Consentimiento informado: Servicio de cirugía:

Yo: (Nombre completo) ______________________________________

De manera voluntaria consiento que la Dra. __________________________________ como cirujano y el

ayudante que ella designe me realicen la intervención quirúrgica: Mastectomía radical modificada como
tratamiento para carcinoma ductal in situ (cáncer de mama), que me ha sido diagnosticado con estudios de
imagen y confirmado por una biopsia con aguja fina. Entiendo que la cirugía consiste básicamente en la
extracción de el tejido mamario con el pezón y la areola junto con algunos de los ganglios linfáticos de la
axila. Todo esto bajo anestesia general. Con el fin de extirpar el tejido tumoral y evitar la diseminación.

Esta cirugía no garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado que la garantía no es total.
También entiendo que existen otro tipo de tratamientos como: Mastectomía con preservación del pezón,
mastectomía simple, mastectomía radical o mastectomía con conservación de la piel. Los cuales no acepto y
he elegido la mastectomía radical modificada. Entiendo que como en toda intervención quirúrgica y por
causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos,
siendo las complicaciones más frecuentes: náuseas, vómito, dolor, inflamación, moretones, seromas
(acumulación de líquido en la cicatriz), granulomas (reacción a cuerpo extraño o sutura), queloide
(crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas(acumulación de sangre), apraxias (cambios en la
sensibilidad de la piel), cistitis, retención urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de
transfusión (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal,
pélvicas...), reacciones alérgicas, irritación frénica, anemia, heridas involuntarias en vasos sanguíneos, vejiga,
intestino u otros órganos, eventración (hernias en la cicatriz. Existen otros riesgos como: Dolor y rigidez en el
hombro. Parestesias en el lugar de la mama y por debajo del brazo. Hinchazón del brazo y o de la mama
(llamado linfedema) en el mismo lado de la mama extirpada. Daño a nervios cercanos, lo cual puede causar
entumecimiento en la parte interna del brazo o debilidad en los músculos de la espalda y la pared torácica,
dolor neuropatico que no se quitara con el tiempo (síndrome doloroso post-masectomia).
También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como, choque hemorrágico o trombosis que,
aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervención quirúrgica un riesgo excepcional de
perder la vida derivado del acto quirúrgico o de la situación vital de cada paciente. Así mismo autorizo que en
caso de choque, o paro se tomen las medidas necesarias para preservar mi vida: reanimación, hemotranfusión,
etc.

Entiendo que para esta cirugía se necesita anestesia, la cual se evaluará y realizará por el servicio de anestesia

En la extracción de la mama el tejido se someterá a un estudio anatomopatológico posterior en el servicio de

patología, siendo mi deber reclamar el resultado.

He entendido las condiciones y objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los cuidados que debo tener
antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida del médico tratante quien lo ha hecho en
un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, y se
me seguirá dando esa garantía durante el resto del procedimiento, además comprendo y acepto el alcance y
los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí autorizo. En
tales condiciones yo ________________________ consiento que se me realice la mastectomía radical
modificada, y comprendo que de así desearlo puedo negarme a continuar con el procedimiento
posteriormente.

Firma y nombre _______________________ Firma y nombre de esposo/familiar________________

Testigo ______________________________ Testigo ______________________________

Puebla, Pue. 19 junio de 2019, Hospital de la mujer,