Roteiro pedagógico

para anamnese

Identificação do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( )
Profissão: Ocupação atual/Local de trabalho:
Naturalidade: Procedência:
Residência:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz):
Religião: Plano de saúde:

Queixa principal (motivo principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas):

História da doença atual (permita ao paciente falar de sua doen­ça. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o
sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não
induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já rea­li­zados).

Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração do peso (kg/tempo); edema; anasarca.
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição do tecido subcutâ­neo; alterações de
sensibilidade; dormência, lesões cutâ­neas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das unhas.
Promoção da saú­de: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.
Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ­ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade v­ isual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Promoção da saú­de: uso de óculos ou lentes de contato; último exame oftálmico.
Orelhas: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
Promoção da saú­de: uso de aparelhos auditivos; exposição a ruí­dos ambientais; uso de equipamentos de proteção in­di­vi­dual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos),
pelo médico.
Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na ar­ticulação temporomandibular (ATM).
Promoção da saú­de: escovação (dentes e língua) – quantas vezes/dia; último exame odontológico.
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alterações na voz.

Promoção de saú­de: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; linfadenomegalias.

Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especificar qual mama).

Promoção da saú­de: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).

Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.

Promoção da saú­de: exposição a alergênios (qual); última radiografia de tórax.

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose
progressiva; sudorese fria.

Promoção da saú­de: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico.

Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal;
epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náu­seas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia;
melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.

Promoção da saú­de: uso de antiá­cidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.

Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliú­ria; polaciú­ria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria;
urina com mau cheiro; edema; anasarca.

Sistema genital masculi­no: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais.

Promoção da saú­de: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor
em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais; outro tipo de contracepção.

Promoção da saú­de: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.

Sistema hemolinfopoé­tico: linfadenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância
a calor e frio; relação entre apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações da pele e dos fâneros; ginecomastia; hirsutismo.

Sistema osteo­ar­ticular: dor óssea; deformidades ­ósseas; dor, edema, calor, rubor ar­ticular; deformidades ar­ticulares; rigidez ar­ticular; limitação de movimentos; sinais
inflamatórios; atrofia ­muscular; espasmos m
­ uscula­res; cãibras; fraqueza ­muscular; mialgia.

Promoção de saú­de: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos;
prática de ginástica laboral.

Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos
do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

Promoção de saú­de: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: (ver Roteiro pedagógico para o exame psíquico e avaliação das condições emocionais)
Antecedentes pessoais:
Fisiológicos
Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento;
quantidade de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar).
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).
Patológicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):
Traumas/acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litía­se renal, gota, pneumonia, osteo­porose, outras):
Cirurgias: Transfusões sanguí­neas (no/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta: Para: Aborto: (espontâneo ou provocado) Prematuro: Cesárea:
Paternidade: filhos
Imunizações (qual vacina/quando/doses):
Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):
Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos):

Hábitos e estilo de vida:

Alimentação:
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Viagens recentes (onde, perío­do de estadia):
Atividades físicas diá­rias e regulares:
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):
Manutenção do peso:
Consumo de bebida alcoó­lica (tipo de bebida, quantidade, fre­quência, duração do vício; abstinência):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, fre­quência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, fre­quência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras substâncias:
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico; coleta de lixo; grau de escolaridade; religião):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e relacionamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):