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OBJETIVOS
HIPÓTESES
MATERIAL E MÉTODO
1. POPULAÇÃO
2. PROCEDIMENTO
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UTILIZAÇAO^"^^ N % N % N % N %
D = Região deltóide
DG t Região dorso-glútea
VG » Região ventro-glútea
FALC» Região face âr.tero-lateral da coxa
UTILIZAÇAÒ^^JO N % H % N % N %
* média ponderada.
TABELA II-a — Distribuição do número e porcentagem dos enfermei-
ros-docentes, segundo o conhecimento ou não de to-
das as regiões indicadas para a aplicação de inje-
ção IM.
ENFERMEIRO-DOCENTE
CONHECIMENTO
N %
SIM 34 70,83
NAO 14 29,17
TOTAL 48 100,00
ENFERMEIRO-HOSPITALAR
CONHECIMENTO
N %
SIM 52 33,33
NAÕ 96 61,54
NR 8 5,13
NR = Não respondeu
ENFERMEIRO-DOCENTE
REGIÃO
N %
CONHECIDA
E 33 68,75
UTILIZADA
CONHECIDA
MAS NÃO 15 31,25
UTILIZADA
TOTAL 48 100,00
centes (29,17% da população total) não a utilizam; as razões dadas
para a sua não utilização foram: falta de conhecimento e de segurança
suficientes — 5 ( 1 0 , 4 2 % ) ; falta de oportunidade — 4 ( 8 , 3 3 % ) ; não
houve necessidade (1 — 2 , 0 8 % ) ; clientes queixavam-se de dor — 1
( 2 , 0 8 % ) ; clientes não acetiavam — 1 ( 2 , 0 8 % ) ; dois docentes não res-
ponderam a essa questão.
A região FALC foi citada apenas por 5 enfermeiros-do-
centes (10,42%). Um deles (2,08%) preferiu não utilizá-la, porque os
clientes queixavam-se de dor e quatro (8,33%) não responderam a essa
questão.
ENFERMEIRO-HOSPITALAR
REGIÃO
N %
CONHECIDA
E 97 62,18
UTILIZADA
CONHECIDA
MAS NÃO 59 37,82
UTILIZADA
D DG VG FALC
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CORRETA 35 81 ,40 26 63 4 1 11 52 , 3 8 30 69 , 7 7
NR 4 9 ,30 3 7 ,32 3 14 , 2 9 8 18 , 6 0
NR = Não respondeu
D = Região deltõide
DG = Região dorso-glútea
VG = Região ventro-glútea
FALCs Região face ântero-lateral da coxa
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R E S P O S T A ^ ^ ^ J O N % N % N % N %
NR = Não respondeu
D = Região deltõide
DG = Região dorso-glútea
VG •= Região ventro-glútea
FALC= Região face ântero-lateral da coxa
A punção da região VG, utilizada por quase metade
(43,75%) dos enfermeiros-docentes e unicamente por 1,29% dos en-
fermeiros-hospitalares (tabelas I-a e I-b), foi corretamente localizada
por 11 (52,38% — 22,92% da população total) dos enfermeiros-docen-
tes e por 1 (50,00% — 0,64% da população total) enfermeiro-hospi-
talar e incorretamente por 7 (33,33% — 14,58% da população total)
enfermeiros-docentes e 1 (50,00% — 0,64% da população total) en-
fermeiro-hospitalar; a pouca utilização desta região pelos enfermeiros em
geral e a pobreza da bibliografia em português a respeito talvez sejam
os responsáveis por tais erros de localização.
\ \ S E X O DO
X^vÇLIENTE MASCULINO FEMININO
REGIAÒ\^ 0
N %T* N %T*
D 11 7,05 — —
DG — — 4 2,56
VG — — 1 0,64
ENFERMEIRO-DOCENTE
DIFERENCIAÇÃO
N %
SIM 40 83,33
NÃO 8 16,67
TOTAL 48 100,00
ENFERMEIRO-HOSPITALAR
DIFERENCIAÇÃO
N %
NR = Não respondeu
Os dados das tabelas VI-a e Vl-b mostram que 83,33%
dos enfermeiros-docentes e 82,69% dos enfermeiros-hospitalares conside-
ram a idade do paciente importante para a escolha da região a ser uti-
lizada. Dentro do nosso critério para a classificação dos grupos etários,
fizemos uma reclassificação, no grupo dos lactentes, para "lactentes
até 1 ano" e "lactentes de 1 a 2 anos", pois houve uma diferença muito
grande na freqüência das indicações para estas duas faixas de idade. As
faixas etárias e as regiões escolhidas encontram-se nas tabelas VH-a
e VH-b.
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docentes e hospitalares que não utilizam esta região para crianças de
0 — 2 anos, pois ela deve ser evitada para crianças que não aceitam
bem a injeção, uma vez que ficarão tensas, contraídas e não se conse-
guirá colocá-las em decúbito ventral apropriado, situações estas que
interferem na aplicação segura da injeção nesta região e também para
crianças que não estejam deambulando por já um ano (geralmente aos
2 anos de idade).
Analisando os dados das tabelas Vll-a e Vll-b, verifica-
mos que esta região foi indicada para esta faixa etária de 0 a 2 anos
com freqüência relativamente alta, pois atingiu a porcentagem de 10,42%
(0 — 28 dias e lactente até 1 ano) e de 35,42% (láclente de 1 a 2
anos) dos enfermeiros-docentes e de 23,72% (0 — 28 dias), 24,36%
(lactente até 1 ano) e 29,49% (lactente de 1 a 2 anos) dos enfermei-
ros-hospitalares. Nota-se também que para os enfermeiros-docentes hou-
ve um aumento de freqüência para a faixa etária de maiores de 2 anos,
ou seja, para o grupo etário onde a criança já está deambulando por
um ano ou mais. A não utilização dessa região para pacientes idosos
pode ser devida ao fato de que para tal faixa etária deve-se avaliar bem
a massa muscular, geralmente atrofiada, para se ter segurança de que o
medicamento será depositado em tecido muscular e não no subcutáneo
ou fora dos limites anatômicos aconselhados.
CONHECIMENTO ENFERMEIRO-DOCENTE
DE
CONTRA-INDICAÇÃO N %
SIM 24 50,00
NÃO 23 47,92
NR 1 2,08
TOTAL 48 100,00
NR = Não respondeu
CONHECIMENTO ENFERMEIRO-HOSPITALAR
DE
CONTRA-INDICAÇÃO N %
SIM 53 33,97
NÃO 95 60,90
NR 8 5,13
NR = Não respondeu
res. Tanto as vantagens quanto as desvantagens devem ser levadas em
consideração na seleção da região mais adequada para cada cliente.
Nas tabelas VIII-a e VIII-b foram colocados o número e a
porcentagem dos enfermeiros-docentes e hospitalares que mencionam
conhecer contra-indicações à utilização de algumas das regiões para
aplicação de injeção IM.
Os dados das tabelas VIII-a e VIII-b mostram que so-
mente a metade dos enfermeiros-docentes (50,00%) e unicamente 1/3
dos enfermeiros-hospitalares (33,97%) mencionaram conhecer contra-
indicações às diferentes regiões. Nos Quadros 1-a e 1-b (Anexo 2) en-
contra-se a relação de todas as contra-indicações indicadas pelos en-
fermeiros-docentes e enfermeiros-hospitalares.
Nas tabelas IX-a e IX-b encontram-se as freqüências com
que ambos os grupos de enfermeiros relataram contra-indicações a cada
uma das regiões e as freqüências com que estas foram gerais a todas as
regiões ou específicas a cada uma delas e concordantes com as men-
cionadas pelos estudiosos do assunto — critério de avaliação das contra-
indicações (item 4 . 4 . 1 ) .
Analisando os dados referentes à região D, verificamos
que esta, ainda que com freqüência bastante baixa, foi a mais citada,
tanto pelos enfermeiros-docentes (22,92% da população total), como
pelos enfermeiros-hospitalares (12,82% da população total); as contra-
indicações específicas e concordantes com os autores consultados foram
em número ainda menor, pois somente 5 dos 11 enfermeiros-docentes
(10,42% da população total) e 17 dos 20 enfermeiros-hospitalares
(10,9% da população total) as mencionaram e mesmo estes deixaram
de citar algumas; as citadas pelos enfermeiros-docentes foram: volume
grande de solução ( 1 ) , pequeno volume de massa muscular ( 3 ) , loca-
lização de importantes nervos e vasos ( 1 ) , dor e sensibiliade local gran-
des ( 1 ) ; os enfermeiros-hospitalares indicaram: injeções consecutivas
(2), volume grande de solução ( 7 ) , substâncias irritantes ( 4 ) , pequeno
volume da massa muscular (10), localização de importantes nervos e
vasos ( 1 ) .
O músculo deltóide, pelo seu pequeno volume muscular,
realmente não pode receber grande quantidade de solução e não pode
ser utilizado para injeções consecutivas. Graças, também, a essa pequena
extensão muscular, somente podem ser injetadas substâncias não ir-
ritantes.
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Com relação à localização de importantes vasos e nervos,
ramos do feixe vásculo-nervoso podem estar nessa região, em casos de
variações anatômicas individuais, existindo o perigo de lesão do nervo
radial, que se encontra na borda látero-inferior do deltóide e de se
atingir a artéria umeral, tanto por punção direta dessas estruturas como
por difusão da droga e conseqüentemente irritação do epineurônio do
nervo radial, chegando até a provocar lesões dos nervos mediano e ulnar.
A sensibilidade maior nessa área, única contra-indicação
não mencionada por nenhum dos enfermeiros-docentes e enfermeiros-
hospitalares, é considerada como um dos motivos que levam à contra-
indicação da sua utilização. As demais contra-indicações mencionadas
(Quadros 1-a e 1-b) são válidas, mas são comuns a qualquer região.
Procurando verificar se as mencionadas eram respeitadas, consultamos
os dados tabulados de cada elemento da população referentes às regiões
utilizadas e à correção da localização da punção e verificamos que elas
são respeitadas e as localizações foram corretas, em ambos os grupos
da população.
Poderíamos argumentar que o alto índice da utilização de
tal região (89,58% dos enfermeiros-docentes e 96,18% dos enfermeiros-
hospitalares (tabelas I-a e I-b) talvez seja devido a esse desconhecimento
de suas reais contra-indicações.
Quanto à região DG, verifica-se que suas contra-indicações
foram citadas também por poucos profissionais, 14,58% dos enfermei-
ros-docentes e 6,41% dos enfermeiros-hospitalares, sendo que 5 dos 7
enfermeiros-docentes (10,42% da população total) e os 10 enfermeiros-
hospitalares (6,41% da população total) fizeram menção a contra-indi-
cações específicas e concordantes com os autores, mas também não
citaram todas. Os enfermeiros-docentes mencionaram: lactente de 0 —
2 anos ( 2 ) , indivíduos debilitados ( 1 ) , localização do nervo ciático
(3) e os enfermeiros-hospitalares indicaram: utilização do ângulo in-
terno do quadrante superior externo ( 1 ) , lactente de 0 — 2 anos e in-
divíduos debilitados ( 1 ) , localização do nervo ciático (4) e localização
de importantes vasos ( 1 ) .
A contra-indicação da utilização desta região para o
grupo etário de 0 — 2 anos, é concordante com vários autores que a
contra-indicam para crianças nessa faixa etária, por ser extremamente
pequena e composta primariamente de gordura; há somente um pe-
queno desenvolvimento da massa muscular e qualquer injeção ficará
perigosamente perto do nervo ciático. Deve-se acrescentar que uma
criança chorosa, esperneante e não cooperativa aumenta o perigo de
se injetar dentro ou nas adjacências do nervo ciático, não só devido à
área relativamente pequena nesses indivíduos, como também pela maior
probabilidade de uma angulação inadequada da agulha. O recém-nas-
cido e o prematuro estão mais sujeitos à lesão ciática, pois a região é
ainda menor em extensão e profundidade. Tal problema agrava-se mais,
quando lembramos que os clientes de tal faixa etária não são capazes
de indicarem qualquer sintoma específico, durante ou após a injeção,
com conseqüente retardo do diagnóstico e da instalação de medidas
terapêuticas, preventivas e curativas. Após a deambulação, já há su-
ficiente desenvolvimento desses músculos para poder receber injeções.
A não indicação dessa região para indivíduos debilitados justifica-se pelo
fato de que seus músculos estão geralmente atrofiados, diminuindo, por-
tanto, a área muscular em extensão e profundidade, bem como aumen-
tando a proximidade do nervo ciático de seus limites anatômicos e con-
seqüente possibilidade de lesão acidental.
Com referência à contra-indicação da região DG, devido
à localização de importantes vasos e do nervo ciático nesta região, veri-
fica-se ser concordante com vários autores que realizaram investigações
e estudo a esse respeito. A contra-indicação dessa região não se deve
unicamente à localização em si de grandes vasos e nervos, mas também
à possíveis variações morfológicas individuais, descritas em crianças e
em adultos. As várias investigações clínicas e experimentas demonstra-
ram que as lesões ciáticas não são somente conseqüentes a injeções in-
tra-neurais mas também à localização paraneural do depósito medica-
mentoso; são citados também espasmos, tromboses e embolias dos vasos
de sustentação do nervo.
A contra-indicação da utilização do ângulo interno do
quadrante superior externo é confirmada por vários autores, devendo-se
isto ao fato de que o nervo ciático, em alguns indivíduos, ainda pode
ser encontrado em tal área da região DG.
Como se pode observar, a posição do cliente, a angulação
e o tamanho da agulha não foram referidos nenhuma vez, fatores esses
bastante relevantes para a prevenção de complicações.
O paciente não deve ficar em decúbito lateral, pois essa
posição distorce os contornos anatômicos da região, resultando uma
aplicação mais abaixo do que deveria ser. A administração de injeção
com o indivíduo de pé é contra-indicada, pois os músculos ficarão con-
traídos, dificultando a introdução da agulha e do líquido e facilitando a
volta da solução pelo trajeto da agulha e para o tecido subcutáneo, além
de ser extremamente dolorosa, pois a inervação sensorial destes músculos
consiste predominantemente de fibras pressosensitivas.
Estudos experimentais em cadáveres demonstraram a ne-
cessidade de ser a injeção aplicada com a agulha em angulação perpen-
dicular à superfície onde o cliente está deitado, a fim de que lesões do
nervo ciático sejam prevenidas.
O comprimento da agulha deve ser tal, que não permita
deposição inadequada do medicamento no tecido subcutáneo, diminuin-
do a velocidade de absorção, interferindo no efeito terapêutico e provo-
cando maior reação tissular às características irritantes do medicamento;
isso levaria à formação de nodulos e abcessos estéreis. Além disso, a in-
jeção no tecido subcutáneo é mais dolorosa devido à sensibilidade de
sua inervação.
CONHECIMENTO ENFERMEIRO-DOCENTE
DE
COMPLICAÇÃO N %
SIM 15 31,25
NÃO 32 66,67
NR 1 2,08
TOTAL 48 100,00
NR = Não respondeu
CONHECIMENTO ENFERMEIRO-HOSPITALAR
DE
COMPLICAÇÃO N ' %
SIM 40 25,64
NR 3 1,92
NR = Não respondeu
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As primeiras geralmente são conseqüentes à má localização da punção e
as últimas, sem dúvida, complicações bastante freqüentes na utilização
dessa região, são resultantes da dificuldade da pequena massa muscular
absorver adequadamente as substâncias injetadas e da alteração na es-
trutura histológica muscular conseqüente ao trauma mecânico e químico,
provocado pela injeção.
CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CHEZEM, J. L. — Multiple intramuscular injection: effects of
1 3 1
mechanical trauma tissue and clearance rate of I hippuran.
Nurs. Res. 22: 138-43, Mar./Apr., 1973.
2. INTRAMUSCULAR injections. New York, Wyeth Laboratories,
1959.
3. HOCHSTETTER, A. — Über die intraglutãale injektion, ihre
Komplikationen und dereh verhiitung. Schweis. Med. Wschr.,
84: 1226-27, 1954.
4. HORN, B. J. — Intramuscular injections. Irish. Nurs. Hosp.
World., 34 : 4, Jan., 1968.
5. HORTA, W. A. — Necessidades humanas básicas: considerações
gerais. Enf. Novas Dimens., 1 ( 5 ) : 267, 1975.
6. HORTA, W. A. & TEIXEIRA, M. S. — Injeções parenterais.
Rev. Esc. Enf. USP, 7 ( 1 ) : 46-79, mar., 1973.
7. MARCONDES, E. — Pediatria — doutrina e ação. São Paulo,
Savier, 1972. p. 66.
8. SCHMIDT, R. Von — Beitrag zur intramuskulãren injektion.
Helv. med. Acta, 24 : 561-86, 1957.
9. SUTTON, A. L. — Bedside nursing techniques in medicine and
surgery. 2, ed. Philadelphia, Saunders, 1969.
10. TALBERT, J. L. et al. — Gangrene of the foot following an IM
injection in the lateral thigh; a case report with recomenda-
tions to prevention. J. Pediat., 70: 110-14, Jan., 1967.
11. WEMPE, B. W. — The new and the old intramuscular injection
sites. Am. J. Nurs., 61 : 56-7, Sep., 1961.
12. ZELMAN, S. — Notes on techniques injections. Am. J. Med.
Sci., 241 : 563-66, 1961.
ANEXO 1
Prezado colega:
Obrigada
QUESTIONÁRIO
Região
— R. glútea ( = nádegas)
— R. deltóide ( = braço)
— R. dorso-glútea
( = quadrante superior
externo da região glútea)
— R. ventro-glútea
( = R. de Hochstetter)
— Face ântero-lateral
da coxa
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Região Idade
Glútea
Deltóide
Dorso-glútea
Ventro-glútea
Sim Não
10 — (CASO SIM) — Qual(is)?
Sim Não
Região Contra-indicação
Glútea
Deltóide
Dorso-glútea
Ventro-glútea
Face ântero-lateral da coxa
15 — Tem conhecimento de alguma complicação no uso de determi-
nada região (que não seja por problemas de assepsia)?
Sim Não
Região Complicação
Glútea
Deltóide
Dorso-glútea
Ventro-glútea
Face ântero-lateral da coxa
QUADRO 1-a
TOTAL 11 (7 enf.)
TOTAL 4 (4 enf.)
— em virtude da localização do
nervo ciático nesta região 6
— em virtude da localização de
nervos, artérias importantes
nesta região; articulação co-
xo-femoral muito próxima 1
— para aplicação de vacinas 1
VENTRO- — em casos de lesão dermatoló-
GLÜTEA (VG) gica local 1
— conforme faixa etária: 0 - 1 0
anos 1
— em casos de caquexismo,
magreza excessiva 1
— devido a proximidade de al-
cas intestinais 1
— total (nunca deve ser utili-
zada) 1
adultos 1
conforme faixa etária
crianças 1
TOTAL 6 (5 enf.)
TOTAL 1 (1 enf.)
dificuldade de deambular
FACE ANTERO- devido a lesão por falta de
LATERAL DA rodízio (fibrose)
COXA (FALC) por má absorção do medica-
mento infiltrado (infiltra-
dos)
TOTAL 2 (2 enf.)
QUADRO 2-b
TOTAL 7 (5 enf.)