NUTRIÇÃO CLÍNICA – FICHA DE ANAMNESE

IDOSO

Data: __/__/___
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_________________________________________________ Data de Nascimento: _____________ Tel:_____________
Idade: _____ Sexo ( ) M ( ) F Estado civil: ________________________ Escolaridade: _____________________________
Profissão: __________________________
HISTÓRIA CLÍNICA E NUTRICIONAL:
Motivo da consulta nutricional: ____________________________________________________________________________
Já fez consulta nutricional? ( ) Sim ( ) Não Antecedentes Patológicos Familiares: __________________________________
Uso de medicamentos: ( ) Prescrição Médica ( ) Venda Livre ( ) Suplemento Vitamínico e/ou Mineral
Quais? ________________________________________________________________________________________________
Alergias Alimentares: ( ) Sim ( ) Não Quais alimentos?_________________________________________________________
Sente ansiedade? ( ) Sim ( ) Não De que forma isso interfere na sua rotina alimentar? ___________________________
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Apresenta sinais clínicos de desnutrição? ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________

DADOS LABORATORIAIS:
Valores Valores obtidos Valores obtidos Valores obtidos
Indicador/Unidade
Normais* Data:__/___/___ Data:____/____/____ Data:____/____/____
M: 40 – 50%
Hematócrito
F: 35 – 45%
M: 13,5 – 18
Hemoglobina (g/dL)
F: 12 – 16
M: 3,4 – 7
Ácido Úrico (mg/dL)
F: 2,4 – 6
Uréia (mg/dL) 10 – 45
M: 0,8 – 1,2
Creatinina (mg/dL)
F: 0,6 – 1,0
Glicemia Jejum (mg/dL) 70 – 100
Hemoglobina Glicada 3,6 – 5,3%
Albumina (g/dL) 3,2 – 4,5
M: 49 – 181
Ferro (g/dL)
F: 37 – 170
Triglicerídeos (mg/dL) < 150
LDL (mg/dL) < 100
HDL (mg/dL) > 40
Colesterol Total (mg/dL) < 200
21 a 54 anos:
0,4 – 4,2
TSH (u/L)
55 a 67 anos:
0,5 – 8,9
AST – TGO (UI/L) 8 – 33
ALT – TGP (UI/L) 4 – 36
* Manual de Nutrição Clínica, 2013.

Observações:___________________________________________________________________________________________
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HÁBITOS DE VIDA:
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Freqüência/semana?_____________ Modalidade: __________________________________
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Ingestão de água/dia: Copos ou Litros: _______________________

AVALIAÇÃO DO SISTEMA DIGESTÓRIO:

Esôfago: ( ) Disfagia
Estômago: ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Dor ( ) Plenitude Gástrica ( ) Dispepsia
Intestino: ( ) Constipação ( ) Diarréia ( ) Plenitude abdominal. Qual a frequência de evacuação? _______________________

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Altura: ________(m)
Peso Ideal: _______(Kg)
Peso habitual: _______(Kg)

PARÂMETROS 1ª consulta 2ª consulta 3ª consulta 4ª consulta

Data:____/____/___ Data:____/____/____ Data:____/____/____ Data:____/____/____
Peso (Kg)
IMC (Kg/m²)
C. Cintura (cm)
C. Quadril (cm)
C. Braço (cm)
 REGISTRO HABITUAL DE CONSUMO ALIMENTAR
Refeição Preparação Quantidade
g/mL Medidas Caseiras

Desjejum:
____hs

Lanche:
____hs

Almoço:
____hs

Lanche:
____hs

Jantar:
____hs

Ceia:
____hs

Preferências: ___________________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL:

1ª Consulta Data ______/_____/______

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1ª Retorno Data ______/_____/______

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