avda. Nombre de la vía pública Número, Escalera, Piso, Puerta
03 04 05
Código Postal Localidad Provincia
06 07 08 NAVARRA

COMUNICACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO A TERRITORIO ESPAÑOL

Documento generado: 13/08/2019 1:52:58

COMUNICO mi desplazamiento a territorio español y residencia habitual en Navarra, como consecuencia del cual voy a adquirir la condición de contribuyente del Impuesto
sobre la Renta de las Personas Físicas. Asimismo, manifiesto que existen datos objetivos en mi relación laboral con el pagador previamente identificado para que resulte
aplicable lo dispuesto en el artículo 72 bis del Reglamento del referido Impuesto y hago constar lo siguiente:

Fecha de entrada en territorio español .................................................... 09

Fecha de comienzo de la prestación de trabajo en territorio español ...... 10

ADJUNTO documento justificativo del pagador para acreditar los requisitos y condiciones exigidos.

SOLICITO la expedición del documento acreditativo previsto en el artículo 72 bis del Reglamento del referido Impuesto para su entrega al pagador, al objeto de que las
retenciones se practiquen conforme a este Impuesto.

REPRESENTANTE
N.I.F./C.I. Apellidos y Nombre (o Razón social)

Calle,Plaza, Avda. Nombre de la vía pública Número,Escalera,Piso, Puerta Teléfono

Código Postal Localidad Provincia

NAVARRA

(Fecha y firma) (Sello de entrada)

................................, a ........... de .................................de .............

El declarante o su representante

Fdo.: D/Dña. ..............................................................................

Podrán presentar esta comunicación los trabajadores por cuenta ajena que no sean contribuyentes por el Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas pero que vayan
a adquirir dicha condición como consecuencia de su desplazamiento a territorio español, siempre que por razón de la relación laboral por la que se presta el trabajo en
territorio español sea previsible una permanencia en Navarra superior a 183 días, contados desde el comienzo de la prestación de trabajo en este territorio, durante el año
natural en que se produzca el desplazamiento o, en su defecto, en el siguiente.

Ver la información sobre protección de datos en la hoja adjunta

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

Información básica sobre protección de datos

Responsable Hacienda Tributaria de Navarra

Finalidad Gestión, inspección y recaudación de los tributos e ingresos de derecho público competencia de la Comunidad Foral
de Navarra.
Legitimación Ejercicio de poderes públicos.
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Información Puede consultar información adicional en la página web http://hacienda.navarra.es, en el apartado de protección de
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