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INTERNADO ROTATIVO
ROTACIÓN DE GINECO-OBSTETRICIA
TEMA:
TRASTORNOS DE LA MENSTRUACIÓN, SANGRADO UTERINO
ANÓMALO, AMENORREA, DISMENORREA E HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
AUTOR:
DOCENTE:
DRA. LIOSHKA ESTRELLA
CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual típico tiene una duración de 28 ± 7 días, mientras que la hemorragia
menstrual dura 4 ± 2 días y el volumen promedio es entre 20 y 60 ml. Por
convencionalismo, el primer día de la hemorragia vaginal se considera el primer día del
ciclo menstrual.
Los concomitantes cambios cíclicos en ovario y útero permiten establecer el ciclo ovárico
y el ciclo uterino o endometrial.
Ciclo ovárico
Está relacionado con la maduración y liberación del ovocito maduro de los ovarios.
Durante la infancia, la niña tiene ovocitos inmaduros en estructuras denominadas
folículos primarios (alrededor de cuatrocientos mil). Cuando comienza la pubertad, la
acción de la hormona FSH promueve el crecimiento de 6 a 12 folículos durante los
primeros días después de iniciada la menstruación.
El ciclo ovárico se divide en: fase folicular (preovulatoria), que comprende desde el
primer día del ciclo con el inicio del sangrado hasta la ovulación; y fase lútea
(posovulatoria), desde la ovulación hasta el primer día del siguiente sangrado.
Fase folicular
La ovulación
Es el proceso por el cual el folículo maduro se rompe liberando el ovocito hacia las
trompas. Se desencadena por el pico de LH, consecuencia del aumento de los estrógenos
a nivel hipofisario, los que estimulan la secreción de LH sólo en esos días. Luego cae la
producción de estrógenos y predominan las concentraciones de progesterona por
estimulación de su síntesis, iniciando la luteinización del folículo con la consecuente
formación del cuerpo amarillo.
Fase lútea
Comienza unas horas después de haber sido expulsado el ovocito del folículo maduro,
mientras las células remanentes de la granulosa y de la teca sufren una transformación
morfológica rápida que constituirá el cuerpo lúteo o amarillo en el ovario. El cuerpo lúteo
secreta progesterona y una menor cantidad de estrógenos. Bajo la influencia de ambas
hormonas, pero sobre todo de la progesterona, el endometrio comienza su fase secretora,
que es indispensable en la preparación del útero para la implantación en caso de que el
ovocito sea fecundado. La LH tiene a su cargo el mantenimiento del cuerpo lúteo durante
esta etapa del ciclo. Si no hay implantación el cuerpo lúteo degenera en unos cuantos días
a cuerpo albicans conforme disminuyen las concentraciones hormonales, esto lleva a
desencadenar una nueva menstruación al desprenderse el endometrio del útero.
Ciclo Endometrial
Fase proliferativa
El riego sanguíneo del endometrio también aumenta y al final de esta fase, la capa
endometrial tiene un espesor de 5 a 6 mm. El significado biológico de esta fase es brindar
al posible embrión las condiciones necesarias para la implantación y un desarrollo
apropiado (Mc Phee y Ganong, 2007).
Menstruación
Metrorragia/Hipermenorrea
Hipomenorrea/Criptomenorrea
Metrorragia
Polimenorrea
Menometrorragia
Oligomenorrea
Sangrado de contacto/Postcoital
Causas
P: Pólipos
Los pólipos uterinos son excrecencias focales endometriales que pueden encontrarse
en cualquier parte de la cavidad uterina. Típicamente están formados por tejido fibroso,
vasos sanguíneos y espacios glandulares. Se clasifican en presentes o ausentes. Se definen
por medio de ultrasonido, histerosonografía y/o histeroscopía, con o sin estudios
histopatológicos.
A: Adenomiosis
Al igual que en el caso de los pólipos la FIGO solo clasifica la adenomiosis como
presente o ausente definida por ecografía o resonancia magnética.
L: Leiomiomas
Los miomas uterinos son los tumores mesenquimáticos más frecuentes del útero y
resultan de una mutación somática de una célula de músculo liso y la posterior expansión
clonal de estas células.
La relación entre miomas y SUA es poco entendida. Las teorías propuestas van desde
las más antiguas que sugerían ulceración del endometrio o ectasia venosa producida
mecánicamente por el mioma hasta las más modernas que sugieren desregulaciones de
distintos factores angiogénicos, de crecimiento celular, de remodelación tisular,
proinflamatorios y alteraciones locales en la coagulación.
El sistema primario indica la presencia o ausencia de uno o más miomas sin considerar
la localización, el número y el tamaño. El sistema secundario requiere que se identifiquen
los miomas que afecten la cavidad endometrial, es decir los submucosos y diferenciarlos
de los otros. El sistema terciario o de Wamsteker fue diseñado para los leiomiomas
submucosos,
M: Malignidad y premalignidad
Pese a que son cuadros poco comunes en pacientes en edad reproductiva, la hiperplasia
atípica y la malignidad son causas potenciales o hallazgos relacionados con el sangrado
uterino anormal.
Debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y más en las que presenten
factores de riesgo. Estas pacientes que, al presentar un proceso neoplásico, deberán
subclasificarse con el sistema de la Organización mundial de la Salud o el de la FIGO.
Este concepto engloba los trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar
sangrado uterino anormal. 13% de las mujeres con sangrado abundante tiene trastornos
sistémicos de la hemostasia, siendo el más frecuente la enfermedad de von Willebrand.
El 90% de las pacientes que padecen de trastornos de la coagulación pueden identificarse
con una historia clínica adecuada respondiendo a los siguientes enunciados:
O: Trastornos ovulatorios
E: Causas Endometriales
I: Iatrogénico
N: No clasificado
Dentro de este grupo de causas se encuentran las que se han definido deficientemente
como causales del SUA, es decir que pueden o no contribuir al sangrado. También se
incluyen las condiciones que se han evaluado de forma deficiente o son muy raras como
las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometrial.
Evaluación
Al realizar el examen físico siempre hay que valorar los signos vitales, el estado
nutricional, examinar tiroides, piel y anexos, y el examen abdominal. No se debe dejar de
lado el examen ginecológico completo, valorar vulva, vagina, ano, uretra y en pacientes
con vida sexual activa cérvix. Realizar el examen bimanual y descartar la presencia de
gestación. Se debe descartar el embarazo así como patología uterina benigna o maligna.
Para esto se puede recurrir a la ultrasonografía endovaginal preferentemente, realizar la
citología cérvicovaginal, tomar biopsia de endometrio dirigida o no por histeroscopía. Se
puede medir además la prolactina y explorar la glándula tiroides, las cuales podrían verse
alteradas en trastornos anovulatorios.
Al evaluar la pérdida de sangre se debe tomar en cuenta lo subjetivo que puede ser la
respuesta que de una paciente al preguntarle que cuánto sangra. Una forma de estimar la
pérdida de sangre es cuantificando la cantidad de toallas sanitarias y tampones que utiliza
una paciente. Aproximadamente, un tampón absorbe 5 ml de sangre y una toalla sanitaria
absorbe cerca de 15 ml.
Manejo
Manejo médico
En pacientes que no presenten un cuadro agudo severo se pueden tomar otras vías
menos agresivas para regular los ciclos menstruales. El tratamiento médico debe
considerarse como la primera línea terapéutica del SUA no estructural. En los casos en
que la causa es de origen estructural (PALM), el tratamiento irá dirigido a resolver la
condición de fondo.
Manejo Quirúrgico
Las medidas quirúrgicas son muy efectivas en controlar el sangrado, sin embargo no
son la primera línea de tratamiento. Se debe considerar el manejo quirúrgico cuando se
presenta:
Patogenia
Datos clínicos
A. Disfunción hipotalámico-hipofisaria
Las neuronas que secretan hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en el
hipotálamo tienen su origen en el bulbo olfatorio y migran a través del tracto olfatorio
hacia el hipotálamo medio basal y el núcleo arqueado.
B. Defectos hipofisarios
3. Tabique vaginal transverso.- Esta anomalía ocurre por defectos en la fusión de las
porciones vaginales derivadas del seno urogenital.
4. Himen imperforado.- Si el himen está completo, no puede ocurrir salida del flujo
menstrual.
Diagnóstico diferencial
La aplicación de otras pruebas auxiliares confirma el diagnóstico. Una vez que se haya
hecho todo esto, se puede planear el tratamiento específico.
Cualquier paciente con amenorrea que tenga útero debe someterse a pruebas de
embarazo y de concentraciones séricas de tirotropina (TSH) y prolactina. Debe
identificarse o descartarse la presencia de galactorrea durante la exploración física.
Tratamiento
DISMENORREA
Fisiopatología
Diagnóstico
En las mujeres con cólicos menstruales, pero sin otros síntomas o signos
acompañantes, no se necesita al inicio la valoración adicional, después de descartar la
posibilidad de embarazo, y se puede emprender el tratamiento empírico. Sin embargo, en
las mujeres con riesgo de padecer enfermedad pélvica inflamatoria está indicado tomar
muestras para cultivo de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Además, si la
valoración pélvica es incompleta por el hábito corporal, la ecografía transvaginal puede
proporcionar información para excluir problemas pélvicos estructurales.
Tratamiento
También existen datos escasos pero positivos sobre el uso del ejercicio, calor tópico,
acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
Intervención quirúrgica.
Pocas veces las mujeres con dismenorrea no mejoran con medidas conservadoras y en tal
situación puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es eficaz para tratar la
dismenorrea, pero quizá sea un recurso no deseado en mujeres que quieren procrear en lo
futuro; en estos casos cabe recurrir a la neurectomía presacra o la LUNA.
BIBLIOGRAFÍA
Borrás, C., Perez, J., Palmer, A., Castro, C. y Sesé, A. (2001) Ansiedad y diagnóstico
del Síndrome Premenstrual. Clínica y Salud, 12 (3), 25-27.