PLANILLA DETALLE PACIENTES CON TUTELA

NUEVA EPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. NIT. 900156264-2

Nombre completo y apellidos del usuario y/o paciente: No. de Identificación:

LUIS CARLOS CAICEDO CARDENAS C.C. No. 2.543.397
Dirección de residencia: Teléfono Fijo/celular:
CARRERA6 ESTE No. 1-53 B/CINCUENTENARIO - EL CERRITO – (V) 316 8801640 / 2571942
Nombre Completo y apellidos del acompañante: Parentesco: No. de Identificación: Teléfono Fijo/celular:
ANA GONZALEZ ESPOSA C.C. No. 29.303.892
Servicio solicitado por: NUEVA E.P.S Área / sede:
Medio de traslado autorizado: ESPECIAL Sede de Atención: Fallo Judicial:
Motivo de Autorización: TERAPIAS DE NEURODESARROLLO Y CITAS MEDICAS Diagnóstico:

DD/MM/AA Hora de Lugar de Origen Hora final Lugar de Destino Nombre o Firma del Usuario Sello de la IPS
Inicio o Acompañante y
No. De identificación
CARRERA 6 ESTE No. 1-53 IMPRONTA
11/03/2019 02:00PM
CERRITO – (V) CALI (V)
IMPRONTA CARRERA6 ESTE No. 1-53
11/03/2019
CALI (V) CERRITO – (V)

Observaciones del Paciente y/o Acompañante:

DATOS BÁSICOS DEL PROVEEDOR DEL SERVICIO

Empresa Transportadora: ON TIME CAR S.A.S. NIT: 900314868-9 Teléfono Fijo: 896 0303 – 396 8827 Celular: 318 2585044 – 318 2585055
C.C. No.
Nombre del Conductor: CLAUDIA XIMENA GRANOBLES Celular: 3023742963 Placa: WHU 965
1.144.172.790
Observaciones del Conductor:

Firma Auditor En Salud NUEVA EPS: Firma Revisión ON TIME CAR S.A.S:
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