PT.

PRATAMA SOLUSI ARMINDO

HSE PLAN PROYEK PEMBANGUNAN

WORKSHOP DAN WAREHOUSE RDMP RU V
BALIKPAPAN
PT. PRATAMA SOLUSI ARMINDO

1st Edition
July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal2dari21
ENVIRONMENT PLAN

HALAMAN PENGESAHAN

Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Lingkungan

(Rencana K3L)

NAMA PROYEK : PEMBNAGUNAN WORKSHOP DAN

WAREHOUSE RDMP RU V PERTAMINA
LOKASI : BALIKPAPAN

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

HSE Officer Site Manajer Project Manager

Hitli Malianor Rojul Irianto Simbolon

Tgl : Tgl : Tgl :

Halaman 2 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal3dari21
ENVIRONMENT PLAN

DAFTAR ISI
1. INTRODUCTION............................................................................................................................... 4

2. TUJUAN, TARGET DAN PROGRAM ........................................................................................... 6

3. LINGKUP DAN REFERENSI .......................................................................................................... 7

4. STRUKTUR ORGANISASI HSE ..................................................................................................... 8

5. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ............................................................................................... 9

6. HSE MANAJEMEN ......................................................................................................................... 11

7. PENGENDALIAN K3 ...................................................................................................................... 13

8. PENGENDALIAN LINGKUNGAN ............................................................................................... 15

9. TANGGAP DARURAT .................................................................................................................... 17

10. PEMANTAUAN, IMPLEMENTASI DAN KAJI ULANG........................................................... 18

11. DAFTAR LAMPIRAN

12. FORM YANG DIGUNAKAN

Halaman 3 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal4dari21
ENVIRONMENT PLAN

1. INTRODUCTION

PT. Pratama Solusi Armindo is an ICT distributor based in Jakarta, Indonesia. Armindo is
committed to provide solution for intelligent smart building, data center, access network,
FTTH, and cabling. Armindo has partnerships with leading brand such as Datwyler Cables,
Calix, Xirrus, Antik Technologies, Optronics, Delta UPS and others. commitment to quality
Our service coverage includes applications in office building, data center, shopping center,
Fibre to the Home (FTTH), hospital, public building, hotel & resort, utilities and government
institutions.

commitment to quality

In order to fully support partners and end users, Armindo has teams that help to design and
advice total solution that fit user requirement. Our Vision is to deliver highest value of
professional services, commitment to quality, and the best solution to our customers, partners
and employees.

OUR PARTNER

Halaman 4 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal5dari21
ENVIRONMENT PLAN

1.1. STRUKTUR ORGANISASI

Halaman 5 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal6dari21
ENVIRONMENT PLAN

2. TUJUAN DAN TARGET

2.1 Tujuan
HSE Plan ini dibuat sebagai acuan bagi penerapan prosedur & standard
K3L selama pelaksanaan proyek Pembangunan Workshop dan Warehouse
RDMP RU V Pertamina – Balikpapan

2.2 Target

Target yang harus dicapai dalam proyek ini tertuang pada HSE Objective
(Lampiran A). Target ini berhubungan dengan program keselamatan dan
kesehatan kerja lingkungan (K3L).

1. Target Kecelakaan Kerja

Target kecelakaan proyek ini adalah zero accident atau nihil kecelakaan
Yang dimaksud disini adalah zero lost time injury / nihil kehilangan jam kerja.
2. Target inter-dependent, adalah target budaya atau perilaku K3L yang harus
dicapai dalam proyek ini.
No Inter - Dependent Action Plan Waktu PIC Keterangan
1 Saling bantu Awal s/d Akhir All
Untuk kesamaan
pendapat
2 Keterbukaan & kritik Awal s/d Akhir All
(Sharing kasus)
3 Integrated system Awal s/d Akhir All
(jaringan kerja yang
saling mendukung)
4 Kepedulian (saling Awal s/d Akhir All
mengingatkan)
5 Bangga mempunyai Awal s/d Akhir All
organisasi yang baik

Halaman 6 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal7dari21
ENVIRONMENT PLAN

3. Target Kesehatan Kerja

Target Kesehatan Kerja adalah zero occupational disease atau nihil
penyakit akibat kerja / PAK.
4. Target Lingkungan
Target Lingkungan adalah zero polution atau nihil pencemaran.

3. LINGKUP DAN REFERENSI

3.3 Lingkup
HSE Plan ini berlaku untuk semua lingkup pekerjaan dibawah PT.
Pratama Solusi Armindo beserta subkontraktor & koordinasinya dibawah
PT. Pratama Solusi Armindo.

3.2 Referensi
1. UU Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan
2. Standar K3L

Halaman 7 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal8dari21
ENVIRONMENT PLAN

4. STRUKTUR ORANISASI HSE

4.1 Struktur Panitia Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3)

4.1 Struktur Organisasi Tanggap Darurat

Halaman 8 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal9dari21
ENVIRONMENT PLAN

5. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

5.1 Project Manager

1. Memberikan dukungan manajerial dan pengadaan fasilitas sesuai Standar untuk
melaksanakan prosedur K3L sepanjang kegiatan proyek.
2. Secara prosedural bertanggung jawab atau terlibat dalam :
• menyetujui Identifikasi Masalah K3L, HIRADC & Program K3L
• pengendalian aspek yg berdampak pada kesehatan kerja
• pelaksanaan inspeksi K3L
• pengendalian sumber daya
• penyebaran informasi terkait K3L
• penunjukan personil ”HSE on Duty”
• pembentukan tim tanggap darurat
• pembuatan laporan-laporan ke kantor pusat
• audit & penilaian K3L

5.2 Site Manajer

1. Bersama dengan bawahannya mendukung dan terlibat aktif dalam penerapan
Prosedur dan Standar K3L di lapangan.
2. Secara prosedural bertanggung jawab atau terlibat dalam :
• pembuatan Identifikasi Masalah K3L, HIRADC & Program K3L
• pembuatan rencana pelaksanaan K3L (HSE plan)
• Pengendalian aspek yg berdampak pada kesehatan kerja
• pelaksanaan Inspeksi K3L
• pembuatan surat ijin bekerja K3L
• rapat koordinasi K3L
• pengendalian sumber daya
• pengendalian B3
• pengendalian sampah/limbah
• memantau status pelaksanaan HIRADC & Program K3L
• pemasangan standar K3L dilapangan

Halaman 9 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal10dari21
ENVIRONMENT PLAN

5.1 HSE Supervisor / Officer

1. Memastikan tersedianya Prosedur dan Standar K3L di proyek.
2. Secara prosedural bertanggung jawab atau terlibat dalam :
• pembuatan Identifikasi Masalah K3L, HIRADC & Program K3L
• pembuatan identifikasi persyaratan hukum & peraturan
• pembuatan rencana pelaksanaan K3L (HSE plan) sesuai kondisi proyek
• penyediaan fasilitas P3K terutama personil yg memahami P3K
• pengendalian aspek yg berdampak pada kesehatan kerja
• memastikan standar K3L diterapkan
• mengkoordinir inspeksi K3L
• memimpin rapat koordinasi K3L.
• inspeksi ijin bekerja K3L
• menjalankan HSE Patrol
• pengendalian sumber daya
• melaksanakan HSE induction bagi setiap pekerja di proyek
• HSE Talk/Tool Box Meeting
• pengendalian sumber daya
• pengendalian B3 dengan memastikan simbol/label material B3
• penyebaran informasi terkait K3L dilingkungan proyek
• komunikasi eksternal dalam hal melaporkan pelaksanaan K3L di
proyek kepada instansi terkait (misal : Laporan P2K3 secara
berkala ke Depnaker setempat).
• membuat laporan kecelakaan atau pencemaran ( kerusakan )
lingkungan, investigasi & penyelesaian.
• melakukan training K3L di proyek, termasuk simulasi tanggap darurat
• memantau status pelaksanaan HIRADC & Program K3L
• melakukan evaluasi pemenuhan / kepatuhan terhadap perundang-
undangan / peraturan pemda setempat sesuai lokasi proyek masing-
masing
• mengikuti audit/penilaian K3L dan menindak-lanjuti hasilnya
termasuk ‘closing’nya
Halaman 10 dari 21 1st Edition
July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal11dari21
ENVIRONMENT PLAN

• pengukuran parameter kesehatan & lingkungan

• membuat laporan bulanan dan pengiriman ke kantor pusat

6. HSE MANAJEMEN

6.1 Identifikasi Masalah K3L dan HIRADC

Proyek, pada awal harus diidentifikasi potensi bahaya terbesarnya sesuai
pekerjaan/lokasi/produk/jasa yang akan dilaksanakan ( lihat lampiran B ).
Potensi bahaya lain yang lebih detail akan dituangkan dalam HIRADC
(Hazard Identification, Risk Assessment and Determining Control) yang
didokumentasikan secara terpisah.

6.3 Induksi
HSE Induction dilakukan untuk memberikan pengarahan tentang K3L
secara umum. Dilakukan oleh :
• Pihak RDMP kepada setiap pekerja yang baru.
• Pihak HSE atau Security kepada setiap tamu/non pekerja yang
datang.
Peserta induksi harus memenuhi persyaratan berkas yang ditentukan oleh
RDMP.

6.3 Toolboox Meeting dan HSE Talk

Setiap ada pekerjaan/lokasi/produk/jasa yang mengandung resiko,
akandiadakan pengarahan tentang K3L yang lebih teknis kepada seluruh
personil (staff, pekerja) dalam bentuk :
• HSE Talk, yaitu pengarahan secara bersama-sama.
• Tool Box Meeting, yaitu pengarahan secara berkelompok menurut
area kerja atau disiplin pekerjaan yang dilakukan sebelum pekerjaan
dimulai. (kurang lebih selama 10-15 menit).

Halaman 11 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal12dari21
ENVIRONMENT PLAN

HSE Talk dan Tool Box meeting selain memberi pengarahan juga
dilakukan untuk memberikan kesempatan bagi pekerja untuk melakukan
dialog / konsultasi perihal K3L.

6.4 Inspeksi dan HSE Patrol

Inspeksi dilakukan secara bersama oleh pihak team proyek Armindo,
Owner dan Mainkontraktor. Tujuan dari inspeksi untuk menjaga
konsistensi penerapan standar K3L di proyek. Patrol dilakukan team HSE
proyek, meliputi seluruh area kerja, dan terhadap area dimana ada
pekerjaan yang telah diidentifikasikan mempunyai potensi kecelakaan dan
pencemaran harus diberikan perhatian yang lebih. Team HSE akan
langsung memberikan perintah lisan ditempat untuk menghentikan
pekerjaan bilamana ditemukan keadaan yang berbahaya.

6.5 Laporan dan Analisa

1. Setiap kecelakaan kerja dan pencemaran lingkungan akan dicatat dan
diinvestigasidengan menggunakan form K3L–40/R01.
2. Setiap Nearmiss akan dicatat dengan menggunakan form K3L–
Nearmiss Report, untuk selanjutnya dianalisa sebagai tindakan
preventif.
3. Laporan Bulanan K3Lakan dibuat dengan menggunakan form K3L-
59/R01 dan dikirim kepusat sebagai laporan kinerja K3L proyek.

Halaman 12 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal13dari21
ENVIRONMENT PLAN


7. PENGENDALIAN K3

7.1 Alat Pelindung Diri

Visitor Site Manajer HSE Spv M/E
No APD
M K H M K H M K H M K H M K H

1 Standar Helmet √ √ √ √ √
2 Safety Shoe √
3 Safetyboot (Karet) √ √ √ √ √
4 Body Harness
5 Safety Glass √
6 Safety Vest √ √ √ √ - - -
7 Masker Las √
8 Ear Muff / Ear Plug √
9 Sarung Tangan las √
10 Sarung Tangan √
11 Cover All √
Dll

7.2 Alat Pengaman Kerja

1. APAR
2. Body Harnest
3. Panel
4. Barier/Pembatas
5. Dll.

7.4 Bekerja Pada Ketinggian

Setiap pekerjaan pada ketinggian akan dilakukan persiapan administrasi, cek
kelayakan pengaman kerja hingga daily check up. Prosedur bekerja di ketinggian
tertuang pada instruksi kerja bekerja ketinggian IW-HSE-026.

7.4 Penggalian
Setiap pekerjaan penggalian akan dilakukan persiapan administrasi,
Merencanakan dan menyiapkan sistem perlindungan (protective sistem) terhadap

Halaman 13 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal14dari21
ENVIRONMENT PLAN

kemungkinan bahaya yang terjadi sebelum penggalian dimulai. Prosedur kerja

aman penggalian tertuang pada instruksi kerja penggalian IW-HSE-014.

7.5 Kegiatan K3L

8.5 No Kegiatan Peserta Waktu PIC
A Komunikasi
Setiap Hari Jum'at
1 HSE Talk Semua Pekerja Proyek HSE
Pukul 07.30-Selesai
Setiap hari sebelum
2 Toolbox Meeting Unit Kerja HSE
memulai pekerjaan
HSE Koordinasi SM, HSE, Spv &
3 1 Minggu Sekali SM/HSE
Meeting (P2K3) Mandor
B Latihan & Simulasi
Memadamkan Api
1 Seluruh Pekerja 1x HSE
dengan APAR
Tim Tanggap Darurat,
2 Basic First Aid 1x HSE
Spv, Mandor
3 Evakuasi Seluruh Pekerja 1x HSE
C Inspeksi
1 HSE Patrol HSE Setiap Hari HSE
SM, HSE, Spv &
2 HSE Inspeksi 1 Minggu Sekali SM, HSE
Mandor
3 Inspeksi Peralatan Mandor, HSE 1 Minggu Sekali HSE
C Training
Bekerja di
1 Engineer 1x HSE
ketinggian
D Program Kesehatan Kerja
Area Bedeng, Gudang &
1 Fogging 1 Bulan Sekali HSE
Kantor
Extra
2 Seluruh Pekerja 1 Bulan Sekali HSE
Food/Vitamin
Pekerja dengan Risiko
3 Daily Check Up Setiap Hari HSE
Tinggi/Pekerja Lembur

Halaman 14 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal15dari21
ENVIRONMENT PLAN

8. PENGENDALIAN LINGKUNGAN

8.1 Penanganan Sampah dan Limbah

Sampah-sampah yang ada dilokasi proyek akan dipisah sesuai
klasifikasi. Pengaturan untuk pembuangan sampah sebagai berikut :
No Jenis Sampah Indikator Contoh
1 Organik Hijau & Rambu Sisa makanan, buah, bungkus rokok, dll

2 Non Organik Kuning & Rambu Plastik, Kaca, Karet, dll

Bekas tinta printer, elektronik, kaleng cat
3 Limbah B3 Padat Merah & Rambu
dll
4 Limbah B3 Cair Kuning & Rambu Cat, solar, grease, dll
Abu-Abu &
5 Limbah Logam Metal/ besi, tembaga, dll
Rambu

• Penyimpanan Material B3 di proyek harus diminimalkan jumlahnya dan hanya

digunakan sesuai dengan kebutuhan proyek. Semua data material B3 harus
dicatat di dalam form K3L–033 dan selalu diperbaharui.
• Penggunaan material B3 harus dilakukan dengan ekstra hati-hati serta
mengharuskan pekerja menggunakan alat pelindung diri yang sesuai
dengan syarat dan ketentuan dari informasi material B3 yang
digunakan. MSDS harus tersedia untuk setiap jenis material B3.
• Rambu untuk material dan limbah berbahaya harus terpampang di lokasi.
• Proyek harus menyediakan spillage control dan digunakan bila terjadi
tumpahan.
• Proyek mengatur penempatan dan membuat lokasi penyimpanan
limbah B3.
• Setiap limbah B3 harus di catat keluar / masuknya.
• Limbah B3 akan di ambil oleh pihak ke-3 yang sudah ditunjuk secara
periodik.

Halaman 15 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal16dari21
ENVIRONMENT PLAN

8.4 Pengendalian Kebersihan dan Kerapian

Kebersihan dan kerapian merupakan prioritas utama PT. Pratama Solusi
Armindo . 15 menit sebelum pulang, seluruh pekerja akan membersihkan area
pekerjaannya terlebih dahulu.

8.1 Green Construction

Proyek melakukan program go-green untuk mengurangi dampak pemanasan
global sebagai berikut :

• Matikan lampu penerangan bila tidak diperlukan lagi

• Matikan peralatan listrik seperti computer, printer bila tidak diperlukan
• Menggunakan jenis lampu hemat energy
• Mengkontrol BBM seperti meter control, service log & maintenance
secara berkala
• Hindari pemakaian bahan yang tidak terurai kedalam tanah
• Gunakan gelas minum yang dapat dipakai berulangkali
• Hindari pemakaian plastic sekali pakai
• Gunakan kertas recycle
• Gunakan kertas bolak balik untuk mencetak jika mungkin
• Tempat sampah sesuai dengan jenisnya
• Menghemat penggunaan air & konversi air
• Matikan aliran air bila sudah tidak diperlukan lagi
• Kamar mandi pekerja menggunakan pancuran dengan stop valve
• Membuat resapan air seperti air hujan & air bekas pakai
• Memasang meter air
• Lokasi bahan-bahan berbahaya terdapat di area khusus sesuai dengan
standar serta di lengkapi dengan rambu-rambu.
• Pembuatan taman hijau di lokasi proyek.

Halaman 16 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal17dari21
ENVIRONMENT PLAN

9. TANGGAP DARURAT

• Rencana pembuatan simulasi Tanggap Darurat dilakukan oleh HSE Officer

dan tim K3L diproyek. Biasanya tim proyek melakukan setahun 2 kali.
• Dalam keadaan bahaya seperti kebakaran dan ledakan, setiap pekerja wajib
memberitahukan tanda bahayakepada security.
• Lokasi muster point terletak di area terbuka yang berdekatan dengan pintu
keluar proyek yang mana seluruh pekerja dapat di evakuasi segera. (lihat
lampiran C )
• Setiap pekerja, staff, Engineer di beritahukan lokasi ruang P3K dan APAR
pada saat induksi.
• P3K harus selalu di cek dan di update.
• Dalam penanganan kebakaran, proyek menggunakan APAR yang sudah
diregister dan di service setiap 6 bulan sekali oleh perusahaan yang
berkompetensi.
• Setiap barang / material yang mudah terbakar tidak boleh di simpan
berlebihan di proyek dengan tujuan menghindari kebakaran besar.
• Tindakan pada kejadian darurat, baik kecelakaan dan pencemaran dapat
dilihat pada lampiran ( Lampiran D)

No Kontak Emergency Keterangan

1 Rumah Sakit Rumah Sakit Ibnu Sina Rapak Telp. 0542 - 427811

DPK UPT PBD Wilayah Balikpapan Barat Telp.0542-

2 Dinas Pemadam Kebakaran
731606

3 Polisi Polsek Balikpapan Barat, Telp. 0542 - 422392

Jl. Ruhui Rahayu 1 No. 10 Sepinggan, Telp. 0542 -

4 BPLHD
421500

Halaman 17 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal18dari21
ENVIRONMENT PLAN

10. PEMANTAUAN, IMPLEMENTASI DAN KAJI ULANG

10.1 Implementasi
Untuk mencapai tujuan, sasaran dan indicator kinerja yang telah ditetapkan,
disusun program manajemen K3 yang berisi kegiatan tahap demi tahap,
penanggung jawab serta jangka waktu pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan program ini difokuskan pada pencegahan kecelakaan dan pencemaran
yang dapat mengakibatkan kecelakaan personel dan cidera, kehilangan
kesempatan berproduksi, kerusakan peralatan dan kerusakan/ gangguan terhadap
lingkungan sekitar dan juga diarahkan untuk dapat memastikan bahwa seluruh
personel mampu menghadapi keadaan darurat.
Kemajuan program K3 ini dipantau secara periodic setiap enam bulan guna dapat
ditingkatkan secara berkesinambungan sesuai dengan risiko-risiko yang telah
teridentifikasi dan mengacu kepada rekaman-rekaman K3 sebelumnya serta
pencapaian sasaran-sasaran K3 yang lalu.
Program-program K3 yang disusun dapat mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Meningkatkan sistem pengawasan K3 sebagai alat kontrol untuk mendeteksi
dini risiko kecelakaan kerja melalui program inspeksi, kajian kecelakaan dan
kajian hasil pemantauan parameter lingkungan kerja.
2. Pemasangan dan penyediaan sarana penanggulangan kecelakaan/ kebakaran.
3. Peningkatan sistem pembinaan K3 meliputi sarana pembinaan dan media
pembinaan/ publikasi, sehingga tersosialisasinya kebijakan, standard dan
peraturan K3.
4. Persiapan dan pelaksanaan audit K3 sebagai alat ukur keberhasilan pencapaian
program K3.
5. Meningkatkan kualitas dan kuantitas pemantauan kesehatan lingkungan kerja
sehingga dapat diketahui seluruh kondisi kesehatan lingkungan kerja di area
operasi.

Halaman 18 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal19dari21
ENVIRONMENT PLAN

10.2 Pemantauan
Pemantauan dilakukan oleh personel yang kompeten, dengan peralatan yang
telah dikalibrasi serta metode pemantauan/ pengujian yang sesuai standar.
Kegiatan dapat dilakukan sendiri secara internal ataupun dengan menggunakan
jasa pihak eksternal.
Hasil kegiatan didokumentasikan untuk selanjutnya dianalisa guna menentukan
kinerja K3 PT. Pratama Solusi Armindo serta untuk menentukan tindakan
perbaikan atau pencegahan yang diperlukan.
Secara rinci kegiatan ini dituangkan dalam prosedur antara lain :
1. Prosedur Inspeksi K3
2. Prosedur Pemantauan Lingkungan Kerja
3. Prosedur Bekerja di ketinggian
4. Prosedur Penggalian.

10.3 Kaji Ulang

Tinjauan ulang K3 secara berkala dilakukan untuk menjamin kesesuaian dan
keefektifan yang berkesinambungan dalam pencapaian kebijakan dan tujuan
K3 termasuk mengkaji kesempatan untuk perbaikan dan keperluan melakukan
perubahan pada SMK3, seperti kebijakan, tujuan, sasaran dan program K3.
Tinjauan manajemen dilakukan minimal 1 tahun sekali atau bila ada
pergantian pimpinan puncak (jika perlu) dan hasilnya dicatat dan dipelihara.
Secara umum tinjauan manajemen membahas:
1. Kesesuaian kebijakan K3 dan penerapannya
2. Pencapaian tujuan, sasaran dan program K3
3. Hasil audit internal dan evaluasi pentaatan terhadap peraturan
4. Komunikasi dari pihak internal/ eksternal termasuk keluhan
5. Kinerja K3
6. Status tindakan perbaikan dan pencegahan
7. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
8. Situasi yang berubah, termasuk perkembangan pada peraturan
9. Rekomendasi perbaikan.
Kegiatan ini secara rinci diatur dalam Prosedur Tinjauan Manajemen.
Halaman 19 dari 21 1st Edition
July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal20dari21
ENVIRONMENT PLAN

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lampiran A – HSE Objective

2. Lampiran B – Identifikasi Bahaya K3L
3. Lampiran C – Denah Evakuasi
4. Lampiran D – Tindakan Darurat

Halaman 20 dari 21 1st Edition

July 2019
 HEALTH, SAFETY AND
Hal21dari21
ENVIRONMENT PLAN

FORM YANG DIGUNAKAN

1. Form laporan Bulanan – Form PSA-HSE-FR-054

2. Form Laporan Mingguan – Form PSA-HSE-FR-055
3. Form Laporan Harian – Form PSA-HSE-FR-059
4. Form Kecelakaan Kerja – Form PSA-HSE-FR-040
5. Form Nearmiss
6. Form Ketidak sesuaian K3L – Form PSA-HSE-FR-034
7. Form Inspeksi K3L – Form PSA-HSE-FR-SP-032-01
8. Instruksi Kerja di Ketinggian – PSA-HSE-IW-026
9. Instruksi Kerja Penggalian – PSA-HSE-IW-014
10. Form Catatan Pembuangan & Penampungan Limbah B3 – Form PSA-HSE FR-SP-
033-04
11. Form Limbah B3 – Form PSA-HSE-FR-SP-033-01

Halaman 21 dari 21 1st Edition

July 2019