PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Tanggal Pengisian : …………………………….............................. Jam : ………..

Diagnosa Medis Awal : …………………………….............................. hari
Rencana Lama dirawat : …………………………….............................. hari
Kriteria Discharge Planning :
1. Umur ≥ 60 tahun □ Ya □ Tidak
2. Keterbatasan mobilisasi / gerak / penggunaan alat bantu gerak □ Ya □ Tidak
3. Penyak kronis dan membutuhkan pengobatan secara kontimyu □ Ya □ Tidak
(DM, hipertensi
4. Membutuhkan perawatan lanjutan (pasien pulang yang masih □ Ya □ Tidak
terpasang kateter, NGT, drain, double lument, canule
tracheostomy).
5. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. □ Ya □ Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka
dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :
Medis : Paraf
□ Rencana tindak lanjut pengobatan Konfirmasi
□ Rencana control ulang
□ Rencana Homecare
………………………………………………………………………………………
Perawat / Bidan : Paraf
□ Modifikasi gaya hidup (aktifitas, merokok, diit, stress, dll) Konfirmasi
□ Pencegahan infeksi
□ Persiapan lingkungan rumah
□ Perawtan lanjutan (rawat luka, perawtan NGT/kateter, manajemen laktasi,
dll)
□ Kebutuhan & jenis transportasi saat pemulangan
…………………………………………………………………………………….
Gizi : Paraf
□ Jenis & jumlah diit Konfirmasi
□ Pembatasan diit (jenis & ukuran) yang dibolehkan/tidak
……………………………………………………………………………………
Farmasi : Paraf
□ Penggunaan obat yang benar secara mandiri Konfirmasi
□ Efek samping potensial interaksi obat
………………………………………………………………………………………

Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pasien

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
Nama Terang Nama Terang
CATATAN APABILA ADA PERUBAHAN PERENCANAAN PEMULANGAN
TANGGAL & JAM PROFESI CATATAN NAMA DAN
PARAF