“ INTRODUCCION A

LA EPIDEMIOLOGIA”

DRA MARIA LUISA PONCE LOPEZ

 El cómo y el para qué
de la epidemiología…
• La situación…
• “Un niño no aprende y se duerme en la escuela, el
médico del barrio descubre que está desnutrido,
las maestras detectan a otros niños en la misma
condición, una radio local expone la situación, los
medios nacionales la multiplican, otros casos
aparecen en muchas escuelas y todos hablamos
de desnutrición. A esta altura se imponen
preguntas que no pueden responder ni la maestra,
ni el médico, ni los medios. Tampoco los
gobernantes, a quienes se les empieza a exigir
una solución.
• Chaco, Argentina, 2009
 El cómo y el para qué
de la epidemiología…
• La situación…
• “Un niño no aprende y se duerme en la escuela, el
médico del barrio descubre que está desnutrido,
las maestras detectan a otros niños en la misma
condición, una radio local expone la situación, los
medios nacionales la multiplican, otros casos
aparecen en muchas escuelas y todos hablamos
de desnutrición. A esta altura se imponen
preguntas que no pueden responder ni la maestra,
ni el médico, ni los medios. Tampoco los
gobernantes, a quienes se les empieza a exigir una
solución.
• Chaco, Argentina, 2009
 El cómo y el para qué de la
epidemiología…
• Las preguntas…
• ¿Cuántos niños están desnutridos? ¿Habitan en
los mismos barrios?
• ¿Es el mismo perfil de familia? La cantidad de
casos de este año, ¿es mayor? ¿menor? ¿es
igual a otros años?
• ¿Por qué ocurren estos casos de desnutrición?
• Más acuciante aún…
• ¿qué se puede hacer? o bien, ¿Qué se hizo?
¿Tuvo algún impacto?
 ¿ QUE ES LA EPIDEMIOLOGIA?

“ La Epidemiología estudia los procesos de salud y

enfermedad que afectan a la población ”

¿En qué se interesa?

 Distribución geográfica y en el tiempo de los

eventos de salud o enfermedad en la población
 Determinantes o factores asociados a su aparición

Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia

para Capacitadores
 EPIDEMIOLOGIA
CONCEPTO (1)
• Ciencia médica que se preocupa por
establecer la interacción de varios factores y
condiciones que determinan la frecuencia y
distribución de un proceso infeccioso, una
enfermedad o un estado fisiológico en una
comunidad humana. Maxcy
 EPIDEMIOLOGIA
CONCEPTO (2)
• Ciencia que se ocupa del estudio de los
factores y condiciones que determinan la
ocurrencia y distribución de la salud,
enfermedad, defecto, incapacidad o muerte
en una población humana. Leavell y Clark.
 EPIDEMIOLOGIA
CONCEPTO (3)
• Ciencia que trata del estudio de la
distribución de las enfermedades, de sus
causas y de los determinantes de su
frecuencia en el hombre, así como del
conocimiento de la historia natural de las
enfermedades y del conocimiento de datos
para una intervención orientada al control o
erradicación de ellas.
 Epidemiología
(Algunas definiciones)

 Estudio de la distribución y los

factores que determinan las
enfermedades en las poblaciones
humanas.
 Se amplía al: estado de salud y
eventos relacionados.
 Qué es la epidemiología? Su
definición actual…
“La epidemiología es el estudio de la ocurrencia
y distribución de los estados o eventos
relacionados con la salud en poblaciones
específicas, incluyendo el estudio de los
determinantes que influencian estos estados, y
la aplicación de este conocimiento al control de
los problemas de salud”.
 RAMAS O CLASIFICACION

• Epidemiología descriptiva
• Epidemiología analitica
• Epidemiología experimental
 RAMAS O CLASIFICACION

• Epidemiología descriptiva:

Describe en tiempo, lugar y persona

Midiendo la frecuencia y distribución del fenómeno

incidencia, prevalencia y mortalidad,

 RAMAS O CLASIFICACION

• Epidemiología analítica:
Observación o experimentación establecer posibles relaciones
Causa efecto entre "factores" a los que se exponen personas y
poblaciones y las enfermedades que presentan.
 RAMAS O CLASIFICACION

• Epidemiología experimental:
Control de las condiciones del grupo a estudiar, el sacar
conclusiones más complejas.

Se basa en el control de los sujetos a estudiar y en la

aleatorización de la distribución de los individuos en dos grupos
un grupo experimental y un grupo control.
 METODO
INVESTIGACION DE UN EVENTO DE SALUD
Descripción Epidemiología
Cuales son sus de los descriptiva
características eventos PLT

Identificación Epidemiología
¡Porqué de las causas Analítica
ocurren? Observacional

Intervención y
valoración de Epidemiología
¡Qué puedo
resultados Analítica
hacer?
Experimental
 METODO
• La manera razonada de conducir los
procesos del pensamiento con objeto de
llegar a un resultado determinado y,
preferente, al descubrimiento de la verdad.
 METODO
EPIDEMIOLOGICO
• La característica mas importante es que
esta enfocado a la comunidad a diferencia
del método clínico, que se refiere a un
individuo en especial.

• Todas las ciencias tienen su propio método,

así pues, la epidemiología cuenta con un
método específico para lograr sus
propósitos.
 Epidemiología
Objetivos

 Identificar la etiología o causa de las

enfermedades y los factores de riesgo.
 Determinar la magnitud de la enfermedad
en una población determinada.
 Estudiar la historia natural y pronóstico
de la enfermedad.
 objetivos
 Evaluar nuevas medidas preventivas,
medicamentos, así como modelos de
atención a la salud.
 Proveer de fundamentos para el
desarrollo de políticas públicas y
decisiones regulatorias.
 Principales Causas de Muerte en México, 1940
- 1999

CORAZON

TUMORES
1
GASTROENTERITIS

NEUMONIAS
3

1940 1950 1960 1970 1980 1990 1999

 USOS DE LA
EPIDEMIOLOGÍA
•Diagnóstico de situación de salud en
una comunidad. (semiología)
•Identificar grupos más vulnerables
•Completar los cuadros clínicos de una
enfermedad.
•Identificar síndromes nuevos
•Identificar factores etiológicos
 USOS DE LA
EPIDEMIOLOGÍA
Llevar a cabo la vigilancia
epidemiológica.
Evaluar servicios, programas y
tecnología médica.
Como instrumento de predicción a fin
de establecer tendencias y proyecciones
Efectuar análisis de situación de salud
 USOS DE LA
EPIDEMIOLOGÍA
Lectura crítica de la literatura científica
En la práctica clínica:
Normalidad-anormalidad
Diagnóstico
Frecuencia y riesgo
Pronóstico y tratamiento
Causas y prevención
Distribución de los eventos de
salud:

PERSONA
LUGAR
TIEMPO
 La epidemiología…CIENCIA -
DISCIPLINA
• Objeto de estudio: Enfermedad = eventos y
estados relacionados a la salud
La epidemiología… APELLIDOS

CARDIOVASCULAR
CLINICA

GENETICA

AMBIENTAL/ POBLACION
CLASICA APARENTEMENTE SANA
/SOCIAL…
La epidemiología y su relación con
otras disciplinas
Antropología
Sociología

Demografía
EPIDEMIOLO
GÍA Psicología

Sociología

Medicina Salud
Pública
 METODO
• La manera razonada de conducir los
procesos del pensamiento con objeto de
llegar a un resultado determinado y,
preferente, al descubrimiento de la verdad.
• .
Esta basado en:

• La observación de los fenómenos.

• La elaboración de la hipótesis
• El estudio o experimentación de éstas
• La verificación de los resultados.
• Señalar con precisión el tipo de problema en
estudio.
• Indicar su magnitud en la población afectada.
• Ubicar el problema en el tiempo y en el
espacio.
• Precisar las condiciones que favorecen su
presentación.

•
• Recabar los antecedentes del mismo.
• Establecer el pronostico epidemiológico.
• Diseñar un programa de actividades para el
control del fenómeno
Dinámica de la transmisión de la enfermedad

 Historia Natural de la enfermedad

 Endemia, epidemia y pandemia

 Caracterización de la ocurrencia de la
enfermedad
 CONCEPTOS CLAVES

Determinantes Determinantes
relacionados con relacionados con
la persona el lugar
Salud

Enfermedad
Población

Determinantes
relacionados con
 Salud y enfermedad como el tiempo
proceso
 Contexto de eventos en la población:
“persona-lugar-tiempo”
Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia
para Capacitadores
 FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO

¿Qué similitudes y diferencias

hay entre un factor de riesgo
y un marcador de riesgo?...

Similitudes
 En presencia de un factor y/o marcador de
riesgo, mayor es la ocurrencia de una
determinada enfermedad que en ausencia
de los mismos.
 Preceden el desarrollo de la enfermedad.
Diferencia
 El factor de riesgo es modificable y los
marcadores de riesgo son inmodificables.
Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia
para Capacitadores
 OBJETO DE ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGIA

 Estado de salud de la población

 Causas de enfermedades y de estados de

conservación de la salud

 Prevención y control de las enfermedades

Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia

para Capacitadores
 EVOLUCION DE LA CONCEPCION DE LA
EPIDEMIOLOGIA EN LA HISTORIA...

Estudio de las
Estudio de las
epidemias y procesos
enfermedades crónicas
infecciosos

Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia

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 TENDENCIAS ACTUALES

ADMINISTRACION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

Nuevas formas de gerenciamiento

O Curso de Epidemiología Básica y Normas de Vigilancia

para Capacitadores
 EVOLUCION DEL INTERES DOMINANTE DE
LA EPIDEMIOLOGIA EN EL TIEMPO...

Enfermedades Salud
Epidemias Comunitaria
Crónicas

Procesos Medicina Servicios

Infecciosos Preventiva de Salud

ESTUDIO DE LAS CAUSAS PARA MEJORAR

EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION

OPS Curso de Formación de Capacitadores en Epidemiología Básica y

Vigilancia Epidemiológica
 METODOS DE INVESTIGACION

INVESTIGACION DE UN EVENTO DE SALUD

Descripción del
¿Cuáles son sus Epidemiología
características? evento: persona-
Descriptiva
lugar-tiempo

Identificación de
¿Por qué Epidemiología
ocurre? las causas Analítica
del evento

Intervención y Epidemiología
¿Qué puedo
valoración de sus Experimental
hacer?
resultados
Curso de Formación de Capacitadores en Epidemiología Básica y
Vigilancia Epidemiológica
 LA EPIDEMIOLOGIA Y OTRAS DISCIPLINAS
Tiempo

Descripción del evento

Lugar
Análisis de las causas
EPIDEMIOLOGIA

Persona Cuantificación de
BIOESTADISTICA
las observaciones

OTRAS
Contextualización
DISCIPLINAS

COMPRESION
DEL EVENTO
Curso de Formación de Capacitadores en Epidemiología Básica y
Vigilancia Epidemiológica
 LA BIOESTADISTICA

BIOESTADISTICA

Fundamento Cuantitativo
de los Estudios
Epidemiológicos

Bioestadística Bioestadística
Descriptiva Inferencial

Clasifica, organiza y Permite inferir lo que

resume los datos pasa en una población a
partir de una muestra
Estudia el papel del azar

Curso de Formación de Capacitadores en Epidemiología Básica y

Vigilancia Epidemiológica
 APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA

 Identificación de las causas de un evento

 Medición de riesgos ante exposiciones peligrosas

 Evaluación de:
 la efectividad de una medida de prevención
o tratamiento
 las necesidades y tendencias de los servicios
de salud
 el impacto de las actividades realizadas sobre
el sujeto, el medio ambiente y las condiciones
de vida
Curso de Formación de Capacitadores en Epidemiología Básica y
Vigilancia Epidemiológica
Salud Pública
Disciplina que identifica problemas de salud y
gestiona la intervención del estado para lograr el
bienestar de la población, estudiando y aplicando
el conocimiento de la ciencia, la sociedad, la
economía y la política.

Epidemiología
Rama de la medicina que estudia la distribución
de las enfermedades, sus causas y su frecuencia
en poblaciones humanas, así como la historia
natural de las enfermedades y elementos para una
intervención orientada a su control o erradicación.
 EPIDEMIOLOGIA
Palabra griega:

Epi Sobre

Demos Gente

Logos Tratado o Estudio

Endemia: Presencia usual de una enfermedad dentro de

un área geográfica (enf. de Chagas en Oaxaca).

Epidemia: Ocurrencia de una enfermedad dentro de un

área geográfica cuyo número de casos está por arriba
de lo esperado y que se transmite por una fuente
común o propagada de la fuente original (Cólera).
 EPIDEMIOLOGIA

Pandemia: Epidemia que afecta a dos o más paises

(SARS).

Brote: Presencia de dos o más casos de un mismo

padecimiento asociados epidemiológicamente.

Zoonosis: Infección o enfermedad transmisible en

condiciones naturales entre los animales vertebrados
y el hombre (rabia, brucelosis, etc).

Epizootia: Aumento en la frecuencia esperada de

cualquier daño a la salud, en animales, durante un
tiempo y un espacio determinado.
Caso probable: a la persona que presenta signos o síntomas
sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia.

Caso confirmado: al caso cuyo diagnóstico se corrobora por

medio de estudios auxiliares, o aquel que no requiere
estudios auxiliares pero presenta signos o síntomas propios
del padecimiento o evento bajo vigilancia, así como la
evidencia epidemiológica.

Caso descartado: al caso en quien por estudios auxiliares, se

determina que no es causado por la enfermedad que inició su
estudio, o aquel que presenta signos o síntomas o evidencia
de laboratorio propios de cualquier otro padecimiento.
Riesgo: Probabilidad de ocurrencia de una enfermedad,
un accidente o un evento dañino.

Erradicación: Desaparición en un tiempo determinado

tanto de casos de enfermedad como del agente
causal.

Infección: al alojamiento, desarrollo o multiplicación de

un agente infeccioso en el organismo humano o
animal, con resultados inaparentes o manifiestos.

Fuente de infección: Persona, vector o vehículo que

alberga al agente causal y desde el cual éste puede
ser adquirido, transmitido o difundido en la población.
Infección nosocomial: a la condición resultante de la
presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba
presente o en periodo de incubación, en el momento del
ingreso del paciente al hospital. Ocurre generalmente desde
las 48 horas del ingreso del paciente al hospital y hasta las 72
horas de su egreso hospitalario.

Mecanismos de transmisión:
Contacto directo o indirecto
Por gotas > cinco micras (hasta un metro de distancia)
Aéreo microgotas < cinco micras (grandes distancias)
Vectores mecánicos y biológicos

Aislamiento: Separación de personas o animales infectados,

durante el periodo de transmisibilidad, basándose en el
mecanismo de transmisión.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:
• 1.- PARA SEÑALAR EL TIPO DE PROBLEMA EN
ESTUDIO.
• a.- Síntomas y signos
• Síndromes
• Exámenes de laboratorio y gabinete.
• b.- Causas aparentes
• Tipo de agente
• Probable fuente de origen.
• c.- Mecanismos de desarrollo o de transmisión.
• d.- Precisión e identificación del agente.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:
• 2.- PARA INDICAR SU MAGNITUD EN LA POBLACIÓN.
• a.- casos exóticos
• brotes epidémicos
• Problema endémico
• b.- Grupos de población afectados. Edad, sexo, actividades ...
etc.
• c.- Susceptibilidad y resistencia de los grupos afectados.
• d.- Condiciones socioeconómicas de la población afectada.
• e.- Tasas de incidencia , prevalencia, letalidad, mortalidad.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:
• 3.- PARA PRECISAR EL PROBLEMA EN TIEMPO Y
ESPACIO.
• a.- fecha de inicio.
• b.- variación estacional.
• c.- Zona o región afectada, sus limites .
• d.- área ecológica
• e.- medio urbano, rural
• f.- locales afectados, hospitales, escuelas, ganaderías, fabricas,
etc.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:
• 4.- PARA PRECISAR LAS CONDICIONES QUE
FAVORECEN SU PRESENTACIÓN
• a.- situación socioeconómica de la población
• b.- Medio ecológico
• c.- Estado de salud de los individuos afectados (nutrición,
embarazo, enfermedades intercurrentes, etc.)
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:

• 5.- PARA RECOPILAR LOS ANTECEDENTES DEL

PROBLEMA EN ESTUDIO.
• a.- revisión de archivos clínicos.
• b.- referencia bibliografiíta
• c.- estudios semejantes en áreas ecológicas similares
• D.- relato de médicos y habitantes de la zona.
• e.- evaluación de sistema aplicados antes.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:

• 6.- PARA ESTABLECER UN PRONOSTICO

EPIDEMIOLOGICO
• a.- agrupamiento e interpretación de los datos recogidos.
• b.- Valoración de causas y efectos
• c.- calculo o precisión de reservorios, portadores, casos con
secuelas.
• d.- calculo de posibilidades de limitación del problema,
erradicación difusión, repetición , etc.
•

• DATOS A OBTENER PARA EL ESTUDIO

EPIDEMIOLOGICO:

• 7.- PARA ESTABLECER UN PROGRAMA DE

ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DEL PROBLEMA
ESTUDIADO
• a.- inventario de recursos, personal médico y paramédico,
camas de hospitales, medicamentos, biológicos, reactivos y
material de laboratorio, centros de rehabilitación, otros.
• b.- valoración y elección de los métodos más convenientes.
• c.- recursos administrativos.
• d.- política sanitaria, institucional y gubernamental.
•
 DEFINICIONES

Endemia: Presencia habitual de una enfermedad

dentro de un área geográfica; puede también
referirse a la prevalencia usual de una enfermedad
dada en esta área (tiempo indeterminado).

Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de

enfermedad de naturaleza similar en una comunidad
o región, que es claramente en exceso de lo que se
esperaría normalmente. (tiempo determinado)

Pandemia: Epidemia mundial. (tiempo determinado)

 DEFINICIONES

Endemia: Presencia habitual de una enfermedad

dentro de un área geográfica; puede también
referirse a la prevalencia usual de una enfermedad
dada en esta área (tiempo indeterminado).

Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de

enfermedad de naturaleza similar en una comunidad
o región, que es claramente en exceso de lo que se
esperaría normalmente. (tiempo determinado)

Pandemia: Epidemia mundial. (tiempo determinado)

 “ENDEMIA” vs “EPIDEMIA”

Número
de casos
de una
enferme-
dad
“Endemia” “Epidemia”

Tiempo
 DEFINICIONES

Variaciones en el tiempo:

• Tendencias seculares

• Variaciones estacionales

• Variaciones cíclicas

• Conglutinación temporal

• Variaciones inesperadas
 Definiendo Brotes

• Número “inusual” de casos

• Limitados a un tiempo claramente definido,

área y grupo

• Origen infeccioso o no infeccioso

 Brote y Epidemia

• Epidemia: mayor población, enfermedad se

disemina a lo largo de una mayor área
geográfica

• Brote: población pequeña con fronteras

geográficas y de tiempo claramente definidas

• La mayor parte de epidemias comienzan con

brotes
Establezca una definición de caso

Información clínica
Persona
Lugar
Tiempo

(triángulo epidemiológico)
 USOS y APLICACIONES

• La evolución histórica de las enfermedades

• El diagnostico de la salud en las
comunidades (Perfiles y factores de riego,
incluyendo condiciones de vida)
• La administración de los servicios de salud,
(Planificación de los servicios de salud y
Evaluación)
 USOS y APLICACIONES
• La estimación de los riesgos
• La integración de los cuadros clínicos
• La identificación de los síndromes
 USOS y APLICACIONES

• La investigación de las causas que condicionan la

salud y la enfermedad.

• (Evaluación de la tecnología adecuada, Salud

ambiental)
 LOGROS DE LA
EPIDEMIOLOGÍA: ejemplos

Hay acciones epidemiológicas a

nivel local, regional y mundial
que lograron mejorar el nivel de
salud.
Epidemia de Cólera en
Londres
Epidemia de Cólera en
Londres
 ANTECEDENTES
• Fines de 1831: llega a Inglaterra una onda de
cólera asiático.
• Los brotes de cólera ocurrieron 4 veces entre 1831
y 1854, y nada logró contener su propagación.
• 1853: hubo brotes en ciudades industrializadas.
Un total de 10.500 personas murieron de cólera.
• 1854: En el Soho ocurre el más violento brote de
cólera de la ciudad.(Agosto)
• En los tres días siguientes, 127 personas
murieron. Hasta el 19 de septiembre, ocurrieron
500 muertes
• Hasta ese momento, no se conocía aún como se
transmitía la enfermedad...
 INVESTIGACION DE JOHN SNOW
• Describió un brote de cólera en el Sur de Londres,
basándose en la distribución de las fuentes de
consumo de agua que surtían dos compañías.
• Formuló una hipótesis: el cólera se disemina por
el agua contaminada que luego es bebida por la
población.
• Snow mostró que los patrones de incidencia y
distribución de los casos podrían ser usados para
identificar la fuente de una epidemia.
• Dijo que el cólera se disemina por un veneno que
pasa a las víctimas a través de los desagües y
contamina las fuentes de consumo de agua.
• Pero las autoridades, la compañía de agua y el
resto del cuerpo médico desecharon esta teoría.
 Mortalidad por Cólera en los distritos de Londres
abastecidos por las diferentes compañías de agua, 9 de
julio a 26 de agosto 1854.

Compañía Población Muertes Tasa de Mortalidad

abastecedora 1851 por cólera 100.000 hab.
Southwark y 167.654 844 5,0
Vauxhall
Lambeth 19.133 18 0,9
Ambas 300.149 652 2,2
 INVESTIGACION DE JOHN SNOW
• Snow pudo luego probar su teoría relacionando el
brote de cólera en el Soho de Londres a una única
fuente de agua contaminada.

• Entrevistó a las familias de las víctimas, sobre el

origen del agua de consumo y luego representó
los casos que ocurrieron y la ubicación de las
bombas de agua en un mapa .

• Su investigación lo llevó a una bomba de agua en

la esquina de Broad Street y Cambridge Street
como el epicentro de la epidemia. Muchas muertes
habían tenido lugar a corta distancia de la bomba
de la cual habitualmente consumían agua.
 Localización de las muertes debida al Cólera
durante la epidemia de la bomba de Broad Street
en el Soho de Londres en 1854.
Fuente: Snow J. On the Mode of Communication of Cholera, 1855
 INVESTIGACION DE JOHN SNOW

• Las autoridades no le creyeron pero aceptaron

retirar la manija de la bomba como parte de un
experimento.
• La diseminación del cólera se detuvo en los días
siguientes. El brote finalizó a fines de Septiembre.
Murieron 616 vecinos del Soho.
 ALGUNOS EJEMPLOS:
Erradicación de la Viruela
Intoxicación por metilmercurio
Fiebre reumática y cardiopatía
reumática.
Enfermedades por deficiencia de yodo
Tabaco, asbesto y cáncer de pulmón
Fractura de cadera y falta de
estrógenos
 Mortalidad Infantil por Enfermedades
Diarreicas en menores de 5 años
300
México 1978 a 1993
250
Tasa de Mortalidad x

200
100.000

150
TERAPIA DE SANEAMIENTO
REHIDRATACIÓN ORAL BÁSICO

100 TERAPIA DE SANEAMI

REHIDRATAC ENTO
IÓN ORAL BÁSICO
50
AGUA
POTAB
0 LE
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

años
La epidemiología y la toma de decisión en los
Programas de Inmunizaciones
Situación problema: Carga de
Enfermedad
• Identificación
• Descripción

Evaluación y análisis de factores de

riesgo

Intervenciones
• Evaluación de estrategias (ej. costo-efectividad)
• Implementación
• Evaluación del impacto
control eliminación erradicación

Tos convulsa
Hepatitis A
Tétanos
Difteria…..