el que se encuentra esos bronquios, el impulso respiratorio va ir
en caminando a aumentando el volumen tidal o volumen
Cátedra: Fisiopatología 2 ROTE
Fecha: Lunes 2 junio 2014
FSP Tema: II Parte EBPOC
Docente: Dr. Gonzales
Escudería: “T” HELPER
Redactor: Lourdes M. B.
(Nota: el Dr. Solo leyó sus diapositivas, leer las diapositivas)
CIRCULACIÓN PULMONAR:
En la Circulación pulmonar hay perdida de capilares septales
hay una contracción vascular por hipoxia y eso va lleva a una
disfunción endotelial del endotelio vascular, primero va ser una
disfunción endotelio independiente y posteriormente va ser un
disfunción endotelio dependiente porque va haber una alteración
entre vasoconstrictores y vasodilatadores a nivel endotelio (VER -
FIG.1)
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN:
Alteración en el control de la respiración conforme progresa la
disminución del flujo aéreo, porque el flujo va estar disminuido o
limitado por esa broncocontruccion por el estado inflamatorio en
corriente (VC).
aumenta la frecuencia respiratoria, es decir; cuando ya no hay
posibilidad de incrementar ese volumen corriente porque hay
un atrapamiento aéreo, entonces ese volumen corriente ya no se
puede incrementar, porque la capacidad pulmonar total esta
incrementado a expensan del volumen residual porque ya se
está atrapando aire a nivel pulmonar entre tanto no se puede
sacar ese aire adecuadamente y eso nuestro organismo lo ve
como alteración del intercambio gaseoso lo evidencian y se va
producir otro fenómeno la compensación por el incremento de la
frecuencia respiratoria, entonces el Paciente va incrementar su
frecuencia respiratoria, entonces si incrementa frecuencia
respiratoria va incrementarse mucho más si sigue el estímulo
hipoxico y el paciente va estar en estado hipoxemico en ese
paciente broncopulmonar obstructivo crónico y además hay
alteración en la relación ventilación /perfusión (V/Q) esas
constantes de que van estar alteradas
Recordad:
TRES ZONAS DE GUES.-
1.- relación ventilación /perfusión es INFINITA
2.- relación ventilación /perfusión es 0.8
3.- relación ventilación /perfusión es 0
Y en pacientes que tienen la enfermedad broncopulmonar
obstructiva crónica si está asociado más al enfisema la difusión
alveolo capilar (Q / T) va estar alterado o disminuido ¿Qué
creen? PREGUNTA DE EXSAMEN tarea averiguar
Entonces la taquipnea incrementa la hipoxia al aumentar el
tratamiento de aire, porque si va incrementando la frecuencia
respiratoria el paciente va metiendo más aire y ese estado de
broncocontriccion por inflamación crónica más en vías aéreas
1
inferiores, vías aéreas centrales va ir limitando la espiración el
volumen de cierre en estoy pacientes va incrementando también.
La relación inspiración- inspiración que normalmente debería
ser inspiración e espiración 1 ,2 se va invirtiendo ya no logran
sacar la cantidad de aire adecuado los pacientes que tienen
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica entonces eso
hace que haya atrapamiento aéreo y ese atrapamiento de aéreo
en última instancia va conllevar a insuficiencia respiratoria y eso
conlleva a la DISNEA.
DISNEA:
La percepción de la disnea se relaciona poco con la hipoxemia
y el paciente necesita respirar más, tiene la necesidad y es
consciente de que necesita respirar más y esto se relaciona
con la fatiga del musculo diafragma y los músculos accesorios,
entonces esta persona comenzó la alteración bronco pulmonar
obstructiva crónica, si no se detecta en etapas iniciales de la
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica
inmensurablemente se va hacer irreversible y en última instancia
este paciente va entra en insuficiencia respiratoria tipo 1 y va
evolucionar al tipo 2.
Recordar:
Insuficiencia respiratoria tipo 1 es HIPOXEMICA
Insuficiencia respiratoria tipo 2 es HIPEREXCEMICA Y
HIPERCAPNIA (porque hay alteración del P co2)
2
 Entonces ya en estos paciente con alguna exacerbación del
cuadro de la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica
exacerbada por una infección respiratoria aguda puede ser por
cualquier tipo de bacterias dependiendo del lugar donde este el
paciente ,entonces ya va empezar a tener exacerbaciones y
esas exacerbaciones va ser muy difícil que ese paciente salga
de esto, mientras más exacerbaciones tiene el paciente es
difícilmente que pueda salir.
Aviamos visto los 4 fenotipos de EBPOC:
1.- El fenotipo A: es el NO AGUDIZADOR que puede estar
acompañado a bronquitis crónica o acompañado de enfisema
2.-el fenotipo B: que es EBPOC ASMA que está asociado con
asma con diagnóstico de criterios mayores y menores
pulmonar totalmente alterada, la forma aplanada del diafragma
disminuye la motilidad del mismo, entonces el diafragma ya no
tiene una función adecuada, los músculos tienen que trabajar con
una longitud que limitan su contractibilidad, tanto el diafragma
como los músculos accesorios, tanto espiratorios como
inspiratorios van estar totalmente alterados en su función,
entre tanto ese paciente va tener mayor disnea, entonces vemos
las características clínicas, tenemos que ver en estos pacientes
la historia clínica si son fumadores o ex fumadores, si son
mayores de 50 años, si el esputo es espumoso o purulento, si
tiene cefalea o no tiene cefalea porque en la cefalea
generalmente ya está asociado a estados de hipercapnia, si el
paciente tiene pérdida de peso o no, si hay hemoptisis en la
exacerbaciones tenemos que ver fiebre si es de bajo grado ver
la disnea el broncoespasmo con la pruebas broncodilatadoras,

3.- El fenotipo C: que es AGUDIZADOR con ENFISEMA

4.- El fenotipo D: es AGUDIZADOR con BRONQUITIS

CRÓNICA

Entonces dependiendo, usted dirán ¿Podrán cambiar un

paciente de un fenotipo X a otro fenotipo Y? es decir, Ejemplo:
¿un paciente fenotipo A puede pasar a un fenotipo D? R. SI
Puede evolucionar y puede cambiar a un fenotipo D, ese
paciente bronquítico crónico con fenotipo A EPOC bronquítico
crónico puede pasar a EPOC bronquítico crónico agudizador de
TIPO D eso dependiendo de las internaciones hospitalizarías que
tengan en el trascurso del año, dependiendo del tipo
generalmente los que tienen enfisema son el fenotipo
enfisematoso generalmente tienden a ser flaquitos con su IMC
disminuido y entre tanto los que son prevalentes en el EPOC con
bronquitis crónica su fenotipo es más con IMC incrementado ,
entonces va a ver esa disnea sigue, va a ver esa hiperinflación
con pleuras pulmonares totalmente alterados, la elasticidad

3
HALLASGOS CLINICOS:
En los hallazgos clínicos vemos los antecedentes de
tabaquismo, historia familiar, tos productiva, disnea, limitación del
ejercicio, y hay varias técnicas para ver la limitación del ejercicio
como es la caminata de 6min. (Nota: Averiguar la caminata de 6
min y el índice vor) La pérdida de peso, la cefalea en mayores
50años, en las exacerbaciones con fiebre de bajo gurdo con
disnea y broncoespasmo.
EXPLORACION FISICA:
En la exploración física tenemos que evidenciar si ese paciente
esta con taquipnea si la respiración esta mayor o menor a 30 por
min., hay que ver diámetro torácico, generalmente diámetro
anteroposterior esta incrementado, tenemos que ver si el
paciente está usando los músculos accesorios si hay relación de
la caja torácica inferior, si hay desplazamiento de la punta
cardiaca, si hay exhalación prolongada mayor a 4 seg. Porque el
paciente conscientemente quiere sacar más el aire, si hay
broncoespasmo y este broncoespasmo evidenciamos con un tés
de broncodilatador, si hay asterixis, el asterixis generalmente ya
se cuando el paciente esta con alteración de una insuficiencia
respiratoria tipo2, porque solo el tipo 2 ya va haber afectación del
sistema nervioso central (SNC),por la hipercapnia que
generalmente está asociado en pacientes de broncopulmonar
obstructiva crónica y el COR PULMONAR.
entonces si hay una alteración de la enfermedad broncopulmonar
obstructiva crónica habíamos visto la fisiología crónica será
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica aviamos dicho
que va haber vasoconstricción de los vasos sanguíneos a nivel
intrapulmonar, esa vasocontruccion va conllevar a una
vasoconstricción del a arteria pulmonar, esa vasoconstricción
dela arteria pulmonar va dar que haya primeramente una
hipertrofia concéntrica de la cavidad del ventrículo derecho y en
última instancia va haber una alteración en primera instancia
diastólica y posteriormente sistólica, es decir, una disfunción
diastólica y posteriormente una disfunción sistólica, porque
posteriormente después de haber una hipertrofia concéntrica
existe una hipertrofia excéntrica insuficiencia cardiaca al lado
derecho si esto evoluciona más allá va evolucionar lo que es
insuficiencia cardiaca congestiva global.
Entonces el COR PULMONAR CRONICO es una alteración del
corazón segundario a patología cardiaca.
De hecho un paciente podría hacer cor pulmonar crónico con
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica e insuficiencia
ventricular derecha y entre tanto si ese paciente evoluciona ya a
cor pulmonar tendrá edema periférico ya haber edema en
miembros inferiores puede haber edema en parpados va haber
un incremento en presión venosa yugular y en presión venosa
central también esta incrementado, va haber dolor abdominal en
región hepático porque el hígado va estar incrementado de
tamaño, el reflujo hepatoyugular también se va poder evidenciar
4
en estés pacientes porque ya están llegando a insuficiencia EXÁMENES DE FUNCIÓN RESPIRATORIA (EFR) o PRUEBAS
cardiaca. FUNCIÓALES RESPIRATORIA (PFR)

SINTOMAS:

Los síntomas más manifiestos cuando el volumen inspirado

forzado en un seg. Esta menor al 50%, generalmente para
hacer el diagnóstico y la estratificación de la enfermedad bronco
pulmonar obstructiva crónico consideramos el volumen espirado
forzado en un seg

¿Qué es el volumen espirado forzado en un seg?

R.es la máxima cantidad de aire que se puede sacar en una

DIAGNOSTICO:
En el diagnóstico, primero es la clínica, hemos visto el signo
sintomatología y los factores asociados con lo que es la
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica en fumadores,
etc.
espiración forzada post una espiración forzada determinada en el
primer segundo que es espiración forzada.
Si esta menor a 50% ya es diagnóstico de enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica, si tiene otra signo
sintomatología más asociado a este ya vamos poder estratificar y
hacer el diagnóstico de enfermedad broncopulmonar obstructiva
crónica, considerando ya los fenotipos también van a poder
hacer el diagnostico que tipo o que fenotipo es el paciente

Generalmente aviamos dicho síntomas más manifiestos cuando

ya son más manifiestos cuando el volumen espiratorio forzado en
un seg esta menor al 50% del predicho.

TOS CRONICA

La tos crónica generalmente esa tos es insidiosa más

frecuentemente es el síntoma inicial de los pacientes que tienen
la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica en un
principio intermitente luego progresa puede ser productiva o no, o
sea en este caso puede ser mucosa o purulenta, etc.

5
DISNEA
Frecuentemente a partir de los 60 años empieza a aparecer la
disnea, inicialmente es de grandes esfuerzos va haciéndose de,
medianos esfuerzos y última instancia de disnea en reposo
EXAMEN FISICO:
En el examen físico inicialmente se va poder evidenciar en los
pulmones sibilancias aisladas, nueva espiración prolongada,
tórax hipersonoro, disminución de la excursión de las base,
disminución del murmullo vesicular, sibilancia, ruidos cardiacos
tipo fonéticos, signos de insuficiencia cardiaca derecha.
ESPIROMETRIA:
¿Cuál es el rol estándar test para hacer el diagnóstico de
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica? R. la
espirómetro es el rol estándar test o EL TES DE ORO.
Los test de oro para determinar si ES o NO enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica al igual que el asma o sea el
test de oro para diagnosticar asma también es la espirómetria
En la espirómetria en los pacientes con enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica va haber una caída del
volumen espiratorio forzado en un seg. Que generalmente en
estadios leves va ser menor al 80% del pre dicho y la relación
volumen espiratorio forzado en un seg. y la capacidad vital
forzada es el índice de permeabilidad bronquial.
Si le quitamos:
La F de acá CVF sería el volumen espiratorio forzado en un
seg. Sobre la capacidad vital a eso se denomina ÍNDICE de
TIFENOL.
Entre tanto si tenemos F acá en CVF que es la capacidad vital
forzada es índice de permeabilidad bronquial,(Nota; ya no es
índice de tifenol), es menor al 70% post bronco dilatador ya es un
paciente que tiene enfermedad broncopulmonar obstructiva
crónica, dos consideraciones que deben tener ustedes.
Cuando en una espirómetria en reposo el volumen espirado
forzado en un seg está menor del 80% del predicho es EPOC
Siempre y cuando no pueden confundirse también con asma,
porque en el asma también va estar disminuido, solamente se
van poder dará cuenta si es asma o no con la pruebas de
broncodilatadora y signo sintomatología asociada.
Y aviamos dicho que es EPOC si el volumen espiratorio forzado
en un seg. En reposo es menor a 80% O también cuando la
relación índice de TIFENOL no tuviera esto o el índice
permeabilidad bronquial post bronco dilatador es menor al 70%
esa dos características nos hacen determinar si estamos o no
frente una EPOC, el índice de la permeabilidad bronquial es el
signo más precoz y más sensible de obstrucción al flujo aéreo o
sea tanto el volumen espiratorio forzado en un seg como este
índice de permeabilidad bronquial son los primeros que se van
alterar en pacientes que están queriendo evolucionar a
desarrollar una enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica.
EL ROL DEL SCREENING en la población general o en la
población de riesgo de EPOC es controversial
Ej. ¿qué es el SCREENING?
R.- es hacer exámenes como la espirómetria en pacientes que
están en riesgo como los fumadores crónicos, pero es
controversial aquellos que fuman 20 años y les hacen una
examen de espirometria esta normal pero ese paciente tiene más
riesgo de padecer enfermedad broncopulmonar obstructiva
crónica, por eso el que ha fumado por 20 años y tiene una
6
espirometria normal tiene que hacerse exámenes de espirometria
cada año.
Hay dos curvas en la espirometrias:
Una es flujo volumen y el otro volumen tiempo
 Aquí tenemos la curva normal, mientras tanto va haciendo
la maniobra el paciente va incrementando el volumen y
volviendo la relación con el tiempo.
 Entre tanto una curva volumen tiempo en pacientes con
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica (COPD)
 El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) esta
disminuido generalmente (2.350).
 La capacidad vital forzada (FVC) también esta disminuida
(3.900).
 Y el índice de permeabilidad bronquial (FEV1/FVC)
también esta disminuida (60%). Si hacemos la relación
FEV1/FVC nos sale el 60%.
EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD BRONCOPULMONAR
OBSTRUCTIVO CRÓNICO EPOC.
Los síntomas se desarrollan después de una caída significativa
del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1).
Aquí tenemos el volumen espiratorio forzado en un segundo
(VEF1) acá esta en 100% va bajando 80% no hay síntomas, 70,
50, a los 20% ya van apareciendo los síntomas, mientras va
disminuyendo el (VEF1) va incrementando los signos y
sintomatología y mientras más disminuya el (VEF1) los síntoma
se vuelve severo.
7
 MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES DE LA
OTROS ESTUDIOS que podemos pedir en estos pacientes es la ENFERMEDAD BRONCOPULMONARES OBSTRUCTIVA
gasometría arterial: CRÓNICA:
 cuando el (VEF1) esta ˂40%
 Pérdida de peso (si es un fenotipo enfisema)
 pacientes que ya tengan Cor pulmonar.
 Trastornos nutricionales (desnutrición pacientes que
 cuando ya se sospecha insuficiencia respiratoria.
tienen el fenotipo enfisema asociado)
Ya lo que es la gasometría arterial nos determinara que tipo de
insuficiencia respiratoria está cursando el paciente y nos va servir  Disfunción musculoesquelética (músculos respiratorios)
para hacer la terapéutica.

El diagnostico de EPOC debe presentarse en todo paciente con

disnea y tos crónica con o sin expectoración expuesto
principalmente a humo del tabaco que es el factor de riesgo que
presenta obstrucción al flujo aéreo que está definida por una
caída postbroncodilatador del volumen del índice de
permeabilidad bronquial que es ˂ a 70% sin respuesta o con
respuesta parciales a broncodilatadores.

(La respuesta a broncodilatadores cuando hay una respuesta ˃ a

12% o ˃ a 200 ml o ˃ al 15 % o ˃ a 400 ml que nos lleva a
determinar que fenotipo de asma es)

8
LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD min se vuelve hacer la prueba la espirometria forzada y a hi
BRONCOPULMONARES OBSTRUCTIVA CRÓNICA: vemos el examen de función respiratorio (EFR)
Tienen ˃ Riesco de: postbroncodilatador (postBD).
 Enfermedades coronarias porque no hay un adecuado
intercambio gaseoso. Y con esta prueba postbroncodilatador (postBD) se puede hacer
 Son más propensos a la osteoporosis. la estatificación.
 Más propensos a infecciones respiratorias. El EPOC se clasifica en 4 estadios: ver diapositiva:
 Más propensos al depresión.
 Diabetes
 Cáncer de pulmón

ESTATIFICACIÓN DE ENFERMEDAD BRONCOPULMONARES

OBSTRUCTIVA CRÓNICA:

Para este Examen de función respiratorio (EFR)

postbroncodilatador (postBD) MANEJO DEL PACIENTE EPOC ESTABLE

¿A que hace referencia (postBD)?
R.- Se hace una espirometria forzada en paciente que está en
reposo de 10 minutos, entonces el paciente hace la maniobra de
espirometria forzada, una vez que ha realizado la espirometria en
reposo viendo el síndrome obstructivo se le da el broncodilatador
y este broncodilatador puede ser dependiendo como el beta 2
agonista de corta duración como es el SALBUTAMOL y damos
inhalaciones de 400 um. 4 inhalaciones de100ug entonces se
espera 15 a 10 min para el efecto posteriormente esos 10 y 15
Hay dos tipos de manejo bien establecidos:
 Manejo del paciente con el EPOC estable
 Manejo del paciente con el EPOC descompasado o
descompensación aguda.
El único tratamiento que modifica la evolución de la enfermedad
es el abandono del tabaco ósea tiene que dejar de fumar.
Ninguna de las medidas terapéuticas demostró modificar el
deterioro de la función pulmonar a largo plazo.

9
Estos fármacos mejoran los síntomas y disminuyen las
complicaciones y hay varios fármacos que se puede utilizar en el
manejo del EPOC y todo se hace con criterio.

Mejoran la tolerancia al ejercicio y activan los síntomas.

Excepto la EPOC leves asintomáticos no se debe recibir
broncodilatadores, el resto de los pacientes deben de recibir
broncodilatadores independientemente de lo que mejoren o no el
VEF1 debido a la mejoría de los síntomas.
En los pacientes con EPOC puede haber reacciones adversas
que en los asmáticos o sea cuando se utiliza los
broncodilatadores hay más reacciones adversas en estos
pacientes con EPOC que en los pacientes asmáticos y que en
BRONCODILATARES última instancia nos lleva a otra comorbilidades ya que son
¿Deben recibir broncodilatadores todos los EPOC? generalmente con reacciones adversas que va a traer otro tipo de
R. No Porque hay pacientes que tienen el EPOC 1 que no tiene inconvenientes en este tipo de pacientes.
signo sintomatologia no es necesario que utilice
broncodilatadores.

El 30% de los enfermedad broncopulmonares obstructiva

crónica(EPOC) tienes respuesta positiva a los broncodilatadores.

Se considera respuesta positiva a lo broncodilatadores , cuando

hay un aumento del 12 % del VEF1 y/o demas de 200 en la
espìrometria postbroncodilatador con respecto al valor obtenido
prebroncodilatador.

1
0
Generalmente se prefiere la vía inhalatoria y hay que controlar la
técnica.
La elección entre B2 agonista, antimuscarinicos y/o depende la
disponibilidad, la respuesta del paciente y las reacciones adversa
que se generen.
En los EPOC estables los broncodilatadores de acción
prolongada son más efectivos que los de la acción corta.
La combinación de broncodilatadores de diferente duración y
mecanismo de acción se asocia a una mayor respuesta
terapéutica y con menos reacción adversa, entonces
asociaciones generalmente son mejores.

Aquí tenemos antimuscarinicos de acción prolongada como es el

tiotropio.
Antimuscarinicos de acción prolongada el bromuro de tiotropio
que es anti receptor M1 y M3 ha demostrado mayor eficacia que
el bromuro ipratropio que es un antimuscarinicos de acción corta.

1
1
 CORTICOIDES ORALES
El tratamiento de corticoides orales a largo plazo no es
recomendado generalmente estos ya no se dan mas de 14 dias
sino menos de 10 dias corticoides orales que son sistemicos, 10
dias en dosis minimos mejora muchisimo en dosis elevadas mas
de 14 dias.

ASOCIACIONES DE CORTICOIDES INHALADOS Y

CORTICOIDES INHALADOS
Deben utilizarse en EPOC severos y muy severos generalmente
en el EPOC III y IV con el VEF1 ˃ a 50% con exacerbaciones
frecuente.
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA
La asociación de salmeterol y fluticasona se ha demostrado que
es mucho más efectiva.

1
2
Y aquí lo propio generalmente cuando el paciente está en EPOC
III y IV ya es triple asociable ya no se utiliza solamente dos
medicamentos si no tres por ejemplo aquí tenemos tiotropio (que
es un antimuscarinicos de acción prolongada) + LABA que es un
beta-2 agonista + un corticoide inhalado.
Que ha demostrado disminuir la tasa de exacerbaciones que
requirieron internación que mejora la función pulmonar, mejora la
sintomatología y mejora la calidad de vida.

Generalmente estos pacientes que tienen enfermedad

broncopulmonar obstructiva crónica se recomienda que tenga la
vacuna antigripal para la influenza.
La vacuna antineumococcica y esto hace que generalmente
estos pacientes no tengan exacerbación frecuentes.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4
Este es la roflumilast generalmente disminuye la inflamación y
pueden promover la relajación del musculo liso de la vías aérea y
también puede ir asociado a esto al corticoide inhalado a B2
agonista de corta duración a lo que es antimuscarinicos de larga
duración.
Esta roflumilast se administra una vez al día y por vía oral.

1
3
OXIGENOTERAPIA
La administración de oxígeno suplementarios a largo plazo ya si
el paciente esta con insuficiencia respiratoria algunas veces se
utiliza la ventilación mecánica no invasiva cuando ya están en
EPOC II Y IV generalmente en IV.
Ya la administración de oxigeno se recomienda cuando la presión
arterial de oxigeno esta menor a 55 mmHg a nivel del mar y en la
altura se recomienda cuando la presión arterial de oxigeno esta
menor a 35 mmHg.
La saturación a nivel del mar está a menor 88% se recomienda
oxigenoterapia y acá en la altura si esta menor a 72%.

REABILITACION PULMONAR
Programa multidisciplinarios de manejo de aspecto psicofisico del
EPOC.
Esta reabilitacion pulmonar seda en estadios II, III y IV esto hay
que ver al paciente si esta con disnea si ademas esta asociado
depresion si este paciente tiene distrofia muscular por falta de
ejercisio, inmobilidad si tiene aislamiento social.
Un tratamiento multidisciplinarios entrenamiento fisico, nutricion,
control de peso la educacion y la atencion psicologica.

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN VOLUMÉTRICA

Cuando ya el paciente ha demostrado tomografía computarizada
y pruebas funcionales respiratorias que tienen enfisema se lo
hace cirugía de reducción volumétrica o en algunos casos
trasplante pulmonar.

1
4
Aquí tenemos las recomendaciones esquema de tratamiento
de EPOC estable:

1
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