CATEDRA : FISIOPATOLOGIA

TEMA : CID Y COAGULOPATIAS

FECHA : 04-07-2013
DOCENTE : Dr. CARLO VERCOSA
REDACTOR: D@NI

El nuevo sistema de coagulación se estructura de la siguiente

forma puede activarse por el cinimogeno de alto peso
molecular (HWCM) que es la molécula que va a ser
desdoblada cuando hay un cambio entre esta molécula y el
endotelio o cuando hay estasis del flujo sanguíneo y el estasis
produce coagubilidad por ejemplo en la tromboembolia
pulmonar uno de los factores para producir tromboembolia es
la estasis, el CNCM va actuar de forma cooperativa con el
factor XI que hace que se convierta el factor IX en IXa
activado y este a la vez va a desdoblar al factor X en sus dos
formas R que es inactivo y C que es la parte activa .
La parte C del factor X , tiene la capacidad de activar la
protrombina (II) en trombina (IIa) y este convierte el
fibrinógeno (I) en fibrina (Ia) esta fibrina va a formar una red
lineal que todavía es inestable (monomerica) pero gracias a la
actuación del factor (XIII) la fibrina se transforma en polimérica
es decir cruzado y estable.
Gracias al factor de VON WILLEBRAND VIII (único factor R
que es activo químicamente) las plaquetas van a hacer como
unos puntos de fijación entre la red lineal y el endotelio y
además como un entrecruzamiento de la red entre las líneas.

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En esta red van a quedar atrapados como peces los
eritrocitos, en este momento este coagulo es totalmente
estable
El cuadro inestable es lisado por la heparina (una sola línea)
tanto de alto peso como de bajo peso molecular pero un
cuadro estable no puede ser lisado por la heparina, pero si
puede lisar el activador tisular del plasminogeno (tpA) que ya
producido de forma biológica, para fines comerciales y
médicos se conoce como alteplasa y este es un tratamiento
de elección para los pacientes que tienen un infartó agudo
miocárdico con segmento S –T elevado con menos de 6 horas
de evolución o en pacientes que tiene un accidente vascular
cerebral (AVC) isquémico producido por un coagulo con
menos de 3 horas evolución, este fármaco no se encuentra en
Bolivia .
La estreptoquinasa (Se obtiene a partir del estreptococo β –
hemolítico) que si se encuentra en Bolivia: estimula la
liberación por parte de nuestra organismo el tpA y actúa
parciamente en destruir el coagulo, el problema de la
estreptoquinasa (que se obtiene de estreptococo B
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hemolítico), radica en que el trombo no es lisado
completamente entonces su acción es muy parcial.
Otra forma de activación de la coagulación es a partir de la
lesión de tejido y lesión de los vasos, y eso se hace por que
los vasos lesionados son células y las células tienen mucha
cantidad de lípidos y proteínas.
La mezcla de lípidos y proteínas forman tromboplastina tisular
(III) que junto con el factor (VII) una característica del factor VII
es que es C pura ósea es activo, no necesita ser activado
(único factor que no necesita ser activado) entonces el factor
(III) que es liberado de los tejidos lesionados y el factor (VII)
que es liberado del hígado van actuar sobre el factor X y esto
necesita la presencia de calcio (Ca), el factor X sigue la
secuencia de la coagulación es decir, tiene la capacidad de
activar la protrombina (II) en trombina (IIa) y este convierte el
fibrinógeno ( I ) en fibrina ( Ia ) esta fibrina va a formar una red
lineal y de más…
Ca+III+VII X
FACTOR XII: Es un inhibidor de la coagulación por que
bloquea al cinimogeno de alto peso molecular (HNCM) y al
factor XI para que no active al factor IX, su deficiencia de este
factor (XII) de forma congénita como el síndrome de Hageman
predispone a embolia, sobre todo embolias pulmonares,
trombosis venosa profunda.
Entonces no se olviden que el factor XII no es un factor
de coagulación es más bien un factor de anticoagulación
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su deficiencia no produce sangrado sino una pro –
coagulabilidad es decir tiene una predisposición a dos
cuadros una es trombosis venosa profunda, y la otra es
tromboembolia pulmonar y esto se da sobre todo en
semitas (israelitas) y árabes.
FACTORES V Y VIII: su función es que el coagulo crezca y
tenga suficiente tamaño para obturar y sellar la solución
de continuidad, entonces los factores V y VIII actúan
potenciando al factor X en su fracción C en unas 10 mil
veces (aproximadamente) su capacidad para transformar pro
– trombina en trombina.
También actúan directamente en el factor de la trombina (IIa)
para que tenga más capacidad de transformar el fibrinógeno
en fibrina.
Actúa también activando el factor XIII para que la fibrina
monomerica pueda convertirse en fibrina polimérica.
¿Sin factores V y VIII lo que sucedería es?  Tener un
coagulo chiquito pero además monomerico totalmente
inestable que incluso hasta la propia heparina del organismo
lo va a poder disolver
¿Qué pasa con las personas que tiene deficiencia de
factores V y VIII?
Es muy rara la deficiencia de factor V pero lo que es más
frecuente es la deficiencia del factor VIII estos son los
famosos hemofílicos tipo A como zarévich Alexis hijo de
Alejandra y Nicolás II últimos zares de Rusia. Entonces nunca
se han preguntado por qué los aymaras se quedan con la
placenta pues lo hacen para enterrarlos con el cordón
umbilical para luego con eo salvar la vida tal vez de algún
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familiar, pero ahora en la clínica de alto nivel se tiene que
guardar la placenta con fines de obtener células madre.
En síntesis los factores V y VIII hacen: dos efectos
1. Que el coagulo alcance suficiente tamaño para curar la
herida
2. Estabiliza el coagulo
El factor VIII tiene dos partes la C que actúan potenciando al
factor X en unas 10 mil veces (aproximadamente) su
capacidad para transformar pro – trombina en trombina y otra
fracción R que es el factor de (VON WILLEBRAND) su
función es activar las plaquetas para qué unan la red al
endotelio pero además unen los puntos de intersección de la
fibrina.
La deficiencia del factor R nos da un coagulo que está
estabilizado una red que no está fijada, sería como una red
que estaría volando, lo que sucedería en este caso es que el
paciente sangre.
 Ojo no son hemofílicos (hemofilia es la deficiencia de
todo el factor es decir sus fracciones R y C)
Normalmente el factor VIII tiene dos fracciones y estos dos
son activos lo que pasa en la enfermedad de VON
WILLEBRAND es que la fracción R es inactiva como el resto
de los factores
Entonces todos los factores de coagulación tiene dos partes R
y C uno que es activo la (C) y la otra que es inactivo (R ) la
excepción es el factor VII que viene como activo y el otro que
es el factor VIII que tiene dos sitios activos la C que junto con
el factor V potencia la coagulación y la parte C es la que activa
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al factor XIII pero que hace la parte R ? activa las plaquetas y
hace que las plaquetas se adhieran al endotelio gracias a sus
glucoproteinas 2B y 3A y ahí es donde actúan también el
tromboxano A2.
¿Cuándo uno debe sospechar de la enfermedad de VON
WILLEBRAND?
Primero en la carga genética, esto es una enfermedad
hereditaria, de dos en dos generaciones por herencia
mendeliana pero además recesiva ósea de cada 4 hijos solo 1
tendrá la enfermedad y ¿Cómo se va a saber?  En las
extracciones dentales porque no pararan de sangrar, esto más
que todo en descendientes de sajones, ingleses, alemanes y
daneses.
Hemofilia clásica: Es la deficiencia de todo el factor VIII, es
muy frecuente en ingleses y alemanes pero también se da en
Bolivia como por ejemplo un niño de CHACOMA poblado de
la paz que tenía hemofilia A. La hemofilia A se da en varones
pero los que portan la enfermedad son las mujeres (¿Hay
hemofilia en mujeres? SI  Tendrían que casarse dos
hemofílicos) y estos pacientes son los primeros que se
contagiaron VIH – SIDA por sus continuas transfusiones
sanguíneas.
El factor VIII es tan inestable que si lo pones a refrigeración,
en horas se desintegra entonces necesitas plasma fresco,
ahora gracias a DIOS hace 2 o 3 años ya se está sintetizando
de forma biológica gracias a las bacterias (A las bacterias le
pones el gen para que produzcan el factor VIII) entonces cada
vez que una persona tenía que someterse a transfusión
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sanguínea estaba expuesto a infectarse de VIH o hepatitis B
o C.
¿Qué pasa si los factores V y VIII estarían actuando y
actuando?  Tendríamos un mega coagulo es decir tendría
una pequeña herida pero se formaría un mega coágulo y el
trombo llegaría hasta el corazón, para que el coagulo no
crezca y crezca tendría que haber un punto de equilibrio
entonces existe unas proteínas que equilibra esto:
Proteína C en un 80%
Proteína S en un 20 %
La proteína C (liberada por el hígado) es diferente a la
proteína C inflamatoria (La proteína C inflamatoria esta
liberada por la IL-6 que es más bien PRO - coagulante)
¿Qué hace la proteína C inflamatoria PRO – coagulante?
 Aumenta el cinimogeno de alto peso molecular (HNCM)
pero además estimula al factor XI y desencadena la
coagulación.
Para saber si un paciente realizara un accidente vascular
cerebral o un infarto, hay una prueba que se puede pedir con
una predicción de un 90% en función de los valores de
laboratorio se llama MEDICIÓN CUANTITATIVA DE LA
PROTEÍNA C ALTAMENTE SENSIBLE (Con fines
laboratoriales se llama HS) y si las concentraciones están por
encima de 3 mg/dl yo puedo predecir que ese paciente.
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en menos de dos años hará una accidente vascular cerebral o
un infarto de miocardio especialmente en pacientes con
Diabetes.
Entonces un tratamiento posible para un diabético sería una
fármaco que inhiba la producción de proteína C inflamatoria
como es la Atorvastatina este medicamento es para tratar
lípidos salidos fuera del límite. Entonces ¿Es diabético?  Si
y su proteína C ¿Esta elevada?  SI. No importa su colesterol
porque yo le estoy dando Atorvastatina para evitar la
liberación de proteína C y la acción de la proteína C sobre el
endotelio. Es muy raro en pacientes que tiene proteína C por
debajo de 1 mg/dl tengan un evento cardio – vascular.
Entonces la proteína C anticoagulante que se encuentra en
un 80% en pacientes que tienen deficiencia de esta proteína
tienden a hacer cuadros de hipercoagulabilidad.
¿Cuándo sospechar de deficiencia de proteínas C y S? 
Cuando un paciente hace mega coágulos sobre todo después
de hacer una cirugía mínima, una pequeña fractura y se
trombosa todo un miembro, en pacientes jóvenes que hacen
un infarto que no tienen colesterol elevado, que no sea
alérgico.
Cuando el hígado está comprometido por sepsis deja de
producir proteína C entonces se activa la coagulación, en
sepsis generalizada (causada por una infección, causada por
un microorganismo) o en un cuadro de respuesta inflamatoria
sistémica (Causada por otra causa que no infección por
ejemplo una pancreatitis, un cáncer, una politransfusion,
politraumatismo) en estos pacientes deja de producirse
proteínas C y S entonces se empieza a formar coágulos
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pero estos en pequeños vasitos de la microcirculación, no en
los grandes vasos (no se empieza a formar coágulos en las
grandes arterias) se empieza a formar en los pequeños
venas de la microcirculación.
Y ¿Cómo voy a sospechar que existen coágulos? 
porque cuando un coagulo se forma el organismo empieza a
formar más proteína C anticoagulante entonces al actuar este
proteína C libera unos fragmentos el lipopéptido A, lipopeptido
B y Dímero D (Estos son fragmentos que se liberan cuando el
coagulo se empieza a disolver por acción del Factor activador
del plasminogeno tpA) entonces si yo mido los niveles de
lipopéptido A, lipopeptido B y Dímero D yo sé que se está
activando el tpA pero como se está realizando
microcoágulos no llega sangre a los órganos dislates,
empieza a hacer hipoxia celular y la hipoxia de varios órganos
empieza a hacer falla orgánica múltiple.
Entonces administrar proteína C anticoagulante sintetizada
por procesos biológicos podía evitar la muerte por sepsis por
que la proteína C evita que se forme indiscriminadamente
la coagulación.
Cuando se forma muchos trombos, todos los factores de
coagulación se activan entonces los niveles de factores de
coagulación empiezan a dsiminuir por que se están
consumiendo hasta que llega un momento en que el paciente
que tiene muchos trombitos, empieza a sangrar (Cuadro de
coagulación intravascular diseminada)
Digamos qué es un paciente con quemaduras y empieza a
producir ácido clorhídrico y no se le da alimentos para que
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consuma por vía oral entonces empieza a hacer una ulcera
por estrés como consecuencia de esto empieza a sangrar y
como sus factores de coagulación están consumidos el
paciente empieza a sangrar sin parar.

Entonces así un paciente empieza a hacer coagulación en

pequeños vasos, y nosotros sabemos que se refleja en la
elevación del Dímero D y los fragmentes lipopeptidos A y B,
además empieza a hacer una disfunción orgánica, comienza
a hacer hipoxia y la hipoxia con mala entrega de oxigeno se
traduce en cambio de metabolismo celular de aerobio a
anaerobio y el anaerobio se traduce en la elevación del ácido
láctico, la mayor parte de los pacientes séptico o con
respuesta inflamatoria sistémica ya sea por pancreatitis o
traumatismo severo tiene concentraciones muy altas de ácido
láctico por encima de 5 mmol/L en todo paciente con más de
5 mmol/L con sepsis tenemos que pensar en todo el proceso
ya descrito es decir que el corazón empieza a deprimirse, el
hígado empieza a no metabolizar, empieza a hacer
hipoglucemia, ictericia, depresión neurológica, edema
pulmonar. En si falla orgánica múltiple. Y el sangrado ya llega
a los grandes vasos, lo más frecuente es el sangrado
digestivo, hemorragia cerebral.

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