Pontianak, 26 Januari 2019

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Pontianak
DI –
Pontianak

Perial : Permohonan Pindah

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
NIK KTP-el :
No KK :

Dengan ini saya menyampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saat ini saya berstatus kependudukan Kota Samarinda.
2. Akibat ketidaktahuan dalam mengurus administrasi kepindahan penduduk, mengakibatkan saya
belum ada surat pindah dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda,sehingga
data kependudukan saya masih tercatat sebagai Penduduk Kota Samarinda dan untuk kembali ke
Kota Samarinda tidak memungkinkan dikarenakan keterbatasan ekonomi / tidak mampu dan
family sudah tidak ada lagi yang tinggal disana.
3. Saat ini saya sudah menetap / berdomisisli di Jl. Gusti Situt Mahmud Gg. Baru RT. 005/ RW. 019
Kelurahan Siantan Tengah Kecamatan Pontianak Utara, Kota Pontianak Provinsi Kalimantan Barat
dan tidak mampu melaksanakan proses pindah secara regular dari kota Samarinda.
4. Atas penjelasan poin 1,2 dan 3 diatas mohon kiranya Bapak dapat membantu mengabulkan
permohonan kepindahan saya agar tidak terjadi data ganda.

Apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang
berlaku.
Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan saya untuk dapat diterima, sebelum dan sesudahnya
saya ucapkan terimakashi.

Mengetahui, Hormat Saya

Pengurus RT 005/RW. 019

ELLYS HERLINA PESTAPANGARIBUAN

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
NIK KTP-el :
No KK :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :
1. Saat ini saya masi berstatus penduduk kota Samarinda Kalimantan Timut.
2. Sekarang saya sydah menetap dan berdomisili Jl. Gusti Situt Mahmud Gg. Baru RT. 005/ RW. 019
Kelurahan Siantan Tengah Kecamatan Pontianak Utara sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor
617104310118001.
3. Saya berkeinginan menetap dikota Pontianak dan tidak lagi kembali ke kota Samarinda.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan apabila saya memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Pontianak, 26 Januari 2019

Pengurus RT 005/RW. 019 Hormat Saya

ELLYS HERLINA PESTAPANGARIBUAN